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XXX-SST-REG-000

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Revision: 00


LOGO DE LA
Fecha: 02/01/2023
EMPRESA
REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Pag. 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN SOCIAL RUC DOMICILIO(Direcciòn, distrito, departamento, provincia)

FECHA:
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° N°
ÁREA ACCID. DE ÁREA TOTAL HORAS Índice de Nº Trabajadores Nº Trabaj. Con Nº INCIDENTES ÀREA / ÀREA /
MES ACCIDENTE ÁREA / INDICE DE Nº días Índice de Nº Enf. ÀRE/ Tasa de Nº INCIDENTES
/SEDE TRABAJO LEVE /SEDE HOMBRE accidentab expuestos al Càncer PELIGROSOS SEDE SEDE
MORTAL Accid. SEDE FRECUENCIA perdidas gravedad Ocup. SEDE incidencia
TRABAJDAS ilidad agente Profesional
Trabaj. Incap.

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

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