MUNICIPALIDAD

RUC: 20154491873
OBRA:

N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGI

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ILO
2 FECHA :

3 4 5 6
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES

MES N° ACCID. DE
ACCIDENTE ÁREA/ SEDE TRABAJO ÁREA/ SEDE
MORTAL LEVE
N° Accid. ÁREA/ Total Horas Índice de N° dÍas
Trab. SEDE hombres frecuencia perdidos
Incap.

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
 SSOM

LIDAD PROVINCIAL DE ILO

DIRECCION: MALECON COSTERO 12

A REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

7 8 9 10 11
ES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N°
N°
INCIDENTES ÁREA/ SEDE INCIDENTES
PELIGROSOS
Índice de Índice de N° Enf. AREA/ N° Trabajadores Tasa de N° Trabaj.
gravedad accidenta- Ocup. SEDE expuestos al incidencia Con Cáncer
bilidad Agente profesional

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

 SSOMAT - 49

DIRECCION: MALECON COSTERO 1200-1202.

URIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

12

ÁREA/ SEDE

Y FIRMA DEL RESPONSABLE