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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA parte 1

DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO
No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el mtodo clnico tenga tanto valor como en neurologa. Una correcta anamnesis y una exploracin fsica diligente y completa son las nicas claves para el diagnstico eficiente y acertado. Se deben utilizar las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnstico inicial de presuncin, con el fin de demostrar la enfermedad sospechada o descartar enfermedades de un modo razonado y razonable.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO Una historia clnica precisa y una exploracin fsica esmerada son herramientas imprescindibles y fundamentales. Los componentes principales de la exploracin neurolgica consisten en la historia clnica, la evaluacin del estado mental, la exploracin fsica y, si est indicado, la seleccin de pruebas diagnsticas.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
INSTRUMENTOS PARA LA EXPLORACIN NEUROLGICA
Tensimetro (accidente vascular cerebral), fonendoscopio (soplos carotdeos), optotipo de Snellen (agudeza visual), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (hemorragia timpnica, etc.), diapasn corto de otorrinolaringologa a 512 ciclos por segundo, diapasn largo para sensibilidad propioceptiva a 128 ciclos por segundo, linterna (pupilas), algodn (reflejos corneales, sensibilidad), imperdible, llaves (reflejos plantares, apraxias, estereognosia, etc.), martillo de reflejos, lpiz y papel (escritura en el extrapiramidalismo, cerebelo, etc.).
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
INSTRUMENTOS PARA LA EXPLORACIN NEUROLGICA

Se debe tener una sistematologa fija en la exploracin neurolgica, que slo se adquiere con la prctica. Con ello disminuye el tiempo de exploracin y puede focalizarse la atencin en ciertos aspectos: funcin mental, lenguaje y articulacin de las palabras, pares craneales, funcin motora, reflejos, exploracin sensitiva, signos menngeos, y estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR).

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
HISTORIA CLNICA
Antes de la exploracin fsica y de la seleccin de pruebas diagnsticas el mdico entrevista al paciente para obtener su historia clnica. Se solicita al paciente que describa con precisin la intensidad, la distribucin, la duracin y la frecuencia de un sntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias rutinarias. Los sntomas neurolgicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinacin, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusin. Durante la conversacin, el paciente debera tambin informar al mdico acerca de enfermedades o intervenciones quirrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alrgico y qu medicamentos est tomando actualmente. El mdico puede, adems, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la prdida de alguien allegado, dado que estas circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.
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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO DETERMINAN:
1. Si hay lesion en el SNC, y cual el nivel afectado (diagnostico sindromico). 2. Estructura o nivel del SNC implicado (diagnostico topogrfico) 3. Causa Etiologia (diagnostico etiolgico) 4. Tratamiento: Clnico o quirrgico De urgencia o electivo
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EXPLORACION
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

BUSQUEDA DE SIGNOS FISICOS


Conciencia Lenguaje Facies Actitud y marcha Tono muscular Trofismo Coordinacin Praxia Movimientos involuntarios Reflejos Sensibilidad Signos menngeos y nervios craneales
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1. CONCIENCIA ESTADO MENTAL
La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con el sujeto, con la observacin del comportamiento y la evaluacin de las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o en su comunicacin con la persona, desde el comienzo del examen fsico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del sujeto.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
1. CONCIENCIA ESTADO MENTAL
1. Comportamiento. 2. Estado emocional. 3. Intelecto. 4. Percepciones. 5. Factores de la personalidad. 6. Contenido del pensamiento.
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EXAMEN FISICO GENERAL


1. ESTADO DE CONCIENCIA:

Definicin:
Conciencia es la situacin de alerta instantnea y global frente al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se da cuenta de si mismo y del ambiente. A esta situacin se la define clsicamente como lucidez e implica la indemnidad del nivel de conciencia (situacin del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas).
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EXAMEN FISICO GENERAL


GRADOS DE CONCIENCIA:
La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de respuesta y est regulada por el sistema reticular activador ascendente (SRAA) en el tallo cerebral.

ALERTA O VIGILANTE.
Es el nivel de conciencia ms alto, caracterizado por la capacidad de responder a todos los tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo ms rpido posible, y se manifiesta incluso en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser incluso patolgico.
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EXAMEN FISICO GENERAL


GRADOS DE CONCIENCIA:

ALERTA O VIGILANTE: consciente o vigil.

Totalmente

despierto,

Nivel de conciencia en el cual el individuo est completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems, la persona es capaz de responder a las rdenes verbales. Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar completamente consciente, pero continuar desorientado.
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EXAMEN FISICO GENERAL


GRADOS DE CONCIENCIA:
OBNUBILADO.
El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado.
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EXAMEN FISICO GENERAL


GRADOS DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO.
El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. l es aun capaz de responder verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el examinador le est realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales. 16

EXAMEN FISICO GENERAL


GRADOS DE CONCIENCIA:
COMATOSO.
El sujeto est inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma profundo.
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EXAMEN FISICO GENERAL


1. ESTADO DE CONCIENCIA: Nivel de conciencia
La evaluacin del nivel de conciencia exige una anamnesis y un examen neurolgico integral, pero por su simpleza y facilidad es aconsejable graduarlo mediante la Escala de Glasgow, que adems tiene valor pronstico.
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EXAMEN FISICO GENERAL


1. ESTADO DE CONCIENCIA:
Al examinar el puntaje de la Escala de Glasgow, el sujeto puede encontrarse entre 3 a 15 puntos generalmente.

Ejemplo:
Glasgow 8/15 (O2V2M4)

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EXAMEN FISICO GENERAL


2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL:
Definicin:
La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de entender, pensar, sentir emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea. En el nivel ms alto de orientacin, las personas son capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y acciones adecuadas.

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EXAMEN FISICO GENERAL


2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL:
I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido por la orientacin en lugar y despus, la orientacin en persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a este patrn.
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EXAMEN FISICO GENERAL


2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.

1. Determine la orientacin en tiempo.


Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Cul es la fecha (da, mes, ao)? b) Qu da de la semana es? c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)? d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno, almuerzo, comida)? e) En qu estacin estamos? f) Cul fue el ltimo da feriado?
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EXAMEN FISICO GENERAL


2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
2. Determine la orientacin en espacio (lugar).
Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Dnde est usted ahora? b) Cul es el nombre de este edificio? c) Cul es el nombre de esta ciudad? d) Qu provincia es esta?
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EXAMEN FISICO GENERAL


2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. 3. Determine la orientacin del sujeto sobre su persona.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Cul es su nombre? b) Quin estaba ahora aqu de visita? c) Quin es este? (indique visitantes o miembros de la familia que estn presentes). d) De qu usted vive? Qu hace? En qu trabaja? e) Qu edad tiene? f) Dnde vive? g) Cul es el nombre de su esposa (esposo)?

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EXAMEN FISICO GENERAL


2.1. EXAMEN FSICO GENERAL. 2.1.4. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL:

ORIENTACIN
Determinar si el paciente est despierto o dormido.

Si est despierto determinar:


Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (da, mes, ao) Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, direccin de domicilio Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.

Como se debe reportar, ejemplo:


Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Paciente orientado en tiempo y persona, pero desorientado en espacio.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
3. MEMORIA
La memoria es la habilidad de almacenar pensamientos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la informacin aprendida previamente. Se describen tres tipos de memoria: la memoria inmediata o de retencin, la memoria reciente o antergrada y la memoria lejana, de evocacin o retrgrada.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
3. MEMORIA

1. Examine la memoria inmediata:


a) Pida a la persona que recuerde tres nmeros como el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que repita los nmeros. Si la persona tiene dificultades en esta operacin hgale una prueba ms simple de memoria inmediata o retencin. Por ejemplo: b) Pida a la persona que tome un objeto, como por ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga en su mano derecha. Si la persona no puede retener todas las partes de la instruccin, entonces simplifique an ms la prueba: c) Pdale solamente que tome el lpiz con la mano izquierda.
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3. MEMORIA 2. Examine la memoria reciente, antergrada o de fijacin.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona tiene o no la habilidad de recordar nueva informacin un tiempo corto despus que esta se present. Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o preguntas similares de hechos que hayan ocurrido recientemente, como si alguien vino a visitarla ese da. La persona puede registrar informacin inmediata (como la manifestada repitiendo frases o nmeros), pero olvida la nueva informacin en minutos y no recuerda o confunde los eventos recientes. Sin embargo, una persona con prdida de la memoria reciente puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente distantes. La prdida de memoria reciente tambin se llama amnesia antergrada.
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3. MEMORIA
3. Examine la memoria distante, retrgrada o de evocacin.
Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado remoto, como ao de nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dnde creci. Verifique sus respuestas con los miembros de la familia o con la historia de salud. Tenga presente que las respuestas a preguntas generales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inters, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el sujeto no tiene informacin necesaria para una respuesta correcta. La amnesia retrgrada se caracteriza por recordarse solo eventos del pasado muy distante, como la niez.
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4. LENGUAJE
Es el medio de expresarse entre los humanos, mediante sonidos comprensibles. Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por reas especficas de la corteza cerebral. El hemisferio cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las veces.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
4. LENGUAJE
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del lenguaje proposicional, tales como el orden de las palabras, seleccin y combinaciones para formar frases u oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono emocional y la entonacin.
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4. LENGUAJE
El rea de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa los smbolos de las palabras, lo que permite la comprensin y la interpretacin. El rea de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en el lbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en los aspectos del lenguaje proposicional y comprende convertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u oraciones, acorde con las reglas gramaticales. 32

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4. LENGUAJE
Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en el giro angular del lbulo parietal, que recibe toda la entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a lenguaje.
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4. LENGUAJE 1. Evale la comprensin:
Recuerde que la evaluacin de la comprensin ya debe haberse hecho desde el principio y que estas tcnicas exploratorias solo se realizan detalladamente, si se sospecha o es evidente alguna alteracin del lenguaje. Determine primero, si hay algn indicio de que la persona tiene algn problema auditivo. Para evaluar adecuadamente la comprensin, cuando realice cada pregunta o emita una orden, cudese de no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran la respuesta.
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4. LENGUAJE 1. Evale la comprensin:
La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sensorial) se caracteriza por capacidades de la comprensin deterioradas. a) Determine si la persona entiende, hacindole preguntas abiertas simples, como el nombre, la edad, o direccin de la persona. b) Seguidamente, haga preguntas de terminacin cerrada (s-no), incluyendo algunas no basadas en la realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre su cabeza. c) Determine la capacidad de seguir orientaciones simples, pidindole a la persona que cumpla rdenes simples, como sealar el reloj o la ventana, o tocarse la nariz.
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4. LENGUAJE 2. Evale la expresin oral:
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora, afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las capacidades del habla. a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso de oraciones completas o frases, en la conversacin de la persona. Observe tambin, si hay alguna desviacin facial, para descartar disartria. La conversacin puede ser no fluida o telegrfica, o puede haber una pausa en el hablar.
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4. LENGUAJE 2. Evale la expresin oral:
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora, afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las capacidades del habla. b) Capacidad de repeticin. Observe la facilidad con que la persona repite las palabras y frases cuando se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitucin de palabras con esta operacin (ejercicio). La capacidad de repeticin es pobre en las afasias expresivas, porque la persona debe batallar para formar las palabras. c) Capacidad de nombrar. Seale objetos especficos y pdale a la persona que los nombre. La capacidad de nombrar puede estar deteriorada, tanto en las afasias expresivas como en las receptivas
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4. LENGUAJE 3. Evale el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que escriba su nombre y direccin. Las capacidades de escritura son pobres en las afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura, que es paralela con la capacidad de hablar. b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona que escriba un prrafo corto. Por ejemplo, pdale que escriba acerca de lo que vio en la televisin o de lo que comi en el almuerzo. Las capacidades de escritura pueden tambin ser pobres en las afasias receptivas, paralelo con la capacidad en el habla. La persona puede ser capaz de escribir, pero la escritura no tendr un significado.
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4. LENGUAJE Expresin oral.
En la expresin oral corresponde evaluar el lenguaje espontaneo (edad, nombre, etc); el lenguaje automtico (repeticin de las serie de das de la semana, meses del ao, etc.); el lenguaje provocado (denominacin de objetos, partes del cuerpo, etc.) y finalmente el lenguaje elaborado (descripcin e interpretacin de una escena compleja, discurso, etc.).
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4. LENGUAJE
Es el medio de expresarse entre los humanos, mediante sonidos comprensibles

LENGUAJE PATOLGICO
Digrafa:
Dificultad para escribir de un nio con un desarrollo intelectual y escolar normal.

Agrafia:
Dificultad o incapacidad para la escritura, que no se puede atribuir a la alteracin motora central o perifrica. Este trastorno neurolgico es consecuencia de una lesin de los centros del lenguaje localizados en el hemisferio cerebral dominante.

Alexia:
Incapacidad de origen neurolgico para comprender las palabras escritas.
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4. LENGUAJE
Es el medio de expresarse entre los humanos, mediante sonidos comprensibles

LENGUAJE PATOLGICO Dislexia:


Incapacidad parcial en el aprendizaje de la lectura a veces cruza las consonantes mientras escribe, es porque tiene dislexia. y la escritura:

Disartria:
Dificultad para la articulacin de palabras, debido habitualmente a un dao neurolgico central o perifrico.

Bradilalia:
(Del gr. bradys, lento, y lalein, hablar.) f. Pat. Lentitud anormal en la articulacin de palabras.

Palilalia:
Repeticin compulsiva de una frase o palabra, con aumento del volumen inicial y disminucin del final.
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4. LENGUAJE LENGUAJE PATOLGICO Afasia sensorial (de Wernicke):
Imposibilidad de comprender los sonidos emitidos (sordera verbal, sordera musical, amusia receptiva), los signos escritos (ceguera verbal y musical) o los gestos (amimia receptiva). Raramente es pura y se complica, a menudo, de trastornos del lenguaje hablado, constituyendo entonces la afasia de Wernicke.

Afasia motora ( De Brocca):


Afasia que se caracteriza por la prdida manifiesta de la fluidez del lenguaje, la presencia de esterotipias, el agramatismo y la anartria. Las lesiones se suelen situar en la circunvolucin frontal inferior (rea de Broca) del hemisferio dominante (izquierdo en los sujetos diestros).

Afasia global o mixta:


Mezcla de ambas afasias.
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5. FACIES
Modificaciones morfolgicas en la cara causadas por una enfermedad. Es comn observar ciertas caractersticas de los rasgos fisonmicos, que en ocasiones son suficientes para individualizar una patologia.
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5. FACIES TIPOS DE FACIES FACIES ASIMETRICA
Borramiento del surco naso labial del lado afectado. Desviacin de la comisura nasal hacia el lado sano. Asimetra del orificio bucal. Borramiento de los surcos frontales. Lagoftalmos y falta de lagrimeo en el lado enfermo. 44

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PARALISIS FACIAL

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5. FACIES FACIES HEMORRAGIA CEREBRAL


Cara asimtrica, elevacin de la mejilla (fuma pipa o sopla), Borramiento del surco naso geniano y sialorrea del lado afecto.
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5. FACIES FACIES PARKINSONIANA


Facies Inexpresiva, carente de mmica, con mirada fija, carente de parpadeo, piel lustrosa, boca entreabierta fluyendo saliva por comisuras 47

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5. FACIES FACIES PSEUDOBULBAR


Facie inexpresiva, con crisis de risa o llanto espasmdico
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5. FACIES FACIES MIASTNICA


Cada de uno o ambos parpados (ptosis palpebral). Inmovilidad de los ojos y diplopa. Inexpresividad.
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5. FACIES FACIE ENCEFALICA
De aspecto somnoliento y estuporoso

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5. FACIES CLAUDE BERNARD HORNER
Disminucin de la hendidura palpebral, enoftalmia, miosis y quemosis conjuntival Causado por una lesin del nervio simptico de la cara .
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO
Posicin mas o menos caractersticas que adopta el enfermo en el lecho (decbito) o en la posicin erecta en reposo (estacin de pie), la cual est condicionada por la enfermedad. La posicin erecta es caracterstica. En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud acostada, la sentada o la de pie.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO
De todo lo anterior se deduce que para mantener la actitud de pie en condiciones normales, se requiere: 1. Integridad de la conciencia. 2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulaciones, msculos, tendones, ligamentos, etctera). 3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados de mantener el tono muscular: a) De los nervios perifricos, motores, sensitivos y mixtos. b) De los centros medulares del tono. c) De los centros superiores que regulan a los anteriores.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO
La actitud de pie supone una actividad motora esttica, dependiente de un sinnmero de reflejos, particularmente tnicos. La postura erecta se consigue gracias a la contraccin de los msculos de la nuca, el tronco y los miembros inferiores (extensores).
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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO ACTITUD EN GATILLO DE FUSIL
Extremidades inferiores en flexin La cabeza flexiona sobre el tronco Ejemplo: meningitis.

OPISTTONOS
El cuerpo del paciente toma la forma de un arco. Ejemplo: Meningitis y ttanos. 55

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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO ACTITUD MENINGTICA


Extremidades flexionadas y cuello extendido y encorvado hacia atrs. (antilgica)...
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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO SIGNOS MENINGEOS Signo de kerning


1.- Puede producir la elevacin de uno de los miembros inferiores con flexin de rodilla. 2.-Limitacin dolorosa de la extensin de la pierna sobre la rodilla o al incorporar al paciente, ste flexiona las rodillas. Sx menngeo.

Signo de brudzinski
La rigidez de la nuca se explora mediante movimientos de extensin flexin de la cabeza. Puede producirse movimiento de flexin de los miembros inferiores.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO ACTITUD PARKINSONIANA


Paciente presenta la cabeza y el tronco inclinados hacia delante Los brazos adosados a los lados Los dedos y las manos temblorosas Aspecto inexpresivo e indiferente Mirada fija Escaso parpadeo Lentitud de movimiento voluntario
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO
ACTITUD DE LA HEMIPLEJIA CAPSULAR - ICTAL O ACTITUD HEMORRAGIA CEREBRAL WERNICKEMANN
El enfermo presenta asimetra facial El miembro superior paralizado El antebrazo flexionado sobre el brazo El miembro inferior recto con cierto grado de abduccin y rotacin interna del pie
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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO ACTITUD ATXICA
El enfermo se sostiene con las piernas ampliamente abiertas para mantener el equilibrio Se inclina hacia un lado o hacia adelante 60

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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO ACTITUD MIOPTICA
Se observa al paciente con sus piernas separadas La lordosis lumbar acentuada que hace el vientre prominente y la cabeza erguida (actitud de tenor)
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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO ACTITUD PARAPLEJIA ESPSTICA


Contractura, extremidades en extensin con hiperreflexia o en flexin con Hiporreflexia
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA
La marcha se define como la manera o estilo de andar normal o patolgico. La marcha es la resultante de una serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA Mecanismo de produccin:
La marcha es una actividad compleja, resultado de la integracin de numerosos mecanismos fisiolgicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el nico. Para que la marcha se efecte normalmente, se requiere: 1. Estado psquico de vigilia que permita tomar la decisin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo. 2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones nerviosas: a) Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo. b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que la marcha tenga medida adecuada y sinergia. c) Vas cerebelosas, tanto aferentes como eferentes. d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos condicionados necesarios para la marcha. e) Nervio y vas vestibulares; fundamentales en el equilibrio. f) Mdula espinal.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA

Mecanismo de produccin:
3. Adems, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al sistema nervioso, cuya alteracin puede afectar la marcha: a) La visin. b) El odo interno. c) Los msculos del miembro inferior, la pelvis y los relacionados con la columna vertebral. d) Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores. e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linftico, especialmente el primero). f) El estado general, fsico y psquico, del sujeto.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA

Tcnica de exploracin:
Durante la marcha, no solamente est en movimiento el tronco sino tambin los brazos: los miembros superiores se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrs mientras que el pie izquierdo se dirige hacia delante. Estos movimientos tienen por objeto corregir en parte el desplazamiento del centro de gravedad, debido a los movimientos de las piernas y la torsin del tronco. A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la amplitud de los movimientos de los brazos disminuye; estos se flexionan para poder oscilar ms rpidamente, circunstancia que explica el porqu todo esfuerzo para anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrir si se exageran.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA MARCHA ESPASTICA HEMIPLEJICA
Marcha helicoidal, o de todd El paciente se moviliza lentamente trazando con el miembro inferior enfermo un semicrculo Arrastrando el pie que apoya sobre el suelo por su borde externo y punta

MARCHA PARTICA
Conocida tambin como steppage El paciente levanta exageradamente la pierna a cada paso Mientras el pie cuelga apoyndose en su punta La punta roza el suelo al andar
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA Marcha Espsticaen tijera
Piernas rgidas, arrastre de la planta del pie, giros del cuerpo. Lesin piramidal bilateral.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA MARCHA A PEQUEOS PASOS O BRADICINTICA
Lentitud y brevedad de los pasos Pasos sumamente cortos Se acompaa frecuentemente de falta de balanceo en los brazos
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
7. MARCHA MARCHA DE PATO
En la actitud mioptica bradicintica camina inclinando su tronco alternativamente hacia la derecha y la izquierda

MARCHA DE SAPO
El paciente marcha apoyando los dedos de sus manos y de sus pies sobre el suelo El resto del cuerpo en cuclillas Avanzando como lo hace un sapo Se presenta en los estados avanzados de las miopatas 70

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

7. MARCHA MARCHA VESTIBULAR


El enfermo con los ojos cubiertos se desva hacia un lado cuando marcha hacia delante Hacia el lado opuesto cuando marcha hacia atrs Describiendo una trayectoria con la figura de una estrella

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION

La taxia consiste en la coordinacin de los msculos agonistas, antagonistas y sinergistas para lograr un movimiento eficaz. El trmino taxia es sinnimo de coordinacin.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION MECANISMO DE PRODUCCIN
En la realizacin de un movimiento intervienen simultneamente varios grupos de msculos cuya accin es diversa, pero en la que todos coadyuvan a un mismo objetivo. Estos msculos son: 1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos agonistas. 2. Los que teniendo una accin opuesta a los agonistas, se relajan de manera simultnea durante la contraccin de estos, para de esa forma no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, msculos antagonistas. 3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman msculos sinergistas. 4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la regin que se mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de dicha regin, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta accin fijadora de las articulaciones) se denominan msculos fijadores.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION

La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:
El sistema motor, para la fuerza muscular. El cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura. El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. El sistema sensorial, para captar las posiciones. La visin.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA EXPLORACION:
Existe la coordinacin dinmica y esttica.

COORDINACION DINAMICA
Prueba de taln rodilla Prueba del ndice nariz Pruebas para revelar ataxia de tronco, como solicitar al enfermo que marche siguiendo una lnea determinada
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA EXPLORACION: COORDINACION DINAMICA 1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar.
Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con una mano y despus con la otra.
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8. TAXIA EXPLORACION: COORDINACION DINAMICA 2. Prueba del ndice-ndice.
Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos ndices extendidos y que despus los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos ndices se toquen. Se realiza varias veces con los ojos abiertos y despus, con los ojos cerrados. Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta esto con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se har con inseguridad, de modo que los ndices no confrontan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante o ms atrs que el otro. 77

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8. TAXIA EXPLORACION: COORDINACION DINAMICA 3. Prueba del ndice-nariz.
Se le indica al sujeto que, partiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja contraria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese a la posicin de partida y ejecute lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido posible, primero mirando y despus con los ojos cerrados. El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpidamente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tambin hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara antes de la sealada.
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8. TAXIA EXPLORACION: COORDINACION DINAMICA 4. Prueba del taln-rodilla.
Se realiza con el sujeto acostado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo ms rpido posible, primeramente mirando y luego sin mirar. El explorador observar con atencin cmo efecta el movimiento; si el sujeto toca correctamente con su taln la rodilla o si primero el pie efecta una serie de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino por un breve tiempo, y tambin cmo influye la vista, es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir los ojos.
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8. TAXIA EXPLORACION: COORDINACION DINAMICA Interpretacin:
Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro.
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8. TAXIA
COORDINACIN ESTTICA A. Maniobra de Romberg simple. 1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de firme.
El mdico a su lado, estar atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l experimenta o no oscilaciones. Puede presentar el signo de romberg, perdida del equilibrio con tendencia a caer. Revela un dficit de conduccin de los impulsos propioceptivos a travs de las vas de sensibilidad profunda o laberntica.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA COORDINACIN ESTTICA A. Maniobra de Romberg simple.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos.


Observe entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer (ver figura). En este caso se dice que presenta el signo de Romberg. Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una prdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separacin de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neurticas. 82

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA COORDINACIN ESTTICA B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio.
Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla e la otra, formando una especie de nmero cuatro.
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
8. TAXIA COORDINACIN ESTTICA B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue anteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer.
En estas condiciones es ms difcil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posicin en forma de 4, incluso con los ojos abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinacin esttica. 84

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
TIPOS DE ATAXIA
ATAXIA MEDULAR
Se caracteriza por la presencia del signo de romberg. Presenta trastornos sensitivos.

ATAXIA CEREBELOSA
No presenta signo de romberg. No presenta trastornos sensitivos. Frecuentemente acompaada de nistagmos. Presenta desviaciones posturales.

ATAXIA LABERNTICA
El signo de romberg aparece despus de un corto intervalo. Fenmenos auditivos, vrtigo y acfenos. Marcha en estrella de babinski weil.

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TIPOS DE ATAXIA. ATAXIA PERIFERICA
Puede presentar o no signo de romberg. Se asocia con arreflexia. Se asocia con hipotona. Se asocia con atrofia muscular.

ATAXIA EN LESIONES BULBOPONTOPEDUNCULARES


Sndrome de wallenberg.

ATAXIA TALMICA
Configurando el sndrome talamico.

ATAXIA CORTICAL
Ataxia frontal de bruns.
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Ataxias

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
Romberg

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
9. PRAXIA
Es la facultad de realizar accin programada y dirigida hacia la consecucin de un objetivo) Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms o menos, automticamente, ciertos movimientos sistemticos habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos.
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9. PRAXIA
SE EXPLORA PIDIENDOLE AL PACIENTE QUE EJECUTE DIVERSAS ORDENES COMO
Hacer la seal de la cruz Hacer la venia Encender un cigarrillo Beber un vaso de agua Abrochar un botn SE LE INVITA LUEGO A IMITAR ALGUNOS ACTOS REALIZADOS POR EL EXAMINADOR
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9. PRAXIA
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los intransitivos son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar, hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un escenario.
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9. PRAXIA EXPLORACIN DE LA PRAXIA

1. Actos transitivos.
Pdale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que sealamos anteriormente, u otros de la misma categora, como beber un vaso de agua.

2. Actos intransitivos.
Dgale a la persona que realice actos intransitivos como los antes sealados, u otros de la misma categora, como demostrar enojo o sacar la lengua.

3. Actos imitativos.
Pdale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.
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9. PRAXIA

TIPOS DE APRAXIA. APRAXIA IDEATORIA


El enfermo no puede ejecutar la secuencia de los actos

APRAXIA IDEOMOTRIZ
El enfermo no puede describir un acto. La existencia de una apraxia unilateral del lado izquierdo debe hacer pensar en una lesin situada a nivel del cuerpo calloso (apraxia callosa).
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9. PRAXIA TIPOS DE APRAXIA. APRAXIA CONSTRUCTIVA
El enfermo pierde la nocin de la perspectiva. No puede dibujar una mesa en una casa.

APRAXIA DEL VESTIDO


El enfermo muestra una gran dificultad para orientar y colocarse correctamente la ropa. 94