Patoanatomía, mecanismos de lesión y clasificación

1. Introducción
Nuestro conocimiento de la patoanatomía de las fracturas de la pelvis, los mecanismos y
los vectores de fuerza que producen estas lesiones sigue evolucionando. Nuevos
desarrollos han llevado a una mejor comprensión de las fracturas de anillo pélvico y con
estos esquemas de clasificación más útiles y eficaces. Este capítulo revisa los conceptos
actuales de la patoanatomía de las fracturas del anillo pélvico. Describe los mecanismos
comunes que conducen a fracturas de la pelvis y revisa la base de la clasificación de
fracturas para lesiones del anillo pélvico.

2. Patoanatomía
Los tejidos óseos y ligamentosos de la pelvis forman un verdadero anillo. Para que un
verdadero anillo sea interrumpido y desplazado, el anillo debe fallar en al menos dos
lugares. Este hecho no siempre fue aparente en referencia a las fracturas del anillo
pélvico. En el pasado, cuando las radiografías eran las únicas imágenes disponibles para
evaluar las fracturas pélvicas, las lesiones en la porción anterior de la pelvis eran a
menudo obvias, pero las lesiones coexistentes en la parte posterior del anillo a menudo
no se podían ver. En 1977, Gertzbein y Chenoweth [1] evaluaron a pacientes con
fracturas de rami púbico relativamente no diseminadas utilizando exploraciones óseas de
tecnecio. Encontraron una mayor captación de la radiosonda en los elementos posteriores
de la pelvis en todos los casos. Este estudio confirmó que si el anillo pélvico se rompe en
un área, una segunda lesión generalmente está presente en otro sitio en el anillo.

En 1981, la confirmación de la patoanatomía vino de un estudio de autopsia que demostró

que las fracturas pélvicas con lesión anterior desplazada casi siempre tenían una fractura
de anillo pélvico posterior asociada [2]. Bucholz [2] notificó los hallazgos de la autopsia
de 32 pacientes, que se sometieron a radiografías simples y exámenes post mortem. El
grupo I (14 especímenes anatómicos humanos) no presentaba ninguna lesión posterior
evidente en las radiografías simples, pero todas presentaban una lesión posterior no
diseminada de algún tipo: una fractura vertical del sacro o una interrupción de los
ligamentos sacroilíacos anteriores. En el grupo II (cinco muestras anatómicas humanas),
las radiografías indicaron fallo de los ligamentos sacroilíacos anteriores pero preservación
de estructuras ligamentosas posteriores, lo cual fue confirmado en la autopsia. El grupo
III (once especímenes atómicos humanos) presentaba evidencia radiográfica y de
autopsia de interrupción completa del ligamento posterior, permitiendo un alto grado de
desplazamiento multiplanar.

A medida que el tratamiento quirúrgico de estas lesiones ha evolucionado, y las

reducciones abiertas se han vuelto más comunes, también lo ha hecho nuestra
comprensión de los diferentes métodos de fallo tanto del anillo pélvico posterior como
anterior. Esta evidencia acumulativa ha confirmado las teorías de aquellos que
inicialmente concibieron estos patrones de lesión.
El uso casi universal de la tomografía computarizada (TC) en el estudio de pacientes con
fracturas pélvicas ha hecho que la identificación de estas lesiones anteriores y posteriores
concomitantes sea mucho más fácil para el médico. Una tomografía computarizada
identifica casi universalmente una lesión pélvica posterior, incluso en las fracturas
 pélvicas de menor energía [3] (Fig 1.3-1). En ocasiones, las imágenes por resonancia
magnética proporcionaron pruebas de lesión de tejidos blandos, pero el patrón oro para
determinar la lesión de tejidos blandos sigue siendo el desplazamiento en rayos X y TC,
así como el examen dinámico. Se ha establecido que para las lesiones ligamentosas en
la porción posterior de la pelvis, los ligamentos del suelo pélvico (sacrotubero y
sacrospinoso) se desgarran junto con los ligamentos sacroilíacos anteriores. En los
patrones de lesiones más graves, los ligamentos iliosacrales posteriores también se
pueden desgarrar [2, 4].

La cuestión clave es que en casi todas las fracturas del anillo pélvico, el anillo se
interrumpe en al menos dos lugares: una lesión anterior y una lesión posterior. Puede
haber algunas lesiones raras cuando la interrupción se aísla a la parte anterior o posterior
del anillo. Sin embargo, siempre es mejor asumir que hay lesiones anteriores y
posteriores. La lesión puede ser estable, pero aún así, por lo general hay un fallo en los
aspectos anteriores y posteriores del anillo pélvico.

2.1 Lesiones anteriores

El sitio de la lesión anterior puede estar en cualquier parte del anillo pélvico anterior
al acetábulo. Las fracturas pueden ocurrir en el rami púbico o en el cuerpo del pubis.
Una lesión puramente ligamentosa puede ocurrir como una diastasis de la sínfisis
pubis. Las lesiones en la parte anterior del anillo pélvico pueden combinar lesiones
óseas y ligamentosas y pueden ocurrir unilateral o bilateralmente (Fig 1.3-2).

Fig 1.3-1a –b

a. Interrupción del anillo pélvico con claras fracturas de rami superiores e inferiores bilaterales
mínimamente desplazadas, pero ninguna lesión posterior obvia.
b. La tomografía axial muestra un fallo de compresión del lado izquierdo del sacro.
 Fig 1.3-2a –c Las lesiones del anillo anterior pueden ocurrir a través de:
a. La sínfisis.
b. El rama isquipubiana.
c. Una combinación de la sínfisis y rama sup pubis

2.2 Lesiones posteriores

Posteriormente, de nuevo la lesión puede ser unilateral o bilateral. Puede ser una
lesión ósea, una lesión ligamentosa, o una combinación de ambos. Las lesiones
ligamentosas involucran la articulación sacroilíaca y siempre comprenden una
interrupción de los ligamentos sacroilíacos anteriores. En lesiones completamente
inestables de la articulación sacroilíaca, los ligamentos sacroilíacos posteriores
también están involucrados.
Las fracturas pueden afectar el sacro o el ilion. Las fracturas sacras pueden ocurrir
en varios patrones, descritos más adelante en el Capítulo 1.9, y más comúnmente
son verticales pero pueden ser mediales, transforaminales, o laterales a la foramina
neural. Con menos frecuencia, estas lesiones pueden ser bilaterales, y/ o tener una
línea de fractura horizontal en el sacro. Las fracturas ilíacas pueden ocurrir en la parte
anterior de la articulación sacroilíaca y no involucrar a la propia articulación.
Las dislocaciones de fractura sacroilíaca también son comunes y pueden involucrar
una cantidad variable del ilion posterior, o con menos frecuencia, la parte anterior del
sacro (Fig 1.3-3).
 Fig 1.3-3a –d Las lesiones del anillo posterior pueden ocurrir a través de:
a. La articulación sacroilíaca.
b. El ala ilíaca.
c. El sacro.
d. Tanto estructuras óseas como ligamentosas (aquí el ilion) y la articulación sacroilíaca.
3. Mecanismos de la lesión
Los patrones típicos de fractura se desarrollan dependiendo de la dirección de la fuerza que
causa la lesión. El cirujano ortopédico, George Pennal, definió primero las direcciones primarias
de la fuerza y los patrones de fractura resultantes [4, 5]. Observó que por lo general las fuerzas
tienden a abrir la pelvis como un libro, colapsar hacia la línea media, o causar traducciones
verticales. Pennal etiqueta las fuerzas que causan estas deformaciones como compresión
posterior anterior (CPA), compresión lateral (CL), y cizalla vertical (CV). Estas etiquetas siguen
siendo parte de la terminología moderna y son útiles para predecir patrones generales de fractura
y concomitantes en estabilidad. Sin embargo, el término VS implica sólo una dirección de
desplazamiento, pero cuando este tipo de lesión ocurre permite que el hemipelvis se desplace
en varias direcciones, por lo que el término "completamente inestable" es más representativo de
la situación clínica. El análisis de un patrón de fractura pélvica proporcionará información sobre
el mecanismo de la lesión. En realidad, las fuerzas reales que producen una pelvis alterada son
a menudo complejas. Un trauma contundente de alta energía probablemente provoque fuerzas
que golpeen la pelvis desde múltiples direcciones. Aunque los patrones de fractura dan una pista
en cuanto a la dirección de la fuerza de la lesión, no siempre aclaran completamente el
mecanismo de la lesión.
Se pueden describir las consecuencias de los diversos vectores de fuerza. Es importante
recordar que el anillo pélvico puede fallar a través del hueso, a través de los ligamentos, o a
través de una combinación de ambos. El efecto sobre la pelvis será el mismo
independientemente de si el fallo es en el hueso, tejido blando, o a través de ambos.
3.1. Compresión posterior anterior
El término CPA se utiliza generalmente para describir las fuerzas que abren la pelvis
como un libro (Fig 1.3-4). A veces se les llama fuerzas de rotación externas y pueden ser
aplicadas a la pelvis por varios mecanismos.

3.1.1 Aplastamiento posterior

Un golpe directo a la espina ilíaca posterior superior puede rotar externamente una o
ambas ilias, causando la interrupción de la parte anterior del anillo pélvico y la pelvis para
abrirse como un libro.

3.1.2 Presión directa sobre la espina ilíaca anterior superior

Una fuerza anteroposterior ubicada en la columna ilíaca anterior superior puede rotar
externamente la ilia, causando la interrupción de la sínfisis púbica o fractura de la rami
púbica. Con mayor fuerza, los ligamentos del suelo pélvico (sacrotuberantes y
sacrosépticos) se interrumpen junto con los ligamentos sacroilíacos anteriores. Más
fuerza romperá secuencialmente los ligamentos sacroilíacos posteriores. Este tipo de
patrón de fractura puede exacerbarse si se produce conjuntamente con una rotación
externa a través de la extremidad inferior.

En el patrón de lesión CPA, el desplazamiento en el plano vertical y/ o plano posterior no

ocurrirá si la lesión posterior es ligamentosa y si los ligamentos sacroilíacos posteriores
permanecen intactos. La pelvis se abrirá como un libro unilateral o bilateralmente. Cuando
la fuerza supera los ligamentos sacroilíacos posteriores la pelvis también se vuelve
completamente inestable.

Fig 1.3-4a –b

a. Un golpe directo a las espinas ilíacas superiores posteriores hace que la sínfisis
púbica se abra de resorte.
b. La rotación externa del fémur o la compresión directa contra las espinas superiores
anteriores también provoca la interrupción de la sínfisis pubis, o fracturas equivalentes
del rami público.

3.2 Compresión lateral

Las fuerzas de compresión laterales generalmente colapsan la pelvis hacia la línea media
(Fig 1.3-5). La fuerza puede aplicarse directamente a la cresta ilíaca o al trocánter mayor
y también puede causar una fractura acetabular asociada (fig 1.3-6).
Si el hueso se somete a CL pura, sin elemento de cizallamiento, los tejidos blandos
posteriores (el suelo pélvico y los ligamentos sacroilíacos) permanecen intactos y el anillo
pélvico mantiene cierto grado de estabilidad. Una fuerza CL pura aplicada a la pelvis no
suele dar lugar a una estabilidad vertical; sin embargo, los desplazamientos en el plano
sagital pueden ser sustanciales. Notablemente, es raro que la fuerza lateral se aplique
tan exactamente como para causar un colapso horizontal puro hacia la línea media. Por
lo general, hay un componente rotacional interno con la pelvis anterior girando más que
la pelvis posterior. Puede haber un colapso en una dirección hacia adentro y hacia arriba.
Es posible presentar una importante deformidad de las extremidades inferiores (en
rotación interna y acortamiento) (fig 1.3-7).

La lesión anterior después de un mecanismo de CL puede estar en el lado ipsilateral o

contralateral de la lesión posterior, o los cuatro rami se pueden romper. Por lo general,
las fracturas de rami en este mecanismo están relativamente orientadas horizontalmente
en contraposición a una orientación más vertical en lesiones causadas por otros
mecanismos (Fig 1.3-8). Alternativamente, la sínfisis puede ser interrumpida, o puede
haber una combinación de disrupción de la sínfisis y fracturas de rami. La lesión posterior
puede estar en el sacro y puede variar desde una completa impactación sacra anterior
(hebilla) hasta una fractura sacra completa. En las lesiones de CL de alta energía de la
pelvis, puede haber señal si no se puede conminución en el sacro anterior e incluso
posterior [3] (Fig 1.3-9).
Fig 1.3-5a –c
a. Una fuerza de compresión lateral dirigida contra la cresta ilíaca hace que la hemipelvis gire
internamente, aplastando el sacro anterior y desplazando el rami púbico anterior.
b. La lesión por compresión lateral también puede ser causada por una fuerza contra el
trocánter mayor. En esa situación la cabeza femoral actúa como un ariete, dividiendo el rami
púbico como se muestra, a menudo a través de la columna anterior del acetábulo. El
sacroilíaco ipsolateral completo también está aplastado en esta lesión.
c. Las fuerzas de compresión laterales son dirigidas paralelas a las trabéculas de la articulación
sacroilíaca, por lo tanto causando la impactación del hueso. Si la fuerza es de compresión
puramente lateral, el suelo pélvico, incluidos sus ligamentos principales, el sacrosférico y
sacrotuberante quedan intactos, manteniendo así la estabilidad vertical del anillo pélvico. La
estabilidad es mantenida por el suelo pélvico incluso si las estructuras ligamentosas posteriores
se rompen. En la mayoría de los casos de fuerza de compresión lateral las estructuras
posteriores permanecen intactas.

Fig 1.3-6 Interrupción del anillo pélvico con fractura concomitante transversal del acetábulo

Fig 1.3-7a –b. Compresión lateral por lesión de alta energía, tiene acortamiento y rotación
interna, visible tanto en la radiografía como en el examen clínico.
a. Radiografía
b. Examen clínico.
 Figura 1.3-8a –b
a. Las lesiones por compresión causan
más fracturas oblicuas de las ramas.
b. Las lesiones por corte vertical causan
más fracturas verticales de las ramas.

Fig 1.3-9 a – e. Gravedad variable por falla de compresión posterior en sacro

a. Fractura de hebilla anterior.
b Fractura anterior simple.
c Fractura posterior simple.
d Fractura anterior conminuta (fractura simple posterior también visible en este corte).
e Fractura posterior conminuta (fractura anterior conminuta también visible en este
corte).
En algunas lesiones, el sacro anterior puede ser aplastado; las estructuras ligamentosas
posteriores, incluidos los ligamentos sacroilíacos posteriores, pueden romperse. La lesión
posterior está, en algunos casos, confinada al ilion justo anterior a la articulación sacroilíaca y, a
veces, es una luxación por fractura de la articulación sacroilíaca con la fractura en el ilion siendo
de tamaño variable, produciendo la llamada fractura creciente (Fig. 1.3 10).
En personas más jóvenes con hueso esponjoso fuerte, la lesión posterior puede ser una
interrupción importante de los ligamentos posteriores. (Figura 1.3-11). La misma dirección de
fuerza en una persona con hueso más débil puede producir una fractura por compresión en el
anillo posterior.
3.3 Lesión completamente inestable (corte vertical)
Una fuerza de corte es aquella que se cruza perpendicular al patrón trabecular principal de la
pelvis en dirección vertical o posterior (fig. 1.3-12). Las fuerzas de corte provocan un
desplazamiento marcado del hueso y una alteración grave de las estructuras de los tejidos
blandos.
El desplazamiento completo de la hemipelvis interrumpida ocurre proximalmente (verticalmente)
y posteriormente. En el caso extremo toda la hemipelvis puede ser avulsada, lo que resulta en
hemipelvectomía traumática (fig. 1.3-13).
En la práctica clínica, el mecanismo de lesión no siempre es puramente APC, LC o VS, sino que
comúnmente es una combinación de estas direcciones de fuerza.

Fig. 1.3-10. a –b Lesión por compresión lateral con falla a través del ilion (fractura creciente).
a. Radiografía simple
b. Tomografía computarizada.
 Fig. 1.3-11 En algunos casos, una fuerza de compresión lateral puede romper las estructuras
ligamentosas posteriores, especialmente en pacientes más jóvenes, donde el complejo
sacroilíaco óseo es extremadamente fuerte. Por lo tanto, la fuerza de rotación interna tenderá a
romper los ligamentos sacroilíacos posteriormente en lugar de fracturar el hueso fuerte. Sin
embargo, en tales casos, los ligamentos intactos del piso pélvico pueden mantener la
estabilidad pélvica.

Fig 1.3-12a –b Una fuerza de corte (flechas) cruza perpendicular al patrón trabecular principal
del complejo pélvico posterior en el plano vertical. Estas fuerzas causan un desplazamiento
marcado del hueso y una alteración grave de los tejidos blandos, incluido el piso pélvico, lo que
resulta en una inestabilidad pélvica importante.
 Fig 1.3-13a –b Vistas de salida y entrada. a. Desplazamiento vertical en la vista de
salida. b. Desplazamiento posterior en la vista de entrada, típico de una lesión por corte
vertical.
4. Clasificación
4.1. Definición de tipos de lesiones
Para definir una lesión, un cirujano debe evaluar cuidadosamente tanto al paciente como a la
lesión, lo que incluye el grado de desplazamiento, la estabilidad del anillo pélvico, la dirección de
la fuerza, el estado de los tejidos blandos, la anatomía de la lesión y las lesiones asociadas.
En general, los sistemas de clasificación deben realizar diversas funciones y ser útiles tanto para
los médicos como para los investigadores.
Tanto en la atención clínica como en la investigación, un buen sistema de clasificación es una
herramienta de comunicación. Un sistema de clasificación de fracturas debe tener buena
confiabilidad intraobservador e interobservador. Debe haber una relevancia clínica clara en
términos de tratamiento, pronóstico o riesgo de complicación. Idealmente, un sistema de
clasificación es inclusivo y mutuamente excluyente (una fractura dada debe pertenecer a una
sola categoría).
Finalmente, un sistema de clasificación debe ser lógico, comprensible y relativamente simple. Se
han utilizado muchos sistemas para clasificar las fracturas del anillo pélvico. Los temas
principales de la clasificación de fractura del anillo pélvico se han concentrado en la anatomía, el
mecanismo de la lesión o la estabilidad.
4.2 Clasificación anatómica
Estos sistemas son descriptivos de las lesiones óseas y articulares en el anillo pélvico. Letournel
y Judet utilizaron una descripción completa de todas las lesiones pélvicas para su clasificación
(fig. 1.3-14).
Varios otros han agregado subclasificaciones a varios componentes del anillo pélvico. La
clasificación de Denis de fracturas sacras se popularizó con un análisis retrospectivo de 236
casos. Describió la zona 1 como lateral a los agujeros neurales en el ala sacra, la zona 2 como
la región de los agujeros sacros y la zona 3 como medial a los agujeros, o con el canal sacro
central (fig. 1.3-15).
El riesgo de secuelas neurológicas con cada lesión también se resumió con lesiones en la zona
1 que causan pocas lesiones neurológicas; la zona 2 se asocia con frecuencia a la disfunción del
nervio ciático, pero rara vez baja los problemas de la raíz del nervio sacro.
Finalmente, la zona 2 está asociada con la disfunción de la raíz nerviosa inferior, incluida la
anestesia en silla de montar y la disfunción del esfínter [8].
Roy-Camille et al [9] introdujeron una clasificación adicional de fracturas transversales del sacro
en 1985, que ha evolucionado hasta nuestra comprensión actual de este subconjunto de lesiones
sacras conocidas como disociaciones espinopelvicas. Estos se clasifican según las letras
mayúsculas griegas a las que se parecen los patrones (Fig. 1.3-16).

Figura 1.3-14 El sistema de clasificación anatómica de Letournel utilizó una descripción

específica de la ubicación de todas las lesiones.
Fig. 1.3-15 Zonas de Denis de lesión sacra. Zona I: lateral a los agujeros neurales sacros. Zona
II: transforaminal. Zona III: medial a los agujeros sacros, que involucra el canal espinal.

Fig. 1.3-16a –d Patrones de disociación espinopelvica o fracturas sacras transversales.

a. Tipo H
b tipo U.
c tipo Y.
d tipo T.

Las fallas de compresión lateral del ilion posterior también se han clasificado más en función de
la ubicación atómica de la fractura [11]. El tipo I se caracteriza por un gran fragmento de media
luna y la dislocación comprende menos de un tercio de la articulación sacroilíaca. Las fracturas
de tipo II están asociadas con un fragmento de media luna de tamaño intermedio y la dislocación
comprende entre un tercio y dos tercios de la articulación sacroilíaca. Las fracturas de tipo III
están ligadas a un pequeño fragmento de media luna donde la dislocación comprende la mayor
parte de la articulación (fig. 1.3-17).
Finalmente, Starr et al [12] describieron una subclasificación de fracturas superiores de rama.
Tipo I son los que se extienden medialmente al borde medial del agujero; tipo II, con en el
agujero; y tipo III, lateral al borde lateral del agujero (Fig. 1.3-18) [12].
 Fig. 1.3-17. Subclasificación de fracturas crecientes del ilion posterior.

Fig. 1.3-18 Clasificación de Nakatani de fracturas superiores de rama.

Comprender la anatomía exacta de una fractura del anillo pélvico es esencial para el tratamiento
de los cirujanos.
Sin embargo, una clasificación anatómica por sí sola no proporciona suficiente formación para
ser útil en la práctica clínica moderna o en la investigación.
4.3 Mecanismo de clasificación de lesiones (Young-Burgess)
La clasificación más utilizada que se basa en el mecanismo de lesión es la de Young-Burgess
[13]. Es útil para predecir la mortalidad, los requisitos de transfusión y la lesión orgánica asociada
[14-16]. También es útil para dirigir la gestión.
La clasificación de Young Burgess tiene cuatro categorías principales (Tabla 1.3-1, Fig. 1.3-19).
El grupo LC tiene tres subgrupos.
El patrón LC I se define por una fractura de compresión sacra en el lado del impacto. La
compresión lateral II tiene como lesión del anillo posterior una fractura del ilion, que a menudo
se conoce como fractura creciente. El LC III es una lesión LC I o LC II con un patrón de lesión de
libro abierto contralateral que resulta en un patrón barrido por el viento característico de un
mecanismo de vuelco (Fig. 1.3-20).

Grado

Categoría de
I II III
fractura
Separación
hemipelvis
Diástasis completa sin
Ampliación de la
sinfisaria: leve desplazamiento
diástasis sinfisaria
ensanchamiento ± vertical.
de la articulación
articulación Interrupción
Compresión sacroilíaca,
sacroilíaca sinfisaria e
antero posterior ligamentos
mínima. interrupción
(APC) anteriores rotos,
Ligamentos completa de la
ligamentos
anteriores y articulación
posteriores
posteriores sacroilíaca,
intactos
intactos ligamentos
anterior y
posterior.
Fractura anterior
Más contralateral
de la rama púbica Más fractura de
Compresión lateral lesión de
más fractura por media luna (ala
(LC) compresión
compresión sacro ilíaca)
anterior posterior
ipsolateral
Desplazamiento
vertical, anterior y
Cizalla vertical
posterior a través
(VS)
de la articulación
sacroilíaca.
Lesiones
Combinación
mecánicas
de otros patrones
combinadas
de lesiones
(CMI)