Michel A Moreno Yunis

Apoyo Administrativo en salud servicio Nacional de Aprendizaje

2631591 orientar a personas
Ins.,Marcelino Mejía Miranda
1002/2023
Casos
En los siguientes casos, relacione el valor de la cuota moderadora o copago y tope de
evento, según aplique. Registre las observaciones, si es necesario.
Calcule el monto correspondiente a la cuota moderadora para el año 2021 y 2022

Juan David cortes de 16 años este afiliado a sura EPS como beneficiario en el régimen
contributivo, con diagnostico de enfermedad renal crónica y es atendido hospitalariamente
en la clínica rosario, el valor total del servicio es de 4. 700.000, su papa es cotizante
devenga $ 4.203.800 para el año 2023. Por favor calcule el copago
Nivel 1
4.700.000X11.5%= 540.500
Nivel 2
4.700.000X17,3%= 813.100
Nivel 3
4.700.000X23%= 1.081.000

Paciente afiliado a salud total EPS beneficiario del régimen contributivo, es atendido
hospitalariamente en la clínica boliviana, su factura asciende a 8.600.100, su esposa es la
cotizante devenga $ 1.263.700 para el año 2023. Por favor calcule el copago.

Nivel 1

1.263.700X11.5%= 145.245
Nivel 2
8.600.100X17,3%= 1.487.817
Nivel 3
8.600.100X23%= 1.978.023

Margarita espinal esta afiliada a savia salud subsidiada, nivel 3, es atendida

hospitalariamente en la clínica soma, su factura asciende a $ 6.500.000 en el año 2023. Por
favor calcule el copago.

6.500.000X11,60%= 754.000

Samuel Martínez está afiliada a Coosalud subsidiada, categoría C10, es atendida

quirúrgicamente en la clínica santo tomas en el año 2023, su factura asciende a $ 7.890.000.
Por favor calcule el copago.
7.890.000X11,60%= 915.240

Carmen Alicia montesinos Fernández es beneficiaria del régimen contributivo, debido a

que su madre marina es una trabajadora dependiente de un hospital desde hace 14 años,
luego de consultar le anuncian que debe ser sometida a una histerectomía abdominal total y
le ordenan medicamentos y la realización de exámenes de laboratorios ambulatorios antes
de la cirugía. Posterior a la cirugía es hospitalizada por 4 días. De acuerdo con el caso
responda.

¿Debe pagar Carmen Alicia una cuota moderadora para la realización de los exámenes de
laboratorio (si) (no*)
¿Debe pagar Carmen Alicia un copago para reclamar los medicamentos? (si) (no*)
¿Tiene Carmen que pagar copago por la realización de la cirugía (si) (no*)
¿Tiene carme que pagar cuota de recuperación por la realización de la cirugía (si) (no*)
 La importancia de admisiones para la facturación

 ¿Por qué es importante el proceso de admisiones facturación en una IPS?

Es la atención que se da al paciente que ingresa a un servicio hospitalario enviado de
consulta externa, urgencias o trasladado de otro servicio o entidad. Es la admisión del
paciente quien requiere los servicios del hospital por diferentes situaciones de salud.
¿Describa por qué es importante el conocimiento de la norma y los contratos para el
adecuado proceso de admisiones de la IPS?

Es de gran importancia, que quienes estén a cargo del procesamiento de ingreso, tengan un
amplio conocimiento de normas y contratos, con el fin de establecer cuáles son los tipos de
usuarios que acuden a la IPS

Funciones de admisiones
 Esta seria la fase inicial, por medio de la recepción del usuario, identificación, clasificación
y el recaudo de todos los documentos soporte y cuentas
 De igual forma, en esta fase y momento se verifican los derechos del usuario para
confirmar su pertinencia a una entidad administradora o aseguradora, y las ordenes de
autorizaciones y servicios.
 Es también el primer momento de contacto directo con el usuario y sus acompañantes, por
lo tanto, la oportunidad para diligenciar documentos de ingreso, como en casos de
accidentes de trabajo, tránsitos o eventos catastróficos.
 Corresponde entonces a admisiones determinar cual es la entidad o persona responsable del
pago de la cuenta
 Todos los usuarios de servicios de salud tienen derecho a recibir atención, y que tengan una
aseguradora, que es la encargada de responder por el pago de la cuenta
Admisiones será la encargada de identificar cual es esa seguradora, cuales son los requisitos
y condiciones para el cobro de pago y cuenta.

Mencione los tres grupos que existen para la clasificación de los usuarios externos que
acuden a una IPS
Tipo de riesgo, tipo de régimen
Contributivo, subsidiado y especial

Afiliados al régimen contributivo: Son aquellas personas vinculadas mediante contratos

de trabajo, servidores públicos, los pensionados y jubilados y trabajadores independientes
que aporten sobre la base de dos o más salarios mínimos mensuales, así como su grupo
familiar.
Afiliados al régimen subsidiado: Pertenecen a este régimen todas aquellas personas
vinculadas a la fuerza laboral, o con alguna actividad económica de subsistencia, como
trabajadores independientes, sin vinculo contractual, legal o reglamentario y cuyos ingresos
mensuales sean inferiores a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, así como un
grupo familiar.

Afiliados al régimen especial: Son los esquemas modificados de aseguramiento y de

protección, previstos por la ley; por grupos de personas que se incorporan al régimen
obligatorio con modalidades específicas de cotización y de prestaciones en dinero distintas
de las establecidas para el régimen ordinario.

Relacione cada uno de los eventos por los cuales los usuarios pueden consultar en una
IPS según tipo de riesgo y exprese un ejemplo de cada uno de ellos

Enfermedad general y maternidad: Paciente que se le brinda asistencia médica,

quirúrgica, obstetra, odontológica, farmacéutica y de servicios auxiliares de diagnostico y
tratamiento
Ejemplo: Afectación de la salud de una persona, que compromete su bienestar físico o
mental, derivada de eventos ajenos a su actividad.
Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo sucedo repentino que sobre venga por
causa o ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lección orgánica,
perturbación funcional, invalides o muerte

Ejemplo: Caída, quemaduras o algún accidente de bala

Enfermedad profesional: Se considera enfermedad profesional todo estado patológico

permanentemente o temporal que sobre venga como consecuencia obligada y directa de la
clase de trabajo que desempeñe al trabajador

Ejemplo: Enfermedad por alguna picada de mosquito (Virus), algún tipo de estrés o
lesiones musculares

Accidentes de tránsito: Son pacientes que ingresan para la atención por lesiones causadas
por vehículo automotor en accidentes de transito lo cual prima sobre cualquier tipo de
afiliación que tenga el paciente
Ejemplo: Ir a toda velocidad y pasarse un semáforo en rojo o ir manejando a alta
velocidad.

Eventos catastróficos: En los casos de urgencias generadas en acciones terroristas, en

catástrofes naturales, tecnológicos o otros eventos aprobados expresamente por el
organismo que designe el ministerio de la protección social

Ejemplo: El coronavirus ya que es una epidemia que ha afectado mucho al planeta

Población desplazada: En el caso de las personas desplazadas, afiliadas al régimen

contributivo y subsidiado, de SGSSS y de los afiliados a un régimen de excepción
Ejemplo: Los venezolanos fueron invadidos por temas de violencia y pobreza
Relacione cada uno de los eventos por los cuales los usuarios pueden consultar en una
IPS según clase de responsable de pago y exprese un ejemplo de cada uno de ellos.

Tipo de régimen, Tipo de riesgo

Pacientes afiliados al régimen contributivo: Son aquellos peciente afiliados a una EPS,
dentro del régimen contributivo, así como su grupo familiar.

Ejemplo: Una persona que trabaja independiente, madres comunitarias, empleadores

dependientes de un patrono

Pacientes aseguradoras al ARL: Son pacientes atendidos en casos de atención inicial de

urgencias, por accidentes de trabajo o por programas de atención o enfermedades
personales

Ejemplo: Tuve un accidente laboral el ARL le cubre todos los riesgos de camino al trabajo
o en el trabajo

Pacientes al régimen subsidiado: Están conformados por toda la población pobre

vulnerables de país en áreas rurales y urbanas

Ejemplo: la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los
servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

¿Cuál es el ente encargado del pago de la atención en salud de la población pobre no

asegurada, población venezolana, población carcelaria, paciente con medicina
prepagada, describa muy bien su respuesta?

Población venezolana: Nivel 1 y nivel 2 del SISBEN las poblaciones especiales

registradas en los listados censales, que no se encuentran afiliadas a los regímenes
contributivos y subsidiados y que tampoco están cubiertos por los regímenes especiales en
excepción
Población carcelaria: El IMPEC es el encargado de la población carcelaria

Medicina prepagada: Tanto el empleador como el trabajador: La EPS es la que está

encargada

Represento con imágenes cada uno de los pasos que debe tener en cuenta para la
admisión de u usuario a una IPS en el servicio de consulta externa y urgencias.