Disyunción Acromioclavicular

Dr. Daniel Apablaza C.

Ortopedia y Traumatología
P. Universidad Catolica de Chile

Epidemiología

La lesión de la articulación acromioclavicular (AC) es una de las lesiones

más comunes del hombro. La posición subcutánea de la articulación y la
escasez muscular que la rodea la hacen propensa a la lesión. La mayoría
de estas lesiones son el resultado de eventos deportivos (56%); sin
embargo, ellos normalmente ocurren en los accidentes automovilísticos
(31%) y otras por caídas (13%) o trauma de alta-energía. La lesión es
mas frecuente en hombres que en mujeres, y las lesiones incompletas
son mas frecuentes que las lesiones completas. El mecanismo más
común de lesión es una fuerza descendente aplicada al acromion lateral.
Esto ocurre a menudo con las caídas sobre el hombro. Raramente, una
caída con un brazo extendido puede causar esta lesión indirectamente.

Anatomía y Biomecánica

La articulación AC es una articulación del tipo diartrodial que contiene

un menisco fibrocartilaginoso de tamaño variable entre los extremos del
acromion y la clavícula. La articulación tiene una estabilidad ósea
inherentemente pequeña; y descansa en las contribuciones de varios
ligamentos y estructuras musculares para mantener su posición normal.
Los ligamentos acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC) son
los estabilizadores estáticos primarios de la articulación
acromioclavicular. Una cápsula delgada y cuatro ligamentos (inferior,
superior, anterior, y posterior) rodean la articulación. El ligamento AC
superior es el más fuerte de los cuatro. Los ligamentos AC estabilizan la
articulación contra el desplazamiento en el plano horizontal y sólo
contribuyen a la estabilidad vertical bajo mínimo stress(1,2) .

1
 Figura 1

Los ligamentos CC son ligamentos fuertes que corren de la base de la

coracoides a la superficie inferior de la clavícula. Corresponden a los
ligamentos conoides y trapezoides (Fig. 1). El ligamento trapezoides se
origina anterolateralmente en relación al conoides, posterior a la
inserción del pectoral menor y se inserta en la porción inferior de la
clavícula. Sus fibras se dirigen hacia arriba, hacia delante y ligeramente
laterales. El conoides se localiza ligeramente posterior y medial al
trapezoides se origina en el margen posteromedial de la coracoides para
extenderse hacia arriba y ligeramente hacia atrás y se inserta en el
tubérculo conoides de la clavícula. Su función es resistir el
desplazamiento vertical, mientras el trapezoide es más importante en la
carga axial(1,2). Según Bosworth, la distancia coracoclavicular normal es
de 1,1 a 1,3 cm.(19)

El ligamento coracoacromial parte del borde lateral de la parte media de

la coracoides y se extiende hasta el extremo anteromedial del acromion.
Forma parte del arco coracoacromial, bajo el cual discurre el manguito
de los rotadores.

Los músculos deltoides y trapecio sirven como estabilizadores dinámicos

de la articulación. La fascia deltotrapezial contribuye una cantidad
significativa de estabilidad de la articulación frente a la ruptura de los
ligamentos AC y CC.

Se han realizado importantes investigaciones sobre la función relativa

de los ligamentos AC y CC. Urist en su trabajo, que a su vez ha sido
confirmado por Rocwood y Matsen, sugiere que los ligamentos
acromiocalviculares son responsables de la estabilidad horizontal de la
articulación AC(1,4). La estabilidad vertical está proporcionada por los
ligamentos coracoclaviculares. Estos sujetan el brazo de la clavicula, la
cual a su vez está estabilizada por la cápsula esternoclavicular. Por otro
lado se han realizado estudios biomecánicos en cadáveres de la función

2
de los ligamentos en relación a la carga; estos estudios han confirmado
que los ligamentos AC suponen el principal freno para el desplazamiento
clavicular posterior y para la rotación axial posterior. El ligamento
conoides seria el principal freno para el desplazamiento y la rotación
superior y anterior, y el ligamento trapezoide frenaría la compresión
axial.

El aporte sanguíneo a la articulación acromiocalvicular se deriva de un

plexo vascular formado por la rama coracoacromial del tronco
toracoacromial, la arteria circunfleja humeral posterior y la arteria
supraescapular. La inervación procede de los nervios supraescapular ,
pectoral y axilar (C3-7).

Mecanismo lesional

La mayoría de las lesiones acromioclaviculares son el resultado de un

trauma directo. El mecanismo más frecuente es una caída sobre el
extremo del hombro con el brazo pegado al cuerpo (impacto sobre el
acromion cuando el humero está en una posición de aducción). La fuerza
hacia abajo se transmite a través de la articulación AC a la clavícula
(Figura 2). La cual se desplaza hacia abajo hasta que es frenada por la
primera costilla o por la tensión en la cápsula esternoclavicular. Si la
clavícula no se fractura, la escápula continúa descendiendo y rota
alejándose de esta. La inserción superior del disco se rompe, se produce
una avulsión de los ligamentos acromioclaviculares de su inserción
proximal y la clavícula se ve desprendida de su periostio en la porción
inferior. Si continúa el desplazamiento, la fascia clavipectoral y los
ligamento CC se rompen, seguidos de la inserción clavicular del
deltoides que se asocia con una separación longitudinal del trapecio
entre sus inserciones acromial y clavicular. La escápula entonces
desprovista de su aparato suspensorio, bascula hacia abajo, dando lugar
a la deformidad primaria que no se debe confundir con el
desplazamiento superior de la clavícula. La magnitud de la fuerza
aplicada determina la severidad de la lesión.

3
 Figura 2

También se han descrito lesiones por mecanismos indirectos. Una fuerza

dirigida a través de un brazo flexionado y en abducción se transmite a
través de la articulación glenohumeral a la escápula. La escápula se
desplaza en dirección superior y medial y se produce la rotura de los
ligamentos AC pero conservando los CC.

Clasificación
Rockwood clasificó y agrupo las lesiones en seis categorías diferentes
basadas en características biomecánicas, clínicas, y radiológicas(3,4).
(Figura 3)

4
 Figura 3
- Las lesiones tipo I corresponden a un esguince de los ligamentos
AC. La articulación AC perrmanece estable y las radiografías son
normales.
- Lesiones tipo II son el resultado de la ruptura de los ligamentos
AC, mientras los ligamentos CC permanecen intactos. La
articulación AC puede estar inestable en el plano horizontal y hay
menos de 25% de dislocación de la articulación en el plano
anteroposterior (AP) de las radiografías.
- Las lesiones tipo III representan ruptura completa de los
ligamentos AC y ligamentos CC. La articulación AC será
groseramente inestable y la articulación se separa de un 25% a
100% en las radiografías AP.
- Las lesiones tipo IV son lesiones raras y se ven más claramente en
las radiografías axilares, corresponden a una luxación posterior de
la clavícula distal.
- Las lesiones Tipo V son una continuación más severa de las
lesiones tipo III, con rotura de la fascia deltotrapezial. La
articulación AC se separa de un 100% a 300% en las radiografías
AP.
- Finalmente las lesiones tipo VI son un tipo sumamente raro en que
la clavícula distal se luxa inferiormente y se sitúa en una posición
subcoracoidea.

5
Evaluación Radiológica

La anatomía de la articulación acromioclavicular es frecuentemente

difícil de evaluar con radiografías anteroposteriores convencionales de
hombro debido a la oblicuidad de la articulación y a la sobrepenetración
del área. La proyección de Zanca es una visión AP específica de la
articulación tomada con 10-15° de inclinación cefálica(5)(Figura 4). El
brazo afectado debe colgar sin apoyo al lado del paciente. Es típico para
el paciente apoyar el brazo empujando desde debajo el codo. Esto
puede reducir la articulación y puede llevar a un diagnóstico erróneo en
las radiografías.

Figura 4
Algunos autores han defendido las proyecciones de stress o con carga,
pero la mayoría de los estudios no han demostrado algún valor clínico
real de éstas por lo que no son recomendadas de rutina. Su principal uso
es en la distinción entre las lesiones acromioclaviculares tipo II y III, sin
embargo solo infrecuentemente esta distinción es clínicamente
relevante. En una encuesta reciente a 112 miembros de la American
Elbow and Shoulders Surgeons en USA y Canadá no se encontró valor en
realizar este tipo de proyecciones(6). Por otro lado Bosart et al(7) revisaron
las radiografías de esfuerzo de 82 pacientes que no mostraban una
lesión tipo III evidente. En su estudio descubrió solo 5 casos con
lesiones tipo III. Para este porcentaje (6%) tan reducido y dado la
tendencia de los actuales tratamientos no se considera que estas
proyecciones sean justificadas.
Otra proyección importante es la proyección axilar útil para evaluar la
luxación en el plano horizontal observando el desplazamiento posterior
de la clavícula y pequeñas fracturas que hayan pasado inadvertidas en
la proyección AP, además de evaluar la indemnidad de la coracoides en
un eventual tratamiento quirúrgico.

6
Tratamiento

En 1917 Cadenat(4) subrayó que el tratamieno de las lesiones

acromioclaviculares varía si la luxación es completa (I y II) o incompleta
(III-V).
Actualmente el tratamiento de la disyunción acromioclavicular está
basado en el esquema de la clasificación de Rockwood. (Tabla 1)
Las lesiones tipo I y tipo II pueden ser tratadas sintomáticamente. La
mayoría de los autores coinciden en que estas lesiones no deben
operarse. Se recomienda el uso de un cabestrillo en la fase aguda para
mejorar el confort del paciente. El hielo local y anti-inflammatorios
también son útiles. Cuando disminuyen el dolor y la inflamación (1 a 2
semanas), se inician ejercicios graduales en todo el arco de movilidad. El
paciente puede volver a trabajar o practicar deportes cuando los
síntomas lo permitan. La mayoría de los atletas pueden volver a la
competición dentro de varias semanas. Las complicaciones tardías son
raras, pero a largo plazo pueden desarrollar dolor y artrosis AC

Tipo de fractura Patrón de lesión Cirugía

I Cápsula AC parcialmente rota No
II Cápsula AC y ligamentos CC No
parcialmente rotos
III Cápsula AC y ligamentos CC Opcional (ver texto)
completamente rotos
IV Tipo III + avulsión lig. CC de la Sí
clavícula, desplazamiento
posterior y penetración en partes
blandas de la clavícula
V Tipo III + rotura fascia Sí
deltotrapecial importante,
desplazamiento grosero
VI Tipo II o III + luxación inferior de la Sí
clavícula
Tabla 1

Las lesiones tipo II a menudo requieren un período más largo de

tratamiento que las tipo I y tienen un riesgo mayor de desarrollar
cambios degenerativos tardíos de la articulación, principal causa de los
síntomas tardíos. La existencia de estos síntomas pueden tratarse en
forma eficaz mediante el procedimiento de Munford. El cual consiste en
resecar los 2 cms dístales de la clavícula para evitar el pinzamiento
entre esta y el acromion.

El tratamiento de las lesiones tipo III permanece algo polémico. Ha

existido una considerable controversia sobre el tratamiento de este tipo
de lesiones. Se han descrito un sinnúmero de técnicas de vendaje y una
decenas de técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Y a pesar de las

7
diversas opciones terapéuticas descritas aún no hay un consenso
general en la forma ideal de tratar estas lesiones. Dias et al(8) reportaron
en 53 pacientes tratados ortopédicamente, basados en evaluaciones
subjetivas y objetivas, buenos resultados en la mayoría de los pacientes.
Wojtys y Nelson(9) encontraron que aunque sus pacientes tratados no
quirúrgicamente tenían fuerza en el hombro lesionado similar al no
lesionado experimentaban aumento del disconfort a medida que
aumentaban sus niveles de actividad. Galpin et al(10) compararon
tratamiento conservador con manejo quirúrgico y encontraron que la
fuerza y los rangos de movimiento eran similares en ambos grupos. En
la literatura actual, ningún estudio prospectivo, randomizado ha sido
capaz de mostrar beneficios significativos a favor de la reducción
quirúrgica(11,12). Por otra parte los intentos de inmovilizar con arnés tipo
Kenny Howard o con taping han mostrado resultados menos que
satisfactorios. Éstos tienen problemas significativos con el confort del
paciente y con complicaciones de piel. Además, pocos pacientes pueden
tolerar la inmovilización constante requerida para mantener la reducción
de la articulación. La mayoría de los estudios han mostrado un retorno
más rápido al trabajo con menos complicaciones a largo plazo al usar un
cabestrillo simple asociado con ejercicios precoces de rango de
movimiento(11,12). Recientemente, estudios de la historia natural de la
lesión han mostrado que, con el tratamiento conservador,
aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera totalmente sin
dolor a largo plazo, debilidad, o inaceptable deformidad cosmética(13). Un
metanálisis reveló que el 88% de los pacientes tratados quirúrgicamente
y el 87% de los tratados en forma conservadora tenían resultados
satisfactorios. Dolor, retorno a la actividad, rango de movimiento y
fuerza fueron todos similares entre los dos grupos, aunque el tiempo en
el retorno laboral fue significativamente mayor en los tratados
quirúrgicamente. Las variaciones ocurrieron en la frecuencia de
complicaciones. Las complicaciones de la piel o herida fueron alrededor
del 6% en los tratados quirúrgicamente versus un 1% de los manejados
en forma conservadora. La deformidad ocurrió en solo un 3% de los
pacientes tratados en forma quirúrgica encontrándose esta complicación
en alrededor de un 37% de los pacientes que fueron manejados
ortopédicamente(15). Schlegel(25) en el 2001 en un estudio prospectivo
que evaluó los resultados del tratamiento conservador en este tipo de
lesiones demostró resultados satisfactorios en el 80% de los pacientes
con una tasa de un 20% de resultados no satisfactorios, lo que sería
inaceptable si se tratara de un procedimiento quirúrgico; la importancia
de este trabajo es que demuestra que el tratamiento no quirúrgico es
mas exitoso en aquello pacientes con baja demanda y con actividades
bajo el nivel del hombro.
En suma en la actualidad se sugiere el manejo conservador de estas
lesiones; la cirugía estará reservada para trabajadores jóvenes con alta
demanda, en cuya actividad son frecuentes los movimientos del brazo

8
sobre la cabeza, atletas y aquellos con pobres resultados a un
tratamiento conservador inicial (6-10 semanas).

Las lesiones Tipo IV requerirán reducción abierta y estabilización ya que

típicamente existe interposición de partes blandas secundaria a un ojal
abierto en el trapecio por la clavicula distal.

Las lesiones tipo V requieren reducción abierta y estabilización debido al

dolor agudo significativo, gran lesión de partes blandas y a la
deformidad. Ellos también tienen buenos resultados funcionales a largo
plazo con fijación(12).

Por último las lesiones tipo VI son extremadamente raras, los pocos
casos publicados se han tratado en forma quirúrgica para remover la
clavícula distal de detrás del tendón conjunto.

Reconstrucción quirúrgica
Se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos para reconstruir
la anatomía normal de la articulación AC. Ellos entran en tres categorías
principales:

- Fijación primaria de la articulación AC,

- Reparación de ligamento coracoclavicular, y
- Transferencia muscular dinámica.

La mayoría de las transferencias musculares dinámicas involucran

traslado del proceso coracoideo a la parte inferior de la clavícula. Sin
embargo han perdido popularidad debido a la aparición de
complicaciones significativas, incluyendo dolor, parálisis del nervio
musculocutáneo, y la pseudoartrosis de la trasposición(14,16).
La fijación primaria de la articulación AC involucra típicamente alguna
clase de aguja transarticular. Esto produce daño significativo a las
superficies articulares y al menisco fibrocartilaginoso. Por otro lado estas
agujas se pueden fijar dificultosamente e insatisfactoriamente por lo que
pueden ocasionalmente migrar.

Siempre que sea posible, la mayoría de los autores recomienda

actualmente una reparación primaria con “aumentación” de los lig. CC.
para permitir la curación de los mismos. Bosworth describió
originalmente la colocación de un tornillo desde la clavícula a la base de
la coracoides.(Figura 5)

9
 Figura 5
Rockwood modificó esta técnica incluyendo la reparación primaria de
los ligamentos CC. El tornillo descarga la reparación durante la curación,
pero requiere ser removido entre las 6 a 8 semanas del postoperatorio(4).
Weaber y Dunn introdujeron la transferencia del ligamento
coracoacromial (CA) del acromion a la clavícula distal como una
reconstrucción anatómica de los ligamentos C.C(17). Ellos también
realizaron una escisión de clavícula distal. Esto elimina la oportunidad
para la artrosis tardía de la articulación AC y hace el procedimiento útil
para las lesiones agudas y crónicas. Mientras éste se ha vuelto un
procedimiento muy popular, se ha mostrado que el ligamento CA
transferido por si solo no asemeja la fuerza de los ligamentos
coracoclaviculares intactos por lo que se ha recomendado un tornillo
coracoclavicular o una aumentación adicional(18). (Figura 6)

Figura 6

10
Se han usado varios materiales no-absorbibles para realizar el “loop”
coracoclavicular y así atar la coracoides a la clavícula (19) permitiendo la
aumentación. Estos materiales responden bien en los estudios
biomecánicos pero han presentados algunos problemas como la
corrosión de la clavícula distal e infección. Para evitar este problema, se
recomienda ahora suturas reabsorbibles como las sutura PDS triple
trenzada.(20) El uso de tendón del semitendinoso también se ha descrito
con buenos resultados(21) .

El cuidado postoperatorio normalmente empieza con un período de

inmovilización con cabestrillo para comodidad del paciente, seguido por
ejercicios pendulares tempranos, y movimientos activo-pasivo asistidos.
Se permite a los pacientes empezar el movimiento activo a 6 semanas.
En deportistas el entrenamiento completo se permite a las 10 - 12
semanas, y la incorporación a la actividad atlética completa comienza a
los 4-6 meses.

Complicaciones
Pueden ocurrir crisis posteriores de dolor y cambios degenerativos de la
articulación AC los que son mas frecuentes en lesiones más severas.
Osteolísis de la clavícula distal también ha sido reportada. Esta
complicación habitualmente se trata sintomáticamente pero si es
necesario debe realizarse la escisión de la clavícula distal (Munford). Las
agujas transarticulares han sido asociada con una alta tasa de migración
a sitios como la medula espinal y pulmón (22,23). La osificación
coracoclavicular ha sido reportada en el 85% de los pacientes sometidos
a cirugía24. Sin embargo no hay asociación entre la osificación de los
ligamentos CC y pobres resultados clínicos. Los rangos de movimientos
no están limitados por la presencia de estas osificaciones.

11
Referencias

1. Urist MR. Complete dislocations of the acromioclavicular joint: The

nature of the traumatic lesion and effective methods of treatment with
an analysis of forty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 1946;28:813-837.

2. Fukuda K, Craig EV, An KN, Cofield RH, Chao EY. Biomechanical

study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone
Joint Surg Am. 1986;68(3):434-440.

3. Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and

its articulations. J Bone Joint Surg Am. 1967;49:774-784.

4. Rockwood CA, Young DC. The Shoulder. Philadelphia: WB

Saunders; 1990:413-476.

5. Zanca P. Shoulder pain: Involvement of the acromioclavicular joint

(analysis of 1000 cases). Am J Roentgenol. 1971;112:493-506.

6. Yap J J. The value of weighted views of the acromiocavicular joint.

Result of a survey. Am J Sports Med. 1999; 27 (6): 806-809

7. Bossart PJ, Joyce SM, Manaster BJ, Packer SM. Lack of efficacy of
"weighted" radiographs in diagnosing acute acromioclavicular
separation. Ann Emerg Med. 1988;17:20-24.

8. Dias JJ, Steingold RF, et al: The conservative treatment of

acromioclavicular dislocation. Review after five years. J Bone Joint Surg
69B: 719-722, 1987

9. Wojtys JK, Nelson G: Conservative treatment grade III

acromioclavicular dislocation. Clin Orthop 268: 112-119, 1991

10. Galpin RD, Hawkins RJ: A comparative analysis of operative versus

nonopeperative treatment of grade III acromioclavicular separations. Clin
Orthop 193: 150-155, 1985

11. Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christiensen P. Conservative or surgical

treatment of acromioclavicular dislocation: A prospective, controlled,
randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:552-555.

12. Banister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. The
management of acute acromioclavicular dislocation: A randomized
prospective controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 1989;71:848-850.

12
 13. Rawes ML, Dias JJ. Long-term results of conservative treatment for
acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:410-412.

14. Skjeldal S. Lundblad R: Coracoid process transfer for

acromioclavicular disoocation. Acta Orthop Scand 1988; 59: 180-182

15. Phillips AM, SmartC, Groom AF: Acromioclavicular dislocation:

Conservative or surgical therapy. Clin Orthop 1998; 353:10-17

16. Ferris BD, Bharma M, Paton DF. Coracoid process transfer for
acromioclavicular dislocations. Clin Orthop. 1989;242:184-194.

17. Weaver JK, Dunn HK. Treatment of acromioclavicular injuries,

especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg Am.
1972;54:1187-1194.

18. Harris RI, Wallace AL, Harper GD, Goldberg JA, Sonnabend DH,
Walsh WR. Structural properties of the intact and the reconstructed
coracoclavicular ligament complex. Am J Sports Med. 2000;28(1):103-
108.

19. Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ, Waddell FS, Ruz PA. Review
of coracoclavicular ligament reconstruction using Dacron graft material.
Aust N Z J Surg. 1987;57:441–445.

20. Hessmann M, Gotzen L, Gehling H. Acromioclavicular

reconstruction augmented with polydioxanonsulphate bands. Surgical
technique and results. Am J Sports Med.1995;23(5):552-556.

21. Jones HP, Lemos MJ, Schepsis AA. Salvage of failed

acromioclavicular joint reconstruction using autogenous semitendinosus
tendon from the knee. Surgical technique and case report. Am J Sports
Med. 2001;29(2):234-237.

22. Norrell H, Llewellyn RC. Migration of a threaded stiemann pin from

the acromioclavicular joint into the spinal canal: A case report. J Bone
Joint Surg Am. 1965;47:1024-1026.

23. Mazet RJ. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region
into the lung: Report of two cases. J Bone Joint Surg Am. 1943;25:477-48

24. Weitzman G. Treatment of acute acromioclavicular joint

dislocation by a Bosworth method: Report on twenty-four cases. J Bone
Joint Surg Am. 1967;49:1167-1178.

25. Schlegel TF; Burks RT. A prospective evaluation of untreated acute grade
III acromioclavicular separations. Am J Sport Med 2001; 29: 699-703

13