FOR-PERPG-SST-006

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PERPG

Revisión 01
FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Aprobado: 14/03/13
TRABAJO Página 1 de 1
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: PROYECTO ESPECIAL REGIONAL PASTO GRANDE
2 FECHA :

3 7 8 9 10 11 12
4 5 6 SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID. N°
N° ACCIDENTE ÁREA/ N° Total Índice de N° Trabaj. ÁREA/ N° ÁREA/
MES ÁREA/SEDE DE N° Trabajadores INCIDENTES
MORTAL SEDE Accid. Horas Índice de N° dÍas Índice de accidenta N° Enf. ÁREA/ Tasa de Con SEDE INCIDENTES SEDE
TRABAJO LEVE ÁREA/SEDE expuestos al PELIGROSOS
Trab. hombres frecuencia perdidos gravedad - Ocup. SEDE Incidencia Cáncer
agente
Incap. trabajadas bilidad Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE