DIARREA CRÓNICA

MR1 ERICK LARREA FERNANDEZ

 DIARREA CRONICA
Prevalencia en la población general del
1-5%.

Diarrea: cualquier variación de las

deposiciones con respecto al hábito
intestinal habitual del paciente: aumento
del volumen, aumento de la frecuencia o
una disminución de la consistencia.

Deposiciones diarias que pesen más de

200 g.
 DIARREA CRONICA
Duración de 4 semanas es el límite
habitual en la práctica clínica para
definir diarrea crónica.
 DIARREA CRONICA
Diarrea inflamatoria:
Inflamación de la mucosa y submucosa.
Clínicamente: fiebre, dolor abdominal,
sangre o leucocitos en heces, lesiones
inflamatorias en biopsia intestinal.
A veces alteraciones de la analítica
(hipoalbuminemia, hipoglobulinemia).
Mecanismo: inflamación,la malabsorción
y la secreción intestinal. 
 DIARREA CRONICA
Esteatorrea:
 Diarrea con aumento de grasas, por
malabsorción/ maldigestión.

Diarrea acuosa:
 Debida a un aumento de agua en la luz
intestinal, bien por la presencia de solutos
osmóticamente activos( diarrea osmótica);

 Aumento de la secreción intestinal y/ o

disminución de la absorción ( diarrea
secretora), pero sin inflamación de la pared.
DIARREA OSMÓTICA

Porsolutos osmóticamente activos no

absorbidos.
Desaparece con ayuno.
Laxantes osmóticos
◦ Carbohidratos no absorbibles
◦ Antiácidos que contienen magnesio
Malabsorción de carbohidratos (defectos
de disacaridasas.
◦ déficit de lactasa.
DIARREA SECRETORA
Alteración del transporte de líquidos y
electrólitos.
Medicamentos causa frecuente.
Resección intestinal, enf de la mucosa o
fístulas enterocólicas.
◦ Por pérdida de superficie de absorción
Típicamente empeoran con las
comidas.
DIARREA SECRETORA
Tumores carcinoides
◦ Diarrea masiva con rubefacción, sibilancias,
disnea y lesiones valvulares.
◦ Liberación de serotonina, histamina,
prostaglandinas y otras
◦ El más frecuente el gastrinoma,
vipoma,carcinoma medular de tiroides.
DIARREA SECRETORIA
Clorhidrorrea congénita y la diarrea sódica
congénita.
◦ Defectos congénitos de la absorción de iones,
son muy poco frecuentes.
El sobrecrecimiento bacteriano en
intestino delgado.
◦ Diarrea secretora y/o esteatorrea.
DIARREA SECRETORIA
Puede ser por motilidad intestinal
alterada.
◦ No hay suficiente tiempo de contacto contenido
intestinal - mucosa para la absorción
hidroelectrolítica.
◦ Síndrome carcinoide, hipertiroidismo,
neuropatía diabética autonómica, síndrome del
intestino irritable, diarrea posvagotomía y
diarrea postsimpatectomía.
DIARREA INFLAMATORIA
Existe inflamación, malabsorción,
alteración de la absorción de líquidos y
electrólitos, hipersecreción e
hiperperistaltismo intestinal.
EII la más frecuente.
Las inmunodeficiencias primarias y
secundarias: diarreas infecciosas
persistentes.
La gastroenteritis eosinófila: diarrea
crónica más atopia y eosinofilia periférica.
DIARREA INFLAMATORIA
También:
◦ Enteropatía pierde-proteínas por tuberculosis,
Yersinia, C. difficile, citomegalovirus, virus del
herpes simple, parásitos.
◦ Insuficiencia cardíaca avanzada
◦ Obstrucción linfática primaria o secundaria.
 Otras causas
◦ Enterocolitis por radiación
◦ Enfermedad del injerto contra huésped
◦ Enfermedad de Behçet
◦ Síndrome Cronkite-Canadá
◦ Cáncer de colon.
ESTEATORREA
Más de 7-14 g al día de grasa en heces.
Dos mecanismos patogénicos:
◦ Maldigestión intraluminal.
◦ Malabsorción.
ESTEATORREA
Maldigestión intraluminal

Por insuficiencia exocrina del páncreas

◦ Pancreatitis crónica, fibrosis quística, obstrucción de
los conductos pancreáticos)
Por sobrecrecimiento bacteriano en intestino
delgado que desconjuga ácidos biliares y
disminuye la digestión de las grasas.
Por cirrosis.
Obstrucción biliar.
Esteatorrea
Malabsorción

Por lesiones de la mucosa.

◦ Esprue celíaco (Frecuente).
◦ Enfermedad Whipple.
◦ Mycobacterium avium intracellulare .
◦ Abetalipoproteinemia
◦ Giardasis crónica.
Sd intestino corto (por isquemia,
neoplasia, cirugía).
Características
Diarrea crónica secretora y osmótica:
◦ Heces líquidas, acuosas, sin sangre.
◦ D.S: voluminosas que no ceden con el ayuno.
◦ D.O: mejora con el ayuno . pH y sodio bajo.

Esteatorrea:
◦ Heces grasientas, pegajosas y fétidas
◦ Típicamente déficits nutricionales y pérdida de
peso.
Características
Diarrea crónica inflamatoria
◦ Fiebre
◦ Dolor abdominal
◦ Sangre en las heces
◦ Pérdida de peso
◦ Hipoalbuminemia
◦ Alteraciones microscópicas en las biopsias
intestinales.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
DIARREA CRÓNICA
Historia clínica
◦ Anamnesis
◦ Exploración física
◦ Analítica elemental
Estudio de heces : líquida, inflamatoria o
grasa.
Análisis de sangre y/u orina.
Estudio estructural de intestino
delgado y/o Colon: Radiología o
endoscopia
Pruebas dinámicas o funcionales.
 DIARREA CRONICA

Historia clínica
Inicio: abrupto, gradual, etc.
Patrón: continuo, intermitente.
Duración de los síntomas.
Epidemiología: viajes, comidas, otros
miembros de la familia afectados.
Características de las heces: a) aspecto
de las heces; b) volumen, y c) frecuencia
 DIARREA CRONICA

Historia clínica
Existencia de incontinencia fecal.
Existencia de dolor abdominal y sus
características.
Presencia de pérdida de peso.
Factores agravantes: estrés, dieta.
Factores atenuantes: dieta blanda,
fármacos.
 DIARREA CRONICA

Historia clínica
Evaluación previa del paciente: cirugías
abdominales, radiación, antecedentes
familiares de cáncer o pólipos
colorrectales, historia de diarreas en la
infancia.
Iatrogenia: fármacos, radiación, cirugía.
Uso de laxantes.
Revisión sistemática: hipertiroidismo,
diabetes mellitus, enfermedades del
colágeno, tumores, inmunodeficiencias
primarias o secundarias.
DIARREA CRONICA
 DIARREA CRONICA

Exploración física

Minuciosa inspección por aparatos sin

olvidarse de la exploración del ano y
de realizar un tacto rectal en el que se
compruebe la continencia de los
esfínteres.
 DIARREA CRONICA
Analítica
La analítica básica debe incluir:
hemograma completo, urea y
electrólitos, función renal, función
hepática, vitamina B12, ácido fólico,
calcio, ferritina, VSG, PCR, colesterol,
albúmina, proteínas totales, T.
protrombina y función tiroidea.
 DIARREA CRONICA
Analítica: Estudio de las heces

Estudio microbiológico de las heces

Existen gérmenes que producen
diarreas de mayor duración como es el
caso de amebas, Giardia o Clostridium.

En pacientes inmunodeprimidos:

protozoos como Isospora belli,
Cryptosporidium parvum o Cyclospora
cayetanensis.
 DIARREA CRONICA
Analítica: Estudio de las heces

Peso de las heces

Idealmente, se tendrían que recoger las
deposiciones de tres días para poder obtener
el peso total de las heces y el total de grasas
excretadas.

Una cantidad escasa de heces suele indicar

incontinencia fecal, en cambio, heces de más
de 1.000 g/día suelen deberse a diarreas
hipersecretoras.
 DIARREA CRONICA
Analítica: Estudio de las heces

Electrolitos en las heces

La concentración de electrolitos en las
heces: diferenciar entre una diarrea
secretora y una osmótica.
Gap osmótico = 290 – 2 (Na + K)
Cuando el valor obtenido es > 100 la
diarrea es sugerente de tener origen
osmótico y cuando es < 50, secretor.
Entre ambos valores existe una zona
“gris”.
 DIARREA CRONICA
Analítica: Estudio de las heces

Electrolitos en las heces

La osmolalidad de las heces por debajo
de 290 mOsm/kg sugiere la
contaminación de estas con agua u
orina diluida, propio de la diarrea de
origen ficticio.
 DIARREA CRONICA
Analítica: Estudio de las heces

pH de las heces
Un pH fecal < 5,5 es diagnóstico de
malabsorción de hidratos de carbono ya
que está causada por la excreción fecal de
cantidades excesivas de ácidos grasos de
cadena corta por la fermentación colónica
de los hidratos de carbono no absorbidos
en el intestino delgado.
 DIARREA CRONICA

Analítica: Estudio de las heces

Sangre oculta en heces

Puede indicar una inflamación de la
mucosa producida por un
Microorganismo, como la ameba, una EII
o la presencia de una neoplasia.
 DIARREA CRONICA
Analítica: Estudio de las heces

Sangre oculta en heces

Una SOH positiva o un exceso de leucocitos
que no se explican por la presencia de C.
difficile o ameba obligan a una
rectosigmoidoscopia flexible con toma de
biopsias en pacientes jóvenes o una
colonoscopia con biopsias en pacientes de
más de 40-45 años.

Tratar de obtener biopsias del íleon terminal.

 DIARREA CRONICA

Cuantificación de grasas en las heces

Tinciónde Sudán para grasas: cualitativo,

dependiente de observador.
Prueba de Van de Kamer: cuantitativo.
◦ Esteatorrea > 14 g de grasa por 100 g de heces.
Específico.
◦ Entre 7-14 g, baja especificidad para
malabsorción de grasas.
 DIARREA CRONICA

Analítica: Estudio de las heces

Análisis de laxantes en las heces
Estudio de heces
Determinación de alfa-1 antitripsina en
heces
◦ Enteropatía pierde-proteínas en pacientes con
diarrea e hipoalbuminemia sin insuficiencia
hepática ni síndrome nefrótico.
Estudios en sangre y orina
No son de rutina.
Ac Antigliadina, Antiendomisio y
Antitransglutaminasa (mayor sensibilidad
y especificidad): enfermedad celíaca.
ANA: vasculitis, esclerodermia y
enteropatía autoinmune.
ANCA: colitis ulcerosa.
Inmunoglobulinas: déficit selectivo de IgA
o inmunodeficiencia común variable
Estudios en sangre y orina
Tipaje HLA-DR,DQ: enf celíaca
Ac antiameba: amebiasis
PCR y VSG: enfermedad inflamatoria
intestinal
Serología VIH: SIDA
5-hidroxiindolacético en orina: sd
carcinoide
Estudios en sangre y orina
Ácido vanilmandélico: feocromocitoma
Histamina: mastocitosis
Péptido intestinal vasoactivo: vipoma
Calcitonina: carcinoma medularde tiroides
Glucagón: glucagonoma
Gastrina: sd Zollinger-Ellison
 DIARREA CRONICA
PRUEBAS MORFOLOGICAS

Radiología simple de abdomen

Únicamente aporta información en
caso de sospecha de pancreatitis
crónica por la aparición de
calcificaciones.
Enema opaca
Utilidad como complemento a la
colonoscopia, detectando con mayor
sensibilidad fístulas y estenosis
 DIARREA CRONICA
PRUEBAS MORFOLOGICAS

Tránsito intestinal
 Indicado en aquellas diarreas con sospecha de
origen en intestino delgado. Util en enfermedad
de Crohn o diverticulosis intestinal.

 También es útil en diagnóstico de tumores

carcinoides y esclerodermia.

Ecografía abdominal
 Si se sospecha patología hepática, pancreática
o biliar.
 DIARREA CRONICA
PRUEBAS MORFOLOGICAS

Colonoscopia/rectosigmoidoscopia

Gold standard en el estudio de la diarrea

crónica. No existen estudios
comparativos indicando qué prueba
tiene mayor rendimiento diagnóstico.
 DIARREA CRONICA
PRUEBAS MORFOLOGICAS
Endoscopia oral y biopsia yeyunal
Para confirmar enfermedad celíaca o
giardiasis o para descartar linfoma
intestinal, gastroenteritis eosinofílica,
hipergammaglobulinemia, enfermedad
de Whipple, enfermedad de Crohn
duodenal, linfagiectasia, amiloidosis y
mastocitosis.
 DIARREA CRONICA
PRUEBAS MORFOLOGICAS
Enteroscopia
Permite la detección de alteraciones no
apreciadas en el tránsito y el
diagnóstico definitivo de alteraciones
inespecíficas de la prueba radiológica.
 DIARREA CRONICA
Cápsula endoscópica
La conclusión por el momento es que
no debe realizarse como prueba inicial
y podría diagnosticar un 9% de casos
con pruebas endoscópicas y de imagen
tradicionales negativas.

Tomografía axial computarizada

Permite descartar neoplasias
intestinales y valorar el páncreas.
 PRUEBAS DE FUNCIÓN
INTESTINAL Y PANCREÁTICA
PRUEBAS DINÁMICAS
Prueba de la D-xilosa
Valora función absortiva del intestino
delgado.
Uso limitado. Endoscopía permite biopsia.
Mide los niveles sanguíneos o la excreción
urinaria de D-xilosa tras la ingesta de 25
g del hidrato de carbono
◦ Anormalidad absortiva: Niveles sanguíneos <
20 mg/dl a la hora o urinario < 5 g en las 5
horas
 PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE
ÁCIDOS BILIARES
Determinación sérica de análogos
administrados vía oral o ácidos biliares
marcados con radioisótopos.
Disponibilidad muy limitada.
◦ Ensayos terapéuticos con colestiramina, que
fija los ácidos biliares y comprobar la evolución
de la diarrea tras su administración.
ESTUDIO DE MALABSORCIÓN DE
LACTOSA
Prueba del aliento de hidrógeno con
hidrato de carbono marcado con 14C o
13C.
◦ Las bacterias intestinales metabolizan el exceso
de lactosa en la malabsorción y esto origina un
aumento del hidrógeno espirado.
En un 10% de la población: falsos
negativos
◦ Flora intestinal insuficiente para metabolizar la
lactosa y aumentar el hidrógeno.
 Estudio del sobrecrecimiento
bacteriano en intestino delgado
Prueba de referencia: cultivo de aspirado
de intestino delgado.
◦ No está estandarizado el método de recogida
del cultivo.
◦ Necesita endoscopia o sonda nasoduodenal.
Prueba del aliento, no invasiva, utiliza
glucosa
◦ Mide la cantidad de hidrógeno espirado tras la
administración oral.
Estudio de función pancreática
Gold standard : prueba de la secretina
◦ Medición directa en duodeno de la secreción
exocrina pancreática tras la administración
intravenosa de secretina y/o colecistoquinina.
Estudio de función pancreática
Prueba de la bentiromida, indirecta, no
invasiva.
◦ Mide en orina el ácido para-aminobenzoico
(metabolito) , tras la administración oral.
◦ Falsos negativos en insuficiencia renal.
Enzimas pancreáticas en heces
(quimotripsina, lipasa, elastasa).
Protocolo diagnóstico
TRATAMIENTO

Objetivo:
Controlar la diarrea
◦ Independientemente de su etiología
Mantener la hidratación, el equilibrio
electrolítico, el estado de nutrición y
prevenir posibles complicaciones.
 DIARREA CRONICA
Estrategias de aproximación ante
una diarrea crónica
Existen tres estrategias fundamentales.
La primera estrategia (tratamiento
empírico): uso de antidiarreicos no
específicos y medidas generales sin haber
establecido un diagnóstico previo.
Se debe instaurar ante la sospecha de
diarrea funcional o proceso autolimitado
basándose en datos de la historia,
exploración física y pruebas diagnósticas
sencillas.
 DIARREA CRONICA
La segunda estrategia (diagnosticar y
tratar) consiste en realizar una prueba
diagnóstica que implique, en caso de ser
positiva, la aplicación de un tratamiento
específico efectivo.

Esta estrategia sería la adecuada en caso

de alta sospecha(alta probabilidad pretest)
de enfermedades con pruebas
diagnósticas con un alto valor predictivo
positivo (diarrea crónica y flushing facial =
determinación de ácido 5-
hidroxiindolacético (5AHIA) en orina.
 DIARREA CRONICA
La tercera estrategia (categorizar,
diagnosticar y tratar) se reserva para
los casos intermedios en los que
sospechamos organicidad pero no existen
datos claves que orienten a una patología
específica.

En esta situación es preferible intentar

establecer el subtipo de diarrea ante el
cual nos encontramos (osmótica,
secretora, motora) para poder solicitar las
pruebas diagnósticas adecuadas