Contratación en salud

Tiene en cuenta de que forma paga el sistema cuando nosotros prestamos el servicio.

Por ejemplo, x doctora tiene su consultorio y hace parte de las empresas que expiden el soat
entonces ella cuando hace parte de la red de prestadores de esa empresa que se hace responsable
de pago cuando le llega un paciente que ha sufrido un accidente de tránsito y ella le hace el
tratamiento odontológico, entonces se define el tipo de pago o el tipo de contratación que puede
ser por capitación, por evento, por paquete o por pago global prospectivo. Esto para el que tenga
contratación directa con el responsable de pago.

Contratación en salud son las formas de contratación entre prestadores y responsables de pago
dentro del sistema de salud.

Hay cuatro tipos de prestadores.

 Profesional independiente que es la dra en su consultorio, la IPS, es decir, la persona jurídica

que vende varios servicios de salud o un servicio de salud pero que puede sub contratar a
varias personas, mientras que la persona natural no puede sub-contratar otro servicio que
la persona que haga. Por ejemplo, yo soy ortodoncista, tengo que ofertar el servicio de
ortodoncia y odontología general, pero no pudiese ofertar como persona natural
rehabilitación si no soy rehabilitadora. Mientras que la IPS si puede vender varios servicios
porque es una persona jurídica que si puede sub-contratar varios servicios que va a ofertar
porque es una persona ficticia.
 IPS
 Empresas de transporte especial de paciente (ambulancias):
 Objeto social diferente (la facultad): porque su misión es educar, pero dentro de su parte
de educación se presta un servicio de salud. No pueden contratar con ningún responsable
de pago porque si naturaleza de prestación de servicio es objeto social diferente. No pueden
prestar servicios de hospitalización ni servicios quirúrgicos.

Responsables de pago

 Ente territorial: Responsable de pagar lo que no cubre el sistema de salud al vinculado, allí
estaríamos hablando de que cubre al que no está afiliado al sistema de salud pero este no
haría parte del sistema de salud. Paga también las tecnologías no cubiertas por UPC del
régimen subsidiado (los no pos)
 Eps: ¿que paga? Todo el plan de beneficio cubierto por la upc
 Adres: Eventos catastróficos, terroristas, accidentes de tránsito de vehículos no asegurados,
tecnologías no cubiertas por la UPC del régimen contributivo (no pos).
 Empresas de seguro obligatorio de accidentes de tránsito: pagan los eventos relacionados
con accidentes de tránsito de vehículos asegurados con SOAT
 Mencionaron la ARL, si es un responsable de pago, pero hay que hacer la salvedad de que
en realidad es del sistema de riesgos laborales, pero aun así es un responsable de pago.

¿De qué forma pueden pagar estos responsables de pago a un prestador?

Generalmente estos responsables de pago utilizan la forma de contratación por evento o algunos
por casos

Evento. Se accidento y la dra le hizo su tratamiento, entonces a la dra le van a pagar los tratamientos
que hizo por lo que hizo, por ejemplo, ella trabajo, termino al paciente y presento su factura, eso es
un evento.

Hay condiciones:

- Hay una tarifa preestablecida por los responsables de pago, por ejemplo, en el soat se debe
pagar siempre con tarifas soat vigentes, pero eso jamás se cumple. Excepto, cuando un
prestador que no tiene contrato con un responsable de pago y atiende una urgencia, como
no había una contratación previa entre el que presto el servicio y el responsable de pago se
lo cobra a tarifa plena. ¿cuál es la tarifa plena? La soat 2019, por eso es que en el caso de
las EPS no les gusta cundo la atención la realiza un prestador que no hace parte de su red
porque los que hacen parte de su red tienen una tarifa preestablecida que está muy lejos
de la tarifa vigente.

Entonces se establece una tarifa previa en el contrato por evento, contrato por evento quiere decir
que lo que se hace se paga.

Evento constituye la forma de contratación que se caracteriza porque se realiza el servicio y el

servicio terminado se cobra, entonces se realiza una factura con unos soportes establecidos por ley
y se entrega al responsable de pago, el responsable de pago revisa lo que se le hizo al paciente y
determina si glosa o paga, la glosa es no pagar, hay unas razones establecidas en un manual de glosa
en donde un responsable de pago no puede inventarse razones por las cuales no pagar. Porque se
puede glosar el 100% de un evento? Que a mí no me toque pagar, eso pasa cuando identifico mal
un responsable de pago y cuando identifico mal el evento. Hay que identificar bien el evento y el
origen porque eso me dice a mi quien es el responsable de pago y a su vez el responsable del
paciente, que beneficios le voy a brindar al paciente, es decir, quien es el asegurador, quien paga y
que beneficios tiene el paciente.

Requisitos que es establecen en un contrato por eventos:

- Definir la tarifa
- Perfil epidemiológico, entre otros.

Los pagos por eventos, por casos o paquetes son los sujetos a revisión de cuentas que pueden
generar una glosa, pero en que consiste la contratación por casos o por paquetes:

Ejemplo que resume la explicación:

Cuando un prestador opera a un paciente de apendicitis la apendicitis es el caso cuyo plan de

tratamiento involucra diferentes servicios, lo mira el cirujano, sala de cirugías, opérelo, observación
se va, se le hacen laboratorios clínicos y demás. Entonces si fuera por evento el prestador tendría
que cobrar: los laboratorios, la sala de cirugía, los honorarios del anestesiólogo, del cirujano,
entonces no, no, no vamos a empaquetarlo y en este caso vamos a cobrar una sola tarifa por el
paquete completo hay que definir qué actividades comprende el paquete, si hay unas actividades
por fuera se tendría que cobrar por evento, siempre se debe preestablecer la tarifa en estos casos,
es factura del paquete se la presento al que me va a pagar y me debe pagar la tarifa preestablecida
por el paquete. Es que el paciente venía con otras cosas y tuvieron que hacerse, pero no están
dentro del paquete, se debe justificar para poder cobrar eventos adicionales a lo que contenía el
paquete prestablecido según protocolo de atención. Ojo: se cobra lo adicional por evento, pero hay
que justificarlo. Eso también está sujeto a revisión de cuentas y a glosarse.

Otra forma de contratación:

La norma dice que solo debe aplicarse para primer nivel de atención y se llama pago por capitación
o pago por cápita.

Cápita: se maneja en la UPC, es decir,

¿qué significa para el sistema Unidad de pago por capitación?

Hay un dinero que se le entrega en este caso al asegurador, es decir, a la EPS por afiliado, es una
forma de contratación parecida con el prestador, es decir la EPS (es la que generalmente maneja
cápita, los demás no) es e le dice: entonces la EPS que tiene 100.000 afiliados llega y le dice a la ESE
Cartagena de indias por ejemplo, nosotros te vamos a entregar una población de los 100.000
afiliados de nosotros, de los 100.000 afiliados te vamos a pagar por afiliados 500 pesos y usted tiene
que hacerle con esa plata estas actividades que incluye el plan de beneficios en salud con cargo a la
UPC es decir, allí si se debe pagar anticipado y si el paciente no va no significa que le van a devolver
la cápita NO, porque la cápita es una forma de pago en donde el prestador tiene que manejar esos
recursos que le llegan para administrar la prestación del servicio.

Entonces por ejemplo, si la dra tiene una IPS y le dicen no dra vamos a manejar una contratación
por cápita en servicios odontológicos y le vamos a asignar 20.000 afiliados por cada afiliado le vamos
a dar 1.000, obviamente los 10.000 afiliados no le van allegar en el mismo mes, pero hay un
estimado de atención, entonces como la cápita es la forma de contratación en donde se ponía en
riesgo la calidad de la atención porque al prestador le conviene que no vaya nadie entonces
empezaba a sacar excusas para no atender. Y como eso daña la oportunidad, la calidad, entre otras
cosas existen unos indicadores o unos números que determinan como se está prestando la atención,
entonces la EPS le dice al prestador que tiene contrato por cápita usted me debe atender por lo
menos el 10% de la población que yo le asigno, los indicadores nunca se cumplen siempre están un
poquito inflados.

¿Qué significa cuando no se cumple un indicador en la EPS?

Por ejemplo, si el contrato era por cápita en el periodo siguiente si el contrato era por un año el año
siguiente no me daban el contrato o me bajaban la cápita porque la cápita no se puede varias por
fuera del tiempo del contrato, es decir, si ya yo capite por 200 pesos, 200 pesos quedan

¿Es un valor fijo mensual para el prestador? No, porque de pronto en un mes la EPS tuvo unos
afiliados que se le fueron para otra EPS, entonces, si eran 10.000 de pronto al siguiente mes yo le
digo no dra ya no son 10.000, son 9500, el valor de la cápita sigue igual porque hace parte del mismo
contrato.

La responsabilidad siempre es de la eps, la responsabilidad de la referencia y contra- referencia es

de la eps no del prestador.
La cápita no se glosa, NO se debe glosar P y P, si se audita, pueden aumentarla o disminuirla.

Demanda inducida: quiere decir que el prestador tiene que buscar en cierta forma al paciente, pasa
mucho con P y P.

Una última forma de contratación

Se llama pago global prospectivo, es nuevo y consiste en un dinero que previamente se le paga al
prestador pero global, osea, es como una cápita pero globalizada, la norma dice: por paciente te voy
a pagar tanto, ese es un valor fijo, previo, que incluye unas actividades específicas. Era lo que hace
muchos años pasaba con los hospitales públicos, en donde la forma de contratación era que el
ministerio le mandaba al hospital un dinero a principio de año, entonces se llamaba pago por
presupuesto y le decía aquí tienes tus millones para que puedas brindar a toda los afiliados los
servicios que brindas durante el año, entonces había presupuesto previo prospectivo, que era el que
se basaba en que el año pasado te mande 1000, este año te voy a mandar 1100 o prospectivo era
dependiendo del perfil epidemiológico.