CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIN CLNICA C.I.N.

DE LA

CON EL APOYO DE

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio sin la previa autorizacin escrita de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo FELANPE PRIMERA EDICIN 2002 SEGUNDA EDICIN 2006 TERCERA EDICIN 2010 - 2012 COPYRIGHT Diseo y Diagramacin imagOmundi Ltda. adriana.romero@imagomundiltda.com Impresin Cargraphics BOGOT, COLOMBIA

TABLA DE CONTENIDO
Consejo Ejecutivo .......................................................... IV Comisin de Asesores ................................................... XII Carta de presidentes de la FELANPE ........................... XV Carta del presidente del Comit de Educacin ............ XX Agradecimientos ............................................................ XXI Introduccin .................................................................. XXII Qu es el C.I.N.C? . ...................................................... XXV MDULO I. DESNUTRICIN, TAMIZAJE, EVALUACIN NUTRICIONAL Y NECESIDADES NUTRICIONALES Captulo 1. Caso Clnico - Parte 1 Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin ..... Conferencia Captulo 1 . .......................................... Captulo 2. Caso Clnico - Parte 2 Tamizaje y Evaluacin Nutricional . ......................... Conferencia Captulo 2 . .......................................... Taller 1. Tamizaje y Evaluacin Nutricional.............. Tablas OMS .............................................................. Captulo 3. Caso Clnico - Parte 3 Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes ................................................................ Conferencia Captulo 3 . .......................................... MDULO II. TERAPIA NUTRICIONAL Capitulo 4. Caso Clnico - Parte 4 Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional . ........................................ Conferencia Captulo 4............................................. Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda.................................................. 185 Conferencia Captulo 7............................................. 198 Captulo 8. Caso Clnico - Parte 7 Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones. ............. 204 Conferencia Captulo 8............................................. 227 Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional. ................................................................ 232 Conferencia Captulo 9............................................. 247 Taller 3. Frmulas Enterales y Mezclas Parenterales..... 252 MDULO III. COMPLICACIONES, MONITORIA METABLICA, NUTRICIONAL E INDICADORES DE CALIDAD Captulo 10. Caso Clnico - Parte 8 Complicaciones de la Terapia Nutricional............ 253 Conferencia Captulo 10........................................... 271 Captulo 11. Caso Clnico - Parte 9 Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad................................................ 277 Conferencia Captulo 11........................................... 292 Taller 4. Sistemas de Administracin de la TN y Administracin de Medicamentos por Sonda.......... 297 MDULO IV. TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA (TND) Captulo 12. Caso Clnico - Parte 10 Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria............................................................................... 298 Conferencia Captulo 12........................................... 312 Alta Hospitalaria. Dinmica de Grupo..................... 317 Calidad Total en la Terapia Nutricional . .................... 318 C.I.N.C. Participantes ................................................. 322

1 13

18 45 54 62

69 87

94 110

Captulo 5. Caso Clnico - Parte 5 Vas de Acceso de la Terapia Nutricional . ............... 115 Conferencia Captulo 5............................................. 146 Taller 2. Vas de acceso para la Terapia Nutricional..... 151 Captulo 6. Caso Clnico - Parte 6 Frmulas Enterales ................................................... 152 Conferencia Captulo 6............................................. 179

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

III

CONSEJO EJECUTIVO (c.E) del CINC Presidente de la FELANPE Presidente del Comit de Educacin de la FELANPE Sonia Echeverri Serrano, R.N., Colombia Directora Cientfica del C.I.N.C. Antonio Carlos L. Campos, M.D., Brasil Director Administrativo del C.I.N.C. Enfermera Mara Isabel Predeira de Freitas, R.N., Brasil Coordinadora Angelina del Pilar Valdez, R.N., Per Ana Mara Menndez, R.Ph., Argentina Coordinadora Dirce Akamine, R.Ph., Brasil Clementina Zuiga, R.Ph., Chile Medicina Eduardo Ferraresi, M.D., Argentina Coordinador Laura Mendoza, M.D., Paraguay Gilda de Noyola, M.D., El Salvador Pediatra Humberto Fan, M.D., Argentina Coordinador Nutricin Denise van Aanholt, R.D., Brasil Coordinadora Gertrudis Baptista, R.D., Venezuela Luciana Coppini, R.D., Brasil Yolanda Rodrguez, R.D., Colombia Mara Dolores Flores, R.D., Mxico Miembros Fundadores Dan Waitzberg, M.D., Brasil Cristina Martins, R.D., Brasil Juan Manuel Mijares, M.D., Mxico Melba Rodrguez, R.D., Puerto Rico Rafael Figueredo, M.D., Paraguay Ana Mara Rodrigues, R.Ph., Brasil Rubens Feferbaum, M.D., Brasil COMISIN DE ASESORES Lee Varella, Enfermera, U.S.A. Humberto Arenas, Mdico, Mxico Daniel Magnoni, Mdico, Brasil Mara Carolina G. Dias, Nutricionista, Brasil Laura Matarese, Nutricionista, U.S.A.
IV Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Sonia Echeverri Serrano Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Magster en Biotica. Estudios de Alta Gerencia en Salud. Enfermera jefe del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional, Fundacin Santa Fe de Bogot. Certificada (CNSN) por la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN). Expresidenta del Comit de Enfermeras de la FELANPE; Expresidente de la Seccin Iberolatinoamericana (ILAS) de ASPEN. Magistrada (Presidenta) del Tribunal Nacional tico de Enfermera. Editora de la Revista Actualizaciones en Enfermera. Coordinadora y Docente del curso Interdisciplinario Terico Prctico de Soporte Metablico y Nutricional de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Docente de la Facultad de Enfermera, Universidad El Bosque. Acadmica Asociada de la Academia Nacional de Medicina. Fundadora de la Fundacin Conocimiento. Miembro Honorario de la FELANPE. Antonio Carlos Campos Profesor Titular de Ciruga del Aparato Digestivo del Departamento de Ciruga de la Universidad Federal do Parana, Curitiba, Brasil. Coordinador del Programa de Posgrado (Magster y Doctorado) en Clnica Quirrgica de la Universidad Federal de Parana, Curitiba, Brasil. Editor Latinoamericano de la revista Nutrition - The International Journal of Basic and Applied Nutritional Sciences desde 1994. Presidente de la FELANPE 19992001. Presidente de la Sociedad Brasilera de Nutricin Parenteral y Enteral 1997-1999. Profesor Adjunto del Departamento de Nutricin de la Universidad Federal de Parana. Section Editor de la Revista Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care desde 2000. Miembro del Cuerpo Editorial de la revista Clinical Nutrition desde 2002. Maria Isabel Pedreira de Freitas Enfermera. Profesor Asociado de la Faculdad de Cincias Mdicas de la Universidad Estatal de Campinas - Campinas, SP-Brasil. Jefe de Departamento de Enfermera de la Faculdad de Ciencias Mdicas Unicamp. Presidente del Comit de Enfermera de la Sociedad Brasilena de Nutricin Parenteral y Enteral (gesto 1997-1999; 1998; 2001-2003). Ex- Miembro de la Comissin de Especialistas de Ensenaza en Enfermera da la Secretaria de Educacin Superior del Ministrio de la Educacin- Brasil. Membro fundador de la Sociedad Brasilena de Nutricin Parenteral y Enteral en1975. Especialista en Nutricin Parenteral y Enteral por la Sociedad Brasilena de Nutricin Parenteral y Enteral desde 1991. Presidente del Consejo Editorial de la Revista de la Sociedad Brasilena de Enfermeros de Centro Quirrgico - rgo oficial de la la Sociedad Brasilena de Enfermeras en Centro Quirrgico. Angelina del Pilar Valdez Narbasta Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Estudios de Maestra en Gerencia de reas de Salud en la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Centro de trabajo: Hospital Guillermo Almenara Essalud. Departamento de Cuidados Crticos-Unidad de Soporte Nutricional-Unidad de Soporte Nutricional. Docente en la Facultad de Enfermera de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega, Curso Nutricin y Dietoterapia. Docente de la Escuela de Post Grado de la Universidad Peruana Unin Especialidad de Cuidados intensivos, Captulo de Soporte Nutricional. Docente de Prctica Clnica de la Escuela de Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de la Especialidad de Cuidados Intensivos, Captulo de Soporte Nutricional. Presidenta de la Asociacin Peruana de Terapia Nutricional ASPETEN periodo 2009 - abril de 2011.
Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE V

Ana Mara Menndez

Doctora en Farmacia de la Universidad de Buenos Aires, Tesis en rea Nutricin. Directora del Instituto Argentino de Educacin e Investigacin en Nutricin-IADEIN. Profesora Asociada de Farmacia Hospitalaria y Clnica e Investigadora de la Carrera de Farmacia de la Universidad de Belgrano de Buenos Aires, Argentina. Profesora Titular de la Asignatura de Nutricin Enteral y Parenteral en la Licenciatura de Nutricin de la Universidad ISALUD, Buenos Aires. Expresidente del Comit de Farmacia del Consejo Directivo de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral FELANPE. Expresidente de la Seccin Iberolatinoamericana- ILAS de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN.

Dirce Akamine
Farmacutica-bioqumica. Mestre em Cincia dos Alimentos pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo. Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Especialista em Manipulao Aloptica pela Associao Nacional de Farmacuticos Magistrais. Diretora Tcnica de Laboratrio de Misturas Intravenosas - Farmoterpica So Paulo, Brazil.

Clementina Ziga Osorio

Qumico Farmacutico, Magster en Ciencias Mdicas y Biolgicas Mencin Nutricin(c). Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Miembro fundador de la Unidad de Asistencia Nutricional Intensiva del Complejo Hospitalario San Jos del Ministerio de Salud de Chile. Miembro del Comit Asesor para la Actualizacin de las Normas de Buenas Prcticas de Elaboracin de Nutriciones Parenterales en Recetarios de Farmacias del Instituto de Salud Pblica de Chile, presidenta del Comit de Farmacia de FELANPE, miembro de la Asociacin Chilena de Nutricin Clnica, Obesidad y Metabolismo.

Ana Mara da Silveira Rodrigues

Farmacutica Especialista em Farmcia Hospitalar pela Universidade Federal do Paran. Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Docente da ps-graduao Clnica da Universidade Federal do Paran. Farmacutica da Equipe de Terapia Nutricional e Miembro do Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paran.
VI Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Juan Manuel Mijares

Cirujano General, Centro Mdico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Departamento de Ciruga General del Hospital de la Fundacin Mdica SuryHospital de Urgencias Traumatolgicas del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Mxico. Consejero por el Consejo Mexicano de Ciruga General. Ex-presidente de la Asociacin Mexicana de Alimentacin Enteral y Endovenosa (AMAEE). Miembro de la Junta Directiva de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE).

Eduardo Ferraresi
Especialista en Cuidados Intensivos. Mdico del Staff de Cuidados Intensivos del Hospital Interzonal de Agudos y Crnicos Profesor Doctor. Rodolfo Rossi y Jefe de Cuidados Intensivos del Instituto Central de Medicina de la ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Experto en Soporte Nutricional, certificado por la Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral (AANEP). Presidente de la AANEP 1998-2000. Vicepresidente Zona Sur de la Federacin Latinoamericana de la FELANPE 2001-2003. Miembro del Consejo Ejecutivo e Instructor y Coordinador Zona Sur (Uruguay, Paraguay, Chile y Argentina) del CINC. Instructor del Curso TNT (Terapia Nutricional Total), organizado por la AANEP. Integrante del Comit de Certificacin de Expertos en Soporte Nutricional, Miembro del Comit Editorial de la RNC (Revista de Nutricin Clnica) de la AANEP. Miembro del Comit Cientfico de la RMNC (Revista de Metabolismo y Nutricin Clnica) de la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica Director Mdico de NTR (Empresa de Nutricin Artificial - Enteral / Parenteral- Domiciliaria).

Rafael Figueredo
Mdico Especializado en Nutricin Clnica. Profesor Adjunto de Patologa Mdica. Coordinador del Curso de Posgrado en Nutricin Clnica. Escuela de Posgrado. Facultad de Ciencias Mdicas. Jefe del Departamento de Nutricin. Segunda Ctedra de Clnica Mdica. Hospital de Clnicas. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Asuncin (UNA). Ex-presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutricin. Miembro del Consejo Cientfico del Crculo Paraguayo de Mdicos. Presidente de la Felanpe (2008-2010).

Laura Mendoza
Mdico especialista en Nutricin Clnica, mster en Nutricin por el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Hospital Geritrico (Instituto de Previsin Social), Directora del Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin (INAN), Presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutricin, Vicepresidente de la sociedad Paraguaya para el estudio de la Obesidad. Editora regional de las Revistas Chilena de Nutricin y Nutricin Hospitalaria. Docente de la Maestra en Nutricin Clnica de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Asuncin (UNA). Docente de la especializacin en Nutricin, Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Nacional de Asuncin (UNA).
Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE VII

Rubens Feferbaum
Profesor Livre Docente em Pediatria, Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico do grupo de estudos de terapia nutricional e Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos para Neonatos do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Especialista em Pediatria pela SBP, Terapia Intensiva Pediatricapela AMIB e Nutrio Enteral Parenteral pela SBNPE. Presidente do Comite Cientfico de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de So Paulo e Membro do Comite Cientifico e Vice Presidente do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Denise Philomene Joseph van Aanholt

Nutricionista do Grupo de Apoio de Nutrio Enteral e Parenteral (GANEP). Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de NutrioEnteral e Parenteral (SBNPE). Especialista em nutrio em cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, (SOCESP). Especialista em Home Care pela escola de enfermagem da Universidade de So Paulo. Especialista em Administrao Hospitalar pela Universidade So Camilo. Coordenadora da equipe tcnica do departamento de assistncia domiciliar do GANEP.

Gertrudis Baptista
Especialista en Nutricin Clnica. Mster en Ciencias. Profesor Titular de la Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela Pre y Posgrado. Jefe de Ctedra Pasantas Hospitalarias. Coordinadora Docente Asistencial de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Nutricin Parenteral y Enteral. Exvicepresidente de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral Zona Bolivariana. Board Advisory de la revista indexada Nutrition, de la Revista Colombiana de la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. Coordinadora Internacional de FELANPE.

Cristina Martins
Mestre em Nutrio Clnica pela New York University. Doctoranda en Ciencias Mdicas - Nefrologa, Universidade Federal do Rio Grande del Sur. Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal do Paran, Brazil. Especialista em Suporte Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Dietista Registrada (RD) pela American Dietetic Association. Professora do Curso de Nutrio da Pontificia Universidade Catlica do Paran. Diretora Geral da Nutroclnica, Curitiba, Paran, Brazil. Jefe do Seta de Nutrio Clinica de Deonas Renais de Curitiba.
VIII Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Yolanda Rodrguez Valente

Nutricionista-Dietista de la Pontificia Universidad Javeriana. Jefa del Departamento de Nutricin y Diettica de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Coordinadora del Curso Avanzado de Nutricin y Soporte Metablico en Pediatra del Departamento de Nutricin y docente del Curso Interdisciplinario Intensivo Terico Prctico de Soporte Metablico y Nutricional del Departamento de Ciruga, del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot.

Melba Rodrguez
Profesora de Diettica Clnica, internado del Departamento de Salud de Puerto Rico. Consultora de Nutricin con Prctica Privada. Dietista Certificada en Soporte Nutricional (ASPEN). Ex presidenta de la Sociedad Puertorriquea de Nutricin Enteral y Parenteral (PRSPEN). Miembro del Colegio de Nutricionistas y Dietistas de PR. Comit de Educacin de Cursos de Avances en Nutricin Clnica.

Dan Linetzky Waitzberg

Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Livre-Docente, Doutor e Mestre em Cirurgia pela FMUSP. Responsvel pelo Laboratrio de Metabologia e Nutrio em Cirurgia da FMUSP. Diretor de GANEP Nutrio Humana. . Ex-Presidente do Comite de Educao da Federao Latino Americana de Nutrio Enteral e Parenteral - FELANPE.

Mara Dolores Flores Sols

Licenciada en Nutricin, Especialista en Nutricin Clnica (Enteral y Parenteral) Master en Educacin Mdica, Doctorado en Educacin Mdica. Profesor Investigador en la Facultad de Enfermera, Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo (U.M.S.N.H.). Profesor y Tutor de La Especializacin en Nutriologa Clnica de la Universidad Autnoma de Nuevo Len. Jefe del Departamento de Nutricin Enteral y Parenteral, Hospital General Dr. Miguel Silva, Secretara de Salud en Michoacn. Morelia, Michoacn. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutrilogos, AC, Miembro de AMAEE y FELANPE. Coordinadora Nacional de CINC-Mxico.

Luciana Zuolo Coppini Nutricionista do GANEP. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela
SBNPE. Responsvel pelo Departamento de Avaliao Nutricional e da Composio Corporal do GANEP - So Paulo, Brazil. Mestre em ciencias pela Universidade de So Paulo, Brasil.
Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE IX

Gilda Miranda de Noyola

Egresada de la Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Centro Amrica UCIMED, San Jos Costa Rica. Mdico con Especialidad en Nutricin Clnica y Terapia Nutricional del CHU Hospital Lapeyronie Montpellier Francia. Incorporacin a la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador. Especialista Nutrilogo del Hospital Nacional Rosales. Agregada del Servicio de Endocrinologa Dr. Roberto Cerritos y Jefe de la Terapia Nutricional Enteral y Parenteral del Hospital Nacional Rosales. Coordinadora del Equipo de Terapia Nutricional. Medico Especialista Nutrilogo del Hospital General ISSS. Mdico Staff con especialidad en Nutricin Clnica en el Instituto Salvadoreo del Corazn INSACOR. Profesora de la Universidad Dr. Jos Matas Delgado Facultad de Medicina de El Salvador. Profesora del Programa de Especialidades en Medicina Interna del Hospital Nacional Rosales. Instructora de los Cursos de Terapia Nutricional TNT y coordinadora del CINC de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Clnica y Metabolismo FELANPE.

Lee Varella
Enfermera registrada. Mster en Ciencias, especialista en Nutricin. Directora del Servicio de Soporte Nutricional en el Hospital Universitario de Siracusa, New York. Miembro de ASPEN y ESPEN. Ex presidente de la Seccin Ibero Latino Americana (ILAS). Editora asociada de la revista Nutrition: The Internacional Journal of Applied and Basic Nutrition Services. Asesora del Comit de Enfermeras de la FELANPE.

Humberto Arenas Mrquez

Cirujano General. Miembro fundador y ex presidente de la Asociacin Mexicana de Alimentacin Enteral y Endovenosa (AMAEE). Miembro de ASPEN y ESPEN. Ex presidente del P.I.C. habla hispana de ASPEN. Autor del libro Nutricin enteral y parenteral, McGraw-Hill. Director Mdico Unidad de Ciruga y Nutricin Especializada. Director Mdico de Nutrivita, Guadalajara, Jalisco, Mxico.

Carlos Daniel Magnoni

Mdico Cardiologista e Nutrlogo. Mestre Pela Universidade Ferderal De So Paulo, Escola Paulista de Medicina. Responsavel Pelo Servio de Terapia Nutricional do Hospital do Corao, So Paulo. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Secretrio Geral Permanente de la FELANPE.

Maria Carolina Gonalves Dias

Diretora del Servicio de Atendimento Ambulatorial del Instituto Central del Hospital de las clnicas de la Faculdade de Medicina de la Universidad de San Pablo. Mestre em Nutricin Humana pela Universidade de So Paulo. Especialista em Nutricio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutricin Parenteral e Enteral, So Paulo, Brazil.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Laura E. Matarese
Manager, Nutrition Support Dietetics, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio USA. Bachelor of Arts, Food and Nutrition, Ohio Dominican College. Master of Science, Nutrition, Case Western Reserve University. Recipient of the prestigious American Dietetic Association Medallion Award, ADAF Award for Excellence in Clinical Nutrition, and ASPEN Award for Distinguished Achievement in Nutrition Support Dietetics.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

XI

LA FELANPE Y EL C.I.N.C.

A FELANPE e o C.I.N.C.

La Felanpe, entidad multinacional de proporciones continentales, ha buscado incesantemente el perfeccionamiento de los procedimientos de nutricin parenteral y enteral en toda Latinoamrica. Por tanto, los cursos de educacin continuada constituyen una de sus herramientas ms eficaces. Sin embargo, cualquier esfuerzo educacional tiene que atender los requisitos modernos de educacin. La concepcin del C.I.N.C. busca desarrollar la Calidad y la Interdisciplinariedad en Nutricin utilizando tcnicas novedosas de educacin. Justifica la creacin de un curso de estas caractersticas el deseo de cubrir las necesidades de formacin de los profesionales del rea de la salud relacionados con la nutricin clnica. Este programa fue concebido por un grupo de profesionales altamente calificados, oriundos de los diversos pases que hacen parte de la FELANPE. El apoyo de la industria fue decisivo para proveer los recursos financieros. Sin embargo, es importante resaltar la honestidad y la tica que caracterizaron este trabajo conjunto (amistad, compaerismo y camaradera). Nuestros patrocinadores no influyeron de ninguna manera en el contenido intelectual del curso. Garanta de Calidad en Nutricin significa mejorar la atencin al paciente (enfermo) acompaando continuamente las diversas etapas del proceso. Significa, igualmente, racionalizar los gastos, eliminar los desperdicios e incrementar la eficacia de la terapia nutricional. Es importante distinguir la calidad de un producto determinado de la calidad del servicio brindado. Es evidente que la utilizacin de productos de alta calidad es fundamental para el xito de la terapia nutricional. Productos de calidad para nutricin parenteral y enteral, catteres y sondas son esenciales; sin embargo, de igual importancia es asegurar la calidad de los servicios. La medida de la calidad de un servicio (en este caso la terapia nutricional) es ms compleja de lo que es la evaluacin de un producto. La razn es que el servicio tiene una dimensin intangible, instantnea y personal. Para asegurar la calidad total en un servicio es fundamental que las decisiones tomadas sean las correctas y que ocurran en el momento oportuno. En toda institucin hospitalaria, es el equipo interdisciplinario de terapia nutricional (EITN) el que deber tener la responsabilidad de establecer un programa de Calidad que garantice la evaluacin nutricional adecuada y el seguimiento del paciente con terapia nutricional.
XII Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La Interdisciplinariedad es el ncleo central de este Curso. Tal nfasis se debe a la percepcin de que slo con la interaccin de los diferentes profesionales involucrados en la terapia nutricional se alcanzar el objetivo principal de este Curso, que es el de asegurar la calidad en los procedimientos de terapia nutricional. El Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. entiende que no se debe buscar nicamente la multiprofesionalidad. No basta la reunin de varias disciplinas para que se logre el xito en la terapia nutricional. Es necesario que varios profesionales acten en forma recproca, activa y continua para asegurar la calidad de los procedimientos. El concepto de interdisciplinaridad est basado en esa interaccin continua de los profesionales involucrados. Desde su concepcin y durante todo el proceso de trabajo que result en el diseo definitivo del curso, el C.I.N.C. cont con la contribucin activa de varios profesionales. Fue mediante la interaccin de los conocimientos tericos y basados en la slida experiencia prctica que los mdicos, enfermeros, nutricionistas y farmacuticos pudieron contribuir a su culminacin. La Educacin Contempornea prev cambios radicales en los mtodos de enseanza del pasado. La enseanza tradicional del conocimiento debe sustituirse por mtodos que busquen el aprendizaje activo. Por lo tanto, es fundamental la participacin del alumno en todo el proceso de aprendizaje para transformar el conocimiento terico en capacidad de actuar, calificarlo para enfrentar los problemas y dificultades que cualquier profesional encontrar en el ejercicio de su profesin. La discusin terica involucrando casos clnicos es otra caracterstica importante del C.I.N.C. La pertinencia del conocimiento est en la adecuacin entre la competencia adquirida y la problemtica enfrentada por el profesional. En este aspecto la discusin entre casos es asumida como herramienta de enseanza de gran importancia en el desarrollo de determinadas habilidades. Esperamos que la diseminacin del C.I.N.C. en toda la Amrica Latina resulte en el incremento sustancial de calidad en los procesos de nutricin parenteral y enteral, y en estimular el abordaje en equipo de la nutricin en nuestro continente. Adems de las ganancias econmicas, que ciertamente vendrn, sern nuestros pacientes los mayores beneficiarios de este esfuerzo. Antonio Carlos L. Campos Presidente de la FELANPE 1999-2001
Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE XIII

La Educacin en Amrica Latina. Principal objetivo de la FELANPE

Desde hace aproximadamente seis aos la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral se propuso como uno de sus principales objetivos la enseanza de la Nutricin entre sus miembros. Surge el curso TNT como la herramienta fundamental para la preparacin de los Mdicos en forma individual, miles han pasado estos cursos, y comenz a aceptarse como un mtodo eficaz que traspas nuestras fronteras. Este curso junto al alto nivel de participacin y organizacin alcanzado por la Felanpe ha elevado su prestigio a nivel internacional y hoy esta entidad constituye un ejemplo para muchas organizaciones. Ahora teniendo en cuenta la forma moderna de la Prctica de la Nutricin que se desarrolla no ya por un Especialista en forma individual, sino por un Grupo de Expertos, surge el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica - C.I.N.C. Este curso ha demostrado que es posible reunir en una misma mesa de estudio y trabajo a Especialistas Mdicos, Enfermeros, Farmacuticos y Nutricionistas, llegar a conclusiones diagnsticas frente a un caso problema y tomar decisiones teraputicas. En Costa do Saupe, Brasil, en Octubre de 2001 se present a varios Presidentes de Sociedades Latinoamericanas y un grupo de invitados, los cuales frente a un grupo de expertos, lo tomaron y se pudo percibir, al finalizarlo dos das despus, que todos haban mejorado la Calidad de sus conocimientos y sobre todo que la dinmica de grupo haba logrado enriquecer no slo su nivel profesional sino las relaciones de amistad e interdisciplinariedad. Ahora con su lanzamiento en los diferentes pases comienza el ms importante de sus propsitos, difundir el concepto de Equipo de Soporte Nutricional en toda nuestra Amrica, estamos convencidos que ms temprano que tarde en otros pases y continentes no afiliados a la FELANPE, al igual que sucedi con el curso TNT lo tomarn como mtodo de enseanza, y a nosotros slo nos dejar el sabor de haber dado un pequeo ejemplo de desinters, altruismo, unidad y madurez cientfica. En fin, habremos crecido. Le deseamos el mayor xito y confiamos en que los propsitos que animaron el surgimiento de esta nueva forma de difundir conocimientos triunfe por el bien de nuestros enfermos, de la FELANPE y de nosotros mismos. Aldo lvarez Rodrguez, M.D. Presidente de la FELANPE 2001-2003
XIV Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CARTA DEL PRESIDENTE (2003 - 2005)

Estimados amigos de la Gran Familia de la Nutricin de Amrica Latina: La Direccin del CINC, me ha concedido el alto honor y la oportunidad, como Presidente de la FELANPE, de dirigirme a ustedes para presentar la nueva versin del Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica o, como mejor lo conocemos, simplemente el CINC y por ende me brindan una oportunidad para sumarme al placer de que podamos compartir un hecho de esta naturaleza. Nuestra Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE), fundada hace ya casi veinte aos, es una Federacin integradora de Sociedades de Nutricin y nos ha representado y lo seguir haciendo en el futuro con altura y dedicacin, trabajando a la par con Sociedades y Federaciones de otras partes del planeta que cuentan con mayores recursos financieros o capacidad de investigacin habindose ganado, no tengan dudas, una posicin de respeto en el mundo. Esta posicin de privilegio no ha sido un regalo, sino el fruto del esfuerzo de mucha gente, muchos visionarios, que entendieron la funcin de una Federacin no solamente como una Institucin que se rene cada dos aos para realizar un Congreso, sino el semillero de desarrollo de ideas y acciones de un activo nmero de integrantes capaces de dar lo que sabemos dar en nuestra Amrica Latina, solidaridad, educacin y ejemplo digno de imitar. Es as como en 1997 surge nuestro primer curso educativo bsico a nivel panamericano, dirigido solamente a una de las disciplinas que integran nuestras Sociedades, los mdicos, en el entendido que eran tal vez los ms rezagados en esta lnea educativa. El Programa, sin ninguna duda exitoso, tambin dejaba la sensacin de que se necesitaba algo ms, que haba que dar un paso ms audaz, de globalizar el conocimiento, de la necesidad de plasmar el objetivo del trabajo interdisciplinario del que tanto hablamos en algo ms concreto. Y es as que de la visin de la Licenciada Sonia Echeverri de Pimiento y con el apoyo irrestricto brindado por el entonces Presidente de la FELANPE, doctor Antonio Carlos Campos se conforma un ncleo fuerte, audaz, emprendedor que en un plazo increblemente corto formula y presenta a la Federacin un Proyecto excelente en el plano educativo y, por sobre todas las cosas, integrador en el plano de su accionar, englobando y permitiendo el trabajo conjunto de Enfermeras, Farmacuticos, Mdicos de adultos, Mdicos Pediatras y Nutricionistas. Este curso, considerado nico en su genero, se ha venido desarrollando con singular xito en todos los pases de Latinoamrica
Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE XV

y, por su calidad, cont desde el primer momento con el apoyo de cuatro de las ms importantes industrias dedicadas a la nutricin, BAXTER, NUTRICIA, SUPPORT y AJINOMOTO, que comprendieron la importancia de la educacin y la necesidad de mantener en alto los aspectos ticos que un programa educativo implica. Vaya pues a todos ellos, a quienes lo idearon, a quienes lo desarrollaron y a quienes lo financiaron, nuestro ms amplio reconocimiento. Pero, como se dice habitualmente, la vida sigue y la ciencia avanza, y los logros del presente deben perpetuarse en el futuro. Por ello, este grupo de personas decidi que haba que volver a trabajar, que era necesario generar una actualizacin y entonces, mantenindose fieles a su principio integrador, buscan en evaluaciones y aportes de los alumnos del CINC ideas y sugerencias y las juntan con los nuevos desarrollos, proponiendo ahora una nueva versin del Curso, ms slido, bien actualizado, construido desde las races, teniendo en cuenta la opinin de miles de estudiantes y desde la experiencia y la capacidad docente de quienes integran el Consejo Ejecutivo del CINC, su Comisin de Asesores, y el grupo de instructores que se han venido formando en cada uno de los pases donde el CINC se ha desarrollado. Esta nueva versin, visualiza y desarrolla aspectos como el estudio dirigido, y asigna una parte fundamental al estudio del Manual de Participante, proponiendo adems un cuestionario que deber ser respondido antes del inicio del programa y que, debiendo cumplirse en un plazo estimado de 20 horas, le brinda al Curso en su conjunto un desarrollo de 40 horas, la mitad de estudio y la otra mitad con actividad presencial. Tambin y debido a la alta demanda mantenida de cupos, y para hacer ms eficaz y eficiente el mismo, se aumenta el nmero de participantes a 40 alumnos, desarrollndose tambin claras mejoras en el sistema de evaluacin. Felicitamos y agradecemos pues a los miembros del Consejo Ejecutivo del CINC por su permanente adhesin y compromiso con la educacin y, por seguir brindando a la Federacin, las herramientas bsicas para el desarrollo de una gestin que nos permite trascender fronteras y, permtanme sealarlo, a este Presidente, estar orgulloso de compartir este perodo de la vida con personas de tan alto nivel profesional pero, por sobre todas las cosas, humano. Muchas gracias a todos los que da a da hacen posible este sueo y es nuestro deseo, en nombre de toda la Junta Directiva de la Federacin que aprovechen esta nueva versin que los enriquecer en lo cientfico a travs de sus lecturas, talleres y casos clnicos y, en lo espiritual, al volver a tener la posibilidad de compartir durante dos das, una actividad integradora con todos los especialistas del rea de la nutricin.

Dr. Luis Alberto Nin Presidente de la FELANPE 2003-2005

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Carta del presidente 2008-2010

Estimados amigos de FELANPE: La educacin en nutricin clnica ha sido y es uno de los principales logros de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo, FELANPE. Varios Cursos hemos creado e implementado en la Federacin, entre ellos, el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, CINC, que bajo el impulso de Antonio Carlos Campos y Sonia Echeverri, fue planificado como un curso interdisciplinario, integrador, prctico, que propicia el trabajo en equipo, tanto para indicar la terapia nutricional como para administrarla y evaluarla. Hoy, despus de prcticamente 10 aos de implementacin del CINC en Amrica Latina, ms de 5.000 profesionales de 15 pases diferentes han sido capacitados en terapia nutricional con una visin integradora y de trabajo en equipo. Con la misma fuerza de hace 10 aos, el Consejo Ejecutivo del CINC ha actualizado el Curso, los Manuales y los materiales educativos del mismo, que hoy estamos presentando. En nombre del Directorio de FELANPE representa para m un honor y un gusto, felicitar al Consejo Directivo del CINC por dicha tarea y adems agradecerles por el apoyo que siempre han brindado a FELANPE.

Un abrazo a todos

Dr. Rafael Figueredo Grijalba Presidente de la FELANPE 2008-2010

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Carta del presidente 2010-2012

Apreciados amigos interesados en la Nutricin Clnica en Latinoamrica Apreciados miembros de la Gran Familia de FELANPE Desde hace algunos aos la Nutricin Clnica dejo de ser propiedad de un grupo especifico de profesionales para ampliar su abanico de legtimos interesados en este amplio mundo tan apasionante. Siendo tan valiosa la participacin del mdico, como de la nutricionista, la enfermera y el farmacutico, logrando lo que es uno de los objetivos finales de la medicina moderna y para que el tratamiento escogido d el mejor resultado: el trabajo en equipo. Es el trabajo en equipo una de las armas ms valiosas con que contamos, hoy en da, para asegurar muchos de los resultados teraputicos deseados. Lamentablemente son muchas las reas de la medicina donde este aspecto se deja de lado afectando sin duda el resultado final en mltiples ocasiones. Desde el lanzamiento inicial del Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, evidentemente una de sus grandes fortalezas ha sido llevar un curso basado en la participacin de un equipo interdisciplinario, desde el inicio hasta el final. Cada miembro colabora, aporta y aprende de los dems. Con temas tericos, a travs de conferencias magistrales, lo que se comprueba seguidamente en talleres de alto contenido prctico. Una vez ms, en esta ocasin, el CINC contina en su proceso de actualizacin para llevar a todos los interesados los mejores y recientes conceptos en Nutricin Clnica. Envo una fraterna felicitacin al Consejo Ejecutivo del CINC, y a todos los involucrados en todo este proceso de actualizacin que lleva lo mejor de la Nutricin Clnica toda Latinoamrica.

Dr. Alfredo A. Matos A. Presidente de la FELANPE 2010-2012

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Carta del presidente 2012-2014 Estimados amigos de FELANPE Bienvenidos amigos motivados y preocupados por mejorar la atencin de sus pacientes Bienvenidos amigos dispuestos a darle un mayor enfoque a la problemtica nutricional Mucho tiempo ha pasado desde aquel primer curso CINC al que asist en Buenos Aires al da de hoy. Mucho ha pasado desde lo personal, desde lo poltico, social y econmico en Latinoamrica, mucho ha pasado en la historia de nuestra querida FELANPE. Varios cursos, congresos cada vez ms exitosos, una declaratoria de la nutricin como derecho humano y una cada vez mayor y mejor integracin de nuestros pases participantes con un objetivo comn: mejorar la atencin nutricional de nuestros pacientes. Cuando uno ve este recorrido, este crecimiento, tiene la obligacin de detenerse y ver a que se le debe, para con ello aprender y seguir creciendo. Sin duda el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (CINC) es un hito en nuestra historia como Federacin y una de las piedras angulares que han contribuido a su reconocimiento y crecimiento. Hubo un comentario inicial, que ms pareca un sueo, de la Licenciada Sonia Echeverri de Pimiento, un apoyo total del aquel entonces presidente de FELANPE, el Dr. Antonio Carlos Campos, y un trabajo titnico de un grupo de soadores, de trabajadores, dispuestos a mostrar que en Latinoamrica se puede. Ver por primera vez sentados a la mesa y trabajando juntos, por dos das enteros, a todos los que venamos pregonando deban integrar equipo multidisciplinario de soporte nutricional fue muy emocionante, fue ver materializado aquel sueo de s, es posible Hablar de su crecimiento no sera ms que agregar ms datos numricos a los que ya han aportado mis predecesores, solo comentar que el crecimiento a seguido y que, afortunadamente, este no es lineal sino exponencial, no se han sumado interesados, se han multiplicado. Un antiguo proverbio africano dice si quieres llegar rpido ve solo, pero si lo que buscas es llegar lejos, entonces ve acompaado Esto es lo que ha pasado con FELANPE y con el CINC, hemos estado transitando un camino juntos y eso nos permite predecir que juntos llegaremos muy lejos. Dr. Gustavo Kliger Presidente electo FELANPE 2012-2014
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El Comit de Educacin de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral FELANPE

Presenta orgullosamente a los profesionales de la salud el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica - C.I.N.C. Resultado de una visin futurista y hecho realidad gracias a los esfuerzos de un equipo multiprofesional de expertos en nutricin clnica de distintas partes de Amrica Latina, el C.I.N.C. ve la luz con muchas bendiciones y promesas. Por su carcter interdisciplinario abarcar la visin moderna de la atencin integral del paciente donde los distintos miembros del equipo de salud pueden colaborar cada cual con su dominio de conocimiento compartiendo y aprendiendo con los dems. Emplear esta tcnica de educacin avanzada exige la participacin activa del alumno, donde, siempre en grupo interdisciplinario, es motivado desde el inicio del curso con preguntas destinadas a aumentar su inters en el aprendizaje de la nutricin. La transmisin de gran parte del conocimiento se logra a travs de la prctica en talleres y discusiones de caso clnico con la intencin de formar un ambiente de trabajo interdisciplinario en la nutricin clnica. En una regin del globo donde la tasa de desnutricin hospitalaria es alrededor del cincuenta por ciento, el lanzamiento del C.I.N.C. es una contribucin muy importante con la promesa de un futuro mejor. Es solamente a travs de la concientizacin, educacin y del trabajo en los equipos interdisciplinarios de salud que lograremos disminuir este alarmante ndice de desnutricin y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Dan L. Waitzberg, M.D. Presidente Comit de Educacin de la FELANPE

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Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

AGRADECIMIENTOS Quiero manifestar mis ms sinceros agradecimientos a Cristina Morales, secretaria de la FELANPE, a las enfermeras Martha Claudia Corzo y Gloria Rodrguez de Colombia quienes me impulsaron a trabajar en esta propuesta, a Rene Cervantes, Maritza Gonzlez, Enriqueta Meja, Mara Isabel Ceribelli, Juanita Ruiz, Lee Varela, Mabel Pellejero, Silvia Ilari, Martha Erbetta, Angelina del Pilar Valdez, Vera Cecilia Nez, Mara del Rosario Unamuno, Ema Rivalli; a los farmacuticos Piedad Benavides, Ana Mara Menndez, lvar Muoz, Molly Ocaa, Javier Restrepo; a los mdicos Humberto Arenas, Hortencia Carvallo, Eliana Reyes, Mauricio Chona, Roberto Esquivel, Eduardo Ferraresi, Humberto Fan, Mara Clara Casas, scar Jaramillo, Alfredo Matos, Juan Manuel Mijares, Luis Nin, Jos Flix Patio, Jos Mario Pimiento, Laura Mendoza, Odery Ramos, Vctor Manuel Snchez, Arturo Vergara, Jeannette Reyes, Morela Vargas, Julin Sotomayor; a las nutricionistas Adriana Amaya, Claudia Angarita, Gertrudis Baptista, Sonia Cabeza, Claudia Mara Carvajal, Clara Mnica Escobar, Vanessa Fuchs, Blanca Cecilia Hernndez, Margarita Huanchaco, Yolanda Rodrguez, Mara Dolores Flrez; todos ellos colegas y amigos de diferentes pases que nos motivaron para que se hiciera la propuesta del Entrenamiento de Nutricin Interdisciplinario (E.N.I.), a la Asamblea de la FELANPE y a otros profesionales que apoyaron esta iniciativa y han trabajado activamente en su desarrollo. A Antonio Carlos Campos, quien crey en el Proyecto, se dio a la tarea de conseguir el financiamiento del C.I.N.C. y ha sido el principal estmulo para seguir adelante. A Dan Waitzberg quien con sus invaluables conocimientos y entusiasmo ha ido guiando el proceso y a cada uno de los miembros del Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. A Brenda Schmidt de laboratorios BAXTER quien se comprometi con nuestro Proyecto y no slo nos apoy econmicamente, sino que se preocup por buscar otros socios financieros, como son NUTRICIA, SUPPORT y AJINOMOTO, y cumplir nuestro deseo de obtener el patrocinio de ms de un laboratorio. La presente actualizacin del CINC (2010) es posible gracias al respaldo econmico de laboratorios Baxter. A LABORATORIOS RIVERO y NUTRICIA BAGO de ARGENTINA , LIBRA de URUGUAY , ABBOTT A LABORATORIES, FRESENIUS y VICTUS, entre otros, que con el transcurrir de los aos han brindado el apoyo econmico incondicional y logrado que el C.I.N.C, sea una maravillosa realidad en muchos pases de Amrica Latina. A la Fundacin Santa Fe de Bogot y otras Instituciones de Salud de Amrica Latina, por facilitar y motivar la participacin de los miembros del Consejo Ejecutivo en este gran proyecto. El agradecimiento especial a todos los miembros de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo (FELANPE) por apoyar la idea de realizar este Curso Interdisciplinario. Y a cada uno de ustedes, colegas participantes, que estoy segura pondrn todo su empeo en sacarlo adelante y mejorarlo cada da. Muchas gracias, Sonia Echeverri Serrano, RN, M.Sc., CNSN Directora Cientfica del C.I.N.C.
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INTRODUCCIN
Al empezar el milenio, las nuevas perspectivas de gestin de los sistemas de salud estn encaminadas al cuidado del paciente, con elementos evaluadores de resultados tanto sanitarios como econmicos, incorporando en nuestro vocabulario habitual conceptos como eficacia, eficiencia, costos por procesos, garanta de calidad. La terapia nutricional no puede sustraerse a estos cambios, y por tanto, la aplicacin de protocolos rigurosos, la integracin de mecanismos de control, los estudios epidemiolgicos incluyendo mortalidad y calidad de vida, y los aspectos econmicos, deben incorporarse a nuestras rutinas de trabajo, contribuyendo a un mejoramiento continuo de la calidad asistencial. Hablar de normatizacin en un aspecto tan dinmico, vivo y variable como la terapia nutricional puede conducirnos solo a la aplicacin de la tcnica. Este curso, adems de expresar la necesidad de perseguir el cumplimiento de protocolos especficos, pretende plasmar la experiencia profesional, lo que hace que la intuicin y la prctica diaria contribuyan a enriquecer el rigor cientfico, elemento clave en lo que hoy se conoce como la terapia nutricional basada en la evidencia. El conocimiento sobre la efectividad de las intervenciones nutricionales est creciendo, se encuentra documentado ampliamente en la literatura y algunos centros plantean su seguimiento como un programa de control de calidad. No obstante, este cambio cultural requiere que se aborden conjuntamente los problemas asistenciales, teraputicos y econmicos sin la dicotoma que contempla la desnutricin
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como un problema mdico y la terapia nutricional como una solucin teraputica aislada. En consecuencia, la gestin de la calidad global en la asistencia al paciente desde su concepto multidisciplinario supone un mtodo de trabajo, cuya aplicacin en la terapia nutricional debe permitir la identificacin y resolucin de problemas a travs de la evaluacin continuada. Esta evaluacin es el resultado de estrategias discutidas y analizadas a la luz de disciplinas diversas, especficas a cada campo de accin. Segn Nicolescu,(1) el trabajo interdisciplinario concierne a la transferencia de mtodos de una disciplina a otra. Pueden distinguirse tres grados de transferencia: 1. de aplicacin (transferencia de mtodos de la fsica a la medicina generando la aparicin de nuevos tratamientos), 2. epistemolgico (transferencia de mtodos de la lgica formal hacia el campo del derecho produciendo anlisis profundos) y de generacin de nuevas disciplinas (transferencia de mtodos de la informtica hacia el rea de la bioqumica). La interdisciplinariedad, junto con la disciplinariedad, la pluridisciplinariedad y la transdisciplinariedad son las cuatro flechas de un nico y mismo arco: el conocimiento. Es necesario que tengamos en mente que todo conocimiento comporta un riesgo de error y de ilusin. El mayor error es subestimar el problema de la ilusin(2) El presente curso desea presentar de forma interdisciplinaria el conocimiento abierto a la reflexin, con la posibilidad de que se analicen los errores y las ilusiones.
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Una perspectiva no slo para atender las demandas del mercado sino tambin para preparar a los individuos para trabajar de acuerdo con las necesidades sociales y con las posibilidades de desempearse en el mundo actual exige cambios en la manera de educar. Los desafos de la sociedad para los profesionales ahora estn relacionados con la informacin que poseen o que dominan, ms que en lo que son capaces de hacer, a partir de ellas o de lo relacionado con ellas, para transformar las circunstancias actuales y por venir. En este sentido, hay una necesidad cada vez mayor de transformar el conocimiento existente en aptitudes, en capacidad de actuar. En la educacin tradicional, la informacin (conocimiento) es considerada un contenido que los profesores (continentes llenos) pasan a los alumnos (continentes vacos). Ese proceso es llamado transmisin. En la educacin contempornea, el conocimiento es mucho ms que un contenido para pasar de un continente lleno a continentes vacos. Ms que dominar el conocimiento, el desafo de la Educacin Contempornea est en preparar a las personas para actuar frente a situaciones que encontrar en el futuro. El conocimiento es una materia prima por concebir, a travs de un proceso de derivacin, las actitudes que los aprendices necesitan desarrollar para actuar de forma apropiada. El ncleo de atencin de la Educacin Contempornea est en pasar de la enseanza al aprendizaje. La enseanza se define en trminos de produccin de aprendizaje. Son principios de la relacin enseanza aprendizaje: 1. Participacin efectiva de los alumnos en cada paso del aprendizaje; realizacin de actividades importantes que los volver aptos para lidiar las circunstancias que enfrentarn en el futuro.
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2. Presentacin del aprendizaje en pequeas dosis, en pequeas etapas, de manera que permita y facilite el proceso de construccin de nuevas capacidades de actuar. El aprendizaje se hace paso a paso y en pequeos pasos. 3. Retroalimentacin inmediata en cada paso o etapa realizada por el participante de forma que se pueda orientar en la adecuacin de su trabajo. Esa es la base de una evaluacin procesal que supera las mediciones tradicionales de desempeo, ms calificativas de los alumnos que de los orientadores de sus procesos de aprendizaje. 4. Adaptacin inmediata de acuerdo con lo realizado en cada etapa o paso, para corregir o completar lo que hace falta de acuerdo con la expectativa y el objetivo de un aprendizaje determinado. 5. Condicionamiento y desarrollo de ajustes segn las caractersticas de aprendizaje de cada alumno. Todos estos principios son interdependientes y relacionados entre s. Por lo tanto, una directriz de la Educacin Contempornea es pasar de la informacin y del conocimiento al desarrollo de aptitudes como objeto de aprendizaje y de enseanza. Una aptitud (lo que alguien es capaz de realizar) puede desarrollarse hasta el punto de constituir: Una competencia que es el grado de perfeccin con la que una aptitud es desarrollada, llevando al individuo a actuar con independencia, seguridad y precisin. Una habilidad, que es alcanzada cuando una persona presenta una aptitud con competencia, facilidad, comodidad, rapidez y bajo costo. Una pericia que es cuando una aptitud se presenta con habilidad y de forma que considere las interacciones con mltiples aspectos de nuestros sistemas, como gran insercin social, comunicacin y entendimiento con otras personas.
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Todas stas constituyen grados de elaboracin de cualquier capacidad de actuacin; grado de perfeccionamiento de un mismo fenmeno; la perfeccin con que alguien consigue realizar determinada actuacin o accin en su medio. La perfeccin, a su vez, precisa un sistema de referencia. Una de las tendencias de la Educacin Contempornea est dada por expresiones como aprender a aprender, aprender a ser (o a convivir) y aprender a hacer. Estas tres expresiones afectan la nocin de dominio de los contenidos del pasado. Aprender a aprender significa ser capaz de aprender siempre, trabajar acompaando los cambios sociales, tecnolgicos y del conocimiento. No significa slo aprender experimentando, sino tambin aprovechar la experiencia personal para aprender ms. Aprender a ser se refiere al hecho de que una calificacin profesional efectiva depende de una calificacin humana para la vida en su relacin con otros. Vivir y actuar en la sociedad como individuo y como profesional, convivir con otras personas diferentes. Aprender a hacer est relacionado con el hecho de que el conocimiento constituye una base efectiva para encarar el futuro, adems de brindar las aptitudes en los principales agentes para definir y construir ese futuro. El significado (el conocimiento) de un trabajo est muy lejos de las habilidades para realizarlo. Lo que importa es transformar el conocimiento existente en capacidad de actuar. El concepto de la prctica comprende tres momentos: actuar, reflexionar crticamente sobre una accin y volver a actuar, teniendo en cuenta la reflexin hecha. Esto permite perfeccionar continuamente el actuar profesional. En cada uno de los tres momentos es necesario la interaccin con los dems miembros del equipo y con el mejor conocimiento existente.
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Con esto, cada momento tiende a ser ms eficaz, ms humano y ms provechoso. En conclusin el objetivo principal de la Educacin Contempornea es el trabajo con ms responsabilidad y calidad en una sociedad cada vez ms atormentada y aturdida con una cantidad, diversidad, complejidad y escala de problemas que necesitan ser resueltos. El esfuerzo y la bsqueda de una prctica efectiva donde las ganancias (calidad, reconocimiento, imagen) son las consecuencias.
Referencias Bibliogrficas
1. Nicolescu B. Um novo tipo de conhecimiento-transdisciplinaridade. Trad. De Judite Vero, Mara F. de Mello e Amrico Sommerman. Brasilia: UNESCO, 2000. 2. Morin E. Os sete saberes necessrios educao do futuro. Traduo de Catarina Eleonora F. da Silva e Jeanne Sawaya: reviso tcnica de Edgard de Assis Carvalho. 2a. ed. So Paulo: Cortez: Brasilia, DF: UNESCO, 2000.

Bibliografa
Behrens MA. O paradigma emergente e a prtica pedaggica. Curitiba: Editora Universitria Champagnat, 1999. Botom SP. Contemporaneidade, Cincia, Educao e... verbalismo! Frederico Westphalen (RS): Editora da Universidade Integrada do Alto Uruguai e das Misses, 1994. Camacho JLT. Qualidade total para servios de sade. So Paulo: Editora Nobel, 1998. Deming WE. Qualidade: a revoluo da administrao. Sa Paulo: Marques & Saraiva, 1990. Demo P. Desafios modernos da Educao. Petrpolis: Vozes, 1993. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988; 260:1743-8. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. Caractersticas de los indicadores clnicos. Control de calidad asistencial. 1991. 6(3): 65-74. Perrenoud P. Construir as competncias desde a escola. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Diretrizes para o ensino de graduao Projeto pedaggico. Curitiba: Editora Universitria Champagnat, 2000. UNESCO. Declarao mundial sobre educao superior no sculo XXI: viso e ao e marco referencial de ao prioritria para a mudana e o desenvolvimento da educao superior. Conferncia Mundial Sobre Educao Superior. Paris: UNESCO; Piracicaba (SP): Editora da Universidade Metodista de Piracicaba, 1998.

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QU ES EL C.I.N.C.?
Desde su inicio la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo, FELANPE, adopt como parte de su filosofa propender por la enseanza de la Terapia Nutricional en Amrica Latina. Con el discurrir de los aos, este objetivo dej de ser algo etreo y lleno de buenos propsitos para convertirse en algo real, palpable, adentrndose en sus fundamentos y traducindose en la misin de ensear; de tal suerte que FELANPE se ha ido posicionando como uno de los lderes en docencia e investigacin, ganando espacio y reconocimiento internacional. Teniendo en cuenta que la FELANPE est conformada por las Asociaciones, Sociedades de Nutricin Parenteral y Enteral, y de Nutricin Clnica y Metabolismo de Amrica Latina, las cuales agrupan a su vez cuatro disciplinas o profesiones diferentes, y que uno de sus objetivos es impulsar y fomentar la educacin dentro de sus afiliados, se emprende el Proyecto C.I.N.C. Es inters de la FELANPE asumir el liderazgo de la enseanza interdisciplinaria de la Terapia Nutricional, no slo en el mbito de sus pases afiliados sino de Iberoamrica en general. Materializar el sueo de ensear a Enfermeros, Farmacuticos, Mdicos y Nutricionistas a un mismo tiempo, en un mismo lugar y con las mismas oportunidades, ha requerido perseverancia, esfuerzo, tiempo, energa, compromiso y voluntad. La clave para lograrlo radica en la utilizacin de un lenguaje universal, el lenguaje de la nutricin, que es donde las cuatro disciplinas convergen y donde el inters se hace comn. El Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) que presentamos hoy a ustedes se encuentra matizado por un sinnmero de situaciones, de aportes, de vivencias, intereses colectivos y de buenas intenciones. Es el resultado de la conjugacin de
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saberes de estas cuatro disciplinas, del esfuerzo y del inters de personas que se propusieron hacer algo novedoso, modificando paradigmas de educacin y estrechando lazos de amistad y comprensin entre las naciones de Iberoamrica. Para la FELANPE el C.I.N.C se define como: Calidad ptima en la terapia nutricional a la luz de la Interdisciplinariedad y de una Nueva metodologa de enseanza para transformar Conocimientos en capacidad de actuar El C.I.N.C pertenece a la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo (FELANPE) y por lo tanto depende de su Comit de Educacin. Cont inicialmente con el apoyo financiero de la industria farmacutica (BAXTER, NUTRICIA BAGO, SUPPORT y AJINOMOTO); sin embargo, con el transcurrir de los aos ha contado con el apoyo econmico de LABORATORIOS RIVERO DE ARGENTINA, LIBRA DE URUGUAY, ABBOTT LABORATORIES, FRESENIUS y VICTUS, entre otros. La presente actualizacin ha sido posible gracias al aporte econmico de Baxter. Su Misin es fomentar, impulsar y asumir el liderazgo de la enseanza de la Terapia Nutricional, con el fin de garantizar al paciente nio o adulto, hospitalizado o domiciliario la atencin con calidad. La Visin: convertir el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) en la mejor opcin para abordar en forma dinmica y sencilla el rea de la Terapia Nutricional desde la ptica interdisciplinaria. El Objetivo General: proporcionar a estos profesionales los principios y conocimientos de la terapia
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nutricional en equipo, para lograr una mejor atencin al paciente. Son Objetivos Especficos: favorecer la racionalizacin de los recursos disponibles en cada institucin hospitalaria; estimular la actuacin reflexiva y comprometida en colaboracin con otros miembros de equipos de salud de las instituciones. Es un Curso dirigido a Enfermeros, Farmacuticos, Mdicos y Nutricionistas, en ejercicio o en docencia que requieran conocimientos y habilidades en las tcnicas de la terapia nutricional. Tiene una intensidad acadmica terico prctica de 40 horas, 20 de las cuales corresponden al estudio dirigido y 20 a actividad presencial. Metodologa: el C.I.N.C. consta bsicamente de dos partes, una terica y una prctica. La parte terica se inicia a partir de la lectura del Manual del Participante, el cual se entrega al participante en el momento de la inscripcin al Curso, por lo menos cuatro semanas antes de su realizacin, quien se compromete a seguir las indicaciones correspondientes consignadas en el Manual. El Manual del Participante est conformado por cuatro mdulos, 12 captulos en total. Un caso clnico el cual va evolucionando a travs de los captulos. Cada captulo consta de: los objetivos, la evolucin del caso clnico y las preguntas referentes al caso, el tema propiamente dicho, puntos clave, conclusiones, referencias bibliogrficas y bibliografa que le ayudarn a resolver las preguntas del caso. Al final del captulo encontrar las diapositivas de cada conferencia lo cual permitir hacer anotaciones aclaratorias durante la conferencia magistral. Encontrar tambin la gua de los talleres y de la dinmica de grupo que se desarrollarn durante la prctica, con el propsito de que se familiarice con la metodologa y se agilice el proceso del Curso. Las preguntas de la autoevaluacin las encontrar en un inserto al final del Manual, las cuales debern ser respondidas y registradas en el formato diseado para tal fin. El primer da del Curso el participante deber entregar el formato con las respuestas de la autoevaluacin inicial resultado del estudio dirigido, esto con el fin de determinar el nivel de conocimientos;
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al finalizar el Curso (segundo da), el participante deber presentar la evaluacin final, con el objetivo de verificar la modificacin de los conocimientos y el cumplimiento de los objetivos. Es importante llevar calculadora para realizar los clculos necesarios. Certificacin: el participante recibir la certificacin C.I.N.C.-FELANPE, si alcanza un puntaje mayor de 60% y una asistencia de por lo menos 80% de la intensidad horaria. Desarrollo del Curso: el participante ser asignado a uno de los cuatro grupos programados; cada profesin estar identificada con un color, lo que permitir establecer grupos interdisciplinarios de trabajo. El Instructor (mdico) leer el caso clnico y las preguntas, dejar un tiempo para que los grupos analicen el caso. Durante la presentacin de la conferencia no se podr interrumpir, despus de la conferencia se discutir y se concluir la evolucin del caso; se presentar la siguiente parte del caso, y as sucesivamente. Para los talleres se asignarn dos colores lo que permitir subdividir el grupo. Ventajas de inscribirse y realizar el C.I.N.C.: 1. Recibir el Manual del Participante 2. Obtener un certificado con intensidad de 40 horas siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos 3. Disfrutar en forma interdisciplinaria los refrigerios y los almuerzos los das del Curso 4. Motivarse para profundizar y continuar estudios en el rea de la terapia nutricional, puesto que su intensidad (40 horas) NO le permitir alcanzar el grado de experto en terapia nutricional. 5. Involucrarse activamente en el mundo de la terapia nutricional. En resumen la FELANPE a travs del Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) pretende difundir la Terapia Nutricional con calidad, as como crear conciencia de trabajo interdisciplinario mediante una metodologa de enseanza contempornea que lo motive a profundizar en esta rea especfica.
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C.I.N.C. 1 CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIN CLNICA C.I.N.C. FEDERACIN LATINOAMERICANA DE TERAPIA NUTRICIONAL, NUTRICIN CLNICA Y METABOLISMO -FELANPE-

C.I.N.C. 2 CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIN CLNICA C.I.N.C.

Interdisciplinariedad: enfermeros, farmacu ti cos, mdicos y nutricionistas Objetivo: promover el uso adecuado e interdisciplinario de la terapia nutricional por medio de la utilizacin racional y eficaz de los recursos disponibles en cada institucin de salud.
Consejo Ejecutivo, C.I.N.C. 2001

C.I.N.C. 3 EL C.I.N.C.
Educacin Contempornea: aprender a aprender, aprender a ser y aprender a hacer. Discusin basada en la resolucin de problemas - Estudio dirigido (20 horas) - Presencial (20 horas): - Grupos interdisciplinarios de trabajo - Estudio de caso (discusin en grupo) - Conferencias - Talleres y dinmica de grupo - Evaluaciones y retroalimentacin permanentes - Autoevaluacin.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

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C.I.N.C. 5 EL C.I.N.C.

Visin Convertirse en la mejor opcin para abordar en forma dinmica y sencilla la terapia metablica y nutricional desde la ptica interdisciplinaria

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C.I.N.C. 7 EL C.I.N.C. FASES DEL PROYECTO

I. II. IV. V. Iniciacin: enero de 2001 septiembre 2001 Implementacin: octubre 2001 marzo 2002 Reestructuracin: enero 2004 septiembre 2004 Divulgacin II: septiembre 2004 septiembre 2010

III. Divulgacin: marzo 2002 enero 2004

VI. Actualizacin: mayo 2010 - enero de 2012 VII. Divulgacin: enero de 2012 a octubre de 2014

C.I.N.C. 8 EL C.I.N.C.
Zonificacin. Lderes de zona Caribe: Mxico, Guatemala, Honduras, El Salvador, Costa Rica, Nicaragua, Cuba, Repblica Dominicana, Puerto Rico y Panam. Bolivariana: Colombia, Venezuela, Per, Bolivia y Ecuador. Cono Sur: Argentina, Chile, Uruguay, Paraguay y Espaa. Brasil: Brasil.

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CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIN CLNICA C.I.N.C. Pretende difundir la Terapia Nutricional con calidad as como crear conciencia de trabajo interdisciplinario, mediante una metodologa de enseanza contempornea que lo motive a profundizar en esta rea especfica.
Consejo Ejecutivo, C.I.N.C. 2001

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MDULO I DESNUTRICIN, TAMIZAJE, EVALUACIN NUTRICIONAL Y NECESIDADES NUTRICIONALES

Este mdulo lo conforman tres captulos encaminados a que se reconozca la prevalencia, los factores de riesgo de la desnutricin y sus consecuencias, se haga un tamizaje y un diagnstico del estado nutricional de los pacientes adultos o peditricos, hospitalizados o domiciliarios y se identifiquen las necesidades nutricionales en los estados patolgicos.

CAPTULO 1. PREVALENcIA Y CONSEcUENcIAS DE LA DESNUTRIcIN

OBJETIVOS
que hace tres semanas y debido a un accidente automovilstico, el paciente sufre fracturas mltiples de costillas y de miembros superiores, hematoma retroperitoneal, ruptura del bazo y mltiples laceraciones intestinales. El paciente fue sometido a una laparotoma exploratoria de

1. Identificar la prevalencia de la desnutricin. 2. Determinar los factores de riesgo de la desnutricin. 3. Conocer las consecuencias de la desnutricin. 4. Identificar las diferentes formas para la clasificacin del estado nutricional. 5. Reconocer la relacin existente entre el estado nutricional del paciente y la accin de los medicamentos. Reconocer la importancia del estado nutricional del nio enfermo.
CASO CLNIcO PARTE 1
C.J.M., sexo masculino, 43 aos de edad, es admitido en un hospital de tercer nivel, proveniente de un hospital de una ciudad pequea debido al grave deterioro de su estado clnico general. La historia clnica de traslado refiere
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Figura 1.1. Diagrama de la situacin intestinal de C.J.M. a su ingreso al hospital de tercer nivel. 1

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

emergencia con esplenectoma y reseccin de 100 cm del leon distal con anastomosis intestinal trmino-terminal primaria (figura 1.1.). El paciente evolucion con distensin abdominal e leo paraltico. Al examen fsico de admisin se encontr un paciente estuporoso, con deshidratacin severa, taquipneico, taquicrdico, hipotenso y febril. A la palpacin del abdomen se observ distensin abdominal, descompresin brusca dolorosa y ausencia de ruidos intestinales. Sonda nasogstrica en buena posicin, con drenaje de lquido de estasis (fecaloide). La auscultacin pulmonar mostr estertores subcrepitantes en base pulmonar derecha. La esposa informa una prdida evidente de peso desde el accidente. Los signos vitales a su ingreso: Presin arterial = 87/62 mm Hg Frecuencia cardiaca = 120 pulsaciones por minuto Frecuencia respiratoria = 40 respiraciones por minuto. Temperatura = 39,0 grados centgrados
Tabla 1.1. Exmenes sricos iniciales de C.J.M. y valores de referencia

En el Servicio de Urgencias se inicia reanimacin con infusin rpida y gran volumen de cristaloides por dos venas perifricas; posteriormente se instala un catter venoso central de dos luces por va subclavia derecha para medir la presin venosa central (PVC) y evaluar el uso probable de vasopresores y traslado a la UCI. La radiografa de trax de control mostr el extremo distal del catter central en vena cava superior y revel una extensa consolidacin con derrame pleural en base pulmonar derecha. El ultrasonido abdominal mostr una coleccin heterognea de gran tamao en el espacio subfrnico derecho. Despus de 4 litros de solucin salina normal (SSN), toma de hemocultivos e inicio de antibiticos, el paciente tiene una presin arterial de 104/68 mm Hg y PVC de 15, por lo que se contina la expansin del volumen circulatorio y restauracin hemodinmica en el Servicio de Urgencias y traslado a la sala de hospitalizacin cuando se haya estabilizado. PREGUNTAS Tiempo: 15 minutos 1. C.J.M. presenta riesgo nutricional elevado en virtud del hipercatabolismo secundario al trauma e leo prolongado. Esas condiciones pueden conducir a empeorar su estado nutricional. Cules son las principales causas de la incidencia de aproximadamente 50% de desnutricin en pacientes hospitalizados? 2. C.J.M. evoluciona con neumona y desarrolla una coleccin en el espacio subfrnico derecho. Estas complicaciones infecciosas pueden indicar mayor susceptibilidad a las infecciones a causa de la inmunosupresin y la desnutricin. Cules son otras consecuencias de la desnutricin? Cul es la probabilidad de que C.J.M. presente complicaciones y muerte relacionadas con la desnutricin? Si C.J.M. fuera un nio de tres aos, qu complicaciones relacionadas con la desnutricin tendra?

Exmenes sricos adicionales

Sodio Potasio Cloro Magnesio Calcio ionizado Fsforo Glicemia Creatinina Nitrgeno ureico (B.U.N.) Aspartato amino transferasa (AST) Alanina amino transferasa (ALT) Bilirrubina total Bilirrubina directa Fosfatasa alcalina Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrfilos Desviacin a la izquierda Gasimetra arterial PaO2 Bicarbonato pH PaCO2

Iniciales
142 5,2 100 1,6 4,1 3,4 159 1,4 83 95 80 4,0 3,2 525 12 32 18,0 10,0 25% 60 mmHg 20 7,36 30

Valores de referencia
134-144 mEq/L 3,55,0 mEq/L 95105 mEq/L 1,62,6 mEq/L 4,04,8 mg/dl 2,44,8 mg/dl 70110 mg/dl 0,61,4 mg/dl 1545 mg/dl 833 U/L 436 U/L 0,21,2 mg/dl 0,10,4 mg/dl 100300 U/L 13,017,0 g/dl 3852 % 4,210,5 x (103/mm3) 1,8 8,0 x (103/mm3)

> 60 mm Hg 2128 mMol/L 7,357,45 3545 mm Hg

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

INTRODUccIN

La desnutricin es uno de los problemas que afectan a Amrica Latina, encontrndose que cerca de 50% de la poblacin hospitalizada ingresa con algn grado de desnutricin, lo cual lleva a una incidencia elevada de mortalidad, de complicacin y de aumento de la estancia hospitalaria. Estudios realizados en pases industrializados (Estados Unidos, Suecia, Holanda, Reino Unido, etc.) han demostrado que esta patologa no es exclusiva de los pases en desarrollo encontrndose una gran prevalencia (30%-50%) en los pacientes hospitalizados. En estos trabajos se ha comprobado el efecto negativo de la desnutricin sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes hospitalizados (Menndez, 2000; Norman K, et al, 2008; Guest, et al, 2011). El estudio IBRANUTRI (Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional), demostr que aproximadamente 48,1% de la poblacin hospitalizada (4.000 estudiados) presentaba algn tipo de desnutricin (12,6% desnutridos graves). Este estudio demostr que 31,8% de 813 pacientes evaluados en las primeras 48 horas de hospitalizacin, acusaban desnutricin primaria y consecuente con el bajo nivel socioeconmico y asociada con desnutricin secundaria causada por la propia condicin clnica del enfermo (cncer, infeccin, entre otras). Tambin se observ que 44,5% de los 1108 pacientes hospitalizados de tres a siete das estaban desnutridos; ese ndice aument a 51,2% de los enfermos hospitalizados de 8 a 15 das y a 61% de los enfermos que permanecieron en el hospital por ms de 15 das (Waitzberg, et al, 2001). El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de Nutricin), realizado en 12 pases (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam, Per, Paraguay, Repblica Dominicana, Venezuela y Uruguay) demostr que aproximadamente 50,2% de la poblacin hospitalizada (9348 estudiados) presenta algn tipo de desnutricin
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(11,2% desnutridos graves). La desnutricin grave vari entre 4,6% en Chile hasta 18% en Costa Rica (Correia & Campos, 2003). En Venezuela, Baptista & Guzmn (2008) aplicaron la Evaluacin Global Subjetiva (EGS) y el NRS-2002 a pacientes con perfil semejante (poblacin e institucin hospitalaria) del ELAN 2003, encontrando resultados similares con los dos mtodos. Segn el NRS-2002, 76% de los pacientes amerit una re-evaluacin por presentar factores de riesgo; de ellos 25% tuvo algn grado de malnutricin y 16% de los pacientes desnutridos mostraron deterioro severo de su estado nutricional. Segn la EGS la desnutricin severa alcanz 22%, levemente mayor que los resultados encontrados por Baptista G en Venezuela, en el estudio ELAN 2003. Este estudio utiliz anlisis multivariado para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desnutricin: edad > de 60 aos, riesgo relativo de 1,55 para desnutricin; la presencia de infeccin aument el riesgo de desnutricin 2,4 veces en relacin con los pacientes sin infeccin, el cncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de desnutricin en relacin con los pacientes sin cncer y el tiempo de hospitalizacin, pues los pacientes internados por ms de 14 das tuvieron tres veces ms oportunidad de estar desnutridos en relacin con aquellos con menor tiempo de hospitalizacin. Estos datos son relevantes para demostrar la importancia del equipo interdisciplinario y para que la evaluacin e intervencin nutricional se realice ms precozmente. El ELAN demostr que la terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales de Amrica Latina, pues slo 7,3% de los pacientes estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutricin enteral y 2,3% nutricin parenteral. Los resultados del IBRANUTRI y el ELAN demuestran que la terapia nutricional se utiliza de manera incipiente. Es importante resaltar que en tres pases hay reglamentacin para la prctica
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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

de la Terapia Nutricional Enteral (Brasil, Cuba y Costa Rica) y reglamentacin de Nutricin Parenteral en Brasil y Costa Rica. La nutricin enteral es subsidiada por el gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba y Mxico y la nutricin parenteral es cubierta por el Gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba y Mxico. Un estudio realizado por Ruffier encontr que de 448 pacientes con atencin domiciliaria, 67% present algn grado de desnutricin (Ruffier, et al, 2001). Un estudio realizado en 1997 en Popayn (Colombia), encontr que 52,7% de los pacientes que ingresaron al servicio de Medicina Interna requiri intervencin nutricional por presentar desnutricin establecida o riesgo de desarrollarla (Hoyos, et al, 2000). En un estudio multicntrico de corte transversal realizado en varios hospitales de Argentina, en el que se aplic la evaluacin global subjetiva a 1000 pacientes se encontr que 36,1% tena desnutricin moderada y 11,2% desnutricin grave (Crivelli, et al, 2000). Mientras que en un estudio similar realizado por la Asociacin Chilena de Nutricin Clnica, 528 pacientes hospitalizados, se encontr 32,4% de desnutricin moderada y 4,6% de desnutricin grave (Kehr, et al, 2000). Los pacientes desnutridos hospitalizados pueden presentar cambios clnicos entre 2 y 20 veces ms que los pacientes enfermos nutridos (Buzby, 1980; Hickman, et al, 1980; Klidjlan, et al, 1982). La incidencia de complicaciones es de 9% en pacientes con desnutricin moderada, mientras que en pacientes con desnutricin grave sta alcanza 42% (Detsky, 1994). En 1988 Reilly, et al, en un estudio de 771 pacientes, comprob que los pacientes con mayor probabilidad de desnutricin presentaron 2,6 veces ms complicaciones menores y 3,4 veces ms complicaciones graves que los pacientes bien nutridos.
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El peor resultado de un tratamiento hospitalario es la muerte del paciente. Enfermos desnutridos o en riesgo nutricional presentaron 3,8 mayor probabilidad de muerte que aquellos pacientes sin riesgo nutricional. Weinsier, et al, (1979) mostraron que los pacientes desnutridos tienen un ndice de mortalidad tres veces mayor que aquellos que se encontraban nutridos. Seltzer, et al, (1979) registraron que enfermos con prdida de peso por encima de 4,5 kg tenan un aumento de la mortalidad (19 veces mayor). En 1986 Meguid, et al, encontraron una tasa de mortalidad de 12% en pacientes desnutridos y sometidos a tratamiento quirrgico de cncer colorrectal, comparados con 6% en pacientes nutridos. Por otro lado, se encontr que los pacientes desnutridos permanecen el doble del tiempo hospitalizados si se compara con los pacientes bien nutridos. Aquellos con desnutricin evidente permanecieron internados por un tiempo mayor de 90%; aquellos pacientes cuyo estado nutricional se encontraba en el lmite permanecieron internados por un tiempo superior al 24%. La FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) (2002) define la malnutricin como la condicin fisiolgica anormal causada por deficiencia, exceso o desequilibrio energtico, proteico y de otros nutrientes. Segn Mora (2002) el ser vivo es un estado dinmico de la materia que implica un intercambio continuo de sustratos con el medio circundante, para el mantenimiento de su integridad. Cuando este intercambio se altera el equilibrio vital se compromete. Desnutricin es el trmino usado para definir este desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso de sustratos al organismo o excesiva prdida de ellos, para todos los sustratos de recambio con excepcin del agua y los gases. La severidad de la desnutricin depender de un sustrato dado, de su importancia en el mantenimiento de la
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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

estructura vital y de las reservas que de l posea el organismo (Mueller, et al, 2011; Silberman, 1989). Entre los principales factores que causan esta desnutricin estn el mayor consumo de reservas energticas y nutricionales del enfermo, en respuesta a su tratamiento (ciruga, quimioterapia, etc.). La iatrogenia es otro factor que contribuye a la desnutricin intrahospitalaria, como tambin largos perodos de ayuno calrico-proteico asociado con la intolerancia a la alimentacin hospitalaria bien sea por alteracin mecnica de la deglucin, falta de apetito o por el tipo de alimento ofrecido (Rivers, et al, 2001; Waitzberg, et al, 2000). Como muchas otras situaciones que impactan el comienzo y el final de la vida, la desnutricin afecta en especial a nios y ancianos (sarcopenia). Segn JA. Serra Rexach este concepto implica prdida de masa y potencia muscular. Es un hecho que acompaa al envejecimiento aunque no siempre tiene consecuencias clnicas. Se produce por multitud de factores: sistema nervioso (prdida de unidades motoras alfa de la mdula espinal), musculares (prdida de la calidad y masa muscular), humorales (descenso de hormonas anabolizantes como testosterona, Parmetros para clasificar la desnutricin

estrgenos y GH y aumento de distintas interleukinas) y de estilo de vida (actividad fsica). Las principales consecuencias clnicas de la sarcopenia tienen relacin con la independencia funcional. As los ancianos sarcopnicos tienen ms dificultad para caminar o lo hacen ms lentamente, para subir escaleras, para realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Estas dificultades aumentan el riesgo de cadas y por lo tanto de fracturas. Tambin afecta a la formacin de hueso, a la tolerancia a la glucosa y a la regulacin de la temperatura corporal. Adems la dependencia es un factor de riesgo de mortalidad. (Serra Rexach, 2006).
DESNUTRICIN

Prevalencia La desnutricin es comn en el paciente hospitalizado alcanzando 20% a 50% (Norman, 2008). Se observa mayor incidencia en pases en desarrollo Es una entidad secundaria a procesos de enfermedad graves y prolongados que se presenta en pases desarrollados La prevalencia de desnutricin en nios en

Parmetro Desnutricin Desnutricin Desnutricin Leve Moderada Grave

% Prdida de peso Pliegue tricipital Circunferencia del brazo Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) Protena ligadora del retinol (mg/dl) Linfocitos totales (clulas por mm3) Pruebas Cutneas
Fuente: Ramos Fernndez de Caate, 2000.

< 10 % 10- 20 % > 20% 80-90 % 60-79% < 60 % 80-90 % 60-79% < 60 % 3,0 3,4 g/dl 2,9-2,1 g/dl < 2,1 g/ dl 150 - 175 100-150 < 100 25,2 - 28,0 23,0 25,2 <23 2,7- 3,0 2,4-2,7 <2,4 1200-1500 800-1200 <800 2 o ms positivas 1 + 0+ Inmunocompetente Anergia relativa Anergia

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

Brasil muestra que, aplicando los criterios de Gmez (1956), 30,7% de la poblacin infantil hasta los 5 aos de vida tienen algn grado de desnutricin. Esto no solamente compromete el crecimiento y desarrollo del nio, sino que aumenta la incidencia de complicaciones, especialmente las infecciosas (Monckeberg, 1985; OPS, 2001).
El nio desnutrido tiene mayor incidencia

quirrgicos, o que por intolerancia a la va oral, sta se encuentre suspendida, sin el adecuado soporte nutricional. Otras veces, la desnutricin se asocia a iatrogenia o a una alimentacin insuficiente o diferente a la acostumbrada, situacin que favorece la anorexia en los nios, independiente a la que pueda ser inherente a su propia patologa de base (Delgado, et al, 2000; Mller &Krawinkel, 2005). Parmetros para reconocer pacientes con algn grado de desnutricin o en riesgo nutricional Prdida de peso involuntaria igual o mayor a 10% del peso corporal usual en 6 meses Igual o mayor a 5% del peso habitual en un mes 20% por debajo del peso ideal Alteracin de los patrones de la ingesta alimentaria Ingesta calrico-proteica inadecuada por ms de siete das. El tamizaje Nutricional permite una intervencin temprana para evitar complicaciones. Existen muchos mtodos pero se recomienda escoger el que cumpla con las siguientes caractersticas: (Charney, 2008). Suficientemente sensible para identificar alteraciones tempranas en el estado nutricional. Suficientemente especfica que slo la modifiquen desequilibrios nutricionales. Con intervencin nutricional podra corregirse esa alteracin. La correccin de dichas alteraciones resultara en el egreso adecuado del paciente. Factores de riesgo de la desnutricin Ingesta inadecuada de nutrientes o regmenes prolongados de Nada va oral, de ayunos nocturnos y protocolos de limpieza intestinal por largos perodos de tiempo (Consejo de Europa, 2003) Alteracin en la absorcin de nutrientes y/o
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de enfermedades infecciosas, mayor necesidad de hospitalizacin y una estancia hospitalaria prolongada. Organizaciones Internacionales reportan que existen en la actualidad 200 millones de nios desnutridos en el mundo, cuyas causas relativamente frecuentes son el destete precoz o tardo, introduccin inadecuada de alimentos complementarios, higiene deficiente en la preparacin de los alimentos, hbitos alimentarios inadecuados, dficit especfico de micronutrientes, alta frecuencia de infecciones, en especial enfermedad diarreica y parasitosis intestinal, asociadas a condiciones poco favorables para acceder a educacin, vivienda, empleo y a un sistema de salud que priorice la atencin a la poblacin vulnerable como son la madre, el nio y adolescente (Baccin Martins, et al, 2009). La desnutricin hospitalaria en pediatra es un fenmeno comn tanto en pases en vas de desarrollo como en los ms desarrollados y compromete todas las edades. La gnesis de este proceso, independiente de la enfermedad de base, tiene lugar en el manejo nutricional inadecuado del paciente hospitalizado por el personal mdico y paramdico, lo cual ocurre en general por desconocimiento de los aspectos relacionados con la nutricin, tanto en el nio sano como enfermo. Es frecuente que durante el ingreso los pacientes sean sometidos a estudios que requieren perodos de ayuno prolongado, en especial los
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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

Clasificacin de la desnutricin segn la deficiencia energtico proteica

Tipos de Caractersticas Deficiencias desnutricin nutricionales
Kwashiorkor Desarrollo rpido Asociado con estrs catablico El peso corporal y las medidas antropomtricas se preservan Disminucin en los niveles de proteinas viscerales Se afecta la inmunidad celular El dato clnico ms significativo es el edema Se observa en pacientes quemados, con trauma mltiple, intervenciones quirrgicas mayores, sepsis y con buen estado nutricional previo. Prdida crnica de peso Se asocia a una ingesta dietaria deficiente por tiempo prolongado Prdida de masa magra y grasa Protenas viscerales normales o levemente disminuidas Respuesta inmunolgica relativamente intacta Alteraciones en los parmetros antropomtricos Se observa en infecciones crnicas y neoplasias Alteraciones metablicas. Con frecuencia se evidencia en pacientes con marasmo que desarrollan estrs catablico Prdida de tejido adiposo y muscular Disminucin de las protenas viscerales. Protenas

Marasmo

Caloras y protenas

Kwashiorkor Marasmo

Caloras y protenas

Fuente: Modificada de Dietitians Core Curriculum ASPEN, 1993.

disminucin en su utilizacin Administracin de frmacos que interfieren en el proceso de nutricin Demora en la indicacin de la terapia nutricional La condicin clnica del paciente: (Curtas, 1996) o Aumento de las prdidas como fstulas, dilisis, hemorragia crnica, etc. o Estado comatoso crnico o Enfermedad aguda o ciruga mayor reciente o Embarazo y parto reciente o Edad o Uso de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas o Automedicacin, especialmente de laxantes y anticidos o Uso crnico de algunos medicamentos. o Prdida de peso mayor a 10% del peso usual o Impresin clnica de malnutricin o Albmina menor a 3,3 mg/dl o Linfopenia menor a 1500 cel/mm
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o Anorexia/hiporexia marcada de ms de 2 semanas o Estancia hospitalaria y ayuno por ms de 7 das o Pacientes inmunocomprometidos.
Las bajas reservas nutricionales, sobre todo en

el recin nacido y lactantes, la alta velocidad de crecimiento y desarrollo de los nios con necesidades proteico-calricas elevadas convierten al paciente peditrico en un mayor riesgo nutricional considerando todas las franjas de edad. Clasificacin de la desnutricin Desnutricin primaria: alteracin del estado nutricional relacionada con la ingesta deficiente de nutrientes o alteracin de su metabolismo. La desnutricin primaria es un grave problema de salud pblica en los pases de Amrica Latina. Desnutricin secundaria: estado de deficiencia metablica nutricional resultado de una disfuncin
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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

Alteraciones metablicas y endgenas de la desnutricin Parmetro Marasmo Glucosa Glucogenlisis Grasas Liplisis muscular Catabolismo proteico y cuerpos cetnicos Disminuido Alanina Aumentada Factor liberador de hormona del crecimiento Aumentado Hormona del crecimiento Aumentada Insulina Disminuida Glucagn Disminuido
Fuente: Modificado de Guevara M. En: Villazn & Arenas, 1993. p. 46.

Kwashiorkor Glucognesis Lipognesis visceral Aumentado Disminuida Disminuido Disminuida Aumentada Aumentado

orgnica inicial. La desnutricin tambin puede ser causada por deficiencia de energa y de protenas y se clasifica como Kwashiorkor (desnutricin aguda o desnutricin proteica) y Marasmo (desnutricin crnica o desnutricin calrica). La combinacin entre desnutricin crnica y aguda ocurre cuando un paciente con desnutricin crnica es sometido a estrs agudo, de modo que a la desnutricin crnica previa se suma la desnutricin aguda. Esta situacin es considerada una urgencia nutricional, y por tanto, requiere una intervencin nutricional temprana (Waitzberg, et al, 2009). Los trminos Kwashiorkor y marasmo deben restringirse a los sndromes clnicos originalmente descritos y la patogenia del edema en la desnutricin debe conocerse para enfocar la terapia en forma adecuada. El factor determinante del aumento del agua extracelular es la reduccin del nivel srico de albmina (Mora, 2002). La desnutricin en pediatra puede clasificarse: Por su origen Desnutricin primaria: es toda alteracin del estado nutricional relacionada con la ingesta deficiente de nutrientes o alteracin de su metabolismo. Desnutricin secundaria: es todo estado de deficiencia metablica nutricional, resultado de una disfuncin orgnica inicial.
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Por el dficit predominante La desnutricin puede ser causada por dficit de energa y protenas. Las dos formas clsicas de Desnutricin Energtica Proteica (DEP), el Marasmo y el Kwashiorkor, deben considerarse dos entidades diferentes. Entre estas dos formas, hay categoras intermedias o combinadas segn el dficit predominante. Teniendo en cuenta la intensidad y caractersticas de la desnutricin, puede aparecer clnicamente como: Deficiencia calrico - proteica (Marasmo) Deficiencia proteica - calrica (Kwashiorkor) Por el grado de intensidad: Leve: prdida de peso < 10% del peso habitual. Moderada: prdida de peso entre 10% y 20% del peso habitual. La desnutricin de un enfermo (nio o adulto) adquirida durante su hospitalizacin generalmente est relacionada con la enfermedad de base; sin embargo, la falta de reconocimiento y de estrategias nutricionales del equipo de salud que atiende al paciente son las mayores responsables de la desnutricin intrahospitalaria. Consecuencias de la desnutricin La desnutricin incrementa el riesgo de problemas respiratorios, de trombosis venosa profunda, lceras de presin y la mortalidad perioperatoria. Otras consecuencias son: (MarCurso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

cos, et al, 1999; Ortiz, et al, 2007; Waitzberg, et al, 2009; Guest, et al, 2011) Prdida de peso y masa muscular Cicatrizacin inadecuada de las heridas por disminucin de la angiognesis, de la proliferacin de fibroblastos, sntesis de colgeno y enlentecimiento del remodelado Aumenta incidencia de fistulas, eventraciones, evisceraciones, etc. Alteracin de los mecanismos de inmunocompetencia, disminucin del nmero de clulas T y CD4, de la respuesta proliferativa de macrfagos y en la quimiotaxis, alteracin en la produccin de citoquinas y antgenos y disfuncin fagoctica (Marcos, et al, 1999) Alteraciones en la hipersensibilidad cutnea Disminucin en el volumen de la masa de eritrocitos y del dbito cardiaco Falla orgnica mltiple En pacientes con cncer aumenta la recidiva de la enfermedad, la incidencia de carcinomatosis y la urgencia quirrgica Aumento de los costos y de la estancia hospitalaria Incremento de la morbilidad y mortalidad. Adultos previamente desnutridos, en la infancia y la adolescencia, pueden presentar desnutricin proteico calrica, anemia ferropnica, obesidad y enfermedades relacionadas con la dieta como patologa cardiovascular, diabetes, cncer e hipertensin (Jensen, et al, 2010). Ancianos que fueron adultos desnutridos, pueden presentar obesidad, mayor susceptibilidad a fractura lumbar y de cadera, falla cardiaca, diabetes y cncer (Waitzberg, et al, 2009; Schiesser, et al, 2009). Los eventos metablicos, respuesta al estmulo poderoso de la desnutricin, obedecen a una secuencia organizada precozmente por la alteracin en la expresin de varios genes. Esta expresin gnica puede ser alterada por diferentes componentes de la dieta o el ayuno. Es as como la deficiencia de protena puede disminuir la
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expresin de los genes responsables del factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF), contribuyendo al retardo en el crecimiento en nios desnutridos, mientras que el ayuno puede modular la accin de varias hormonas llevando a la alteracin de las vas de sealizacin de la expresin gnica (Waitzberg, et al, 2009).
Estudios en pases desarrollados demostra-

ron que la desnutricin intrauterina y posnatal provocan efectos en el largo plazo. Barker (1998) citado por Baccin Martins, et al, postul que los fetos humanos poseen una capacidad de adaptacin a la deficiencia de aportes y al parecer el sistema endocrino juega un papel fundamental. En tal situacin, la homeostasis del organismo se mantiene gracias a las alteraciones hormonales desencadenadas por la desnutricin proteico calrica. Sin embargo esta adaptacin, necesaria para la sobrevivencia del organismo, es responsable de consecuencias deletreas en el tiempo y pueden contribuir al aumento de la prevalencia de enfermedades en la vida adulta, como obesidad, diabetes e hipertensin (Baccin Martins, et al, 2009). Las consecuencias de la enfermedad en el nio desnutrido se traducen en mayor hipermetabolismo, aumento de la prdida urinaria de nitrgeno, hipo o hiperglicemia, alteraciones graves de electrolitos y acidosis. Con frecuencia ocurre disfuncin o falla de rganos o sistemas, situacin que aumenta la morbilidad y la mortalidad (Beisel, 1998). Entre menor sea el nio y mayor el grado de desnutricin durante la fase del desarrollo cerebral mayor es el riesgo de compromiso de este rgano. La desnutricin en pacientes con estrs metablico (trauma, sepsis, ciruga mayor, etc.) cursa con (Giner, 1996; Singer, et al, 2009; McClave, et al, 2003, 2009): o Hipermetabolismo o Aumento de la tasa metablica basal
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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

o Incremento de la utilizacin de cidos grasos como combustible o Aumento de la produccin de glucosa a partir de las protenas o No se observa alteracin de la cetosis. Las caractersticas anteriores hacen que ante la falta de suministro de nutrientes, se agoten las reservas energticas y la masa proteica ms rpidamente que en un individuo con metabolismo normal (Mora, 2002).
RELACIN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LA ACCIN DE LOS MEDICAMENTOS

Se ha demostrado que la utilizacin de medicamentos en poblaciones con alto grado de desnutricin en dosis similares a las usadas en poblaciones bien nutridas genera un riesgo inherente (Kinossian & Jeejeebhoy, 1995). Los cambios fisiopatolgicos que ocurren a nivel de los diferentes sistemas afectados en el desnutrido producen alteraciones en la biodisponibilidad y metabolismo de los frmacos. La utilizacin de los frmacos exige tener en cuenta el estado nutricional del enfermo en las diferentes situaciones clnicas y metablicas como sepsis, cncer, postoperatorio inmediato, SIDA, ayuno, etc. (Menndez, 2000). Efectos de la desnutricin sobre la absorcin gastrointestinal de los medicamentos Las alteraciones en la absorcin de nutrientes provocada por medicamentos pueden ser de origen primario o secundario. La malabsorcin de nutrientes de origen primario se debe a los efectos directos del principio activo sobre la mucosa intestinal o sobre los procesos intraluminales que deter10

minan la absorcin de los nutrientes. La malabsorcin de nutrientes de origen secundario se debe a la existencia de un estado fisiolgico alterado. Existen pocos estudios de investigacin acerca del efecto de la desnutricin calrico-proteica (DCP) sobre la absorcin gastrointestinal de los medicamentos. Entre los cambios observados en la DCP se encuentran: o la membrana de la mucosa intestinal se torna ms delgada o las micro vellosidades se atrofian o el trnsito intestinal se torna ms lento. Las consecuencias de los cambios observados en el intestino delgado en la DCP: o Disminucin de la absorcin de vitamina B12 y disminucin de la funcin intestinal (pruebas: absorcin de xilosa, grasa en heces) o Aumento del crecimiento de las bacterias oportunistas, anaerobios y hongos. La DCP afecta significativamente el proceso LADME (liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) de los medicamentos a travs de la disminucin de la biodisponibilidad de las tetraciclinas, rifampicina, hierro y carbamazepina. Los anticoagulantes orales disminuyen la absorcin en pacientes con sndrome de intestino corto.
CONCLUSIN

La desnutricin aumenta la incidencia de complicaciones, la morbilidad y mortalidad sobre todo en el paciente peditrico. Adems, incrementa los costos y la estancia hospitalaria. La evaluacin nutricional es indispensable para identificar en forma temprana los pacientes desnutridos y con riesgo de desnutricin, al tiempo que permite proporcionar al paciente un manejo integral y con calidad.
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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin Captulo 1. 1

PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN

Captulo 1. 2 OBJETIVOS
Identificar la prevalencia de la desnutricin Determinar los factores de riesgo Conocer las consecuencias de la desnutricin Identificar las diferentes formas para clasificar el estado nutricional Reconocer la relacin entre el estado nutricional del paciente y la accin de los medicamentos Reconocer la importancia de la desnutricin en el nio enfermo

Captulo 1. 3 DESNUTRICIN

Desequilibrio entre la ingesta y las necesidades del individuo. Las alteraciones metablicas y de la funcin celular, y en ltima instancia la prdida de tejido corporal, son consecuencias inmediatas de la desnutricin.
Kinossian & Jeejeebhoy, 1995; Mueller, at el, 2011

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin Captulo 1. 4 PREVALENCIA DE DESNUTRICIN HOSPITALARIA

ESTUDIOS EN AMRICA LATINA
BRASIL: Desnutricin 48,1%; 12,6% desnutridos graves; 35,5% desnutridos moderados. (Waitzberg, et al, 2000) COLOMBIA: Desnutricin 52,7%. (Hoyos y col, 2000) ARGENTINA: Desnutricin 47,3%. (Crivelli y col, 2000) CHILE: Desnutricin 37%. (Kehr y col, 2000) ELAN: Desnutricin 50,2%; 11,2% desnutridos graves (Correia & Campos, 2003) VENEZUELA: Malnutricin 25% y desnutricin severa 16% (NRS 2002) y 22% de desnutricin severa EGS (Baptista & Guzmn, 2008)

Captulo 1. 5 FACTORES DE RIESGO DE LA DESNUTRICIN

Ingesta inadecuada de nutrientes Alteracin en la absorcin y utilizacin de nutrientes Hipermetabolismo o catabolismo Frmacos que interfieren en el proceso de la nutricin Demora en la iniciacin de la terapia nutricional Condicin clnica del paciente Edad del paciente (nio anciano/sarcopenia).
Curtas, 1996; Serra Rexach, 2006; Waitzberg, et al, 2009

Captulo 1. 6 SIGNOS DE DESNUTRICIN

Prdida de peso involuntaria igual o mayor a 10% del peso usual en seis meses Igual o mayor a 5% del peso usual en un mes 20% por debajo del peso ideal Alteracin de los patrones de ingesta alimentaria Ingesta calrico proteica inadecuada por ms de siete das Relacionados con el dficit de micronutrientes.
Silberman, 1989

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin Captulo 1. 7 CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN

Prdida de peso y masa muscular Cicatrizacin inadecuada de las heridas Alteracin de los mecanismos de inmunocompetencia Disminucin de eritrocitos y del dbito cardiaco Falla orgnica mltiple Aumento de costos y de estancia hospitalaria Incremento de la morbimortalidad Alteracin del crecimiento y desarrollo
Ortiz, et al, 2007; Jensen, et al, 2010; Waitzberg, et al, 2009; Guest, et al, 2011

Captulo 1. 8 IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN EL NIO DESNUTRIDO

Se traduce en mayor hipermetabolismo, aumento de la prdida urinaria de nitrgeno, hipo o hiperglicemia, alteraciones graves de los electrolitos y acidosis. Con frecuencia ocurre disfuncin o falla de rganos o sistemas, situacin que aumenta la morbilidad y la mortalidad.
Beisel, 1998

Captulo 1. 9 DESNUTRICIN PROTEICO CALORICA Las manifestaciones clnicas son mltiples y su severidad est relacionada con la magnitud y duracin de la deprivacin nutricional.

Silberman, 1989

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin Captulo 1. 10 DESNUTRICIN ORIGEN

PRIMARIA Ingesta deficiente de nutrientes. SECUNDARIA Deficiencia metablica nutricional resultado de una disfuncin orgnica inicial.
Delgado, et al, 2000

Captulo 1. 11 DESNUTRICIN DFICIT PREDOMINANTE

Kwashiorkor Marasmo Mixta Deficiencia proteica Deficiencia calrico - proteica Kwashiorkor y Marasmo Marasmo con estrs metablico.

Modificado de Dietitians Core Curriculum ASPEN, 1993

Captulo 1. 12 DESNUTRICIN GRADO DE INTENSIDAD PROTEICA O CALRICA - Prdida de peso: Leve Moderada Grave < 10% 10% - 20% > 20%
Ramos Fernndez de Caate, 2000

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Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin Captulo 1. 13 RELACIN ENTRE LA CONDICIN NUTRICIONAL Y LOS MEDICAMENTOS
PACIENTE La desnutricin modifica la respuesta teraputica de los medicamentos (Ej: hipoalbuminemia). MEDICAMENTOS Los frmacos producen efectos adversos que alteran el es tado nutricional del paciente (Ej: diarrea, vmito, anemia, anorexia). Menndez, 2000; Consejo de Europa, 2003

Captulo 1. 14 DESNUTRICIN Y ABSORCIN DE MEDICAMENTOS

Disminucin de la funcin intestinal Aumento del crecimiento de bacterias oportunistas, anaerobios y hongos Afecta significativamente el proceso LADME de los medicamentos Disminuye la absorcin de anticoagulantes orales en pacientes con sndrome de intestino corto.
Menndez, 2000

Captulo 1. 15 CONCLUSIONES La desnutricin aumenta la incidencia de compli caciones, morbilidad, mortalidad, costo y estancia hospitalaria. La respuesta metablica en las personas sanas sometidas a ayuno es diferente a la de los pa cien tes enfermos sometidos a inanicin.

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CAPTULO 2. TAmIzAJE y EVALUAcIN NUTRIcIONAL

OBJETIVOS
Evaluacin Global Subjetiva (EGS) como parte del protocolo institucional de Tamizaje Nutricional, datos que se registran en el formato correspondiente. En sus primeras 24 horas de postoperatorio C.J.M. presenta hiperglucemia persistente mayor de 250 mg/dl que se controla con esquema mvil de insulina subcutnea. Despus de 36 horas el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, con mejora del cuadro sptico, y orientado en espacio y tiempo. Pasan interconsulta al Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional (EITN) para evaluar y manejar el caso. En la evaluacin nutricional se encontraron los siguientes antecedentes: un paciente previamente sano, sin ingesta de medicamentos prescritos, consumo espordico de bebidas alcohlicas; denticin, masticacin y deglucin normales, ausencia de intolerancia alimentaria; peso usual de 94 kg, estable en los ltimos seis meses, y altura 181 cm. El examen fsico revela presencia de edema grado I en tobillos, palidez cutnea, prdida moderada de masa grasa subcutnea y muscular. El peso actual, obtenido por medio de una balanza metablica, fue 84 kg. Los exmenes de laboratorio obtenidos 48 horas despus de la segunda laparotoma se presentan en la Ficha de Evaluacin Nutricional.

1. Identificar recin nacidos, nios y adultos con desnutricin o en riesgo de alteracin nutricional. 2. Identificar los mtodos de tamizaje nutricional y evaluacin del estado nutricional. 3. Reconocer las caractersticas de la composicin corporal de individuos saludables y en riesgo de alteracin nutricional. 4. Clasificar el estado nutricional de los recin nacidos, nios y adultos. 5. Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal. 6. Identificar el grupo de pacientes que en razn de su estado nutricional presentan riesgo elevado de mor bi lidad y mortalidad. 7. Evaluar el resultado de la terapia nutricional.
CASO CLNIcO PARTE 2 El equipo de cirujanos que evala el paciente en el Servicio de Urgencias, coincide en que C.J.M requiere una segunda laparotoma exploratoria de emergencia. Es llevado al quirfano y como hallazgo se encontr una obstruccin intestinal secundaria a adherencia interasas. Durante el procedimiento se produjo en forma accidental una perforacin del segmento yeyunal a 50 cm distal del ngulo duodeno-yeyunal (ngulo de Treitz) el cual fue suturado por planos. Se encontr tambin un gran absceso subfrnico derecho, se dren y se dej un dren tubular. La anastomosis intestinal previa estaba ntegra. La enfermera del Servicio de Urgencias realiza la

FICHA DE EVALUACIN NUTRICIONAL

43 aos Nombre: C.J.M. Sexo: M Edad: ____ Fecha de ingreso: 12/12/12

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Historia Clnica: 020202 Cama: 1030 Equipo mdico responsable: CG1 Diagnsticos: 1. Spsis de origen abdominal 2. Postoperatorio de drenaje de absceso subfrnico, esplenectoma, reseccin intestinal de 100 cm de leon terminal , rafia a 50 cm del ngulo de Treitz 3. leo de etiologa por establecer 4. Trauma mltiple mayor hace tres semanas. Diagnsticos asociados: 1. Neumona lobar derecha 2. Hipercatabolia 3. Desnutricin aguda. Datos antropomtricos: Altura: 181 cm Peso usual: 94 kg Peso actual: 84 kg

3. Sntomas gastrointestinales (presentes por ms de dos semanas): x vmito*; __ ninguna; __ nusea; __ __ diarrea; __ anorexia *SNG 4. Alteracin funcional: _____ Sin disfuncin (capacidad total) x _____ Disfuncin; 3 ___ duracin: ______ semanas ___ tipo de disfuncin: ___ trabajo subptimo x en cama ___ ambulatorio ___ 5. Enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales Diagnstico primario (especfico): Trauma + postoperatorio __________________________________ __________________________________ Necesidades metablicas/ estrs: ___ sin estrs, ___ poco estrs, x estrs grave ___ estrs moderado, ___ Examen fsico (especificar en cada tem: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ = moderado; 3+ = grave)
2 ____ prdida de grasa subcutnea (trceps y trax) 2 ____ prdida de masa muscular (cudriceps y deltoides) 1 ____ edema (tobillos) 0 ____ edema en regin sacra 0 ____ ascitis

EVALUAcIN GLOBAL SUBJETIVA

Historia 1. Cambio de peso: Cambio de peso en los ltimos seis meses: 10 kg _____ 10,6% % de cambio de peso: _______ Cambio en las ltimas dos semanas: ______ aument ______ sin cambio x ______ disminuy 2. Ingesta alimentaria: Sin cambio: _____ 3 Cambio, duracin: _________ semanas Tipo de cambio: __dieta slida insuficiente; __ dieta lquida completa; __ x dieta lquida hipocalrica; __ ayuno

Resultado de la evaluacin global subjetiva (seleccione una) ______ A: bien nutrido ______ B: moderadamente desnutrido ______ C: gravemente desnutrido
Detsky AS, Mckaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987; 11(1):8-13.

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

EVALUAcIN COmPLEmENTARIA
Indicadores Nutricionales/ fecha 84 25,6 5,3 3,0 117 1000 12/12/12 20 12/12/12

Peso actual (kg) ndice de masa corporal - IMC (kg/m2) Protenas totales (6,0-8,0 g/dl) Albmina srica (3,5-5,0 g/dl) Transferrina (200-400 mg/dl) Recuento total de linfocitos (8001500 mm3) Estrs metablico/ fecha Nitrgeno ureico urinario en 24 h (< 5 g/da) Ninguno Estrs leve Estrs moderado Estrs grave Evaluacin nutricional / fecha Normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

recuperacin de este tipo de pacientes?, cul es el nivel mximo de glucemias aceptado en pacientes en estado agudo? Si C.J.M. fuera un nio eutrfico de tres aos que antes del accidente tena un peso de 14,5 Kg, talla 95 cm y ahora pesa 12 Kg. Cmo hara la evaluacin nutricional?
INTRODUccIN

X 12/12/12

PREGUNTAS

1. Realizada la evaluacin del estado nutricional de C.J.M. cul es el estado nutricional de este paciente aplicando la Evaluacin Global Subjetiva? 2. Adems de la Evaluacin Global Subjetiva, qu otros mtodos de Tamizaje Nutricional conoce? 3. C.J.M. es un paciente hipercatablico debido al trauma mltiple y la infeccin. Describa las limitaciones de los diferentes mtodos de evaluacin nutricional en este caso. 4. C.J.M. present cifras de hiperglucemia persistente (250 mg/dl), que cedi con esquema mvil de insulina subcutnea, qu efectos tiene la hiperglucemia en la

El estado nutricional normal es el reflejo del equilibrio entre la ingesta balanceada de alimentos y el consumo de energa necesario para mantener las funciones diarias del organismo. Siempre que exista algn factor que interfiera en cualquiera de las etapas de este equilibrio, los riesgos de que un individuo desarrolle desnutricin son inminentes. Por lo tanto, el estado nutricional es uno de los principales factores que se deben considerar en los pacientes hospitalizados debido al alto riesgo de complicaciones como: infeccin, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, mala cicatrizacin de heridas y fstulas, entre otras, que unidos a un mal estado nutricional, pueden aumentar el tiempo de estancia hospitalaria y el riesgo de mortalidad. La evaluacin del estado nutricional a travs de las herramientas diseadas para tal fin permite realizar en forma temprana, escalonada y eficiente el tamizaje, valoracin, diagnstico y posterior intervencin nutricional. El tamizaje y la evaluacin nutricional son diferentes entre s. Mientras el tamizaje nutricional consta de preguntas de fcil recoleccin y registro, aplicada a una poblacin grande de pacientes por personal con mnimo entrenamiento; la evaluacin nutricional es ms detallada, debe ser aplicada por profesionales en Nutricin, debidamente entrenados y calificados, incorpora

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

medidas antropomtricas y pruebas bioqumicas, entre otras, para la determinacin del estado nutricional (Waitzserg & Ferrin; 2000; Gonalves Dias, et al, 2009) (figura 2.1).

Una herramienta de tamizaje nutricional debe tener las siguientes caractersticas: Sencilla, rpida y de bajo costo. Confiable y vlida, sensible y especfica. Fcil de administrar, con mnima experiencia nutricional; por ejemplo, por personal no profesional, por familiares o por los mismos pacientes. Aplicable a la mayora de los pacientes. Diseada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos disponibles a la admisin del paciente. Existen diferentes herramientas para el Tamizaje Nutricional, las siguientes son algunas de ellas (Kondrup, 2003; Stratton, et al, 2004; Posthauer, 2006; Sieber, 2006; Anthony, 2008; Mueller, et al, 2011): Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Mtodo de Tamizaje Universal de Malnutricin desarrollado por la BAPEN (Asociacin Britnica de Nutricin Parenteral y Enteral) en 2003, evala el IMC, prdida de peso y enfermedad aguda. Mini Nutritional Assessment (MNA): Minievaluacin Nutricional, evala cambios en el apetito, prdida de peso, movilidad, IMC, problemas neuropsicolgicos. Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ): Cuestionario Resumido de Evaluacin Nutricional, evala la prdida de peso no intencional, prdida del apetito y si ha recibido terapia nutricional enteral. Mtodo de Tamizaje de Ferguson (MTF): Cuestionario que consta de dos preguntas, evala la prdida involuntaria de peso en un periodo corto de tiempo (menos de 6 meses) y cambios en el apetito (Ferguson, et al, 1999). Tamizaje de Riesgo Nutricional (NRS 2002). NRS: Nutritional Risk Screening: Tamizaje de Riesgo
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Figura 2.1. Pasos para el Cuidado Nutricional desde el tamizaje hasta la intervencin nutricional. Adaptado de Nutrition Medpass, 2008 Abbott Laboratories por S. Echeverri, 2010.
TAMIZAJE NUTRICIONAL

El Tamizaje Nutricional es el proceso de identificar las caractersticas que estn asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la poblacin general. Su propsito es diferenciar los individuos que se encuentran en riesgo de desnutricin o que presentan alteracin del estado nutricional por deficiencia de los que tienen un estado nutricional adecuado. El primer paso de este proceso es la deteccin de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin y puede ser realizado por el personal de enfermera, familiares, etc., el segundo paso es la realizacin de una evaluacin nutricional detallada, practicada por un especialista (nutricionista o nutrilogo) y un tercer paso que corresponde a la intervencin nutricional que debe ser realizada por un Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional (EITN) (Elia M, 2005).
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Nutricional): desarrollado por la Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN) en 2002 (Miller, et al, 2011) y adoptado en consenso por el Comit de Nutricin y Diettica de la FELANPE.
TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRS 2002)

A+B+C= Riesgo Nutricional; en donde: A = Alteracin del estado nutricional B = Severidad de la enfermedad C = Edad
VALORAcIN DEL RIESgO NUTRIcIONAL

Primera Etapa Tamizaje inicial. Evale en la admisin del paciente las siguientes preguntas: Tamizaje inicial (NSR 2002) Valoracin del Riesgo Nutricional IMC : >20,5 El paciente ha perdido peso en los ltimos 6 meses? El paciente ha reducido su ingesta en la ltima semana? Es un paciente grave? SI: Cualquier respuesta positiva conduce a la valoracin del riesgo nutricional (segunda etapa). NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado semanalmente. Si el paciente es programado para una ciruga mayor se establece un plan preventivo. Este tamizaje inicial debe ser implementado por mdico o enfermera entrenados, con el fin de transmitir correctamente las preguntas al paciente. Los datos obtenidos deben ser interpretados por un nutricionista quien define si se contina con la segunda etapa de la evaluacin. Segunda Etapa Valoracin del Riesgo Nutricional
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Los pacientes segn esta valoracin de riesgo nutricional que contempla el estado nutricional y la severidad de la enfermedad, se clasifican en: Puntaje 1: pacientes con enfermedades crnicas, quienes han sido ingresados por complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general deambulan. Los requerimientos de protenas pueden estar incrementados pero ser cubiertos a travs de una dieta convencional o a travs de suplementos nutricionales como sucede en la mayora de los casos. Puntaje 2: pacientes en cama como consecuencia de su enfermedad. Los requerimientos de protenas se encuentran levemente incrementados, pero pueden ser cubiertos; aunque la nutricin artificial es requerida en la mayora de los casos. Puntaje 3: pacientes en cuidados intensivos, con ventilacin mecnica. Los requerimientos se encuentran incrementados, demandas que en algunos casos son difciles de cubrir a pesar de tratarse con nutricin artificial.
EVALUACIN NUTRICIONAL

SI

NO

La evaluacin nutricional es la interpretacin conjunta de todos los parmetros, que nos permite obtener un diagnstico nutricional preciso (Mora, 2002; Valdes, 1997). La evaluacin nutricional es parte fundamental del estudio integral y atencin con calidad del paciente hospitalizado.

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

ESTADO NUTRICIONAL Normal 0 puntos Leve 1 punto Estado nutricional normal Prdida de peso mayor a 5% en 3 meses o una ingesta energtica de 50% - 75% en la ltima semana

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Normal 0 puntos Leve 1 punto Requerimientos nutricionales normales Pacientes con fractura de cadera, pacientes crnicos con complicaciones agudas, pacientes en hemodilisis, pacientes oncolgicos, diabticos, etc. Ciruga mayor abdominal, pacientes con neumona severa, neoplasias hematolgicas.

Moderado 2 puntos

Prdida de peso mayor a 5% en 2 Moderado meses o IMC entre 18,5 y 20,5, 2 puntos ms deterioro del estado general o una ingesta energtica de 25% - 60% en la ltima semana Prdida de peso mayor a 5% Severo en 1 meses (ms de 15% en 3 puntos 3 meses) o IMC entre 18,5 y 20,5 ms deterioro del estado general o una ingesta energtica de 0 - 25% en la ltima semana

Severo 3 puntos

Pacientes con trauma de cabeza, pacientes en estado crtico en UCI, pacientes trasplantados, etc.

Puntaje del ESTADO NUTRICIONAL + Puntaje de la SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD = PUNTAJE TOTAL Edad: Si el paciente es mayor de 70 aos de edad, debe agregarse un punto al puntaje total. Puntaje mayor o igual a 3: paciente que se encuentra en Riesgo Nutricional, por lo que la terapia nutricional debe iniciarse lo antes posible. Puntaje menor a 3: paciente que debe ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente ser sometido a una situacin de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional.

La evaluacin nutricional (EN) del paciente

peditrico observa y detecta las necesidades y deficiencias nutricionales estableciendo, planeando y acompaando la terapia nutricional con eficacia y complicaciones mnimas. Consiste en la combinacin de los datos de la historia alimentaria del nio, el examen fsico y las medidas antropomtricas. El nutricionista es el encargado de realizar la evaluacin nutricional, aunque todo el equipo debe conocer en detalle su metodologa. Se debe realizar tan pronto como se solicita la interconsulta, repetirse en forma peridica cada 10 das y al cerrar la interconsulta. Los datos se deben recolectar en formatos previamente establecidos. (Mora, 2002)
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MTODOS DE EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Historia nutricional, socioeconmica, clnica, quirrgica, etc. Entrevista Examen fsico nutricional Antropometra Medicin de parmetros bioqumicos Otros estudios. Procedimiento 1. Historia nutricional (entrevista) Cambio de: apetito, ingesta y peso Tiempo de cambio de peso Tipo de dieta Sntomas gastrointestinales
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Intolerancia y alergias Uso de suplementos Recuento de la ingesta en las ltimas 24 horas. 2. Examen fsico nutricional Apariencia fsica general (obeso, delgado) Apariencia de los tejidos de proliferacin rpida como piel, cabellos, mucosas Prdida aparente de masa corporal grasa Prdida aparente de masa muscular Edema. Dada la importancia de la alimentacin para asegurar el desarrollo del nio, la valoracin del estado nutricional y la bsqueda de deficiencias especficas deben ser una conducta habitual frente a todo paciente peditrico. En la prctica clnica, se pueden realizar diferentes mtodos no invasivos en la cabecera del paciente enfermo, los cuales tienen en cuenta todos los aspectos clnicos y tcnicos que permiten realizar, en conjunto, una valoracin adecuada. Es importante detectar tanto la existencia de Estado nutricional Categora Bien nutrido (A)

malnutricin aguda o crnica, as como el riesgo de sufrirlas debido a la enfermedad actual del paciente, por lo que debemos tener en cuenta los siguientes factores: Ingesta de alimentos: tipo de dieta, alimentos omitidos voluntariamente, frecuencia de ingesta, restricciones necesarias segn la patologa, volumen que puede tomar. Asimilacin de los nutrientes: existencia de situaciones que alteren la digestin y absorcin de cada tipo de nutriente. Necesidades: segn edad y sexo, por existencia de malnutricin, de enfermedades que aumenten los requerimientos o de actividad fsica importante
El examen fsico del nio es el mejor

indicador de la Evaluacin Nutricional; el signo clnico ms comn es el nio delgado u obeso. El nivel de actividad fsica, el brillo de los ojos, la palidez de las mucosas, el espesor del tejido subcutneo, la presencia de edema, la hepatomegalia, son algunos signos clnicos que permiten clasificar su estado nutricional.

Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin (B) Prdida de peso potencialmente significativa 5-10%, disminucin rpida de peso, mayor a 10%, pero con recuperacin evidente.

Gravemente desnutrido (C) Prdida de peso significativa mayor a 10%, dis minucin grande, rpida y continua en el mes anterior y sin signos de recuperacin. Reduccin severa de la ingesta. Ayuno o ingesta de lquidos hipocalricos.

Cambio de peso Parmetros Prdida de peso no significativa, menor a 5% o mayor a 10% en los ltimos seis meses, pero con ganancia de peso durante el ltimo mes. Ingesta alimentaria Parmetros

Alimentacin por boca. Reduccin moderada de la Mejora de la ingesta. inges ta, sin mejora aparente. Consumo de dieta lquida exclu sivamente.

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Estado nutricional

Bien nutrido

Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin (B)

Gravemente desnutrido (C) Sntomas persistentes y graves. Deterioro importante de las actividades fsicas (en cama).

Categora (A) Sntomas gastrointestinales Parmetros

Sin sntomas a corto pla- Sntomas persistentes, pero zo (menos de 2 semanas). mo derados en su gravedad. Sin limitaciones Actividades restringidas debiMejora en las activida- do a fatiga y debilidad. des funcionales.

Capacidad Funcional Parmetros

La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales Parmetros Sin prdida de grasa subcutnea y masa muscular. Signos de prdida en algunas Prdida grande de graregiones, pero no en todas. sa y de masa muscular en la regin de bra zos y piernas, etc.

Clasificacin final Estado nutricional Categora Bien nutrido (A) Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin (B) Gravemente desnutrido
(C)

Evaluacin Global Subjetiva (Subjective Global Assessment) Fuente: Adaptado de Detsky, et al, 1994 por Martins & Pierosan, 2000.

Evaluacin Global Subjetiva (Subjective Global Assessment): es una herramienta a travs de la cual el estado nutricional es clasificado de manera sistemtica, a partir de la historia y el examen fsico. Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirrgicos (Jeejeebhoy, 1984; Detsky, et al, 1987, 1994, 2008; Secker & Jeejeebhoy, 2007; Sheean, et al. 2011). Este sistema ha mostrado ser un instrumento confiable, til y vlido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clnicas. Su objetivo es identificar el paciente con alto riesgo de sufrir complicaciones por su estado nutricional teniendo en consideracin la historia y examen fsico nutricional:
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1. Cambio de peso: prdida de peso en los ltimos seis meses y alteracin en las ltimas dos semanas: evaluar el porcentaje de prdida de peso en los ltimos seis meses con relacin al habitual (usual) y calcular la prdida de peso en las ltimas dos semanas. (Porcentaje de cambio de peso, pgina 27) Tambin se debe cuestionar la manera como ha ocurrido esta prdida, si de forma continua en un perodo de seis meses (peor pronstico nutricional) o con periodos de recuperacin (mejor pronstico nutricional). La informacin de la alteracin del peso en las ltimas dos semanas fortalece estos datos. Si no se tienen los valores absolutos (en la ltima quincena) se puede utilizar la impresin subjetiva del paciente y de los familiares.
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

2. Ingesta alimentaria: evala si la ingesta alimentaria cambia o no, al igual que la severidad y duracin del cambio. Inicialmente el paciente definir la alteracin en su patrn de ingesta alimentaria, bien sea en forma intencional (dietas para adelgazar, por patologas como hipertensin y diabetes, etc.). En caso afirmativo se evaluar, tanto la duracin en semanas, como el tipo de modificacin (Barbosa & Silva, 2000). 3. Sntomas gastrointestinales: persistentes, diarios y/o por ms de 15 das. Nuseas, vmito, diarrea, anorexia, hiporexia, disfagia y odinofagia. Estos sntomas gastrointestinales pueden estar presentes en un gran nmero de pacientes hospitalizados, pero son significativos si se presentan diariamente por ms de dos semanas. El vmito, la diarrea y las nuseas espordicas que no interfieran con la ingesta de alimentos no se deben tener en cuenta. Se considera diarrea si el paciente presenta por lo menos tres evacuaciones lquidas diarias abundantes. La anorexia o hiporexia es significativa si conlleva modificaciones cuantitativas en el tipo de alimentacin. 4. Capacidad funcional: evala el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la relacin entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Se adicionan factores provenientes del examen fsico como alteraciones en la boca, dientes y encas, en la masticacin y deglucin, alteraciones seas y cutneas que pueden tener significado negativo en la obtencin y procesamiento de los alimentos. 5. La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales. A pesar de que este parmetro hace parte de la Evaluacin Global Subjetiva (SGA, por sus siglas en ingls) originalmente descrita por Detsky (1987), en 1994 ste la retir del cuestionario, debido a que dicha variable present gran dificultad para su
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estandarizacin.
EXAmEN fSIcO

El primer signo fsico para examinar es la prdida de masa grasa subcutnea. Se examina la reserva grasa y masa muscular del brazo, pantorrilla, escpula, clavcula, hombros y costillas, y se clasifica subjetivamente el grado de prdida. La prdida de grasa subcutnea puede evaluarse en las siguientes regiones: trceps, lnea media axilar al nivel de la ltima costilla, reas interseas y palmares de las manos y hombros. Se observa el rea de los ojos, la fragilidad del cabello, la presencia de queilitis comisural (boqueras). Prdida de masa muscular: se evala a travs de la palpacin del deltoides y del cuadriceps, tanto el volumen como el tono muscular. Tener en cuenta la presencia de alteraciones atrficas de origen neurolgico. La sensacin de empastamiento de la musculatura puede indicar prdida de tono muscular. Presencia de lquido en el espacio extravascular: se observa edema en la regin sacra y tobillos especialmente en quienes permanecen la mayor parte del tiempo acostados.
ANTROPOmETRA

Para la evaluacin nutricional, el organismo se considera compuesto por masa celular corporal, lquido intersticial, esqueleto y tejido adiposo. Se hacen mediciones de Estatura Peso (actual-usual-ideal) Porcentaje de cambio de peso Espesor del pliegue subcutneo Circunferencia del brazo y muscular del brazo. Estatura (talla, altura) Es la medida ms utilizada para estimar el peso
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deseable (ideal) comparado con las tablas estndares disponibles (Mora, 2002). Peso Expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto energtico. La evaluacin nutricional debe incluir peso actual, peso usual y el peso ideal. Peso actual o Es el que tiene el paciente en el momento de realizar la valoracin (ropa mnima, vaciamiento previo de la vejiga y preferible mente en ayunas) o El peso actual debe ser interpretado en situaciones de desequilibrio hdrico (re ten cin hdrica y deshidratacin) (Savino, 1991). Peso usual o Tiene importancia especial en los cambios recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtencin del peso actual es difcil o est contraindicada. o Para el clculo de las necesidades nutricionales en las enfermedades agudas, el peso usual puede estar ms indicado que el peso ideal. o Con el peso usual es posible calcular la velocidad de prdida de peso en porcentaje:

% peso ideal (PPI) =

Peso actual Peso ideal

x 100

Fuente: McLaren & Read, 1972.

Peso ideal corregido para personas con amputacin de extremidades (Martins & Pierosan, 2000) o El peso ideal debe corregirse en caso de amputaciones o El peso estimado de la parte amputada debe restarse del peso ideal o La siguiente tabla presenta los porcentajes medios del peso corporal total de las extremidades amputadas. Peso ideal corregido para personas con amputacin de extremidades
Miembro amputado Mano Antebrazo Brazo hasta el hombro Pie Pierna debajo de la rodilla Pierna encima de la rodilla Pierna entera Proporcin % de peso* 0,8 2,3 6,6 1,7 7,0 11,0 18,6

* Para amputaciones bilaterales los porcentajes se duplican Fuente: Adaptado de Winkler & Lysen, 1993; Pronsky, 1997 por Martins & Pierosan, 2000.

Porcentaje de cambio de peso Cambio de peso involuntario a travs del tiempo

% cambio de peso = Peso usual peso actual x 100 Peso usual Fuente: McLaren & Read, 1972.

Peso actual x 100 % peso usual (PPU) = Peso usual

Fuente: McLaren & Read, 1972.

Peso ideal o El peso ideal puede ser utilizado como referencia. Se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de poblacin (Metropolitan Insurance Company, 1959) (pgina 59). Consideran tres variables: altura, gnero y estructura sea pequea, mediana y grande (Savino, 1991).

Severidad de la prdida de peso en relacin con el tiempo

Tiempo Prdida significativa de peso (%) 1-2 5 7-5 10 Prdida severa de peso (%) >2 >5 > 7,5 > 10

Primera semana 1 mes 3 meses 6 meses

Fuente: Blackburn & Bistrian, 1977.

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Con relacin al peso ideal el estado nutricio nal se clasifica en: o Obesidad: > 120% del peso ideal o Desnutricin leve: 89%-85% del peso ideal o Desnutricin moderada: 75%84% del peso ideal o Desnutricin severa: < 75% del peso ideal (Mora, 2002). El cambio de peso en relacin con el peso usual es el ndice ms importante. El peso usual representa el normal para el paciente y el actual, el efecto de su enfermedad. Mora, 2002 Para la realizacin de los clculos se debe tener en cuenta la presencia de ascitis (Agarwal & Weir, 2010), anasarca o edema, deshidratacin y falla renal (Hazot, 2009). En la replecin nutricional hay una ganancia mxima de 250 g de peso por da, un incre mento mayor significa retencin anormal de lquidos. Pacientes con desnutricin grave o con anasarca en realimentacin pueden perder peso inicialmente, como respuesta a un aumento en la presin coloidosmtica y subsecuente diuresis (Mora, 2002). Reserva grasa o La grasa equivale a 25% del peso corporal. Existen diferentes formas para evaluarla. ndice de masa corporal Es el ndice ms til de la masa corporal relativa en adultos y nios, surgi de estudios epidemiolgicos y relaciona el peso actual con la altura al cuadrado. (Tablas CDC, pginas 62-68)
ndice de Masa Corporal (IMC) = Fuente: WHO Expert Commitee, 1995. Peso (kg) Estatura (m)2

o Desnutricin: o Normal: o Obesidad leve: o Obesidad Moderada: o Obesidad grave: o Riesgo alto : Circunferencia de la cintura cm

<18,5 kg/m2 18,5-24,9 kg/m2 25-29,9 kg/m2 30-39,9 kg/m2 > 40 kg/m2

Hombres > 102 Mujeres > 88

Fuente: OMS - Tomado y adaptado de: Kushner, 2007; Mueller, et al, 2011).

Clasificacin de los porcentajes de Grasa Corporal

Clasificacin Baja Normal Hombres <14% 14,1-16% >16% Mujeres <22% 22,1-24% >24%

Encima del Normal Loghman TG, 1992

Espesor del pliegue subcutneo Pliegue tricipital Se toma con un adipmetro en el punto medio del brazo no dominante, entre el acromion y el olcranon. En la parte posterior, mediante un pellizco suave empujando el msculo hacia adelante (Pgina 55). La presencia de edema, de enfisema subcutneo, as como el uso de adipmetros plsticos, examinadores diferentes, cambio de sitio de la toma del pliegue, son factores que alteran la medicin del pliegue. Pliegue bicipital En la cara anterior del brazo dominante frente al punto medio del pliegue tricipital (Pgina 55). Pliegue subescapular En el vrtice inferior de la escpula del miem bro superior dominante, siguiendo una lnea oblicua. Pliegue suprailaco Sobre la cresta ilaca derecha en la lnea media axilar. Se expresa en milmetros (Mora, 2002).
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Pliegue abdominal Se toma en el punto medio a 3 cm en la lnea lateral al ombligo. Se expresa en milmetros. Es importante mantener el pliegue con los dedos hasta tanto se tome la medida con el calibrador. Repetir varias veces y sacar el promedio. Sumatoria de los pliegues cutneos De acuerdo con el gnero y la edad, utilizando la tabla de Durnin y Womersley (1974), se puede calcular el porcentaje de grasa corporal total (pgina 61). En esta evaluacin se utilizan cuatro pliegues cutneos: tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco. Estndares del espesor del pliegue del trceps adulto (mm)
% Estndar 90 80 Hombres 12,5 11,3 10,0 Mujeres 16,5 14,9 13,2
Fuente: Jeliffe, 1966.

EVALUAcIN NUTRIcIONAL DEL REcIN NAcIDO

Se denomina recin nacido (RN) de bajo peso a quienes nacen con peso < 2.500 g y recin nacido de muy bajo peso cuando ste es < 1.500 g. En el momento del nacimiento y segn la edad gestacional (EG) se clasifican en:
RN a trmino (RNT): EG de 37 a 42 semanas RN pretrmino (RNPT): EG < 37 semanas y RN postrmino (RNPOT): EG > 42 semanas.

70 8,8 11,6

60 7,5 9,9

Protena somtica Equivale a 30% del peso corporal. Circunferencia muscular del brazo Indicador del compartimiento muscular esqueltico y del compartimiento proteico corporal. Se calcula midiendo la circunferencia del brazo (CB) en su punto medio y el espesor del pliegue del trceps (EPT).
Circunferencia muscular del brazo (CMB) = CB (EPT x 0,314) (cm) (mm)

Clasificacin del recin nacido segn la edad gestacional. EG materna segn la regla de Naegele, de acuerdo con la fecha de la ltima menstruacin, considerando la gestacin normal en 280 das. Ultrasonido Clculo posnatal utilizando el examen fsico y neurolgico, aplicando como ejemplo los mtodos de Capurro, Dubowitz, New Ballard (Capurro, et al, 1978). El peso de nacimiento clasifica al recin nacido segn su adecuacin al percentil de crecimiento y las tablas de crecimiento intrauterino en: Adecuado para la edad gestacional (AEG): entre los percentiles 1090 Pequeo para la edad gestacional (PEG): percentil < 10: retardo del crecimiento intrauterino Grande para la edad gestacional (GEG): percentil > 90). De esta manera, la asociacin de la edad gestacional con el peso permite clasificar al re cin nacido en nueve categoras: 1. Recin Nacido a Trmino Adecuado para
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Fuente: Jeliffe, 1966; adaptado por Blackburn & Bistrian, 1977.

Estndares de la circunferencia muscular del brazo* (cm)

% Estndar 90 80 Hombres 25,3 22,8 20,2 Mujeres 23,2 20,9 18,6 70 60 17,7 15,2 16,2 13,9

Fuente: Jeliffe, 1966. *Tener en cuenta edema del brazo.

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la Edad Gestacional (RNTAEG) 2. Recin Nacido a Trmino Pequeo para la Edad Gestacional (RNTPEG) 3. Recin Nacido a Trmino Grande para la Edad Gestacional (RNTGEG) 4. Recin Nacido Pretrmino Adecuado para la Edad Gestacional (RNPTAEG) 5. Recin Nacido Pretrmino Pequeo para la Edad Gestacional (RNPTPEG) 6. Recin Nacido Pretrmino Grande para la Edad Gestacional (RNPTGEG) 7. Recin Nacido Postrmino Adecuado para la Edad Gestacional (RNPOTAEG) 8. Recin Nacido Postrmino Pequeo para la Edad Gestacional (RNPOTPEG) 9. Recin Nacido Postrmino Grande para la Edad Gestacional (RNPOTGEG). Los RNPTAEG muestran inmadurez de rganos y sistemas tales como: pulmn (mem brana hialina), intestinal (intolerancia alimentaria y enterocolitis necrosante) y que estn en riesgo de alteracin nutricional. Los RNTGEG presentan hipoglicemia de difcil control. Mientras que los RNTPEG presentan dficit de crecimiento futuro y posibles deficiencias cardiovasculares en la vida adulta. Curva de crecimiento fetal: utilizada para clasificar al recin nacido y acompaar su crecimiento. Programacin fetal: eventos ocurridos durante el desarrollo fetal, en la vida adulta posterior se manifiestan con anormalidades fisiolgicas como dislipidemia, enfermedad coronaria, hipertensin arterial o diabetes mellitus. El retardo de crecimiento intra uterino (RCIU) en el perodo temprano de la gestacin es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades en la vida adulta (Barker, 1997). Las curvas de crecimiento fetal deberan ser regionales o de cada pas. Debido a las dificultades para
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su construccin una de las ms utilizadas en la actualidad es la de Alexander. Se toma la edad posconcepcional (edad gestacional + semanas de vida). Esta curva puede ser utilizada hasta las 40 42 semanas de edad. En 1996 fue publicada la primera curva poblacional de crecimiento intrauterino. Alexander comput datos de ms de 3,8 millones de recin nacidos nicos, vivos, de 20 a 44 semanas de gestacin, de madres residentes en los Estados Unidos de Norteamrica (Alexander, et al, 1996; Barker, 1998). La curva incluy todos los recin nacidos de edad gestacional conocida, independiente de la patologas o etnias, pudiendo ser utilizada de forma confiable para clasificar recin nacidos.
Curva de Crecimiento Fetal
(Peso x Edad Gestacional)

Edad gestacional (semanas)

Fuente: Alexander, et al., 1996

En los recin nacidos puede adems calcularse el ndice ponderal (IP) = peso/ estatura3 (calcula el tipo de retardo de
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

crecimiento intrauterino). En 1997, la OMS emprendi un examen exhaustivo de los patrones de referencia del crecimiento infantil. La conclusin del examen fue que era oportuno elaborar patrones nuevos que mostraran las pautas de crecimiento infantil idneas para todos los pases, en lugar de simplemente describir el crecimiento de los nios en un tiempo y lugar particulares. Los patrones de referencia existentes nicamente servan de base para realizar comparaciones; no permitan realizar evaluaciones ni juicios. Por otro lado, los nuevos patrones fijan objetivos y son, por consiguiente, medios de evaluacin y guas ms eficaces para las intervenciones destinadas a mejorar el desarrollo y crecimiento saludables. Los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS proporcionan ahora informacin sobre el crecimiento idneo de los nios: demuestran, por vez primera, que los nios nacidos en regiones diferentes del mundo a los que se ofrecen unas condiciones de vida ptimas cuentan con el potencial de crecer y desarrollarse hasta estaturas y pesos para la edad similares (OMS, 2006). Tienen validez mundial y su finalidad es vigilar el crecimiento de todos los nios en todo el mundo, con independencia de su etnia, nivel socioeconmico y tipo de alimentacin. Por consiguiente, el patrn debe aplicarse tanto en pases en desarrollo como desarrollados. Los patrones de crecimiento infantil de la OMS son un instrumento para uso en salud pblica y medicina, as como por organizaciones gubernamentales y sanitarias para la vigilancia del bienestar de los nios y para detectar a nios o poblaciones que no crecen adecuadamente con insuficiencia ponderal o sobrepeso y a los que puede ser preciso aplicar medidas especficas de atencin mdica o de salud pblica. El crecimiento normal es una expresin fundamental
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de la buena salud y una medida de los esfuerzos realizados para reducir la mortalidad y morbilidad en la niez. Los nuevos grficos constituyen, por consiguiente, un instrumento sencillo para evaluar la eficacia de estos esfuerzos (OMS, 2006)
EVALUAcIN ANTROPOmTRIcA EN NIOS

Puntos de corte, diagnstico y clasificacin del estado nutricional Por la manera como son elaborados los referenciales, la definicin de un punto exacto de corte que separe los valores normales de los anormales es imposible, pues los mismos son derivados de individuos supuestamente normales. Esto hace que los individuos que tienen valores de parmetros antropomtricos situados en los lmites extremos de las distribuciones del referencial, a pesar ser poco comunes, todava puedan ser normales. Claro que cualquier probabilidad, aun siendo elevada, contina no siendo segura, lo que hace que el diagnstico nutricional solo pueda resultar de la evaluacin del nio como un todo, incluyendo las condiciones de vida a que est expuesto. As, la definicin de los puntos de corte que delimitan la normalidad, como los que tienen por objetivo clasificar los pacientes, estn arbitrariamente definidos, y debe considerar, adems de las caractersticas epidemiolgicas locales, los recursos disponibles para la intervencin, priorizando, en la elaboracin del diagnstico la sensibilidad y la especificidad. Clasificacin por el score Z Propuesta por la OMS en la dcada de los 80, es posiblemente la clasificacin ms reciente. La misma define como lmites de la normalidad dos desviaciones estndar arriba y dos abajo de
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

la media o de la mediana del referencial (-2 a +2 scores Z). Estos puntos de corte en la curva de Gauss engloban los valores de referencia de 95% de la poblacin normal, y por tanto, significa que pacientes cuyo peso, estatura u otro parmetro cualquiera se clasifiquen como abajo de -2 scores Z o arriba de +2 scores Z en relacin con la mediana, estn entre los 2,5% limtrofes de la poblacin normal. Esto, en poblaciones que atraviesan situaciones epidemiolgicas de elevada prevalencia de desnutricin o de obesidad, les confiere un riesgo elevado de no ser normales. En situaciones de alta prevalencia de alteraciones del estado nutricional, el objetivo de esta clasificacin es identificar los casos ms graves, que exigen intervencin inmediata. Clasificacin en percentiles Centrada en el concepto de riesgo de anormalidad a partir de la clasificacin en percentiles de los parmetros antropomtricos, presenta mayor sensibilidad que la propuesta por la OMS, pues define dos puntos de corte para el riesgo nutricional: un inicial, menor cuando el paciente evaluado se sita entre los percentiles 10 y 3 , por la simetra de la clasificacin, entre el p90 y p97, y un segundo nivel de riesgo elevado para los clasificados abajo del p3 arriba del p97. Estos puntos de corte, p3 y p97 son muy prximos de los valores correspondientes a 2 desvos estndar (score Z) arriba o abajo de la Estado nutricional Eutrfico Riesgo de desnutricin Desnutricin moderada Desnutricin severa Sobrepeso* Obesidad*

media, propuestos por la OMS. De un modo general, se considera las franjas de percentiles entre p10 y p3 y entre p90 y p97 como franjas de atencin ya que el riesgo de agravio nutricional es moderado. En estos nios, el diagnstico nutricional y la eventual intervencin dependern mucho ms del conjunto de la evaluacin clnica del paciente que de sus caractersticas antropomtricas. Cuando los parmetros se sitan fuera de los p3 y p97, en presencia de riesgo elevado de alteraciones nutricionales, el paciente requiere una evaluacin ms completa, bioqumico inclusive, y si es posible de una intervencin nutricional. En la tabla 2.1. se presentan los valores lmites para clasificacin del estado nutricional segn Z score y su correspondencia en percentiles. Determinada por las medidas, el peso y longitud o talla (antes de los 2 aos) o de la altura en los nios mayores. Los permetros ceflico y torcico son otras medidas de importancia antes de los 2 aos de vida. Los nuevos patrones de referencia de la OMS (2005) incluyen las medidas de los pliegues cutneos como el tricipital y la circunferencia del brazo como indicadores nutricionales. Se utilizan cuando hay necesidad de evaluar y hacer seguimiento a la composicin corporal Valores lmites Percentil Entre p 15 y p 85 Entre p 3 y p 15 Menor a p 3 Menor a p 1 Entre p 85 y p 97 Por encima de p 97

Valores lmites z Score o Puntaje z Entre +1 y 1 DE Entre 1 y 2 DE Menor a 2 DE Menor a 3 DE Entre +1 y +2 DE Por encima de +2 DE

Tabla 2.1. Valores lmites para la clasificacin del estado nutricional (Z score/Percentiles).
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tanto en nios desnutridos como en obesos. Es importante relacionar las diferentes medidas y montar los ndices. Los de mayor relevancia son: Menores de 2 aos o Peso para la edad (P/E) o Talla para la edad (T/E) o Peso para la talla (P/T) o Permetro ceflico o ndice de Masa Corporal (IMC) 2 aos a menores de 5 aos o Peso para la edad (P/E) o Talla para la edad (T/E) o Peso para la talla (P/T) o Permetro ceflico

o ndice de Masa Corporal (IMC) 5 aos a 19 aos o Talla para la edad (T/E) o ndice de Masa Corporal (IMC) Para evaluar el estado nutricional de los nios, nias y adolescentes, los indicadores propuestos y otros factores como el estado de salud, los antecedentes de alimentacin y los controles de peso y talla deben ser analizados en forma conjunta, lo que hace fundamental el seguimiento peridico. Puntos de corte y denominacin:

Clasificacin nutricional basada en los nuevos estndares de crecimiento y desarrollo de la OMS. De 0 a 5 aos Gravemente emaciado y marcadamente acortado Gravemente emaciado pero no acortado Marcadamente acortado pero no emaciado Emaciado y acortado Emaciado pero no acortado Acortado pero no emaciado Normal Bajo Peso Muy bajo peso Riesgo de sobrepeso Sobrepeso Obeso Entre +1 y +2 DE Entre +2 y +3 DE Por encima de +3 DE
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peso/talla

talla/edad

peso/edad

Por debajo de 3 DE Por debajo de 3 DE Por debajo de 3 DE Entre 2 y +2 DE Entre 3 y 2 DE Entre 3 y 2 DE Entre 2 y +2 DE Entre 2 y +2 DE Entre 2 y +2 DE Por debajo de 3 DE Entre 3 y 2 DE Entre 2 y +2 DE Entre 3 y 2 DE Entre 2 y +2 DE Entre 2 y +2 DE Entre 3 y 2 DE Por debajo de 3 DE

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Valores lmites para nios/as de 5 a 19 aos Desnutricin Talla baja Sobrepeso Obesidad ndices antropomtricos Entre +1 y +2 DE Por encima de +2 DE IMC / edad Por debajo de 2 DE Por debajo de 2 DE talla/edad

P/E = T/E =

Peso encontrado x 100 Peso esperado para la edad (p50)* Talla encontrada x 100 Talla esperada para la edad (p50)*

P/T =

Peso encontrado x 100 Peso esperado para la talla observada

*p50= percentil 50 del patrn de referencia

Clasificacin del Estado Nutricional Segn la Antropometra En lactantes: para nios menores de 2 aos se recomienda utilizar la relacin peso para la edad y sexo (P/E) debido a que en esta etapa las deficiencias nutricionales afectan ms el peso que la altura. La clasificacin de Gmez (1956), basada en la relacin P/E se utiliza para calcular la intensidad de la desnutricin. Clasificacin del Estado Nutricional Segn Gmez Es una clasificacin de gravedad, que busca discriminar diferentes grados de intensidad de desnutricin que condicionan distintos riesgos de morbi-mortalidad (Gmez, 1956). Peso/ Edad (%) Grado de desnutricin

En nios mayores de 2 aos: la relacin tallaedad (T/E) y la de peso-talla (P/T) definen prioridades de intervencin en los nios con desnutricin aguda y desnutricin crnica. Clasificacin del Estado Nutricional Segn Waterlow, 1972 Clasificacin originalmente propuesta por Waterlow en 1972, cuyo objetivo fue caracterizar el proceso de desnutricin con nfasis en su duracin y vigencia en el momento de la evaluacin. Peso/Talla >90%
Talla/ Edad > 95% Talla/ Edad < 95% Normal Desnutricin previa

Peso/Talla <90%
Desnutricin aguda Desnutricin crnica

Fuente: Waterlow, 1972 Estndar (Curva NCHS).

Normal 90 100 Leve o grado I 75 89 Moderada o grado II 60 74 Grave o grado III < 60 Fuente: Gmez, 1956.
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A travs del puntaje Z (OMS): clasificacin de mayor especificacin, pero de difcil utilizacin prctica, por basarse en desviacin estndar a partir de la mediana. Son desnutridos todos los nios cuyos P/E, T/E y P/T estn bajo 2 desviaciones estndar del
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percentil 50; son nios desnutridos graves aquellos debajo de 3 desviaciones estndar.

Percentil de IMC
p 85 a p 95

Diagnstico
Sobre peso Obesidad

Puntaje Z = Peso actual - Mediana * Desviacin Estndar

Fuente: OMS. Adaptado por Leone, 1998.

> p 95

Clculo de la estatura (talla) en nios de 2 a 12 aos con limitaciones fsicas

Medida del segmento CSB CT CR Talla estimada (cm) T = (4,35xCSB) +21,8 T = (3,26xCT) + 30,8 T = (2,69xCR) + 24,2 Desviacin estndar (cm) 1,7 1,4 1,1

Curva de Gauss con los puntos de corte de la OMS representando el puntaje Z (Leone, 1998)

Fuente: Stevenson RD, 1995 (Tomado de: Lopez FA, et al. Terapia Nutricional em Pediatria, So Paulo: Sarvier), 2003. p. 22.
3DE 2DE 1DE 0 +1DE +2DE +3DE

Z Score o Puntaje Z

Clasificacin de la OMS para desnutricin y baja estatura segn el puntaje Z para P/T (Peso para Talla) y T/E (Talla para la Edad)

CSB = longitud superior del brazo = medida del acromio hasta la cabeza del radio con el miembro flejado a 90 CT = longitud tibial = borde supero medial hasta el malolo medial inferior CR = longitud del miembro inferior a partir de la rodilla = longitud de la rodilla al tobillo

Desnutricin proteico - calrica

P/T Leve Moderada Grave
2 < puntaje Z < 1 3 < puntaje Z < 2 Puntaje Z < 3

Baja estatura
T/E Leve Moderada Grave
2 < puntaje Z < 1 3 < puntaje Z < 2 Puntaje Z < 3

cLASIfIcAcIN DE OBESIDAD EN NIOS y ADOLEScENTES

Utilizando el IMC, como referencia las curvas de OMS, 2005 para edad y sexo. Utilizada en nios y nias a partir del nacimiento. Percentiles de IMC y clasificacin del peso en nios y adolescentes (tomando la tabla de IMC de la OMS-2005)

Evaluacin Nutricional Metablica/Antropomtrica ndice creatinina/talla o Aproximadamente 2% de la creatina mus cular es transformada en creatinina cada 24 horas la cual es excretada en la orina. o La correlacin entre la masa muscular y la excrecin de creatinina es un indicador en la evaluacin del compartimiento proteico. o Aunque la cantidad de creatinina excretada vara entre una persona y otra, se con sidera que en promedio es 18 mg/kg de peso corporal en la mujer y 23 mg/kg de peso corporal en el hombre. o Se determina en recoleccin de orina de 24 horas. ndice creatinina/talla
ITC = mg de creatinina en orina de 24 horas Fuente: Blackburn & Bistrian, 1977.
mg de creatinina ideal en orina de 24 horas

x 100

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Interpretacin del ndice creatinina/talla (Blackburn & Bistrian, 1977; Grant, et al, 1981). o Normal: 90%100% o Desnutricin Leve: 75%89% o Desnutricin Moderada: 40%75% o Desnutricin Severa: <40%. Adems de la desnutricin proteica este ndice puede alterarse por: Una tcnica deficiente de recoleccin de la orina de 24 horas, muestras incompletas, alteracin renal o heptica, exceso de ingesta proteica, ejercicio severo, estrs, drogas (cortisona-metadona) (Mora, 2002). Los valores entre 60% y 80% del normal para la edad indican deplecin moderada de la masa muscular; menos del 60% deplecin grave. La evaluacin nutricional metablica en nios: ayuda al diagnstico nutricional, siendo de ms utilidad en el seguimiento de la terapia nutricional. Las ms utilizadas son la albmina, prealbmina, transferrina y protena ligadora del retinol; sin embargo, en nios con trauma mltiple o en estado sptico severo la utilidad de la determinacin del ndice creatinina/talla y de la protenas viscerales se encuentran limitadas debido a la alteracin de la funcin heptica y renal secundaria a la respuesta inflamatoria (Frisancho, 1981; Delgado, 1999; Feferbaum, et al, 2000; Corkin, 2010). 4. Parmetros Bioqumicos Cuantificacin de los niveles de protena plasmtica de origen heptico, cuya disminucin refleja reduccin de la sntesis o aumento de la degradacin. El nivel de protenas plasmticas puede modificarse por razones diferentes a deficien36

Estndares para establecer el ndice creatinina/ talla Hombres talla (cm) 157,5 160,0 162,6 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 185,4 188,0 190,5 193,0 Creatinina ideal (mg) 1288 1325 1359 1386 1426 1467 1513 1555 1596 1642 1691 1739 1785 1831 1891 Mujeres Creatinina talla ideal (cm) (mg) 147,3 149,9 152,4 154,9 157,5 160,0 162,6 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 830 851 875 900 925 949 977 1006 1044 1076 1109 1141 1174 1206 1240

Fuente: Modificada de Blackburn & Bistrian, 1977.

cias nutricionales: excrecin renal anormal (sndrome nefrtico), deshidratacin, insuficiencia cardiaca congestiva, administracin de sangre, plasma o albmina. Los ms utilizados en la prctica son: Albmina Es una protena de vida media larga (20 das), cuyo almacenamiento en el organismo es de 4,0 g/kg de peso corporal. Los niveles sricos de albmina disminuyen especialmente en presencia de desnutricin crnica, pero se altera tambin en las situaciones catablicas antes mencionadas (Blackburn & Bistrian, 1977). La equivalencia de hipoalbuminemia y desnutricin puede ser una interpretacin simplista, que conduce a errores en la valoracin nutricional de un paciente.
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La hipoalbuminemia en el preoperatorio de ciruga mayor ha sido considerada como un fac tor importante en el pronstico. Niveles s ricos menores de 3,5 g/dl implican aumento de la mortalidad (Mullen, 1981). Si la hipoalbuminemia es secundaria a la baja ingesta proteica, el dficit puede ser: o Leve: 3,0-3,5 g/dl o Moderado: 2,5-3,0 g/dl o Severo: < 2,5 g/dl o Crticamente bajo: <1,5 g/dl. Transferrina Es una gamaglobulina transportadora del hierro y de algunos elementos traza, su vida media es de 4 a 8 das. El recambio rpido y sus reservas reducidas hacen que sea un indicador ms sensible en las alteraciones agudas del estado nutricional. Factores diferentes a la desnutricin pueden afectar sus niveles; adems de los antes mencionados, se alteran en la deficiencia de hierro y en hipoxia crnica. En la prdida crnica de sangre y en el embarazo sus valores se aumentan. Transferrina = Capacidad de combinacin de hierro srico x 0,68 + 21 Los valores normales son: 295 mg% para
transferrina (200 a 400 mg %) y 250 a 350 mg % de capacidad de combinacin del hierro srico.

Prealbmina y protena ligadora del retinol Prealbmina: transporta la tiroxina Son indicadores sensibles de la restriccin proteica y calrica. Esta sensibilidad parece deberse a dos factores: 1. biosntesis en el hgado, el cual reacciona prontamente a la deficiencia de protena y 2. una vida media corta. Prealbmina: 2 das. Protena fijadora del retinol: 12 horas. Valor normal: Prealbmina 17 42 mg/ml Protena ligadora del retinol 2,6- 7,6 mg/ml (Grant, et al, 1981). Concentraciones sricas menores de 10 mg/ dl de preal bmina y 3 mg/mL de protena ligadora del retinol son indicativos de deplecin proteica aguda. Tambin se pueden ver afectados por situaciones diferentes a la desnutricin: hipertiroidemia, fibrosis qustica, enfermedades hepticas. La prealbmina aumenta con la administracin de corticoides. Se recomienda medir una de las dos en forma rutinaria al inicio del soporte nutricional y durante el curso de ste (Mora, 2002).
DATOS INmUNOLgIcOS

La desnutricin proteico-calrica se asocia con disminucin de la inmunidad humoral y celular. Las pruebas de inmunocompetencia son tiles para detectar pacientes con alto riesgo de sepsis y mortalidad asociada con infecciones. La Nios mayores 3,9 - 5,0 16 - 29,5 220 - 350 3-6 Deplecin severa < 2,4 < 10 < 100 <3

Indicadores Albmina (mg/dl) Talla baja Sobrepeso Obesidad

Recin nacidos 3,6 - 5,4 > 13 130 - 275 3-6

Lactantes 4,0 - 5,0 > 13 130 - 275 3-6

Fuente: Hermelo & Amador, 1996.

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ms utilizada es el recuento total de linfocitos (R.T.L.) (Blackburn & Bistrian, 1977). R.T.L. = % linfocitos x leucocitos 100

Fuente: Blackburn & Bistrian, 1977.

Recuento total de linfocitos o Deplecin leve: 1200-2000 clulas/mm3 o Deplecin moderada: 800-1199 clulas/ mm3 o Deplecin severa: < 800 clulas/mm3 Pruebas cutneas o Mtodo poco utilizado en forma rutinaria por ser invasivo. o Se han considerado tradicionalmente como indicadores del estado de inmunidad celular, puesto que un individuo sano debe producir una reaccin inflamatoria tarda como respuesta a un antgeno. o La inyeccin intradrmica de 0,1 ml de antgenos cutneos generalmente PPD, estreptoquinasa/estreptodornasa, ca xum ba, candida y tricofitina. Despus de 48 horas se observa el dimetro de la zona indurada (ppula). Se considera reaccin positiva si el dimetro de la ppula es menor de 5 mm. En desnutridos severos no hay formacin de ppula lo cual se conoce como anergia total. o Pueden verse afectadas por los antiinflamatorios, corticoides, edema, tcnicas deficientes de aplicacin o por fecha de vencimiento (Savino, 1991).
BALANcE DE NITRgENO

protena suministrada est cumpliendo con su funcin de regeneracin y no como fuente de energa. En ayuno y estrs el balance generalmente es negativo. En la desnutricin, el embarazo y el crecimiento se debe lograr un balance positivo. Segn Blackburn el catabolismo se puede medir de acuerdo con la excrecin de nitrgeno: o Catabolismo severo: > 15 g o Catabolismo moderado: 1015 g o Catabolismo leve: 510 g o Normal: < de 5 g. Se calcula utilizando el nitrgeno ingerido menos el nitrgeno ureico urinario (orina de 24 horas) ms las prdidas insensibles.
Balance de Nitrgeno (g) = Nitrgeno ingerido (g) (Nitrgeno excretado (g) + 4g (PI)

Donde: Nitrgeno ingerido = protena ingerida (va enteral o parenteral) 6,25 Nitrgeno excretado = [nitrgeno urinario* (g) + prdidas insensibles de nitrgeno# (g)] * Nitrgeno urinario = urea excretada en la orina de 24 h 2,14
#

Prdidas insensibles de piel, heces, etc. = 4 g; otras prdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fstula intestinal.

Fuente: MacLean, 1979; Mirtallo et al., 1983.

En un individuo normal el balance debe ser 0, es decir, la ingesta de nitrgeno est en equilibrio con la excrecin. La cuantificacin de la excrecin de nitrgeno, debe realizarse con el fin de asegurarse que la
38

En el nio la urea y el amonio urinarios corresponden a 90% de la excrecin de nitrgeno, por lo que en el nio enfermo el balance de nitrgeno es con frecuencia negativo. El paciente estresado por el catabolismo tisular (sepsis, trauma, quemados), tiene un balance ms negativo que se incrementa con el aumento del estrs. Se produce aumento

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de las prdidas de nitrgeno en orina principalmente a modo de urea, creatinina, AA, que manifiestan el dao celular y el origen visceral de la prdida proteica; por ende, el balance nitrogenado puede ser til para evaluar y guiar el sostn nutricional del enfermo en estado crtico. El porcentaje eliminado como urea vara de 45% a 87% del nitrgeno urinario total. Esto soporta la necesidad de usar el nitrgeno total urinario (mtodo de Kjeldall) para determinar el balance nitrogenado en pacientes peditricos en estado crtico. El nitrgeno ureico urinario ofrece, de todas formas, una informacin importante: Nitrgeno ureico urinario (NTU) = urea urinaria x 0,47. Catabolismo leve: NTU < 200 mg/kg/da Catabolismo moderado: NTU 200 300 mg/kg/da Catabolismo severo: NTU > 300 mg/kg/da 5. Evaluacin Nutricional Funcional (E.N.F.): las deficiencias nutricionales pueden alterar la funcin de un rgano antes de que puedan en con trarse cambios en su estructura y composicin. Se refiere a la evaluacin de la capacidad funcional de los diversos rganos y sistemas en relacin con su integridad nutricional. Se mide a travs de la dinamometra y la estimulacin elctrica. 6. Impedancia bioelctrica: mtodo no invasivo utilizado para determinar la composicin corporal. Se basa en la resistencia de la masa libre de grasa a la administracin de corriente elctrica de alta y baja frecuencia. Es econmica, fcil de realizar y reproducible. En pacientes con edema o deshidratacin puede dar resultados alterados. La hidrodensitometra, la activacin nuclear, tomografa y resonancia magntica, entre otras, se encuentran en etapa de investigacin (DeLegge, et al, 2007).
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7. ndices nutricionales: debido a la complejidad para el diagnstico nutricional a partir de los diferentes mtodos (antropomtricos y bioqumicos), es posible el uso de ndices nutricionales, tales como el ndice de Pronstico Nutricional (IPN), el cual representa la utilizacin de frmulas matemticas derivadas de ecuaciones que combinan medidas de albmina srica, pliegue cutneo tricipital, transferrina y pruebas cutneas. Usados en conjunto evidencian un aumento en la sensibilidad de prever morbilidad en los pacientes quirrgicos (Buzby, et al, 1980). ndice de Riesgo Nutricional IRN de Naber. Vlido tambin para mayores de 70 aos (Naber, et al, 1997). Se basa en la concentracin de albmina srica y en la magnitud de prdida de peso. Relaciona el peso actual, el peso habitual y la albmina srica. IRN = (1,519 x albmina g/dl + 0,417) x [(peso actual/peso habitual) x 100] IRN = 100 97,5 desnutricin leve IRN = 97,5 83,5 desnutricin moderada IRN = < 83,5 desnutricin grave
Fuente: Prendergast, et al, 1989.

ndice de riesgo nutricional IRN de Maastricht. Vlido para menores de 70 aos. IRN = 20,68 (0,24 x albmina g/dl) (19,21 x prealbmina g/dl)- (1,86 x linfocitos 10 / l)- (0,04 x porcentaje de peso ideal) IRN = > 0 Se consideran malnutridos

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Clasificacin de la Desnutricin Segn el Compartimiento Comprometido Compartimiento Parmetro Estndar Desnutricin Proteico y calrico somtico Calrico Proteico somtico Proteico somtico Proteico visceral Proteico visceral Proteico visceral Proteico visceral Sistema inmunolgico Sistema inmunolgico ndice peso-altura (%) Espesor del pliegue subcutneo del trceps (mm) (%) Circunferencia muscular del brazo (cm) (%) ndice creatinina/ altura (%) Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) Protena ligadora del retinol (mg/dl) 90-110 H: 12,5 M: 16,5 H: 25,3 M: 23,2 > 90 > 3,5 200 - 400 20 2,6 - 7,6 Leve 89-85 65-55 Moderada 84-75 54-40 Grave < 75 < 40

90-85

84-75

< 75

89-75 3,4-3,0 150-199 15-10 <3

75-40 2,9-2,5 100-149 10-5

< 40 < 2,5 < 100 <5

Linfocitos totales 1500 - 5000 1200-1499 (clulas x mm3) Pruebas cutneas (respuestas positivas de un total de 5) > 2

800-1199

< 800 <2

Fuente: Modificado de Curtas, 1996; Mora, 2002.

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ndice de Pronstico Nutricional (IPN) = 158 - 16,6 x (Alb.) - 0,78 x (PCT) - 0,20 x (Transf.) - 5,8 x (P. cutneas) Donde: Alb. = albmina srica en gramos (g) PCT = pliegue cutneo tricipital en milmetros (mm) Transf. = transferrina srica en miligramos (mg/dl) P. cutneas = pruebas cutneas: 0 = no reactivo; < 5 mm = 1; > 5 mm = 2 Alto riesgo de morbilidad = > 50 Riesgo intermedio = 40-49 Bajo riesgo < 40
Fuente: Buzby, et al, 1980.

DIAgNSTIcO NUTRIcIONAL

Marasmo: categora moderada de desnutricin, deficiencia global de energa y protenas. Kwashiorkor: forma leve o moderada de desnutricin con dficit de protenas e ingesta adecuada de energa. Se puede presentar a cualquier edad. Marasmo-Kwashiorkor: se origina tanto en el marasmo con deficiencia grave de protenas como en el Kwashiorkor con deficiencia grave de energa. Parmetros para evaluar el estado nutricional
Compartimiento Grasa Protena visceral Exmenes o medidas Pliegue del trceps

ndice de Riesgo Nutricional Geritrico Dada la dificultad para obtener el dato exacto de peso usual en esta poblacin, se recomienda aplicar la frmula con el peso ideal obtenido por Lorenz: IRNG = (1,489 x albmina (g/l)) + (41,7 x (peso actual / peso ideal)) Interpretacin: Riesgo mayor (IRNG: < 82) Riesgo moderado (IRNG: 82 a < 92) Riesgo bajo (IRNG: 92 a 98) Sin riesgo (IRNG > 98) Frmula de Lorenz para la obtencin del peso ideal Peso ideal (hombres) = altura (cm) 100 ((altura 150)/4) Peso ideal (mujeres) = altura (cm) 100 ((altura 150)/2,5)

Protenas plasmticas: albmina, transferrina, preal bmina, protena ligadora del retinol Funcin inmune: recuento de linfocitos, pruebas cutneas Msculo esqueltico Circunferencia muscular del brazo, ndice crea tinina/estatura
Fuente: Silberman, 1989.

CONcLUSIONES

En general, una vez que se hayan realizado los mtodos de evaluacin del estado Nutricional en nios y adultos, es posible llegar a una de estas conclusiones:
Normal Con desnutricin Proteica Calrica Leve Moderada Grave Leve Moderada Grave

Sobrepeso u obesidad Dficit de nutrientes especficos.

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Es reconocida la influencia que tiene el estado nutricional sobre la mortalidad y pronstico de la enfermedad del paciente. En la prctica clnica, si no se dispone de alguno de los mtodos conocidos sospechar alteracin del estado nutricional de un paciente cuando hay un porcentaje de prdida de peso > del 10% sin causa establecida, en un periodo corto de tiempo (6 meses), con anorexia prolongada, albmina srica < de 3,5 mg/dl y capacidad de trabajo disminuida (Valdes, 1997). La interpretacin de todos los parmetros permite obtener un diagnstico nu tricional preciso.
REfERENcIAS BIBLIOgRfIcAS
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 1

TAMIZAJE Y EVALUACIN NUTRICIONAL Adultos y Pediatra

Captulo 2. 2

Captulo 2. 3
TAMIZAJE Y EVALUACIN NUTRICIONAL
Mtodos Tamizaje de Riesgo Nutricional (NRS 2002) Mtodo de Tamizaje Universal de Malnutricin (MUST) Minievaluacin Nutricional (MNA) Cuestionario Resumido de Evaluacin Nutricional (SNAQ) Mtodo de Tamizaje de Ferguson (MTF) Evaluacin Global Subjetiva (EGS) Caractersticas Sencilla, rpida y de bajo costo. Confiable y vlida, sensible y especfica. Fcil de administrar, con mnima experiencia nutricional. Aplicable a la mayora de los pacientes. Diseada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos disponibles a la admisin del paciente.

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 4 TAMIZAJE Y EVALUACIN NUTRICIONAL

OBJETIVOS Identificar pacientes con desnutricin o en riesgo de desnutricin Identificar los mtodos para evaluar el estado nutricional Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal Analizar el pronstico de riesgo de desnutricin Evaluar el resultado de la terapia nutricional.

Captulo 2. 5 MTODOS DE EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Historia nutricional, socioeconmica, clnica, quirrgica, etc. Entrevista Examen fsico nutricional Antropometra Medicin de parmetros bioqumicos Otros estudios
Waitzberg & Ferrini, 2000

Captulo 2. 6 EVALUACIN NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 7 EVALUACIN NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA

HISTORIA - Prdida de peso en los ltimos seis meses - Ingesta alimentaria - Presencia de sntomas gastrointestinales - Evaluacin de la capacidad funcional - La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales EXAMEN FSICO CLASIFICACIN FINAL.
Detsky, et al, 1987; 1994; 2008

Captulo 2. 8 EVALUACIN NUTRICIONAL - MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Altura Peso (actual - usual - ideal) Porcentaje de cambio de peso Espesor del pliegue subcutneo Trceps, bicipital, subescapular, suprailaco Circunferencia del brazo y muscular del brazo ndice creatinina-altura (talla)

Captulo 2. 9

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 10 SEVERIDAD DE LA PRDIDA DE PESO EN RELACIN CON EL TIEMPO

Tiempo
1 semana 1 mes 3 meses 6 meses

Prdida de peso Moderada (%) Grave (%)

1-2 5,0 7,5 10 >2 >5 > 7,5 > 10
Blackburn & Bistrian, 1977

Captulo 2. 11 NDICE DE MASA CORPORAL

ndice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg) Altura (m2) Clasificacin
Desnutricin: < 18,5 kg/m2 Normal: 18,5-24,9 kg/m2 Sobrepeso: 25-29,9 kg/m2 Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2 Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2 Obesidad grado III: > 40 kg/m2 Riesgo alto: Circunferencia de la cintura - Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm Mueller, et al, 2011; Who Expert Committee, 1995

Captulo 2. 12 EVALUACIN NUTRICIONAL - PARMETROS BIOQUMICOS

Albmina Transferrina Prealbmina Protena ligadora del retinol Recuento total de linfocitos.
Blackburn & Bistrian, 1977

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 13

Protenas
Albmina Transferrina Prealbmina Protena ligadora del retinol

Vida Uso Clnico Media

14-21 das 08-09 das 2 das 12 horas Pronstico de gravedad Pronstico y monitoria Monitoria Pronstico de gravedad

Limitaciones
Hidratacin, Renal, Heptica Alteracin en el metabolismo del hierro Renal, Heptica Heptico, inflamacin, vitamina A y Zinc.

Blackburn & Bistrian, 1977; Grant, et al, 1981; Mora, 2002

Captulo 2. 14 DATOS INMUNOLGICOS

Recuento total de linfocitos (RTL) RTL = % Linfocitos x Leucocitos 100

Deplecin leve: 1.200 - 1.499 clulas/mm3 Deplecin moderada: 800 - 1.199 clulas/mm3 Deplecin grave: < 800 clulas/mm3
Blackburn & Bistrian, 1977

Captulo 2. 15 NdIcE PRONSTIcO NUTRIcIONAL

IPN = 158 - 16,6 x (Albmina) - 0,78 x (Pliegue Cutneo Trceps) - 0,20 x (Transferrina) - 5,8 x (Pruebas cutneas)

Alto riesgo de morbilidad = >50%, Riesgo intermedio = 40%-49% Bajo riesgo = <40% Buzby, et al, 1980

ndice de Riesgo Nutricional IRN de Naber.* IRN = (1,519 x albmina g/dl + 0,417) x [(peso actual/peso habitual) x 100]

IRN = 100 97,5 desnutricin leve; IRN = 97,5 83,5 desnutricin moderada IRN = < 83,5 desnutricin grave Naber, et al, 1997 * Vlido tambin para mayores de 70 aos

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 16 PEDIATRA

OBJETIVOS
1. Identificar pacientes con desnutricin 2. Cuantificar y clasificar el tipo de alteracin nutricional 3. Efectos de las enfermedades en la desnutricin y el metabolismo 4. Analizar el pronstico de riesgo Grupos de riesgo nutricional Planear, implementar, monitorizar, terapia nutricional Menor morbilidad Menor mortalidad

Delgado, 1999

Captulo 2. 17
HISTORIA CLNICA* Historia de la enfermedad actual Antecedentes Historia alimentaria y actual Evaluacin socio-econmica EXAMEN FSICO (manifestaciones clnicas)* Deficiencias especficas ANTROPOMETRA Peso, estatura, circunferencia del brazo, pliegues cutneos EXMENES DE LABORATORIO * Evaluacin Global Subjetiva Delgado, 1999

Captulo 2. 18 RECIN NACIDOS

Peso al nacer (PN)

PN < 2.500 g PN < 1.500 g PN < 1.000 g RN de bajo peso (RNBP) RN de muy bajo peso (RNMBP) RN de muy, muy bajo peso (RNMMBP)

Edad gestacional (EG)

EG < 37 semanas EG 37- 42 semanas EG > 42 semanas RN pretrmino (RNPT) RN a trmino (RNT) RN postrmino.
Delgado, 1999

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 19 CURvA dE CREcImIENTO FETAL (Peso x Edad Gestacional)

Alexander, et al, 1996

Captulo 2. 20 PEDIATRA MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Peso Talla Permetro ceflico Pliegues cutneos (tricipital) mm Circunferencia del brazo (CB) mm
Delgado, 1999

Captulo 2. 21

EVALUACIN NUTRICIONAL EN PEDIATRA

Relaciones Talla/Edad y Peso/Talla P/T>90% T/E>95% T/E<95% Normal Desnutricin previa P/T<90% Desnutricin aguda Desnutricin crnica Waterlow, 1972; 1976

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 22

Evaluacin antropomtrica individual en nios y nias segn grupos de edad
Menores de 2 aos Peso para la edad Talla para la edad Peso para la talla IMC Permetro ceflico De 2 a 5 aos Talla para la edad Peso para la talla IMC Permetro ceflico 5 aos Talla para edad Peso para la edad IMC

Captulo 2. 23

EVALUACIN NUTRICIONAL EN PEDIATRA Relaciones Talla/Edad y Peso/Talla

Recomendacin del tiempo de intervalos para monitorizacin a corto y largo plazo de nios en crecimiento
MEDICIN Peso Kg GRUPO DE EDAD Pretrmino Nacimiento a 6 meses 6 a 36 meses 2- 20 aos Longitud cm Pretrminos Nacimiento a 6 meses Estatura Permetro ceflico I.M.C.(kg/m) Otras mediciones Circunferencia del brazo ( mm) Pliegue cutneo del trceps 4 semanas 4 semanas 3 a 12 meses 1- 12 meses 2-20 aos Nacimiento a 6 meses 0-20 aos CORTO TIEMPO Diario 1 2 semanas 1 -4 semanas 2-8 semanas 4 semanas 3-6 meses SEGUIMIENTO semanal hasta 2 meses 6 meses 12 meses 4 semanas 2 - 6 meses 6 - 12 meses 2 meses 12 meses

Captulo 2. 24

Tannuri U.

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional Captulo 2. 25

CONCLUSIONES
El tamizaje nutricional: preguntas de fcil recoleccin y registro, aplicada por personal con mnimo entrenamiento. La evaluacin nutricional: medidas antropomtricas y pruebas bioqumicas, entre otras, aplicada por profesionales en Nutricin debidamente entrenados y calificados. La evaluacin nutricional del paciente peditrico: combinacin de los datos de la historia alimentaria del nio, examen fsico y medidas antropomtricas.

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TALLER DE TAmIzAJE y EVALUAcIN NUTRIcIONAL (1) Docentes: nutricionista/mdico pediatra Coordinadores: enfermera/ farmacutico. Objetivo Realizar la evaluacin nutricional de adultos y nios aplicando las tcnicas y conocimientos adquiridos. Metodologa 1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una de adultos y otra de pediatra). 2. Seleccionar una persona por grupo. 3. Realizar la toma de los datos necesarios. 4. Aplicar e interpretar las frmulas. 5. Analizar y discutir los datos encontrados. Materiales para el taller Adultos: cinta mtrica, adipmetro y balanza con tallmetro.

Pediatra: cinta mtrica, infantmetro, adipmetro peditrico, mueco de 80 cm, curvas de crecimiento OMS-2006-2010, curvas de crecimiento fetal de Alexander 1996. Tiempo total 80 minutos Tiempo real 36 minutos por estacin. Actividad 1. El docente de cada grupo, selecciona una persona por grupo (A y P), realiza el ejercicio de medidas antropomtricas, valoracin global subjetiva y otro mtodo de tamizaje nutricional, e interpreta los datos obtenidos. 2. A los 36 minutos pide a los participantes cambiar de estacin. Este cambio durar cuatro minutos. 3. Los participantes que estaban en la estacin A pasan a la estacin P, y los que estaban en la estacin P pasan a la estacin A. 4. Todos los participantes regresan a las aulas.

EVALUACIN NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA- TALLER A

Examen fsico - Masa grasa Figura 1 - rea suborbital

En pacientes desnutridos graves se puede observar una depresin o eventualmente un color ms oscuro en el rea suborbital.
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Figura 2 - Pliegue del trceps

La prdida de grasa subcutnea es visible en pacientes desnutridos. Se observa al pinzar ma nual mente el pliegue triciptal. Figura 3 - Pliegue del bceps

Observe una vez ms el espacio pequeo entre los dedos del examinador al evaluar el pliegue cutneo del bceps.

Examen fsico - Masa muscular Figura 4 - Regin Temporal

En la cara, la prdida de masa muscular en el paciente desnutrido se puede observar en la regin temporal.
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Figura 5 - Clavcula

En pacientes desnutridos, la prdida de masa muscular es tan grave que se puede observar la prominencia de la clavcula. Figura 6 - Hombro

El hombro tambin nos puede indicar prdida de masa magra. En esta foto es posible observar la protrusin del acromio.

Figura 7 - Escpula

La prdida grave de masa magra tambin se observa en la escpula f cilmente.

56 Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 8 - Costillas

Las costillas tambin se pueden observar en presencia de desnutricin proteica grave. Figura 9 - Msculo aductor

Los pacientes desnutridos pueden presentar depresin entre el pulgar y el dedo ndice. A mayor desnutricin es ms visible esta depresin. Figura 10 - Cudriceps

El grupo final del examen fsico para detectar desnutricin, corresponde a los miembros inferiores. En pacientes desnutridos el cudriceps puede estar bastante disminuido.
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Figura 11 - Rodilla

La desnutricin es visible cuando la rodilla est prominente. Figura 12 - Pantorrilla

Se observa disminucin y flacidez importante de la pantorrilla. Examen fsico - Presencia de edemas Figura 13 - Miembros Inferiores

La presencia de edemas tambin es un signo importante para observar durante el examen fsico. Es comn encontrar edema de miembros inferiores o de regin sacra. La presencia de ascitis tambin se puede considerar seal de desnutricin.
Fuente: Baxter Subjetive Global Assessment Training Packet, 1995.
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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Tabla de peso ideal o deseable para mujeres entre 25 y 59 aos

Altura Estructura Estructura Estructura en cm pequea mediana grande 148 149 150 151 152 153 154 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 46,4-50.6 46,6-51,0 46,7-51,3 46,9-51,7 47,1-52,1 47,4-52,5 47,8-53,0 48,5-54,1 48,8-54,6 49,3-55,2 49,8-55,7 50,3-56,2 50,8-56,7 51,4-57,3 51,9-57,8 52,5-58,4 53,0-58,9 53,6-59,5 54,1-60,0 54,6-60,5 55,2-61,1 55,7-61,6 56,2-62,1 56,8-62,6 57,3-63,2 57,8-63,7 58,3-64,2 58,9-64,8 59,5-65,4 60,0-65,9 60,5-66,4 61,0-66,9 61,6-67,5 62,1-68,0 62,6-68,5 49,6-55,1 50,0-55,5 50,3-55,9 50,7-56,4 51,1-57,0 51,5-57,5 51,9-58,0 52,7-59,1 53,2-59,6 53,8-60,2 54,3-60,7 54,9-61,2 55,4-61,7 55,9-62,3 56,4-62,8 57,0-63,4 57,5-63,9 58,1-64,5 58,7-65,0 59,2-65,5 59,7-66,1 60,2-66,6 60,7-67,1 61,3-67,6 61,8-68,2 62,3-68,7 62,8-69,2 63,4-69,8 64,0-70,4 64,5-70,9 65,1-71,4 65,6-71,9 66,1-72,5 66,6-73,0 67,1-73,5 53,7-59,8 54,1-60,3 54,4-60,9 54,8-61,4 55,2-61,9 55,6-62,4 56,2-63,0 57,3-64,1 57,8-64,4 58,4-65,3 58,9-66,0 59,4-66,7 59,9-67,4 60,5-68,1 61,0-68,8 61,5-69,5 62,0-70,2 62,6-70,9 63,2-71,7 63,7-72,4 64,3-73,1 64,8-73,8 65,3-74,5 65,8-75,2 66,4-75,9 66,9-76,4 67,4-76,9 68,0-77,5 68,5-78,1 69,0-78,6 69,6-79,1 70,1-79,6 70,7-80,2 71,2-80,7 71,7-81,2

Tabla de peso ideal o deseable para hombres entre 25 y 59 aos

Altura Estructura Estructura Estructura en cm pequea mediana grande 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 58,3-61,0 58,6-61,3 59,0-61,7 59,3-62,0 59,7-62,4 60,0-62,7 60,4-63,1 60,8-63,5 61,1-63,8 61,5-64,2 61,8-64,6 62,2-65,2 62,5-65,7 62,9-66,2 63,2-66,7 63,6-67,3 63,9-67,8 64,3-68,3 64,7-68,9 65,0-69,5 65,4-70,0 65,7-70,5 66,1-71,0 66,6-71,6 67,1-72,1 67,7-72,7 68,2-73,4 68,7-74,1 69,2-74,8 69,8-75,5 70,3-76,2 70,9-76,9 71,4-77,6 72,1-78,4 72,8-79,1 73,5-79,8 59,6-64,2 59,9-64,5 60,3-64,9 60,6-65,2 61,0-65,6 61,3-66,0 61,7-66,5 62,1-67,0 62,4-67,6 62,8-68,2 63,2-68,7 63,8-69,3 64,3-69,8 64,8-70,3 65,4-70,8 65,9-71,4 66,4-71,9 66,9-72,4 67,5-73,0 68,1-73,5 68,6-74,0 69,2-74,6 69,7-75,1 70,2-75,8 70,7-76,5 71,3-77,2 71,8-77,9 72,4-78,6 73,0-79,3 73,7-80,0 74,4-80,7 74,9-81,5 75,4-82,2 76,1-83,0 76,8-83,9 77,6-84,8 62,8-68,3 63,1-68,8 63,5-69,4 63,8-69,9 64,2-70,5 64,5-71,1 64,9-71,8 65,3-72,5 65,6-73,2 66,0-74,0 66,4-74,7 67,0-75,4 67,5-76,1 68,0-76,8 68,5-77,5 69,1-78,2 69,6-78,9 70,1-79,6 70,7-80,3 71,3-81,0 71,8-81,8 72,3-82,5 72,8-83,3 73,4-84,0 73,9-84,7 74,5-85,4 75,2-86,1 75,9-86,8 76,6-87,6 77,3-88,5 78,0-89,4 78,7-90,3 79,4-91,2 80,3-92,1 81,2-93,0 82,1-93,9

Fuente: Metropolitan Life Insurance

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Fuente: Metropolitan Life Insurance

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Percentiles de circunferencia del brazo (mm) y de circunferencia muscular del brazo (mm), para el sexo masculino, segn la edad en aos (Frisancho, 1981).
Circunferencia del brazo Circunferencia muscular del brazo percentiles percentiles Edad 1-1,9 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-6,9 7-7,9 8-8,9 9-9,9 10-10,9 11-11,9 12-12,9 13-13,9 14-14,9 15-15,9 16-16,9 5 142 141 150 149 153 155 162 162 175 181 186 193 194 220 222 244 10 146 145 153 154 160 159 167 170 178 184 190 200 211 226 229 248 25 150 153 160 162 167 167 177 177 187 196 202 214 228 237 244 262 50 159 162 167 171 175 179 187 190 200 210 223 232 247 253 264 278 75 170 170 175 180 185 188 201 202 217 231 244 254 263 283 284 303 90 176 178 184 186 195 209 223 220 249 262 261 282 286 303 311 324 95 183 185 190 192 204 228 230 245 257 274 280 303 301 322 320 343 5 110 111 117 123 128 131 137 140 151 156 159 167 172 189 199 213 10 113 114 123 126 133 135 139 145 154 160 165 171 179 199 204 225 25 119 122 131 133 140 142 151 154 161 166 173 182 196 212 218 234 50 127 130 137 141 147 151 160 162 170 180 183 195 211 223 237 249 75 135 140 143 148 154 161 168 170 183 191 195 210 226 240 254 269 90 144 146 148 156 162 170 177 182 196 209 205 223 238 260 266 287 95 147 150 153 159 169 177 190 187 202 221 230 241 245 264 272 296

Percentiles de circunferencia del brazo (mm) y de circunferencia muscular del brazo (mm), para el sexo femenino, segn la edad en aos (Frisancho, 1981).
Circunferencia del brazo Circunferencia muscular del brazo percentiles percentiles Edad 1-1,9 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-6,9 7-7,9 8-8,9 9-9,9 10-10,9 11-11,9 12-12,9 13-13,9 14-14,9 15-15,9 16-16,9 60 5 138 142 143 149 153 156 164 168 178 174 185 194 202 214 208 218 10 142 145 150 154 157 162 167 172 182 182 194 203 211 223 221 224 25 148 152 158 160 165 170 174 183 194 193 208 216 223 237 239 241 50 156 160 167 169 175 176 183 195 211 210 224 237 243 252 254 258 75 164 167 175 177 185 187 199 214 224 228 248 256 271 272 279 283 90 172 176 183 184 203 204 216 247 251 251 276 282 301 304 300 318 95 177 184 189 191 211 211 231 261 260 265 303 294 338 322 322 334 5 105 111 113 115 125 130 129 138 147 148 150 162 169 174 175 170 10 111 114 119 121 128 133 135 140 150 150 158 166 175 179 178 180 25 117 119 124 128 134 138 142 151 158 159 171 180 183 190 189 190 50 124 126 132 136 142 145 151 160 167 170 181 191 198 201 202 202 75 132 133 140 144 151 154 160 171 180 180 196 201 211 216 215 216 90 139 142 146 152 159 166 171 183 194 190 217 214 226 232 228 234 95 143 147 152 157 165 171 176 194 198 197 223 220 240 247 244 249

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Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

Tabla del porcentaje estimado del peso corporal en grasa, a travs de la sumatoria de los cuatro pliegues cutneos (bceps, trceps, subescapular y suprailaco)
Suma de pliegues cutneos (mm)
Hombres (aos) Mujeres (aos)

17-29

30-39

40-49

>50

16-29 10,5 14,1 16.8 16-5 21,5 23,4 25,0 26,5 27,6 29,1 30,2 31,2 32,2 33,1 34,0 34,6 35,6 36,4 37,1 37,6 36,4 39,0 36,6 40,2 40,6 41,3 41,8 42,3 42,9 43,3 43,7 44,1 - - - - - - - -

30-39 - 17,0 16,4 21,6 23,7 25,5 26,9 26,2 29,4 30,8 31,6 32,5 33,4 34,3 35,1 35,8 36,5 37,2 37,9 38,8 39,1 39,8 40,1 40,8 41,1 41,6 42,1 42,6 43,1 43,6 44,0 44,4 44,8 45,2 45,6 45,8 46,2 46,5 - -

46-49 - 16,9 22,2 24,5 26,4 29,2 29,6 31,6 32,1 33,2 34,1 35,0 35,6 36,7 37,5 38,3 39,0 39,7 40,4 41,6 41,5 42,0 42,5 43,0 43,5 44,0 44,5 45,0 45,4 45,6 46,2 48,6 47,0 47,4 47,8 48,2 48,5 46,9 49,1 49,4

>50 21,4 24,6 26,6 28,5 30,3 31,9 33,4 34,6 35,7 36,7 37,7 38,7 36,5 46,4 41,2 41,9 42,6 43,3 43,6 44,5 45,1 45,7 46,2 46,7 47,2 47,7 46,2 46,7 49,2 46,6 56,0 50,4 50,8 51,2 51,6 52,0 52,4 52,7 53,0

15 4,8 - - - 20 6,1 12,2 12,2 12,6 25 10,5 14,2 15,0 15,6 30 12,6 15,2 17,7 19,6 35 14,7 17,7 19,6 20,8 40 15,4 16,2 21,4 22,9 45 17,7 20,4 23,0 24,7 50 19,0 21,5 24,6 26,5 55 20,1 22,5 25,6 27,6 60 21,2 23,5 27,1 29,2 65 22,2 24,3 26,2 30,4 70 23,1 25,1 29,3 31,6 75 24,0 25,9 30,3 32,7 80 24,8 26,6 31,2 33,8 85 25,5 27,2 32,1 34,8 90 26,2 27,8 33,0 35,6 95 26,9 26,4 33,7 36,5 100 27,6 29,0 34,4 37,4 105 26,2 29,6 35,1 36,2 110 26,6 30,1 35,6 39,0 115 26,4 30,6 38,4 36,7 120 30,0 31,1 37,0 40,4 125 31,0 31,5 37,6 41,1 130 31,5 31,9 36,2 41,8 135 32,0 32,3 38,7 42,4 140 32,5 32,7 36,2 43,0 145 32,9 33,1 39,7 43,6 150 33,3 33,5 40,2 44,1 155 33,7 33,9 46,7 44,6 160 34,1 34,3 41,2 45,1 165 34,5 34,6 41,6 45,6 170 34,6 34,6 42,0 46,1 175 35,3 - - - 180 35,6 - - - 185 35,9 - - - 190 - - - - 195 - - - - 200 - - - - 205 - - - - 210 - - - - Fuente: Adaptada de Durin y Womersley. Br J Nutr. 1974;32:77-97.
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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

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En nios menores de 5 aos, segn la OMS, obesidad es > de +3 DE.

CAPTULO 3. NEcESIDADES NUTRIcIONALES y VALOR ENERgTIcO DE LOS NUTRIENTES

OBJETIVOS
Diagnsticos asociados 1. Neumona lobar derecha 2. Hipercatabolia 3. Desnutricin aguda. Datos antropomtricos: Altura: 181 cm. Peso actual: 84 kg. Peso usual: 94 kg. Necesidades nutricionales: Kilocaloras /da: Kilocaloras /kg/da: Protenas (g/da): Protenas (g/kg/da): Carbohidratos (g/da): Carbohidratos (g/kg/da): Carbohidratos (mg/kg/min): Lpidos (g/da): Lpidos (g/kg/da): Lquidos (ml/da): Lquidos (ml/kg/da): Vitaminas: Minerales/Oligoelementos: Observaciones: PREGUNTAS TIEmpO: 20 mINUTOS 1. Calcule el gasto energtico en reposo de C.J.M. usando la ecuacin de Harris-Benedict y las necesidades calricas segn Long y la regla del pulgar (kilocaloras por kilogramo de peso.) Cul fue la diferencia de los resultados? Cul mtodo utilizara y por qu? 2. A partir de los datos de C.J.M., haga la distribucin de los macronutrientes (en % y en gramos por da y por kilogramo de peso /da) Cules seran las necesidades calrico proteicas
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1. Calcular las necesidades nutricionales de nios y adultos. 2. Identificar las diversas ecuaciones que se utilizan para determinar el gasto energtico de cada individuo. 3. Determinar los factores que se deben tener en cuenta para el clculo de necesidades de cada uno de los macro y micronutrientes en un individuo normal y en situaciones especiales. (sndrome de realimentacin, respuesta al estrs, etc.). 4. Distinguir los diferentes mtodos para calcular las necesidades de macro y micro nutrientes. 5. Identificar el valor energtico de los carbohi dratos, lpidos y protenas.
CASO CLNIcO PARTE 3 La ficha de evaluacin nutricional del paciente C.J.M. incluye una estimacin del gasto energtico y las necesidades de macro y micro nutrientes diarios.
43 aos Nombre: C.J.M. Sexo: M Edad: _____ Fecha de ingreso: 12/12/12 Historia Clnica: 020202 Cama: 1030 Equipo mdico responsable: CG1

Diagnsticos 1. Spsis de origen abdominal 2. Postoperatorio de drenaje de absceso subfrnico, esplenectoma, reseccin intestinal de 100 cm de leo terminal, rafia a 50 cm del ngulo de Treitz 3. leo de etiologa por establecer 4. Trauma mltiple mayor hace tres semanas.
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

en trmino de carbohidratos, protenas y lpidos para un nio de tres aos, con peso de 12 kg?

INTRODUccIN

Uno de los aspectos claves para lograr una recuperacin exitosa o el mantenimiento del estado nu tricional es la estimacin apropiada de las necesidades de energa (kilocaloras) y dems nutrientes. Los efectos de la sobrealimentacin, as como la deficiencia de nutrientes puede comprometer an ms el cuadro mdico y nutricional de los pacientes. Para estimar las necesidades de energa es importante evaluar el gasto ener gtico. Las necesidades energticas de un individuo se expresan como gasto energtico total (GET), el cual est compuesto por: Gasto energtico total (GET) o Gasto energtico basal (GEB) o El efecto calrico (termognico) o accin dinmica especfica de los alimentos o El gasto energtico en reposo (GER) o El gasto metablico por actividad fsica (Patio, 2006). El Gasto Metablico Basal es la cantidad de energa utilizada por un individuo en 24 horas en absoluto reposo, 12 a 18 horas posterior a la ltima comida y con un ambiente de termoneutralidad (Justino & Waitzberg, 2009). El Efecto Calrico (termognico) o Accin Dinmica Especfica de los Alimentos representa aproximadamente 10% del gasto energtico total del da. Este gasto de energa se asocia con el consumo de alimentos y con la energa requerida para la digestin, absorcin y metabolismo de los nutrientes. El Gasto Metablico en Reposo (GMR) constituye el aporte mayor (60% a 75%) del gasto energtico total. Representa la energa utilizada para el mantenimiento de las funciones normales del cuerpo y la homeostasis. El Gasto Metablico por Actividad Fsica es la
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energa utilizada durante ejercicios voluntarios o actividades involuntarias. Se considera el componente ms variable y se estima que representa 15% a 30% del gasto energtico total (Krauses Food Nutrition & Diet Therapy, 2000). Las necesidades energticas diarias de los individuos varan de acuerdo con diversos factores: edad, gnero, peso, altura, actividad fsica, composicin corporal, estado hormonal y las condiciones fisiolgicas (salud, enfermedad o situaciones especiales). Todo paciente que reciba terapia nutricional debe tener cuantificadas sus necesidades nutricionales individuales (A.S.P.E.N, 2010). Respuesta Metablica al Trauma La respuesta sistmica al trauma es la secuencia de alteraciones orgnicas, complejas e integradas cuyo objetivo primario es mantener la homeostasis y la cicatrizacin rpida de las heridas. En la mayora de los casos esta reaccin est bien coordinada y auto limitada, y lleva a la restauracin de la normalidad orgnica; sin embargo, en situaciones graves como ocurre en el trauma mltiple con complicaciones infecciosas, estas reacciones sistmicas alcanzan proporciones de hipermetabolismo excesivo (hiperglicemia, catabolismo muscular y liplisis (Terra, et al, 2009). La respuesta al trauma es de carcter neuroendocrino o neurohormonal, y humoral inducida por agentes mediadores inflamatorios que se originan en el foco inflamatorio (Patio, 2006). Cuthberson describi las dos fases que caracterizan la respuesta al trauma, la fase ebb, aguda o inmediata, o fase de shock, y la fase flow. La fase ebb que significa receso, como la ola que choca contra la playa y que refluye al ocano, es una fase de depresin de la vitalidad celular, de slo unas horas de duracin. En esta fase inicial del trauma predomina el efecto alfa inhibidor de la secrecin de insulina y el paciente exhibe niveles deprimidos de insulina en plasma en contraste y
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

desproporcin con hiperglicemia circulante. Se manifiesta, en general, con bajo flujo circulatorio, hipoperfusin, hipoxia, elevacin del lactato, acidosis metablica, shock celular e incremento de los cidos grasos libres. Estos cambios tienen como consecuencia una disminucin de las necesidades metablicas, y proporcionan al paciente un medio protector durante un periodo de tiempo breve (Cuthbertson, 1932, 1995; Patio, 2006; Kreyman, et al, 2006). En la fase Flow o de hipermetabolismo, que sigue inmediatamente despus de la fase inicial de depresin de la vitalidad, y puede extenderse por varios das, se presenta un resurgimiento de la vitalidad, como el torrente o influjo de la nueva ola, se caracteriza por catabolismo intenso, exagerada protelisis, fenmeno en gran parte determinado por los agentes peptdicos liberados por el proceso inflamatorio. Se observa un aumento de la actividad celular, movilizacin de sustratos para la produccin de energa y estimulacin hormonal. Es de especial importancia la hiptesis planteada por G. van den Berghe, et al, (1988) sobre el estado crtico, en la cual diferencia la fase aguda de la fase prolongada o crnica, como dos paradigmas neuroendocrinos diferentes que requieren estrategias teraputicas diferentes (Patio, 2006). La secuencia biolgica de esta respuesta metablica en el estrs agudo se inicia con la fase de shock, contina con la fase hipermetablica-catablica y termina con la fase de convalecencia, de recuperacin o anabolismo, caracterizada por la normalizacin de las constantes vitales, aumento de la diuresis, mejora del apetito y equilibrio positivo del nitrgeno (Patio, 2006). El gasto energtico cambia de fase a fase, por lo que los objetivos del Soporte Nutricional varan dependiendo de cada fase (Ziegler, 2009). En consecuencia, la intervencin inicial tiene como objetivo fundamental mantener la estructura de
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los rganos vitales y el funcionamiento del sistema inmunitario, atenuar los efectos catablicos de la enfermedad y procurar la recuperacin sin producir ms alteraciones metablicas. Los pacientes con riesgo elevado de desnutricin en general permanecen en la fase catablica durante un periodo de tiempo prolongado (Cuthbertson et al, 1995). Fase Ebb o hipodinmica (Judge & Eisenga, 2005; van den Berghe, et al, 2001, 2006) Intensa actividad simptica Cada del gasto cardiaco Cada del transporte y consumo de O2 Disminucin aguda en la tasa metablica Hipoperfusin tisular Aumento de glucosa sangunea, lactato srico y cidos grasos Disminucin de temperatura corporal Resistencia a la insulina Aumento de catecolaminas Vasoconstriccin Fase Flow o hiperdinmica Persistente por das a semanas Posterior a la reanimacin Utilizacin de sustratos mixtos hidratos de carbono, aminocidos y cidos grasos Catabolismo acentuado Aumento del gasto energtico del basal de 1,5 a 2 veces Aumento del consumo de O2 y produccin de CO2 Fase anablica o de reparacin Restauracin tisular Consecuencias nutricionales (Grupo Hispavista, 2004) Aumento del gasto energtico 20%-50% sobre el gasto energtico basal Protelisis muscular activada Aumento en las prdidas urinarias de elec71

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

trolitos y de nitrgeno (30-50 g/da) Balance nitrogenado negativo Liplisis intensa y aumento de cidos grasos circulantes Disminucin de la oxidacin y utilizacin de carbohidratos Persistencia de la hiperglicemia Incremento del consumo de O2 Los principales componentes del gasto energtico en nios y adolescentes, evaluables en forma independiente, son: Metabolismo basal (MB) Actividad fsica (AF): Es muy variable, se estima que representa entre 15 % y 30 % del gasto energtico total. Efecto termognico de los alimentos (ETA): Costo de energa debida al crecimiento: las necesidades de energa son diferentes segn la edad y el sexo del nio. El gasto energtico del crecimiento corresponde a 25%-30% del GER (Putet, 1992). Tasa metablica basal (TMB): es la energa consumida en el mantenimiento de las funciones vitales del sujeto. Se determina en pacientes sanos despus de 12-14 horas de ayuno en condiciones de reposo fsico y mental. Tambin se le denomina gasto metablico basal o ndice metablico basal. Se calcula a travs de diferentes frmulas recomendadas (FAO/OMS, Harris y Benedict, Seashore, Kenner, Fleisch), a partir de la TMB. Las frmulas utilizadas para clculos de las necesidades calricas en adultos, no deben ser utilizadas para nios, ya que frecuentemente sobrestiman sus necesidades. La frmula menos apropiada para nios pequeos es la de Harris Benedict, y para pacientes con alteraciones de crecimiento, la mejor estimacin se obtiene con la frmula de Schofield-WH. Es necesario ser muy cuidadoso en la utilizacin de estas frmulas ya que fueron calculadas sobre nios sanos y tienden a sobresti72

mar los requerimientos en nios enfermos. El Comit FAO/OMS/UNU, 2001, adopt las ecuaciones de regresin de Schofield para nios segn edad, sexo y peso corporal. Es importante el clculo de TMB ya que en determinadas circunstancias, como en el caso del paciente crticamente enfermo, son las necesidades energticas que se deben cubrir. Ecuaciones para calcular la tasa metablica basal (TMB) a partir del peso corporal de nios y nias segn Schofield, 1985. Ecuaciones para el clculo del requerimiento energtico: Nios entre 0-3 aos Kcal/da Schofield (P T): Nios GMB = 0,167 x Peso + 1517,4 x Talla 617,6 Nias GMB = 16,25 x Peso + 1023,2 x Talla 413,5 Harris-Benedict: Nios GER= 66,47 + 13,75 x Peso + 5,0 x Talla 6,76 x Edad Nias GER = 655,10 + 9,56 x Peso + 1,85 x Talla 4,68 x Edad Nios entre 10-18 aos Kcal/da Schofield (P T): Nios GMB = 16,25 x Peso + 137,2 x Talla + 515,5 Nias GMB = 8,365 x Peso + 465 x Talla + 200 Harris-Benedict: Nios GER = 66,47 + 13,75 x Peso + 5,0 x Talla 6,76 x Edad Nias GER = 655,10 + 9,56 x Peso + 1,85 x Talla 4,68 x Edad
NEcESIDADES NUTRIcIONALES

I. Necesidades Calricas Calorimetra indirecta: estima el gasto energti co determinando el consumo de oxgeno y la produccin de bixido de carbono en un periodo dado. Se considera el mtodo
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Equivalentes energticos, caloras y produccin de O2 y CO2

Kcal/g CO2 (L/g) O2 RQ Caloras /litro de O2 Carbohidratos 3,7 4,3 0,75 0,83 0,75 0,83 1,0 5,0 Grasa Protena Etanol Dieta promedio 9,3 4,2 7,1 1,39 0,75 0,98 1,96 0,94 1,46 0,71 0,80 0,67 0,82 4,7 4,5 4,9 4,8

Fuente: Adaptado de Cantarow & Trumper, 1955; Wilmore,1977.

ideal para determinar el gasto energtico. Sin embargo, la calorimetra indirecta no debe ser usada en las siguientes condiciones de los pacientes: o En hemodilisis debido a que se altera el cociente respiratorio por prdida de CO2 e incremento del VCO2. o Con alta frecuencia respiratoria. o Con aportes de O2 > 50% en el ventilador pues tiende a no ser confiable. o Imposibilidad de obtener una muestra com pleta del aire espirado. En estos pacientes la medicin debe posponerse hasta 3-4 horas despus de la sesin; tambin hay que considerar cualquier otra alteracin posible en el pool de CO2: infusin de bicarbonato o prdidas renales o digestivas o administracin de acetazolamida (Mars Milla y col, 2008). Tiene la ventaja que puede ser usada en pacientes en estado crtico y en ventilacin mecnica, pero su uso es limitado debido a los altos costos (Consolazio, et al, 1963; Ferrannini, 1988; Bursztein, et al, 1989; Waitzberg & Ferrini, 2000; Patio, 2006; Frankenfield & Ashcraft, 2011). o Se realiza cuantificando el intercambio gase oso a travs del consumo de oxgeno (V02) y la produccin de bixido de carbono (VC02) o Calcula el gasto calrico y el cociente respiratorio (RQ) o Calcula el gasto metablico basal (GMB),
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con el paciente en ayuno por 12 horas, en reposo absoluto, en la maana y a temperatura ambiente. o El gasto energtico en reposo (GER), se calcula con el paciente sometido a ayuno por un perodo de 8 horas, en reposo por no menos de 30 minutos, en posicin en ngulo de 30 grados y a temperatura ambiente (Patio, 2006; Mora, 2002). En pediatra el gasto energtico en reposo (GER) se mide a travs de la calori metra indirecta y se utiliza especialmente en nios hipermetablicos, en investigacin y en casos clnicos seleccionados. Con frecuencia se utiliza la ecuacin de Weir modificada.
GER (Kcal/kg/da) = [VO2 x 0,0039 + (VCO2 x 0,0011)] x 1440
Fuente: Weir, 1949.

Valores del Cociente Respiratorio (RQ) segn el sustrato y la condicin del paciente
Sustrato/ Condicin Carbohidratos Protenas RQ 1,0 Condicin fisiolgica Lipognesis RQ 1,0-1,2 >1,0

Grasa

Sustrato mixto

0,8-0,82 Hiperventilacin, sobrealimentacin, acidosis 0,70 Hipoventilacin, subalimentacin, alcalosis y cetosis 0,85

< 0,7

Fuente: Weir, 1949; Patio, 2006.

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Indicaciones de la calorimetra indirecta En pacientes con necesidad de mayor precisin del clculo energtico (GEB) y (GER) Para conocer el sustrato utilizado por el organis mo (Cociente respiratorio o RQ) Para realizar trabajos de investigacin.

VCO2 RQ (ml/min) = VO2 Donde: VO2 = consumo de O2 VCO2 = produccin de CO2

Fuente: Consolazio, et al, 1963; Ferrannini, 1988; Bursztein, et al, 1989.

Ecuacin de Harris-Benedict
Hombre: GEB = 66,5 + [13,7 x P(kg)] + [5 x talla (cm)] [6,8 x edad (aos)] Mujer: GEB = 655 + [9,7 x P(kg)] + [1,8 x talla (cm)] [4,7 x edad (aos)]

Una vez considerados ambos factores de correccin es necesario ajustar las necesidades calricas con el fin de obtener anabolismo, es decir, la utilizacin de esta energa para recuperar prdidas la cual se estima entre 30%-40% sobre el GEB. La American Academy of Pediatrics recomienda que 30%-40% de las caloras suministradas sean aportadas por las grasas y 60%-70% por los carbohidratos (Mehta & Compher, 2009; Mehta, et al, 2009). Los factores de estrs empleados en la correccin de las necesidades calricas de los adultos enfermos, as como las frmulas utilizadas para el mismo clculo en los adultos no deben ser usadas en los nios por el riesgo de sobrestimar los requerimientos calricos (De Wit, et al, 2010). Ecuacin de Ireton-Jones
1784 (11 x edad)+ (5 x peso actual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x quemadura) GET[e] = 629 (11 x edad) + (25 x peso actual) (609 x obesidad) Donde: v = dependiente de respirador e = respiracin espontnea sexo = femenino = 0 y masculino = 1. Trauma/quemadura/obesidad: ausente = 0 y presente =1. Fuente: Ireton-Jones, et al, 1992, 1993; Ireton-Jones & Jones, 1997, 1998. GET[v] =

Fuente: Harris & Benedict, 1919.

Indica el gasto energtico basal Considera el peso (kg), estatura (cm), edad (aos) y el gnero Se calcula con el peso actual, usual o ideal En obesos se utiliza el peso ajustado. Peso ajustado
Hombres Mujeres

peso actual - peso ideal x 0,32 + peso ideal peso actual - peso ideal x 0,38 + peso ideal

Fuente: American Dietetic Association (ADA), 1996.

o Indicada en pacientes agudos y en estado crtico. Tiene en cuenta variables de peso, altura, edad, gnero, diagnstico, presencia de obesidad y estado ventilatorio. o Otras ecuaciones: Mifflin-St Jeor; Livingston; Faisy; Penn State, etc. (Frankenfield & Ashcraf, 2011). El balance de energa se calcula:
Balance de energa (E) = E ingerida (E excretada + GE + Energa almacenada) Fuente: Putet, 1992.

Ecuacin para estimar el gasto energtico total (GET) GET(Kcal/da)= GER x Factor de actividad x Factor de estrs
Fuente: Long, et al, 1979.

En general se acepta tener en cuenta 20% correspondiente al factor de actividad y al factor de estrs, aunque se puede correr el riesgo de sobrestimar el GE (Frankenfield Bashcraff, 2011).
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Factores de correccin para estimar las necesidades energticas

Grado de actividad En cama Ambulatorio Factor Situacin Clnica 1,2 Desnutricin sin estrs 1,3 Ciruga no complicada Sepsis Trauma crneo enceflico Trauma mltiple Gran quemado Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Factor de estrs 0,85 1,05 a 1,15 1,2 a 1,4 1,3 1,4 2,0 1,5

Fuente: Adaptado de Ireton-Jones, 1992 por Malone, 2002.

Estimacin de kilocaloras por kilogramo de peso corporal o frmula emprica

Situacin/condicin Kilogramo de peso corporal Estable 20 - 22 Kcal/kg Prdida de peso 20 25 Kcal/kg Mantenimiento de peso 25 30 Kcal/kg Ganancia de peso 30 35 Kcal/kg Ciruga electiva 32 Kcal/kg Politrauma 35 40 Kcal/kg Sepsis 25 30 Kcal/kg Fuente: Ferrannini, 1988; Patio, 2006.

II. Necesidades Proteicas Una protena es un polmero de peso molecular elevado, que a diferencia de los lpidos y carbohidratos que slo contienen carbono, hidrgeno y oxgeno, poseen nitrgeno. Las protenas son sintetizadas a partir de aminocidos y degradados de nuevo en el organismo, en un proceso de reciclaje continuo (turnover) variado y regulado por diferentes tasas de sntesis y degradacin (Alves & Waitzberg, 2009). Son las biomolculas ms abundantes en los seres vivos y ejercen funciones fundamentales en todos los procesos biolgicos. Son polmeros formados por unidades monomricas llamadas alfa-aminocidos unidos por enlaces peptdicos. Entre sus funciones fisiolgicas ms importantes estn las relacionadas con la distribucin del agua entre el compartimento intersticial y el vascular del organismo, homeostasis, coagulacin sangunea y nutricin de los tejidos (Alves & Waitzberg, 2009). Las necesidades de protenas son equivalentes a las prdidas externas cuando no existen necesidades adicionales, las cuales se reducen a tres situaciones: crecimiento, desnutricin proteica y embarazo (Mora, 2002). Algunos estudios demuestran que los aminocidos son absorbidos en la luz intestinal ms rpidamente en forma de pptidos que de aminocidos libres (Alves & Waitzberg, 2009). Los aminocidos esenciales son: valina, iso75

En nios las recomendaciones frecuentemente utilizadas para determinar las caloras metabo lizadas y necesidades de agua (1 ml = 1 Kcal) son las siguientes:
Caloras metabolizadas y necesidades de agua

10 kg de peso corporal 10 a 20 kg de peso corporal > 20 kg de peso corporal

100 kcal/kg/da 1000 kcal + 50 kcal/kg/da por cada kg encima de 10 kg 1500 Kcal + 20 Kcal/kg/da por cada kg encima de 20 kg

Fuente: Holliday & Segar, 1957.

Recin nacido a trmino primera semana: 100 Kcal/Kg/da. Recin nacido pretrmino estable en fase de crecimiento: 120-140 Kcal/Kg/da. Ecuacin para estimar las necesidades calricas para obtener ganancia de peso.
Replecin calrica en Kcal/kg/da= RDA(Kcal/kg) para edad x peso ideal (kg) Peso actual (kg) Fuente: Motil, 1985; Rathburn & Peterson, 1987.
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leucina, leucina, lisina, metionina, triptfano, fenilalanina y treonina. La valina, isoleucina y la leucina son aminocidos de cadena ramificada, su metabolismo es principalmente extraheptico, tienen mayor utilidad en pacientes con falla heptica. Necesidades proteicas del adulto segn la condicin clnica
Condicin Protena (g/kg/da) 0,8 a 1,0 1,0 1,5 1,5 2,0 2,5 0,5 0,6 1,2 1,5 1,0 1,2 0,6 0,8 Normal - sin estrs Ciruga electiva- estrs leve Ciruga electiva- estrs moderado Quemadura > 20% superficie corporal Insuficiencia renal crnica sin dilisis* Insuficiencia renal crnica con dilisis* Insuficiencia heptica (sin encefalopata)** Anciano

la taurina, tirosina, y cistena. La relacin caloras/nitrgeno de la leche humana es de aproximadamente 200:1. Relacin kilocaloras/Gramo de nitrgeno Condicin Hipermetabolismo** Estrs moderado Estrs grave Estrs normal y estrs leve En pediatra estable En pediatra estrs Kcal:nitrgeno* 100:1 150:1 90 125:1 200 300:1 180:1 100-150:1

* 6,25 g de protena = un gramo de nitrgeno. Fuente: Terraza & Hoyos, 1993; Modificado de Martins & Pierosan, 2000. **Rocha & Silva, 2000.

Fuente: Adaptado de RDA, 1989; *Togio, 2000; **Plauth, 2009.

Los esenciales en ciertas situaciones: histidi na, arginina, cistina-cistena, tirosina, gluta mina y glicina. Los aminocidos no esenciales: alanina, cido glutmico, prolina, cido asprtico, serina y asparagina (Mora, 2002). La calidad nutricional de una protena depende de su contenido de aminocidos esenciales, adems de su conformacin estructural que influye en la biodisponibilidad de los aminocidos (Alves & Waitzberg, 2009). Los requerimientos de aminocidos en los nios han sido estimados a partir del estudio del perfil aminoacdico de lactantes de 1 mes, alimentados con leche materna madura en los estudios de Fomon (Fomon,1995; 2001). Para FAO-OMS las protenas de referencia para recin nacidos y lactantes son las contenidas en la leche materna. Las protenas utilizadas en nios en crecimiento deben ser de alto valor biolgico y en concentraciones adecuadas de aminoci dos esenciales. Algunos de los considerados condicionalmente esenciales deben ser adicionados a las frmulas infantiles, como es la taurina en los lactantes y en los prematuros
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La relacin caloras nitrgeno (Kcal/N2) recomendada en un paciente con estrs moderado es 150:1 (150 Kcal no proteicas para cada gramo de nitrgeno administrado), 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de protenas (Terrazas & Hoyos, 1993). Balance de Nitrgeno (ecuacin en la pgina 38) Indica el equilibrio entre el nitrgeno ingerido y el nitrgeno excretado en 24 horas. Se interpreta: 0 > 0 < 0 Equilibrio (positivo) Anabolismo (negativo) Catabolismo

Fuente: Mirtallo, et al, 1983.

III. Necesidades de Carbohidratos Son las molculas orgnicas ms abundantes en la naturaleza, estn compuestas por tomos de carbono, hidrgeno y oxgeno en una proporcin 1:2:1, se la considera la fuente primaria de energa. De acuerdo con el nmero de monmeros que contengan se clasifican en monosacridos, disacridos, oligosacridos y polisacridos (Waitzberg, et al, 2009). En condiciones normales la recomendacin de carbohidratos es 50%60% del valor calrico total
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal A su vez cada gramo de glucosa mono hidra tada (dextrosa) aporta 3,41 Kcal. La administracin insuficiente de carbohi dratos conduce a la utilizacin de las protenas como fuente de energa. La tasa de oxidacin de la glucosa es 5 mg/kg/min Se estima que las necesidades mnimas de car bo hidratos son 1 mg/kg/min. Los hidratos de carbono en general proveen entre 35% y 42% de la ingesta energtica de los lactantes alimentados con leche materna. En el nio mayor, la proporcin de carbohidratos aumenta hasta un 60% en la dieta del nio, con el objetivo de no movilizar protenas con fines energticos, los cuales terminan en una oxidacin incompleta.Para los nios mayores de 1 ao la recomendacin de ingesta de hidratos de carbono es de 60% del total de la energa, en forma de almidn y slo un 10% en forma de azcares. La administracin excesiva de carbohidratos tanto en adultos como en nios se asocia con hiperglicemia, glicosuria, sntesis y almacenamiento de grasa, esteatosis heptica, colestasis y aumento en la produccin de bixido de carbono (Feferbaum, 1999; Patio, 2006). IV. Necesidades de Lpidos Son polmeros de cidos grasos y se almacenan en forma de triglicridos en el organismo humano. Pueden ser de cadena corta, media y larga; saturados, monoinsaturados y poliinsaturados. Son fuente de energa de alta densidad calrica y participan en la sntesis de hormonas, estructuras celulares, transporte de vitaminas liposolubles, y sealizacin intra y extracelular, entre otras (Matos de Miranda, et al, 2009). Los cidos grasos saturados pueden ser de cadena corta, media o larga (su principal representante es el colesterol). Los cidos grasos insaturados son de cadena larga e incluyen
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los cidos grasos poliinsaturados esenciales, linoleico (omega 6) y el alfa-linolnico (omega 3) y monoinsaturado, oleico (omega 9). Los cidos grasos de cadena corta son cidos grasos orgnicos con cuatro carbonos (C), 90% a 95% los conforman el acetato (2 C), propionato (3 C) y butirato (4 C), constituyen los principales aniones del contenido colnico. Se forman a partir de la degradacin de carbohidratos y protenas de la dieta (Matos de Miranda, et al, 2009). En condiciones normales se recomienda mximo 35% del valor calrico total, aproxi mada mente 1 g/kg peso ideal/da (Jequier, 1999). Para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales se recomienda la ingesta de 5% a 10% de cido linoleico y linolnico de las caloras totales. Es importante recordar que los nios durante el primer ao de vida necesitan cidos grasos esenciales como el linoleico y el linolnico importantes en el proceso de mielinizacin del sis tema nervioso central (SNC). La ingesta de grasas durante el primer semestre de la vida deber proporcionar 40% de la energa consumida, y despus del primer ao de vida y durante la infancia el 30%, segn las recomendaciones del Comit de Expertos de la OMS. En general, durante la infancia se recomienda que 10% de las caloras sea aportado por cidos grasos saturados. Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga deben ser suplementados en el lactante de pretrmino y en el de trmino, y tienen especial importancia en el desarrollo visual y cognitivo durante el primer ao de vida (Hofman, et al, 2000; Uauy, et al, 2001). El colesterol no puede estar ausente de la dieta de un nio durante los primeros aos por su importancia en la formacin de membranas del sistema nervioso central (SNC). Las recomendaciones son de 300 mg diarios, igual que el mximo de consumo recomendado en el adulto.
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Las emulsiones grasas para uso en nutricin parenteral (NP) adems de ser buena fuente de caloras, suministran cidos grasos esenciales (0,5 - 1,0 g/kg/da). Requerimientos de macronutrientes Macronutriente - Caractersticas/Necesidades Hidratos de Carbono 1 g aporta 3,4 Kcal por va parenteral (glucosa monohidratada parenteral) 1g aporta 4 Kcal por va enteral Protenas 1 g aporta 4 Kcal Recomendaciones (g/kg/da) Lactantes: 1-6 meses: 2,2 7-11 meses: 1,6 Nios: 1-3 aos: 1,2 4-6 aos: 1,1 7-10 aos: 1,0 Adolescentes: 11-14 aos: 1,0 15-18 aos: 1,0 Grasas 1 g aporta 9 Kcal por va enteral 1 g aporta 11 Kcal por va parenteral Recomendaciones: 40% del total de energa durante el primer ao y 30% despus (10% cidos grasos saturados, 10% moninsaturados, 10% poliinsaturados (5% -10% cido linoleico-cido linolnico) Necesidad de aporte de colesterol: 300 mg/da.
Fuente: Food and Nutrition Board, National Research Council, National Academy of Sciences: Recommended Dietary Allowances, 10 ed. Washington, DC: National Academy Press, 1989.

mas y diferentes cantidades en los alimentos, son esenciales para el mantenimiento normal del metabolismo desempeando funciones fisiolgicas especficas. Aunque no liberan energa directamente regulan numerosos procesos generadores de energa (Sobotka, et al, 2008). Se clasifican en liposolubles (A-D-E-K), tienen bajo riesgo de deficiencia debido a que se acumulan en el tejido graso y riesgo alto de toxicidad por sobre dosis. Hidrosolubles (complejo B cido pantotnico, biotina y cido ascrbico (vitamina C), tienen depsitos reducidos en el organismo y su dficit se presenta a corto plazo cuando se suspende su administracin; no se acumulan por lo que el riesgo de toxicidad por sobredosis es muy bajo (Mora, 2002). Las recomendaciones de vitaminas va oral y parenteral se basan en la Recommended Die tary Allowances (RDA) y Dietary Referen ces Intakes (DRI) (Oyarzun, et al, 2001). Durante la NP las vitaminas C y del complejo B (hidrosolubles) son administradas diariamente. La vitamina K (fitometadiona) lipo so luble es sustituida por la hidrosoluble sinttica deno minada menadiol y es mezclada en la solucin de nutrientes. Las otras vitaminas liposolubles A (retinol), D (Calciferol), y la B12 (Hidroxicianocobalamina) son administradas cada 15 das por va intra muscular en dosis de 1400, 400 unidades y de 100 micro gramos respectivamente. La biotina debe ser administrada en la NP cuando se infunde por ms de 30 das y en dosis de 8 micro gramos por da para recin nacidos y 20 microgramos por da para lactantes. VI. Necesidades de Minerales Llamados electrolitos, elementos traza y elementos ultratraza son micronutrientes con funcio-

V. Necesidades de Vitaminas Son compuestos orgnicos presentes en mni-

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

nes orgnicas esenciales que actan tanto en forma inica puesto que forman parte de otros (enzimas, homonas, secreciones y protenas de tejido orgnico). Regulan el metabolismo enzimtico, mantienen el equilibrio cido-bsico, tienen funciones sinrgicas entre s, el exceso o deficiencia de uno interfiere en el metabolismo del otro (Mueller & Burke, 1996). Los electrolitos junto con los fluidos estn directamente involucrados en el balance hidroelectroltico del organismo (Sobotka, et al, 2008). Macrominerales: Calcio, Fsforo, Magnesio, Sodio y Potasio Microminerales: Hierro, Zinc, Cobre, Selenio, Cobalto, Flor, Magnesio, Cromo, Yodo, Arsnico, Molibdeno, Nquel Las recomendaciones de minerales va oral y va parenteral se basan en la Recommended Dietary Allowances (RDA) y Dietary Referen ces Intakes (DRI) La deficiencia de estos elementos se puede presentar en la NP a largo plazo. El dficit de calcio y fsforo puede ocasionar enfermedad metablica sea (raquitismo y osteopenia) especialmente en el RN pretrmino y nios

recibiendo nutricin parenteral prolongada. El Zinc es uno de los principales oligoelemen tos, su deficiencia puede provocar un cuadro clnico semejante a la acrodermatitis entero ptica. Se debe suplementar durante el tiempo de duracin de la NP, en una dosis de 400 microgramos por da. En prematuros y recin nacidos es mayor la necesidad de administrar precozmente el zinc y el cobre teniendo en cuenta que el peso de estos oligoelementos se hace va placentaria, a partir del ltimo trimestre de gestacin. El cobre, manganeso, selenio, cromo, molibde no y el yodo son otros oligoelementos importantes durante la NP prolongada. Sin embargo, el cobre y manganeso deben ser disminuidos en nios con ictericia colestsica y disfuncin heptica. El selenio, cromo y molibdeno se deben disminuir en insuficiencia renal. VII. Necesidades de Lquidos Es necesario mnimo 500 ml/da de excrecin urinaria para eliminar la carga de so luto

Contenido de electrolitos en los lquidos corporales

Lquido pH Na Saliva 6,0-7,0 9 Jugo gstrico 1,0-3,0 60 Intestino delgado 7,8-8,0 111 Contenido (mEq/L) Probable desequilibrio K Cl HC0-3 26 10 15 Deficiencia de potasio 9 84 - Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de volumen hdrico 5 104 31 Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio y de volumen hdrico 11 6 - Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio y de volumen hdrico 5 101 - Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de volumen hdrico 5 77 121 Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de volumen hdrico 0 20 - Deficiencia de potasio, magnesio y de volumen hdrico 5 58 - Sudor excesivo, deficiencia de sodio.

Ileostoma

129

Bilis (fstula) Pncreas (fstula)

7,0-8,0 8,0-8,3

149 141 40 45

Orina Sudor

Fuente: Mathewson, 1987; Grant, 1992.

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Necesidades nutricionales de la poblacin sana Energa, Carbohidratos, Fibras, Lpidos y Protenas

Grupo
Kcal/d* Carbohidratos (g/d) Fibra Total (g/d) Lpidos (g/d) c Linoleico (n=6) (g/d)

c Linolnico Protena Protena (g/d) (g/kg/d) (n=3) (g/d) 0,5* 0,5* 0,5* 0,5* 0,7* 0,9* 0,7* 0,9* 1,2* 1,6* 1,0* 1,1* 1,6* 1,1* 9,1* 13,5 9,1* 13,5 13 19 13 19 34 52 34 46 56 46 1,52* 1,50 1,52* 1,50 1,10 0,95 1,10 0,95 0,95 0,85 0,95 0,85 0,80 0,80

Lactantes M: Lactantes F: Nios: Nias:

1-6 m 7-12 m 1-6 m 7-12 m 1-2 a 3-8 a 1-3 a 4-8 a

570 743 520 676 1046 1742 992 1642 2279 3152 2071 2368 3067** 2403**

60* 95* 60* 95* 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130

ND ND ND ND 19* 25* 19* 25* 31* 38* 26* 36* 19-50 a =38* >51 a =30* 19-50 a =25* >51 a =21* 28* 28* 28* 28* 28* 28* 29* 29* 29* 29*

31* 30* 31* 30* ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

4,4* 4,6* 4,4* 4,6* 7* 10* 7* 10* 12* 16* 10* 11* 19-50 a =17* >51 a=14* 19-50 a =12* >51 a =11* 13* 13* 13* 13* 13* 13* 13* 13* 13* 13*

Adolescentes M: 9-13 a 14-18 a Adolescentes F: 9-13 a 14-18 a Adultos: M Adultos: F Gestacin: Gestacin Lactancia Lactancia

14-18 a 1er trimestre 2368 2o trimestre 2708 3er trimestre 2820 19-50 a 1er trimestre 2403 2o trimestre 2743 3er trimestre 2855 14-18 a 1er semestre 2o semestre 2698 2768

175 175 175 175 175 175 210 210 210 210

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

1,4* 1,4* 1,4* 1,4* 1,4* 1,4* 1,3* 1,3* 1,3* 1,3*

46 46

0,85 0,85

46 46

0,80 0,80

46 46 46 46

0,85 0,85 0,80 0,80

19-50 a 1er semestre 2733 2o semestre 2803

*Para actividad fsica moderada. **Restar 10 kcal/da para hombres y 7 kcal/da para mujeres por cada ao de edad encima de 19 aos. Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidades de nutrientes de casi todos (97%-98%) de los individuos en un grupo. Valores sin negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones o estimaciones observadas o experimentalmente determinadas. Usada cuando el RDA no es determinado. ND = no determinado. Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Energy, Carbohydrate, Fiber, Protein and Amino Acids, 2002.
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Vitaminas
Grupo Vit A (m/d) Vit D (mg/d) Vit E (mg/d) Vit K Vit C Vit B1 Vit B6 Vit B3 Vit B6 Folato Vit B12 cido Panto(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) tnico (mg/d) 2,0* 2,5* 30* 55* 60* 75* 60* 75* 120* 120* 120* 120* 90* 90* 90* 90* 75* 90* 75* 90* 40* 50* 15 25 45 75 45 65 90 90 90 90 75 75 75 75 80 85 115 120 0,2* 0,3* 0,5 0,6 0,9 1,2 0,9 1,0 1,2 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,4 0,3* 0,4* 0,5 0,6 0,9 1,3 0,9 1,0 1,3 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,6 1,6 2* 4* 6 8 12 16 12 14 16 16 16 16 14 14 14 14 18 18 17 17 0,1* 0,3* 0,5 0,6 1,0 1,3 1,0 1,2 1,3 1,3 1,7 1,7 1,3 1,3 1,5 1,5 1,9 1,9 2,0 2,0 65* 80* 150 200 300 400 300 400 400 400 400 400 400 400 400 400 600 600 500 500 0,4* 0,5* 0,9 1,2 1,8 2,4 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,6 2,6 2,8 2,8 1,7* 1,8* 2* 3* 4* 5* 4* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 6* 6* 7* 7* Biotina (mg/d) Colina (mg/d)

Lactantes: Nios: Adolescentes M: Adolescentes F: Adultos M: Adultos F: Gestacin: Lactancia:

1-6 m 7-12 m 1-3 a 4-8 a 9-13 a 14-18 a 9-13 a 14-18 a 19-30 a 31-50 a 51-70 a >70 a 19-30 a 31-50 a 51-70 a >70 a 18 a 19-50 a 18 a 19-50 a

400* 500* 300 400 600 900 600 700 900 900 900 900 700 700 700 700 750 770 1200 1300

5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 10* 15* 5* 5* 10* 15* 5* 5* 5* 5*

4* 5* 6 7 11 15 11 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 19 19

5* 6* 8* 12* 20* 25* 20* 25* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 35* 35*

125* 150* 200* 250* 375* 550* 375* 400* 550* 550* 550* 550* 425* 425* 425* 425* 450* 450* 550* 550*

Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidades de nutrientes de casi todos (97-98%) los individuos en un grupo. Valores en negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones o estimaciones observadas o experimentalmente determinadas. Usada cuando el RDA no es determinado. Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Vitamin D, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline, 1998; Dietary Reference Intake for Vitamin C, Vitamin E, 2000; Dietary Reference Intake for Vitamin A, Vitamin K, 2001.

Minerales
Grupo Calcio (mg/d) Fsforo Magnesio Hierro (mg/d) (mg/d) (mg/d) Yodo (mg/d) Fluor (mg/d) Cobre (mg/d) Manganeso (mg/d) Molibdeno (mg/d) Cromo (mg/d) Selenio (mg/d) Zinc (mg/d)

Lactantes: Nios: Adolescentes M: Adolescentes F: Adultos M: Adultos F: Gestacin: 19-50 a Lactancia:

1-6 m 7-12 m 1-3 a 4-8 a 9-13 a 14-18 a 9-13 a 14-18 a 19-30 a 31-50 a 51-70 a >70 a 19-30 a 31-50 a 51-70 a >70 a 18 a 19-30 a 18 a 19-30 a 19-50 a

210* 270* 500* 800* 1300* 1300* 1300* 1300* 1000* 1000* 1200* 1200* 1000* 1000* 1200* 1200* 1300* 1000* 1000* 1300* 1000* 1000*

100* 275* 460 500 1250 1250 1250 1250 700 700 700 700 700 700 700 700 1250 700 700 1250 700 700

30* 75* 80 130 240 410 240 360 400 420 420 420 310 320 320 320 400 350 360 360 310 320

0,27* 11* 7 10 8 11 8 15 8 8 8 8 18 18 8 8 27 27 27 10 9 9

110* 130* 90 90 120 150 120 150 150 150 150 150 150 150 150 150 220 220 220 290 290 290

0,01* 0,5* 0,7* 1* 2* 3* 2* 3* 4* 4* 4* 4* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3*

200* 220* 340 440 700 890 700 890 900 900 900 900 900 900 900 900 1000 1000 1000 1300 1300 1300

0,003* 0,6* 1,2* 1,5* 1,9* 2,2* 1,6* 1,6* 2,3* 2,3* 2,3* 2,3* 1,8* 1,8* 1,8* 1,8* 2,0* 2,0* 2,0* 2,6* 2,6* 2,6*

2* 3* 17 22 34 43 34 43 45 45 45 45 45 45 45 45 50 50 50 50 50 50

0,2* 5,5* 11* 15* 25* 35* 21* 24* 35* 35* 30* 30* 25* 25* 20* 20* 29* 30* 30* 44* 45* 45*

15* 20* 20 30 40 55 40 55 55 55 55 55 55 55 55 55 60 60 60 70 70 70

2* 3 3 5 8 11 8 9 11 11 11 11 8 8 8 8 13 11 11 14 12 12

Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidad de nutrientes de casi todos (97-98%) los individuos en un grupo. Valores sin negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones o estimaciones observadas o experimentalmente determinadas. Usada cunado el RDA no es determinado. Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Calcium, Phosphorus, Magnesium, and Fluoride, 1997; Dietary Reference Intake for Selenium 2000; Dietary Reference Intake for Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, and Zinc, 2001.

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Clculo de las necesidades de lquidos y electrolitos

Necesidades de electrolitos Sodio: 60-150 mEq 1-2 mEq/kg + reposicin Potasio: 70-100 mEq 1-2 mEq/kg + reposicin Calcio: 10-15 mEq Fsforo: 10-45 mmol Magnesio: 10-15 mEq Cloro: 60-150 mEq (para mantener el equilibrio cido bsico) Acetato: 0-130 mEq (para mantener el equilibrio cido bsico) Necesidades de lquidos 1500 ml/m2 1500 ml por los primeros 20 kg + 20 ml/kg sobre 20 kg 30 a 35 ml/kg (adulto promedio) 30-35 ml/kg: 18 a 64 aos de edad 30 ml/kg: 55 a 65 aos de edad 25 ml/kg: > de 65 aos de edad RDA: 1 ml/Kcal 1 ml/Kcal + 100 ml/g de nitrgeno

Fuente: Adaptado de Strausberg 1998; Muller 1996 por Martins & Pierosan 2000.

Las prdidas insensibles son de 500 a 1000 ml/da. El metabolismo endgeno produce 300 ml/da de agua. Es necesario el consumo de 2000 a 3000 ml/da, para producir de 1000 a 1500 ml/da de orina (Gomella & Haist, 2007; Castro & Waitzberg, 2009; Doherty, 2010; Rhoda, et al, 2011). Se debe adicionar 150-200 ml/da por cada grado centgrado de temperatura por encima de 37 grados centgrados. Factores que aumentan las necesidades hdricas: o Transpiracin aumentada. o Aumento de la temperatura corporal y de frecuencia respiratoria. o Prdidas insensibles, diarrea vmito drenaje, etc. o Deshidratacin o sobre hidratacin. Por cada Kcal de energa metabolizada corresponde 1 ml de agua libre. Las necesidades h dricas deben ser evaluadas diariamente y con mayor frecuencia en nios enfermos con prdidas insensibles ms altas (vmito - diarrea) o que necesitan restriccin hdrica (cardio patas, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiu rtica, insuficiencia renal. En caso de prdidas ms severas por: sudoracin: aumentar 20 ml de agua/

100 kcal fiebre > 38 C: 15-30 ml de agua/ 100 Kcal taquipnea: 15-45 ml de agua/ 100 Kcal diarrea: variable, indicar inicialmente 20-40 ml/ 100 Kcal, de una mezcla en partes iguales de suero fisiolgico y suero glicosado al 5%. En pediatra las necesidades basales diarias de sodio y cloro son 3 mEq/100 Kcal y potasio 2,5 mEq/100 Kcal metabolizadas. Prdidas adicionales como en la diarrea y el vmito pueden modificar las necesidades de estos electrolitos por lo que en nios hospitalizados se recomienda realizar el balance hidroltico diario. Control de Ingesta de Alimentos Evala en forma semi-cuantitativa y cualitativa el consumo de alimentos por va oral Determina el porcentaje de adecuacin y permite definir la terapia de complementacin (Consejo de Europa, 2003). % de adecuacin: Consumido x 100 Recomendado
Fuente: Adaptado de Maham & Arlin, 1996.

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Recomendaciones de energa para nios de 1 a 18 aos de edad, con estado nutricional normal, basadas en gasto energtico total y costo del tejido depositado en el crecimiento, kcal/d.
Edad Peso GET GEC(*) Kcal/d Req. Total Req. Total Nivel AF aos kg kcal/d (1) kcal/d (2) TMB (3) kcal/d (4) kcal/d/kg (5) GET/TMB (6) 1-2 11,5 934 14 654 948 82,4 1,43 2-3 13,5 1117 11 773 1129 83,6 1,45 3-4 15,7 1240 12 861 1252 79,7 1,44 4-5 17,7 1349 11 906 1360 76,8 1,49 5-6 19,7 1456 11 952 1467 74,5 1,53 6-7 21,7 1561 12 997 1537 72,5 1,57 7-8 24,0 1679 14 1049 1692 70,5 1,60 8-9 26,7 1814 16 1111 1830 68,5 1,63 9-10 29,7 1959 19 1179 1978 66,6 1,66 10-11 33,3 2128 22 1247 2150 64,6 1,71 11-12 37,5 2316 25 1321 2341 62,4 1,75 12-13 42,3 2519 29 1406 2548 60,2 1,79 13-14 47,8 2737 33 1504 2770 57,9 1,82 14-15 53,8 2957 33 1610 2990 55,6 1,84 15-16 59,5 3148 30 1711 3178 53,4 1,84 16-17 64,4 3299 24 1797 3322 51,6 1,84 17-18 67,8 3396 15 1857 3410 50,3 1,83 1. Gasto energtico total; 2. Gasto energtico crecimiento; 3. Tasa metablica basal; 4.Requerimiento energtico total diario; 5. Requerimiento energtico total diario por kg de peso; 6. Nivel de actividad fsica. (*) 2 kcal/g de peso ganado

Recomendaciones de energa para nias de 1 a 18 aos de edad, con estado nutricional normal, basadas en gasto energtico total y costo del tejido depositado en el crecimiento, kcal/d.
Edad Peso GET GEC(*) Kcal/d Req. Total Req. Total Nivel AF aos kg kcal/d (1) kcal/d (2) TMB (3) kcal/d (4) kcal/d/kg (5) GET/TMB (6) 1-2 10,8 851 14 599 865 80,1 1,42 2-3 13,0 1035 12 727 1047 80,6 1,42 3-4 15,1 1145 11 793 1156 76,5 1,44 4-5 16,8 1231 10 827 1241 73,9 1,49 5-6 18,6 1320 10 864 1330 71,5 1,53 6-7 20,6 1415 13 904 1428 69,3 1,56 7-8 23,3 1537 17 959 1554 66,7 1,60 8-9 26,6 1678 21 1026 1698 63,8 1,63 9-10 30,5 1831 23 1105 1854 60,8 1,66 10-11 34,7 1981 25 1157 2006 57,8 1,71 11-12 39,2 2123 25 1217 2149 54,8 1,74 12-13 43,8 2250 26 1279 2276 52,0 1,76 13-14 48,3 2355 24 1339 2379 49,3 1,76 14-15 52,1 2430 19 1390 2449 47,0 1,75 15-16 55,0 2478 12 1429 2491 45,3 1,73 16-17 58,4 2499 5 1447 2503 44,4 1,73 17-18 56,7 2503 0 1451 2503 44,1 1,72 1. Gasto energtico total; 2. Gasto energtico crecimiento; 3. Tasa metablica basal; 4.Requerimiento energtico total diario; 5. Requerimiento energtico total diario por kg de peso; 6. Nivel de actividad fsica. (*) 2 kcal/g de peso ganado
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes

Cantidad de agua necesaria para nios y adolescentes

Categora Lactante Edad 3 meses 6 meses 9 meses 1 ao 2 aos 4 aos 6 aos 10 aos 14 aos 18 aos Peso (kg) 5,4 7,3 8,6 9,5 11,8 16,2 20,0 28,7 45 54 Talla (cm) 55 60 71 80 100 110 120 150 157 170 Agua total (ml/24 h) 150-850 950-1150 1110-1250 1150-1300 1350-1500 1600-1800 1800-2000 2000-2500 2200-2700 2200-2700 ml/Kg 140-160 130-155 125-145 120-135 115-125 100-110 90-100 70-85 50-60 40-50

Nios

Adolescentes

Fuente: confeccionada con datos tomados de Lama 1999, Santana 2000 por H. Fan, Argentina, 2011.

CONcLUSIONES

Las necesidades nutricionales dependen de la edad, sexo, altura, peso, estado metablico y estado fisiolgico del paciente. Tambin es importante preguntarse cules son las metas nutricionales deseadas para cada paciente en forma individual. Una de las preguntas fundamentales que debe responder el equipo inter dis cipli nario de terapia nutricional es cunto alimento necesita un paciente en particular.
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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 1

NECESIDADES NUTRICIONALES Y VALOR ENERGTICO DE LOS NUTRIENTES

Captulo 3. 2 OBJETIVOS
Identificar las ecuaciones para determinar el gasto energtico diario del individuo Determinar los factores que se deben tener en cuenta en el clculo de las necesidades normales y especiales Identificar el valor energtico de los carbohidratos, protenas y lpidos Cuantificar las necesidades nutricionales de los adultos.

Captulo 3. 3 NECESIDADES DIARIAS ENERGTICAS Y NUTRICIONALES

Edad Sexo Peso Talla Composicin corporal Actividad fsica Salud Enfermedad Ciclos de vida (gestacin, lactancia, infancia, adolescencia y tercera edad)

Patio, 2006; Justino & Waitzberg, 2009

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 4 GASTO ENERGTICO
Gasto Energtico Basal (GEB) Gasto Energtico en Reposo (GER)

Gasto Energtico Total (GET)

Gasto Energtico Basal (GEB) Termognesis Inducida por la Dieta (TID) Actividad Fsica (AF)

Patio, 2006; Justino & Waitzberg, 2009

Captulo 3. 5
DETERMINACIN DEL GASTO ENERGTICO
Calorimetra Indirecta
Cuantifica el intercambio gaseoso a travs del consumo de O2 y la produccin de CO2 El Cociente Respiratorio (RQ) mide la utilizacin de sustratos

Ecuacin de Harris-Benedict Obesos: peso ajustado Paciente en estado crtico:

Fase anablica: 25-30 kcal/kg/da

Fase inicial o aguda: 20-25 kcal/kg/da

Utilizar el factor de correccin segn la condicin clnica y no la actividad.

Kreymann, et al, 2006; Justino & Waitzberg, 2009; Frankenfield & Ashcraft, 2011.

Captulo 3. 6 NECESIDADES DE PROTENAS

Normal Condicin clnica - Estrs: leve -moderado - grave - Patologa especfica Condicin fisiolgica - Nios

- Embarazadas - Ancianos

En condiciones normales: 15% del Valor Calrico Total: 0,8-1,0 g/ kg /da

Waitzberg & Ferrini, 2000; Mora, 2002

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 7 NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS
Cada gramo de carbohidrato = 4 kcal Cada gramo de glucosa monohidratada = 3,4 kcal Principal fuente de energa La tasa de oxidacin de la glucosa es 5 mg/kg/min. Condiciones normales: 50-60% del Valor Calrico Total
Patio, 2006; Waitzberg, et al, 2009.

Captulo 3. 8 NECESIDADES DE LPIDOS

Cada gramo de grasa = 9 Kcal Fuente de cidos grasos esenciales y de energa de alta densidad calrica Participan en la sntesis de hormonas, estructuras celulares, transporte de vitaminas liposolubles, y sealizacin intra y extracelular, entre otras Condiciones normales: mximo 35% del Valor Calrico Total, aproximadamente 1 g/kg/da
Patio, 2006; Matos de Miranda, et al, 2009

Captulo 3. 9 NECESIDADES DE VITAMINAS Y MINERALES

Liposolubles: A, D, E, K Hidrosolubles: complejo B, cido pantotnico, biotina y cido ascrbico Macrominerales: Calcio, Fsforo, Magnesio, Sodio y Po tasio Microminerales: Hierro, Zinc, Cobre, Selenio, Cobalto, Flor, Cromo, Yodo, etc.

Cubrir las necesidades y condiciones clnicas especficas Recomendacin diaria.

R.D.A., D.R.I y American Medical Association

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 10 NECESIDADES DE LQUIDOS
Prdidas insensibles Consumo 2.000-3.000 ml / da producen Factores que incrementan las necesidades 500 - 1.000 ml/da 1.000 -1.500 ml/da de orina Transpiracin aumentada Aumento de la temperatura corporal y tasa respiratoria Diarrea, vmito, drenaje gastro intestinal Deshidratacin.

Patio, 2006; Castro & Waitzberg, 2009; Rhoda, et al, 2011

Captulo 3. 11 BALANCE DE NITRGENO

Nitrgeno ingerido (g/da)

Nitrgeno excretado (g/da) + 4 g (Pi*)

*Prdidas insensibles

Equilibrio Anabolismo Catabolismo

0 (+) ( -)

MacLean, 1979; Mirtallo, et al, 1983

Captulo 3. 12 CONTROL DE INGESTA

Evaluacin cuantitativa y cualitativa del consumo de alimentos Determina el porcentaje de adecuacin y permite definir la terapia de complementacin % de adecuacin = CONSUMIDAS x 100 RECOMENDADAS
R.D.A.

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 13

NECESIDADES NUTRICIONALES EN PEDIATRA

Captulo 3. 14 OBJETIVOS
Identificar las ecuaciones que se utilizan para determinar el gasto energtico Identificar los factores que se deben tener en cuenta para el clculo de necesidades de macro y micro nutrientes en nios sanos y enfermos Cuantificar las necesidades nutricionales de los nios en sus diferentes edades.

Captulo 3. 15 NECESIDADES ENERGTICAS

El metabolismo basal El gasto por crecimiento Actividad fsica Efecto termognico de los alimentos.

Deutschaman, 1992, Mehta & Compher, 2009

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 16 NECESIDADES CALRICAS
Frmula de Holliday & Segar - Hasta 10 kg: 100 kcal/kg* *x factor - 11 - 20 kg:1000 kcal + 50 kcal/cada kg* de estrs? - > 20 kg: 1500 kcal + 20 kcal/cada kg* encima de 20 kg - 25 - 30 kcal/kg (adolescentes) - Calorimetra indirecta en casos seleccionados. Nios y nias entre 0-3 aos y 10 -18 aos Kcal/da Schofield (P T): Sexo - peso - talla Nios y nias entre 0 18 aos Kcal/da Harris-Benedict: Sexo - peso - talla - edad

Schofield, 1985; Holliday & Segar, 1957.

Captulo 3. 17 NECESIDADES DE PROTENAS

Protenas de alto valor biolgico Lactantes: 1-6 meses: 2,2 / 7-11 meses: 1,6 g/kg/da Nios: 1-3 aos: 1,2 / 4-6 aos: 1,1 /7-10 aos: 1,0 g/kg/da Adolescentes: 11-18 aos: 1,0 g/kg/da Concentraciones adecuadas de aminocidos esenciales Condicionalmente esenciales Lactantes: Prematuros: Taurina Taurina, tirosina y cistena Fomon, 1995, 2001; R.D.A, 2000

Captulo 3. 18 NECESIDADES DE LPIDOS

cidos grasos esenciales Linoleico Linolnico Membrana SNC

Recin nacidos prematuros: LC PUFA Visin y SNC Recomendaciones 40% del total de energa durante el primer ao de vida 30% despus (10 % cidos grasos saturados, 10 % moninsaturados, 10 % poliinsaturados (5%-10% cido linoleico- cido linolnico) Aporte de colesterol: 300 mg/da.
Hoffman, 2000; Baugh, 1988

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Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes Captulo 3. 19 NECESIDADES DE VITAMINAS Y MINERALES
Recomendaciones diarias por la R.D.A y D.R.I. Importante suplementar en nutricin parenteral prolongada Deficiencia de Zinc Cobre y Manganeso Selenio, Cromo y Molibdeno Acrodermatitis enteroptica Ictericia colestsica Disfuncin heptica Insuficiencia renal. R.D.A. - D.R.I.

Captulo 3. 20 NECESIDADES DE LQUIDOS

Evaluar las necesidades hdricas diariamente Especialmente en nios con altas prdidas insensibles (vmito y diarrea) y con restriccin hdrica (cardiopatas, insuficiencia renal, etc.) Por cada Kcal de energa metabolizada corres ponde 1 ml de agua libre.
Holliday & Segar, 1957; Mehta & Compher, 2009

Captulo 3. 21 CONCLUSIONES

Las necesidades nutricionales de nios y adultos dependen de la edad, gnero, talla, peso, el estado metbolico y fisiolgico, y de algunas condiciones especiales.

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MDULO II TERAPIA NUTRICIONAL

Este mdulo lo conforman seis captulos destinados a conocer las ventajas de trabajar en un equipo interdisciplinario, indicaciones de la terapia nutricional, las vas de acceso, las frmulas enterales y las mezclas parenterales, la preparacin y las formas de administracin, la interaccin frmaco nutrientes y la administracin de medicamentos por sonda, con mayor nfasis en adultos sin dejar de hacer las consideraciones pertinentes para los nios.

CAPTULO 4. EqUIPO INTERDIScIPLINARIO E INDIcAcIONES DE LA TERAPIA NUTRIcIONAL

OBJETIVOS
el Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional (EITN) indic continuar con la NP y completar el aporte calricoproteico con nutricin enteral (NE), una dieta oligomrica a travs de una sonda posicionada en el estmago (SNG), la cual fue tolerada por el paciente. Al tercer da de nutricin enteral el paciente present dolor, distensin abdominal y vmito. El enfermero encargado de C.J.M. y entrenado por el EITN, suspendi la administracin de la dieta oligomrica dejando la sonda nasogstrica de alimentacin a drenaje, observndose escaso dbito. El paciente contina con nutricin parenteral total. La radiografa simple de abdomen mostr neumoperitoneo, por lo que el equipo quirrgico diagnostic abdomen agudo secundario a perforacin de vscera hueca y realiz una tercera laparotoma en la que se encontr dehiscencia de la sutura yeyunal a 50 cm del ngulo de Treitz con extravasacin de lquido de caractersticas similares a la frmula oligomrica administrada. Se sutur la herida intestinal, se hizo lavado de la cavidad abdominal, drenaje peritoneal
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1. Conocer la importancia del equipo interdisciplinario de terapia nutricional. 2. Evaluar los beneficios de la terapia nutricional. 3. Describir las indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral y parenteral. 4. Identificar los diferentes tipos de nutricin enteral y parenteral
CASO CLNIcO PARTE 4 Despus de la segunda laparotoma y teniendo en cuenta las condiciones crticas en el postoperatorio inmediato; C.J.M. es llevado a Cuidados Intensivos, donde se indic nutricin parenteral (NP) por va central. En el segundo da postoperatorio C.J.M. se encontraba con abdomen blando y eliminacin de flatos. Sin embargo, se observ deprimido y anorxico. El control de la ingesta por va oral mostr un aporte de solo 350 Kcal al da, por lo que 94

Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

tbulo-laminar y se practic una yeyunostoma a 50 cm, distal, a la nueva sutura yeyunal. Esta yeyunostoma est a 100 centmetros del ngulo de Treitz, es importante recordar que a C.J.M. se le resecaron en la primera ciruga otros 100 centmetros de leon terminal con conservacin de la vlvula leo-cecal, lo cual reduce significativamente la superficie absortiva por lo que hay que tener en cuenta los nutrientes que no se absorbern debido a la topografa de las resecciones (figura 4.1).

Cinco das despus de la hemorragia digestiva, el paciente present salida de contenido intestinal por el dren peritoneal. La salida del azul de metileno, administrado por va oral, a travs del dren peritoneal confirm una fstula intestinal, arriba de la yeyunostoma de alimentacin. Esta fistula, como vemos, fue corregida quirrgicamente por segunda, vez, dado que en las dos oportunidades hubo dehiscencia de la sutura (figura 4.1.). Esta fue una decisin, controvertida, dado que muchos trabajos no recomiendan realizar suturas intestinales en un abdomen peritontico, dada la elevada frecuencia de fallo en las mismas (Snchez Cedillo y col, 2008; lvarez y col, 2007; Hyman, et al, 2007). El drenaje (dbito) de la fstula fue 1.800 ml en 24 horas. Considerando el cuadro clnico y el drenaje de la fstula, el EITN indic suspender la nutricin enteral y mantener la nutricin parenteral total. PREGUNTAS TIEmpO: 15 mINUTOS 1. Mencione tres ventajas de los EITN

Figura 4.1. Evolucin de C.J.M. En horas de la noche el paciente present hematemesis de 500 ml, hipotensin severa y anemia aguda (hemoglobina 8,2 g/dl y hematocrito 23%), y salida de la sonda nasogstrica. Se hizo reposicin de sangre y cristaloides por va venosa central. La endoscopia digestiva alta revel una lcera gstrica sangrante por estrs que fue controlada endoscpicamente. En la reevaluacin del EITN se decidi administrar nutricin enteral (dieta oligomrica para pacientes en estado crtico) por la yeyunostoma (tres das despus de la tercera laparotoma), ya que el paciente se encontraba hemodinmicamente estable y sin sntomas abdominales que la contraindicaran.

2. Qu tipo de terapia nutricional indicara a C.J.M. y porqu, en los siguientes momentos?: a. despus de la segunda laparotoma. b. despus de la tercera laparotoma. c. despus de cesar el sangrado de la lcera gstrica. Y si C.J.M. fuese un nio de tres aos?

INTRODUccIN

La malnutricin se asocia en forma directa con el incremento de la morbilidad y la mortalidad, deterioro de la funcin inmunolgica y sus efectos nocivos sobre el tracto gastrointestinal. La intervencin nutricional puede revertir o eliminar esos efectos y reducir los costos de la atencin. Sin embargo, y debido a que la terapia nutricional

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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

es altamente especializada se requieren amplios conocimientos y cuidados suministrados por un equipo interdisciplinario antes de recomendar su uso (Gupta, et al, 2011; A.S.P.E.N., 2010; Patio, 2006; Wesley, 1995; Dempsey, et al, 1988). El auge de la utilizacin de la nutricin artificial desde los aos setenta y su evolucin hacia la reafirmacin de los grandes beneficios que sta representa en el tratamiento de enfermedades, hasta hace unos pocos aos consideradas fatales, no ha modificado el hecho de que se relaciona con graves complicaciones, lo cual ha ratificado la importancia de establecer procesos estandarizados que disminuyan los riesgos y eventos adversos en su administracin a los pacientes que no pueden ingerir normalmente los alimentos (Echeverri y col, 2009). Ventajas del EITN (A.S.P.E.N, 2010; Pellejero, 2009; Naylor, et al, 2004; Mora, 2002) Detecta y trata tempranamente la desnutricin Reduce los costos al proveer la terapia nutricional mediante una administracin especializada La seleccin adecuada de productos mejora el costo beneficio Reduce el desperdicio costoso de las frmulas y mezclas Reduce las complicaciones mecnicas metablicas e infecciosas Reduce los costos y la estancia prolongada. Funciones del EITN (Wesley, 1995; Arenas & Anaya, 2007; Patio, 2006; Echeverri y col, 2009)

ri dicamente las guas de manejo de la TN Realiza auditorias peridicas de la eficacia, seguridad y la relacin costo beneficio de la TN administrada Revisa, evala, recomienda y especifica los productos, materiales y equipos utilizados en la TN Establece un programa de control de calidad de la TN, cuyos indicadores de calidad deben ser informados a la autoridad competente en la Institucin de Salud (Schneider, 2006; Elke, et al, 2008).

Asistenciales
A travs de la interconsulta, atiende las solicitudes de los diferentes servicios del hospital para la evaluacin nutricional del paciente e indicacin de la TN Evala los datos objetivos para prevenir o iden tificar las interacciones frmaco-nutriente, nutriente-nutriente y frmaco-nutriente-patologa Define los objetivos generales y especficos de la TN a corto, mediano y largo plazo Documenta la evolucin de la TN aplicada Mantiene comunicacin con los dems profesionales que atienden al paciente Registra en la historia clnica la evolucin nutricional del paciente y recomienda las modificaciones de la terapia nutricional cuando sea necesario Evala la necesidad de continuar, suspender o manejar en forma ambulatoria la TN cuando lo considere apropiado Orienta al paciente, familiares o responsables acerca de los riesgos y beneficios de la TN hospitalaria o domiciliaria.

Educativas
Identifica las necesidades de educacin y entrenamiento del paciente, familia o responsable Promueve la educacin continuada tanto del equipo interdisciplinario de terapia nutricional, como del personal de salud involucrado en la
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Administrativas
Recomienda los procedimientos y cuidados institucionales para la terapia nutricional Desarrolla, implementa, divulga y actualiza pe
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

atencin del paciente con TN Desarrolla estudios y presenta los resultados de la TN Promueve la investigacin en nutricin clnica Sirve como un recurso educacional en nutricin clnica (Pellejero, 2009; Patio, 2006; Martins & Pierosan, 2000). Funciones de los profesionales del equipo interdisciplinario de terapia nutricional Enfermero: compete la administracin de las soluciones de nutricin parenteral y frmulas, el control y seguridad de la va de administracin dentro de los principios de calidad y asepsia, la monitoria y vigilancia del paciente, ayuda en la seleccin de los equipos y bombas de infusin y la conservacin de la NP / NE antes y durante su administracin (Goldstein, 2000; A.S.P.E.N., 2007, Echeverri & Pedreira de Freitas, 2007; Pedreira de Freitas & Marchini, 2009). Farmacutico: compete la preparacin y evaluacin de la NP segn la prescripcin mdica, el control de calidad de las soluciones, la resolucin de los problemas fsico-qumicos de compatibilidad de nutrientes de uso pa ren teral y el desarrollo de nuevas soluciones para uso especfico y asesora la administracin de medicamentos por sonda (A.S.P.E.N. 2008; Mora, 2002; ASPH, 2000; Martins & Pierosan, 2000). Nutricionista: compete la evaluacin y el diagnstico nutricional, el seguimiento de los pa cien tes con terapia nutricional, evaluando el tipo, composicin y cantidad de nutrientes requeridos, as como la supervisin de la preparacin, conservacin y transporte. Realiza la evaluacin final y las recomendaciones dietarias del paciente cuando se le suspende la TN (A.S.P.E.N., 2007; Martins & Pierosan, 2000). Mdico: realiza la evaluacin clnica del paciente, indica y prescribe la terapia nutricional y del plan de rehabilitacin fsica, registra la evolucin del paciente, de los procedimientos
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mdicos, evala la efectividad del tratamiento y suspende la terapia nutricional (Mora, 2002; A.S.P.E.N., 2003). El mdico pediatra es imprescindible en el equipo interdisciplinario de terapia nutricional porque es el que tiene un conocimiento global del nio y es el responsable de su cuidado; otros profesionales como la fonoaudi loga son importantes para la evaluacin del estmulo de la succin deglucin en el recin nacido pretrmino.
1. ImPAcTO DE LA TERAPIA NUTRIcIONAL EN LOS RESULTADOS CLNIcOS

Cuando la desnutricin y la deplecin de la masa corporal magra no son detectadas oportunamente y aparecen daos tisulares con alteraciones funcionales en los rganos las consecuencias son: debilidad, compromiso de la inmunidad y alteracin de la cicatrizacin de las heridas. Cuando la desnutricin no es tratada a tiempo es ms probable la aparicin de complicaciones, teniendo como resultado final una respuesta subptima a la teraputica mdica y quirrgica (Gupta, et al, 2011; Barlow, et al, 2011; Norman, et al, 2008; Allison & Kinney, 1999; Thomas, 1997; Terriet, et al, 1995).
Nutrientes Inmunomoduladores
Aminocidos Arginina Glutamina Nucletidos Vitaminas Vitamina A Vitamina B6 Vitamina C Vitamina E Lpidos cidos grasos poliinsaturados -3 -6 cidos grasos monoinsaturados - Aceite de oliva Minerales traza Zinc Hierro

Fuente: Modificado de Mora 2002, Popovic, et al, 2007.

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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

La Terapia Nutricional (TN) debe ser considera da un elemento teraputico importante para optimizar el cuidado de los pacientes (Dempsey, et al, 1988; Barents Group, 1996, Patio, 2006; Barlow, et al, 2011; Beale, et al, 2008), puesto que: Mejora la cicatrizacin de las heridas Disminuye las complicaciones infecciosas Reduce la morbilidad y mortalidad Disminuye la estancia hospitalaria y los costos En pediatra: la terapia nutricional es una teraputica que evita la desnutricin, promueve el crecimiento y el desarrollo, y en la enfermedad ayuda a paliar las prdidas por el catabolismo. Sustratos esenciales para la cicatrizacin de las heridas
Protenas o Inmunoglobulinas o Protenas oncticas (albmina) Aminocidos o Glicina, metionina o Hidroxiprolina o Prolina y lisina Polisacridos Fuente calrica (energa) Glucosa Vitaminas o Vitamina C (cido ascrbico) o Vitamina A o Vitamina K o Vitamina B6 Minerales Zinc, Hierro, Magnesio y Calcio

direccin del hospital, los mdicos, los farmacuticos, los enfermeros, los dietistas, el personal del servicio de alimentacin deberan trabajar en equipo para proporcionar atencin nutricional, mientras que la direccin del hospital debera prestar la atencin adecuada a dicha cooperacin. Deberan delimitar con claridad las responsabilidades de los diferentes departamentos en relacin con la atencin nutricional, el soporte nutricional y el servicio de alimentacin. Deberan adems crear estndares que permitan medir costos, riesgo nutricional, etc. La calidad en la deteccin de pacientes y en la implementacin de la terapia nutricional se relaciona fuertemente con el trabajo de los equipos interdisciplinarios de terapia nutricional (Mueller, et al, 2011; A.S.P.E.N., 2010). Skoutakis, et al, 1975 demostraron la existencia de menos complicaciones a travs de la implementacin de un Equipo Interdisciplinario. Nehme en 1980, demostr en un estudio prospectivo, 1,3% de sepsis por catter en pacientes manejados por un Equipo Interdisciplinario contra 26,2% en un grupo de pacientes control. En 1999, Trujillo, et al, demostraron que el cumplimiento de las Guas ASPEN alcanz 82% cuando la terapia nutricional fue implementada por Equipos Interdisciplinarios, mientras que no pas de 56% en casos controles. Ochoa, et al, en 2000, publicaron un dramtico descenso del costo de la terapia nutricional a travs de la implementacin de Equipos Interdisciplinarios. Uno de los cambios ms importantes tuvo que ver con la va de la terapia nutricional, con incremento notable de la Nutricin Enteral. Una publicacin reciente de ASPEN rene
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Fuente: Modificado de Pollack, 1979; Rackett et al, 1993; Thomas, 1997; Mayes & Gottschlich, 2001; Lewis, et al, 2009; Barlow, et al, 2011. 2. IMPACTO DEL TRABAJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

La deteccin a tiempo de pacientes con riesgo de desnutricin y la terapia nutricional en estos pacientes y en aquellos que ya estn desnutridos, determinan una menor morbilidad y mortalidad, adems de disminuir la estancia hospitalaria y los costos (Anderson, et al, 1996). El Consejo de Europa (2003) recomienda que la
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

todos los estudios que demuestran las ventajas de un trabajo en forma interdisciplinaria para la implementacin de la terapia nutricional. Un EITN debe asegurar condiciones adecuadas para la prescripcin, preparacin, conservacin, transporte y administracin de la terapia nutricional. Junto con estas medidas debe adems desarrollar protocolos de evaluacin y acompaamiento nutricional, documentar los resultados y capacitar profesionales en esta rea (Teixeira da Silva, 2009).
3. INDIcAcIONES DE LA TERAPIA NUTRIcIONAL

a travs del tracto gastrointestinal Incapacidad de metabolizar los nutrientes ingeridos, sea por va enteral o parenteral Ganancia de peso inadecuada o prdida ponderal significativa, considerndose el percentil de crecimiento aquel en el cual el nio se ubicaba previamente (Gill, et al, 2006; Butte, et al, 2000).
4. TIPOS DE TERAPIA NUTRIcIONAL

Enteral Parenteral Mixta. Enteral: es el suministro de nutrientes al tracto gastrointestinal. La clasificacin de las frmulas enterales se pueden ver en el captulo 6. Tipos de nutricin enteral, segn su forma de administracin: o Oral (en este caso hace referencia a la administracin de suplementos nutricionales) o A travs de sondas (Captulo 5) o Naso/oro gstrica o Naso/oro enteral: duodeno o yeyuno o Ostomas. Parenteral: es el suministro de nutrientes a travs de accesos venosos cuando el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado o es insuficiente. Tipos de nutricin parenteral, segn su forma de administracin (Captulo 5) o Perifrica: Perifrica: nutricin parenteral que tras calcular los requerimientos del paciente, alcanza una osmolaridad menor de 600 800 mOsm/L y un pH entre 6,0 y 7,4, lo que permite su administracin por va perifrica, evitando los posibles efectos deletreos del acceso venoso central (Garca de Lorenzo y col, 2007). Est indicada en pacientes que requieren alimentacin paren99

Pacientes desnutridos Pacientes en riesgo nutricional Pacientes hipercatablicos (Garita, et al, 2009) En pediatra (Butte, 2001): Recin nacidos de muy bajo peso al nacer (< de 1500 g) Recin nacidos de bajo peso con enfermedades asociadas como las gastrointestinales, pulmonares y cardacas Peso al nacer menor de dos desviaciones, por debajo de la media o del percentil 3 en la curva de crecimiento fetal utilizada como referencia Prdida ponderal aguda significativa Relacin peso/estatura menor del percentil 10 de la curva de crecimiento referencial o mayor del percentil 90 Nios que presenten necesidades metablicas alteradas: disfuncin orgnica simple o mltiple, sepsis, trauma e intervenciones quirrgicas Disfunciones metablicas graves: errores innatos del metabolismo Dificultad o incapacidad de alimentarse
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

teral por no ms de 7-10 das o en aquellos pacientes en quienes es imposible o est contraindicado un acceso venoso central. o Central: administrada a travs de venas de gran calibre (subclavia, yugular, in ter na, fe moral, vena cava superior), permite la ad mi nistracin de nutricin parenteral, sin restriccin de osmolaridad. Est indicada en pacientes con nutricin parenteral por ms de 7-10 das (Ryder, 1996; Mora, 2002; Waitzberg & Nogueira, 2009). Mixta: es el uso simultneo de la nutricin enteral y la parenteral en las siguientes circunstan cias: o Transicin de parenteral a enteral o Cuando se desea mantener el trofismo intestinal en pacientes con NP y las condiciones de uso del intestino estn limitadas. o Cuando la nutricin enteral o la parenteral no alcanza a cubrir las necesidades nutricionales.
NUTRIcIN ENTERAL

Se debe usar el tracto gastrointestinal en la me dida de lo posible. La administracin de al menos algunos nutrientes en el tracto gastrointestinal ayuda a preservar las vellosidades intestinales y a disminuir las complicaciones spticas (Newsholme & Parry-Billings, 1990; Kudsk et al, 1992; Alves & Waitzberg, 2009). En los nios, y especialmente en el recin nacido pretrmino, la nutricin enteral mnima (10-20 mL/kg/da (leche humana para el neonato) es importante en el desarrollo del trofismo intestinal y del sistema inmunolgico intestinal, previniendo la traslocacin bacteriana (sepsis endgena) y la enterocolitis necrosante (Shanler, et al, 1999). Indicaciones generales Imposibilidad para la ingesta adecuada de
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nutrientes por la va oral Riesgo de desnutricin Desnutricin Tracto gastrointestinal en condiciones de uso seguro y efectivo (Mora, 2002) En pediatra: se indica la nutricin enteral por sonda cuando el tracto gastrointestinal es fun cional, lo mismo en presencia de disturbios de la digestin o absorcin donde se pueden utilizar dietas especiales. En la planeacin de la nutricin enteral en pediatra se debe considerar: Si el tracto el gastrointestinal est integro: es aconsejable una complementacin de la dieta por va oral (si no est contraindicada) o enteral, para preservar las necesidades basales y de crecimiento o para cubrir las necesidades aumentadas por la enfermedad, como en la prematurez, enfermedades hipercatablicas: sepsis y neoplasias. Si el tracto gastrointestinal est alterado, se pueden utilizar dietas especiales como las semielementales o elementales. En los errores innatos del metabolismo es necesario usar dietas especiales con la adicin o eliminacin de algn componente. El error innato ms comn es la fenilcetonuria, ligada al metabolismo de la fenilalanina. Lo importante es la deteccin precoz de la alteracin metablica (Scriver, 1996). Utilizacin rutinaria (Mora, 2002) Lesiones del sistema nervioso central (accidente vascular, trauma crneoenceflico) Ventilacin mecnica, sedacin (Garita, et al, 2009) Ingesta inadecuada de nutrientes por va oral durante cinco das previos a la indicacin Enfermedad de Alzheimer, demencia, depresin grave, caquexia cardiaca, lceras de presin crnicas (Garita, et al, 2009; Brasseur & Liske, 2000)
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

Pacientes quirrgicos: cadera, neoplasias orofarngeas, gastrointestinales, pulmonares, esofgicas, cerebrales, etc. Pacientes no quirrgicos con anorexia grave: faringitis, esofagitis, anorexia nervosa, caquexia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica Paciente eutrfico con ingesta menor de 50% de sus necesidades durante los 7-10 das previos a la indicacin Disfagia grave secundaria a procesos neurolgicos, neoplasia del esfago o ciruga mxilo facial Reseccin masiva del intestino delgado Fstulas enterocutneas de bajo gasto Quemaduras > de 30% y de tercer grado. La nutricin enteral por sonda est indicada en pacientes desnutridos o en riesgo nutricional cuando la va oral est contrai ndicada o no supera las necesidades nutricionales. Utilizacin habitual (Mora, 2002) Politraumatismo (Kudsk, 1998) Pacientes sometidos a radioterapia Quimioterapia intensiva y mucositis secundaria Insuficiencia heptica y disfuncin renal severa Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis aguda grave con motilidad gastrointestinal conservada. Nutricin enteral precoz: con el fin de mantener el trofismo intestinal. Contraindicaciones (Carrillo, 1993; Delgado, et al, 2000; Mora, 2002) Obstruccin intestinal completa leo o hipomotilidad intestinal Diarrea severa Inestabilidad hemodinmica Fstulas enterocutneas de gasto alto (> 500 ml/da) En pediatra: la alimentacin enteral no se in
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dica en pacientes en choque y/o inestabilidad hemodinmica, crisis de apnea o enterocolitis necrosante, peritonitis o leo paraltico, hemorragias digestivas, vmitos incoercibles. En estados de inconciencia o coma manejar con cuidado. Otras contraindicaciones relativas o temporales Enfermedades terminales (si no mejora la calidad de vida) Diarrea Interferencia con la dignidad personal Intestino corto leo paraltico Obstruccin intestinal Hemorragia severa del tracto gastrointestinal Vmito y diarrea intratables y sin otra etiologa que la nutricin enteral Fstulas yeyunales en especial de alto gasto y otras complicadas Inflamacin del tracto gastrointestinal, fase activa de la enfermedad de Crohn Enteritis severa posradiacin o quimioterapia. Perfusin intestinal inadecuada, hipotensin severa (PAM < 60) (Garita, et al, 2009) Alteraciones metablicas severas. Son ventajas de la nutricin enteral por sonda el menor costo, la facilidad relativa de administracin, el nmero menor de complicaciones metablicas, el mantenimiento del trofismo y la fisiologa intestinal, y otras patologas por desuso del tracto digestivo (litiasis, gastritis, colecistitis, etc.) adems de la disminucin de la colestasis debido a la nutricin parenteral prolongada.
NUTRIcIN PARENTERAL

Indicaciones generales La nutricin parenteral (NP) es la provisin de nu trientes por la va endovenosa en pacientes
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

que ya estn desnutridos o con riesgo de desnutricin y que no sean candidatos a la nutricin enteral (Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002; A.S.P.E.N., 1998). Las formas principales de NP son la nutricin parenteral central y la nutricin parenteral perifrica, y segun la forma de administracin continua o cclica (Dudrick, et al, 2009). El contenido de la frmula de NP, las necesidades del paciente, el estado de los accesos venosos y el tiempo de tratamiento nutricional estimado condicionar si debe ser infundida por va central o perifrica. En general, se prefiere el acceso venoso central ya que la tasa de flujo sanguneo diluye r pi damente el lquido hipertnico e hiperosmolar de la NP evitando las lesiones endoteliales (flebitis, etc.) Nutricin Parenteral Central La nutricin parenteral central (NPC) ha sido llamada tambin nutricin parenteral total (NPT) debido a que tradicionalmente la totalidad de los nutrientes puede ser aportada por esta ruta. La nutricin parenteral central est indicada cuando los beneficios superan los riesgos, el tiempo de duracin de la terapia supera las dos semanas, el acceso venoso perifrico es limitado y es necesario administrar grandes cantidades de nutrientes y de lquidos (Waitzberg & Nogueira, 2009; Garita, et al, 2009). Una frmula de NPC incluye dextrosa, aminocidos, emulsiones grasas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos proporcionando una nutricin completa y balanceada en un volumen lquido determinado, por perodos prolongados (Dudrick, et al, 2009). El contenido de electrolitos, de dextrosa
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(15% a 25% de concentracin final en la frmula) sumado al contenido de aminocidos (concentracin final mayor de 3%) contribuyen a que la osmolaridad de la mezcla sea mayor de 1300 mOsm/L. La osmolaridad (mOsm/L) de la frmula de NP se calcula mediante la ecuacin:
Osmolaridad = (gramos de dextrosa/litro) x 5 + (gramos de aminocidos/litro) x 10 + (mEq de cationes) x 2.

La osmolaridad de las frmulas de NPC puede ser hasta seis veces la osmolaridad del plasma. La osmolaridad mxima tolerada por una vena perifrica es 900 mOsm/L. (Maki & Ringer, 1991). Sin embargo, se ha observado una tolerancia real de 500 mOsm/L. La frmula de la NPC debe ser infundida en una vena de gran calibre, usualmente en la vena cava superior. En pediatra, la osmolaridad de la frmula, dada principalmente por la concentracin de glucosa, determinar si el uso es central o perifrico. En el RN pretrmino se deben evitar las soluciones hiperosmolares por el riesgo de hemorragia intracraneana; en el nio muy grave las altas concentraciones de glucosa pueden llevar a una hiperglicemia acentuada y tambin al coma hiperosmolar. Nutricin Parenteral Perifrica La nutricin parenteral perifrica (NPP) es una forma de intervencin nutricional usada cuando la nutricin intravenosa central no es posible o no es necesaria. Ofrece beneficios en pacientes seleccionados (Correia, 2009): Para suplementacin de una ingesta inadecua da por va enteral: oral o por sonda Cuando hay riesgo de desnutricin, desnutricin leve a moderada y estrs metablico leve. Como apoyo transicional en cualquiera de
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

las siguientes condiciones: o Cuando la ingesta oral del paciente est mejorando o Hasta cuando pueda obtenerse un acceso central o Como apoyo temporal hasta el reemplazo del catter central por sepsis recurrente relacionada con el catter En el neonato se puede utilizar la NP por venas pe rifricas en complementacin de la alimentacin enteral. En nios mayores, si el uso de NPP es mayor de dos semanas y no se alcanzan las necesidades nutricionales, se indica un catter central y frmulas ms concentradas. La utilizacin de un catter central de insercin perifrica (PICC, por su sigla en ingls) es una excelente alternativa en el perodo neonatal. En los pacientes con estrs metablico o desnutricin graves que requieren la reposicin de electrolitos y un aporte elevado de caloras y protenas, la NPP no es la mejor eleccin puesto que no se alcanzan a cubrir las necesidades del paciente. Los nutrientes de la NPP son similares a los de la NPC, pero en una concentracin menor: Dextrosa en concentracin final de hasta 10% (aproximadamente 500 mOsm/L) en adultos. Dextrosa en concentracin final de hasta 12,5% (aproximadamente 625 mOsm/L) en pacientes peditricos. Aminocidos en concentracin final promedio de 3% (300 mOsm/L). La osmolaridad de una frmula con dextrosa al 10% y aminocidos al 3% es aproximadamente 800 mOsm/L. Las emulsiones de lpidos no incrementan la osmolaridad de la frmula.
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Las grasas no deben aportar ms de 60% de las caloras totales o ms de 1,5 g/kg/da en adultos (Lenssen, 1998). En pediatra se utilizan mximo 3 g/kg/ grasa. Las soluciones de lpidos actan como protectores venosos en infusiones perifricas, y son importantes porque hasta 0,5-1,0 g/kg/ da son fuente indispensable de cidos grasos esenciales necesarios para el crecimiento y desarrollo. Se prefieren las frmulas al 20% debido a que el contenido de fosfolpidos es 1,2% igual que al 10% lo que resultar en niveles sanguneos menores de triglicridos y colesterol (Tannuri, et al, 1992). La tolerancia del nio a las concentraciones de glucosa es lo que determinar su concentracin final en la solucin. La velocidad de infusin de la glucosa (VIG), en general es de 5-8 mg/kg/min, en nios la VIG no debe ser inferior a 4 mg/kg/da debido al metabolismo cerebral (Cornblath, 1976). La NPP se usa comnmente por perodos cortos, hasta de dos semanas, debido a la poca disponibilidad de venas perifricas utilizadas, y su tolerancia limitada (se recomienda el cambio de sitio de venopuncin cada 72 horas). La intervencin de un equipo interdisciplinario responsable de los cuidados y el manejo de la NPP mejora la tolerancia venosa a la NPP (Correia, 2009). Contraindicaciones de la Nutricin Parenteral 1. Posibilidad de utilizar en forma segura y efectiva el tracto gastrointestinal. Siempre que el tubo digestivo est funcionando y sea seguro, debera utilizarse como va preferencial para la terapia nutricional. 2. Metas no definidas u objetivos poco claros 3. Pacientes terminales: con el fin de prolongar la vida. E.R.A.S. - Fast Track post-operative recovery (Varadhan, et al, 2010; Fearon, et al, 2005) El retorno de la funcin intestinal es conside103

Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

Indicaciones para la nutricin parenteral en pediatra

Indicaciones generales

Nios que no alcancen sus necesidades nutricionales a travs del tracto gastrointestinal.

Indicaciones especficas
En neonatologa: Prematuros pre o posquirrgicos, con ventilacin mecnica, enterocolitis necrosante, anomalas congnitas del tracto gastrointestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, sepsis, algunos errores innatos del metabolismo, etc. Con funcin gastrointestinal alterada Parcialmente funcional: Al no alcanzar las necesidades nutricionales despus de maximizar el apoyo enteral. Quemaduras, falla orgnica mltiple. Malabsorcin: intestino corto, diarrea prolongada, atrofia vellosa. Riesgo de broncoaspiracin. No funcionante: leo paraltico, vmito crnico intratable, isquemia intes tinal, enterocolitis necrosante, pancreatitis aguda, ciruga gastrointestinal.

Indicaciones para la nutricin parenteral en adultos

Indicaciones generales
La necesidad de nutricin en pacientes con disfuncin grave del intestino o la incapacidad para tolerar y/o absorber nutrientes por va enteral.

Indicaciones especficas
Como parte de la atencin rutinaria de: Pacientes que no pueden ingerir y/o absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal debido a: - Resecciones masivas del intestino delgado - Enfermedades del intestino delgado - Enteritis por radiacin - Diarrea severa - Vmito intratable Pacientes desnutridos con altas dosis de quimioterapia o radioterapia, o pacientes sometidos a trasplante de mdula sea (mucositis) Pacientes con pancreatitis necrotizante severa cuando la alimentacin enteral no es posible o no es tolerada. Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcional Pacientes desnutridos con SIDA o complejo relacionado con el SIDA que tienen diarrea intratable y no otras infecciones relacionadas con el VIH u otra patologa, particularmente cuando se someten a quimioterapia definitiva, por diarrea y cuando la alimentacin enteral ha fracasado Pacientes con catabolismo severo, en estado crtico (trauma cerrado de crneo, trauma mayor o quemaduras graves) con o sin desnutricin, cuando se espera que el intestino no pueda ser usado antes de 3 a 7 das (McClave, et al, 2009; Waitzberg, et al, 2006; Zaloga, 2006). Cuando la nutricin enteral no puede ser establecida, la NP es de utilidad: Despus de ciruga mayor. En pacientes severamente desnutridos: continuar la NP preoperatoria por 5 a 7 das. En pacientes moderadamente desnutridos: empezar la NP 5 das despus de la ciruga En pacientes con estrs moderado: 7 a 10 das despus de la lesin En pacientes con fstulas enterocutneas, altas y bajas. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal En pacientes con hiperemesis gravdica En pacientes eutrficos cuando no puede establecerse una nutricin enteral adecuada dentro de la primera semana de hospitalizacin En pacientes con obstruccin del intestino delgado. En pacientes moderada a gravemente desnutridos sometidos a quimioterapia.

(Singer, et al, 2009; Ziegler, 2009; ASPEN Board of Directors, Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients, 2002).
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional

rado el factor clave para atenuar la respuesta del organismo al estrs quirrgico y disminuir el tiempo de recuperacin. Sin embargo, circunstancias como el periodo de ayuno preoperatorio, la preparacin mecnica del colon para la intervencin quirrgica, la analgesia anestesia utilizada, as como el aporte de carbohidratos y lquidos en el periodo preoperatorio, la magnitud de las complicaciones postoperatorias y las comorbilidades de los pacientes, influyen de forma importante en la recuperacin de la funcin intestinal (Fearon & Luff, 2003). Kehlet en 2002, sugiri que estos factores podran ser minimizados mediante el uso de una intervencin multimodal, enfocada bsicamente en la funcin intestinal y la morbilidad en el postoperatorio. En tal sentido afirm que los pacientes pueden retornar al domicilio ms temprano si el dolor puede ser controlado con analgesia oral, si es capaz de ingerir alimentos por va oral en cantidad suficiente para mantener su homeostasis y si est en capacidad de ir al bao por sus propios medios. Las intervenciones para garantizar estos resultados han recibido la denominacin de Enhaced Recovery Advanced Surgery E.R.A.S - Fast Track post-operative recovery (Varadhan, et al, 2010; Fearon, et al, 2005), e incluyen la optimizacin del control del dolor mediante la aplicacin de anestesia peridural durante 48 a 72 horas. Este tipo de anestesia y la analgesia reducen el leo paraltico y la respuesta metablica al trauma por el bloqueo simptico visceral y la ruta parasimptica (Holte & Kehlet, 2002). Se recomienda el uso temprano de la nutricin enteral, as como evitar la sedacin excesiva y el uso de opioides. Los pacientes se movilizan precozmente por la ausencia de dolor y por los estndares de cuidado establecidos por las enfermeras en el postoperatorio (Fearon & Luffi, 2003).

En Inglaterra se encontr que un porcentaje significativo de pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas colorrectales, que recibieron lquidos y una carga de carbohidratos hasta dos horas antes del procedimiento quirrgico, pudieron retornar a la ingesta de lquidos por va oral en la noche de la intervencin quirrgica. Este hecho disminuy la resistencia a la insulina en el postoperatorio y mejor el estado general de los pacientes (Ljungquist, et al, 2002). La adopcin de estas medidas disminuy el periodo de hospitalizacin de 10 a 7 das (Aguilar-Nascimento, et al, 2009; Fasting, et al, 1998). De igual forma, al parecer la preparacin mecnica del colon no es necesaria pues con frecuencia causa deshidratacin y alteracin del balance hidroelectroltico (Fearon & Luffi, 2003).
CONCLUSIONES

La desnutricin conduce al incremento de las compli caciones y respuesta subptima a la teraputica mdica o quirrgica La terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce costos y mejora los resultados clnicos La nutricin enteral debe ser seleccionada siempre que el intestino tenga condiciones de uso seguro y efectivo. La nutricin parenteral slo debe seleccionarse cuando el aporte de nutrientes por la va oral o por sonda es insuficiente o imposible.
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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 4. 1

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO E INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

Captulo 4. 2
Equipo de enfermera Asistente Social
Mdico Nutricionista

Laboratorio Clnico

Especialidades mdicas

Paciente Farmacutico Enfermero

Nutricin y diettica

Documentacin Cientfica

Fisioterapeuta Farmacia Hospitalaria

Pellejero, 2009; A.S.P.E.N., 2002

Captulo 4. 3 FUNCIONES DEL EITN

ADMINISTRATIVAS Guas Auditora Evaluacin y control de calidad ASISTENCIALES Objetivos Evaluacin Prevencin y comunicacin EDUCATIVAS Promocin Desarrollo e investigacin

Echeverri y col, 2009; Wesley, 1995

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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 4. 4 IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS RESULTADOS CLNICOS
Mejora la cicatrizacin de las heridas Disminuye las complicaciones infecciosas Reduce la morbilidad y mortalidad Disminuye la estancia hospitalaria y los costos En pediatra evita la desnutricin, promueve el cre cimiento y en la enfermedad minimiza el catabolismo y previene la falla metablica.
Gupta, et al, 2011; Barlow, et al, 2011; Norman, et al, 2008; Allison & Kinney, 1999

Captulo 4. 5 IMPACTO DE LOS EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Terapia Nutricional Equipos Interdisciplinarios Pacientes control Cumplimiento Guas ASPEN 82% 56%

Estandarizacin de la terapia nutricional

Echeverri y col, 2009; Texeira da Silva, 2009; Trujillo, et al, 1999

Captulo 4. 6 INDICACIONES PARA INICIAR TERAPIA NUTRICIONAL

Prdida de peso reciente Ninguna < 10% 10% a 20% 10% a 20% > 20% Grado de estrs Metablico Grave Leve a moderado Leve Moderado a Grave Cualquiera Tipo de intervencin Nutricin Lquidos y electrolitos (5-7 das) Nutricin Nutricin Nutricin

Garita, et al, 2009; A.S.P.E.N., 2002

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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 4. 7 INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

Pacientes desnutridos Pacientes en riesgo nutricional RN de muy bajo peso al nacer RN de bajo peso con enfermedades asociadas Relacin peso/estatura < del percentil 10 Disfunciones metablicas graves Dificultad o incapacidad de alimentarse a travs del tracto gas trointestinal Incapacidad de digerir los nutrientes por va oral. A.S.P.E.N., 2010

Captulo 4. 8 TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Nutricin enteral Oral Por sonda Nutricin parenteral Central (total) Perifrica (parcial) Nutricin Mixta
Garca de Lorenzo y col, 2007; Mora, 2002

Captulo 4. 9 NUTRICIN ENTERAL

Suministro de nutrientes a tra vs de la va oral o del uso de sondas Indicaciones generales - Imposibilidad para la ingesta adecuada de nutrientes por la va oral - Tracto gastrointestinal en condiciones de uso seguro y efectivo Con el tracto digestivo ntegro: Complementacin Con el tracto digestivo alterado: Dietas elementales o semielementales Necesidades metablicas especiales.

Mora, 2002; Carrazza, et al, 1999

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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 4. 10 NE- Contraindicaciones

Absolutas Obstruccin intestinal completa leo o hipomotilidad intestinal Diarrea grave Inestabilidad hemodinmica Fstula enterocutnea de alto gasto > 500 ml/da Enterocolitis necrosante. Relativas o temporales Enfermedades terminales Broncoaspiracin Intestino corto Hemorragia digestiva severa Vmito y diarrea intratables Enteritis grave Fstulas yeyunales complicadas Perfusin intestinal inadecuada, hipotensin severa (PAM < 60)

Garita, et al, 2009; Mora, 2002

Captulo 4. 11 NUTRICIN PARENTERAL

Suministro de nutrientes a travs de accesos venosos centrales o perifricos Indicaciones La necesidad de nutricin total ante la disfuncin grave del intestino o la incapacidad para tolerar nutrientes por va enteral La necesidad de nutricin suplementaria por ms de 10 das en pacientes que no pueden recibir la totalidad de sus requerimientos por va oral o por sonda Prematuros pre o posquirrgicos con enfer me da des asociadas. Correia, 2009; Mora, 2002; Ryder, 1996

Captulo 4. 12 NUTRICIN PARENTERAL Contraindicaciones - Uso seguro y efectivo del tracto gastroin testinal - Metas no definidas de la terapia nutricional - Para prolongar la vida de un enfermo en estado terminal.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002; Ryder, 1996

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Captulo 4. Indicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 4. 13 NUTRICIN PARENTERAL

Tipos Nutricin Parenteral Central - La totalidad de los nutrientes se aporta por esta ruta - Osmolaridad mayor de 600 mOsm/L Nutricin Parenteral Perifrica - Cuando no es posible o no es necesaria la nutricin parenteral central - Cuando el aporte por nutricin enteral es insuficiente - Osmolaridad menor de 600 mOsm/L.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002; Ryder, 1996

Captulo 4. 14 NUTRICIN MIXTA

Uso simultneo de nutricin parenteral y enteral Indicaciones - Transicin entre nutricin parenteral y nutricin enteral - Mantenimiento del trofismo intestinal en condiciones limitadas del uso del intestino - Cuando la nutricin parenteral o la nutricin enteral no alcanzan a cubrir por si solas las necesidades nutricionales.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002

Captulo 4. 15 CONCLUSIONES
La desnutricin conduce al incremento de compli caciones y respuesta subptima a la teraputica mdica o quirrgica La terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce los costos y mejora los resultados clnicos La nutricin enteral debe ser seleccionada siempre que el intestino tenga condiciones de uso seguro y efectivo La nutricin parenteral slo debe seleccionarse cuando el aporte de nutrientes por la va oral o por sonda es insuficiente o imposible.

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CAPTULO 5. VAS DE ACCESO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

OBJETIVOS
procedimiento quirrgico en la sala de operaciones se coloc otro catter de poliuretano de dos vas a travs de la vena subclavia izquierda. La radiografa de trax confirm la ubicacin del extremo distal del catter en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha permitiendo el inicio de la NPT a travs de la va distal del catter venoso subclavio izquierdo bilumen. PREGUNTAS 1. Si el equipo de radiologa estuviera fuera de servicio, qu mtodos usara para evaluar si la sonda nasogstrica est correctamente localizada e iniciar la infusin de la nutricin enteral?. Y si C.J.M. fuese un nio de tres aos de edad? 2. Con relacin a la va de acceso parenteral, cules seran las opciones (vas y formas de puncin? Y si C.J.M. fuese un nio de tres aos de edad?

1. Identificar las vas de acceso de la nutricin enteral y parenteral para adultos y nios. 2. Conocer los criterios para seleccionar el tipo de acceso apropiado para la terapia nutricional enteral y parenteral. 3. Conocer las indicaciones y las contraindicaciones de los accesos enterales y parenterales. 4. Identificar las medidas de prevencin de las complicaciones infecciosas relacionadas con el catter.
CASO cLNIcO PARTE 5 Cuando el EITN indic reiniciar la terapia nutricional enteral a C.J.M, se introdujo una sonda nasogstrica de poliuretano, 10 French hasta el estmago. Para tal procedimiento se inspeccion la cavidad nasal, se midi la distancia de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y hasta la apndice xifoide. Se control la posicin de la sonda por auscultacin del burbujeo gstrico posterior a la inyeccin de 20 mL de aire. La radiografa simple de abdomen confirm la posicin de la sonda en la cmara gstrica. El paciente evolucion hacia un estado hipermetablico, con signos de retardo en el vaciamiento gstrico (gastroparesia) y distensin abdominal discreta debido a la dehiscencia de la sutura intestinal. Para la nutricin parenteral central (NPT), se prefiri una va de acceso venosa exclusiva. Durante el
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INTRODUccIN

La terapia nutricional ha avanzado en forma importante y sistemtica, de suerte que se ha convertido en parte esencial del tratamiento mdico. Hay diversos tipos de sondas, catteres, bolsas y bombas de infusin, agujas y conectores disponibles que contribuyen a que se presenten menos complicaciones y por ende a disminuir la estancia hospitalaria y los costos en salud. Los accesos vasculares para la administracin de la nutricin parenteral, as como las sondas
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

o tubos para la nutricin enteral son elementos clave de la terapia nutricional. A pesar de que existen situaciones complejas inherentes a ambos mtodos, el mayor beneficio de los accesos vasculares y enterales es que adems de permitir la administracin de nutrientes, mejora la calidad de vida de los pacientes; siempre y cuando el proceso, colocacin, cuidado y mantenimiento, se practique en forma estandarizada y especializada (Halloran, et al, 2011). La mayora de las veces las contraindicaciones para la NE son relativas y temporales (Hegazi, et al, 2011).
VAS DE ADmINISTRAcIN DE LA NUTRIcIN ENTERAL

sondas naso/oroenterales en posicin gstrica, duodenal o yeyunal. Mientras que una terapia nutricional de largo plazo o permanente (ms de 6 semanas) se prefieren ostomas de alimentacin, gstrica o yeyunal (Alves & Waitzberg, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006). El objetivo de la nutricin enteral en nios es promover el crecimiento y desarrollo normal de la composicin corporal. Contrario a lo que sucede con los adultos, en los que un cuadro diarreico puede contraindicar la nutricin enteral por sonda, en los nios con desnutricin y diarrea crnica la nutricin enteral puede ayudar a mejorar cuando la concentracin y el volumen se aumentan en forma progresiva y cuidadosa (Alves & Waitzberg, 2009). Tanto en recin nacidos de bajo peso y en ventilacin mecnica como en adultos con lesiones seas, de base de crneo, y solucin de continuidad con la cavidad craneana se utilizan sondas orogstricas. Localizacin gstrica (Alves & Waitzberg, 2009)

Para la seleccin de las vas de administracin de la Nutricin Enteral se tienen en cuenta los siguientes aspectos: (Minard, 1994; Almeida Poltronieri, 2009). Diagnstico y objetivo nutricional Estado de conciencia y riesgo de broncoaspiracin Condiciones de digestin, absorcin y patologa del tracto gastrointestinal Disponibilidad para acceder al tracto digestivo Duracin prevista de la terapia nutricional Comodidad del enfermo Tipo de frmula (viscosidad).
VAS DE AccESO: INDICACIONES y CRITERIOS PARA SU SELECCIN

Ventajas
La insercin es fcil cuando hay entrenamiento previo y se ha cumplido la curva de aprendizaje. Puede hacerse en la cabecera de la cama del enfermo. La exposicin de las frmulas enterales al cido gstrico y enzimas digestivas ayuda a proteger el intestino delgado de la colonizacin bacteriana y contribuye a la digestin de los nutrientes Va preferencial puesto que es la ms fisiolgica Mayor tolerancia a frmulas enterales hiperosmolares Permite la progresin ms rpida para alcanzar las necesidades calricas totales del enfermo Permite la administracin en bolos o tomas. Menor frecuencia de efectos indeseados como distensin, diarrea, dolor y flatulencia.
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Acceso enteral o sondas enterales de alimentacin: dispositivo cuyo extremo distal est ubicado en el estmago o intestino delgado, los hay de diferentes materiales, longitud y calibre, y lumenes; se utilizan para la administracin de nutrientes en la va digestiva (Almeida Poltronieri, 2009; OKeffe, 2009). Una terapia nutricional de corto plazo o temporal (menos de 4-6 semanas) se administra a travs de
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

Indicaciones de la Nutricin enteral segn la situacin del tracto digestivo, y contraindicaciones, sus principales razones y condiciones (Alves & Waitzberg, 2009; Howard P, et al, 2006; Pearce & Duncan, 2002).
Indicaciones de la NE
Incapacidad de ingerir alimentos por va oral

Contraindicaciones de la NE
Enfermedad terminal (a menos que mejore la calidad de vida)

Razones y condiciones
Tracto gastrointestinal ntegro. Las complicaciones potenciales superan los beneficios Ausencia de trnsito intestinal total o localizado

Lesiones del SNC, Anorexia nervosa Caquexia cardiaca, cncer Trauma muscular Ciruga ortopdica Quemaduras Dificultad para acceder al intestino Lesiones maxilofaciales Cncer de boca, hipofaringe, ciruga de esfago Compromiso de la deglucin secundaria a alteracin muscular y neurolgica Lesin obstructiva inflamatoria benigna o fstula de yeyuno

Obstruccin intestinal mecnica o pseudoobstruccin

Sndrome de intestino corto Hemorragia gastrointestinal

Reseccin masiva o en fase inicial de la rehabilitacin Requiere intervencin de emergencia, ocasiona nuseas, vmito, y melenas o enterorragia

Vmitos Diarrea Fstulas intestinales de alto dbito Alteracin funcional del intestino (si no constituyen contraindicacin absoluta) leo paraltico intestinal

Dificultad para mantener la sonda nasoenteral Evaluar la causa, considerar drogas y prdidas hidroelectrolticas En especial yeyunales de alto dbito Peritonitis, hemorragia intraperitoneal, perforacin intestinal, secundario a uremia, diabetes severa, lesin nerviosa central, hipocalcemia Enfermos en estado crtico, spticos, falla multiorgnica, inestabilidad hemodinmica, hipoperfusin, sndromes de compresin y oclusiones crnicas

Enfermedad intestinal neonatal, obstruccin crnica Disminucin del vaciamiento gstrico Fstula digestiva Sndrome de intestino corto leo gstrocolnico Alteraciones metablicas del intestino Malabsorcin, alergia alimentaria mltiple Pancreatitis, enteritis por qimio o radioterapia Anorexia, cncer, estados hiper metablicos Quemaduras, infecciones severas y trauma extenso

Isquemia gastrointestinal Perfusin intestinal inadecuada, hipotensin severa (PAM < 60)

Inflamacin del tracto gastrointestinal

Enteritis grave por enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis actnica intensa y por quimioterapia, pancreatitis severa Dificultad para mantener la sonda enteral

Hiperemesis gravdica Fuente: Adaptada de Alves y Waitzberg, 2009. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

Sonda nasogstrica con punta de tungsteno. A la derecha se observa la marcacin y fijacin de la porcin externa de la sonda.

Desventajas
Mayor riesgo de broncoaspiracin en pacientes con dificultades neuromotoras de deglucin y por violacin del esfnter esofgico inferior o incompetencia del cardias La presencia de tos, nuseas y vmito favorece la salida accidental de la sonda nasogstrica Incrementa las infecciones de la va respiratoria alta Necesidad de controlar, en forma rutinaria, el residuo gstrico y la posicin correcta de la sonda En recin nacidos y lactantes se necesita el estmulo constante de la succin deglucin, por parte de la fonoaudiloga o personal especializado para mantener esta funcin y recuperar la va oral lo ms rpido posible. Localizacin duodenal/yeyunal (Alves & Waitzberg, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006)

Menor estmulo pancretico

Desventajas (Almeida Poltroneiri, 2009; Alves

& Waitzberg, 2009) Su paso a travs del ploro puede ser difcil, a pesar de que existen numerosas tcnicas y nueva tecnologa. Puede requerir el apoyo de una endoscopia o de radiologa, por lo que se incrementan los costos. Riesgo de aspiracin en pacientes con alteracin de la motilidad gstrica o que son alimentados durante la noche El desplazamiento accidental de la sonda al estmago puede causar residuos gstricos elevados Menor tolerancia a las frmulas enterales completas y a las hiperosmolares Administracin de la frmula enteral en infusin contnua, a travs de bomba de infusin para el control estricto del goteo. No se pueden indicar bolos o tomas hasta tanto no se rehabilite el intestino. Sondas para nutricin enteral. Caractersticas: (Echeverri & Pimiento, 2006; Alves & Waitzberg, 2009, Almeida Poltronieri, 2009)
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Ventajas
Disminuye el riesgo de broncoaspiracin Menor riesgo de salida accidental de la sonda Permite la nutricin enteral cuando la alimentacin gstrica est contraindicada
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

Indicaciones de la NE por sonda nasoenteral en adultos (Alves & Waitzberg, 2009; Howard P, et al, 2006; Pearce & Duncan, 2002; A.S.P.E.N., 2002; Vanek, 2002c).
SONDAS NASO/OROENTERALES
Neurolgica/Psiquitrica Accidentes cerebrovasculares Neoplasias Trauma crneo enceflico Inflamacin (meningitis, etc.) Enfermedades desmielinizantes Depresin severa, Anorexia nervosa Patologa orofarngea/esofgica, historia de reflujo gastroesofgico Gastrointestinal Pancreatitis, fstulas digestivas Enfermedades inflamatorias intestinales Malabsorcin Quimioterapia, radioterapia Preparacin intestinal preoperatoria Sndrome de intestino corto Gastroparesia o vaciamiento gstrico retardado

Otras: Neuropata diabtica, hipotiroidismo, paciente conectado a ventilacin mecnica, desrdenes neuromotores de la deglucin, neurocirugas, posciruga abdominal, nutricin enteral temprana, quemaduras Fuente: Adaptada de Alves y Waitzberg, 2009.

Sondas o tubos de material biocompatible, poliuretano o silicona, maleables y flexibles, disminuyen la irritacin local, el riesgo de broncoaspiracin y proporcionan mayor comodidad al enfermo. El dimetro de la luz del tubo se mide en unidades French, 1 Fr= 0,33 mm. Los adultos toleran sondas entre 8 Fr y 14 Fr de dimetro. Presencia de marcacin numrica a lo largo de la sonda para el control de la ubicacin de la sonda. Puerto o empate (de color lila o morado para evitar accidentes de infusin endovenosa) con dos o tres entradas para la alimentacin, administracin de medicamentos e irrigacin simultneas. Tericamente las sondas con peso distal favorecen el paso transpilrico y el posicionamiento de la sonda distal al ploro. Aunque estudios indican que las sondas sin peso son tan efectivas como las anteriormente citadas, de tal forma que existen diversos tipos de sondas que podran ser escogidas por un EITN. La punta de la sonda puede tener lastres de tungsteno o acero inoxidable para facilitar el paso por el ploro y ubicarse preferiblemente en la primera asa yeyunal.
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Poseen una gua metlica que le da cierta rigidez a la sonda para su insercin. El lumen interno est revestido de sustancias lubricantes, tipo hydromer, que facilita la remocin de la gua metlica. Su material radiopaco permite verificar su posicin mediante los rayos X. Las sondas de cloruro de polivinilo y polietileno (se endurecen con el calor y las secreciones corporales), pueden causar incompetencia del cardias y reflujo gastroesofgico por lo que se recomienda cambios ms frecuentes (cada 7 das) que cuando se usan las de silicona y poliuretano puesto que stas son flexibles, se ablandan con el calor y las secreciones corporales, por lo que las lesiones por decbito suelen ser menos frecuentes. La permanencia de estas ltimas es de aproximadamente 30-40 das. La pared de las sondas de silicona tienen mayor espesor que las de poliuretano, por lo tanto su lumen es de menor dimetro, lo que genera menor flujo y mayor posibilidad de obstruccin. Las sondas para recin nacidos de bajo peso son de calibre 3,5-5 Fr, recin nacido a trmino 5-6 Fr y para nios mayores 8-10 Fr. Normalmente no traen peso en la punta. Se
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

prefieren las sondas de poliuretano o silicona, puesto que la rigidez de las sondas de cloruro de polivinilo obliga a que stas se cambien cada 3 das. Una de las complicaciones de orden mecnico del cloruro de polivinilo es la perforacin del estmago por lo que estn en desuso cada vez ms. Procedimiento para el paso de la sonda nasogstrica: (Echeverri & Pimiento, 2006; Alves & Waitzberg, 2009, Almeida Poltronieri, 2009) Para la insercin de la sonda con un mnimo riesgo se recomienda: o Explicar al paciente y familiares el procedimiento, solicitar su aprobacin o Lavar las manos o Instilar agua a travs de la sonda y gua metlica antes de pasarla al paciente, retirar la gua metlica para comprobar la integridad de la misma, volver a insertar la gua. Nunca intente reinsertar la gua cuando el paciente tiene la sonda puesta o Mantener al paciente en posicin semisentado o sentado, con el cuello ligeramente flexionado o Estimar la longitud necesaria midiendo la distancia de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah al apndice xifoides del esternn, marcar la medida obtenida para control posterior o Seleccionar la narina ms permeable o Lubricar la fosa nasal y el extremo distal de la sonda con gel anestsico o Introducir la sonda inicialmente en sentido craneal y luego atrs y abajo o Solicitar a pacientes lcidos colaboracin. Al momento de pasar la sonda por la faringe pida al paciente que intente deglutir. Si no presenta riesgo potencial de disfagia o disminucin del estado de conciencia puede pedirle que degluta un sorbo de agua

o Pedir al paciente que flexione la cabeza para cerrar la va area y evitar que la sonda pase a la va respiratoria o Introducir la sonda nasogstrica mediante endoscopia si hay dificultad para su insercin, avanzar la sonda con la gua hasta 25 cm, y luego poner el extremo proximal en un vaso de agua para detectar el burbujeo que acompaa la respiracin, lo que indica la presencia de la sonda en la va respiratoria. Si esto no ocurre, debe introducirse hasta la longitud previamente determinada (nariz, oreja, apndice xifoides). Registre el procedimiento en la historia clnica. Verificar la presencia de la sonda en el estmago, usando medidas como: o La aspiracin del contenido gstrico y determinacin del pH con la cinta reactiva o en el laboratorio debe mostrar un pH cercano a 4 si est en el estmago y alcalino si la punta de la sonda est en duodeno o pulmn (puede encontrarse alguna variacin por la presencia de alimentos o anticidos en el estmago) (Metheny, 1988). o La auscultacin de burbujeo al momento del inyectar aire, con el estetoscopio colocado en la zona epigstrica o En caso de duda y siempre que sea posible solicite una fluoroscopia o radiografa simple de abdomen para verificar la ubicacin de la sonda antes de iniciar la nutricin enteral o La confirmacin radiogrfica de la posicin de la sonda se mantiene como la medida contra la que todos los otros mtodos usados pueden ser evaluados (Metheny, 1988). En caso de no contar con radiologa ponga en prctica al menos dos de los mtodos antes enumerados. Las sondas deben fijarse de manera adecuada para evitar el retiro accidental, en especial en sujetos excitados o con alteracin del estado
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

de conciencia para evitar su retiro accidental; y tambin para evitar lesiones locales importantes. Procedimento para el paso de sondas oro/ nasogstricas en el Recin Nacido (RN): Lavado de manos Explicacin al familiar acerca del procedimiento que ser realizado , solicitar su aprobacin Mantener en decbito elevado, posicin lateral derecha o ventral Pasarla preferiblemente orogstrica, pues el recin nacido respira por la nariz Inyectar una pequea cantidad de aire (0,5 a 1 ml), en el RN prematuro y 5 ml en nios mayores, auscultando con el estetoscopio ruidos hidroareos. Mantener la cabeza lateralizada, evitando la posibilidad de regurgitacin y aspiracin Verificar el residuo, tipo y cantidad antes de administrar la dieta Antes de abrir o cerrar la sonda, pinzarla para evitar prdida de la dieta En infusin contnua medir el residuo gstrico, inicialmente cada dos horas, durante seis horas, luego espaciarlo a cada cuatro horas y posteriormente cada seis horas. Seguir las guas de manejo de cada Institucin. Devolver el aspirado del estmago para evitar el desequilbrio electroltico, siempre y cuando no haya signos de sangrado digestivo o de contenido de retencin gstrica. Al igual que en los adultos, pero especialmente en los nios, anotar en el registro de lquidos administrados y eliminados o en las notas de enfermera, las caractersticas del residuo gstrico: cantidad, color y olor. De acuerdo con la tolerancia a la dieta enteral se podr incrementar su volumen o cambiar la fr mula, si las condiciones del paciente lo exige. Irrigar la sonda con agua destilada, 1 a 2 ml para sondas de 3,5 Fr - 6 Fr y 5 ml para sondas
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de 8-10 Fr, despus del control de residuo gstrico y de la administracin de medicamentos. Nios mayores (lactantes, adolescentes) (Peter & Grill, 2009) De preferencia usar el acceso nasogstrico (excepto en trauma crneo enceflico) El calibre vara de acuerdo con el fabricante, pero generalmente se usan 8 y 10 French. Las sondas delgadas son ms cmodas y menos traumticas. Tipos de sondas: las de polietileno y polivinilo son rgidas y pueden ocasionar reflujo gastroesofgico, cuando se dejan por largos periodos de tiempo, por lo que se recomiendan cambios frecuentes. El uso de sondas de silicona y poliuretano presentan mejor tolerancia y mayor comodidad para el paciente. Lubricar la sonda con agua antes de su insercin, retirar la gua (estilete metlico) para confirmar la integridad de la misma. La verificacin de la ubicacin de la sonda se hace de la misma forma que en adultos. Procedimiento para pasar sondas nasoenterales: (Rivera, et al, 2011; Alves & Waitzberg, 2009; Almeida Poltronieri, 2009; OKeefe, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006) Las sondas con punta de tungsteno o acero inoxidable pueden facilitar el paso espontneo a travs del ploro. En pacientes con gastroparesia y distensin gstrica, se recomienda la utilizacin de la sonda, de doble lumen, nasogastroyeyunal la cual permite simultneamente la descompresin gstrica y la nutricin yeyunal. Introducir la sonda 85 cm y esperar 24 a 48 horas puede ser suficiente para que algunas sondas avancen al duodeno tengan o no peso en la punta (Levenson, et al, 1988).
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

Una forma de introducir las sondas en adultos es angular la gua cerca de la punta unos 30 grados y una vez que se encuentra en el estmago (45 cm aproximadamente), insuflar aire en el estmago, colocar al sujeto en decbito lateral derecho en un ngulo de 60-90 grados haciendo girar la sonda en el sentido de las agujas del reloj y concomitantemente progresar el paso a travs del ploro En casos difciles se recomienda recurrir a la fluoroscopia, a la insercin con asistencia endoscpica (Stark, et al, 1991), o a otras tcnicas como el uso de gua externa electromagntica (Gabriel & Ackerman, 2004) y de tubos con sensores electromagnticos (Rao, et al, 2008; Rivera, et al, 2011), entre otras. Se recomienda verificar radiolgicamente la posicin del extremo distal de la sonda antes de iniciar la terapia nutricional En recin nacidos, por lo general, no se utilizan las sondas naso/oroenterales, con o sin peso en la punta, por el riesgo de obstruccin o ruptura del intestino delgado y de enterocolitis necrosante (ECN) Para localizacin transpilrica adicione 5 a 10 cm a la medida de la ubicacin gstrica Las sondas enterales con punta de tungsteno y sensor de pH electrnico en su extremo distal son fciles de cuidar y la verificacin de su ubicacin duodenal o yeyunal se hace a travs del sensor (Dimand, et al, 1997). Verificacin de la ubicacin de la sonda y diagnstico de broncoaspiracin Burbujeo en la extremidad distal de la sonda en un recipiente con agua durante la espiracin provocada. Ese mtodo no es totalmente confiable, porque si el paciente presenta distensin gstrica, la sonda puede estar en el estmago y provocar burbujeo. Si el extremo distal de

la sonda estuviera en el bronquio menor, hubiera oclusin del orificio del tubo no se presentara burbujeo. (Metheny, et al, 1999) Auscultacin del aire insuflado. Inyectar rpidamente 10 ml de aire a travs de la sonda, auscultar con el estetoscopio posicionado en la regin epigstrica, con el fin de verificar si el aire llega a la cavidad gstrica. El calibre pequeo de las sondas puede favorecer el eco y trasmitir el sonido como si estuviera posicionada en el estmago. Visualizacin de la secrecin aspirada. Observar las caractersticas de la secrecin aspirada, especialmente color y densidad. Esta observacin se puede acompaar de la Medicin de glucosa en las secreciones bronquiales en caso de sospecha de broncoaspiracin. La presencia de glucosa es un indicador positivo de esta complicacin. Medicin del pH de la secrecin aspirada por la sonda, con indicadores especficos. Los niveles de pH encontrados en los residuos gastrointestinales son: 3,52 (desviacin estndar 2,02) para la sonda localizada en el estmago y 7,05 (desviacin estndar 1,26) para la sonda localizada en el intestino delgado. En las sondas localizadas en el tracto respiratorio, se han encontrado valores en promedio de 7,81 (Metheny, et al, 1999). Observacin: cuando el paciente recibe anticidos, esta prueba podr realizarse despus de 4 horas de su administracin. Esta medicin se puede realizar con el papel universal de pH o en el laboratorio. Los tres primeros se utilizan con frecuencia en la prctica diaria, sin embargo, no son altamente confiables y puede llevar a falsos positivos o falsos negativos. El gold standard es la verificacin de la ubicacin de la sonda por medio de la radiografa simple de abdomen o de trax.

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

OSTOmAS DE ALImENTAcIN

Las faringostomas y esofagostomas aunque poco utilizadas para nutricin enteral, estn indicadas en algunas cirugas de cabeza y cuello o de esfago. Fueron descritas por Klopp en 1951. Jones & Bodenham retomaron el procedimiento recientemente y describieron la facilidad de la ejecucin de una faringostoma percutnea con aguja y ayuda de faringoscopia (AguilarNascimento & Borges Dock-Nascimento, 2009). Las gastrostomas y yeyunostomas de alimentacin pueden ser practicadas mediante procedimiento quirrgico abierto o por va percutnea, usando tcnicas endoscpicas, radiolgicas o laparoscpicas. Son tubos de silicona o poliu-

retano entre 14 Fr y 24 Fr para adultos y 12 Fr para nios, tienen baln de silicona u hongo que impide la salida accidental de la sonda y anillo externo de fijacin que impide su migracin interna con el peristaltismo. Trae marcacin y un puerto o empate con dos o tres entradas para el paso de la nutricin, medicin del residuo gstrico y administracin de medicamentos e irrigacin (Echeverri & Pimiento, 2006; Almeida Poltonieri, 2009). Gastrostoma de alimentacin Es el acceso enteral a largo plazo ms comn o Elimina la irritacin y ulceracin nasal y farngea

Indicaciones y contraindicaciones de la NE a travs de ostomas de alimentacin en adultos (Maruyama, et al, 1995- 1997; Vanek, 2002c; Alves & Waitzberg, 2009; Serpa & Krger, 2009).
OSTOMAS DE ALIMENTACIN
Indicacin de uso primario gastrostoma Alteracin de la deglucin Gastrostoma - contraindicaciones Reflujo gastro esofgico significativo, broncoaspiracin, mecnica o funcional, por alteracin en el vaciamiento gstrico u obstruccin intestinal distal Ascitis, dilisis peritoneal, hepatomegalia importante, coagulopata Carcinomatosis peritoneal Obesidad mrbida, ciruga abdominal previa, imposibilidad de transiluminacin, interposicin colnica Intolerancia a la alimentacin gstrica (Vanek, 2003a) Yeyunostoma - contraindicaciones Obstruccin intestinal distal (contraindicacin absoluta) Pacientes con ascitis, inmunodeficiencia grave (contraindicaciones relativas) Pancreatitis aguda (controversia, sin resolver) (Vanek, 2003b) Edema severo de la pared intestinal, enteritis posradiacin, enfermedad de Crohn, coagulopatas y disminucin de la perfusin del intestino delgado.

Alteracin del sistema nervioso central Miastenia grave Obstruccin del tracto gastrointestinal superior Neoplasia de la orofaringe /esfago /estrechez esofgica Uso primario - yeyunostoma (Y) Neoplasia gstrica /duodenal /pancratica, estrechez duodenal Adjuvante Esofaguectoma Gastrectoma, pancreatectoma (Y) Gastroduodenopancreactectoma (Y) Reseccin masiva de intestino delgado (Y)

Adaptada de Alves y Waitzberg, 2009.

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o Mayor comodidad para el paciente o Elimina los cambios frecuentes por remocin inadvertida y por la oclusin de la sonda o Existen mltiples tcnicas para su insercin que incluyen: quirrgica, endoscpia, radiolgica y laparoscpica (Vanek, 2003a) o Fciles de cuidar y manejar o Ms fisiolgica o Mejora la imagen corporal y autoestima o El estmago tolera mayores volmenes y osmolalidad debido a que es un reservorio natural. Tipos de gastrostomas Gastrostoma quirrgica abierta, a cielo abierto (laparotoma) (Vanek, 2003a) o Insertada en el quirfano con anestesia general o sedacin y anestesia local. o En general se coloca al momento de una laparotoma indicada para otra situacin clnica. o Requiere dejar al paciente sin nutricin enteral por 24-48 horas posgastrostoma.

o Witzel, descrita en 1891. Insercin de un catter en el estmago a travs de la pared abdominal. El catter o sonda (24 - 28 Fr) se sutura al tnel seromuscular. o Stamm, descrita en 1894, es la ms comn de las gastrostomas quirrgicas. Insercin de una sonda o catter al estmago a travs de la pared abdominal utilizando una sutura tipo doble jareta. o Janeway en 1913 modific la tcnica de gastrostoma permanente de Depage descrita en 1901. Requiere una segunda laparotoma para cerrar la ostoma. o Laparoscpica, descrita por Reiner et al (1991) cuando realiz una gastrostoma tipo Stamm por laparoscopia. Pronto otros autores reportaron la utilizacin de tcnicas tipo Janeway y tipo gastrostoma endoscpica de Russell y de fijaxin T fastener. o Usualmente se realiza en el quirfano bajo sedacin endovenosa y anestesia local. o Puede hacerse durante otros procedimientos laparoscpicos. o Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para las gastrostomas quirrgicas abiertas. Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG, por sus siglas en ingls) o PEG, fue descrita por Gauderer, et al, 1980, desde entonces ha llegado a ser la tcnica ms comn para los accesos enterales a largo plazo. o El procedimiento se realiza usualmente en la sala de endoscopia o al lado de la cama del paciente usando sedacin endovenosa y anestesia local. o Existen tres tcnicas de PEG: Gauderer-Ponsky pull, Sachs-Vine push y la de Rusell tipo introducer.
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Tubo o sonda de gastrostoma de poliu retano con baln

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Hgado

Costillas Sonda de gastrostoma halada por el asa de alambre

Endoscopio

Estmago Colon

Colon

Estmago

Si el colon se interpone abortar el procedimiento Asa de alambre pasando a travs del trcar

Sonda de gastrostoma colocada Conector para el equipo de infusin Dispositivo para la fijacin de la piel

Asa de alambre pasando a travs del endoscopio

Pasos para la realizacin de la gastrostoma endoscpica percutnea. Tomada y adaptada de: Grant JP. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. In: Sabiston DC Jr. (ed). Atlas of General Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994.

o Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las de las gastrostomas quirrgicas abiertas o El costo es menor que el de la gastrostoma quirrgica abierta y que el de la gastrostoma radiolgica percutnea (Vanek, 2003a). La gastrostoma endoscpica percutnea, utilizando dispositivos de silicona ha tenido cada vez ms aceptacin debido a la seguridad y facilidad de su uso (Tannuri, 2000). o Algunos estudios han reportado, en pacientes con cncer, implantaciones metastsicas en el sitio de la ostoma despus de una gastrostoma endoscpica (Douglas, et al, 2000). o Est contraindicada en pacientes con obstruccin de faringe o esfago porque impide el paso del endoscopio.

Gastrostoma radiolgica percutnea (PRG, por sus siglas en ingls) o PRG, tcnica descrita por primera vez por Preshaw (1981) en la que us fluoroscopia. Otros autores la han descrito utilizando ultrasonido y tomografa axial computada (TAC). Cuando se utiliza fluoroscopia o TAC, el procedimiento se

Orificio de salida de una sonda de gastrostoma endos c pica percutnea.

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o o

o o o

hace en el departamento de radiologa, mientras que el ultrasonido permite realizar el procedimiento al lado de la cama del paciente (Vanek, 2003a). Las PRG iniciales se insertaron sin fijacin del estmago a la pared abdominal. Saini, et al (1990) describieron una tcnica que incorpor la gastropexia a la PRG. Esto disminuy el riesgo de desprendimiento del estmago y consecuente filtracin de contenido gstrico al peritoneo (Vanek, 2003a). Generalmente se utilizan sondas 8-16 Fr. Las indicaciones y contraindicaciones para la PRG son similares a las de la PEG. Presenta las mismas ventajas que la PEG, aunque se puede hacer en pacientes en los que la PEG ha fallado. No todas las instituciones tienen la posibilidad de realizar procedimientos radiolgicos invasivos (Vanek, 2003a).

o o o o

Botn gstrico o Descrito por Gauderer, et al (1984), fue diseado para ser insertado a travs de

un tracto gstrico establecido (ms de 6 semanas). Aunque diseos actuales permiten su insercin en el mismo acto de la colocacion de la GEP. Consiste en un tubo corto de silicona con un hongo o baln en el extremo distal que lo mantiene en posicin, diferente longitud (1,0 - 4,4 cm) y dimetro (depende de la sonda que tenga el paciente (Vanek, 2003a). Est indicado especialmente en pacientes ambulatorios con vida activa (social, laboral, sexual, recreativa), nios y adolescentes. Mejora la calidad de vida al mantener la imagen corporal. Se conecta slo cuando va a recibir alimentacin. Minimiza el riesgo de oclusin Ferguson, et al (1993) reportaron la primera experiencia con el one-stepbutton (OSB), que es un botn gstrico que se implanta al mismo tiempo que se realiza el PEG inicial. Se us una tcnica de PEG Sach-Vine (Vanek, 2003a).

Botones de gastrostoma de bajo perfil para alimentacin a largo plazo.

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Yeyunostomas de alimentacin Reducen el riesgo de broncoaspiracin, son tubos de 14 Fr de dimetro de silicona o poliuretano, traen un anillo de dacrn que estimula la formacin de tejido fibrtico para disminuir la salida accidental del tubo. Facilita la nutricin enteral temprana en los pacientes quirrgicos (Echeverri & Pimiento, 2006). Tipos de yeyunostosmas Yeyunostoma quirrgica abierta (a cielo abierto) (laparotoma) o La primera yeyunostoma fue realizada por Gould en 1885 (Vanek, 2003b). o Las yeyunostomas de alimentacin pueden ser temporales o permanentes. o Las yeyunostomas temporales usan la misma tcnica que las gastrostomas de Stamm y Witzel. o Aunque se les llama yeyunostomas de alimentacin temporales, stas pueden mantenerse en forma permanente y una vez que el tracto se haya definido despus de 4-6 semanas la sonda puede cambiarse, si el asa donde est colocada se fij a la pared abdominal. o Si una sonda se sale accidentalmente, sta debe reemplazarse tan pronto como sea posible puesto que el tracto puede cerrarse entre 6-8 horas. o La tcnica de Witzel es la ms usada para yeyunostomas de alimentacin (Vanek, 2003b). o La primera yeyunostoma de alimentacin permanente usada como yeyunostoma Roux-en-Y fue descrita por Maydl en 1888. La yeyunostoma permanente Janeway fue descrita por Bernstein en 1989.
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o La yeyunostomia de aguja o catter, descrita en 1954 por McDonald, no lleg a ser popular sino hasta despus de 1973 cuando Delany, et al, publicaron una serie de 42 pacientes tratados con esta modalidad. o La alimentacin yeyunal puede iniciarse precozmente en salas de recuperacin en pacientes hemodinmicamente compensados y bien oxigenados. o La filtracin de contenido yeyunal es mnima gracias a que la tcnica de Witzel implica un tnel yeyunal subseroso que se colapsa al salirse el catter o sonda) o Los catteres yeyunales requieren irrigacin frecuente y no se recomienda la administracin de medicamentos por esta va (Vanek, 2003b). Raramente indicada en recin nacidos debido al calibre intestinal. Puede estar indicada en nios mayores sometidos a cirugas gstricas o duodenales cuando hay necesidad de excluir estos segmentos del tracto gastrointestinal por tiempo prolongado. La tcnica ms usada en nios es tambin la de Witzel. Yeyunostoma laparoscpica (Lap J) o Descrita inicialmente por ORegan & Scarrow (1990). Otros autores han descrito variaciones en la tcnica (similar a la tcnica PEG Rusell-push). Otros combinan la laparoscopia con una minilaparotoma. o Las indicaciones, contraindicaciones y ventajas son similares a las de la yeyunostoma quirrgica abierta, sin embargo,
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Fijacin de la sonda

Primera sutura tipo Lembert

Sonda de yeyunostoma Suturas de Lembert

Con los cabos de la ltima sutura se ata la sonda

Yeyunostoma de Witzel. Tomada y adaptada de: Grant JP. Witzel Jejunostomy. In: Sabiston DC Jr. (ed). Atlas of General Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994.

el procedimiento es menos invasivo, se puede iniciar la nutricin ms temprana y se puede realizar en pacientes con obstruccin del tracto digestivo superior y cuando no se pueda realizar con endoscopia o con tcnica radiolgica. o Desventaja: se pueden incrementar los costos y regularmente requiere anestesia general (Duh, et al, 1999). Sondas o tubos gastroyeyunales o gstricas con avance a yeyuno Tubos de silicona, calibre 18 Fr a 22 Fr, se introducen mediante procedimiento quirrgico, percutneo endoscpico o radiolgico, va gstrica y se avanza a yeyuno, permiten el drenaje gstrico y la alimentacin distal al ploro (Echeverri & Pimiento, 2006). o La tcnica fue descrita por Ponsky y Aszodi en 1984. Debido a la forma como se realiza el procedimiento el nombre de la tcnica debera ser: gastroyeyunostoma endoscpica percutnea (PEG/J) o PEG con avance a yeyuno. Si es radiolgica, gastroyeyunostoma radiolgica (PRG/J, por sus siglas en Ingls) o PRG con avance a yeyuno (Vanek, 2003b).
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o Las indicaciones y contraindicaciones de la yeyunostoma endoscpica y radiolgica son las mismas que las de la quirrgica abierta. o Una contraindicacin adicional es la obstruccin de tracto digestivo superior que impide el paso del endoscopio, y cuando existe dificultad para transiluminar a travs de la pared abdominal o imposibilidad de localizar el estmago o yeyuno. o La tasa de xito de la PEG/J fue ms bajo cuando se compar con la tcnica quirrgica abierta, sin embargo, los costos fueron menores. La desventaja de este procedimiento incluye la dificultad en avanzar la sonda yeyunal distal al

Sonda de gastrostoma con avance a yeyuno.

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ligamento de Treitz, y en la oclusin, migracin y salida inadvertida de sta (Vanek, 2003b). Botn yeyunal y puertos implantados o Stellato y Gauderer (1989) reportaron el uso de botones gstricos en una yeyunostoma de alimentacin quirrgica abierta. o Maruyama, et al (1997) describieron el uso de puertos para nutricin enteral implantado subcutneamente. Se trata de los mismos puertos utilizados para nutricin parenteral de largo plazo. El puerto es implantado en el tejido celular subcutneo y conectado a un catter de alimentacin insertado quirrgicamente en el yeyuno. El reservorio se canaliza con una aguja Huber o non-coring. o Mejora la calidad de vida al mejorar la imagen corporal. o Esta tcnica requiere mayor investigacin (Vanek, 2003 b).

La posicin intraluminal del extremo distal de las sondas de enterostoma deber verificarse antes de iniciar la terapia nutricional: o En el transoperatorio: por visin directa y palpacin, insuflacin de aire y/o infusin de lquidos. o En el postoperatorio: por medio de una radiografa con medio de contraste hidrosoluble a travs de la sonda. VAS DE AcCESO PARA LA NUTRIcIN PARENTERAL ANATOmA

Venas centrales
La vena cava superior (VCS) es el vaso principal para el retorno venoso de la parte superior del tronco a la aurcula derecha. Las venas subclavias reciben a las venas yugulares externas y se unen a las venas yugulares internas para formar las venas braquioceflicas. La vena braquioceflica derecha es corta y se dirige verticalmente hacia abajo. La vena braquioceflica izquierda es ms larga y cruza el trax horizontalmente de izquierda a derecha para unirse a la vena braquioceflica derecha y formar la vena cava superior (Vanek, 2002a). La VCS, en adultos, tiene una longitud de 7 cm y un dimetro de 20 a 30 mm. El flujo sanguneo calculado para la VCS es de 2 L/min.

Botn transgstrico yeyunal de bajo perfil para alimen tacin a largo plazo.

La seleccin cuidadosa del acceso enteral ms apropiado para la condicin clnica de cada paciente contribuye a lograr mejores resultados teraputicos, a disminuir complicaciones y a reducir los costos de la atencin.

Venas perifricas
Las venas superficiales de la extremidad superior son visibles y palpables ya que se encuentran en la fascia superficial. Las venas superficiales que se encuentran en

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el brazo son: o Vena baslica o Vena ceflica Las venas de la fosa antecubital son: o Vena mediana baslica o Vena mediana ceflica AccESOS VENOSOS CENTRALES Dispositivo de poliuretano o silicona cuyo extremo distal se ubica en la vena cava superior o en la unin cavo atrial y que permite el paso de sustancias hiperosmolares. (Del Lama de Unamuno MR, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006, 2009) INS, 1998; Vanek, 2002a) Las venas ms usadas, por venopuncin, para lograr un acceso central son: subclavia, yugular, ceflica, baslica y femoral. Presentan un riesgo alto de infecciones asociadas al catter. La toma de muestras de sangre a travs del catter no siempre es posible. Indicaciones Infusin de antibiticos Quimioterapia Nutricin parenteral total Hemodilisis Hemofresis. Ventajas La infusin no est limitada por el pH, ni la osmolaridad de la solucin Mayor duracin. Desventajas Requiere mayor entrenamiento y equipos Mayor riesgo de complicaciones infecciosas y mecnicas Mayor costo.

Perifrico Dispositivo cuyo extremo distal no alcanza las venas centrales. (INS, 1998; Vanek, 2002a) Los sitios de insercin ms comunes, en nios y adultos son: o Vena baslica o Vena ceflica o Venas de la fosa antecubital o Venas del antebrazo Venas safenas, magna y marginales medianas Venas del cuero cabelludo. Indicaciones Terapias a corto plazo Nutricin parenteral perifrica. Ventajas Requiere menor entrenamiento y equipo Mayor seguridad y facilidad Menor costo Menor riesgo de infeccin grave Desventajas Mayor tasa de tromboflebitis: la causa es multifactorial e incluye el material y tamao del catter, duracin de la terapia, colonizacin bacteriana, composicin de la solucin, ubicacin del catter, flujo sanguneo, presencia de partculas en las soluciones, pH, osmolaridad y temperatura de la solucin y rata de infusin. Soluciones con osmolaridades entre 400 y 600 mOsm/L presentaron riesgo moderado de flebitis, mientras que soluciones con osmolaridades superiores a 600 mOsm/L presentaron riesgo alto (100%) (Del Lama Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento 2009; Vanek, 2002a). Se recomienda el cambio del sitio de insercin cada 48-72 horas (Vanek 2002a; Correia, 2009; Mermel, et al, 2009).

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Indicaciones Necesidad de un acceso venoso central. Contraindicaciones Quemaduras, celulitis o dermatitis de los brazos Trombosis, tromboflebitis bilateral de la extremidad En pacientes con necesidad de: o infusiones rpidas de lquidos o inyeccin de bolos rpidos o hemofresis o hemodilisis Contraindicaciones potenciales: mastectoma, contracturas, radioterapia, fstula arteriovenosa. Ventajas Riesgo mnimo de complicaciones mecnicas e infecciosas relacionadas con la insercin Riesgo mnimo de embolia area Riesgo menor de sangrado en pacientes con coagulopata Menor costo Fcil de mantener y cuidar Puede ser puesto por profesionales en enfermera

Sitios de venopuncin ms comunes para el acceso central.

En recin nacidos evitar la vena umbilical por el riesgo de contaminacin y de enterocolitis necrosante. La facial, yugulares externas, temporales, safenas, baslicas y ceflicas son utilizadas con frecuencia especialmente en menores de un ao por perodos cortos (10-14 das). Catter Central de Insercin Perifrica (PICC, por su sigla en ingls): (Vanek, 2002a, b; Mermel, et al, 2009; Echeverri & Pimiento, 2009; Ryder, 1996) o Catter venoso central insertado a travs de venas perifricas, especialmente vasos del espacio antecubital, cuyo extremo distal queda ubicado en la vena cava superior. o Es indispensable el entrenamiento riguroso y certificacacin del personal que realizar el procedimiento. En algunos pases, es el nico procedimiento, para acceder a una vena central, que pueden realizar los profesionales en enfermera. o La ubicacin del extremo distal del catter requiere control radiolgico. o Disponibles en versin de una, dos y tres vas.

Catter Venoso Central de Inser cin Perif rica (PICC).

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Excelente alternativa para recin nacidos y lactantes. Las venas ms utilizadas son las que drenan directamente en el sistema cava, tales como la ceflica y baslica, yugular externa, safenas, o venas profundas como la femoral y la yugular interna. El riesgo de complicaciones es bajo, pero un poco mayor que en los adultos. Desventajas La toma de muestras sanguneas no siempre es posible debido a la longuitud y dimetro del catter que dificulta el retorno venoso. Riesgo de trombosis venosa (Vanek, 2002a).
TIPOS DE cATTERES

Los catteres venosos se clasifican segn el sitio de insercin en: centrales y perifricos y segn el tiempo de permanencia en catteres a corto y largo plazo. A su vez estos se encuentran en una gran variedad como puede verse en el siguiente cuadro:
Centrales A corto plazo o Percutneos no tunelizados Centrales Centrales de Insercin Perifrica (PICC, por sus siglas en ingls) A largo plazo o Percutneos tunelizados Externos: (Hickman, Broviac, Groshong, etc.) Internos o totalmente im plan tados. Perifricos o Cnulas perifricas es tn dar o De lnea media o Medio-claviculares

A corto plazo No tunelizados Son los catteres usados con mayor frecuencia para terapias de corta y mediana duracin (< 6-8 semanas) (Vanek, 2002a; Del Lama Unamuno, 2009).
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Estn disponibles en versiones de uno, dos, tres y cuatro vas. Los catteres unilumen tienen una menor tasa de infeccin sangunea asociada al catter cuando se comparan con los multilumen dada la mayor manipulacin de estos ltimos; sin embargo, depende del seguimiento estricto de las guas de manejo establecidas (Farkas, 1992; Echeverri, 2008). El extremo distal de los catteres venosos centrales debe quedar en la entrada de la vena cava superior, nunca en la aurcula. En la vena cava inferior si la insercin se hizo a travs de la femoral. El catter venoso central no tunelizado se recomienda para periodos mayores de 3 das hasta 6-8 semanas. Se instalan ms frecuentemente a travs de la va subclavia, yugular, interna y externa, y femoral. Es importante tener en cuenta que la vena subclavia izquierda, se encuentra anatmicamente en estrecha relacin con el conducto torcico, por lo que se aconseja no usarla, en lo posible, dado el riesgo de producir quilotrax (Renofio Martins, et al, 2009). Algunos catteres cubiertos o impregnados de agentes antimicrobianos o antispticos podran disminuir el riesgo de infecciones relacionadas con el catter y por ende los costos. Su utilizacin podra ser costo-efectiva en pacientes quemados, neutropnicos y en situaciones en las que la tasa de infeccin exceda 3,3 por mil das catter o cuando todas las medidas encaminadas a disminuir las cifras de bacteriemia relacionada con el CVC hayan fracasado (Echeverri & Pimiento, 2006; CDC, 2002). Se fijan con suturas y se cubren con material de curacin estril.
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Catter venoso central de insercin percutnea. Tomado y adaptado de: Krzywda E, Andris D, Edmiston C, Wallace J. Parenteral access devices. In: Gottschlich M, ed. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based ApproachThe Adult Patient. Silver Spring, MD: A.S.P.E.N.; 2007:300-22.

Ventajas Relativamente econmicos Fcilmente removibles Pueden ser reemplazados sobre una gua de alambre Se pueden administrar rpidamente, grandes volmenes. Desventajas No se pueden reparar si se rompen El autocuidado es difcil, segn la localizacin Requieren suturas para fijarlos A largo plazo Tunelizados Externos o Semi- implantables Desarrollados por Broviac en la dcada de los 70 como respuesta a la necesidad de usar dispositivos de accesos vasculares de larga permanencia o a largo plazo (Broviac, 1973). Son catteres de silicona que se insertan por puncin subclavia o yugular quedando el extremo distal en la unin de la vena superior y la aurcula derecha. Tienen un segmento de catter extravascular que corre por un
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tnel subcutneo en la pared anterior del trax, hasta su salida en la piel. Algunos son colocados en la vena femoral y tunelizados por la pared abdominal en direccin ceflica. El catter de Broviac es el modelo original de este tipo de catteres Actualmente estn disponibles en versiones de uno a tres lmenes (Broviac y Hickman). Algunos tienen una vlvula de hendidura, sensible a la presin (infusin/aspiracin) que elimina la necesidad de irrigarlos diariamente con heparina y de pinzarlos antes de la desconexin puesto que mientras no estn en uso, la vlvula permanece cerrada (Groshong). Las venas ms utilizada son las yugulares internas, derecha e izquierda, por puncin anterior, lateral o posterior al msculo esternocleidomastoideo y la vena subclavia cateterizada va infra o supraclavicular Se utiliza el catter Broviac o Hickman, especialmente para nutricin parenteral a largo plazo (>6-8 semanas) Tienen un anillo o cuff de dacrn con las siguientes ventajas tericas: o Las tasas de infeccin pueden ser disminuidas al separar los sitios de venopuncin y salida a la piel (Pearson, 1996). o La reaccin inflamatoria y posterior fibrosis que genera el anillo o cuff de dacrn a su alrededor sirve como barrera mecnica a la migracin de bacterias de la pared exterior del catter a travs del tunel subcutneo; tambin como mtodo de fijacin ptimo, para minimizar la salida accidental (Del Lama Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento, 2009). o Algunos catteres tienen un segundo cuff de colgeno impregnado de iones de plata. La liberacin gradual de estos iones ejerce un efecto antimicrobiano en un
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perodo corto de tiempo (Baranowsky, 1993). Sin embargo, no se ha demostrado que disminuyan las tasas de colonizacin e infeccin sangunea relacionada con el catter (Groeger, et al, 1993). Ventajas Menor riesgo de salida accidental Seguros y efectivos para terapias de larga duracin, desde meses hasta aos. (Krzywda 1995, 1998; Vanek, 2002b) Ideales para nutricin parenteral domiciliaria o a largo plazo Fcil autocuidado, segn la localizacin No requiere suturas y el cuidado del orificio de salida del catter requiere una curacin rutinaria y sencilla Se comercializan equipos especiales para su reparacin. Desventajas Se necesita mayor entrenamiento para insertarlos, requiere fluoroscopia en el quirfano o en la sala especial para procedimientos quirrgicos menores. El catter permanece en contacto con el medio externo favoreciendo la entrada de microorganismos. Para retirarlos es necesario practicar un procedimiento quirrgico menor. Tunelizados totalmente implantados Disponibles desde 1982 como alternativa de los catteres externos para disminuir las tasas de infeccin asociada con el catter Son un sistema que comprende dos partes: o Un catter de silicona o poliuretano cuyo extremo distal se deja en una unin cavo atrial, con un segmento de catter extravascular totalmente subcutneo y su extremo proximal unido a un puerto colocado
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Catter venoso central de insercin percutnea y tunelizado. Tomado y adaptado de: Krzywda E, Andris D, Edmiston C, Wallace J. Parenteral access devices. In: Gottschlich M, ed. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based ApproachThe Adult Patient. Silver Spring, MD: A.S.P.E.N.; 2007:300-22.

en un bolsillo subcutneo, usualmente en la pared anterior del trax. El puerto est formado por un disco de plstico duro o de titanio y un septo de silicona de autosello. El acceso de obtiene al palpar el puerto y puncionar el septo de silicona con una aguja de diseo especial (Agujas Huber) que impide que la membrana de silicona se dae con la puncin. o Los puertos admiten (segn el fabricante) entre 1.000 y 2.000 punciones, siempre y cuando se utilicen las agujas de bisel apropiado. Las variaciones del puerto incluyen: o Puertos de alta y de baja capacidad o Puertos de perfil alto y de perfil reducido o Puertos de una y dos vas o Puertos de insercin perifrica puestos en el brazo. Ventajas Para uso en terapias de muy largo plazo o
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definitivas. Slo se requieren cuidados en el momento de la puncin. Slo se requieren cuidados en el momento de la puncin. Requiere irrigacin con solucin heparinizada una vez al mes o cuando no se est utilizando No se afecta la imagen corporal (Orr, 1999). Tiene la menor tasa de infeccin sangunea relacionada con el catter (Pegues, et al, 1992) La posibilidad de ruptura es casi nula. Desventajas Se requiere acceso por puncin El desalojo de la aguja del puerto puede causar infiltracin subcutnea con la solucin infundida. Se requiere un mdico con entrenamiento quirrgico para implantarlos y retirarlos (Vanek, 2002b). Se debe colocar en el quirfano o una sala especial para procedimientos quirrgicos menores.

Para retirarlos es necesario practicar un procedimiento quirrgico menor. El profesional en enfermera debe tener entrenamiento especial para su cuidado: canalizacin, infusin de soluciones y retiro de la aguja (Echeverri & Pimiento, 2009; Vanek, 2002b).
MATERIALES

Caractersticas ideales o No txico o No pirgeno o De fcil esterilizacin o Biocompatible y de baja trombogenicidad o Durable Con conexiones seguras tipo Luer. Cloruro de polivinilo o Polmero de cadena larga, inerte, relativamente rgido o Posee una superficie atractiva para las protenas sricas o Asociado con una mayor formacin de trombos y flebitis o Las sustancias plastificantes que se le aaden durante la fabricacin de los catteres se pueden desprender y causar reaccin inflamatoria aguda (Borow & Crowley, 1985). Polietileno o Polmero carbn-carbn de cadena larga o Usado para la fabricacin de accesos venosos de corta duracin o A corto plazo produce mnima o nula irritacin tisular o A largo plazo producen una respuesta inflamatoria crnica (Schwank, 1998). Poliuretano o Provee una superficie suave resistente a las enzimas hidrolticas
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Catter venoso central de insercin percutnea tunelizado totalmente implantado. Tomado y adaptado de: Krzywda E, Andris D, Edmiston C, Wallace J. Parenteral access devices. In: Gottschlich M, ed. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based ApproachThe Adult Patient. Silver Spring, MD: A.S.P.E.N.; 2007:300-22.
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o Las protenas se adhieren a su superficie y conducen a la formacin de una vaina de fibrina (Trooskin & Mikulaschek, 1994). Hidrogeles o Polmeros hidroflicos que permiten la absorcin de agua hasta 90% del peso en seco del catter o Este polmero, ligado a la superficie del catter tiene una carga negativa similar a las caractersticas elctricas del vaso que lo aloja conduciendo a una mayor biocompatibilidad y una menor trombogenicidad (Trooskin & Mikulaschek, 1994). o Los catteres hidroflicos son firmes al insertarlos y se suavizan despus de ser puestos en el vaso (Andris & Krzwyda, 1998). o Carecen de fuerza tensil y durabilidad comparados con el polmero de silicona (Andris & Krzwyda, 1998). Catteres impregnados con frmacos (antibiticos y antispticos) o El principio de accin es una alteracin en los polmeros de la superficie del catter que le confiere una resistencia incrementada a la colonizacin por microorganismos o Pueden tener el riesgo de resistencia bacteriana adems de incrementar los costos o Los dos tipos principales de catteres impregnados con frmacos son los catteres cubiertos con antispticos y los impregnados con antibiticos: o Catteres cubiertos con antispticos o Cubiertos con clorhexidina y sulfadiazina de plata en su superficie externa. o Disminuyen la tasa de colonizacin y de infeccin sangunea relacioCurso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Canalizacin del catter implantado.

Catteres venosos centrales totalmente implan ta bles de una y dos vas.

o Se suaviza ligeramente a la temperatura corporal. o Ampliamente utilizado (Larson, et al, 1993). Elastmero de silicona o Es el material ms usado para los catteres diseados para larga duracin o Excelente elasticidad y suavidad o Produce una menor lesin al endotelio vascular o Tiene un bajo potencial inductor de inflamacin o Forma una superficie menos atractiva para la adherencia de microorganismos con respecto a los otros materiales o Inerte al contacto con la sangre y con una menor adherencia de plaquetas
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nada con el catter en un corto periodo de tiempo (Maki, 1997). o Catteres impregnados con antibiticos o Con minocilina y rifampicina en ambas superficies, interna y externa o Disminuyen la tasa de colonizacin y de infeccin sangunea relacionada con el catter en un corto perodo de tiempo o Son ms efectivos cuando se comparan con los catteres cubiertos con antispticos (Raad et al., 1997; Darouiche et al., 1999).

Catter Venoso Central Ideal

Paciente
Impacto mnimo en la imagen corporal Fcil de usar Cmodo Libre de complicaciones Mantenimiento mnimo y econmico

2002b; Pearson, 1996). Los catteres, segn las caractersticas, pueden ser insertados en la cama del paciente, en una sala de procedimientos quirrgicos menores, en el quirfano o en una sala de radiologa intervencionista. La insercin de los catteres se puede hacer por puncin percutnea (directa, por tcnica de Seldinger o guiada por ultrasonido) (Shroder, 2001) o por venodiseccin. Otra tcnica utilizada es el cambio del catter a travs de una gua de alambre pasada por un catter insertado previamente. Esta tcnica requiere un sitio de insercin libre de signos de infeccin. Debido a que est relacionada con una incidencia ms alta de complicaciones infecciosas se recomienda seleccionar los pacientes con criterios estrictos y seguir la gua de manejo para el cambio de catter con gua de alambre (Echeverri & Pimiento, 2009).

o Abordaje percutneo
Tcnica de Seldinger (Renofio Martins, et al, 2009) o Localizacin de los reparos anatmicos o Puncin del vaso o Insercin de una gua metlica o Dilatacin del trayecto sobre la gua metlica o Introduccin del catter hasta dejar su extremo distal en la circulacin central (Seldinger, 1953) o Los catteres tunelizados se pasan subcutneamente desde el sitio de la venopuncin hasta un sitio 3 a 15 cm (en adultos) por debajo del anterior dejando el anillo o cuff de dacrn subcutneo 2-3 cm antes del sitio de salida. o Verificacin radiolgica o fluoroscpica
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Personal
Fcil de colocar/acceder Libre de complicaciones

Pagador
Insercin y mantenimiento econmicos Libre de complicaciones
TcNIcAS DE INSERcIN

Deben cumplir con el objetivo de minimizar el riesgo de infeccin sangunea asociada con el catter y de la morbilidad relacionada con su insercin. o El uso de gorro, mscara, bata quirrgica desechable estril, guantes estriles y campos disminuye el riesgo de infeccin (CDC, 2002; Gmez et al., 2000; Vanek,
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o Fijacin con sutura. Procedimiento (Echeverri & Pimiento, 2006, 2009; Renofio Martins, et al, 2009; CDC, 2002) La preparacin del paciente incluye el consentimiento informado Seleccin del catter de acuerdo con las necesidades y condiciones del paciente Estricta tcnica asptica y precauciones de barrera Seleccin de la va de insercin Posicin del paciente o Subclavia: posicin supina, poner una toalla de tamao mediano longitudinalmente, entre las escpulas, de la sptima a la dcima vrtebra, presionando los hombros hacia la cama, retirar la almohada y poner al paciente en posicin de Trendelemburg inmediatamente antes

de la puncin y rotacin contralateral mximo 45 grados de la cabeza. El brazo homolateral debe estar pegado al cuerpo y llevarlo, lo ms posible, en direccin caudal, de esta manera se podra corregir una posible flexuosidad de la vena subclavia. o Yugular: posicin supina, brazos al costado del paciente, retirar la almohada y rotar la cabeza al lado contrario de la insercin, 10 a 15 grados. Poner una toalla pequea enrollada debajo del hombro, posicin de Trendelemburg, 10 a 15 grados, inmediatamente antes de la venopuncin. o Baslica o ceflica: posicin supina, Fowler o Semi Fowler, poner el brazo seleccionado en abduccin 45 a 90 grados, rotar la cabeza al lado contrario de la insercin. Preparacin de la piel: no se recomienda el uso de cuchillas para el rasurado del paciente, se prefiere utilizar mquinas de afeitar elctricas. La presencia de vello en el pecho, brazos o

Localizacin de los reparos anatmicos

Puncin subclavia

Tcnica de Seldinger

Confirmacin radiolgica del extremo distal del catter subclavio.

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regin inguinal dificulta la fijacin de los apsitos. La insercin del PICC puede requerir la utilizacin de anestsico local. Lavar el sitio de insercin con jabn y solucin a base de clorhexidina. Antispticos: seleccionar el antisptico de acuerdo con las caractersticas tpicas como son la ausencia de absorcin a travs de la piel y de las mucosas; persistencia o actividad residual; reduccin rpida de la flora a su aplicacin; amplio espectro de actividad antimicrobiana, anrgico y actividad en presencia de material orgnico. Evaluar la sensibilidad del paciente a los agentes antimicrobianos. Preparacin del equipo y procedimiento: lavado de manos, uso de gorro, bata y guantes estriles, mascarilla. El asistente: mascarilla y guantes estriles si le est colaborando con el procedimiento. Remover el talco de los guantes con solucin salina o agua estril, antes de manipular el catter. Usar precauciones de barrera mxima. Insercin: seleccionar la tcnica (sitio y tcnica propiamente dicha) acorde con las condiciones del paciente Si el catter no tiene cierre heparinizado, infundir un goteo de 5 10 mL de solucin salina normal (SSN 0,9%) hasta la confirmacin de su ubicacin por medio de una radiografa. Registro: anotar en el registro clnico del paciente el procedimiento (consentimiento informado, alergias conocidas, tiempos de coagulacin, fecha y hora del procedimiento, tipo de catter y dimetro, longitud del catter insertado, uso de tcnica asptica, cantidad y tipo de anestsico local, acceso venoso y localizacin del sitio de insercin, mtodo de fijacin del catter, complicaciones e intervenciones y confirmacin radiolgica de la ubicacin del extremo distal del catter. Evaluacin: iniciar la nutricin parenteral slo cuando el mdico o la enfermera responsable haya verificado la ubicacin del extremo distal del catter y que el procedimiento est libre de
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complicaciones mecnicas (neumotrax, etc.); observe el apsito o curacin del sitio de insercin cada cuatro horas despus de la insercin en busca de sangrado o hematoma. o Abordaje por venodiseccin o En las venas ceflica, yugular externa, yugular interna y humeral. o Diseccin de la vena por incisin mnima. o Venotoma en venas de pequeo calibre. o Puncin e insercin del catter en la vena bajo visin directa. o Ubicacin del extremo distal en la circulacin central. o Verificacin radiolgica o fluoroscpica o No ligar la vena, ni fijar el catter a la vena con suturas dado que quedara inutilizada para futuros abordajes. o Los puertos implantados se insertan en una bolsa creada en la fascia superficial situada 4 a 10 cm por debajo del sitio de puncin o de la venodiseccin fijndolos a la fascia profunda con suturas inabsorbibles Las vas de acceso a travs de una veno diseccin son en orden preferencial la baslica, axilar, yugular externa, facial y yugular interna. En nios muy pequeos es un procedimiento comn; sin embargo, la incidencia de complicaciones infecciosas es ms alta que con otras tcnicas de insercin. Cuando se utiliza la vena cava inferior, se hace a travs de la vena safena (Cober, et al, 2001; Tannuri, 1994; Othersen et al, 1996).
CUIDADOS PARA PREVENIR LA INfEccIN Y LA FORMACIN DE BIOFILM

Las puertas de entrada de microorganismos al

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Rgimen de irrigacin para los catteres venosos centrales de uso intermitente Tipo de catter Solucin de irrigacin* Frecuencia Percutneos no tunelizados Tunelizados con vlvula 1-2 mL de solucin heparinizada 1-3 mL de solucin heparinizada 5 mL de solucin salina 0,9% Diariamente Diariamente Semanalmente Diario Cada 4 semanas

Centrales de insercin perifrica 2-3 mL de solucin heparinizada Puertos implantados 3 mL de solucin heparinizada

*Solucin Heparinizada = 50 UI de heparina en 1 ml de solucin salina normal (0,9%) Fuente: Modificado de Krzywda EA, Edmiston CE. Parenteral access equipment. In: Merritt RM, Souba WW. Kohn Keet C et al, (Eds). ASPEN Nutrition Support Manual. Silver Spring, MD. 1998.

torrente sanguneo son: el sitio de insercin del catter, la contaminacin de las soluciones, contaminacin de las conexiones y focos de infeccin a distancia como peritonitis, etc. (Souli & Giamarellow, 1998; Speziale, et al, 2008; Mermel, et al, 2009). La tcnica asptica y el seguimiento de las recomendaciones acerca del equipo de infusin y de los apsitos que cubren el sitio de insercin son esenciales para disminuir el riesgo de infeccin. La tcnica asptica deber seguirse siempre que el sitio de insercin est descubierto o que el sistema intravenoso est abierto. La clorhexidina al 2% o el alcohol al 70% son los agentes ms efectivos para la limpieza de la piel antes de la insercin y en los cambios de los apsitos. No se recomienda el uso de ungentos antimicrobianos en el sitio de insercin (Othersen, et al, 1996). Los catteres de silicona, compuestos por molculas que poseen grupos de slice, metilos o etilos, se daan con soluciones yodadas, puesto que interfieren en dichas molculas qumicamente, cambiando su hidroelasticidad, resecando los microporos existentes, con riesgos de rotura del catter. Mientras que en contacto con soluciones alcohlicas, la superficie de los catteres de poliuretano
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se dilata y pierde biocompatibilidad, debindose utilizar soluciones yodadas (Material de publicacin interna por el propio Fabricante MEDCOMP. Philadelphia, USA. 1998). La limpieza, adems del sitio de insercin, debe incluir los tapones de inyeccin. El secado de la solucin de limpieza es vital para lograr la desinfeccin. La frecuencia de la limpieza y del cambio de la curacin del sitio de insercin dependern del tipo de apsito que se use. El sitio de insercin debe revisarse regularmente para detectar signos de infeccin especialmente presencia de secrecin purulenta. La cobertura ideal de los accesos venosos debe ser estril, conferir una barrera efectiva contra las bacterias, permitir que la fijacin

Puertas de entradas de microorganismos al torrente sanguneo

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del catter sea segura, fcil de aplicar y retirar, y ser cmodo para el paciente (Mermel, et al, 2009; CDC, 2002; Orr, 1999). Los apsitos transparentes semipermeables a la humedad permiten el paso del vapor y pueden cambiarse una vez a la semana. Las razones para el cambio inmediato del apsito que cubre el sitio de insercin del catter son: dolor, fiebre inesperada y el apsito hmedo, sucio o levantado. Cuando el apsito transparente semipermeable se compara con la gasa estril fijada con tela adhesiva no parece haber una diferencia significativa en las tasas de infeccin (Mermel, et al, 2009; CDC, 2002; Pearson, 1996; Gmez y col, 2000). En catteres multilumen, utilizar la va distal y en forma exclusiva para infundir la NP.

No administrar medicamentos, sangre o derivados, y otras soluciones por la va donde se est infundiendo la nutricin parenteral. El CDC (Centers for Disease Control) no recomienda el uso de filtros en el sistema de infusin con el objetivo de prevenir la infeccin por catter (CDC, 2002; Pearson, 1996). Las conexiones y todo el sistema de infusin deben manipularse nicamente despus del lavado de manos y de la limpieza local con antispticos. Medidas para prevenir la oclusin del catter

La oclusin del catter es una complicacin que ocurre en ms de 25% de los catteres Pueden ser trombtica o no trombtica,

Algoritmo para la Seleccin de la Va de Acceso para Terapia Nutricional

SELECCIN DE LA VA DE ACCESO VALORACIN NUTRICIONAL- OBJETIVO NUTRICIONAL TRACTO DIGESTIVO FUNCIONANTE? POSIBILIDAD DE VA DE ACCESO ENTERAL? Si Riesgo de aspiracin? Si Pospilrica: yeyunal, duodenal, gastroyeyunal? A ciegas, endoscopia, fluoroscopia Por cunto tiempo? < de 4 - 6 semanas > de 4 - 6 semanas No Prepilrica No Nutricin parenteral total Nutricin parenteral perifrica

Nutricin mixta

Gastrostoma: Quirrgica, Percutnea: endoscpica, radiolgica. Gastrostoma con avance a yeyuno. Yeyunostoma de catter o sonda.

Modificado de Rombeau J. Manual de Nutricin y Alimentacin metablica al paciente hospitalario. Mxico: Interamericana, 1987. p.73.

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

parcial o completa (Haire, et al, 2000). La permeabilidad del catter se puede mantener: o Con una infusin continua y preferiblemente con el uso de bomba de infusin. o El catter debe ser irrigado despus de cada uso con las soluciones de irrigacin apropiadas. o No hay consenso acerca de la mejor prctica para mantener la permeabilidad de los catteres venosos centrales, por lo que se recomienda seguir los protocolos de cada hospital (CDC, 2002; Echeverri, 2008; INS, 1998). Soluciones para irrigar los catteres: o Solucin salina con heparina a una concentracin de 50 UI/ml (INS, 1998). o Solucin salina 0,9%. Irrigar con 10 a 20 mL despus de cada extraccin de sangre (INS, 1998) La cantidad de heparina y la frecuencia de la irrigacin es variable y depende del tipo de catter. Se usa una variedad de volmenes; el rango ms comn es 1-5 ml. El mtodo de irrigacin debe ser pulstil (bolo-pausa) para crear un flujo turbulento en golpes de 1 ml por vez (Baranowsky, 1993).
CONcLUSIONES

El algoritmo le ayudar a seleccionar la va de acceso segn las condiciones del paciente, el objetivo nutricional, el estado del tracto digestivo, la posibilidad de una va de acceso enteral, el riesgo de aspiracin, el pronstico del paciente y la duracin de la terapia nutricional.
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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional Captulo 5. 1

VAS DE ACCESO PARA LA TERAPIA NUTRICIONAL

Captulo 5. 2 OBJETIVOS Identificar las vas de acceso y materiales ms adecuados para la terapia nu tricional para adultos y nios Conocer los criterios para seleccionar el tipo de acceso apropiado para la terapia nutricional Conocer las principales indicaciones y las contraindicaciones de los accesos enterales y parenterales Identificar las medidas de prevencin de las com plicaciones ms comunes.

Captulo 5. 3 VAS dE AccESO

CARAcTERSTIcAS
Materia prima: biocompatibilidad: flexibilidad y trombo genicidad - Silicona y poliuretano Dimetro: a mayor dimetro mayor riesgo de reaccin lo c al; menos complicaciones mecnicas como oclusin de la sonda Diseo: radiopacidad, de bajo perfil, peso en la punta e introductor metlico
O'Keffe, 2009; Lysen & Samour, 1998

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional Captulo 5. 4 VAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL
- Estado de conciencia y riesgo de broncoaspiracin - Duracin del tratamiento - Comodidad del enfermo - Condiciones de digestin- absorcin y patologa del tracto gastrointestinal - Tipo de frmula.
Almeida Poltronieri, 2009; Minard, 1994

Captulo 5. 5

NASO/OROGSTRICAS
Ventajas Reservorio Fisilogica Permite la administracin en bolos Mayor tolerancia a frmulas hiperosmolares Permite la progresin ms rpida para alcanzar los requerimientos nutricionales del enfermo Desventajas Broncoaspiracin

Alves & Waitzberg, 2009; Eisenberg & Huddleston, 1996

Captulo 5. 6 NASO/OROENTERAL POSPILRICAS

Ventajas: Disminuye la broncoaspiracin Permite la nutricin enteral temprana Desventajas: Difcil insercin, puede requerir fluoroscopia o endoscopia Desplazamiento de la sonda La primera y segunda porcin del duodeno tiene riesgos de broncoaspiracin Interfieren con la imagen corporal Dimetro pequeo que favorece la obstruccin Requiere uso de bombas (optimizacin) Indicadas en nios intubados y en ventilacin mecnica

Eisenberg & Huddleston, 1996; Echeverri & Pimiento, 2006

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional Captulo 5. 7 GASTROSTOMAS

Quirrgica - Abierta o a cielo abierto - Laparoscpica Percutnea: - Endoscpica - Radiolgica Ventajas Dismuye la molestia nasal y la infeccin de vas respiratorias altas Tolera altas osmolalidades Reservorio Desventajas Broncoaspiracin Complicaciones relacionadas con procedimiento invasivo.

Serpa & Krger, 2009; Vanek, 2003; Lysen & Samour, 1998

Captulo 5. 8 YEYUNOSTOMAS
Quirrgica - Catter - Sonda - Laparoscpica
Ventajas Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y la estimulacin pancretica Se puede usar en el postoperatorio inmediato (nutricion enteral temprana) Nutricin en pacientes con fistulas altas Desventajas Sindrome de Dumping No reservorio Digestin deficiente Infusin continua. Impide accin enzimtica total Necesita uso de bomba de infusin

Gastrostoma con avance a yeyuno (sondas gastroyeyunales o yeyunostoma transgstrica)

Schwaitzberg & Sable, 1995; Alves & Waitzberg, 2009

Captulo 5. 9 VA DE ACCESO PARENTERAL

Preparacin del paciente y familiares: consentimiento informado padres Seleccin del catter y de la va de acceso con criterios Tcnica asptica: lavado de manos/precauciones de barrera Preparacin de la piel: antispticos Equipo entrenado para la tcnica de insercin Registro del procedimiento Evaluacin y normatizacin de las condiciones de la va de acceso.

Ryder, 1996; Echeverri & Pimiento, 2009; Mermel, et al, 2009

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional Captulo 5. 10 ACCESO VENOSO PERIFRICO

Vena de buen calibre y catteres de tefln, poliuretano o vialon Cambiar sitio de puncin cada 72 horas si previamente no hay signos de flebitis (Vanek, 2002a) Terapia Nutricional de muy corto plazo Baja concentracin calrico-proteica Osmolaridad <800 mOsm/L.
Ryder 1996; Vanek, 2002; Correia, 2009

Captulo 5. 11 INSERCIN PERIFRICA UBICACIN CENTRAL (PICC)

Baslica o ceflica Su uso no est limitado por la osmolaridad Terapia nutricional - mediano plazo o largo plazo De mayor uso en neonatos y pediatra Poliuretano o Silicona Verificacin de la ubicacin por radiografa Autorizados legalmente para ser insertados por profesionales en Enfermera 50 - 70 cm de longitud y 3-5 Fr Una o dos vas Tcnica asptica

Ryder, 1996; Echeverri & Pimiento, 2009

Captulo 5. 12 ACCESO VENOSO CENTRAL SUBCLAVIA INFRA Y SUPRACLAVICULAR

Reconocimiento de los reparos anatmicos Evaluar viabilidad en presencia de estomas (faringo, trqueo o esofagostoma) No interfieren en la movilidad del paciente Habilidad del equipo mdico

Reparos anatmicos

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Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional Captulo 5. 13 ACCESO VENOSO CENTRAL PERcUTNEO NO TUNELIzAdO
De corto plazo < 4 a 6 semanas Permanencia mientras no se observen complicaciones Subclavia derecha (la izquierda en ntima relacin con el conducto torcico) y yugulares Poliuretano o silicona Verificacin de la ubicacin por radiografa Unilumen, bilumen Tcnica asptica / depurada tcnica de insercin.

Krzywda, et al, 2007; Ryder, 1996

Captulo 5. 14 ACCESO VENOSO CENTRAL DE LARGA PERMANENCIA

De larga duracin > 4 a 6 semanas mientras no se observen complicaciones Subclavia derecha y yugulares internas Tunelizado o implantado Poliuretano o silicona Unilumen, bilumen Agujas especiales (Huber) para los puertos totalmente implantados Krzywda, et al, 2007; Ryder, 1996

Captulo 5. 15 CONCLUSIONES
El xito de la terapia nutricional est direc tamente relacionado con la seleccin de la va de acceso El manejo de las vas de acceso exige el concurso del EITN y del personal de enfermera que atiende el pa ciente Cada Institucin debe establecer las guas de manejo correspondientes y asegurar que se cumplan Se requiere contar con personal altamente espe cia lizado para disminuir al mnimo el riesgo de compli caciones.

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TALLER 2. VAS DE AccESO PARA LA TERAPIA NUTRIcIONAL Docentes: enfermero/ mdico y pediatra Coordinadores: farmacutico/ nutricionista. Objetivos 1. Demostrar las diferentes vas de acceso enteral y parenteral en adultos y en nios. 2. Demostrar los diferentes tipos de materiales que componen los catteres y sondas 3. Mostrar las precauciones que se deben tener en el manejo de las vas de acceso. 4. Demostrar las complicaciones de los accesos enterales y parenterales, manejo y prevencin. Metodologa 1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una para nutricin Parenteral y otra para nutricin Enteral) 2. En cada estacin se mostrarn las vas de acceso enteral y parenteral, tanto en adultos como en pediatra. Estacin P. Parenteral 1. Presentacin de los diferentes tipos de ca tteres de insercin central e insercin perifrica utilizados en adultos y nios 2. Demostracin de los diferentes tipos de apsitos. Estacin E. Enteral 1. Presentacin de los tipos de sondas enterales utilizados en adultos y nios 2. Simulacin de la insercin de la sonda nasoenteral 3. Demostrar la forma de fijacin de las sondas. Materiales para cada estacin Estacin P. Catteres para adultos y nios, guantes, mascarilla, gasas y cinta adhesiva, apsitos transparentes y antispticos. Estacin E. Sondas para adultos y sondas peditricas, de silicona y poliuretano, jeringas, agua destilada, lubricante, marcador, cinta adhesiva, estetoscopio, mueco. Tiempo total 80 minutos Tiempo real 36 minutos por estacin. Actividad 1. Divisin de los grupos para visitar cada estacin. 2. El grupo P observa las diferentes vas de acceso parenteral de adultos y nios, y el grupo E las de enteral durante 36 minutos. 3. El grupo E pasa al P y el P al E, el cambio debe tardar cuatro minutos. 4. Los participantes salen a receso.

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CAPTULO 6. FRmULAS ENTERALES

OBJETIVOS
infusin de la dieta enteral fue 25 ml/hora por 12 horas, hasta alcanzar las necesidades calricas del paciente. Debido a la escasez de bombas de infusin (peristlticas), se decidi infundir la nutricin intragstrica inicialmente a razn de 8 gotas (1 macrogota = 3 ml) por minuto y aumentar el goteo progresivamente de acuerdo con la tolerancia del paciente y el volumen del residuo gstrico. Sin embargo, la dieta se descontinu al sexto da despus de la laparotoma de emergencia y de la hemorragia digestiva alta. La nutricin enteral a travs de la yeyunostoma se inici 72 horas despus de la tercera laparotoma y de que al examen fsico se encontrara el abdomen blando y presencia de ruidos hidroareos, para la cual se seleccion una dieta hidrolizada, en polvo, con densidad calrica de 1,0 kcal/ml. El enfermero solicit la dieta al Servicio de Nutricin y Diettica. La progresin de la infusin fue 25 ml/ hora/por 12 horas. Cuando el volumen de la dieta pas a 50 ml/hora, C.J.M present 5 evacuaciones lquidas diarias, por lo que la nutricin enteral por la yeyunostoma fue insuficiente para cubrir sus necesidades proteico-calricas. En el sector destinado para ese fin se prepar la dieta, respetndose las Buenas Prcticas de Preparacin. Despus de observar que las medidas necesarias de almacenamiento y transporte eran las correctas, la dieta se llev al puesto de enfermera donde C.J.M. estaba hospitalizado. Al recibir la dieta solicitada, el enfermero confirm

1. Reconocer las principales caractersticas de las dietas enterales 2. Definir las indicaciones de los diferentes tipos de dietas enterales para adultos y nios 3. Identificar las diferencias en la composicin de las dietas enterales industrializadas para adultos y nios disponibles en el mercado.
CASO cLNIcO PARTE 6
Volviendo a la indicacin de nutricin enteral para CJM (caso clnico - parte 5), despus de la localizacin de la sonda en el estmago, se inici infusin continua (25 ml/hora/da), de una dieta lquida, de inmunonutricin, polimrica, con densidad calrica de 1,0 Kcal/mL. La dieta fue administrada a travs de un sistema cerrado. El enfermero responsable pidi la dieta usando el formulario especfico. Al recibir la frmula solicitada, el enfermero confirm que el contenido del rtulo correspondiera a la prescripcin del paciente, verific el residuo gstrico e instal la frmula enteral. Con el objetivo de facilitar la administracin, el mdico prescribi los siguientes medicamentos, a travs de la sonda nasogstrica: jarabe de cloruro de potasio y solucin de muclago de psyllium. El paciente toler bien el volumen inicial de la dieta (sin distensin abdominal, dolor, diarrea ni vmito). A la aspiracin de la sonda se encontr un residuo gstrico menor del 50% del volumen infundido en las ltimas cuatro horas. La progresin de la

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Captulo 6. Frmulas Enterales

que el rtulo concordara con la prescripcin, inspeccion visualmente el contenido del recipiente e instal la dieta. PREGUNTAS TIEmpO: 15 mINUTOS 1. C.J.M. recibi inicialmente una dieta de inmunonutricin, polimrica por la sonda gstrica y despus una dieta hidrolizada a travs de la yeyunostoma Cules son las caractersticas e indicaciones de una dieta polimrica y de una hidrolizada? sera la indicacin de su dieta? 2. Qu ventajas tienen las frmulas de inmunonutricin en pacientes en estado crtico? 3. El mdico prescribi la administracin de medicamentos por la sonda. Es correcto administrar los medicamentos mencionados de esa forma? Qu formas farmacuticas nunca deben ser alteradas o administradas junto con la dieta enteral por la sonda?

resultados asociados a su utilizacin. La composicin de la mayora de estas frmulas, as como de los factores de estabilidad y compatibilidad se basan, en general, en las recomendaciones y conceptos del Institute of Medicine Dietary Reference Intakes (DRI), los cuales pueden no ser aplicables a estados de enfermedad e injuria (A.S.P.E.N., 2010). Las frmulas enterales pueden ser clasificadas de diferentes maneras, de acuerdo con la osmolalidad, densidad calrica, complejidad de los nutrientes y composicin, entre otras. La gran cantidad de opciones y la falta de informacin sobre la eficacia y resultados de los productos enterales representan un reto para los EITN al seleccionar la mejor frmula para un paciente en particular. Las guas de manejo basadas en evidencia son una herramienta excelente para ayudar a la seleccin de frmulas teniendo en cuenta la enfermedad y su condicin clnica en los pacientes adultos (figura 6.1) (A.S.P.E.N, 2010). Las caractersticas, indicaciones, ventajas y desventajas de cada una de las dietas enterales deben ser discutidas en equipo con el fin de seleccionar la frmula ms adecuada. Los criterios bsicos para la seleccin de las frmulas enterales dependen de (Martins y Cardoso, 2000): Diagnstico del paciente Condicin metablica Edad Capacidad digestiva y absortiva Gasto energtico Condicin y cantidad de la ingesta oral de nutrientes Necesidades especficas de nutrientes Disponibilidad del producto Costo y relacin costo/beneficio.
153

Si

C.J.M. fuese un nio de tres aos de edad, cul

INTRODUccIN

Una vez tomada la decisin de alimentar al paciente por va enteral, corresponde decidir el tipo de dieta indicado. La seleccin apropiada de la frmula de nutricin enteral es un elemento importante para el xito de la terapia nutricional. En los ltimos 30 aos se ha incrementado en forma significativa el nmero y tipo de las frmulas disponibles en el mercado; de hecho existen ms de 200 de estos productos enterales. Las frmulas enterales son consideradas medicamentos por la U.S. Food and Drug Administration (FDA); por lo tanto, no deben cumplir los requisitos del etiquetado nutricional de los alimentos. Aunque esta informacin nutricional no se requiere para su comercializacin, se dispone de datos relacionados con composicin, funciones, eficacia y
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Captulo 6. Frmulas Enterales

COmPONENTES DE LAS FRmULAS ENTERALES

Protenas La protena acta como fuerte de nitrgeno y energa en las frmulas enterales, pueden contener protena intacta, hidrolizada, aminocidos libres, y menos frecuente, aminocidos de cadena ramificada. Algunas de ellas son enriquecidas con sustratos especficos como glutamina y arginina, entre otros (A.S.P.E.N, 2010).

bilidad de la protena. Debido al cambio en la metodologa de evaluacin de la calidad proteica, la soya es, hoy, considerada una protena de alto valor biolgico. El PDCAAS de la protena aislada de la soya es 1,0, semejante a la casena de la leche y a la protena del huevo. Entonces, la soya es, hasta el momento, la nica protena de origen vegetal considerada completa, desde que sea ingerida en la cantidad adecuada. Muchas dietas enterales y mdulos proteicos utilizan la protena aislada de la soya como fuente proteica exclusiva. EL ndice de Efectividad Proteica es un nuevo concepto determinante de la calidad de la protena. Abarca los aspectos clsicos de calidad, digestibilidad, velocidad de absorcin, composicin y utilizacin metablica de los aminocidos, adems de la bioactividad potencial de la protena en su conjunto, de los distintos pptidos que la conforman y su liberacin durante el proceso de utilizacin digestiva y posible impacto sobre otros nutrientes (Darragh, 2005; Martnez & Martnez, 2006).

Cantidad
Normoproteicas: son aquellas dietas enterales que contienen entre 10% y 15% de su valor calrico total (VCT) en forma de protena o 35 a 50 g/L de solucin. Hipoproteicas: aquellas con menos de 10% del VCT en protenas o menos de 35 g/L. Hiperproteicas: en general son dietas con 16% -25% del VCT en protenas o mayor de 50 g/L de solucin. Algunos suplementos orales pueden contener hasta 40% de su VCT en forma de protenas.

Complejidad
Las protenas se clasifican en: intactas y parcialmente hidrolizadas (tripptidos, dipptidos y aminocidos libres). Intactas o La protena intacta es aquella que no ha sido modificada; o sea, no ha sido sometida al proceso de hidrlisis. o Ejemplos de fuentes de protenas intactas utilizadas en frmulas enterales industrializadas: casena aislada, leche de vaca descremada, protena del suero de la leche, lactoalbmina, protena aislada de soya y carne bovina. En las frmulas infantiles se utiliza con frecuencia una mezcla de protenas del suero de leche desmineralizado en la proCurso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Calidad
La protena de referencia para comparar la calidad y cantidad de sus aminocidos es la albmina del huevo. Una protena de buena calidad (alto valor biolgico) posee todos los aminocidos que el organismo necesita en la cantidad adecuada (FAO/WHO/UNU, 1985). En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Food and Drug Administration (FDA), cambiaron el mtodo de evaluacin de la calidad proteica (Young, 1991). El mtodo Protein Efficiency Ratio (PER) fue cambiado por Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS). El mtodo actual, PDCAAS, considera el valor de los aminocidos de acuerdo con la digesti154

Captulo 6. Frmulas Enterales

porcin 60:40 con relacin a la casena. Se emplean tambin la lactoalbmina y la protena aislada de la soya. Hidrolizadas (parcial o totalmente) o La hidrlisis libera protena en forma de tripptidos, dipptidos y aminocidos. Protena Parcialmente Hidrolizada o Principal fuente en las frmulas industrializadas: hidrolizado de casena, de la protena aislada de soya, de lactoalbmina, del suero de leche y colgeno. En las frmulas infantiles se utilizan con frecuencia hidrolizados parciales de casena, soya y colgeno. Tripptidos y Dipptidos o Son absorbidos a travs del transporte pasivo. o Promueven mayor absorcin de agua y sodio. o Producen mejor retencin de nitrgeno. o Principales fuentes: hidrolizado de casena, protena aislada de soya, carne y de leche. Se cree que la absorcin de las frmulas enterales es mejor cuando se utilizan pptidos que con las protenas intactas y los aminocidos; sin embargo, se necesitan ms estudios de investigacin para confirmarlo. En un estudio de Heimburger slo se encontr un pequeo pero significativo aumento en las concentraciones de fibronectina srica en los pacientes alimentados con frmulas a base de pptidos (Rodrguez & Amaya, 2006). Aminocidos Cristalinos o Fuente en las frmulas industrializadas: L-aminocidos (L-aas). o Pueden ser utilizados en situaciones de mala absorcin.
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Pueden tener ventaja como hipoalergnicos principalmente en nios. Caractersticas: o Son absorbidos por transporte activo. o Elevan la osmolalidad de las frmulas. o Desmejoran el sabor de las frmulas. Aminocidos inmunomoduladores como la glutamina exgena, puede ser beneficiosa durante la respuesta al estrs en la recuperacin de la prdida de msculo esqueltico para proporcionar energa al hgado; la arginina en pacientes en estado crtico es precursora del xido ntrico, el cual regula la tensin arterial, el flujo sanguneo y la agregacin plaquetaria y la taurina acta como antioxidante neuromodulador y regulador de la homeostasis del calcio y probablemente es importante en la funcin inmune y la respuesta inflamatoria. Estudios muestran que las frmulas con inmunonutrientes reducen las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria fundamentalmente en pacientes quirrgicos, pero no reducen la mortalidad (Dominioni, et al, 2003; Kreymann, et al, 2006; Martindale, et al, 2009). Carbohidratos Es el macronutriente primario y la principal fuente de energa de la mayora de las frmulas enterales. En general, ofrecen entre 40% y 60% de sus caloras en forma de carbohidratos, contribuyen a la osmolalidad, digestabilidad y sabor dulce de la frmula (A.S.P.E.N, 2010)

Cantidad
Los carbohidratos generalmente representan 40 a 60% del VCT de la dieta.

Complejidad
Intactos o Los almidones, fculas o polisacridos,
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Captulo 6. Frmulas Enterales

o o

son carbohidratos de peso molecular elevado y contienen desde 10 hasta miles de unidades de glucosa, requieren la accin de la amilasa pancretica para su digestin y tienen baja osmolalidad. Principales fuentes en las formulas industrializadas: almidones de cereales, como el maz y la yuca. Hidrolizados (parcial o totalmente) Despus de la hidrlisis digestiva natural o en el laboratorio, los almidones, fculas o polisacridos se transforman en disacridos y monosacridos, los cuales pasan ms fcilmente al torrente sanguneo. Principales fuentes de carbohidratos parcialmente hidrolizados en las frmulas industrializadas: maltodextrina, polmeros de glucosa, almidn de maz hidrolizado. Los polmeros de glucosa son utilizados en las frmulas infantiles cuando se desea bajar la osmolalidad, como en el caso de las dietas hidrolizadas, y cuando se quiere excluir la lactosa. o Son rpidamente hidrolizados. o Tiene la mejor absorcin. o Presentan la mejor absorcin de calcio, zinc y magnesio. Fuentes de disacridos en las frmulas: sucrosa y lactosa. La deficiencia de lactasa es comn en pacientes adultos y se puede presentar como resultado de procesos patolgicos agudos, por lo tanto, la mayora de las frmulas enterales son libres de lactosa. Fuente de monosacridos: fructosa. Aunque la glucosa es el producto final de la hidrlisis de los almidones, no se utilizan en las frmulas enterales (Rodrguez & Amaya, 2006) Se absorben directamente y son hiperosmolares.

Lpidos El componente de grasa de las frmulas enterales sirven como fuente energtica concentrada de cidos grasos esenciales, linoleico y linolnico (A.S.P.E.N, 2010).

Cantidad
Una dieta considerada normolipdica contiene 20% - 35% del VCT en forma de lpidos (Food and Nutrition Board, 2002). Las dietas que contienen menos de eso son consideradas hipolipdicas, como es el caso de las dietas indicadas para casos de mala absorcin, que pueden tener 15% a 20% de su VCT en lpidos. El lmite ms bajo de ingesta de lpidos para alcanzar las necesidades energticas de adultos es entre 10%-15% del VCT, principalmente para asegurar la absorcin de las vitaminas liposolubles, particularmente la A y E (Jquier, 1999). Dietas con cantidades mayores de 35% del VCT en grasa son consideradas hiperlipdicas. Un ejemplo son las frmulas especficas para reduccin de la produccin de CO2, en la insuficiencia respiratoria, que pueden llegar hasta 55% del VCT a partir de lpidos.

Calidad
Hoy da, la seleccin del tipo y cantidad de grasas va ms all de un conteo calrico, estn involucradas en los procesos inmunolgicos y en la respuesta inflamatoria sistmica. Los lpidos son clasificados en: o Triglicridos de Cadena Larga (TCL) o Saturados o Las grasas saturadas no presentan enlaces. o Fuente: grasa de la leche. o Ejemplo: cidos grasos mirstico, palmtico, esterico) o Insaturados Las grasas insaturadas presentan dobles
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Captulo 6. Frmulas Enterales

enlaces. El organismo no los puede sintetizar. o Poliinsaturados o Omega-3 (-3) (-linolnico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico) o Omega-6 (-6) (linoleico, araquidnico) o La deficiencia de cidos grasos esenciales en las dietas ocasionan alteraciones en el ritmo de crecimiento, esterilidad, disminucin de la sntesis de prostaglandinas, entre otros. Se recomiendan aproximadamente 5 g/L de cido linoleico en la dieta enteral para prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales (Silk, 1999). o Son generalmente utilizados en las dietas enterales. Tienen las siguientes caractersticas: - No alteran la osmolalidad de la frmula - Contienen cidos grasos esenciales - Necesitan procesos digestivo y absortivo normales. o Es fuente de cidos grasos poliinsaturados -3 en dietas enterales: aceite de pescado. o Son fuentes de cidos grasos poliinsaturados -6 en dietas enterales: aceite de maz, de soya, de girasol, crtamo y algodn. o En la actualidad existe controversia respecto al papel del -6 el -3 en la nutricin clnica. Los -6 son precursores de prostaglandinas y leucotrienos que inducen la inflamacin y aumentan la inmunosupresin. (Gottschlich, et al, 1992) Por otro lado, estudios han demostrado que la suplementacin de -3 mejora la sobrevida de pacientes quemados,

reduce complicaciones infecciosas postinjuria. Son agentes antiinflamatorios, regulan la fluidez de las membranas celulares, afectan la produccin de citoquinas, la sntesis de factor de necrosis tumoral (TNF) y de interleuquina 1, entre otros beneficios (Gottschlich, et al, 1990; Dominioni, et al, 2003; Joseph, et al, 2010; Grau-Carmona, et al, 2011). La mejor relacin de cantidad del -6 y -3 (-6:-3) para optimizar la funcin inmunolgica no se conoce an. Una sugerencia es 5:1 (Silk, 1999). o Monoinsaturados o Omega-9 (-9) (oleico) o El aceite de canola, de oliva, de azafrn y almendras son fuentes de lpidos monoinsaturados. o Triglicridos de Cadena Media (TCM) o Son muy usados en las dietas enterales industrializadas. o Ejemplo: caproico, caprlico, lurico o Son fuentes: aceite de coco. o Caractersticas: o Presentan densidad calrica de 8,2-8,4 kcal/g. o No contienen cidos grasos esenciales. o Son rpidamente hidrolizados. o Pueden ser transportados dentro de la mitocondria sin depender de la carnitina. o Triglicridos de Cadena Corta (TCC) o Actico, propinico, butrico o Los TCC son producto de la fermentacin anaerobia de las fibras en el colon. No hacen parte, aislados, de la composicin de las dietas enterales. El metabolismo de las fibras administradas resulta en produccin suficiente de
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TCC. Sus efectos fisiolgicos incluyen: mejora de la absorcin colnica de agua y electrolitos, aumento de la proliferacin de los colonocitos, produccin metablica de energa, mejora del flujo sanguneo colnico, estimulacin del sistema nervioso autonmico y aumento de la produccin de hormonas gastrointestinales (Silk, 1999). o Lpidos Estructurados o Son combinaciones qumicas y no slo fsicas, de uno o ms lpidos, generalmente triglicridos de cadena media y larga (aceites vegetales). o Pueden tener mejor absorcin, comparados con los TCL aislados. o Aportan cidos grasos esenciales. o Pueden actuar positivamente en la modulacin del sistema inmunolgico. Fibras Producen muchos efectos fisiolgicos benficos sobre la funcin y morfologa intestinal. Algunas fibras pueden ser fermentadas por la microflora en el intestino grueso. Definiciones: o Fibras alimentarias: son aquellas presentes en los alimentos y que no son hidrolizadas por las enzimas del tracto digestivo humano; no son digeridas o absorbidas en el intestino. Las fibras alimentarias son principalmente poliscaridos, pero pueden incluir los oligoscaridos, lignina y otras substancias diferentes a los carbohidratos. Promueve efectos benficos como laxante o control de los niveles de colesterol y glucosa en sangre (Food and Nutrition Board, 2001; Champ, et al, 2003; Coppini, et al, 2009). o Fibras adicionadas: son aquellas no digeridas o absorbidas en el intestino, produ158

cidas sintticamente o aisladas, como el almidn resistente y oligosacridos (Food and Nutrition Board, 2001). o Fibras totales: son la sumatoria de las fibras alimentarias y adicionadas (Food and Nutrition Board, 2001).

Cantidad
En una alimentacin sana se recomienda una combinacin total de fibras de: o Para adultos: 20-35 g/da (Grundy, 2001, American Dietetic Association, 2002). Para nios menores de 2 aos de edad: no existe una cantidad recomendada. Para nios mayores de 2 aos de edad: la edad + 5 g/da, hasta la edad de 20 aos, a partir de esta edad la recomendacin es igual a la del adulto (Williams, et al, 1995). o Se recomienda la adicin hasta de 15 g/L de fibra de diferentes fuentes a las dietas enterales, en lugar de un slo tipo de fibra (Silk, 1999).

Calidad
Las fibras son clasificadas en insolubles y solubles (viscosas). o Fibras Insolubles Los estudios clnicos no han demostrado resultados consistentes respecto a la suplementacion de las fibras en la constipacin o funcin intestinal (Liebl, et al, 1990). Mientras que s existe consenso respecto a que el tiempo de trnsito intestinal es mayor cuando las dietas sin fibra son comparadas con aquellas suplementadas con una sola o una mezcla de fibras (Kapadia, et al, 1995). Las fibras insolubles, como la celulosa, hemicelulosa, almidn resistente y
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lignina, estn presentes en el salvado, los cereales, en los granos integrales, cscara de frutas y en algunas verduras. Caractersticas: o Contribuyen a la formacin del bolo fecal, aumentando el contenido lquido en el colon. o Aumentan el peso de las heces y aceleran el trnsito intestinal. o Retienen agua. o Son poco fermentables. o No son viscosas. o Las Principales fuentes de fibras insolubles en las dietas enterales: polisacrido de soya, almidn resistente, celulosa. o Fibras Solubles o Las fibras solubles pueden incluir polisacridos, como la pectina, muclagos y gomas (guar y arbiga), y oligosacridos, como la inulina y el fruto-oligoscarido (FOS). o La inulina es un polmero de la glucosa extrado de la chicorea, cebolla, ajo y banano. Los FOS pueden ser obtenidos a partir de la hidrlisis de la inulina, pueden ser producidos industrialmente a partir de la sacarosa (Cherbut, 2002). o Las fibras solubles estn presentes en las leguminosas (como frjoles), algunos cereales, como la avena y en algunas frutas y verduras. o Caractersticas: o Son altamente fermentables. o Son degradadas por la microflora anaerbica del intestino ciego y colon. Este proceso de fermentacin bacteriana conduce a la formacin de cidos grasos de cadena corta - AGCC (acetato, butirato, propionato), gases (metano, dixido de
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carbono, hidrgeno y energa) o Los AGCC son fuentes preferenciales de energia para los colonocitos (butirato). o Retardan el vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal. o Pueden prevenir la constipacin intestinal. o Pueden prevenir la diarrea. La suplementacin de fibras solubles puede mejorar alteraciones de la funcin del colon, pero no en pacientes con diarrea relacionada con el uso de antibiticos (Raimundo, 1992). o Tienen alta viscosidad. o Pueden reducir el colesterol sanguneo. o La inulina y FOS promueven la proliferacin de bifidobacteria y reduccin de bacterias patgenas. o Principales fuentes de fibras solubles en las dietas enterales: inulina, FOS, goma arbiga.

Prebiticos: son substancias no-digeribles por las enzimas digestivas, salivares e intestinales, que estimulan la actividad y crecimiento de bacterias benficas, tales como bfidos, en el colon. Ejemplos de prebiticos: FOS e inulina. Dosis diaria recomendada: 3 a 5 g, hasta 15 g sin complicaciones asociadas (SantAnna, 2010). Probiticos: son microorganismos vivos, que como las fibras actan en el organismo promoviendo el equilibrio de la microflora intestinal. Ingeridos en cantidad suficiente favorecen la presencia de bacterias benficas y disminuyen la concentracin de los microorganismos patgenos. Ejemplos: lactobacilos acidfilos y bfidos. Dosis diaria recomendada: de 109 a 1010.

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Vitaminas y Minerales Las necesidades de vitaminas y minerales se presentan en el captulo 3 de este Manual. De manera emprica se recomienda que 25% de las necesidades diarias de minerales y vitaminas estn presentes en 250 ml de dietas, aportando, por ejemplo, 100% en un litro de solucin (Silk, 1999). La complementacin de vitaminas y minerales puede hacerse en pacientes (adultos y nios) con necesidades aumentadas, aportes incompletos o frmulas muy diluidas. Algunas frmulas especializadas pueden modificar las recomendaciones hechas para personas sanas. Por ejemplo, las frmulas renales usualmente contienen potasio, sodio, fosforo y vitaminas por debajo de las recomendaciones de las tablas de recomendaciones para personas sanas.

Agua (A.S.P.E.N, 2010) La densidad calrica est correlacionada con la cantidad de agua contenida en la frmula. o Cada litro de dieta enteral con densidad calrica de 1 kcal/mL contiene aproximadamente 850 mL de agua (85%). o Cada litro de dieta enteral con densidad calrica de 2 kcal/ml contiene aproximadamente 750 ml de agua (75%). Por tanto, esas frmulas son generalmente indicadas para pacientes que necesitan restriccin hdrica.
CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES

Existen diversas formas de clasificar las dietas enterales. Se pueden clasificar de acuerdo con su: 1. Tipo 2. Osmolalidad

Figura 6.1. Gua para la seleccin de frmulas enterales segn las necesidades. Tomado y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010 por S. Echeverri.
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3. Densidad calrica 4. Complejidad de los nutrientes 5. Composicin 1. Clasificacin de las dietas lquidas enterales segn el tipo de dieta Se clasifican en: leche materna, artesanales e industrializadas. Leche Materna La lactancia materna es una de las acciones nutricionales ms importante pues disminuye la morbilidad y la mortalidad en los recin nacidos y lactantes. Siempre que sea posible, el recin nacido a trmino con un peso adecuado para la edad gestacional, debe ser alimentado exclusivamente con leche materna hasta los seis meses de vida, bien sea por va oral o a travs de una sonda. La Organizacin Mundial de la Salud Composicin de la leche de madres de recin nacidos pretrmino (PT) y a trmino (T) /100 ml.
Das Posparto Contenido 3 28

(OMS), recomienda continuar la lactancia materna, de manera no exclusiva, hasta los dos aos de edad, de igual forma en caso de enfermedades, como infeccin y diarrea. La lactancia materna promueve la humanizacin del cuidado. Los profesionales que atienden nios deben estimular la lactancia materna apoyando a las madres para que permanezcan el mayor tiempo posible junto a su hijo. Cuando los prematuros no pueden ser alimentados directamente al seno, se recomienda la extraccin manual o por medio de bombas manuales o elctricas lo cual estimula y mantiene la secrecin lctea.

Frmulas Artesanales
Tambin llamadas caseras, hospitalarias y licuadas. Son dietas lquidas preparadas a base de alimentos naturales o una mezcla de alimentos con productos industrializados. Son hechas en la cocina de manera artesanal y necesitan el clculo rigoroso del aporte de nutrientes antes de su preparacin. Son preparadas en instituciones de salud o en el domicilio. Utilizan generalmente leche, huevos, carnes, frutas y vegetales. Una ventaja puede ser su costo aparentemente menor, en especial cuando se preparan en el domicilio. Las mayores desventajas de esas frmulas son: o Nmero limitado de alimentos que se pueden utilizar debido a la viscosidad (necesita tener una viscosidad adecuada para pasar por sondas de calibre pequeo). o No es posible disenr una frmula hidrolizada completa con alimentos naturales.
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PT T PT T Protena Lpidos 3,24 1,63 2,29 1,71 6,16 48,7 22,30 26,9 18,5 214 110 25 1,81 4,00 6,95 70,1 12,6 16,8 15,5 216 143 25 1,42 4,01 7,26 69,7 8,5 13,1 15,0 249 158 25

Carbohidratos 5,96 Energa Sodio Cloro Potasio Calcio Fsforo Magnesio 51,4 26,6 31,6 17,4 208 95 28

Modificado de:Tuma VMC. Composicin de la leche materna. En: Feferbaum R, Falco MC. Nutricin del recin nacido. So Pulo: Atheneu. 2003. p. 225.
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Captulo 6. Frmulas Enterales

o No se puede asegurar la cantidad final de todos los macro y micronutrientes previamente planeados. o No se puede garantizar su carga osmolar. o No se puede garantizar la asepsia debido a la mayor manipulacin que incrementa el riesgo de contaminacin (Carvalho, et al, 2000). o No pueden permanecer por mucho tiempo al aire libre, a temperatura ambiente, debido a la inestabilidad bromatolgica y el crecimiento bacteriano). Cuando el nio puede ingerir alimentos por va oral, despus de los seis meses de vida, los alimentos de transicin, como la sopa de legumbres, frutas y jugos deben ser ofrecidos gradualmente junto con la lactancia.

Clasificacin de las dietas enterales segn la osmolalidad Una caracterstica de las dietas enterales que se puede reflejar en su tolerancia es la concentracin osmolar. Definiciones: (Martins y Cardoso, 2000) Osmol: unidad de medida de iones osmticamente activos y molculas disociadas en solucin acuosa. Osmolaridad: concentracin molar de todas las molculas osmticamente activas en 1 litro de solucin (mOsm/L de solucin). Osmolalidad: concentracin molar de todas las molculas osmticamente activas en 1 kilo de agua (mOsm/kg de agua). Los nutrientes que afectan la osmolalidad de una frmula son los carbohidratos simples (mono y disacridos), los minerales y electrolitos (sodio, cloro, potasio), y las protenas hidrolizadas y aminocidos libres. En la siguiente tabla se puede ver la clasificacin de las frmulas enterales segn su osmolalidad. Clasificacin de las dietas enterales segn su osmolalidad
Clasificacin Osmolalidad (mOsm/kg de agua) Hipotnica Isotnica Levemente hipertnica Hipertnica Acentuadamente hipertnica
Fuente: Baxter et al, 2009.

Frmulas Industrializadas
Son qumicamente definidas. Pueden ser en polvo para reconstitucin y lquidas listas para uso. Las frmulas enterales preparadas por la industria ofrecen las siguientes ventajas sobre las artesanales: o Composicin definida de todos los nutrientes. o En situaciones especiales, la proporcin y el tipo de los macro y micronutrientes pueden modificarse. o Esterilidad, en las frmulas listas para usar. Aunque no es esencial, ayuda a evitar la contaminacin y tiene un mayor plazo de vencimiento. o Facilidad de preparacin, administracin y de almacenamiento. No utilizar dietas enterales de adultos para nios, especialmente en los neonatos puesto que su composicin nutricional no es adecuada, y puede ocasionar graves disturbios metablicos.

280-300 300-350 350-550 550-750 >750

Clasificacin de las dietas enterales segn la densidad calrica La densidad calrica se refiere a la cantidad de kilocaloras existentes en un mililitro de solucin. Normalmente se utiliza como referencia 1 kcal/1 mL, procurando mantener la carga osmolar del plasma (aproximadamente 290 mOsm/L).
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Captulo 6. Frmulas Enterales

Cuando el paciente tiene disturbios metablicos graves, con necesidades de restriccin hdrica se utilizan frmulas con mayor concentracin de caloras por mL, las cuales varan de 1,5 hasta 2,0 kcal/mL. La clasificacin de las formulas enterales de acuerdo con la densidad calrica se muestra en la tabla correspondiente. Clasificacin de las dietas enterales segn la densidad calrica
Clasificacin Densidad Calrica (kcal/mL) Acentuadamente hipocalrica Hipocalrica Normocalrica Hipercalrica Acentuadamente hipercalrica Fuente: Baxter et al., 2009. <0,6 (muy baja) 0,6-0,8 (baja) 0,9-1,2 (normal) 1,3-1,5 (alta) >1,5 (muy alta)

Indicacin: pacientes con funciones digestivas y absortivas ntegras. Estas dietas pueden ser: o Isotnicas e hipertnicas: osmolaridad <300-500 mOsm/L. o Densidad calrica normal (1,0-1,4 kcal/ mL) y elevada (1,5-2,0 kcal/mL). o Hipo, normo o hiperproteicas. o Las fuentes de protenas son intactas. o Los carbohidratos son complejos o parcialmente hidrolizados. o Tienen diferentes cantidades de lpidos. o Pueden contener solamente triglicridos de cadena larga y mezcla de cadena larga y media (TCL/TCM). o Sin fibras y con fibras (5-15 g de fibra/L de frmula). o Pueden o no ser especficas para enfermedades. Ejemplo: renal, diabetes, pulmonar, trauma/estrs, entre otras.

Hidrolizadas
Aunque las dietas con baja densidad calrica suelen ser utilizadas por algunos cuando inician la alimentacin enteral, no parece que la incidencia de complicaciones gastrointestinales se altere con el aumento progresivo y gradual de la dieta (2-3 das), respetando la concentracin y la tasa de infusin adecuadas (Silk, 1999). Entretanto, para algunos pacientes recibiendo nutricin enteral precoz en el postoperatorio, la reduccin en la densidad calrica puede compensar las alteraciones en la motilidad del tracto gastrointestinal (Harmadui, et al., 1990). Clasificacin de las dietas enterales de acuerdo con la complejidad de los nutrientes (Lord, 1996; Gottschlich, 1997; A.S.P.E.N, 2010) Son dietas especializadas en las que los nutrientes, especialmente las protenas, se presentan predigeridos. Indicacin: pacientes con alteracin de las funciones digestivas y absortivas, como sndrome del intestino corto, pancreatitis aguda grave, enfermedades inflamatorias intestinales. Las dietas hidrolizadas contienen 2%-28% de aminocidos libres y pptidos con longitud variable de sus cadenas (Silk, 1999).

Oligomricas o semielementales: nutrientes parcialmente hidrolizados.

Pueden presentar osmolaridad normal o elevada entre 250-600 mOsm/L. Son compuestas por nutrientes predigeridos, principalmente con las protenas parcialmente hidrolizadas en oligopptidos, dipptidos y tripptidos.
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Polimricas
Son aquellas en las que los nutrientes, en especial las protenas, se presentan en forma intacta.
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Captulo 6. Frmulas Enterales

Los carbohidratos son generalmente derivados de la hidrlisis parcial (maltodextrinas) o disacridos. Los lpidos se encuentran en diferentes cantidades, ejemplo: 14%-40% de las kilocaloras totales. Usualmente tienen densidad calrica normal: 1 kcal/ml.

1994; Smith y Laberge, 1996). Para los nios hasta un ao de vida, las frmulas de iniciacin (primer semestre) y las siguientes (segundo semestre) son utilizadas slo en la ausencia de leche materna. El uso de frmulas especiales polimricas completas, oligomricas, monomricas o especializadas, ejemplo: para errores innatos del metabolismo, estn indicadas segn las necesidades del nio. Clasificacin de las dietas enterales de acuerdo con su composicin De acuerdo con la composicin de las frmulas enterales, se pueden clasificar en: completas, incompletas (mdulos y algunos suplementos) y especializadas para enfermedades especficas.

Monomricas o elementales: nutrientes completamente hidrolizados.

Compuestas por nutrientes predigeridos a su menor tamao. En general, se espera que estas frmulas presenten osmolalidad ms elevada, ejemplo: mayor de 450 mOsm/L. Usualmente estas frmulas tienen una densidad calrica normal: 1 kcal/ml. Son consideradas elementales principalmente en lo que se refiere a la fuente proteica: aminocidos libres. Las grasas y los carbohidratos, a pesar de ser fcilmente digeribles, por lo general no son completamente elementales. La maltrodextrina es la fuente usual de carbohidratos, y no contribuye para el aumento excesivo en la osmolalidad de esas frmulas. En el nio, debido a sus caractersticas de alta digestibilidad e hipoalergenicidad, las dietas hidrolizadas estn indicadas en diversas condiciones patolgicas, como: diarrea persistente y crnica, sndrome de intestino corto, sndrome colestsico, colestasis asociada a nutricin parenteral, transicin de nutricin parenteral a enteral y alergia alimentaria (Shaw y Lawson,

Frmulas Completas
Son aquellas frmulas que atienden todas las demandas energticas y de nutrientes de los pacientes, y pueden ser administradas exclusivamente. Ejemplos: Frmulas normales o especiales Frmulas para uso en pediatra Frmulas lcteas modificadas a base de leche de vaca: son las frmulas de primer semestre (de iniciacin) y de segundo semestre (de seguimiento). Leche de vaca: no es adecuada para la alimentacin del lactante especialmente en el primer semestre. Es importante aadir 1 ml de aceite de soya o maz / 100 ml de leche de vaca con el objetivo de aportar cidos grasos esenciales (linoleico y alfa linolnico).

Fuentes de Nutrientes de las Frmulas Hidrolizadas

Frmulas Monomricas Oligomricas Protena Aminocidos libres Soya y colgeno Casena Protena de suero de leche Lpidos Aceite de coco, azafrn y soya Aceite de palma, coco, girasol y canola Aceite de maiz, soya, azafrn, MCT Grasa lctea, aceite de maiz, MCT Carbohidratos Maltodextrina Maltodextrina, almidn Polmeros de glucosa, almidn

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Captulo 6. Frmulas Enterales

Leche de cabra: necesita aadir folatos. Debido a su alergenicidad cruzada no es una buena opcin en caso de alergia a la leche de vaca. Frmulas a base de soya: se utiliza en casos de alergia a la protena de la leche de vaca (todava hay nios con alergia variable a esta protena) o intolerancia a la lactosa. Frmulas sin lactosa: se usa en la intolerancia a la lactosa primaria o secundaria, y despus de diarreas agudas. Frmulas anti regurgitacin: ms densas por aadir almidn de arroz o de maz pregelatinizado. Frmulas para prematuros: ver sus caractersticas ms adelante Frmulas con alta densidad calrica (11,5 kcal/mL): utilizada para nios con ms de 1 ao con hipermetabolismo o que necesiten restriccin hdrica ms acentuada. Las frmulas completas son aquellas que aportan las cantidades de caloras y nutrientes adecuadas para cubrir las necesidades diarias del paciente.

manera es considerada una frmula incompleta Mdulos o Son productos que contienen bsicamente macro, micronutrientes o fibras. o Pueden ser lquidos o en polvo o Protenas: protenas intactas, hidrolizadas, aminocidos esenciales/aminocidos no esenciales o Lpidos: triglicridos de cadena larga, triglicridos de cadena media o Carbohidratos: polmeros de glucosa o Fibras: aisladas o mezcla de fibras o Vitaminas y de minerales. Para recin nacidos pretrmino de bajo o muy bajo peso (Canav, 1999): La leche humana es el alimento de eleccin por sus caractersticas nutricionales y biolgicas (factores inmunolgicos, madurez intestinal). Existen los aditivos de leche humana (fortificadores), que pueden ser considerados mdulos (Shanler, 1999; Feferbaum, 2000; 2001). Las altas necesidades energticoproteicas, de minerales como sodio, calcio y fsforo, vitaminas y oligoelementos (zinc especialmente) pueden ser suplidas por estos aditivos. Deben ser utilizadas a partir de la segunda semana de vida y una ingestin diaria de leche humana >100 ml/kg/da. Los mdulos de polmeros de glucosa y grasas (TCM) son utilizados con frecuencia para aumentar la densidad calrica de lquidos, pues son altamente solubles y aumentan poco la osmolalidad.

Frmulas Incompletas
Son frmulas que no atienden totalmente las demandas energticas y de nutrientes de los pacientes. O sea, son productos que, por definicin, no son nutricionalmente completos. Por tanto, no pueden ser administrados exclusivamente. En esta clasificacin se encuentran los mdulos nutricionales o los suplementos vitamnicos y de minerales. Las frmulas para errores innatos del metabolismo frecuentemente retiran el nutriente que el nio no consigue metabolizar y de esta
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Suplementos
o Indicacin: pacientes con el tracto gastrointestinal funcional, con capacidad de recibir alimentacin por va oral, pero con una ingesta insuficiente para cubrir sus necesidades nutricionales totales.
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Captulo 6. Frmulas Enterales

o Caractersticas: o En su concepcin, los suplementos son frmulas completas, por lo que sirven para suplir o completar la alimentacin oral. Existe una gran variedad en el mercado. o Por el hecho de estar indicados para uso oral el aspecto ms importante es la palatabilidad. o Pueden ser lquidos o en polvo. o Generalmente las fuentes de protenas son intactas, el carbohidrato es parcialmente hidrolizado como la maltodextrina y los lpidos son principalmente compuestos de triglicridos de cadena larga, la mayora de estos no contienen fibra.

Alteraciones digestivas y absortivas Son frmulas diseadas para facilitar la absorcin de nutrientes en pacientes con poca o ninguna digestin. Las frmulas compuestas por di y tripptidos parecen tener ventajas en la absorcin que aquellas compuestas slo por aminocidos libres. Caractersticas: Osmolaridad: pueden ser normo o hipertnicas (300-480 mOsm/L) Densidad calrica: generalmente son normodensas (1,0-1,2 kcal/mL) Protena: pueden ser normo o hiperproteicas (10% a 18% de protenas del VCT). Contienen carbohidratos hidrolizados como la maltodextrina. Lpidos: son generalmente pobres en lpidos y contienen aproximadamente 50% de lpidos de cadena media. Prematurez En ausencia de leche humana, se pueden utilizar frmulas diseadas para prematuros (Feferbaum, 2001). Caractersticas: Mayor densidad energtica (80 kcal/100 mL). Mayor concentracin de protenas de suero de leche (60:40). Adicin de aminocidos condicionalmente esenciales (taurina). cidos grasos esenciales provenientes de aceites vegetales (linoleico y alfa linolnico). Mezcla de polmeros de glucosa y lactosa. Concentraciones adecuadas de clcio y fsforo (2:1). Vitaminas y oligoelementos adecuados para la condicin. Contiene cidos grasos poliinsaturados (cido araquidnico y docosahexanoico) importantes en la mielinizacin del sistema nervioso y desarrollo de la visin.
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Frmulas Especializadas para Enfermedades Especficas

Son frmulas que atienden las demandas o caractersticas de los nutrientes para una determinada enfermedad o condicin fisiopatolgica. Contiene variaciones en la cantidad, calidad y complejidad de determinados nutrientes. Pueden ser administradas exclusivamente. Ejemplos: Alteraciones digestivas y absortivas Prematurez Errones innatos del metabolismo Inmunocompromiso Trauma/Estrs Diabetes/Hiperglicemia Enfermedad heptica Enfermedad renal Enfermedad respiratoria. Para algunas frmulas especializadas existe poca evidencia cientfica, ya que los estudios tienen fallas e impiden conocer con exactitud los riesgos y beneficios asociados a estas frmulas. Muchas de las recomendaciones estn basadas en la opinin de expertos.
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Errones Innatos del Metabolismo La incidencia de errores innatos del metabolismo es de 1:4000 nacimientos. Es necesario reconocer y establecer el tratamiento precozmente para asegurar el crecimiento y desarrollo normal del nio. Especialmente en aquellos recin nacidos con cuadros clnicos de difcil explicacin por la fisiopatologa de las enfermedades ms comunes, se debe pensar en la posibilidad de que sufran un error innato del metabolismo y realizar esfuerzos para que el diagnstico se defina y se inicie el tratamiento lo ms pronto posible (Scriver, 1996). Caractersticas: Solamente el nutriente-problema es retirado de la frmula. Los dems son normales. La fenilcetonuria exige el retiro de la fenilalanina de la dieta, as como situaciones de tirosenemia requieren el retiro de la tirosina de la dieta. Pacientes Inmunocomprometidos Diversas frmulas industrializadas usan el concepto de la inmunomodulacin, variando cantidades y tipos de inmunonutrientes. La determinacin de la frmula ideal o mejor mezcla de estos para las diferentes poblaciones de pacientes contina siendo una pregunta sin resolver. Las frmulas de inmunonutricin son productos nutricionales enriquecidos con Glutamina, Arginina, cidos Grasos 3, Nucletidos y Antioxidantes que han demostrado mltiples ventajas en pacientes en estado crtico desde el consenso en San Diego (2001), donde se demostr: Menores complicaciones infecciosas tardas Menor uso de antibiticos Menor tiempo de soporte mecnico ventilatorio
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Menor estancia hospitalaria y en Cuidados Intensivos Menor desarrollo de Falla Orgnica Mltiple. A diferencia de la glutamina, la adicin de arginina a las frmulas enterales es controversial. Las discusiones actuales muestran que dietas enriquecidas con grandes cantidades de arginina pueden ser perjudiciales en pacientes hemodinmicamente inestables y para aquellos con falla de mltiples rganos (Cynober, 2003; Martindale, et al, 2009). Las frmulas enriquecidas con cidos Grasos 3 (EPA: cido Eicosapentaenoico y DHA: cido Docosahexaenoico) han demostrado reduccin de la mortalidad en pacientes en estado crtico con Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS, por su sigla en ingls) (Gadek, 1999; Pontes-Arruda, et al, 2006, 2008; GrauCarmona, et al, 2011) Los nucletidos son substratos para la sntesis de RNA y DNA, por lo que su suplementacin es esencial para la replicacin y crecimiento de las clulas de la mucosa gastrointestinal y de las inmunolgicas que se dividen con rapidez. Infortunadamente, en el procesamiento de las protenas del suero de la leche y casena, muy utilizadas en las frmulas convencionales, los nucletidos se pierden. La suplementacin (1,01,2 g/litro) de nucletidos en la dieta tendra la funcin de economizar su sntesis endgena (Martindale & Miles, 2003). Caractersticas: Osmolalidad: pueden ser normo o hipertnica (300-480 mOsm/Kg) Densidad calrica: generalmente son normocalricas (1,0-1,2 kcal/ml) Protena: o Generalmente son hiperproteicas (16%167

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25% del VCT). o Generalmente contienen adicin de glutamina, arginina y aminocidos de cadena ramificada. Contienen generalmente carbohidratos complejos Lpidos: buscan la relacin de 6:3 = 3:1, o contienen lpidos estructurados. Vitaminas y Minerales: generalmente contiene suplementacin de vitamina A, E, C, zinc y selenio). Trauma/Estrs La intervencin nutricional temprana parece traer beneficios metablicos a pacientes en condicin de trauma/estrs, atenuando la deplecin severa de energa y protena (Alexander, 1980; Miller, et al, 2011). Las frmulas inmuno moduladoras tambin han sido usadas en condiciones de estrs (Jacobs, et al, 2004; Minard, et al, 2000). La suplementacin de glutamina se recomienda en condiciones de trauma/estrs (Wischmeyer, 2003; Sacks, 2003; Buchman, 2003), aunque puede no mejorar el metabolismo proteico muscular de los pacientes crticamente enfermos (Gore & Wolfe, 2002). La adicin de aminocidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) puede tener muchas ventajas tericas para el paciente sptico: substrato energtico, substrato para gliconeognesis, modulacin del metabolismo proteico muscular e inmunolgico, con preservacin de las concentraciones de glutamina y mejora de las concentraciones plasmticas de arginina (Martindale, et al, 2001; Garca de Lorenzo y col, 1997). Caractersticas: Osmolaridad: generalmente hipertnicas (450-750 mOsm/L).
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Protenas: son hiperproteicas (20-25% del VCT). o La mayora suplementadas con glutamina, arginina y aminocidos de cadena ramificada. Carbohidratos: pueden ser complejos o hidrolizados. Lpidos: pueden ser normal o pobres en lpidos (20%-30% del VCT). Pueden contener solamente TCL o mezcla de TCM/TCL; 6, 3 o lpidos estructurados. Estas frmulas son utilizadas en adultos. No hay formulaciones especficas para nios en estrs. Diabetes/Hiperglicemia En estas frmulas, se modifican la cantidad y el tipo de carbohidratos. Estudios demuestran su eficacia en el paciente diabtico (Peters, et al, 1991), as como la respuesta glicmica a bajos aportes de carbohidratos. Su aplicacin en pacientes con otros desrdenes en el control de la glicemia es controversial. Caractersticas: Osmolaridad: son isotnicas (300-350 mOsm/L). Densidad calrica: son normocalricas (1,01,2 kcal/ml). Protenas: son normo o levemente hiperproteicas (14%-18% del VCT). La protena de la soya parece tener ventajas en los diabticos en el control de la glicemia, entre otros beneficios (Bhathena & Velsquez, 2002). Carbohidratos: son pobres en carbohidratos (> 45% del VCT). Pueden estar compuestas por carbohidratos complejos o hidrolizados (maltodextrina) y fructuosa o compuestas por fuentes de carbohidratos de bajo ndice
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Captulo 6. Frmulas Enterales

glicmico. Aunque controversial, las dietas con bajo ndice glicmico parecen tener efectos pequeos, pero clnicamente tiles a mediano plazo. (Brand-Miller, et al, 2003) Los almidones con alto contenido de amilosa y bajo contenido de amilopectina, como el arroz y la tapioca (yuca), pueden tener ventajas en el control de la glicemia, aunque con el uso a largo plazo (Behall & Howe, 1995). Fibra: son generalmente ricas en fibras solubles. Lpidos: la mayora ricas en lpidos (>35% del VCT), con alto porcentaje de monoinsaturados. Enfermedad Heptica La terapia nutricional de pacientes con insuficiencia heptica es problemtica debido a la intolerancia a lquidos, protenas y algunos minerales. Con el objetivo de tratar la encefalopata heptica, las frmulas contienen niveles aumentados de aminocidos de cadena ramificada y bajos de aminocidos de cadena aromtica, y la cuota proteica es relativamente baja. Sin embargo, los estudios para estas recomendaciones no son concluyentes (Btaiche, 2003) Pacientes con insuficiencia heptica con ausencia de encefalopata deben recibir frmulas convencionales, de acuerdo con el estado clnico. En caso de encefalopata y si son utilizadas las frmulas especializadas por largos perodos de tiempo, habra que adicionar otros aminocidos y monitorizar la encefalopata. Debido a que muchos pacientes presentan ictericia colestsica e incapacidad de asimilar lpidos, el contenido calrico se debe basar en carbohidratos especialmente, as como el contenido de sodio debe ser bajo. Caractersticas:
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Osmolaridad: generalmente hipertnicas (>365 mOsm/L). Densidad calrica: elevada (1,2-1,5 kcal/mL). Protenas: normo o hipoproteica (<12% del VCT). o Mayor proporcin de aminocidos de cadena ramificada (45%-50% del total de aminocidos); pobre en aminocidos aromticos. Carbohidratos: pueden ser complejos o hidrolizados. Lpidos: generalmente pobres o normales (20%-30% del VCT). Enfermedad Renal Antes del advenimiento de la dilisis, la meta del soporte nutricional en pacientes con falla renal aguda o crnica era dilatar el uso de la dilisis. Hoy da las frmulas renales contienen protenas completas (Riella & Gomes, 2001), con modificacin en el contenido de electrolitos y en la densidad calrica. Cuotas proteicas bajas, se utilizan por cortos perodos de tiempo, en pacientes que no se dializan y que no estn hipercatablicos. La terapia debe ser individualizada de acuerdo con la condicin clnica, fase de la insuficiencia renal, estado hdrico, niveles de electrolitos sanguneos, indicacin o no de dilisis (tipo y tiempo). Caractersticas: Osmolalidad: generalmente isotnicas o hipertnicas (320-650 mOsm/L). Densidad calrica: generalmente elevada (1,3-2,0 kcal/ml) Protenas: pueden ser hipoproteicas, normo o hiperproteicas (10%-18% del VCT). Carbohidratos: usualmente complejos. Lpidos: normales o elevados (21%-45% del VCT).
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Captulo 6. Frmulas Enterales

Electrolitos: bajo contenido, especialmente de potasio, fsforo, sodio y magnesio. Vitaminas: contenido limitado de vitamina A. Enfermedad Respiratoria Las frmulas enterales para pacientes con insuficiencia respiratoria y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC, se basan en la reduccin de la produccin de CO2. Esto puede ser alcanzado con el aumento de la tasa grasa:carbohidrato en la fuente de energa. Sin embargo, se ha demostrado que el total de caloras (exceso) tiene mayor impacto en la funcin respiratoria (Talpers, et al, 1992) que la tasa grasa: carbohidratos. Si se utilizan frmulas ricas en grasas y pobres en carbohidratos, la monitoria del paciente debe incluir muy de cerca el estatus ventilatorio y la produccin de C02, as como evitar el exceso calrico (Ireton-Jones, et al, 1993). Las frmulas muy altas en grasas tienen el riesgo de aumentar el tiempo del vaciamiento gstrico. Se ha observado que las frmulas con aceite de pescado, cido linoleico y antioxidantes mejoran la funcin respiratoria y la respuesta inmune (Gadek, et al, 1999; Mizock, 2001) Caractersticas: Osmolalidad: pueden ser hipo, normo o hipertnicas (213-520 mOsm/L). Densidad calrica: (1,5 -2,0 kcal/ml). Protenas: generalmente hiperproteicas (>15% del VCT). Carbohidratos: pobres (<40% del VCT); pueden ser complejos o hidrolizados. Lpidos: elevados (40%-55% del VCT). lceras por presin A pesar de que existen otros factores intrnsecos

y extrnsecos que condicionan la aparicin de lceras por presin, y de que no hay estudios convincentes que la asocien directamente con el aumento en la incidencia de stas por presin, se ha documentado que la desnutricin favorece la vulnerabilidad de los tejidos a la presin. Las frmulas enterales para favorecer la cicatrizacin o prevenir la aparicin de lceras por presin son dietas enriquecidas con arginina, zinc, vitamina C y E (EPUAP, 2004; Sant Anna LC, 2010; Zhang, et al, 2011).
CONCLUSIONES

Se ha visto un gran avance en el campo de las frmulas enterales industrializadas en los ltimos aos. Muchas opciones estn disponibles con diferentes concentraciones, composicin, costo y modos de presentacin. La frmula ideal para diferentes situaciones clnicas no se conoce todava. Sin embargo, la adicin de nuevos substratos, por ejemplo, tiene gran potencial y puede, de alguna forma, ser benfica para la mayora de los pacientes. De tal forma que la nutricin enteral estara pasando del soporte nutricional a considerarse verdaderamente una terapia primaria. Mientras nuevas investigaciones no se realicen, las estrategias basadas en evidencia y con nfasis en costo-eficacia y buen criterio deben ser las bases que sealen el norte de la indicacin de la frmula ms apropiada. La leche humana es el alimento ms adecuado para el neonato a trmino y pretrmino. Las frmulas especiales para nios tienen indicaciones

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Captulo 6. Frmulas Enterales

Seleccin de las Frmulas Utilizadas para Nutricin Enteral en Pediatra

Clasificacin Prematuros (<1500 g) RN a trmino Intolerancia a la lactosa Alergia a la protena de la leche de vaca Sndrome de mala absorcin Esteatorrea, reduccin ileal Sensibilidad a la casena o soya Mala absorcin y diarrea crnica Alimentacin por sonda - hipermetablicos (mayores) Mdulos Errores innatos del metabolismo
Fuente: Gleghorn, 1997.

Caractersticas 60 lactoalbmina/40 casena TCM/TCL; lactosa/polmeros de glucosa Calcio/Fsforo 2:1 60 lactolbmina/40 casena 100% lactosa Sin lactosa Protena aislada de soya, hidrolizados proteicos Hidrolizados proteicos/Aminocidos libres Aminocidos libres Hidrolizados proteicos Hidrolizados proteicos/Aminocidos libres Nutricin completa: mayor densidad calrica(1-1,5 kcal/ml) y proteica, sin lactosa, con fibras Carbohidratos/Grasas (TCM/TCL), protenas Sin el nutriente-problema (ej: fenilalanina; tirosina)

Ejemplos de Frmulas Polimricas Disponibles - Composicin y Caractersticas

Nombre Comercial Enterex Soya Diet s/sac Soya Diet Multi Fiber Hiper Diet Standard Hiper Diet Multi Fiber Hiper Diet Energy Plus Hiper Diet TCM Hiper Diet TCMs/sacarosa Nutrison Energy Multi Fiber Nutrison Protein Plus Multi Fiber NuBasics Nutren 1,0 Nutren 1,5 Replete ProBalance Ensure Ensure HN Ensure Plus HN Ensure Plus HN RTH Ensure FOS Ensure Polvo Osmolite Osmolite HN Osmolite Plus HN Profort Jevity Jevity Plus Nestl Nestl Nestl Nestl Nestl Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott Abbott 1,0 1,0 1,5 1,0 1,2 1,06 1,06 1,5 1,5 1,0 1,0 1,06 1,06 1,2 1,0 1,06 1,2 35 40 60 62,5 54 39,8 44 62,6 62,7 37,1 37,2 37 44,3 56 63 44,3 55,5 132 127 169 113 156 161,6 141,2 200 203,6 177 145 151,1 141,2 158 130 141 173 36,8 38 67,6 34 40,8 28,5 35,5 50 49,1 25,74 37,2 35 35,9 39 26 36 39,3 876 876 1168 1500 764 1050 800 1200 1180 821 800 650 750 1350 1000 730 1270 1248 500 Completa 1248 300-350 Completa 1872 430-530 Completa hipercalrica, hiperproteica 1300 300-350 Completa Hiperproteica 1560 350-450 Completa con fibras 1600 1600 1800 1693 1820 1600 1000 1300 1809 2000 1570 1570 423 395 500 400 385 379 230 252 295 286 247 365 Completa Completa normocalrica, hiperproteica Completa hipercalrica, hiperproteica Completa hipercalrica, hiperproteica Completa en polvo Completa con fibras Completa Completa Completa hiperproteica Completa hiperproteica Completa Completa hiperproteica Support/Nutrcia 1,2 63 141 49 1110 1680 280 Kcal/ml Protena Carbohi Grasa Na K OsmoTipo g/L dratos g/L mg/L mg/L mg/L la-lidad Victus 1,03 35,2 138 35,2 800 1.480 379 Completa Support/Nutrcia 1,0 35,8 141 34 400,5 1442 320 Completa con soya Support/Nutrcia 1,0 36 143 36,2 400 144 237 Completa con soya, con fibras Support/Nutrcia 1,0 40 123 1000 1500 39 310 Completa Support/Nutrcia 1,0 40 123 1000 1500 39 330 Completa con fibras Fabricante Support/Nutrcia Support/Nutrcia Support/Nutrcia Support/Nutrcia 1,5 1,0 1,0 1,5 60 51,8 51,8 60 185 124,7 123,8 185 58 32,2 32,2 58 1340 1010 416,3 1340 2010 1827 1935 2010 510 430 230 335 Completa, hipercalrica, hiperproteica Completa hiperproteica Completa hiperproteica Completa hipercalrica, hiperproteica con fibras Completa hiperproteica con fibras

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Captulo 6. Frmulas Enterales

Nombre Comercial Jevity II con FOS ResourceStandard Resource Plus Novartis IsoSourceStandard Isosource 1,5 Novartis Isosource HN FiberSource Compleat Modified Fresubin Fresubin 750MCT Fresenius Fresubin energy Fresenius Fresubin energy plus Fresenius Fresubin isofiber Nutri enteral con sacarose Nutri enteral bsico Nutri fiber bsico Nutri fiber con sacarose NutricompADN Nutricomp ADN hiperproteico Nutricomp ADN Fibra Total Nutrition Total NutritionFiber Total Nutrition Hipossodicos/sacarose Total Nutrition Soy Total Nutrition Soy Hipossodicos/sacarose Nuteral Nuteral 1,1 1,0 38 40 158 160 34 80 974 470 2320 1280 370 276 B.Braun Nuteral Nuteral Nuteral 1,0 1,1 1,2 1,1 34,1 58,8 50 54 120,6 135,4 130 110 37,6 33,3 50 48 670 974 600 440 1248 2320 1444 2008 270 323 330 370 Completa con fibras Completa hiperproteica Completa con fibras Completa hiperproteica hiposdica Completa con soya Completa hiposdica con soya Fresenius Nutrimed Nutrimed Nutrimed Nutrimed B.Braun B.Braun 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 38 42 55,3 47,4 42,3 35,6 53,6 138 146 195 195 145,7 131,6 131,6 34 28,2 37 31,7 28,1 39,6 32,2 1330 1368 1450 1368 1368 670 696 1550 1942 2106 1977 1977 1248 1326 300 378 308 328 387 278 277 1,5 56 188 58 1000 2070 600 1,5 56 188 58 1000 2070 400 Novartis Novartis Novartis Fresenius 1,2 1,2 1,1 1,0 1,5 53 43 43 97 75 160 170 140 138 170 41 41 37 21 58 1100 1100 1000 750 1200 1700 1800 1400 1250 2340 330 390 300 400 400 Novartis 1,2 1,5 43 68 170 170 41 65 1200 1300 1700 2100 360 650 Fabricante Kcal/ml Protena Carbohi Grasa dratos g/L mg/L g/L Abbott Novartis 1,06 1,1 1,5 44,3 38 55 154,4 170 200 34,7 25 53 Na mg/L 930 930 1300 K Osmolamg/L lidad 1900 1480 2100 300 650 600 Completa Completa con fibras Completa hipercalrica, hiperproteica Completa Completa hipercalrica, hiperproteica Completa hiperproteica Completa Completa Completa hiperproteica Completa hipercalrica, hiperproteica Completa hipercalrica, hiperproteica Completa hipercalrica, hiperproteica Completa con fibras Completa Completa hiperproteica Completa con fibras Completa con fibras Completa Completa hiperproteica Tipo

Ejemplos de Frmulas Disponibles Especializadas Hidrolizadas para Adultos - Composicin y Caractersticas

Nombre Comercial Fabricante Kcal/ml 1,0 1,0 1,2 1,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,3 1,0 1,2 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 Protena g/L 34,5 40 40 40 68 94 94 36 66,6 52,5 55,5 50 45 45 70 84
Carbohi dratos g/L

Grasa mg/L 15,9 17 19 39 39 68 68 47 37,4 15,5 39,3 17 6,7 24 30 22

Na mg/L 218,5 1000 260 560 1030 1160 1168 350 1057 1017 1420 1200 610 1330 270 580

K mg/L 2005 1500 2340 1500 1870 1880 1872 1200 1727 1197 1940 1600 1100 1550 1400 1060

Osmolalidad 480 440 400 270 550 490 380 490 370 304 360 490 650 500 268 390

Tipo Oligomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica Monomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica Monomrica Oligomrica Oligomrica Oligomrica

Support/Nutrcia El Diet Support/Nutrcia Peptison Diet Nutrison Advanced oligo Support/Nutrcia Nestl Peptamen Nestl Peptamen1.5 Nestl Peptamen UTI Nestl Crucial Nestl Modulen Abbott Perative Abbott Alitraq Abbott Osmolite HN Plus Novartis SandoSourcePeptide Novartis Vivonex Plus Fresenius Survimed OPD Nuteral Total Nutrition Immun Pisa

190 176 220 127 190 130 135 110 177,2 165 158 160 190 104 200 120

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Captulo 6. Frmulas Enterales

Ejemplos de Frmulas Disponibles Especializadas para Enfermedades de Adultos - Composicin y Caractersticas

Nombre Comercial Imunonutril Diet Inmun-Aid Amin -Aid Advera Impact Supportan Total Nutrition Immuno Diason Glytrol Diabetic source Resource Diabetic Glucerna Gucerna SR Enterex diabetic Fresubin Diabetes Nutri diabetic Nutricomp ADN diab Enterex hepatic Hepato Diet Nutri liver Hepatic Aid Fresubin Hepa Nefro Diet NovaSourceRenal Nefrodial Replena Nutri renal Total Nutrition Renal Total Nutrition Renal Dilisis Enterex renal Pulmo Diet NovasSurcePulmonary NutriVent Pulmocare Pulmonary Total Nutrition Pulmo Prosure Fabricante Support/Nutrcia McGaw McGaw Abbott Novartis Fresenius Nuteral Support/Nutrcia Nestl Novartis Novartis Abbott Abbott Victus Fresenius B.Braun B.Braun Victus Support/Nutrcia Nutrimed McGaw Fresenius Support/Nutrcia Novartis Abbott Abbott Nutrimed Nuteral Nuteral Victus Support/Nutrcia Novartis Nestl Abbott Nestle - Baxter Nuteral Abbott Kcal/ml Protena g/L 1,0 54,9 1,0 37 2,0 19,4 1,3 60 1,0 56 1,3 58,5 1,1 70 1,0 43 1,0 45 1,0 50 1,1 63 1,0 41,8 1,0 46,5 1,0 50,2 0,9 34 1,0 41,5 0,9 41 1,2 37,2 1,2 34,2 1,0 27,6 1,2 44,1 1,3 34 1,3 32 2,0 74 2,0 70 2,0 30 2,0 26 2,0 20 2,0 50 2,08 76 1,6 64,2 1,5 75 1,5 67,5 1,5 62,6 1,5 68 1,4 60 1,2 66,6
Carbohi dratos g/L

126 120 366 220 130 104 200 113 100 90 99 95,8 123 113 120 147 78,4 143,4 210 161 169 179 221 200 222,3 255,2 291 200 150 264 109 150 100 105,6 100 90 183

Grasa mg/L 32,2 22 46,2 23 28 72 30 42 47,5 49 47 54,4 33,8 38,3 32 27,9 55 30,8 30 27,5 36,2 49 29 100 95,6 95,6 45,4 70 70 80 98,4 68 94 93,3 94,8 80 25,4

Na mg/L 810 582 0,0 1067 1100 1000 270 1000 740 1000 970 930 890 886 630 1340 602 230 1155 638 <345 766 93 700 858 782 1020 300 300 933 1800 650 1170 1310 1170 380 1500

K mg/L 1395 1084 <5 2827 1300 1950 1400 1500 1400 1400 1100 1570 1561 1560 1070 1938 1131 891 1497 0 1209 944 1000 1053 1111 819 1500 1500 144 2625 1290 1872 1733 1872 1900 2000

OsmolaTipo lidad 380 Inmunosupresin 460 Inmunosupresin 700 Inmunosupresin 680 Inmunosupresin 375 Inmunosupresin 500 Inmunosupresin 268 Inmunosupresin 300 Diabetes/Hiperglicemia 380 Diabetes/Hiperglicemia 360 Diabetes/Hiperglicemia 450 Diabetes/Hiperglicemia 355 Diabetes/Hiperglicemia 421 Diabetes/Hiperglicemia 282 Diabetes/Hiperglicemia 380 Diabetes/Hiperglicemia 385 Diabetes/Hiperglicemia 305 Diabetes/Hiperglicemia 560 Insuficiencia heptica 530 Insuficiencia heptica 426 Insuficiencia heptica 560 Insuficiencia heptica 520 Insuficiencia heptica 410 Insuficiencia renal 810 Insuficiencia renal 665 Insuficiencia renal -Dilisis 615 Insuficiencia renal 348-556 Insuficiencia renal 510 Insuficiencia renal 560 Insuficiencia renal -Dilisis 260 Insuficiencia renal 320 Insuficiencia pulmonar 2470 Insuficiencia pulmonar 450 Insuficiencia pulmonar 475 Insuficiencia pulmonar 450 Insuficiencia pulmonar 258 Insuficiencia pulmonar 474 Oncolgico

Ejemplos de Frmulas Disponibles para Nios - Composicin y Caractersticas

Nombre Comercial Nutrini Standard Nutrini Multifiber Nutrini Energy Multifiber Tentrini Multi Fiber Fortini Multi Fiber Nutren Junior Pediasure Isomil Resource just for kids Total Nutrition Peditrico Neocate Vivonex Pediatric Pregomin Pregestimil Alfar Peptamen Jnior Nutramigen MonoGEN Kcal/ ml Support/Nutrcia 1,0 Support/Nutricia 1,0 Support/Nutricia 1,5 Fabricante Support/Nutricia Support/Nutrcia Nestl Abbott Abbott Novartis Nuteral Support/Nutrcia Novartis Support/Nutrcia Mead Johnson Nestl Nestl Mead Jonson 1,0 1,5 1,0 1,0 0,7 1,0 1,2 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 1,0 0.75 Protei- Carbohi Grasa Na na g/L dratos g/L mg/L mg/L 28 123 44 600 28 123 44 600 41 185 67 900 33 34 30 30 18 30 40 20 24 20 19 25 30 20,8 20 123 190 127,5 109,7 69 110 140 81 130 86 69,3 78 138 76 120 42 68 800 900 K mg/L 1100 1100 1650 1300 1650 1320 1320 780 1300 1700 630 400 920 740 900 1320 818 630 OsmolaTipo lidad 250 Completa -1 a 6 aos 415 Completa con fibras - 1 a 6 aos 255 Completa hipercalrica con fibras -1 a 6 aos 280 Completa con fibras - 7 a 12 aos 390 Suplemento oral con fibras 1 a 10 aos 350 Completa 310 Completa 1 a 10 aos 253 Completa no lctea 390 Completa 1 a 10 aos 376 Completa 1 a 6 aos 360 Monomrica. A partir de 0 ans 1200 Monomrica1 a 6 aos 220 Oligomrica. A partir de 0 aos 330 Oligomrica 220 Oligomrica 260-360 Oligomrica 290 Oligomrica Hipoalergnica con protena extensamente hidrolizada 280 Oligomrica 90% TCM quilotorax errores innatos del metabolismo

42 460 49,7 380 39,9 328 50 380 60 1000 35 180 24 360 36 420 38,1 320 36 390 39 460 40 350 21 350

SHS International 0,74 - Nutricia

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Captulo 6. Frmulas Enterales

Ejemplos de Suplementos Disponibles - Composicin y Caractersticas

Nombre Comercial Soyac (100 g) Nutridrink Nutridrink MultiFiber Fortidrink Meritene Resource Fruit Beverage Resource Yogurt Peach Cubitan Sustain (100 g) Diasip Impact oral Reabilit Reabilit Multifiber Reabilit TCM Reabilit Immuno Sustagen (30 g) Fabricante Support/Nutrcia Support/Nutrcia Support/Nutrcia Support/Nutrcia Novartis Novartis Novartis Support/Nutrcia Support/Nutrcia Support/Nutrcia Novartis Nuteral Nuteral Nuteral Nuteral Mead Jonson Kcal/ Protena Carbohi Grasa ml g/L dratos g/L mg/L 460 15% 50% 35% 1,5 1,5 1,0 1,1 0,8 1,1 1,2 375 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 120 60 60 100 69 37 37 100 17% 40 56 40 40 50 50 4 184 184 103 120 150 190 142 82% 88 134 140 120 120 120 25 58 58 21 34 0 18 35 1% 54 28 30 40 30 30 0 Na mg/L 256 1050 1050 500 1100 230 270 500 202 1000 1067 770 770 270 270 40 K mg/L 390 2010 2010 2000 2800 63 850 1500 633 1500 1340 1090 1090 1110 1120 190 Osmolalidad 220 585 590 490 690 700 800 630 340 600 304 250 334 212 Tipo En polvo, a base de Soya Hipercalrico Hipercalrico con fibras Hiperproteico En polvo Normal Normal Especializado para cicatrizacin En polvo Especializado para Diabetes Especializado para inmunosupresin En polvo, Normal Normal con fibras Hiperproteico Especializado para inmunosupresin
Complemento nutricional

Ejemplos de Mdulos Disponibles - Composicin y Caractersticas

Nombre Comercial Casec Casilan Proteinex (100 g) Caseical Resource Protein(100 g) Maxipro (100 g) Nutri protein(100 g) Glutapak R (100 g) Glutapak 10 (100 g) Glutamin (100 g) Resource glutamina (100 g) Maxiglutam (100 g) L-glutamina Nuteral (100 g) Oligossac (100 g) Resource Dextrol (100 g) Polycose Nessucar (100 g) Nidex (100 g) Fabricante MeadJohnson Glaxo Victus Nutrimed Support/Nutrcia Nuteral Nuteral Victus Victus Support/Nutrcia Novartis Nuteral Nuteral Support/Nutrcia Novartis Abbott Nestl Nestl Kcal/ml 3,7 3,7 380 352 371 370 267 267 400 400 395,5 400 388 400 3,8 379 380 380 830 830 830 830 900 669 830 830 64 400 372 362 Protena g/L 90 90 92 95,6 88 90,3 90 66,7 66,7 100 98 77,5 100 0 0 0 0 17,5 0 0 3,4 Carbohi Grasa Na dratos g/L mg/L mg/L

0 0 0,3 0,3 0,2 33,3 33,3 11,7 0 97 95 94 96 95 94,4 0 22,5 0 0 76 g de fibras 80 g de fibras 92 90

5 1,3 1,2 4,1 1,0 0 0 4,3 0 100 0 0 0 100 100 95 100 59 100 90 100 0,32 0 -

149,5 25 10 10 70 10 0 0 0 660 0 14 2 mg 220 0 0 0 0 0 60 mg 400 7,4

K Osmo mg/L lalidad 117 120 23 20 1390 120 600 10 0 0 730 0 12 5 mg 50 0 0 0 0 0 410 mg 400 0,5 120 120 332 340 110 332 71 90 332 132 111 580 94

Tipo Protena Protena Protena Proteina (Caseinato de calcio) Protena Protena Protena Glutamina y lactobacillus Glutamina Glutamina Glutamina Glutamina pptdo Glutamina Carbohidrato (maltodextrina) Carbohidrato (polmeros de glicosa) Carbohidrato (polmeros de glicosa) Carbohidrato (Maltodextrinas) Carbohidratos (Maltodextrinas 80% sacarosa 20%) Carbohidratos (Maltodextrinas 100%) Lpidos (TCM) Lpidos (TCM) Lpidos (TCM con AGE) Lpidos (TCM) Lpidos (TCM con AGE) Lpidos en polvo Lpidos (TCM) Lpidos (TCM) Mezcla de fibras solubles e insolubles Fibra soluble Sales minerales Vitaminas

Braun MC Mdulo de carbohidratos (100 g) Nutrimed Nutri CM (100 ml) Support/Nutrcia Trigliceril CM (100 ml) Trigliceril c/ AGE (100 ml) Support/Nutrcia Novartis Resource TCM Novartis Resource TCM-AGE Nuteral MaxiFat (100 g) Nuteral TCM Nuteral (100 g) Mead Jonson MCT Oil (100 ml) Stimulance Multifiber (100 g) Support/Nutrcia Resource benefiber (100 g) Plurimineral (100 g) Plurivitamin (100 g) Novartis Support/Nutrcia Support/Nutrcia

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Captulo 6. Frmulas Enterales

particulares y deben ser prescritas solamente por indicacin mdica o de la nutricionista.

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Captulo 6. Frmulas Enterales Captulo 6. 1

FRMULAS ENTERALES
OBJETIVOS Reconocer las principales caractersticas de las dietas enterales Definir las indicaciones de los diferentes tipos de dietas enterales para adultos y nios Identificar las diferencias en la composicin de las dietas enterales industrializadas disponibles en el mercado para adultos y nios

Captulo 6. 2 FRMULAS ENTERALES

Seleccin apropiada

Diagnstico Condicin metablica Edad Gasto energtico Ingesta oral de nutrientes Necesidades especficas de nutrientes Capacidad digestiva y absortiva Disponibilidad del producto Costo y relacin costo/ beneficio

xito en la terapia nutricional

Captulo 6. 3 COMPONENTES DE LAS DIETAS ENTERALES - PROTENAS

Cantidad Normo proteica (10-15% del VCT), hipo o hiperproteicas Calidad Alto o bajo valor biolgico (referencia: albmina del huevo y casena de la leche) Mtodo: PDCAAS (Protein DigestibilityCorrected Amino Acid Score) - ndice de efectividad proteica. Complejidad Intactas (casena, leche de vaca, lactoalbmina, soya, carne bovina) Parcialmente hidrolizadas, tripptidos y dipptidos (hidrolizado de casena, de soya, de lactoalbmina, del suero de la leche) Totalmente hidrolizadas (aminocidos)
A.S.P.E.N., 2010; Martinez & Martinez, 2006; Darragh, 2005

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Captulo 6. Frmulas Enterales Captulo 6. 4 COMPONENTES DE LAS DIETAS ENTERALES - CARBOHIDRATOS

Cantidad 40-60% del VCT Complejidad Intactos (almidones de maz y tapioca (yuca) Parcialmente hidrolizados (maltodextrina, polmeros de glucosa, almidn de maz hidrolizado) Disacridos (sucrosa y lactosa) Monosacridos (fructosa)

A.S.P.E.N., 2010

Captulo 6. 5 COMPONENTES DE LAS DIETAS ENTERALES - LPIDOS

Cantidad Normo (30-35% del VCT), hipo o hiperlipidicas

Calidad Triglicridos de cadena larga Saturados: grasa de la leche Poliinsaturados: omega-6: aceite de maz, soya, girasol omega-3: aceite de pescado Monoinsaturados: aceite de canola, olivas, azafrn, almendras (TCM) triglicridos de cadena media: aceite de coco (TCC) triglicridos de cadena corta: fermentacin de las fibras en el intestino Lpidos Estructurados (mezcla qumica) A.S.P.E.N., 2010; Gleghorn, 1997; Lord, et al, 1996; Gottschlich, 1992

Captulo 6. 6 COMPONENTES DE LAS DIETAS ENTERALES - FIBRAS

Alimentarias, adicionadas y totales (Food and Nutrition Board, 2001) Cantidad - Adultos = 20-35 g/da (Grundy, 2001; ADA, 2002) - Nios = > 2 aos: edad + 5 g (Williams, et al., 1995) Calidad - Insolubles - Polisacrido de soya, almidn resistente, celulosa - Solubles - Goma arbiga, inulina, FOS.
Coppini, et al, 2009; ADA, 2002; Grundy, 2001; Williams, et al, 1995

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Captulo 6. Frmulas Enterales Captulo 6. 7 COMPONENTES DE LAS DIETAS ENTERALES - VITAMINAS, MINERALES y AGUA
Vitaminas y Minerales 25% del DRI en cada 250 mL (total en 1 L de dieta) complementacin con necesidades aumentadas Agua (A.S.P.E.N, 2010) - 1 L de dieta con 1 kcal/ml = ~850 mL de agua (85%) - 1 L de dieta con 2 kcal/mL = ~700 mL de agua (70%)
A.S.P.E.N., 2010

Captulo 6. 8 CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES De acuerdo con: Tipo: Leche Materna, Artesanal, Industrializada Osmolalidad Densidad calrica Complejidad de los nutrientes Composicin
Baxter, et al, 2009; A.S.P.E.N., 2010

Captulo 6. 9 OSMOLALIDAD
Clasificacin Hipotnica Isotnica Levemente hipertnica Hipertnica Acentuadamente hipertnica Osmolalidad (mOsm/kg) 280-300 300-350 350-550 550-750 >750

Baxter, et al, 2009

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Captulo 6. Frmulas Enterales Captulo 6. 10 DENSIDAD CALRICA

Clasificacin Acentuadamente hipocalrica Hipocalrica Normocalrica Hipercalrica Acentuadamente hipercalrica Densidad Calrica <0,6 (muy baja) 0,6-0,8 (baja) 0,9-1,2 (normal) 1,3-1,5 (alta) >1,5 (muy alta)
Baxter, et al, 2009

Captulo 6. 11 COMPLEJIDAD DE LOS NUTRIENTES

Polimricas nutrientes intactos Hidrolizadas - nutrientes predigeridos - Oligomricas o Semielementales: nutrientes parcialmente hidrolizados - Monomricas o Elementales: nutrientes totalmente hidrolizados
A.S.P.E.N., 2010

Captulo 6. 12 COMPOSICIN
Completas - Polimricas o hidrolizadas; normales o especializadas - Nios: leche de vaca, cabra, lcteas modificadas, a base de soya, anti regurgitacin, para prematuros Incompletas - Suplementos vitamnicos y minerales - Mdulos - Nios: frmulas para errores innatos del metabolismo

Especializadas para Enfermedades/Condiciones Especficas

Kreymann, et al, 2006; Martindale, et al, 2009; A.S.P.E.N., 2010

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Captulo 6. Frmulas Enterales Captulo 6. 13 FRMULAS ESPECIALIZADAS

Alteraciones digestivas y absortivas, prematurez, errores innatos del metabolismo.
Inmunocomprometidos Suplementacin de vitaminas y minerales antioxidantes, glutamina, arginina, nucletidos, omega-3 Trauma/Estrs Semejantes a las frmulas inmunomodulares; aminocidos de cadena ramificada Diabetes/Hiperglicemia/Intolerancia a la glucosa Pobres en carbohidratos; almidones de bajo ndice glicmico lceras por presin Ricas en arginina, zinc, vitaminas C y E. Baxter, et al, 2009

Captulo 6. 14 FRMULAS ESPECIALIZADAS

Enfermedad heptica Ricas en aminocidos de cadena ramificada y pobres en cadena aromtica; pobres en sodio y en lpidos; densidad calrica elevada Enfermedad renal Aminocidos esenciales y no esenciales, pobres en sodio, potasio, magnesio, fsforo y vitamina A; densidad calrica elevada Enfermedad respiratoria Ricas en lpidos y pobres en carbohidratos; evitar exceso de aporte calrico.

C.I.N.C ; Martindale, et al, 2009

Captulo 6. 15

Tomado y adaptado de A.S.P.E.N. 2010 por S. Echeverri.

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Captulo 6. Frmulas Enterales Captulo 6. 16 CONCLUSIONES

Existe un gran nmero de opciones de frmulas ente rales disponibles con diferentes concen tra c iones, composicin, costo y modos de presentacin. La frmula ideal para diferentes poblaciones an no se conoce. Mientras no se realicen nuevas investigaciones el costo-eficacia y el buen criterio deben guiar la seleccin de la frmula enteral.

Captulo 6. 17

Captulo 6. 18

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CAPTULO 7. NUTRICIN ENTERAL. PREPARACIN, INTERACCIONES E INCOMPATIBILIDADES EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA

OBJETIVOS

1. Describir el rea fsica y los requisitos necesarios para la preparacin y/o reconstitucin de las dietas enterales. 2. Identificar las normas fundamentales para lograr las buenas prcticas de elaboracin, conservacin y distribucin de las frmulas para nutricin enteral. 3. Describir los controles fsicos y microbiolgicos de las dietas enterales. 4. Reconocer las diferentes interacciones nutrientemedicamento en la nutricin enteral 5. Analizar las pautas y recomendaciones para la administracin de medicamentos por sonda.
INTRODUcCIN

prolongada y al aumento del riesgo de mortalidad (lvarez & Guida, 2000). Se ha demostrado que cuando la preparacin y administracin de la nutricin enteral cumple con las normas de bioseguridad y procedimientos de Buenas Prcticas de Manufactura, la contaminacin de las dietas se reduce de 53% a 2% (Menndez, et al, 1996). La nutricionista es responsable de adaptar las indicaciones mdicas a la preparacin de las dietas o de los productos existentes en el mercado. Estos productos enterales son provistos por el Servicio de Farmacia, quien realiza la adquisicin de los mismos y colabora en la implementacin de los mtodos de garanta de calidad de la estructura, el proceso y los resultados de los sectores de preparacin de las dietas (Gmez del Ro y col, 2001). Por ltimo, la enfermera es responsable de la administracin de la dieta al paciente. La mayora de los pacientes sometidos a terapia nutricional, enteral o parenteral estn graves y reciben simultneamente medicamentos para el tratamiento de sus enfermedades crnicas y agudas (Strausburg, 2003). Es importante lograr que la respuesta clnica del paciente sea ptima en trminos de efectividad y seguridad, y esto no slo depende de la realizacin de un
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Las dietas para nutricin enteral (NE) son mezclas de nutrientes para administrar por va oral o a travs de sondas. Generalmente estn destinadas a pacientes clnicamente comprometidos, y la preparacin y administracin de las mezclas para nutricin enteral implican riesgo de contaminacin, lo que puede aumentar las complicaciones spticas en los pacientes. Las alteraciones clnicas asociadas con la contaminacin microbiana de la NE incluyen, adems: colonizacin gastrointestinal, neumona, infeccin intestinal, que pueden llevar a la hospitalizacin

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

correcto diagnstico y de la administracin de un tratamiento farmacolgico adecuado (Merino Sanjun, et al, 1999). Actualmente el uso de nutricin enteral, tanto en pacientes hospitalizados como a nivel domiciliario, supera varias veces a la indicacin de la nutricin parenteral. Sin embargo, no es una va exenta de complicaciones, ya que pueden producirse interacciones entre los medicamentos y la nutricin enteral. Si no se toman una serie de medidas se pueden ocasionar dificultades tales como: ineficacia del tratamiento, aparicin de sntomas intestinales, obstruccin de la sonda o reacciones adversas (Izco, et al, 2001; Rollins, 2004). Para evitar estas interacciones, es importante conocerlas, seleccionar el medicamento y la forma farmacutica que tenga menor probabilidad de provocar complicaciones y administrar el frmaco mediante una tcnica correcta (Izco, et al, 2001). El anlisis y el manejo del paciente en estas situaciones constituyen un desafo para el equipo interdisciplinario de terapia nutricional (Merino Sanjun, et al , 1999; Strausburg, et al, 2003).
PREPARAcIN DE LAS DIETAS ENTERALES

dos; mezcla de mdulos de diferentes nutrientes; reconstitucin de polvo con agua; dietas lquidas para ser diluidas; o son dietas lquidas en envases listos para usar. En todos los casos se requiere la manipulacin correcta de las dietas durante la preparacin y en el momento de su administracin. Es necesario tener sectores bien definidos para la preparacin y que el flujo de los insumos siga un camino adecuado para obtener los mejores resultados. El control de la estructura fsica y de los procesos de preparacin, distribucin y administracin debe garantizar el nivel de calidad de la mezcla enteral. Normas para la preparacin de las dietas enterales Se deben establecer normas y procedimientos validados con el fin de garantizar uniformidad en los procesos de preparacin. Si bien los diferentes pases de Latinoamrica han estipulado normas para la indicacin, preparacin y administracin de la NE, slo tienen fuerza legal en Brasil. La Secretara de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud de Brasil, emiti un Reglamento Tcnico para la Terapia de Nutricin Enteral (RDC No. 63, 2000). A continuacin se detallarn las caractersticas y especificaciones de la estructura fsica, instalaciones y procedimientos para la preparacin, conservacin y distribucin de la NE. Estructura fsica: caractersticas generales Las reas e instalaciones destinadas a la preparacin de la NE deben: Estar localizadas y construidas de tal manera que sean las adecuadas para las operaciones que se lleven a cabo y aseguren la calidad de
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Es importante lograr la calidad microbiolgica en la preparacin de las dietas enterales, puesto que la contaminacin bacteriana de la frmula nutricional puede interferir directamente en la recuperacin del paciente. Las frmulas para alimentacin enteral pueden ser preparadas con: alimentos naturales licua186

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

las preparaciones. Poseer superficies (paredes, techos y mesadas) lisas y sin hendiduras, lavables y resistentes a diferentes agentes qumicos. Los pisos y paredes deben ser lisos, provistos con pintura epxi o con materiales impermeables y resistentes (tipo Armstrong). rea de preparacin El rea de preparacin debe contar con los siguientes sectores: Recepcin de la prescripcin Limpieza y desinfeccin de los insumos Vestuario Preparacin y envasado de la NE Almacenamiento de las mezclas enterales preparadas Dispensacin y distribucin. En algunos centros hospitalarios existen lactarios en las reas peditricas, independiente del rea de preparacin de la nutricin enteral para los pacientes adultos. En estos casos, podrn compartir los sectores, siempre que existan diferentes horarios de preparacin, procedimientos escritos y lugares diferenciados de depsito e instalaciones (refrigerador, horno a microondas, etc.) para los dos tipos de dietas enterales. Cuando se utiliza exclusivamente la nutricin enteral lquida en sistemas cerrados listos para usar, no es necesario contar en el rea de elaboracin con los sectores de vestuario, preparacin y almacenamiento de las mezclas preparadas de nutricin enteral, siempre que se respeten en forma rigurosa las especificaciones de uso del fabricante. Sin embargo, en general, en los centros hospitalarios de internacin utilizan adems, productos farmacuticos en polvo que

deben ser reconstituidos, tales como: Ensure, Alitraq, Meritene, Resource: CF, Instant Protein, Glutamina, Dextrine maltose, Secalbum, etc. En estos casos la reconstitucin de los productos en polvo debe realizarse en sectores especialmente diseados con ciertas caractersticas que garanticen la calidad microbiolgica de las dietas enterales preparadas. Caractersticas de los sectores del rea de preparacin de la NE

Sector de limpieza y desinfeccin de los insumos.

Debe ser contiguo al sector de manipulacin de la NE, y poseer un lugar de paso para la entrada de insumos y materiales de embalaje en condiciones de seguridad, distinto al de la salida de la NE ya preparada.

Vestuario. Es la pre-rea destinada para el cambio de la vestimenta por ropa limpia o estril. Debe tener ventilacin e iluminacin adecuada y un lavabo para la antisepsia de las manos. Las personas involucradas en la preparacin de la NE deben vestirse adecuadamente para asegurar la proteccin del producto final.

Sector de preparacin y envasado de la NE

Es un lugar destinado para la preparacin y envasado, libre del trnsito de materiales y/o personas extraas al sector. Se recomienda que posean dos espacios diferen tes, para la entrada de insumos limpios y para la salida de la NE. Es importante asegurar una desinfeccin especfica del sector para la correcta manipulacin de la nutricin enteral. Debe realizarse la limpieza y desinfeccin de pisos, paredes, techos y mesadas de trabajo

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

siguiendo los procedimientos de lavado, descontaminacin y desinfeccin. Se debe hacer rotacin de los desinfectantes. La entrada a este sector debe hacerse exclusivamente a travs del vestuario o pre rea.

(Argentina, Disposicin ANMAT 2819/04). Las normas referentes a la nutricin enteral (Brasil RCD N63, 2000) estipulan los procedimientos a seguir en la prescripcin, preparacin y administracin de esta teraputica nutricional. En el proceso de preparacin se contemplan las siguientes etapas: Etapas Adquisicin y recepcin de los insumos (productos y materiales) Evaluacin de la prescripcin de la Nutricin Enteral Preparacin (tcnica asptica) y rotulacin Controles de calidad: fsicos y micro bio lgicos Validacin de los procesos.

Sector de almacenamiento o depsito

Debe tener la capacidad suficiente para asegurar el almacenamiento ordenado de los insumos, materiales de embalaje y las frmulas enterales. Para la movilizacin dentro del depsito es necesario establecer el sistema FIFO, first in, first out, el primer producto que entra es el primero que sale. Una vez preparadas las frmulas enterales se deben conservar en a refrigerador y asegurar las condiciones exigidas de temperatura, humedad, etc., mediante verificaciones y controles debidamente registrados. El lugar de almacenamiento debe tener un espacio segregado para los insumos, materiales de empaque y dietas enterales desechadas o devueltas.

Adquisicin, recepcin y almacenamiento de los insumos

Establecer las especificaciones tcnicas de los insumos necesarios para la preparacin de la NE y solicitarlos a proveedores calificados. Adquirir las cantidades teniendo en cuenta el consumo, el plazo de validez y la capacidad de almacenamiento. Los recipientes destinados al envase de las frmulas enterales deben estar exentos de microorganismos, ser atxicos y compatibles con la NE. Los insumos deben someterse, en la recepcin, a la inspeccin documentada; y deben almacenarse de modo que se preserve la identidad e integridad de los mismos.

Sector de distribucin y dispensacin

Debe tener espacio y condiciones suficientes para las actividades de inspeccin final y acondicionamiento para la distribucin o transporte de la NE. Si no hay un sector especfico, puede hacerse la dispensacin donde se realiza la recepcin de la prescripcin mdica. PROcEDImIENTOS PARA LA PREPARAcIN DE LA NE y CONTROLES DEL PROcESO Los procedimientos deben estar escritos, validados y responder a las Buenas Prcticas de Manufactura
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Evaluacin de la prescripcin. Antes de la elaboracin se debe evaluar la viabilidad y compatibilidad de los componentes y concentraciones mnimas y mximas de los nutrientes.
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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

Preparacin de las dietas enterales

La preparacin de las dietas enterales debe seguir una tcnica asptica, con procedimientos escritos y validados que incluya controles del proceso. Si bien las frmulas enterales, en envase cerrado listas para usar, son industrialmente estriles debido al alto valor nutritivo y a su osmolalidad cercana a la fisiolgica se convierten en un excelente medio de cultivo para la replicacin bacteriana. Todos los envases de los insumos: mdulos de nutrientes, frmulas enterales industrializadas y recipientes deben estar limpios y descontaminados antes de ingresar a la sala de preparacin. Revisar que la identificacin del paciente corresponda a la formulacin prescrita y al rtulo.

de: Listeria monocytogenes, Salmonella sp y Yersinia enterocoltica. La reglamentacin brasilea recomienda reservar una muestra de cada sesin de preparacin, para contraprueba, por lo que en este caso, se debe conservar refrigerada (2C a 8C) durante 72 horas despus de la fecha de caducidad establecida para la frmula nutricional (Brasil RCD N 63, 2000).

Control microbiolgico del proceso

Establecer un sistema de control ambiental y del personal para garantizar la calidad microbiolgica del rea de manipulacin y preparacin. Evaluar peridicamente el sector de preparacin de la NE con el fin de asegurar la calidad de las preparaciones acorde con el procedimiento establecido. Descontaminar, antes y despus de cada sesin de preparacin, todas las superficies de trabajo acorde con el procedimiento establecido y registrarlo en el libro correspondiente. Validar y verificar sistemticamente el procedimiento de lavado de manos y antebrazos.

Control de calidad
Despus de la preparacin, la frmula enteral debe someterse a diferentes controles fsicos y microbiolgicos: - Fsicos: inspeccin visual, para garantizar la ausencia de partculas extraas, precipitados, separacin de fases o alteracin en el color. As mismo se debe verificar la exactitud de la informacin del rtulo. - Microbiolgico: Se extraern muestras para la evaluacin microbiolgica. Estas deben ser estadsticamente representativas de las preparaciones realizadas en una sesin de preparacin, y se deben fijar lmites microbiolgicos. Por ejemplo: < 10 unidades formadoras de colonias (UFC)/g antes de administrar y < 10 de aerobios mesfilos al terminar su administracin al paciente. Coliformes: < 3 UFC/g de Escherichia coli, Staphilococcus aureus y Clostridium perfringens; ausencia
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Rotulacin y envasado de la NE
Establecer procedimientos operacionales escritos para la rotulacin y envasado de la NE. En el rtulo debe constar la siguiente informacin: nombre del paciente, nmero de cama o habitacin, nmero de registro hospitalario, composicin cualitativa y cuantitativa de todos los componentes, volumen total, velocidad de administracin, va de acceso, fecha y hora de preparacin, fecha de vencimiento, nmero secuencial de control y temperatura para su conservacin, nombre
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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

del responsable de la preparacin. La NE rotulada debe mantener la integridad del rtulo y permitir su perfecta identificacin durante la conservacin, transporte y administracin.

INTERAccIONES MEDIcAmENTONUTRIENTE EN LA NUTRIcIN ENTERAL

Conservacin y transporte
Conservar las dietas para la NE preparadas, en un refrigerador exclusivo, a temperatura de 2C a 8C. Seguir las recomendaciones del fabricante para la conservacin y transporte de la frmula enteral industrializada.

Una interaccin medicamento-nutriente se define como la aparicin de un efecto farmacolgico, de intensidad mayor o menor de lo esperado, que surge como consecuencia de la presencia o accin simultnea de los nutrientes y de los medicamentos (Merino Sanjun, et al, 1999).

Preparacin de dietas lquidas y en polvo

Mantener los equipos higienizados con el fin de evitar la contaminacin cruzada Usar agua potable filtrada Pesar el polvo correctamente Homogenizar la frmula Filtrar la solucin Acondicionar el producto Efectuar el control de calidad Rotulacin y distribucin.
GARANTA DE CALIDAD

Para que el medicamento produzca el efecto deseado es necesario que est presente en la concentracin y con la velocidad adecuada en el sitio de accin. Los nutrientes deben estar disponibles en las cantidades adecuadas para responder a las necesidades del paciente y evitar deficiencias o excesos nutricionales. (Merino Sanjun, et al, 1999)

Clasificacin y mecanismos de las interacciones medicamento-nutriente

Los mecanismos responsables de las interacciones medicamento-nutriente actan de forma conjunta y provocan una alteracin final en la respuesta farmacolgica en los pacientes (Menndez, 2007; Frankel, 2003). Las interacciones se pueden clasificar segn el mecanismo primario, responsable de la modificacin en la respuesta farmacolgica: Interacciones medicamentonutriente farmacocinticas: aquellas que afectan los procesos de liberacin, absorcin, distribuicin, metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos y en,
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Su objetivo es asegurar que los productos y servicios se encuentren dentro de los estndares de calidad exigidos por las Buenas Prcticas de Manufactura de Nutricin Enteral. Para lograr estos objetivos se debe instaurar un Sistema de Garanta de la Calidad mediante un control efectivo totalmente documentado y evaluado a travs de la auditoria permanente de la calidad.

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

interacciones medicamentonutriente farmacodinmicas: son las que provocan cambios en la respuesta farmacolgica y/o en los efectos adversos de los medicamentos, sin afectar la disposicin del frmaco en el organismo.
Clasificacin segn el mecanismo primario

En las tablas siguientes se incluyen los aspectos principales, abordados por algunos autores, en cuanto a los tipos de interacciones, sus caractersticas, efectos y algunos ejemplos (Gmez Lechuga y col, 1998; Lea, 1989; Martins & Pierosan, 2000; Rollins, 2004; Menndez, 2007).

Interacciones farmacocinticas: o liberacin del principio activo o absorcin gastrointestinal o distribucin corporal o procesos metablicos o excrecin renal Interacciones farmacodinmicas: o cambio cuantitativo en el efecto farmacolgico o cambio cualitativo en la respuesta/toxicidad. Clasificacin segn las caractersticas, origen de los nutrientes y el estado nutricional del enfermo Alimentos naturales: o composicin compensada/no compensada (comidas grasas) Terapia nutricional: o Nutricin enteral o Nutricin parenteral Aditivos alimentarios Desnutricin Obesidad.
Fuente: Modificado de Merino Sanjun, et al, 1999.

Evaluacin de las interacciones medicamentonutriente

El equipo interdisciplinario de terapia nutricional debe evaluar en forma permanente las interacciones medicamento-nutriente con el fin de maximizar la respuesta teraputica del medicamento sin afectar la tolerancia a la nutricin enteral. La incorporacin de medicamentos en forma directa a las frmulas enterales, sean mezclas preparadas o industrializadas, puede causar alteraciones fisicoqumicas que pueden llevar a prdidas presistmicas de los frmacos y nutrientes (Merino Sanjun, et al, 1999; Saulnier, 1999). Alteraciones fsico-qumicas que producen prdidas presistmicas de frmacos y nutrientes: Viscosidad del medio: genera un efecto de barrera que impide la difusin pasiva del principio activo hasta la membrana gastrointestinal. Inestabilidad qumica: producida por reacciones de xido-reduccin, hidrlisis, racemizacin y fotoqumicas reducen la biodisponibilidad y origina productos de degradacin. Incompatibilidades fsicas: (adsorcin y/o precipitacin) o qumican (quelacin y/o com plejacin) modifican la solubili dad y la absorcin de los medicamentos y nutri entes.
191

Se pueden clasificar, tambin, segn las caractersticas, el origen de los nutrientes y el estado nutricional del enfermo.

Tipos de incompatibilidades
La incompatibilidad desde el punto de vista farmacutico se refiere a una combinacin inadecuada que puede generar cambios fsicos, qumicos o teraputicos en una preparacin farmacutica. Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden ocurrir por incompatibilidades: farmacuticas, fsico-qumicas, fisiolgicas, farmacolgicas y farmacocinticas (Johnson & Nyffeler, 1998; Rollins, 2004, Campos, et al, 2009).
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Tipo Caractersticas / Causas

Se producen al triturar comprimidos con cubierta entrica o abrir cpsulas de liberacin sostenida o lenta para pasar por la sonda. Esto ocasiona alteracin del efecto teraputico por modificacin de la forma farmacutica. Ocurren cuando se administra el frmaco con la frmula enteral y se producen cambios en la mezcla por formacin de grnulos o gel.

Efectos
1. Reduccin o aumento de la absorcin del frmaco. 2. Aumento de la accin, toxicidad o reacciones adversas.

Ejemplos
NO TRITURAR medicamentos con las siguientes formas farmacuticas: con cubierta entrica (aspirina), de liberacin retardada (teofilina), de absorcin sublingual (nitroglicerina), tabletas efervescentes (vitamina C) cpsulas gelatinosas blandas (nifedipina), antineoplsicos orales (irritantes de mucosas). Tioridazina solucin: presencia de granulaciones. Sulfato ferroso solucin: formacin de gel. Sales de potasio: obstruccin de la sonda. Anticidos (Sales de aluminio): precipitacin de las protenas de la dieta Muclago de Psyllium: obstruccin de la sonda. Ciprofloxacino: biodisponibilidad en la administracin con nutrientes. Ciprofloxacina y norfloxacina: la absorcin en 30% con dieta enteral con alta concentracin de calcio (por complejacin). Carbamazepina: se pierde cerca de 10% de la cantidad administrada, por adsorcin a las paredes de la sonda: diluir la carbamazepina en igual volumen de agua antes de administrar por esta va.

Farmacuticas

Fsico - Qumicas

Los cambios en la mezcla se deben a: disminucin del pH; separacin de fases; aumento de viscosidad; aumento de osmolalidad; crecimento de partculas; formacin de gel; ruptura de la frmula enteral; precipitados floculados o a incompatibilidad en la interfase. Acciones no farmacolgicas del medicamento producen al paciente sntomas de intolerancia a la nutricin enteral.

1. Impedimento de la absorcin del medicamento y/o nutriente por quelacin. 2. Alteraciones en la consistencia y viscosidad de la dieta 3. Obstruccin de las sondas.

1. Orales y sobre el olfato: Diarrea, nuseas, clicos abdominales, distensin, aumento del residuo gstrico por: frmacos alteraciones en la saliva con alta osmolalidad; administracin oral de y en el paladar debido medicamentos de va intramuscular (IM) o a la excrecin de los meintravenosa (IV) o por excipientes utilizados en dicamentos en la saliva; la fabricacin de los medicamentos (sorbitol y dao de las clulas de replicacin rpida manitol). 2. Gastrointestinales: irrita- Antidepresivos tricclicos: menor produccin de cin de la mucosa, nusaliva (caries, boca seca, glositis, estomatitis). seas, vmito y sangrado; Tetraciclina: destruccin de las bacterias orales alteraciones en la motilicon crecimiento de hongos en la cavidad oral dad intestinal y en el tracto digestivo superior. 3. Cambios en el apetito. Antineoplsicos (cisplatino): dao de las clulas de replicacin rpida (estomatitis, glositis). Antibiticos (ciprofloxacina): destruccin de las bacterias intestinales (crecimiento del Clostridium difficile puede producir colitis pseudomembranosa). Antihipertensivos (captopril): prdida de la percepcin del sabor. Antibiticos (claritromicina): sabor amargo secretado en saliva. Continua...

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Fisiolgicas

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Tipo Caractersticas / Causas

Son las ms frecuentes, y ocurren por modificaciones en el mecanismo de accin de los frmacos al administrarse junto con la NE, alteran la tolerancia del paciente a la dieta, produciendo: 1. Sntomas o signos de toxicidad 2. Alteraciones bioqumicas 3. Actividad antagnica.

Efectos
1. Diarrea: antibiticos, laxantes, metoclopramida, doxorrubicina, etopsido y otros quimioterpicos. 2. Nuseas y vmitos: opiceos, eritromicina, antiparkinsonianos, antiinflamatorios y quimioterpicos 3. Alteraciones bioqumicas: fenitona (hiperglicemia), propanolol (hipoglicemia), anfotericina (hipomagnesemia) 4. Actividad antagnica: warfarina y la vitamina K de la dieta Enteral.

Ejemplos
Uso prolongado de cimetidina: la absorcin gstrica de hierro vitaminas B12, B1. Agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida): la motilidad gastrointestinal produciendo clicos y diarrea. Drogas antilipmicas (lovastatina, simvastatina): la dieta rica en lpidos antagoniza el efecto. Alta ingesta de Zinc induce la sntesis de metalotionena en la mucosa intestinal: esta protena se liga al cobre, alterando su absorcin. Warfarina (terapia anticoagulante): el efecto anticoagulante puede ser antagonizado por el alto contenido de Vitamina K de la dieta (> de 75 a 80 g/1000 Kcal).

Farmacolgicas

Ocurren cuando: La NE afecta los procesos de liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos Los medicamentos alteran la cintica de los nutrientes.

Farmacocinticas

1. Reduccin o aumento de la absorcin del medicamento y/o del nutriente. 2. Aumenta el metabolismo de los nutrientes y se alteran las necesidades nutricionales. 3. Antagonismo de los frmacos con vitaminas. 4. Alteraciones en el metabolismo heptico; en la distribucin y en la excrecin de nutrientes y medicamentos.

Fenitona y Ciprofloxacina: mayor absorcin por la sonda nasoduodenal que nasogstrica. Metotrexato: reduce la absorcin de Vit. B12, calcio y folatos. Antilipmicos y quelantes de cidos biliares: adsorben vitaminas liposolubles como la colestiramina. Hipoalbuminemia con medicamentos fuertemente ligados a las protenas plasmticas: aumenta la fraccin libre del medicamento con aumento del efecto. Dieta rica en protenas y pobre en carbohidratos: aumenta el metabolismo heptico de la teofilina y el nivel srico de la teofilina. Fenitona: el metabolismo del cido flico, vitamina D y K. Isoniazida: inhibe la conversin de la piridoxina a la forma activa. Diurticos (furosemida): la excrecin de Na, Cl, Mg, Ca. Diurticos tiazdicos: aumento de la excrecin de los electrolitos y reduccin de la excrecin de Calcio por aumento de la reabsorcin renal. Litio y sodio compiten por la reabsorcin renal: la concentracin alta de Na aumenta la excrecin de litio, nivel srico. Concentracin baja de Na, absorcin de litio y aumenta el nivel srico.

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

Recomendaciones relacionadas con los aspectos fsico-qumicos y farmacuticos: (Martins & Pierosan, 2000; Castillo Talavera, et al, 2003; Menndez, 2007) El dimetro de la sonda es un factor importante: cuando es menor de 8 French, si bien son ventajosas para el paciente, se obstruyen fcilmente. Las sondas nasogstricas o las de gastrostoma de gran calibre permiten la administracin de partculas ms grandes de medicamentos. Los medicamentos administrados directamente en el yeyuno pueden presentar menor tasa de absorcin debido a la reduccin en el tiempo de trnsito intestinal. Para evitar las interacciones fsicoqumicas y farmacuticas entre medicamentos y la dieta enteral, es importante: o Conocer la compatibilidad con la frmula y asegurar que los medicamentos estn disponibles para su absorcin en cantidades suficientes para producir el efecto teraputico deseado; o ningn medicamento se debe adicionar directamente a la frmula enteral; o no administrar medicamentos por sonda al mismo tiempo que la dieta; o si son varios medicamentos, administrar cada uno por separado. Recomendaciones relacionadas con los aspectos farmacocinticos: (Lea, et al, 1989; Riob & Herrera, 1995; Martins & Pierosan, 2000; Menndez, 2007) Los procesos de liberacin y absorcin de los medicamentos son los que tienen mayor probabilidad de ser modificados por los alimentos. En las dietas orales o enterales aumenta o disminuye la respuesta clnica
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del medicamento en funcin del proceso de absorcin (insuficiente o excesiva), por ejemplo el uso de agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida) aumentan el trnsito intestinal alterando la absorcin de algunos medicamentos. Para los medicamentos que requieren medio cido para su absorcin (sucralfato, ketoconazol, anticidos), es preciso confirmar que el extremo distal de la sonda se encuentre en el estmago. Para los medicamentos que exigen ausencia de alimento en el estmago para su completa absorcin, se debe considerar: Si el paciente recibe nutricin gstrica continua, suspender la dieta entre 30 a 60 minutos antes y 30 minutos despus de la adicin del medicamento. Controlar el tiempo de suspensin de la dieta y ajustar la tasa de infusin para suministrar las necesidades nutri cio na les diarias del paciente. Si el paciente no tolera esta tasa, sugerir la prescripcin de un frmaco equivalente que no requiera el estmago vaco para su absorcin. En la desnutricin severa la hipoalbuminemia (albmina srica <2,5 mg/dl) puede aumentar la fraccin libre de los medicamentos que se ligan fuertemente a las protenas plasmticas y, de esta forma, pueden aumentar sus efectos o toxicidad; Los factores fisiolgicos que modifican la depuracin heptica de un medicamento (el flujo sanguneo heptico, fijacin a las protenas plasmticas y actividades enzimticas de los hepatocitos), las propiedades
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fsico-qumicas del medicamento que inciden en su excrecin biliar, pueden estar alterados por los nutrientes produciendo una interaccin farmacocintica de mayor o menor repercusin clnica. Se debe diferenciar la intolerancia gastrointestinal inducida por medicamentos, de la provocada por el mtodo de administracin o por la frmula enteral. En la transicin a la va oral: evaluar los efectos sobre el sabor y olfato producidos por los medicamentos y las alteraciones en el apetito.
ADmINISTRAcIN DE MEDIcAmENTOS POR SONDA

La osmolaridad fisiolgica del plasma humano es entre 280-310. Concentraciones mayores se denominan hiperosmolares, mientras que concentraciones menores se llaman hipoosmolares. El suero fisiolgico al 0,9% tiene una osmolaridad de 308, por tal motivo se lo denomina suero fisiolgico. Osmolalidad: se utiliza en Nutricin Enteral y se define como la cantidad de partculas osmticamente activas que ejercen presin sobre el tracto gastrointestinal y se expresa en miliOsmoles/kilogramo de agua. La principal complicacin es el aumento del vaciado gstrico traducido en diarrea. La osmolalidad fisiolgica del TGI es entre 100-1050. Concentraciones mayores o menores se denominan hiperosmolales e hipoosmolales respectivamente. Soluciones hiperosmolares en el intestino delgado, provenientes del estmago o recibidos a travs de un tubo pueden provocar diarrea. La dilucin de un medicamento hiperosmolar hasta alcanzar 300 mOsm/kg aproximadamente reduce este riesgo. El volumen de agua necesaria para alcanzar la osmolalidad deseada se puede calcular de la siguiente forma (Campos, et al, 2009): VD = OM x VM VM OD VD = Volumen de la dilucin OM = Osmolalidad del medicamento (mOsm/kg OD = Osmolalidad deseada (de 300 a 500 mOsm/kg) VM= Volumen del medicamento (mL) Ejemplo: Clculo para la dosis de 10 mg de metroclopramida en forma de jarabe (1 mg/ml) con osmolalidad de 8.350 mOsm/kg
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Tener en cuenta las siguientes recomendaciones: (Lea, et al, 1989; Jimnez Torres y col, 1999; Veiga, et al, 2000; Menndez, 2007). Las formas farmacuticas lquidas son las

ms adecuadas para administrar a travs de la sonda:

Si la viscosidad de la forma farmacutica impide el paso de un medicamento al intestino, se debe hacer una dilucin en 15-20 ml de agua. La administracin de lquidos con osmolalidad mayor de 600 mOsm/kg a travs de una sonda nasoyeyunal o de yeyunostoma puede producir o agravar la diarrea.

Definiciones tiles Osmolaridad: se utiliza en Nutricin Parenteral y se define como la cantidad de partculas osmticamente activas que ejercen presin sobre el endotelio vascular y se expresa en miliOsmoles/Litro. La principal complicacin es la ruptura de los vasos o diuresis hiperosmolar.
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Osmolalidad final deseada = 300 mOsm/kg [(8.350/300) x 10] 10 = 268 ml de agua los cuales se deben adicionar a los 10 mL de la metroclopramida para reducir su osmolalidad a 300 mOsm/kg. Para administrar medicamentos con formas

que le produzca diarrea, considerar otra forma farmacutica, otra va de administracin u otro medicamento con equivalencia teraputica. Las interacciones medicamento-nutriente requieren mayor atencin de los profesionales de la salud, pues no siempre son un problema clnico menor. Los mecanismos de estas interacciones son complejos y tanto los farmacuticos como los enfermeros, nutricionistas y mdicos son responsables de garantizar que la nutricin enteral indicada no interfiera en el xito de la farmaco te ra pia instaurada ni en la teraputica nutricional que recibe el paciente.
CONcLUSIONES

farmacuticas slidas:
Tabletas simples: triturar hasta obtener un polvo fino y mezclar con 50 ml de agua (en nios diluir con menor cantidad de agua); cpsulas de gelatina con polvos: abrir las cpsulas y disolver su contenido en agua u otro diluyente adecuado. Cuando es imposible administrar medicamentos lquidos se debe preparar una di solucin o suspensin a partir de formas slidas. La tcnica farmacutica para la preparacin extempornea debe seguir un protocolo establecido para el procedimiento.

Lavado de la sonda enteral

Se recomienda el lavado de la sonda enteral con 20-30 ml de agua (3-10 ml en nios), antes y despus de administrar el medicamento, con el fin de prevenir la obstruccin y reducir las incompatibilidades e infecciones. Evitar la administracin simultnea de dos o ms medicamentos, a menos que la compatibilidad sea conocida: no mezclar en la misma jeringa, pasar mnimo 5 ml de agua entre uno y otro, administrar primero las formas lquidas y despus las ms densas. En medicamentos que contienen sorbitol: tener especial cuidado de verificar la cantidad diaria total que recibe el paciente y en caso de

La preparacin de la NE se debe realizar en forma correcta, en un rea especfica y con instalaciones destinadas para ese fin, de acuerdo con protocolos establecidos, con el objetivo de cumplir las Buenas Prcticas de Preparacin, para evitar as el riesgo de contaminacin y garantizar la administracin adecuada de los nutrientes que requiere el paciente. Es necesario establecer mtodos que permitan identificar los grupos de frmacos con riesgo potencial, y los pacientes en los cuales las consecuencias clnicas de la interaccin entre nutrientes y medicamentos sea significativa. Los grupos de frmacos son: medicamentos de estrecho margen teraputico como los antiepilpticos; los que requieren ajuste de dosis de acuerdo con el paciente como la digoxina, teofilina y los que requieren alcanzar concentraciones plasmticas adecuadas para lograr la eficacia teraputica como los antibiticos.

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda

Dentro de la poblacin con mayor riesgo estn los enfermos que padecen diabetes, desnutricin, alcohlicos, inmunocomprometidos, insuficiencia renal o heptica, y tambin aquellos pacientes con cambios hormonales y nutricionales como las gestantes, los lactantes y los prematuros, entre otros.
REfERENcIAS BIBLIOgRfIcAS
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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda Captulo 7. 1

NUTRICIN ENTERAL
PREPARACIN, INTERACCIONES E INCOMPATIBILIDADES EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA

Captulo 7. 2 NUTRICIN ENTERAL Objetivos

Analizar las condiciones especficas de la estructura y procesos para la preparacin de la Nutricin Enteral Identificar los mecanismos de las interacciones medicamento-nutriente, tipo de incompatibilidades y la necesidad de su evaluacin Analizar las recomendaciones para la administracin de medicamentos por sonda.
lvarez & Guida, 2000

Captulo 7. 3 NORMAS DE PREPARACIN Estructura Fsica

Deber contar con reas para: Recepcin de la prescripcin Limpieza y desinfeccin de los insumos Vestuario Preparacin y envasado de la nutricin enteral Almacenamiento Dispensacin y distribucin
Ministerio de la Salud, RDC 63, Brasil, 2000 Reglamento Tcnico para la Terapia de Nutricin Enteral.

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda Captulo 7. 4 PREPARACIN DE LA NE Requisitos
Elementos y procesos: Equipos higienizados para evitar la contaminacin Uso de agua estril o potable filtrada Pesada correcta de los nu trien tes en polvo Homogeneizacin, filtracin y rotulacin adecuada del pre pa rado. Controles de calidad: Fsicos: Inspeccin visual que garantice ausencia de par tculas, precipitacin y rtulo correcto Microbiolgicos: Reservar mues tras (2-8 o C) para su evaluacin

Ministerio de la Salud, RDC 63, Brasil, 2000 Reglamento Tcnico para la Terapia de Nutricin Enteral.

Captulo 7. 5 PREPARACIN DE LA NE Controles del Proceso

Adquisicin y recepcin de insumos Evaluacin del proceso de prescripcin Control de la preparacin Control de calidad: fsicos y microbiolgicos Rotulacin y empaque Conservacin y transporte Validacin de los procesos
Ministerio de la Salud, RDC 63, Brasil, 2000 Reglamento Tcnico para la Terapia de Nutricin Enteral.

Captulo 7. 6 PREPARACIN DE LA NE Gestin de la Calidad

El proceso de preparacin debe cumplir las exigencias de las Buenas Prcticas de Preparacin Los controles de calidad se deben realizar de acuerdo con procedimientos escritos y registrados Todos los equipos deben ser calibrados Se deber preparar, conservar y transportar de tal forma que se mantenga la calidad hasta el momento de su utilizacin.
Ministerio de la Salud, RDC 63, Brasil, 2000 Reglamento Tcnico para la Terapia de Nutricin Enteral.

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda Captulo 7. 7
INTERACCIONES MEDICAMENTO-NUTRIENTE
Interacciones Es la aparicin de un efecto far ma colgico de intensidad mayor o menor de lo esperado, que surge como consecuencia de la pre sen cia o accin simultnea de los nutrientes y los medicamentos. Incompatibilidades Desde el punto de vista farma cutico se refiere a una combi nacin inadecuada que genera cambios fsicos, qu mi cos o teraputicos en una prepa ra cin farmacutica.

Jimnez Torres, et al, 2009; Campos, et al, 2009

Captulo 7. 8 CLASIFICACIN GENERAL

Segn el mecanismo primario, responsable de la modificacin en la respuesta farmacolgica, pueden ser:
Interacciones farmacocinticas: aquellas que afectan los

procesos de liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos Interacciones farmacodinmicas: son las que provocan cambios en la respuesta farmacolgica y/o en los efectos adversos de los medicamentos, sin afectar la disposicin del frmaco en el organismo.

Merino Sanjun, et al, 1999; Campos, et al, 2009

Captulo 7. 9 INCOMPATIBILIDADES
La incompatibilidad desde el punto de vista farmacutico se refiere a una combinacin inadecuada que puede generar cambios fsicos, qumicos o teraputicos en una preparacin farmacutica. Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden ocurrir por incompatibilidades: farmacuticas, fsico-qumicas, fisiolgicas, farmacolgicas y farmacocinticas

Merino Sanjun, et al, 1999; Saulnier, 1999

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda Captulo 7. 10 FSICO-QUMICAS Y FARMACUTICAS
Fsico-qumicas: ocurren cuando se administra el frmaco con la frmula enteral y se producen cambios en la mezcla o en el medicamento por formacin de grnulos o gel. Ejemplos: Tioridazina en solucin, se forman granulaciones; sales de potasio, se obstruye la sonda; ciprofloxacina, se forman complejos con calcio. Farmacuticas: se producen al triturar comprimidos con cubierta entrica o abrir cpsulas de liberacin sostenida o lenta, para pasar por la sonda. Ejemplos: aspirina, con cubierta entrica; teofilina, de liberacin retardada; nitroglicerina, de absorcin sublingual.
Riob & Herrera, 1995; Martins & Pierosan, 2000; Menndez, 2007; Campos, et al, 2009

Captulo 7. 11 FARMACOCINTICAS
La NE afecta los procesos de LADME de los medicamentos y/o los medicamentos alteran la cintica de los nutrientes. Agentes procinticos: aceleran el trnsito intestinal alterando la absorcin Medicamentos que exigen medio cido en el est ma go para su absorcin: confirmar la localizacin del extremo distal de la sonda Medicamentos que exigen el estmago vaco para su completa absorcin: suspender la NE 30 a 60 minutos antes y despus de administrar el medicamento
Martins & Pierosan, 2000; Campos, et al, 2009

Captulo 7. 12 FISIOLGICAS
Acciones no farmacolgicas del medicamento producen al paciente sntomas de intolerancia a la NE. Intolerancia intestinal (diarrea, nuseas, distensin): diferenciar la interaccin inducida por los frmacos a la provocada por el mtodo de admi nistracin o por la frmula enteral. Ej: osmolaridad de los medicamentos Transicin a la va oral: evaluar los efectos sobre el sabor y el olfato producidos por los medicamentos o por alteraciones del apetito. Ejemplo: menor produccin de saliva de pacientes con glositis y estomatitis por antidepresivos tricclicos.
Martins & Pierosan, 2000; Campos, et al, 2009

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda Captulo 7. 13 FARMACOLGICAS
Son las ms frecuentes, y ocurren por modificaciones en el mecanismo de accin de los medicamentos al administrarse junto con la NE que pueden alterar la tolerancia del paciente a la dieta y pueden producir: Sntomas o signos de toxicidad: diarreas (antibiticos), nuseas y vmitos (opiceos) Alteraciones bioqumicas: fenitona (hiperglicemia), anfotericina (hipomagnesemia) Actividad antagnica: warfarina y la vitamina K de la dieta enteral. Se recomienda que el profesional de enfermera reciba la asesora del qumico farmacutico.

Captulo 7. 14 ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA

Recomendaciones Conocer el dimetro interno de la sonda. Analizar la compatibilidad de los medicamentos con la frmula. Elegir formas farmacuticas lquidas porque son las ms adecuadas No mezclar el medicamento directamente con la dieta enteral
Lea, et al, 1999; Menndez, 1999

Captulo 7. 15 ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA

Recomendaciones Triturar una forma farmacutica slida slo cuando no exista otra alternativa Nunca triturar medicamentos: con cubierta entrica, de liberacin retardada, de absorcin sublingual, efervescentes, cpsulas de gelatina blanda, grageas, medicamentos oleosos y los irritantes para la mucosa Irrigar la sonda con agua: antes y despus de administrar el medicamento.
Menndez, 1999; Jimnez, et al, 1999

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Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda Captulo 7. 16 CONCLUSIONES
El proceso de preparacin de la NE debe cumplir con las exigencias de las Buenas Prcticas de Preparacin Las interacciones entre medicamentos y nutrientes requieren mayor atencin de los profesionales de la salud porque no son un problema clnico menor Los mecanismos de las interacciones son complejos y el equipo interdisciplinario es responsable de garantizar que la farmacoterapia instaurada no interfiera con el xito de la NE indicada.

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CAPTULO 8. NUTRICIN PARENTERAL. PRODUCTOS, PREPARACIN, ESTABILIDAD, INcOmPATIBILIDADES E INTERAccIONES

OBJETIVO
necesaria para corregir las eventuales prdidas correspondientes al gasto de la fstula intestinal, se hara con solucin endovenosa independiente de la mezcla de nutricin parenteral. La solucin de nutricin parenteral que se prescribi, se prepar como una Mezcla 3 en 1, conteniendo glucosa, aminocidos y lpidos, compuesta por 1.000 ml de solucin cristalina de aminocidos al 10%, 400 ml de solucin de glucosa al 70% y 200 ml de emulsin lipdica al 20%, con adicin de vitaminas, minerales y electrolitos, para ser infundida en forma continua durante 24 horas por medio de una bomba de infusin. Se adicion Ranitidina (bloqueador H2) a la solucin de NPT para reducir la produccin de cido clorhdrico y prevenir la reactivacin del sangrado de la lcera gstrica. Se verific que el filtro enviado por la farmacia fuera de 1,2 micras. Se hizo limpieza a la bomba de infusin y se constat su funcionamiento. Los exmenes bioqumicos sricos, obtenidos despus de 24 y 48 horas de infusin de la NPT, permitieron aumentar su aporte en 500 ml/da hasta alcanzar las necesidades calricas diarias estimadas (caso clnico parte 3). PREGUNTAS TIEmpO: 20 mINUTOS 1. Finalmente CJM recibe una NPT que contiene 1.000 ml de aminocidos al 10%, 400 ml de

1. Conocer los productos farmacuticos utilizados para la preparacin de la Nutricin Parenteral (NP) y las frmulas premezcladas existentes en el mercado. 2. Identificar los requisitos de las instalaciones, recursos humanos y los equipos necesarios para la preparacin de las mezclas de NP. 3. Establecer las normas y procedimientos para alcanzar las Buenas Prcticas de Preparacin. 4. Reconocer la estabilidad de los nutrientes en las mezclas de NP y prevenir la aparicin de incompatibilidades. 5. Identificar las interacciones entre los nutrientes y los medicamentos y establecer las dosis seguras de estabilidad de los mismos en las mezclas de NP.
CASO CLNIcO - PARTE 7
Recordemos que en el momento en que se hizo el diagnstico de fstula intestinal de alto gasto, el EITN volvi a valorar el paciente, descontinu la nutricin enteral a travs de la yeyunostoma y mantuvo la nutricin parenteral. Solicit exmenes bioqumicos los cuales se encuentran en la ficha de registro de monitoria metablica. De comn acuerdo con los mdicos intensivistas, se estableci que la reposicin hidroelectroltica

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones

DAD al 70%, 200 ml de lpidos al 20%, ms el resto de los aditivos (vitaminas + oligoelementos + electrolitos) para un volumen total de 1.776 ml. Calcule la cantidad de kilocaloras, gramos y porcentaje calrico de carbohidratos, protenas y lpidos que C.J.M. recibi por da y por Kg de peso en esa prescripcin. Ese aporte calrico-proteico es adecuado para cubrir las necesidades del paciente? Si no, qu hara para ajustarlas? Qu mtodo utilizara para administrar la nutricin parenteral y por qu? 2. El nitrgeno ureico en orina de 24 horas reporta 18 gramos y C.J.M. empieza a presentar glucemias persistentes mayores de 200 mg/dl. Calcule el balance de nitrgeno y proponga la decisin que tomara el EITN. 3. Cules son los principales factores que alteran la estabilidad de las vitaminas en la NP? Cules son los principales cuidados para evitar su inestabilidad? C.J.M. recibi un medicamento (bloqueador H2) en la solucin de NP. 4. Cules son las indicaciones y riesgos de la administracin de medicamentos en la solucin de NP? En caso de que C.J.M. fuera un nio de 3 aos de edad, de 12 kg de peso, cmo se puede planear la NP para cubrir sus necesidades nutricionales especficas?

de NP: glucosa, aminocidos, dipptidos, lpidos, macrominerales, vitaminas y microminerales, son provistos por diferentes laboratorios en forma de soluciones parenterales estriles de pequeo y gran volumen. Adems existen productos farmacuticos para nutricin parenteral estndar que contienen la mayora de los nutrientes y suelen llamarse soluciones pre-mezcladas. La preparacin de la NP se considera Riesgo de Nivel 2 o medio, segn la clasificacin de la ASHP (2000) y Captulo <797> de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP 33). Si en la preparacin se utilizan componentes no estriles o combinacin de mltiples componentes estriles, o no estriles usando un sistema abierto de transferencia o envase abierto antes de la esterilizacin final, ser considerado Riesgo de Nivel 3 o de alto riesgo. Todo el proceso de preparacin debe ser realizado o supervisado directamente por el farmacutico. Dependiendo de la va de administracin (central o perifrica) las formulaciones tienen composiciones diferentes por lo tanto, su prescripcin y elaboracin deben prever y evitar las incompatibilidades e inestabilidad que se pueda presentar. La eleccin de los productos y la preparacin de la mezcla para llevar a cabo la terapia nutricional clnica debe evaluar y comprender todos los aspectos de la nutricin parenteral (PN) para maximizar los beneficios y evitar las consecuencias desfavorables para los pacientes (Peterson & Chen, 2010).
COMPOSICIN DE LOS PRODUCTOS FARMACUTICOS PARA NUTRICIN PARENTERAL

INTRODUccIN

Para la preparacin de las mezclas de nutricin parenteral (NP) es necesario conocer la estructura qumica y la dosis de cada uno de los nutrientes bsicos indispensables para ser administrados por va intravenosa (Mirtallo, et al, 2006; A.S.P.E.N., 2007). Los nutrientes bsicos utilizados para la preparacin
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La Industria Farmacutica en los ltimos 40

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones

Ficha de Registro de la Monitoria Metablica Indicadores metablicos Pre NP Fecha Na (134-144 mEq/L) K (3,55,0 mEq/L) Cl (95105 mEq/L) Bicarbonato (2128 mMol/L) pH (7,357,45) PCO2 (3545 mm Hg) Mg (1,62,6 mEq/L) Ca ionizado (4,04,8 mg/dl) Fsforo (2,44,8 mg/dl) Glicemia (70110 mg/dl) Creatinina (0,61,4 mg/dl) Nitrgeno ureico sanguneo (BUN) (15-45 mg/dl) AST (833 U/L) ALT (436 U/L) Gama GT (558 U/L) Bilirrubina total (0,21,2 mg/dl) Bilirrubina directa (0,10,4 mg/dl) Fosfatasa alcalina (100300 U/L) Colesterol total (120240 mg/dl) Triglicridos (30200 mg/dl) Eritrocitos (4,46,2 x (106/mm3)] Hemoglobina (13,017,0 g/dl) Hematocrito (3852 %) Leucocitos (4,210,5 x (10 /mm )
3 3

1o da

2o da

7o da

14o da

12/12/12 140 3,3 141 3,5 140 3,7 137 4,1 98 22 7,37 45 1,9 4,2 4,0 125 1,1 43 32 27 60 1,1 0,3 220 144 167 3,9 12,3 37 12,0 700 139 3,8 95 24 7,38 38 2,0 4,5 4,1 135/300 1,2 50 29 23 55 0,9 0,4 237 160 146 4,0 12,6 38,1 11,5 750

100 20 7,36 47 1,6 3,8 136 1,7 3,5 145 1,8 3,5 170 4,1

1,3 65 50 55 81 1,6 0,8 450 150 150 3,8 12 35 13,0 800 12/12/12 90/60 134 35,8 120/60 100 38 130/60 108 38,5

Plaquetas (150400 x (103/mm3) Signos Vitales / fecha Presin arterial (mm Hg) Frecuencia cardiaca (pulsaciones/min) Temperatura corporal (C)
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120/60 96 36

130/60 80 36,4

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aos ha acompaado los avances y conocimientos acerca de la administracin de nutrientes por va endovenosa con el registro de productos farmacuticos con base en la investigacin cientfica. Estos fabricantes proveen productos farmacuticos con diferente composicin, dosis, volmenes y en envases de distintos materiales que se describirn a continuacin.
HIDRATOS DE CARBONO

pirimidinas, nucletidos y amino-azcares, adems de ser un precursor de la glutationa. Debido a las limitaciones del uso de glutamina libre en la rutina clnica se comenzaron a utilizar los dipptidos que tienen la ventaja de ser ms solubles individualmente que ciertos aminocidos. Los pptidos sintticos de la glutamina como la L-alanil-L-glutamina (Gln-Ala) y glicilglutamina (Gly-Gln), tienen una mayor estabilidad trmica por lo que son los que ms se utilizan. Cistena La L-cistena es un aminocido condicionalmente esencial (en especial, en determinadas situaciones) para los neonatos. Es un precursor del glutatin, un antioxidante que puede reducir las lesiones de la oxidacin. La adicin de cistena a la nutricin por va parenteral permite la reduccin de metionina y, de este modo, limita la hepatotoxicidad y acidifica la solucin, lo que provoca un aumento de la solubilidad de calcio y fosfato y una posible mejora en la mineralizacin sea. Carnitina La carnitina es un aminocido cuaternario y desempea un papel importante en la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga. No hay pruebas conclusivas que apoyen el suplemento sistemtico de carnitina en la NP en recin nacidos.
LPIDOS

Glucosa Los hidratos de carbono son la fuente primaria de energa y la forma ms comn es la glucosa que puede estar monohidratada o base. Se presentan comercialmente en concentraciones de 5%, 10%, 20%, 50% y 70%. Alcoholes El Glicerol es aprobado para uso clnico en humanos, es un compuesto orgnico tambin llamado propanotriol o glicerina, es un azcar de alcohol y provee 4,3 kcal/g.
AMINOCIDOS

Las soluciones de aminocidos utilizadas en las formulaciones se clasifican en soluciones estndar y especiales. La solucin estndar al 10%, contiene una mezcla equilibrada de aminocidos esenciales y no esenciales. La solucin especial contiene una mezcla de aminocidos necesarios para ciertas enfermedades o edades. Glutamina L-glutamina es el aminocido ms estudiado en ensayos clnicos en la actualidad. L-glutamina no slo acta como un precursor para la sntesis de protenas, sino tambin que es un importante intermediador en muchas vas metablicas, donando nitrgeno para la sntesis de purinas,
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Los lpidos se agregan a la NP en forma de emulsiones lipdicas que contienen, una fase lipdica de cidos grasos, una fase acuosa que es agua estril y apirgena y glicerina que torna la emulsin lipdica isotnica y un sistema emulsificante o estabilizante que son los fosfolpidos que evita
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la separacin de las fases acuosas y lipdicas.

MINERALES: MACRO Y MICRO

El balance de los macro minerales depende de la funcin renal, del equilibrio cido-base y de las prdidas gastrointestinales y por esta razn, el suministro de electrolitos debe ser especfico para cada paciente (Hardy, et al, 2009; Heyland, 2007; Vincent & Forceville, 2008; Menndez, et al, 2008; Gillanders, et al, 2008).
VITAMINAS

soluciones de aminocidos, glucosa, algunos electrolitos, con o sin emulsiones lipdicas, en 3 compartimentos separados (con uniones termo-selladas permanentes y no permanentes) dentro de una misma bolsa plstica multicapas (A.S.P.E.N., 2007). Estos productos elaborados y comercializados por la industria farmacutica son bolsas compuestas por dos macronutrientes - aminocidos y glucosa- o tres aminocidos, glucosa y lpidos, con o sin electrolitos y sin vitaminas ni oligoelementos, que se mezclarn previo a su administracin (Garca de Lorenzo, et al, 2005; Llop Talavern, et al, 2007). Indicaciones: si bien pueden ser utilizadas en diversas situaciones clnicas, generalmente se prescriben en los centros asistenciales en las siguientes situaciones: Casos de emergencia: fuera de horario, feriados, falta de personal, etc. Para cubrir las necesidades bsicas, excepto vitaminas y elementos traza, en pacientes adultos estables, por cortos perodos de tiempo.

La nutricin parenteral debe contener vitaminas hidro y liposolubles (Sacks, 2002). En el comercio se encuentran los siguientes: Productos comerciales de nutricin parenteral estndar Son formulaciones premezcladas disponibles en el mercado que requieren menor cantidad de etapas de preparacin, antes de su administracin a los pacientes. Estos productos contienen

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En casos de emergencia, en horario que no hay farmacutico responsable de la preparacin, en das no laborables, ausencia o falta de personal en el Servicio de Farmacia, etc. En hospitales que carecen de personal e insumos para la prescripcin y elaboracin de las mezclas individualizadas y no tienen contratado el servicio (tercerizacin). Segn la ASPEN, 2007 su utilizacin puede ser difcil en: Pacientes con compromiso renal, heptico o de otros rganos Individuos con riesgo de sndrome de realimentacin Aquellos con intolerancia a la glucosa o a los lpidos Pacientes peditricos y de neonatologa Adultos con composicin corporal anormal Individuos con grandes prdidas de fluido gastrointestinal Enfermedad grave
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Pacientes con nutricin parenteral domiciliaria Pacientes con grandes prdidas de volumen. Ventajas de los productos estndar pre-mezclados: Disminucin del trabajo en la Unidad de Terapia IV del Hospital Ahorro de tiempo en la preparacin Reduccin de costo por menor requerimiento de material biomdico y por almacenamiento Mayor tiempo de caducidad (6 a 24 meses) Reduccin de las prdidas por desecho en el hospital Mayor estabilidad antes de agregar los nutrientes faltantes Menor riesgo de contaminacin microbiolgica, cuando la mezcla contiene los tres macronutrientes. Reduccin de los errores en la preparacin Disponibilidad inmediata en la urgencia y en momentos crticos Garanta de calidad certificada.
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PREPARACIN DE LA NUTRIcIN PARENTERAL: REqUISITOS

PREPARACIN DE NUTRICIN PARENTERAL PRE-MEZCLADA

Las mezclas de NP pueden contaminarse durante su preparacin o administracin, por lo tanto, para preparar las mezclas de NP se deben cumplir requisitos especiales cuyo objetivo es minimizar los riesgos de contaminacin y de errores en la prescripcin. Es indispensable contar con instalaciones, recurso humano, equipos, normas y procedimientos escritos (The USA Pharmacopeial Convention, 2007; A.S.P.E.N., 2007). Instalaciones del laboratorio o central de preparacin de la Nutricin Parenteral Las reas e instalaciones deben ser adecuadas y suficientes para el desarrollo de las actividades, disponiendo de todos los equipos y materiales de forma organizada y racional, con el objetivo de evitar los riesgos de contaminacin, mezcla de componentes y garantizar la secuencia de las operaciones. Los sectores del laboratorio o central de preparacin de mezclas son: rea de limpieza e higienizacin de los productos farmacuticos y material biomdico Vestuarios y pre rea (Clase 10.000/ ISO clase 7) rea de elaboracin (Clase 10.000/ ISO clase 7 y 100/ISO clase 5) Sector de liberacin y acondicionamiento Sector de almacenamiento rea de expedicin Depsito de medicamentos y materiales.
COMPARACIN DE CLASIFICACIN ISO Y FEDERAL STANDARD N. 209E* Clasificacin FS 209E* Clasificacin ISO 14644-1

Productos estndar pre-mezclados industrializados con la adicin de diferentes macro e micronutrientes. Disponibles en el mercado en presentacin de dos o tres cmaras, con y sin electrolitos, por lo tanto, puede adicionar electrolitos, oligoelementos y vitaminas para adecuarla a su necesidad. Esas adiciones deben ser hechas en sala limpia, equipo de flujo unidireccional, ISO clase 5 y estricta tcnica asptica. No se deben adicionar productos o nutrientes sin la confirmacin de la compatibilidad de la mezcla de los 3 compartimientos. Despus de la adicin, debe evaluar la osmolaridad final de la mezcla y observar la cantidad de electrolitos para evitar precipitacin y separacin de fases, y no sobrepasar las cantidades recomendadas para cada producto. Procedimiento para la elaboracin de la nutricin parenteral Adquisicin y recepcin de las materias primas (productos y materiales) Evaluacin de la prescripcin mdica Preparacin (tcnica asptica) Controles de calidad Validacin de procesos Estabilidad y compatibilidades.
Todos los procedimientos deben estar escritos, validados y responder a las Buenas Prcticas de Preparacin (ASHP, 2000/Port. MS No. 272 de 08/04/98 BR).

Clase 100 Clase 1.000 Clase 10.000 Clase 100.000

ISO Clase 5 ISO Clase 6 ISO Clase 7 ISO Clase 8

*U.S.Federal Standard N. 209E, cancelada el 29/11/2001

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Adquisicin y recepcin de las materias primas Especificacin tcnica de las materias primas (medicamentos y materiales) necesarias para garantizar que se cumpla con los parmetros de calidad establecidos.
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Evaluacin de la prescripcin mdica (A.S.P.E.N., 2007) Toda prescripcin mdica debe ser evaluada por el farmacutico en cuanto a la viabilidad tcnica de su preparacin y compatibilidad de los componentes entre s, sus concentraciones mximas antes de su manipulacin. Basados en la prescripcin mdica realizar los clculos necesarios para la manipulacin de la formulacin (peso, parmetros de los componentes, etc.). Los componentes de la preparacin deben ser predeterminados para tener como resultado un producto final que cumpla las normas fisiolgicas de osmolalidad y pH de la solucin y que sea adecuada para administrarse por la va indicada. Procedimiento de elaboracin Utilizar estricta tcnica asptica para la preparacin de la soluciones de NP. Evitar la contaminacin de contacto, la utilizacin de agujas, evitar tocar las partes crticas de la jeringa (por ejemplo, mbolo, borde de la jeringa) y otros elementos. Todos los productos farmacuticos y recipientes se deben limpiar y desinfectar con etanol al 70% o alcohol isoproplico al 70% antes de su entrada en el rea de manipulacin. El transporte de los materiales limpios y desinfectados a la sala de manipulacin se debe efectuar en bandejas de acero inoxidable a travs de la cmara con doble puerta (pass-through). Todo el personal involucrado en el proceso de preparacin de NP debe lavarse las manos, uas y antebrazos con el antisptico apropiado, antes de iniciar cualquier actividad en el rea de manipulacin, despus de la descontaminacin de los productos farmacuticos o contaminacin accidental.
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El personal involucrado debe utilizar calzado, gorro, mascarilla, guantes, (que deben cambiarse cada dos horas o cuando su integridad est comprometida) y vestimenta que no libere partculas o fibras y sirvan como barrera protectora de partculas, como respiracin, tos, sudor, cabello, piel y cosmticos. Todos los procedimientos aspticos se deben realizar por lo menos a 17 cm de la porcin delantera del equipo de flujo unidireccional, en una va libre de flujo de aire unidireccional entre el filtro HEPA y los materiales de trabajo como agujas y gasas. Realizar controles del producto final para verificar la precisin de sus componentes; estas verificaciones incluyen el peso y la inspeccin visual del producto final. Filtrar las soluciones de las ampollas para remover las partculas. Pesar la NP una vez finalizada su preparacin con el fin de comprobar que el peso esperado y el peso real del producto estn dentro del preestablecido. Antes, durante y despus de la preparacin de la NP, el farmacutico debe comprobar, cuidadosamente, la identificacin del paciente y su correspondencia con la formulacin prescrita. La NP se debe envasar en un recipiente que garantice la estabilidad fsico-qumica y microbiolgica de la nutricin parenteral. Rotulacin y envasado ASPEN hace las siguientes recomendaciones para la identificacin y rotulacin: Macronutrientes en gramos Micronutrientes en: mEq, mmol, mg y mcg Vitaminas en ml El rtulo debe seguir una directriz establecida y estandarizada. Tiene la siguiente informacin: nombre del paciente, nmero de la habitacin del paciente e historia clnica, composicin
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cualitativa y cuantitativa de todos los componentes, osmolaridad, volumen total, velocidad de la infusin, va de acceso, fecha y hora de la preparacin, plazo de validez, nmero secuencial de control y condiciones de temperatura para conservacin, transporte, y nombre del farmacutico responsable. El empaque debe ser transparente para permitir la perfecta identificacin del rtulo y mantener su integridad durante su conservacin y transporte. Conservacin y distribucin Conservarla en el refrigerador de uso exclusivo de medicamentos, a temperatura de 2C a 8C. En la distribucin de la NP, protegerla de la luz solar directa y de la temperatura ambiente. Controles de calidad: fsico y microbiolgico Durante toda la preparacin y al final, se debe hacer inspeccin visual, para asegurar la ausencia de partculas, cambio de color, separacin de las fases o precipitacin y la integridad del empaque. El cultivo microbiolgico (control de esterilidad) realizado a la NP, siguiendo un programa de muestra aleatoria, asegura la calidad del producto final. Establecer un programa de monitoria del control ambiental y de los funcionarios que manipulan la NP con el fin de garantizar la calidad microbiolgica del rea de preparacin y del producto final. Validacin de los procesos (A.S.P.E.N., 2007) Los procedimientos de validacin de los procesos deben estar escritos y documentados. Su objetivo es proveer un mecanismo que asegure que todos estos procesos son reproducibles, y que el resultado son soluciones de NP de excelente calidad. Los siguientes son imprescindibles: o Validacin de los preparadores: tcnica
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asptica, conocimientos acerca de la tcnica de preparar productos estriles. o Validacin de la indumentaria o vestuario y de los guantes: cultivos de los puntos crticos de contaminacin como la punta de los dedos, palma y dorso de las manos y codos. o Validacin del ambiente: carga microbiana del aire y superficie de trabajo o Validacin de la preparacin: una simulacin del proceso permite evaluar las posibilidades de contaminacin microbiana durante los pasos de preparacin del producto estril. La esterilidad del producto final es una funcin acumulativa de todos los procesos involucrados en su preparacin. El sistema de mejoramiento continuo de calidad se obtiene a travs de la mejora de los procesos, es una actividad continua que tiene como objetivo aumentar cada vez ms la eficiencia y la eficacia de las actividades y procesos.
ESTABILIDAD y COmPATIBILIDAD DE LOS NUTRIENTES

La estabilidad significa que los constituyentes de una mezcla no se degradan en un rango de tiempo definido y Compatibilidad que los diferentes nutrientes no interactan adversamente entre s en un determinado perodo de tiempo durante la conservacin, dispensacin y administracin (Hardy & Puzovic, 2009). En consecuencia, la estabilidad y compatibilidad son factores crticos en la administracin segura y adecuada de la NP, siendo responsabilidad de los farmacuticos ya que son determinantes de la viabilidad clnica y teraputica de las mezclas de macro y micronutrientes.
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Aminocidos: las soluciones de aminocidos tienen capacidad tampn o buffer de forma que la adicin de substancias cidas o bsicas en pequea cantidad no altera el pH final de la solucin de NP. o El efecto tampn de los aminocidos previene la inestabilidad de las emulsiones lipdicas y la precipitacin de calcio y oligoelementos en las mezclas 3:1. o La presencia de bisulfito de sodio (antioxidante) es un factor limitante del tiempo de estabilidad (la presencia de la luz puede reducir hasta en un 20% la cantidad de triptfano). Cistena: considerada un aminocido esencial para recin nacidos y prematuros, con frecuencia se adiciona a la NP inmediatamente antes de su administracin pues con el almacenamiento se oxida tornndose insoluble. Actualmente el Primine contiene este aminocido. No se debe adicionar a la NP si el pH del recin nacido es menor de 7,28 puesto que puede exacerbar la acidosis metablica. o Glutamina: concentracin de 1% a 1,5%, en soluciones de NP es estable por 22 das a 4C (Driscoll, et al, 1991). o Dipptido alanil-glutamina (Ala-Gln) y dipptido glicil-glutamina (Gly-Gln): por su solubilidad son importantes en el tratamiento de pacientes con restriccin hdrica y que necesitan glutamina; dosis recomendada de 0,3-0,4 g/kg de peso para adultos; no existen datos clnicos disponibles que soporten su administracin en nios, aunque algunos estudios cooperativos que prximamente saldrn a la luz muestran las ventajas de la utilizacin intravenosa de la glutamina. o Glucosa: en la mezcla con otras soluciones los inconvenientes se derivan de su pH cido (~4).
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Concentracin (%) 50 10 5

Osmolaridad 2423 mOsm/L 505 mOsm/L 252 mOsm/L

pH 4,0 4,0 4,0

g/100 ml 50 10 5

Caractersticas de la Glucosa (Monohidratada) Una solucin de glucosa a 5% puede contener 5 g de glucosa monohidratada para cada 100 ml o 4,55 g de glucosa anhidra/100 ml, por lo tanto, las soluciones de glucosa pueden presentar densidades calricas de 3,4 kcal/g y 3,85 kcal/g respectivamente. Los farmacuticos deben informar esta variacin en los rtulos durante la preparacin, puesto que sta representa 12% de una fuente u otra de glucosa y la desviacin puede llegar hasta 15%. Por eso, es importante la prescripcin por g de glucosa. Emulsiones Lipdicas Utilizadas en la Nutricin Parenteral Emulsiones lipdicas: los lpidos para NP son emulsiones de tipo aceite en agua. Existen emulsiones con cidos grasos de cadena larga (TCL), y mezcla de cidos grasos de cadena media (TCM) y cadena larga. Las emulsiones pueden ser a base de aceite de soya, aceite de oliva y aceite de pescado. La emulsin lipdica que contiene la mezcla de aceite de soya y oliva (20/80) es fuente de cidos grasos esenciales y ms resistentes a la lipo-peroxidacin (Gbel, et al, 2003). La emulsin lipdica 20% de aceite de soya y 80% de aceite de oliva est indicada en neonatos y pediatra ya que no hay riesgos de produccin de cetonas. La emulsin lipdica compuesta de mezcla de aceite de soya, aceite de oliva, aceite de pescado y MCT es eliminada ms rpida que las emulsiones padrones, lo que es un potencial beneficio a los pacientes con capacidad de eliminacin reducida. La inestabilidad termodinmica de las emul213

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siones, representada por el llamado potencial Zeta (Z) o electrocintico, exige atencin constante para no originar la separacin de fases: las causas son las interacciones inicas y los cambios bruscos de pH. Para la NP el dimetro de las micelas de lpidos de las emulsiones vara entre 0,4 y 1,0 m (< quilomicrn): entre mayor sea el tamao de estas micelas, mayor es la probabilidad de la agregacin o floculacin, formacin de crema sobrenadante, la coalescencia y la ruptura final con separacin de sus componentes. NO se debe adicionar lpidos en soluciones de glucosa con concentracin mayor de 20% o utilizar adiciones de dextranos de hierro (catin trivalente) en soluciones 3:1. Adicionar lpidos en concentraciones de aminocidos mayores de 2%. Tener especial cuidado tanto con la temperatura ambiente mayor de 25 C, de las incubadoras, fototerapia y monitores, como con el uso en pacientes febriles por tiempo prolongado. La exposicin a la luz (fototerapia) produce hidroperxido lipdico (LOOH), resultado de la peroxidacin de los lpidos que puede tener efectos nocivos como: inactivacin de la protena surfactante, formacin del in superxido en los neutrfilos, estimulacin de la sntesis de leucotrienos y prostanoides vasoconstrictores y aumento de la respuesta inflamatoria (Gomis Muoz, et al, 2007). Los recin nacidos pretrmino, pequeos para la edad gestacional tienen mayor dificultad para hidrolizar los lpidos por la deficiencia de las enzimas lipolticas lipasa lipoproteica (LPL) y colesterol ACR transferasa (Spolidoro, 2000). Carnitina Los neonatos, particularmente los prematuros que necesitan NP, no pueden sintetizar
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la carnitina a partir de sus precursores, por esta razn, est indicada la suplementacin de carnitina intravenosa. Aunque su administracin sigue siendo discutida, estudios han demostrado que los neonatos que reciben NPT sin suplementacin de carnitina no logran sintetizar la cantidad suficiente para mantener los valores en la concentracin plasmtica, debido a la ausencia de lisina y metionina en las formulaciones (Schiff, et al, 1979). En la revisin de Cochrane (2007) no hay evidencia de suplementacin rutinaria de carnitina en NP para neonatos. Electrolitos Los electrolitos y oligoelementos contribuyen en orden creciente de valencia para la inestabilidad de la emulsin y de la mezcla: los cationes actan anulando las cargas negativas de las micelas de la emulsin. Otros factores que actan sobre la estabilidad de las emulsiones en la NP: temperatura, tiempo de almacenamiento, orden de adicin, cambios bruscos de pH y presencia de medicamentos cidos. La adicin de electrolitos en la preparacin de la NP presenta problemas derivados tanto del volumen de la solucin que se va a adicionar como de la naturaleza del catin y/o del anin. La estabilidad de los electrolitos que merecen mayor atencin son los cationes bivalentes (Ca++ y Mg++) y los aniones fosfato y bicarbonato. Para evitar la separacin de fases de NP se considera limitante farmacotcnico la suma de calcio y magnesio la cual debe ser >16 mEq/ mL (Sobotka, 2004). Calcio y fosfato El mayor problema ocurre en los recin nacidos y prematuros puesto que necesitan
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grandes cantidades de calcio para la mineralizacin sea. Cuanto mayor la concentracin de los iones calcio y fsforo, mayor es la posibilidad de precipitacin de las sales de calcio lo cual es un serio problema en las soluciones de NP, especialmente en neonatos. El aspecto fsico-qumico en la prctica diaria es la forma como se detecta la precipitacin inmediata del fosfato de calcio (visible durante la preparacin y la precipitacin mediada por el tiempo (visible o no y que puede llevar hasta 24 horas. La precaucin tiene que ser mayor cuando la solucin contiene lpidos, puesto que la visibilidad es mnima por el aspecto lechoso de la mezcla 3:1. Factores que afectan la solubilidad o precipitacin del fosfato de calcio Los factores que afectan la estabilidad de la NP depende de la naturaleza del anin de sal de calcio, concentracin de fosfato, valencia de los fosfatos (fuente de fosfato), concentracin del magnesio (cationes bivalentes desestabilizan la emulsin lipdica formando micelas mayores que pueden causar tromboembolismo), el pH final de la solucin, la concentracin de glucosa, la composicin y concentracin de aminocidos, orden de adicin, presencia de otros aditivos, tiempo y temperatura de conservacin y velocidad de infusin son factores reconocidos que afectan la solubilidad y pueden precipitar el fosfato de calcio. Para evitar la precipitacin se debe tener en cuenta que: Ca (mmol/L) x P (como fosfato inorgnico, en mmol/L) 72 Si se adiciona el fsforo como fosfato de
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potasio, puede ocurrir precipitacin de fosfato de calcio, que es dependiente del pH y, principalmente, de las cantidades molares de Ca y P en la solucin (Sobotka, 2004). Si en la preparacin se utiliza fsforo orgnico esta relacin no tiene significado farmacotcnico. Fsforo orgnico Las sales orgnicas de fsforo se presentan como alternativa para solucionar el problema de la incompatibilidad entre el fosfato y el calcio en las formulaciones de la NP. o El fsforo orgnico en la forma de glucosa1,6-difosfato y el glicerol-1(2) dihidrgeno fosfato disdico 5H2O son compatibles con el calcio (slo en la forma de glu conato) sin lmite de concentracin. Oligoelementos: Estn disponibles en el mer cado mezclas estandarizadas de oligoelementos, pero sus necesidades se deben monitorizar y ajustar a las necesidades individuales de cada paciente (Menndez, et al, 2008; Hardy, el al, 2009). o La mayor parte de los oligoelementos son cationes bivalentes (Cu+2, Zn+2, Mn+2) y trivalentes (Cr+3) posibles de participar en varias reacciones: floculacin con lpidos, degradacin de las vitaminas (xido-reduccin) y complejacin con los aminocidos; o la precipitacin con fosfatos es la incompatibilidad ms frecuente de los oligoelementos en la NP, se pueden precipitar como hidrxidos (pH > 5,5): se trata de cationes cidos, tanto que su estabilidad exige un medio cido para su disolucin (pH entre 2-3); o altas concentraciones de cido ascrbico en presencia de cobre puede reducir el in selenito a selenio elemental insoluble, aunque
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esta incompatibilidad es poco probable; o los oligoelementos pueden actuar como catalizadores de la foto degradacin de las vitaminas hidrosolubles. Hierro orgnico Hierro no es rutinariamente administrado en NP. Estudios indican que el complejo hierro y carbohidratos se muestra compatible en soluciones de NP para neonatos con concentracin final de aminocidos de 2% y 2,5% por 48 horas a temperatura ambiente, independiente de la presencia de oligoelementos o multivitamnicos (Muoz, et al, 2008; Hardy, el al, 2009). Soluciones con concentracin de aminocidos de 1,5% o menos se mostraron incompatibles, presentando precipitacin del hierro en 12 a 24 horas. En pacientes con NP de corto tiempo (< 3 semanas) la suplementacion de hierro usualmente es innecesaria (Espghan Guidelines, 2005). Vitaminas: desde el punto de vista frmaco tcnico es importante asegurar la estabilidad, que la adicin no cause incompatibilidades en la NP y que se conozca la dosis exacta de cada vitamina que ser administrada. Los factores que pueden alterar su estabilidad: el pH (reacciones de xido-reduccin); concentracin; luz (fotolisis); tipo de empaque; adsorcin en el material plstico. El propileno glicol, en forma farmacutica inyectable algunas veces se utiliza como solvente de sustancias liposolubles. La administracin de propileno glicol en dosis elevadas (cerca de 3 g/da) est asociada con convulsiones en nios. Dosis mnimas de propilenglicol (hasta 300 mg/da) no presentan efectos colaterales en nios.
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Los niveles de propileno glicol utilizados en Polivit peditrico, estn dentro de los rangos de seguridad (MacDonald, 1987). Considerar: el tiempo o grado de exposicin, las caractersticas de los empaques, de los equipos de infusin, y el tiempo de almacenamiento y administracin. Las vitaminas en la NP se consideran visiblemente compatibles por 24 horas a temperatura ambiente. La estabilidad de las vitaminas aumenta con la proteccin de la luz y la refrigeracin. El cido ascrbico en la NP es estable por 2-4 das cuando se utilizan bolsas de EVA multilaminar (Balet, et al, 2004). El comit del AMA-FDA recomienda que las preparaciones de multivitaminas deben contener 15ccg/da de vitamina K (Phylloquinone). Se pueden presentar reacciones alrgicas despus de la administracin intravenosa de tiamina y vitamina K (Federal Register, 2000).

Las bolsas para la NP estn hechas de diversos materiales (Hardey & Sizer, 1999; Balet, et al, 2004): PVC (cloruro de polivinilo): inadecuado para el uso con mezclas que contengan emulsiones lipdicas puesto que se liberan los agentes plastificantes del PVC. EVA (acetato de etil vinilo): igual que el PVC, es muy permeable al oxgeno. EVA multicapa: de baja permeabilidad permite un largo tiempo de almacenamiento. Bolsas multicapa: pueden prolongar la estabilidad de algunas vitaminas, como el cido ascrbico, por su barrera al oxgeno, disminuyendo la posibilidad de oxidacin.
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Su composicin vara segn el fabricante, normalmente la parte interna es de polietileno o polipropileno y la externa de poliamida.
ESTABILIDAD y COmPATIBILIDAD ENTRE MEDIcAmENTOS y NUTRIEN TES EN LA NUTRICIN PARENTERAL

o Necesidad de restriccin de fluidos y/o electrolitos o Nutricin parenteral domiciliaria. La administracin de medicamentos IV en forma concomitante con la NP, requiere conocer la estabilidad, compatibilidad e interacciones de esos frmacos en la mezcla nutricional. En muchos casos la va intravenosa (IV) que se utiliza para la NP es la nica va disponible para la administracin de los frmacos. Estos medicamentos pueden ser administrados al enfermo de dos formas, por la incorporacin a la bolsa de la NP o, en paralelo, mediante una conexin en Y al catter (Baptista & Lawrence, 1985; Mar & Jimnez Torres, 1999; ASPH, 2000). Administracin de medicamentos en la mezcla de nutricin parenteral total: ventajas y desventajas Adicionar los medicamentos en las mezclas de NPT presenta las siguientes ventajas: (BillionRey, et al, 1993; Mar & Jimnez Torres, 1999) Reduccin del costo de la terapia intravenosa: o Menor material necesario: jeringas, agujas, soluciones. o No requiere equipo adicional: bombas de infusin, catter. o Reduccin del tiempo de enfermera. Aumento de la eficacia y calidad de la terapia: o Mejor control en el aporte de fluidos y electrolitos. o Disminucin de los accesos venosos y complicaciones mecnicas. o Reduccin de la contaminacin microbiolgica. o Mejora la farmacocintica de algunos frmacos, como la ranitidina y la aminofilina.

La indicacin de la nutricin parenteral (NP) generalmente va acompaada de la prescripcin de otros medicamentos para el tratamiento de la patologa del paciente (Cataln Arlandis & Climente Marti, 1995; Menndez, 2001; A.S.P.E.N., 2007). La adicin de frmacos a una mezcla de nutricin parenteral es posible desde el punto de vista fsico-qumico, siempre que el frmaco mantenga su concentracin inicial (se acepta una prdida menor de 10%) y la nutricin parenteral permanezca estable (ASPH, 2000; Mirtallo, et al, 2006). Estas prcticas deben tratar de evitarse en la clnica diaria, por los posibles problemas de prdida de la estabilidad fisicoqumica de la mezcla de nutrientes y, qumica del mismo frmaco, debido a la interaccin con los componentes nutricionales de la mezcla (AMA, 1979; Mar & Jimnez Torres, 1999; ASPH, 2000; Mirtallo, et al, 2006). Indicacin de la adicin de medicamentos a la mezcla de la NP La adicin de medicamentos, a las mezclas de NP o mediante conexin en Y al catter, tiene especial significacin cuando los pacientes presentan las siguientes caractersticas (Mar & Jimnez Torres, 1999; ASHP, 2000; A.S.P.E.N., 2007): o Acceso difcil o limitado a las vas perifricas
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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones

Las desventajas son (Billion-Rey, et al, 1993; ABNT, 1995; Mar & Jimnez Torres, 1999; ASHP, 2000): o El mayor tiempo de contacto entre el frmaco y la nutricin favorece la inestabilidad de la mezcla y del medicamento o Si se suspende la NP se puede producir cada de los niveles plasmticos del medicamento con variaciones farmacocinticas. Estabilidad de las emulsiones lipdicas cuando se agregan medicamentos Cuando se agregan medicamentos a las mezclas de nutricin parenteral que contienen lpidos, es preciso recordar que las emulsiones lipdicas son sistemas heterogneos estabilizados. Estas emulsiones poseen una fase interna oleosa, en forma de glbulos o micelas con un tamao medio de dimetro menor de 1 micrn, dispersa en la fase acuosa externa. Las emulsiones lipdicas comerciales, con el fin de asegurar la estabilidad incluyen en su composicin emulgentes (lecitina de soya), capaces de crear fuerzas de repulsin electrosttica entre las micelas. La mxima estabilidad de la emulsin lipdica se logra con un pH entre 5 y 8, porque le confiere carga negativa a los glbulos lipdicos, impidiendo que se unan entre s y generen partculas de mayor tamao que pueden ser causa de complicaciones para los pacientes. Desde el punto de vista de la viabilidad clnica, ninguna micela de la emulsin lipdica debe ser mayor de 6 m de dimetro, y el porcentaje de glbulos mayores de 5 m no debe superar el 0,4% con el fin de evitar posibles micro embolismos en los enfermos. Si bien existen muchos factores que influyen en la inestabilidad de la emulsin, tales como: la temperatura, el efecto de la glucosa, los anio218

nes, los cationes, los aminocidos, el orden de adicin, etc.; la agregacin de medicamentos suele ser una de las causas ms importantes para tener en cuenta. Por este motivo, cuando se adicionan frmacos a las mezclas de nutricin parenteral se deben hacer, adems de los estudios habituales de estabilidad fsico-qumica de la mezcla y la valoracin del frmaco; el estudio del tamao y porcentaje de los glbulos de grasa, para poder determinar con seguridad, la estabilidad de la mezcla y la viabilidad clnica de la formulacin. Administracin de medicamentos a travs de la conexin en Y del catter de la Nutricin Parenteral Para aquellos medicamentos que se administran intravenosos (IV) en forma de bolos o por infusin IV intermitente, la administracin en Y con la NP es una alternativa. No obstante, est documentado que este forma de administracin de medicamentos utilizando el catter venoso central aumenta la incidencia de complicaciones mecnicas y el riesgo de contaminacin microbiolgica (Baptista & Lawrence, 1985; Billion-Rey, et al, 1993; Mar & Jimnez Torres, 1999; ASHP, 2000; A.S.P.E.N., 2007). Ventajas (perspectivas farmacuticas) o Reduccin del volumen de los lquidos ordenados o Disminucin de los puntos de inyeccin. Desventajas o Posibilidad de infeccin por la mayor manipulacin del catter venoso o Complicaciones mecnicas del catter. Cuando la administracin se hace mediante la conexin en Y del catter, la disolucin medicamentosa entra en contacto con la mezcla de la NP por un corto perodo de tiempo, y por esto, los procesos qumicos que llevan
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Administracin de medicamentos en la nutricin parenteral

SI
Estabilidad de NP + medicamentos > 24 horas

NO

SI SI
Incorporacin de frmacos a la NP

Compatibilidad fsica > 30 minutos

NO
Por la misma va del acceso IV

Administracin de NP y medicamentos por la misma va

Modificado de: Cataln Arlandis JL, Climente Marti M XV curso de MIV y Nutricin artificial, Aporte cuali y cuantitativo de macro y micronutrientes, 1993.

Compatibilidad y Estabilidad de Medicamentos en la Nutricin Parenteral (con lpidos) Mezclas 3 en 1

Medicamentos Ampicilina Carnitina Cefotaxima sdica Cimetidina Ranitidina Digoxina Famotidina Acido flico Heparina sdica Insulina humana Metotrexato Concentracin 20 mg/ml en NaCl 0,9% 1:1 administrada en Y 220 mg/L 20 mg/ml en DAD 5% 1:1 administrado en Y 600-1800 mg/L 300-600 mg/L 0,25 mg/ml 20-50 mg/ml 0,2 mg/ml 1-3 UI/ml 10-50 UI/L 100 mg/L Estudios realizados Distribucin Estabilidad de partculas qumica no si si si si si no si si si si si si si si no si si Resultado Compatible por 4 horas a 23C Estable 15 das a 4C Compatible por 4 horas a 23C Estable. La NPT puede ser vehculo adecuado para la administracin de cimetidina Estable a 4C y a temperatura ambiente (TA) durante 96 horas Compatible con la mezcla. Es estable a TA durante 24-72 horas y 24 horas a 4C Estable a 4C durante 6 das y 24 horas a TA Inestable, la emulsin se altera Estable y compatible 24 h, 90%-95% Compatible por 4 horas a 23C

Fuente: Fuente: Billion-Rey y col, 1993; Cataln Arlandis & Climente Marti, 1993; Driscoll 1991, 1995; ABNT, 1995; GMP/WHO,1998; ASHP, 2000.

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a la prdida de estabilidad del medicamento podran no ser significativos. La limitacin ocurre por fenmenos fsicos que afectan a algunos componentes de la mezcla, por ejemplo la inestabilidad de la emulsin lipdica causada por tetraciclinas ms vitamina C, y la precipitacin de sales fosfato-clcicas por ampicilina, cefradina, cefamandol, cefalotina y aminofilina. En algunos casos, debido a la inestabilidad de los frmacos, es conveniente utilizar otros sistemas de administracin de medicamentos, como por ejemplo la implantacin de catteres multi lumen o administrar los frmacos por otra va. Limitaciones y contraindicaciones Las mezclas para nutricin parenteral son sistemas complejos termodinmicamente inestables y formados por alrededor de 50 compuestos qumicos. Los medicamentos de administracin endovenosa requieren condiciones especiales para conservar su estabilidad, compatibilidad y actividad teraputica. Las limitaciones para la adicin de medicamentos en las mezclas de nutricin parenteral se deben a los siguientes criterios: Farmacocinticos: es necesario que el medicamento se pueda administrar por infusin IV continua y que los niveles plasmticos constantes resulten de utilidad teraputica y no produzcan efectos adversos. Fisicoqumicos: el medicamento y los nutrientes deben permanecer estables en la mezcla resultante y no se deben producir interacciones entre los nutrientes y los frmacos.
220

Es de vital importancia que las NP para recin nacidos y nios sean preparadas por farmacuticos especializados puesto que complicaciones como la contaminacin con aluminio, la utilizacin de complejos vitamnicos para adultos, entre otros, pueden tener efectos adversos y resultados catastrficos (Feferbaum & Merola, 2001). La adicin de medicamentos a la NP est contraindicada cuando Las reacciones adversas a los medicamentos estn relacionadas con concentraciones plasmticas constantes Son frmacos cuyas dosis requieren una constante evaluacin en funcin de la respuesta clnica Se indican de urgencia.
CONcLUSIONES

Es importante que el farmacutico, enfermero, nutricionista y el mdico conozcan las posibles interacciones que se producen entre los medicamentos y los nutrientes cuando se administran por la misma va endovenosa. Para la preparacin eficiente y eficaz de la NP es importante el conocimiento y entrenamiento de la tcnica asptica y del comportamiento dentro de la sala de preparacin. Se debe tener en cuenta la composicin cuali y cuantitativa de las formulaciones de nutricin parenteral, la estabilidad de la mezcla y las posibles incompatibilidades entre nutrientes y de los medicamentos con los nutrientes. Existen razones clnicas, prcticas y econmicas para la administracin conjunta de medicamentos con la NP y por este motivo se debe tener en cuenta que existen limitaciones en esta prctica. Es importante monitorear los pacientes para
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Composicin de Soluciones de Aminocidos al 10% para Pediatra disponibles en el mercado

Cada 100 mL de solucin contiene: Aminocidos/ Primene Productos L-isoleucina L-leucina L-lisina L-metionina L-fenilalanina L-treonina L-triptofano L-valina L-alanina L-arginina L-histidina L-prolina L-serina Glicina L-cistena Acido L-Asprtico cido L-Glutmico L-tirosina Ornitina Taurina Tirosina cido mlico Metabisulfito de sodio pH Nitrgeno (g/L) Protenas (g/L) Na (mEq/L) K (mEq/L) Acetato (mEq/L) Cl (mEq/L) Osmolaridad (mOsm/L)
1
1

Cada 1000 mL de solucin contiene:

Composicin de Soluciones de Aminocidos para Pacientes con Insuficiencia Renal

Aminocidos/ Renamin1 Aminosteril 969-A3 2 Productos Nefro L-isoleucina 5 g 7,52 g 5,6 g L-leucina 6 g 11,38 g 8,8 g L-lisina 4,5 g 9,63 g 9g L-metionina 5 g 6,59 g 8,8 g L-fenilalanina 4,9 g 7,75 g 8,8 g L-treonina 3,8 g 6,78 g 4g L-triptofano 1,6 g 2,9 g 2,125 g L-valina 8,20 g 9,53 g 6,4 g L-alanina 5,6 g - L-arginina 6,3 g - L-histidina 4,2 g 4,9 g 2,5 g L-tirosina 0,4 g - L-prolina 3,5 g - L-serina 3 g - Glicina 3 g - L-cistena - - 0,2 g cido mlico - 6,53 g Xilitol - 25 g Sorbitol - 25 g Aminocidos totales 65 g 67 g 54 g pH 6 no informado no informado Nitrgeno 10 g/L 8,8 g/L 8,64 g/L Osmolaridad 600 mOsm/L 835 mOsm/L no informado Agua para inyeccin USP 1000 mL 1000 mL 1000 mL

Aminosteril infanti2 6,4 g 10,75 g 7,09 g 4,62 g 4,57 g 5,15 g 1,83 g 7,09 g 7,16 g 6,40 g 4,14 g 16,19 g 9,03 g 4,14 g 0,38 g - - - - - 5,49 g 4,83 g - 5,7 - 6,3 14,43 100 - - - - 848

Pediamino Tau3 0,82 g 1,4 g 0,82 g 0,34 g 0,48 g 0,42 g 0,2 g 0,78 g 0,54 g 1,2 g 0,48 g 0,68 g 0,38 g 0,36 g <0,016 g 0,32 g 0,5 g 0,044 g 0,025 g <0,05 g 5,5 15,5 97 5 0 97 <3 875
1 1

0,67 g 1 g 1,1 g 0,24 g 0,42 g 0,37 g 0,2 g 0,76 g 0,8 g 0,84 g 0,38 g 0,3 g 0,4 g 0,4 g 0,246 g 0,6 g 1 g 0,045 g 0,249 g 0,06 g - - - 5,5 g 15 100 0 0 0 15,6 780

Baxter; 2Fresenius Kabi; 3P.L.Rivero (Argentina)

Composicin de Soluciones de Aminocidos de Cadena Ramificada disponibles en el mercado

Cada 1000 mL de solucin contiene: Aminocidos Hepatasol1 Aminosteril 972-A3 Hepa L-isoleucina 9 g 10,4 g 9g L-leucina 11 g 13,09 g 11 g L-lisina 6,1 g 6,88 g 8,6 g L-metionina 1 g 1,1 g 1g L-fenilalanina 1 g 0,88 g 1g L-treonina 4,5 g 4,4 g 4,5 g L-triptofano 0,66 g 0,7 g 0,88 g L-valina 8,4 g 10,08 g 8,4 g L-alanina 7,70 g 4,64 g 7,5 g L-arginina 6 g 10,72 g 6g L-histidina 2,40 g 2,8 g 2,4 g L-prolina 8 g 5,73 g 8g L-serina 5 g 2,24 g 5g Glicina 9 g 5,82 g 9g L-cistena 0,20g 0,52 g 0,4 g cido actico - 7,25 g Aminocidos totales 80 g 80 g 80 g pH/ 6,5 no informado no informado Nitrgeno 12,2 g/mL 12,9 g/mL 12,8 g/mL Osmolaridad 785 mOsm/L 770 mOsm/L no informado Agua para inyeccin USP 1000 mL 1000 mL 1000 mL

Baxter: 2Fresenius Kabi; 3BBraun. Aminosteril infantil recibe el nombre de Aminoped en Brasil. *Datos provistos por los laboratorios fabricantes

Baxter Solucin de poliaminocidos a 8% (5,5% aminocidos de cadena ramificada), frasco de vidrio de 500 mL 2 Fresenius Solucin de aminocidos a 8% (4,19% de aminocidos de cadena ramificada), frasco de vidrio 500 mL 3 P.L.Rivero (Argentina). Solucin de aminocidos totales al 8 % (2,8 % de aminocidos de cadena ramificada), envase de 500 mL

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Cada 100 mL de solucin contiene: L-isoleucina L-leucina L-lisina L-metionina L-fenilalanina L-treonina L-triptofano L-valina L-alanina L-arginina L-histidina L-prolina L-serina Glicina L-cistena Ornitina Tirosina Cloruro de sodio Cloruro de potasio Cloruro magnesio. 6H2O cido L-Asprtico L-Asparaginasa cido L-Glutmico cido actico pH Nitrgeno g/L Osmolaridad mOsm/L Agua para inyeccin USP
1

Composicin de Soluciones de Aminocidos al 10% disponibles en el mercado

Aminocidos/Productos Travasol Aminosyn ..
1 2

Freamine2 Aminoplasmal3 Aminosteril 10%4 590 mg 770 mg

620 mg

600 mg 730 mg
580 mg (como HClO)

720 mg 940 mg
720 mg (como acetato)

510 mg 890 mg
790 mg (como acetato)

500 mg 740 mg
660 (como acetato)

560 mg 400 mg 420 mg 180 mg 580 mg 2070 mg 1150 mg 480 mg 680 mg 500 mg 1030 mg - - 40 mg - - - - - - - 6 16,5 998 100 mL

400 mg 440 mg 520 mg 160 mg 800 mg 128 mg 980 mg 300 mg 860 mg 420 mg 128 mg - - 44 mg - - - - - - - 5,4 15,7 1000 100 mL

450 mg 480 mg 340 mg 130 mg 560 mg 600 mg 810 mg 240 mg 950 mg 500 mg
20 mg como mezcla de cistena, cistina y cido clorhdrico

380 mg 510 mg 410 mg 180 mg 480 mg 137 mg 920 mg 520 mg 890 mg 240 mg 790 mg 650 mg 320 mg
160 mg (como N-acetil)

430 mg 510 mg 449 mg 200 mg 620 mg 15.000 mg 12.000 mg 3.000 mg 300 mg 15.000 mg --------175 mg 149 mg 102 mg 8010 mg no informado 16, 4 939 100 mL

1190 mg - - - - - - - - -

- - - 130 mg 330 mg 460 mg - 6 16 no informado 100 mL

no informado no informado no informado 100 mL

Baxter; 2Abbott; 3BBraun; 4Fresenius Kabi. *Dados suministrados por los fabricantes

Presentacin comercial individual de Oligoelementos

Oligoelementos Zinc, Sulfato de Cobre, Sulfato de Manganeso, Sulfato de Cromo, Cloruro de Selenio, cido selenioso Amonio, Molibdato
1 2

Presentacin comercial individual de Vitaminas

Vitaminas

Productos Comercializados 5 mL1 10 mL2 1 mg/mL 0,4 mg/mL No existe 4 mcg/mL No existe No existe 1 mg/mL 0,4 mg/mL 0,1 mg/mL 4 mcg/mL 40 mcg/mL 25 mcg/mL

Productos Comercializados Cernevit Rivial Rivial x 5 mL 1 Adultos 2 Peditrico3 3.500 UI 220 UI 11 UI 125 mg 3,5 mg 4,1 mg 46 mg 17 mg 4,5 mg 69 mcg 0,4 mg 6 mcg 3.300 USP 200 USP 10 USP 100 mg 3,36 mg 3,6 mg 40 mg 15 mg 4,86 mg 60 mcg 0,4 mg 5 mcg No contiene 2.300 USP 400 USP 7 USP 80 mg 1,20 mg 1,40 mg 17 mg 5 mg 1 mg 20 mcg 0,14 mg 1 mcg 200 mcg

Laboratorio FADA (Argentina) Laboratorio RIVERO (Argentina)

Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B5 Piridoxina Biotina Acido Flico Vitamina B12 Fitomenadiona (Vit K)
1 2,3

No contiene

Laboratorio BAXTER Laboratorio RIVERO (Argentina, Chile, Per)

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones

Comparacin entre las necesidades de macro y micronutrientes en situaciones especiales y el aporte de algunas soluciones parenterales listas para usar
Nitrgeno (g/L) Estrs moderado Estrs Agudo*** Fallo renal* Fallo heptico** Sepsis Desnutricin grave Insuficiencia Cardaca Diabetes Intolerancia a las grasas Sndrome de intestino corto Clinomel N4 12-16 12-18 6-12 4-10 10-16 8-16 10-12 10-14 10-14 7-14 3,6 5,5 7,3 9,1 Clinomel N5 4,6 7,0 9,3 11,7 Clinomel N6 5,6 8,4 11,2 14 Clinomel N7 6,6 9,9 13,2 16,5 Olmel N9E Olmel N7 Olmel N5E Periolimel N4E Nutriflex plus (48/150) Nutriflex Lipid peri Nutriflex Lipid peri Nutriflex Lipid Plus Nutriflex Lipid Plus 1 9,0 7,0 5,2 4 6,8 g/L 5,7 8,6 6,8 10,2 Dextrosa (g/L) 250-300 250-300 250-300 200-250 200-300 150-250 150-250 200-250 300-400 200-350 80 120 160 200 100 150 200 250 120 180 240 300 160 240 320 400 110 140 115 75 150 g/L 80 120 150 225 Lpidos (g/L) 50-100 50-100 50-70 25-60 50-70 50-80 50-70 50-70 0-20 20-100 20 30 40 50 40 60 80 100 40 60 80 100 40 60 80 100 40 40 40 30 Energa (Kcal) 1500-2200 1500-2200 1500-1900 1200-1700 1300-1900 1200-1800 1200-1700 1300-1700 1500-1600 1000-2400 540 810 1080 1350 800 1200 1600 2000 880 1320 1760 2200 1040 1560 2080 2600 1070 1140 994 700 Na mMol 100-120 100-120 K mMol 75-100 80-100 Ca mMol 5 6 6 6 5 6 6 6 6 9 1,8 2,7 3,6 4,5 1,8 2,7 3,6 4,5 1,8 2,7 3,6 4,5 1,8 2,7 3,6 4,5 3,5 Mg mMol 10 10 Individual Individual 6-8 10-16 10-12 8-10 8-10 10 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 4,0 P mMol 10-20 10-20 Individual 10-16 10-20 20-40 15-25 15-40 10-20 10 12 (HP04-) 18 (HP04-) 24 (HP04-) 30 (HP04-) 12 (HP04-) 18 (HP04-) 24 (HP04-) 30 (HP04-) 12 (HP04-) 18 (HP04-) 24 (HP04-) 30 (HP04-) 12 (HP04-) 18 (HP04-) 24 (HP04-) 30 (HP04-) 15 No contiene 15 8,5 20 (H2P04-) 7,5 (H2P04-) Oligoele mentos Basal Basal+Zn+Se Individual Individual Individual Basal+Zn, Se,Cu Basal+Zn+Se Basal Basal Vitaminas Basal Basal Basal+B1 (10-100 g/da) Aumentado Basal Volumen ml 2500-3000 2500-3500 Individual 200-3000

Individual Individual 80 100 50-70 50-70 100 100 50-250 28 42 56 70 28 42 56 70 28 42 56 70 28 42 56 70 35 No contiene 35 21 37,2 mEq 50 75 50 75 40-60 60-100 80-100 80-100 80 80 50 24 36 48 60 24 36 48 60 24 36 48 60 24 36 48 60 30

Basal+B1 2500-3000 (10-100 g/da) aumentado 2000-2500

Basal+B1 2000-2250 (10-100 g/dia) Basal Basal 2500-3000 2500-3000 1500-2500 1000 1500 2000 2500 1000 1500 2000 2500 1000 1500 2000 2500 1000 1500 2000 2500 2000 1500 1500 1000 1500 1500 1000 1250 1875 1250 1875

Basal+Zn+Cu Aumentado No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene 0,03 Zn++ No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene

No No No contiene contiene contiene 30 16 25mEq 30 45 35 52,5 3,5 2,0 4,0 2,2

No con- 600 kcal/L tiene 50 75 50 75 955 1435 1265 1265

7,2 mEq 11,4 mEq 3 4,5 4 6 3 4,5 4 6

11,25 (H2P04-) 0,045 Zn++ 15 (H2P04-) 22,5 (H2P04-) 0,03 Zn++ 0,045 Zn++

Ind.= Dosis individualizada siempre que sea necesaria. Fuente: Basics in Clinical Nutrition, Espen, 2000 * Se recomiendan soluciones de aminocidos para pacientes renales, ** Se recomiendan soluciones de aminocidos ramificados, *** Se recomienda adicionar glutamina

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones

Presentacin comercial de Oligoelementos

Oligoelementos ZINC COBRE MANGANESO CROMO SELENIO MOLIBDATO FLUORURO IODURO HIERRO
1

MTE 41 1 mg/mL 0,1 mg/mL 0,1 mcg/mL 4 mcg/mL No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene

Productos Comercializados MTE 51 PTE 51 Neotrace 4 x 2 ml1 Tracutil x 10 ml2 Ritraz 10 ml3 5 mg/mL 0,1 mg/mL 0,5 mg/mL 10 mg/mL 60 mcg/mL No contiene No contiene No contiene No contiene 1 mg/mL 0.1 mg/mL 25 mcg/ml 1 mcg/mL 15 mcg/mL No contiene No contiene No contiene No contiene 1,5 mg/mL 0,1 mg/mL 25 mcg/mL 0,85 mcg/mL No contiene No contiene No contiene No contiene No contiene 0,327 mg/mL 0,076 mg/mL 55 mcg/mL 1 mg/mL 2 mcg/mL 1 mg/mL 57 mcg/mL 13 mg/mL 0,195 mg/mL 0,327 mg/mL 0,076 mg/mL 55 mcg/mL 1 mg/mL 2 mcg/mL 1 mg/mL 57 mcg/mL 13 mg/mL 0,195 mg/mL

Laboratorio BAXTER (Fabricado por American Pharmaceutical Partners) 2Laboratorio BBraun 3Laboratorio RIVERO (Argentina)

Composicin de Emulsiones de Lpidos disponibles en el mercado

Cada 100 mL de emulcin contiene: LCT SOYA % Clinoleic 1 20%

MCT COCO % 50 50 30

OLIVA % 80 25

PESCADO % 10 100 15

OSMOLARIDAD (mOsm/L) 270 300 - 350 265 - 270 345 (290-320) - (350-380) 292 273 308- 376 380

20 20 100 50 100 40 100 100 30

Intralipid2 10% y 20% Ivelip1 10% y 20% Lipofundin 3MCT/ LCT 10% y 20%

Lipofundin3 N 10% y 20% Lipoplus3 20% Liposyn 4 III 20%

Lipovenos2 20% Omegaven2 ** SMOF lipid 3 20%

1-Baxter; 2-Fresenius Kabi; 3-Bbraun; 4-Hospira *Dados fornecidos por los manufacturadores ** No se recomienda administrar a RN, prematuros y nios. No se recomienda a pacientes con insuficiencia renal y heptica graves (Gura, et al, 2006)

optimizar las respuestas teraputicas y minimizar los efectos colaterales y complicaciones de esas intervenciones (Sacks, 2004; A.S.P.E.N., 2007; Peterson & Chen, 2010).
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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones Captulo 8. 1

NUTRICIN PARENTERAL. PRODUCTOS, PREPARACIN, ESTABILIDAD, INCOMPATIBILIDAD E INTERACCIONES

Captulo 8. 2 OBJETIVOS
1. Identificar los requisitos de las instalaciones, recursos humanos y equipo de laboratorio necesarios para la preparacin de las mezclas de Nutricin Parenteral Individualizada y Modulada. 2. Establecer las normas y procedimientos para cumplir con las Buenas Prcticas de Preparacin. 3. Reconocer las incompatibilidades entre los nutrientes y su estabilidad en la mezcla. 4. Identificar las interacciones entre los nutrientes y los medicamentos y establecer la estabilidad de los mismos en las mezclas de Nutricin Parenteral.

Captulo 8. 3

PREPARACIN DE LA NP
REQUISITOS Instalaciones adecuadas Manuales de procedimientos Evaluacin de la prescripcin Rotulacin Empaque Conservacin

Port. 272, Brasil, Ministerio Salud, Norma Tcnica 59, Chile, Disposicin 2592, Argentina, Mirtallo, et al,

1998 2001 2003 2006

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones Captulo 8. 4

PREPARACIN Y CONTROLES
Tcnica asptica Adecuada indumentaria Dosificadores automatizados Validacin. Fsicos Microbiolgicos - Ambiente - Preparaciones Validacin del proceso Sistema de Gestin de la Calidad

NUTRICIN PARENTERAL

Captulo 8. 5
NUTRICION PARENTERAL PRE-MEZCLADAS /INDUSTRIALIZADAS Son bolsas de NPT estndar provistas por la industria, contienen aminocidos, glucosa, algunos electrolitos , con o sin emulsiones lipdicas. Adicionar electrolitos, oligoelementos y vitaminas El agregado de nutrientes faltantes se debe hacer en la unidad de Mezclas Intravenosas (UMIV) del hospital.
Garca-de-Lorenzo, et al, 2005 Llop Talavern, et al, 2007

Captulo 8. 6
NUTRICION PARENTERAL PRE-MEZCLADAS/ INDUSTRIALIZADAS
Dificultades Pacientes con compromiso renal, heptico o de otros rganos Individuos con riesgo de sndrome de realimentacin, intolerancia a la glucosa o a los lpidos Pacientes peditricos y de neonatologa Adultos con composicin corporal normal Individuos con grandes prdidas de volumen y de fluido gastrointestinal Pacientes en estado crtico Pacientes con nutricin parenteral domiciliaria
A.S.P.E.N., 2007 Llop Talavern, et al, 2007

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones Captulo 8. 7 ESTABILIDAD Y COMPATIBILIDAD NUTRIENTES - AmINOcIdOS
Cistena Carnitina Glutamina Dipptido de alanil-glutamina Dipptido de glicil-glutamina
Driscoll, 1991 Goulet et al, 1999 Hardy, et al, 2009

Captulo 8. 8 ESTABILIDAD Y COMPATIBILIDAD NUTRIENTES - PRECIPITACIN Calcio y Fsforo Sales de calcio Sales de fsforo Concentracin pH Temperatura Tiempo de conservacin
Hardy & Puzovic, 2009 Sobotka, 2004

Captulo 8. 9 LPIDOS: TIPO DE EMULSIONES

LCT: cidos grasos de cadena larga MCT/LCT: cidos grasos de cadena media mezclado con LCT Lpidos estructurados (MCT/LCT) Fuentes de LCT: soya, mezcla de aceite de soya y azafrn o mezcla de aceite de soya y olivas (monosaturado) y pescado Fuentes de MCT: aceite de coco fraccionado y semillas de palma.

Spolidoro, 2000 Gbel, et al, 2003

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones Captulo 8. 10 ESTABILIDAD Y COMPATIBILIDAD NUTRIENTES - LPIDOS
Estudios de estabilidad - Potencial zeta - Tipo de emulsiones Aniones y cationes Orden de adicin Efecto de la temperatura Tiempo de conservacin
Gomis Muoz, et al, 2007 Trissel, 2001

Captulo 8. 11 ESTABILIDAD Y COMPATIBILIDAD DE NUTRIENTES

VITAMINAS pH concentracin luz tiempo tipo de envase adsorcin al plstico OLIGOELEMENTOS Cu+2 Zn+2 Mn+2 Cr+3 Se+2 Hierro orgnico
AMA/NAG, 1979; A.S.P.E.N., 2007 Federal Register, 2000

Captulo 8. 12 MEDICAMENTOS ESTABLES EN NP CON Y SIN LPIDOS

Ranitidina - 300 a 600 mg/L Famotidina* - 20 a 50 mg/L cido flico* - 20 a 40 mg/L Insulina humana* - 10 a 50 UI/L
Trissel, 2001

* Marcas comerciales especficas

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Captulo 8. Nutricin Parenteral. Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones Captulo 8. 13 CONCLUSIONES

La central de preparacin de la NP debe contar con instalaciones, equipo, recursos humanos y procedimientos escritos y validados. El EITN debe conocer las posibles interacciones que se producen entre medicamentos y nutrientes cuando se administran por la misma va intravenosa. Se deben establecer normas nacionales e implementar normas institucionales para que la administracin de la NP y los medicamentos se haga en forma segura y con los parmetros de calidad exigidos.

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CAPTULO 9. SISTEmAS Y DISPOSITIVOS PARA ADmINISTRAR LA TERAPIA NUTRIcIONAL

OBJETIVOS

1. Reconocer los diferentes sistemas, tcnicas y mtodos de administracin de la Terapia Nutricional. 2. Identificar las indicaciones, ventajas y desventajas de cada mtodo de administracin de la Terapia Nutricional. 3. Enunciar los procedimientos necesarios para minimizar la contaminacin bacteriana de las frmulas de NE y NP. 4. Determinar las recomendaciones generales para la administracin de la terapia nutricional en forma segura, eficiente y con calidad.
INTRODUccIN

eficiente el uso de los recursos humanos y materiales disponibles. Toda la terapia puede estar planeada en forma adecuada, con las condiciones de preparacin y manipulacin atendiendo las buenas prcticas recomendadas, nutrientes de calidad y cubriendo las necesidades del enfermo, pero si la dieta enteral o la solucin endovenosa no se administra de acuerdo con la forma establecida y monitorizada es imposible obtener los resultados esperados. El profesional en Enfermera es el responsable de la Administracin de la Terapia Nutricional y prescripcin de los cuidados de enfermera en el medio hospitalario, ambulatorio y domiciliario (Brasil, 2000; A.S.P.E.N., 2007). El Profesional en Enfermera participa en la toma de decisiones en coordinacin estrecha con los diferentes equipos multi e interdisciplinarios especialmente en las unidades de cuidado intensivo. La decisin de iniciar terapia nutricional a un paciente en estado crtico puede llegar a ser un punto lgido toda vez que sta puede pasar a un segundo plano en la lista de prioridades. Una serie de nemotecnias se han desarrollado en los ltimos aos con el fin de prevenir no solo la desnutricin, sino recordar a mdicos y enfermeras aspectos importantes del cuidado de pacientes crticamente enfermos. Ejemplos de esta nemotecnia son: FAST HUG Feeding, Analgesia, Sedation, Thromboembolicprophylaxis, Head of bed elevation, stress Ulcer prevention, and Glucose control (Vincent JL, 2005; Hayes, et al, 2005; Armahizer MJ, Benedict NJ, 2011); CAN WE FEED? Critical illness severity, Age, NutriCurso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Despus de conocer los tipos de Terapia Nutricional, sus indicaciones, las vas de acceso, los tipos de frmulas y su preparacin, presentamos las formas como la NE y la NP se pueden administrar. Los pacientes y sus familiares necesitan recibir orientacin respecto a la terapia nutricional. Deben conocer sus riesgos y la importancia de su participacin durante el proceso de curacin de los sitios de insercin de las vas de administracin, tcnica de insercin de la sonda o catter as como las posibles complicaciones (Brasil, 1998; 2000). En este captulo se describen los diferentes Mtodos de Administracin de las frmulas y de las mezclas de modo que resulte ptimo para la condicin del enfermo, para su calidad de vida y para hacer ms
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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

tion risk screening, Wait for resuscitation, Energy requirements, Formula selection pharmaconutrient formulas specialty formulas, Enteral access, Efficacy, Determine tolerance (Miller, et al, 2011). La Administracin de la Terapia Nutricional debe adaptarse a las caractersticas y a la disponibilidad de recursos, as no sean los ms modernos, se debe ofrecer un servicio con calidad acorde con las condiciones reales del paciente y de la Institucin hospitalaria o en el domicilio (A.S.P.E.N., 2010). El proceso de seleccin, estandarizacin, licitacin de equipos y materiales usados en la administracin de la terapia nutricional y control del paciente, se deben realizar con la participacin del enfermero (Brasil, 2000; A.S.P.E.N., 2010). La estabilidad de cada componente de la frmula de NE es importante para mantener la integridad del producto y el estado nutricional del paciente. Pese a que no hay estudios especficos que examinen dicha estabilidad, se reconoce que tanto las condiciones de almacenamiento (temperatura y exposicin a la luz y al oxgeno) como la composicin del envase pueden tener influencia sobre sta. En una infusin simulada (estudio experimental), se observ inestabilidad en las grasas y los carbohidratos sin cambios en el pH y en los equipos de infusin cuando la NE se administr por ms de 6 horas. La proporcin de cidos grasos insaturados en un producto y los niveles de antioxidantes pueden en parte determinar su estabilidad (A.S.P.E.N, 2010). El grado de oxidacin de los cidos grasos se incrementa con el tiempo de almacenamiento y con el incremento en la temperatura; se observ algn grado de oxidacin cuando eran conservadas a 4 grados centgrados. La relacin de cidos grasos omega 6:3 tambin puede incrementar con el tiempo de almacenamiento. La prdida de micronutrientes de las frmulas enterales a travs del tiempo tambin ocurre, especialmente en la actividad de la tiamina, vitamina A y E. Aunque las implicaciones clnicas no son claras todava, esta informacin puede
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respaldar la necesidad de almacenar las frmulas enterales bajo condiciones controladas para mantener la integridad de las mismas (A.S.P.E.N, 2010). Uno de los desafos ms importantes que enfrenta el Profesional en Enfermera en la administracin exitosa de la terapia nutricional es la interaccin entre los nutrientes y los frmacos, causada por las alteraciones en la relacin riesgo/beneficio del uso del medicamento, potencializacin o minimizacin del efecto, dado que estas reacciones pueden afectar la biodisponibilidad y el metabolismo de la droga, requiriendo modificacin de la dosis del medicamento y produciendo alteracin de la estructura molecular y en la absorcin de los nutrientes. Cerca de 94% de estas interacciones son inocuas, pero 6% puede llegar a ser potencialmente graves, riesgo que aumenta cuando no son debidamente identificadas, llevar a fallas teraputicas o desencadenar efectos adversos en el paciente (Matsuba & Moraes, 2009).
SISTEmAS DE ADmINISTRAcIN DE LA NUTRIcIN ENTERAL

Abierto Se refiere a la NE en polvo que requiere ser preparada, diluida y envasada, y a la lquida, que viene en lata o frasco y requiere ser pasada a una bolsa y equipo de infusin antes de administrarse. Todo sistema de preparacin debe seguir normas que garanticen la oferta de los nutrientes necesarios para cada paciente de forma segura, y sin riesgo de contaminacin de la frmula enteral. Su costo es menos elevado cuando se cuenta con el personal entrenado. Su uso es inmediato y debe seguir las recomendaciones del fabricante (Brasil, 2000). Una vez preparadas y debidamente rotuladas las dietas enterales deben ser conservadas de inmediato en un refrigerador para uso exclusivo entre 2 C y 8 C de temperatura, la cual debe
233

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

controlarse y registrarse en forma sistemtica. El transporte se hace en recipientes trmicos que mantienen la temperatura y las protegen de la luz solar directa. Se debe retirar de la heladera o refrigerador entre 20 y 30 minutos antes de su administracin, pasar a temperatura ambiente. NO utilizar calor artificial para calentar la frmula enteral (Coppini & Vasconcelos, 2009). Las frmulas reconstituidas deben descartarse a las 24 horas de su preparacin y no deberan estar expuestas a temperatura ambiente por ms de 4 horas (A.S.P.E.N, 2010). Los envases de la NE para nios tienen una capacidad ms reducida, la tcnica de administracin debe cumplir la reglamentacin de las frmulas enterales vigentes en cada pas (Brasil, 2000). Se pueden utilizar envases plsticos rgidos, no esterilizados, desechables, que deben obedecer a ciertos parmetros para favorecer una administracin con calidad (Williams, 1982). Recomendaciones para la administracin segura, eficiente y con calidad Lavado de manos de las personas que van a manipular las frmulas enterales El envase debe tener un orificio ancho que facilite la transferencia de la frmula enteral. El rtulo debe incluir nombre del producto, tipo de dieta, volumen total, volumen por hora, fecha y hora de iniciacin, firma del responsable de la preparacin y de la administracin. El envase con la NE debe permanecer cerrado y transportarse a los sitios de hospitalizacin o de administracin. Conectar al equipo de infusin. Tener la posibilidad de colgarla en un atril o soporte (figura 9.1). Permitir la observacin correcta del volumen
234

existente. Controlar los factores para evitar la contaminacin: ocurre por transferencia de microorganismos de las manos, orofaringe, fosas nasales del personal de salud que manipula las frmulas, por presencia de contaminacin del polvo industrializado, de la licuadora, medidor; agua contaminada; o por condiciones inadecuadas de administracin, adems de la temperatura externa a la que son sometidas las frmulas y el tiempo de infusin de las mismas (figura 9.2). Cumplir con las normas establecidas por las autoridades de salud pblica respecto a los controles microbiolgicos del personal que manipula alimentos. Se recomienda envasar slo la cantidad que se va a administrar en 4 5 horas. Cerrado Es la NE industrializada, estril, acondicionada en un recipiente hermticamente cerrado y apropiado para la conexin al equipo de infusin (Brasil,

Figura 9.1. Administracin por gravedad o intermitente. Sitio donde se pone el frasco o bolsa de la frmula enteral.

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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

Figura 9.2. Puntos potenciales de contaminacin en la preparacin, dispensacin, almacenamiento, manipulacin y administracin de la nutricin enteral. Tomado y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010. p. 141. por S. Echeverri.

2000). Las frmulas enterales lquidas, listas para su uso y que son administradas por un sistema cerrado, son las menos afectadas por contaminacin microbiana y poseen un amplio margen de seguridad pudiendo ser administradas en plazos de 24 horas o ms. Se conservan y mantienen a temperatura ambiente, no requieren refrigeracin (Kher y col, 2002; Costa Oliveira & Waitzberg, 2009). Que sea de fcil manipulacin para impedir que la frmula se contamine al momento de la instalacin. Infusin de la frmula enteral sin necesidad de aguja de aire. Ensear al equipo de enfermera, paciente y/o familiares su forma de uso con el fin de evitar errores y dao del sistema de infusin. Mtodo de Administracin de la Nutricin Enteral
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Administracin en bolos
Consiste en infundir de 200 a 300 ml de la dieta enteral, con una jeringa cada 3 a 4 horas, por lo menos durante 15 a 30 minutos, se infunde lentamente, de acuerdo con la progresin del mbolo de la jeringa o haciendo una presin mnima contra el mbolo. Es importante que se mantenga la jeringa conectada al equipo de infusin o directamente a la sonda de alimentacin a 30 - 40 cm por encima del hombro del paciente de manera que no se haga presin adicional. Este mtodo se recomienda slo para infusin intragstrica, puesto que el estmago tiene capacidad de recibir el volumen deseado, a diferencia del intestino que no tiene reservorio (Alves & Waitzberg, 2009, A.S.P.E.N., 2010). Irrigar la sonda con 20-30 ml de agua potable despus de cada administracin.
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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

Al terminar la administracin de la nutricin, desconectar la sonda del equipo de infusin, lavar el equipo y la jeringa con agua potable y detergente lquido para evitar su contaminacin, asegurar el retiro completo de los restos del detergente. En la atencin domiciliaria se recomienda que el equipo de infusin y jeringa permanezcan en el refrigerador mientras no se est utilizando para disminuir la proliferacin bacteriana relacionada con los restos alimentarios. Por ser un mtodo simple, es fcilmente aprendido y seguido por los familiares en el hogar.

Administracin intermitente
Conocida tambin como administracin por gavaje, consiste en la administracin de 200 a 300 ml de la dieta durante 1-2 horas, cada 4 a 8 horas. Es la infusin libre, dejndose fluir a travs del equipo de infusin, teniendo como control la fuerza de la gravedad. La pinza reguladora del flujo del equipo de infusin debe permanecer totalmente abierta y la velocidad de infusin controlada por la altura en que se

coloca el frasco o bolsa con la NE. Debe ser colocada a una altura mvil, en un soporte o atril que permita subir o bajar el recipiente (figura 9.1). La presin intragstrica, determinar la altura a la que debe colgarse la dieta enteral para obtener un flujo constante (Ceribelli, 1992). Se puede iniciar con un volumen de 40 a 60 ml/h en 24 horas, 8 veces por da, progresando, de acuerdo con la tolerancia, hasta alcanzar las caloras necesarias del paciente en 24 horas. Tan pronto el paciente alcance las caloras necesarias, en lo posible, respetar el perodo nocturno por lo menos durante 6 horas. Evitar que el flujo de la dieta sea mayor de 140 gotas por minuto, cuando sea administrada en el estmago ya que velocidades superiores pueden alterar el hbito intestinal del paciente y producir diarrea. Para sondas colocadas en el intestino delgado la velocidad de infusin debe ser inferior a 50 gotas por minuto, pues el intestino delgado no posee reservorio para recibir grandes cantidades de NE en la luz intestinal (Ceribelli, 1992). Infundir 20 ml de agua potable despus de administrar la frmula con el fin de evitar la

Figura 9.3. Permanencia de las frmulas enterales (en horas de exposicin (colgadas)) a la temperatura ambiente segn el sistema y fuente de preparacin. Tomado y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010. p. 239. por S. Echeverri.
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oclusin de la misma (Lord, 1997). Cambiar el equipo de infusin y la jeringa cada 24-48 horas. En esta tcnica se utilizan frascos o bolsas, sistema abierto o cerrado. Las ventajas de este mtodo son, entre otras, la libertad del paciente para deambular en los intervalos, favoreciendo el mejor aprovechamiento de los nutrientes, especialmente de la protena. Otra de las ventajas es la disminucin de costos y la fcil manipulacin a nivel ambulatorio. Se evita el riesgo potencial de infundir la nutricin enteral por un acceso venoso. Una desventaja es el riesgo de infundir la frmula enteral a una velocidad mayor de la indicada por el EITN, provocando diarrea (figura 9.3). En general esta complicacin ocurre por la falta de entrenamiento del personal de salud que tiene a su cargo el manejo de las dietas. En nios la administracin intermitente (cada 2-3 horas) es ms fisiolgica y mejor tolerada. El volumen infundido en jeringa de 3-5 ml deber ser precedido de aspiracin gstrica, verificar el volumen (1-2 ml en recin nacidos y lactantes), y caractersticas del aspirado gstrico. Si el residuo gstrico (RG) fue >50% del volumen infundido en tres tomas sucesivas suspender la NE (Tannuri, 2009).

Administracin continua
Es la oferta continua de los nutrientes durante las 24 horas. Indicada para pacientes con tubos ubicados en el estmago o yeyuno, o para disminuir el riesgo de diarrea osmtica. Ofrecen mayor seguridad en pacientes en estado crtico y en la fase inicial de la nutricin enteral para probar su tolerancia (Kreymann, et al, 2006). Para calcular la velocidad de infusin se recomienda dividir el volumen prescrito de la NE entre 22 a 23 horas, considerando una pausa de 1 a 2 horas a lo largo del da, debido a procedimientos generales como bao, aspiracin de secrecin endotraqueal, hemodinamia, pausas para administracin de medicamentos, entre otros (Almeida Poltronieri, 2009). Permite la administracin de volmenes mayores de NE, especialmente en prematuros con ventilacin mecnica. En los pacientes con tubo intragstrico la elevacin de la cabecera, con almohadas o con tacos de madera, la posicin de Fowler o semi Fowler, mientras se est administrando la nutricin, la suspensin de la NE media hora antes y despus de la terapia fsica y respiratoria, as como la medicin del residuo gstrico, antes de la prxima infusin, son medidas que disminuyen el riesgo de reflujo gastroesofgico y broncoaspiracin de la frmula. Tcnicas de Infusin de la Nutricin Enteral

Administracin cclica
Consiste en la administracin continua de las frmulas enterales por periodos de 10 a 16 horas por da, lo que permite al paciente deambular, hacer terapia fsica y socializar, entre otras actividades. Puede ofrecerse en el perodo nocturno y se utiliza, generalmente, cuando el paciente se encuentra en la fase de transicin de enteral a oral (Almeida Poltronieri, 2009; A.S.P.E.N., 2010). En los nios se utiliza con ms frecuencia en la noche permitiendo mejor aceptacin de la va oral y actividades fuera del lecho durante el da.
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Infusin por bomba

Consiste en la administracin de las frmulas enterales por medio de bombas de infusin, preferentemente cuando se tiene una sonda puesta en el intestino delgado o estmago en pacientes en estado crtico. De esta forma es posible evitar la diarrea osmtica, pues
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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

Resumen de los diferentes mtodos de administracin de la nutricin enteral

Caractersticas Indicaciones Ventajas Desventajas

Continua
Administracin conti- Pacientes inestables nua Graves, con indicacin Volumen administrado de una rata menor de en 24 horas. infusin Alimentacin pospilrica Intolerancia a la alimentacin intermitente. Mejor tolerancia Reduccin del riesgo de reflujo y broncoaspiracin Menor fluctuacin de los niveles de insulina Posibilidad de mayor aporte nutricional. Exige bomba de infusin Mayor costo Menor libertad de accin del paciente Mayor riesgo de oclusin de la sonda.

En bolos
Administracin de 200- Pacientes en el domici300 ml en estmago con lio jeringa (20 a 60 ml) cada Tubo posicionado en el 3-4 horas estmago Infusin durante 15-30 minutos Jeringa por encima del hombro +/- 30-40 cm. Fcil manejo La infusin rpida pue Equipo sencillo de provocar diarrea Costo menor que todas las Hay mayor riesgo de bronformas de administracin coaspiracin Tiempo corto de exposi- Requiere que el vaciacin de la frmula enteral miento gstrico sea ptia la temperatura ambienmo. te.

Intermitente
Infusin en estma- Preferible en la alimentago, por gravedad de cin nasogstrica o por 200-300 ml de la NE gastrostoma (AGA, 1999) durante 1-2 horas Pacientes estables Infusin cada 4 a 8 horas. El tiempo libre entre las Cada 2-3 horas en nidietas posibilita otras acos. tividades como la deambulacin. Fcil manejo especialmen te Mayor riesgo de intolea domicilio rancia a la alimentacin No exige bomba de infu- Mayor fluctuacin en los sin niveles de insulina srica Mayor libertad en el Riesgo elevado de reflupaciente ambulatorio jo y broncoaspiracin. Similar al patrn alimentario normal Costo menor.

Cclica
Administracin de nutri Pacientes estables, en tran Perodo mayor de tiem- Exige altas tasas de infuentes por perodos definisicin a la va oral po libre entre las alisin en cortos perodos dos, usualmente de 10 a Pacientes con necesidad mentaciones (10 a 16 de tiempo 16 horas fsica y/o psicolgica de horas por da). Riesgo elevado de intole Generalmente durante deambulacin y plan de rancia y broncoaspiracin la noche ejercicios fsicos. Exige dietas con mayor Facilita la ingesta oral densidad calrica (condurante el da. centradas).

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el flujo puede ser ms lento y constante, la administracin de medicamentos no interrumpe el flujo de la infusin (Alves & Waitzberg, 2009). Esta tcnica se puede usar con sistemas abiertos o cerrados, en bolsas o frascos. El flujo se puede iniciar de 25 a 50 ml/h (o cantidades mnimas como 0,1 en neonatos y 5 ml/h en adultos) y progresar lentamente de acuerdo con la tolerancia del paciente, hasta alcanzar sus necesidades nutricionales (A.S.P.E.N., 2010). Antes de iniciar la infusin de la NE se recomienda verificar la ubicacin de la sonda y la funcionalidad de la bomba infusora (captulo 5). Es importante observar que el uso de bombas de infusin para administrar la NE puede restringir el desplazamiento del paciente, aunque en la actualidad se cuenta con bombas infusoras pequeas, livianas y cmodas que no interfieren en las actividades y rutina del paciente. El uso de la bomba de infusin permite la administracin de la NE en la noche y la deambulacin diurna (Marchini, et al, 1995); La utilizacin de las bombas infusoras debe ser realizada por personal de enfermera debidamente entrenado. La limpieza de la bomba y sus accesorios, debe ser programado y formar parte de la rutina diaria de la atencin de enfermera (Silva Magalhes & Matsuba, 2009). En nios se recomienda la utilizacin de bombas de infusin, y en recin nacidos la infusin de la frmula enteral con jeringas infusoras (permiten el paso de cantidades mnimas, desde 0,1 ml/h), puesto que evita la oscilacin brusca en la velocidad de la infusin de la glucosa que ocasiona hiper o hipo glicemia, sobre o deshidratacin por administrar volmenes variables (Tannuri,
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2009). Despus de comprobar la tolerancia a la dieta, la administracin por gavaje podra estar indicada. La administracin de la nutricin enteral a travs de bombas de infusin tiene el riesgo potencial de conectar el equipo de sta a la va de acceso venosa. Los fabricantes han tratado de disminuir esta posibilidad alertando al personal de enfermera acerca de este riesgo (utilizacin de seales o cdigos como po sondas y equipos con empates de color morado o lila) y alterando los empates de la nutricin enteral para que sea imposible conectarlos a los equipos intravenosos.

Infusin por gravedad

Es la oferta lenta de los nutrientes sin el uso de bomba de infusin. La mayora de las dietas enterales se pueden administrar de esta forma y a temperatura ambiente, Sin embargo, entre ms lenta sea su administracin menor es la posibilidad de hacerlo sin una bomba infusora. Las instituciones de salud con atencin peditrica deben establecer programas de lactancia materna donde se facilite el amamantamiento del recin nacido y la implementacin de los bancos de leche. La leche materna, en general se administra por gravedad en recin nacidos intubados o con dificultad para succionar. Tener especial cuidado de agitar peridicamente el envase con la leche materna para que se homogenice y la grasa no se adhiera a las paredes del frasco. Es la forma ms comn de nutricin gstrica o pospilrica en pediatra ya que se considera ms fisiolgica para el vaciamiento gstrico y secreciones hormonales (Adam, et al, 1995). Para obtener mejores resultados en la prevencin de las complicaciones relacionadas con la infusin rpida de los nutrientes, se recomienda tener en cuenta las indicaciones de la administracin intermitente antes men239

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

cionadas (Ceribelli, 1992). Manejo de los equipos de infusin Lavado estricto de las manos antes de la manipulacin de las frmulas enterales Los equipos de infusin se deben cambiar cada 24 horas. Aunque no hay datos disponibles precisos que determinen el tiempo de cambio, se recomienda este lapso especialmente en la administracin intermitente, sistemas abiertos y pacientes inmuno comprometidos. En los sistemas cerrados, hacer el cambio cada 24-48 horas o de acuerdo con la recomendacin del fabricante (A.S.P.E.N., 2010). Algunos sistemas cerrados (listos para usar) pueden permanecer instalados, a temperatura ambiente durante 48 horas, siempre y cuando no se altere su sistema cerrado. Prestar especial atencin en lugares con temperatura ambiente elevada o cuando la NE queda expuesta a los rayos solares a travs de la ventana. El EITN debe establecer las guas de manejo basadas en la evidencia donde se especifique y estandarice la administracin de la nutricin, desde su preparacin, conservacin y transporte hasta su monitoria cuidadosa y permanente que garantice una infusin libre de contaminacin y de complicaciones, el uso racional y adecuado de los equipos (Hynes, 2000; Coppini, 2009). Los frascos o envases plsticos que contienen las dietas se deben descartar despus de su administracin siguiendo las normas establecidas para el manejo de desechos hospitalarios de cada institucin y pas. Irrigar la sonda con agua potable (20 ml) al final de la infusin de la nutricin, antes y despus de la administracin de medicamentos y despus de la medicin del residuo gstrico, y registrarla en la hoja de control de lquidos as como la cantidad de NE administrada (Lord, 1997).
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mTODOS DE ADmINISTRAcIN DE LA NUTRIcIN PARENTERAL (NP) La nutricin parenteral es una mezcla hiperosmolar (1.200 a 2.100 mOsm/L), por lo que es necesario un acceso venoso central. Puede estar compuesta por ms de 40 a 50 elementos, macro y micronutrientes y medicamentos, debe ser una mezcla homognea, estable y libre de partculas y cuerpos extraos (Rocha Shoshima, et al, 2009). Las mezclas 3 en 1 preparadas en el hospital tienen la ventaja de ser individualizada segn las necesidades diarias de cada paciente, sin embargo tienen poca estabilidad, por lo que deben permanecer en el refrigerador por pocos das. Las bolsas premezcladas tri o bicompartimentales, segn tengan o no lpidos contienen los macronutrientes y electrolitos en tres o dos compartimientos separados, los cuales son mezclados en el momento de iniciar la infusin, mediante el rompimiento de la divisin existe entre ellos. Las vitaminas y elementos traza se adicionan directamente a la bolsa mezclada y lista para instalar bajo la supervisin de un farmacutico y bajo campana de flujo laminar. Tienen la ventaja de mayor tiempo de durabilidad: 12 meses para mezclas estandarizadas, son de fcil administracin como menor tiempo de mano de obra especializada (Campos, et al, 2009). El xito de la terapia exige cuidados esenciales durante la administracin de la NP, puesto que existe la posibilidad de que a pesar de cumplir con todos los requisitos de buena prctica, stas se pueden anular si la administracin de la mezcla parenteral se realiza sin seguir el protocolo establecido para tal fin. Los principios de asepsia y antisepsia y el uso adecuado de equipos garantizan buenos resulCurso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

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tados, eficaces y con seguridad tanto para el paciente como para la institucin de salud. Es responsabilidad del enfermero recibir y verificar el contenido de las mezclas de NP. Confirmar la identificacin del paciente, observar la integridad de los empaques y la presencia de elementos extraos del producto que va a ser utilizado (Brasil, 1998; 2000). La NP preparada para uso no inmediato debe ser conservada en refrigeradores exclusivos y especficos a 6 C ( 2 C), protegida de la luz e identificada por paciente, composicin, osmolaridad, fecha y hora de preparacin (Ciosak, et al, 2009).

Kettlewel, 2009). La infusin se inicia en forma escalonada a bajo goteo, aumentando la velocidad cada 20 a 30 minutos hasta alcanzar el perodo de meseta en el cual se mantiene una velocidad de infusin constante De esta manera se evita generar hiperglucemias al comienzo de la infusin. Tambin se debe escalonar el goteo en forma decreciente al finalizar el plan, para evitar la hipoglucemia que se generara al interrumpir abruptamente la infusin, dado el alto contenido de insulina circulante. La NP cclica tambin se usa con xito en nios sometidos a trasplante de mdula, quedando un periodo libre de infusin requerido para la administracin de medicamentos y transfusiones sanguneas sin que haya interferencia con la terapia nutricional (Vasconcelos & Kettlewel, 2009). En pacientes peditricos el incremento de la velocidad de infusin se har cada 45 minutos. Se utiliza especialmente en nios en atencin domiciliaria lo que le permite asistir al colegio y tener otras actividades (Misra, et al, 1999). Algunos pacientes pueden requerir la disminucin de la velocidad de infusin tambin en forma escalonada (cada 20 a 30 minutos). Es de vital importancia realizar controles de glicemia para prevenir estados de hiper o hipoglicemia. Tcnicas de infusin de la nutricin parenteral

Administracin continua de la NP
Consiste en la infusin continua de nutrientes durante 24 horas, con flujo constante, sin interrupcin. Generalmente se inicia con una infusin de 30 a 40 ml/hora (cerca de 50% de las necesidades proteico calricas) progresando de acuerdo con la tolerancia del paciente, teniendo como parmetros principales los niveles sricos de glucosa y la situacin clnica del paciente, hasta alcanzar las necesidades nutricionales calculadas y ordenadas. Se utiliza especialmente en pacientes hospitalizados. Esta forma de infusin de nutrientes impide los ciclos hormonales, propios del periodo prandial y la alternancia fisiolgica de estos y los periodos postabsortivos (A.S.P.E.N., 2009).

Administracin cclica de la NP
Consiste en la infusin continua de la NP en perodos de 12 a 14 horas, generalmente nocturnas, manteniendo el catter heparinizado o salinizado (segn el protocolo o gua de cuidado del catter de cada institucin) el resto del da. Es el mtodo ideal para pacientes domiciliarios dado que la solucin se administra en la noche permitiendo al paciente desarrollar sus actividades normales durante el da (Vasconcelos &
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Infusin por bomba

El objetivo de las bombas de infusin es regular el flujo de lquidos administrados al paciente, a travs de presin positiva busca precisin y disminuir los problemas de la infusin por gravedad. El control del flujo puede ocurrir a travs de (Silva Magalhes & Matsuba, 2009):
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control volumtrico: unidad de volumen por unidad de tiempo (ml/h); controla la velocidad del lquido a ser infundido; independiente de las caractersticas de la solucin o mezcla control no volumtrico: nmero de gotas por unidad de tiempo (gotas/min); contrala la cantidad de gotas liberadas; el volumen depende del tamao de la gota, del tipo de equipo, de la temperatura, de la viscosidad y de la densidad del equipo. Para la administracin segura de la NP se recomienda el uso de bombas de infusin. Los dispositivos utilizados se debern cambiar cada 2448 horas, de acuerdo con la gua de manejo de cada institucin, la cual debe estandarizar el proceso y establecer parmetros basados en la evidencia cientfica, en la experiencia y en los recursos propios de cada institucin. Realizar las guas de manejo de las bombas y equipos de infusin junto con el Comit de Control de Infeccin Hospitalaria, las cuales deben incluir las actividades para su limpieza, desinfeccin, calibracin y manutencin. stas se registrarn y archivarn de acuerdo con el programa de control de calidad. Verificar y registrar cada 6 horas que la cantidad que informa el contador del volumen de la infusin corresponda a la cantidad realmente administrada al paciente. Mantener la bolsa de la nutricin parenteral a una distancia aproximada de 30 cm de la bomba, puesto que sta irradia calor (cerca de 37C) lo que podra inducir cambios en las propiedades fsico-qumicas e interacciones indeseadas de las mezclas. En nios es indispensable la administracin de la NP a travs de una bomba de infusin puesto que se requiere mantener el goteo constante de los nutrientes y evitar accidentes que pueden llevar a complicaciones metablicas severas. Si administra lpidos IV por separado verifique que esta infusin no excede 0,15g/kg/hora para evitar hipertrigliceridemia.
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Observaciones Los siguientes son los requisitos esenciales que deben tener las bombas de infusin tanto para nutricin enteral como parenteral: se recomienda que la industria realice el entrenamiento tcnico del personal responsable de la manipulacin de las bombas de infusin para el manejo adecuado de los nuevos equipos que ingresen a la institucin. contener un manual de instrucciones en lenguaje comprensible y en el idioma de cada pas; obtener el compromiso de visita del tcnico para su mantenimiento y el entrenamiento del personal que maneja los equipos de infusin; tener batera propia, si es posible de larga duracin y que no dispare falsas alarmas; tener las especificaciones del frasco, vaco y oclusin del sistema en su programacin; que sea porttil y liviana para facilitar la deambulacin del paciente (Posthauer & Rusell, 1997); tener control regulable del flujo (Williams, 1982) y ser fcil de limpiar, de mantener y de manejar.

Infusin por por gravedad y control manual del goteo

Este mtodo no se recomienda en nutricin parenteral y representa un riesgo para el paciente. Es la infusin de los nutrientes al lecho venoso usando la fuerza de gravedad como impulsadora de la mezcla de nutrientes, con el control manual del goteo de la infusin. Aunque se observa en algunos hospitales que no disponen de bombas de infusin o en pacientes en el domicilio que no pueden acceder a un equipo electrnico, es una tcnica que exige un control estricto por parte del personal de enfermera, o de la familia en el hogar, con el fin de evitar complicaciones metablicas severas.
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Favorece la movilizacin y deambulacin del paciente. Se recomienda el uso de equipo de microgoteo para tratar de garantizar el flujo de la infusin programada. Se inicia a una velocidad de 30 a 40 ml/h (10-13 gotas por minuto) progresando hasta los 80 a 140 ml/hora conforme la tolerancia y necesidades nutricionales del paciente. Su principal desventaja es no ofrecer un flujo constante, puesto que la movilizacin del paciente puede provocar el desplazamiento de la llave reguladora de la infusin aumentando el volumen de la infusin con el consiguiente riesgo de complicaciones metablicas especialmente. La manipulacin excesiva de las lneas de infusin incrementa el riesgo de las complicaciones infecciosas.
Recomendaciones generales para la administracin de la nutricin parenteral: (A.S.P.E.N., 2010, Echeverri & Pimiento, 2009; Echeverri & Ceribelli, 2007). Preparar las mezclas de nutricin parenteral para 24 horas en la farmacia, utilizando equipos de flujo unidireccional y estricta tcnica asptica. Entregarlas a los servicios debidamente rotuladas e indicar: componentes, relacin, osmolaridad, goteo y nmero de la

mezcla, con el fin de mantener la continuidad en su administracin (Captulo 8). No adicionar otros medicamentos a la solucin preparada (Ciosak, et al, 2009). Realizar inspeccin visual de la NP, verificando en el rtulo el nombre del paciente, nmero de cama, historia clnica, fecha y hora de preparacin, as como la dems informacin nutricional pertinente. Observar la integridad de la bolsa o frasco de NP. Mantener refrigerada, a 4C, la mezcla que no se est administrando. Retirarla del refrigerador 1 a 2 horas antes de su infusin, verificando que est a temperatura ambiente. NO utilice calor para cambiar la temperatura (Ciosak, et al, 2009). Proceder al correcto lavado de manos segn las indicaciones del CDC (Larson, et al, 2007). Conectar el equipo de bomba de infusin a la bolsa o frasco de NP teniendo cuido de no tocar el punto de entrada de la solucin (Del Lama De Unamuno, 2009). Mantener la exclusividad de la va del catter que est siendo utilizada para Nutricin Parenteral, a excepcin de los lpidos que se pueden conectar en Y a la lnea principal (usar un sistema libre de aguja) (A.S.P.E.N, 2009).

Resumen de las indicaciones, ventajas y desventajas de los diferentes mtodos de administracin de la nutricin parenteral.
Mtodo de administracin
Continuo

Indicaciones

Ventajas

Desventajas

Comn en pacientes hospitalizados Transicin de la NP a la Restriccin para la movilizacin Pacientes hemodinmicamente inesta- nutricin enteral. del paciente, dependencia de otra bles Menor probabilidad de persona para la realizacin de tareas Con control difcil de la glicemia. complicaciones metabli- si la bomba no es transportable o no cas a corto plazo. tiene batera. Pacientes hemodinmicamente estables, Permite mayor movilizacin Mayor probabilidad de sobrecarga con mayor movilidad fsica. a los pacientes durante los hdrica, hiper o hipoglicemia Necesidad de perodos de tiempo libres al da. periodos de no infu sin. Dificultad para alcanzar las necesi Terapia nutricional a largo plazo. Permite la adaptacin a los dades nutricionales en perodos ms Diminucin de la colestasis despus de ciclos hormonales norma- cortos de infusin. 3 a 4 semanas de NP (ASPEN). les. Necesidad de mayor instruccin al paciente en su domicilio.

Cclica

Fuente: Martins & Pierosan, 2000.

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Los lpidos se pueden administrar a travs de una vena perifrica dado que son isotnicos respecto al plasma, estos se deben administrar en 24 horas y desechar el equipo. Los insumos mdicos utilizados para la administracin de la NP deben minimizar el riesgo de puncin accidental y evitar la exposicin al paciente y cuidador a patgenos de sangre y derivados (A.S.P.E.N, 2009). Utilizar bomba de infusin para administrar la NP, cambie los equipos cada 24 horas. Deseche el equipo despus de la administracin cclica de la NP. En recin nacidos y en pacientes inmuno comprometidos cambie los equipos cada 24 horas. En paciente peditricos y recin nacidos, con catteres unilumen y sin va de acceso perifrica disponible suspenda momentneamente la nutricin, limpie el sitio de administracin de medicamentos del equipo de infusin, irrigue con solucin salina normal, administre el medicamento lentamente o a travs de un buretrol o bureta e irrigue nuevamente con solucin salina normal. Un frasco o bolsa de NP u otra solucin no deben permanecer instaladas por ms de 24 horas. Las posibles incompatibilidades de los medicamentos indicados al paciente y la NP debern ser analizadas entre el EITN. No reinstale la NP que haya sido descontinuada o retirada. Utilice dextrosa al 10% en agua destilada cuando sea necesario interrumpir la administracin de la NP con el fin de evitar hipoglucemias. No utilice la va del catter de NP para la administracin simultnea de medicamentos, ni realice medicin de presin venosa central o toma de muestras sanguneas. No permita que la luz solar incida directamente sobre el frasco o bolsa de NP. Los filtros de 0,22 micras estn indicados en los
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casos en que la nutricin parenteral contenga fosfato y calcio. Cambiar el filtro con los equipos cada 24- 48 horas o segn las indicaciones del fabricante. Los filtros de 1,2 micras estn indicados cuando la nutricin parenteral contenga lpidos. Cambiar el filtro cada 24 horas o de acuerdo con las indicaciones del fabricante. La oclusin del filtro durante la infusin de la NP puede indicar presencia de microprecipitados, partculas, microorganismos, pirgenos y aire en la mezcla parenteral. El filtro puede reemplazarse pero nunca retirarse (A.S.P.E.N, 2009). Observar la NP que se est administrando en busca de precipitaciones y turbidez. En caso de alguna anormalidad, oclusin del filtro, etc., no administrar la NP, contactar al farmacutico responsable de la preparacin y devolver a la farmacia con los equipos de infusin (Del Lama De Unamuno, 2009). Registrar en la historia clnica datos sobre el balance hdrico, evolucin clnica y eventos adversos relacionados con la administracin de la NP como prdida del acceso venoso por salida inadvertida, bacteriemia relacionada con el catter venoso, ruptura, etc. (Del Lama De Unamuno, 2009). CONcLUSIONES As como en la preparacin de la nutricin enteral y parenteral se siguen normas, protocolos y recomendaciones, de igual forma su administracin exige el seguimiento de los criterios establecidos para evitar la contaminacin de la soluciones parenterales ricas en nutrientes. Despus de que se inicia la infusin de la nutricin parenteral se recomienda que sta tenga un plazo de vencimiento mximo de 24 horas a temperatura ambiente. Durante su administraCurso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

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cin la solucin se debe proteger de la exposicin directa de la luz solar, fototerapia y del calor excesivo. Una temperatura de 25 oC es la ideal. Los cuidados en el proceso de manipulacin de las frmulas y mezclas estn directamente relacionados en el xito de la terapia nutricional. El compromiso del equipo interdisciplinario de terapia nutricional y del equipo de enfermera sin duda aumentar la obtencin de resultados ptimos, a travs de un mejor cuidado, menos complicaciones y una relacin costo beneficio superior (AGA, 1999).
REfERENcIAS BIBLIOgRfIcAS
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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional

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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional Captulo 9. 1

ADMINISTRACIN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

Captulo 9. 2 OBJETIVOS
Reconocer las formas de administracin de la terapia nutricional, los diferentes sistemas, tcnicas y mtodos de administracin de la terapia nutricional. Identificar las indicaciones, ventajas y desventajas de cada mtodo. Enumerar los procedimientos necesarios para minimizar la contaminacin de las frmulas de NE y NP. Recomendar conductas generales para la administracin de la terapia nutricional en forma segura y con calidad.

Captulo 9. 3 TERAPIA NUTRICIONAL

ADMINISTRACIN Obtener el consentimiento informado Orientar al paciente y familiares sobre: la importancia de su participacin activa las tcnicas de acceso para la administracin de la TN los cuidados relacionados con los cambios de los equipos y dispositivos los cuidados para evitar complicaciones
Brasil, 1998; 2000

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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional Captulo 9. 4 ADMINISTRACIN

Responsabilidad del Profesional en Enfermera
Administracin de la terapia nutricional Formulacin de los cuidados al enfermo hospitalario ambulatorio domiciliario Proceso de licitacin de equipos y materiales Comit de compras Supervisin de los cui da dos brindados al paciente Elaborar y cumplir las guas de Cuidado de Enfer me ra. Brasil, 1998, 2000 A.S.P.E.N., 2007, 2010

Captulo 9. 5 NUTRICIN ENTERAL

ADMINISTRACIN
Sistema Abierto La NE requiere manipulacin previa Uso inmediato (seguir las indicaciones del fabricante) Sistema Cerrado NE industrializada No requiere manipulacin Control microbiolgico Envasada en recipientes hermticamente cerrados Conexin apropiada con los equipos de administracin. Brasil, 1998; 2000 A.S.P.E.N., 2007, 2010

Captulo 9. 6 NUTRICIN ENTERAL TCNICAS DE INFUSIN

Infusin gravitacional Inicio 25-40 ml/h Progresar lentamente Llave reguladora totalmente abierta Altura regulable acorde con la presin intragstrica. Infusin por bomba Sirve para: sistema abierto y cerrado Iniciar lentamente y aumentar segn la tolerancia del paciente.

Ceribelli, 1992 A.S.P.E.N., 2010

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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional Captulo 9. 7 NUTRICIN ENTERAL MTODOS DE ADMINISTRACIN
Continuo Requiere bomba de infusin Uso en pacientes inestables Reduce el riesgo de reflujo gastroesofgico Intermitente Administracin de volmenes mayores, 4-8 por da Uso en pacientes estables con tubo intragstrico No requiere bomba de infusin
Cclico Administracin en un perodo de tiempo definido Facilita la ingesta oral, la deambulacin y ejercicios durante el da Uso en pacientes estables Avanzando a la va oral Riesgo elevado de broncoaspiracin. En bolos 200 a 300 ml en 15 a 30 minutos.
Ceribelli, 1992; A.S.P.E.N., 2010

Captulo 9. 8

PUNTOS POTENCIALES DE CONTAMINACIN DE LA NE

A.S.P.E.N., 2010 - Adaptado por S. Echeverri

Captulo 9. 9 NUTRICIN ENTERAL Recomendaciones Generales

Verificar la localizacin y fijacin de la sonda antes de la ad ministracin y cada 4 horas Cabecera de la cama elevada 35o Suspender la nutricin enteral (intragstrica) 15-30 antes de la terapia fsica, respiratoria, cambios de posicin, bao del paciente Lavar la sonda con agua a temperatura ambiente despus de: - Administrar medicamentos, la dieta y la verificacin del residuo.

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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional Captulo 9. 10 NUTRICIN PARENTERAL MTODOS DE ADMINISTRACIN
Continuo Flujo constante, sin interrumpir durante 24 horas Inicio: 30-40 ml ( 50% de las necesidades nutricionales del paciente), aumente progresivamente Pacientes inestables hospitalizados Cclico Pacientes domiciliarios Controles perifricos de glicemia para detectar hipo e hiperglicemia
Rocha Shorshima, et al, 2009 A.S.P.E.N., 2009, 2010

Captulo 9. 11 NUTRICIN PARENTERAL TCNICAS DE INFUSIN

Infusin por bomba Puede ser institucional o domiciliario Flujo constante prede ter minado Caractersticas de la bomba infusora: - liviana - Fcil de programar - Batera - Suministros completos Control manual del goteo Cuando no se dispone de bomba infusora Aumenta el riesgo de complicaciones, no se recomienda Insumos mdicos que cumplan las normas de bioseguridad Flujo variable por la manipulacin Uso de micro goteo Requiere control mayor.
Coppini, 2009 Silva Magalhes & Matsuba, 2009 A.S.P.E.N., 2010

Captulo 9. 12 NUTRICIN PARENTERAL Recomendaciones generales

Lavado de manos y estricta tcnica asptica Va exclusiva para la nutricin parenteral Las mezclas permanecern instaladas slo por 24 horas No reinstalar una NP que haya sido descontinuada Instalar solucin glucosada al 10% en caso de interrupcin abrupta de la infusin Establecer y seguir protocolos para la monitoria del paciente.
Mermel, et al, 2009 Echeverri & Pimiento, 2009 A.S.P.E.N., 2010

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Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional Captulo 9. 13 NUTRICIN PARENTERAL Recomendaciones generales
No medir presin venosa central o tomar muestras sanguneas a travs de la va de la NP Refrigerar a 6C ( 2C), retirar entre 1 y 2 horas antes de iniciar la infusin de la NP Utilizar filtros de 0,22 micras cuando se administre la NP que contenga fosfato y calcio en cantidades lmite (mezcla 2:1) Utilizar filtros de 1,22 micras cuando la NP contenga lpidos (mezcla 3:1) No permitir que la luz solar incida directamente sobre la NP.
Ciosak, et al, 2009; A.S.P.E.N., 2009

Captulo 9. 14 NUTRICIN PARENTERAL - Pediatra - Recomendaciones generales

Utilizar bomba de infusin Cambiar los equipos de infusin cada 24 - 48 horas En recin nacidos con catteres unilumen y sin va de acceso pe ri frico dis po nible suspenda la nutricin, limpie el sitio de administracin de medicamentos del equipo de infusin, irrigue con solucin salina, antes y despus de administrar los medi camentos.

Spolidoro, 2000; Tannuri, 2009

Captulo 9. 15 CONCLUSIONES
La manipulacin inadecuada de los dispositivos y equipos de administracin de la Terapia Nutricional est di rec tamente relacionada con la incidencia de compli caciones tanto metablicas como infecciosas. Requisito Indispensable Trabajo en equipo, entrenamiento del personal de salud y del paciente y sus familiares para lograr el xito de la terapia nutricional.

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TALLER 3. FRmULAS ENTERALES y MEzcLAS PARENTERALES

de compatibilidad que se presentan en la preparacin de las mezclas parenterales. Materiales para cada estacin Estacin E. Enteral Frmulas enterales, cubiertas, para adultos y pediatra, casos clnicos. Estacin P. Parenteral Equipo bsico utilizado para la preparacin de la NP (bolsas, jeringas, rtulos, soluciones de aminocidos, carbohidratos, lpidos, viales de vitaminas, elementos traza, electrolitos, bolsas de NP 3 en 1 premezcladas, etc.), ropa estril, guantes, mascarillas, gasas, etc. Tiempo total 80 minutos. Tiempo real 36 minutos por estacin. Actividad 1. Divisin de los grupos para visitar cada estacin. 2. El grupo E observa los diferentes tipos de frmulas enterales de adultos y pediatra, y el grupo P las soluciones parenterales, los equipos para la preparacin y la estabilidad e incompatibilidad de los medicamentos y nutrientes. 3. El grupo de la estacin E pasa a la P y la estacin P pasa a la E, el cambio debe tardar cuatro minutos 4. Los participantes salen a receso.

Docentes: farmacutico/ nutricionista. Coordinadores: mdico/ enfermera. Objetivos 1. Reconocer los componentes e indicaciones de los diferentes tipos de frmulas enterales y mezclas parenterales 2. Mostrar el equipo bsico y los principales puntos crticos en la tcnica asptica para la preparacin de las mezclas de NP 3. Demostrar la estabilidad e incompatibilidades de los nutrientes entre s y de estos con algunos medicamentos determinados. Metodologa 1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una para frmulas enterales y otra para mezclas parenterales) 2. En cada estacin se mostrarn los diferentes tipos de frmulas enterales y mezclas parenterales, sus caractersticas; el equipo para la preparacin de las mezclas parenterales y la estabilidad e incompatibilidad de los medicamentos y nutrientes. Estacin E. Enteral Conocer los componentes de las diferentes clases de frmulas enterales y su indicacin. Estacin P. Parenteral 1. Presentar las soluciones parenterales y los elementos necesarios para la preparacin de la nutricin parenteral 2. Demostrar la estabilidad y las alteraciones

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MDULO III COMPLICACIONES, MONITORIA METABLICA, NUTRICIONAL E INDICADORES DE CALIDAD

Este mdulo consta de dos captulos cuya finalidad es definir las complicaciones que se pueden presentar con la administracin de la terapia nutricional, la monitoria y el control de los pacientes con el objetivo primordial de brindar una terapia con el mnimo de complicaciones, al tiempo que se plantean y verifican los procesos involucrados en el manejo del paciente, nio o adulto, hospitalizado o domiciliario, para de esta forma asegurar la calidad de la atencin.

CAPTULO 10. cOMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

OBJETIVOS

la situacin, ajust el goteo manualmente y le realiz una glucemia capilar encontrando 250-300 mg/dl. Inform al ETN sobre lo ocurrido, quienes sugirieron tomar una glicemia central, hidratacin con suero fisiolgico, reduccin de la infusin de la NPT a 42 ml/hora y monitoria de la glucemia capilar cada tres horas hasta su normalizacin. No fue necesario el uso de insulina La atencin del ETN desde el inicio de la hospitalizacin se llev a cabo de acuerdo con un protocolo estricto de manejo, lo que evit que C.J.M. presentase otras complicaciones relacionadas con la terapia nutricional enteral y parenteral. La fistulografa mostr ausencia de obstruccin intestinal distal, por lo que se reinici la NE a travs de la yeyunostoma (15 das despus de haber iniciado la NPT). Recordemos que el paciente tiene una resec-

1. Identificar los factores predisponentes y las principales complicaciones de la terapia nutricional. 2. Definir los procedimientos para la prevencin de estas complicaciones. 3. Orientar el manejo adecuado de dichas complicaciones.
Caso Clnico - Parte 8 Al da 14o de estar administrando la nutricin parenteral, en la sala general, se orden la evaluacin del trayecto fistuloso intestinal, por lo que C.J.M. se llev a la Unidad Radiolgica. Para esto se desconect temporalmente la bomba de infusin. Accidentalmente se solt la llave reguladora del goteo de la infusin de la NPT y en forma inadvertida se pasaron 300 ml de la mezcla de NPT en 30 minutos. La enfermera percibi

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

cin de 100 centmetros de leon distal, por lo cual debemos tener en cuenta posibles inconvenientes con la absorcin de las sales biliares y la vitamina B12. sta progresa hasta una tolerancia mxima de 50 ml/hora (presenta evacuaciones lquidas con aportes mayores de la NE). El gasto de la fstula intestinal se mantuvo alrededor de 800 ml/ da. PREGUNTAS TIEmpO: 20 mINUTOS 1. Cules son las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes relacionadas con la NE? 2. Cules son las complicaciones metablicas ms frecuentes de la NPT en adultos y en nios? 3. El sitio de insercin del catter venoso central de C.J.M. se observ enrojecido. Esa reaccin inflamatoria puede ser indicio de contaminacin local, considerada como puerta de entrada para la infeccin del catter central. Describa los mecanismos de contaminacin del catter venoso central y la conducta para su profilaxis y tratamiento.

Las complicaciones de la terapia nutricional, tanto enteral como parenteral, de adultos como de los pacientes peditricos que sern abordadas en este captulo son comunes a todos los pacientes por lo que no se har discriminacin, sino en los casos especficos para pediatra .
NUTRIcIN ENTERAL COmPLIcAcIONES

El EITN puede prevenir las complicaciones de la nutricin enteral a travs de la monitoria estricta. La localizacin de la sonda se debe comprobar mediante una radiografa de abdomen, despus de su insercin y antes de iniciar la alimentacin enteral. El equipo de terapia nutricional debe ser idneo y estar certificado en el proceso del cuidado integral del paciente el cual se inicia con la indicacin, contina con la administracin y termina con la evaluacin de la terapia nutricional tanto del resultado (observado y medido) como de la atencin brindada al paciente (Consejo de Europa, 2003; A.S.P.E.N., 2010). El paso de la sonda para alimentacin debe ser realizado por profesionales en enfermera o mdicos entrenados. Las complicaciones de la nutricin enteral (NE) se pueden clasificar en: Mecnicas (A.S.P.E.N 2010) o Mala ubicacin del tubo o Oclusin del tubo o Desplazamiento/migracin del tubo o Deterioro o ruptura de la sonda o Necrosis de la pared abdominal por presin del tubo o Irritacin nasal, farngea/ ulceracin o Desconexin accidental de la sonda Gastrointestinales (A.SP.E.N 2010) o Nuseas, vmito o Reflujo gastroesofgico o Broncoaspiracin o Diarrea o Constipacin
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INTRODUccIN

La terapia nutricional representa beneficios importantes para los pacientes cuando su indicacin y seguimiento son adecuados. Es as como durante todo el proceso que involucra la evaluacin nutricional, prescripcin, preparacin y administracin, se puede encontrar una amplia gama de eventos adversos y de complicaciones relacionadas (Serpa, et al, 2009). La terapia nutricional debe ser supervisada por un equipo de profesionales (Kaminski, 1985) con conocimientos y entrenamiento adecuados para identificar y controlar posibles complicaciones. Se deben establecer directrices y buenas prcticas de indicacin, prescripcin, preparacin y administracin (Hasse, 2001) de la terapia nutricional para prevenir y evitar potenciales complicaciones relacionadas con sta.

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

o Malabsorcin / maldigestin Otorrinolaringolgicas Pulmonares Metablicas (A.S.P.E.N 2010) o Desequilibrio hidroelectroltico o Alteracin cido-base o Sndrome de realimentacin o Intolerancia a la glucosa Psicolgicas
Un estudio de pacientes en la UCI evalu las complicaciones de los pacientes con NE de acuerdo con el mtodo de administracin, continua o intermitente, por un periodo de 7 das, mostr que las complicaciones ms frecuentes fueron el reflujo elevado (42,4%), seguido de distensin abdominal (28,6%), desplazamiento de la sonda (25%), vmito y diarrea (14,3%), oclusin de la sonda y aspiracin pulmonar (3,6%). En otro estudio brasileo de 64 pacientes cardipatas en UCI se observ que las complicaciones relacionadas con la NE fueron constipacin (50%), distensin abdominal (29%), hiperglucemia (26%), diarrea (20%) y vmito (11%); salida accidental y oclusin de la sonda 29% y 4% respectivamente (Serpa, et al, 2009). La estasis gstrica es la resultante de la interrupcin total o parcial del vaciamiento gstrico. En terapia nutricional enteral corresponde a la presencia de 50% o ms del volumen de la dieta despus de dos horas de infusin (Coppini & Waitzberg, 2009). Identificacin, Prevencin y Manejo de las Complicaciones Mecnicas Las complicaciones mecnicas de la nutricin enteral estn relacionadas con: El desplazamiento o salida de la sonda La obstruccin de la sonda. El desplazamiento de la sonda puede ocurrir por: Fijacin deficiente
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Radiografa de torax AP y lateral. Sonda para nutricin enteral ubicada en bronquio fuente derecho.

Movilizacin y agitacin del paciente Tos, vmito y nuseas Retiro por parte del paciente. La prevencin del desplazamiento de la sonda requiere bsicamente: La fijacin adecuada de la sonda Cuidados en la movilizacin del paciente. Las principales complicaciones gastrointestinales de la Terapia Nutricional Enteral son: Estasis gstrica (Coppini & Waitzberg, 2009) Residuos gstricos elevados (Serpa, et al, 2009; Van den Bosch, et al, 2011) Nuseas y vmito Distensin abdominal Diarrea Constipacin. Otras complicaciones: Peritonitis (Taheri, et al, 2011) Muerte (Zopf, et al 2011)

Identificacin y Manejo de las Complicaciones Metablicas Estas alteraciones son poco frecuentes, pues el tubo digestivo tiene la capacidad, dentro de ciertos lmites, de seleccionar los nutrientes, sales minerales y electrolitos para suplir sus necesidades. De esta manera, las complicaciones
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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones mecnicas: obstruccin del tubo o sonda de alimentacin

Factores predisponentes Viscosidad elevada de la frmula enteral Administracin de medicamentos Irrigacin deficiente de la sonda despus de su manipulacin Calibre inadecuado de la sonda Verificacin del residuo. Clnica Dificultad o imposibilidad de infundir la frmula enteral a travs de la sonda. Prevencin Verificar la viscosidad de la dieta con el calibre de la sonda. No administrar medicacin concomitante con la infusin de la dieta enteral. Trituracin adecuada de los medicamentos, dando preferencia a medicamentos lquidos. Solicitar al farmacutico el cambio de la presentacin del medicamento. Irrigacin con 20-25 ml de agua despus de la administracin de los medicamentos, de la verificacin del residuo gstrico, o programada por horario cada 2 a 4 horas. Capacitar al personal de enfermera y la familia en el manejo adecuado de los dispositivos y equipos. Conducta Retirar, limpiar y reintroducir la sonda. Evaluar el cambio de una sonda temporal a una permanente de mayor calibre, como por ejemplo una sonda nasogstrica a una gastrostoma.

Complicaciones gastrointestinales: diarrea

Factores predisponentes Tcnica asptica inadecuada en la preparacin, manipulacin y administracin de las frmulas enterales (A.S.P.E.N., 2010). Clnica Gastroenterocolitis, aumento del peristaltismo intestinal, meteorismo y diarrea. Prevencin Buenas prcticas de preparacin, conservacin y administracin de la frmula enteral. Uso de sistemas cerrados. Conducta Hidratacin adecuada Evaluar la disminucin o la suspensin temporal de la nutricin enteral Uso adecuado de la antibioticoterapia acorde con el Comit de Control de la Infeccin Intrahospitalaria. Evaluacin clnica por el Comit de Control de la Infeccin Intrahospitalaria. Control microbiolgico de las deposiciones. Posible cambio de antibiticos. Frmulas enterales hiperosmolares Velocidad de infusin inadecuada. Diarrea Frmulas enterales con osmolaridad adecuada Sistema de infusin de frmulas enterales y tiempo de infusin adecuados. Suspender la administracin de la nutricin enteral y revaluar el tipo de frmula enteral ordenada.

Uso generalizado de antibiticos de amplio espectro

Diarrea (Coppini & Waitzberg, 2009)

Uso de protocolos de antibioticoterapia especficos y monitoria diaria.

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones del tracto superior

Factores predisponentes Sondas de material y di me tros inadecuados como cloruro de polivinilo (PVC) y calibre mayor de 12 Fr. Clnica Rinitis, sinusitis, nasofaringitis, otitis y colonizacin por hongos o bacterias de la cavidad oral. Prevencin Higienizacin de la cavidad oral y nasal, gargarismo con antisptico y aplicacin de vaselina lquida en los labios. Ofrecer goma de mascar. Rotacin local de la sonda al cambiar la fijacin de la nariz. Utilizar una sonda de material inerte (poliuretano). Conducta Manejo de las complicaciones. Evaluar el cambio de son da y de va de acceso por ejemplo pasar de una va temporal a una permanente (ostoma de alimentacin).

La utilizacin simultnea Esofagitis, erosiones gsde sondas y tubos orotra tricas, incompetencia del queales por largos periodos cardias o del ploro. de tiempo. Fstulas traqueoesofgicas.

Complicaciones pulmonares
Factores predisponentes Clnica Prevencin Conducta

Posicin inadecuada de Reflujo del contenido gstrico hacia el esfago la sonda. y orofaringe. Gastroparesia Vmito. Disperistalsis esofgica. Tos. Posicin inadecuada del paciente (Sparks, et al, Disnea, cianosis, fiebre (cua2011). dro clnico y radiolgico de neumona aspirativa). Observar las caractersticas de la secrecin aspirada, especialmente color y densidad. Esta observacin se puede acompaar de la medicin de glucosa en las secreciones bronquiales en caso de sospecha de broncoaspiracin. La presencia de glucosa es un indicador positivo de esta complicacin.
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Mantener la posicin Retirar y reinsertar la sonda adecuada de sonda. Control riguroso del resi- Utilizar drogas procinticas. duo gstrico. Buenas prcticas de ad- Posicionar el paciente en ministracin de la NE. decbito elevado o sentado (Jimnez Torres, 1999) para administrar la dieta enteral. Mantener en decbito elevado (30) o sentado Disminuir el volumen y/o velocidad para la infusin Monitoria y registro rigu- de la nutricin enteral. roso de las manifestaciones clnicas del paciente.

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones psicolgicas Factores predisponentes Clnica Prevencin Conducta

Falta de alimentacin Depresin, ansiedad, oral de pendencia Ausencia del sentido del gusto Escasa cooperacin con el tratamiento Horarios fijos de la administracin de la dieta. Rechaza la oferta de las dietas enterales Estasis gstrica.

Orientacin al paciente Especfica para la siy a los familiares sobre la tuacin individual del teraputica nutricional. paciente. Trazar un plan definiPresencia de un tera- do de soporte psicolgi puta especfico en el co ajustado a las etaequipo interdisciplinario pas de la teraputica de terapia nutricional. global y sus complicaciones. Orientacin y asesora continua sobre la Iniciar un plan de terapia impor tancia de la TN. ocupacional para mejorar la disposicin del paciente al tratamiento. Ofrecer pequeas porciones de alimentos de preferencia in natura, o goma de mascar.

pueden ser evitadas fcilmente, seleccionando la NE de acuerdo con las condiciones y patologa del paciente, y monitorizando al paciente peridicamente, siguiendo el protocolo de administracin de terapia nutricional. La glucosuria y cetonuria, inicialmente cada 6 horas y posteriormente cada 24 horas, es un indicador econmico y disponible en la mayora de hospitales que permite al EITN tener una buena aproximacin de la tolerancia del paciente a la carga de glucosa administrada en la dieta.
NUTRIcIN PARENTERAL COmPLIcAcIONES

La terapia nutricional parenteral no est

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exenta de riesgos, especialmente en pacientes desnutridos; sin embargo, cuando est bien indicada, prescrita y administrada trae beneficios importantes para el paciente (Serpa, et al, 2009; Texeira, et al, 2009). El EITN, en conjunto con un grupo de profesionales en enfermera debidamente entrenado, reduce el uso inadecuado de NP, disminuye sus costos y reduce la morbilidad (Goldstein, et al, 2000; A.S.P.E.N., 2010). La mayor parte de las complicaciones se pueden evitar cuando el equipo (Meguid, 1993) trabaja con objetivos comunes, supervisa, registra y controla todos los procedimientos y evala la terapia que se brinda a los pacientes (A.S.P.E.N., 2010).
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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Figura 10.1. Flujograma para el tratamiento de la diarrea relacionada con la NE. Tomado y adaptado de Coppini & Waitzberg, 2009. p. 911, por S. Echeverri y E. Ferraresi.

Clasificacin de Complicaciones de la Nutricin Parenteral Complicaciones relacionadas con el catter o Complicaciones surgidas durante su insercin o Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter. Complicaciones infecciosas Complicaciones metablicas (Texeira, et al, 2009) o Sndromes relacionados con el metabolismo de la glucosa o Alteraciones de los electrolitos o Alteraciones del balance cido base o Sobrecarga de aminocidos o Insuficiencia de cidos grasos esenciales o Sndrome de realimentacin o de robo celular
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o Alteraciones seas Complicaciones gastrointestinales o Complicaciones hepatobiliares o Atrofia de la mucosa gastrointestinal Complicaciones psicolgicas.
Identificacin, Prevencin y Manejo de las Com plicaciones Relacionadas con la Insercin del Catter Relacionadas con la puncin de venas profundas (subclavia y yugular interna) y la introduccin del catter venoso central. Son provocadas, en su mayora, por inhabilidad del equipo mdico. Neumotrax Embolia gaseosa Embolia de catter Lesin del conducto torcico
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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones relacionadas con la insercin del catter

Factores predisponentes Inhabilidad del equipo mdico (Matarese & Gottschlich, 1998) Pacientes severamente obesos o desnutridos Alteraciones anatmicas Hipovolemia Pacientes con contracturas musculares involuntarias. Sntomas Asintomtico Dolor torcico (agravado con la inspiracin profunda) Disnea Cianosis Diaforesis Tos persistente. Prevencin Orientacin previa del paciente. Acceso venoso realizado por el profesional con entrenamiento (Bucley & Lee, 1999) Insercin del catter bajo visin fluoroscpica o ultrasonido en pacientes de alto riesgo. (Schroder, 2001) Correccin previa de las alteraciones de la volemia. Posicin correcta del paciente con colocacin de almohada debajo de la espalda. Lecho en Trendelemburg. Orientacin previa del paciente sobre la maniobra de Valsalva. Introduccin cuidadosa y lenta del catter a travs de la aguja de puncin para el acceso venoso central. Uso de bomba de infusin con dispositivo de alarma. Conducta Examen radiolgico. Drenaje torcico del neumotrax (tubo a trax) Monitoria y cuidados despus del pro cedimiento.

Neumotrax

Embolia Gaseosa

Inspiracin profunda del paciente en el momento de la introduccin del catter en la subclavia.

Dolor torcico Hipotensin arterial Taquipnea Cianosis Desorientacin Colapso.

Poner el paciente en Trendelemburg lateral izquierdo.

Lesin del Conducto Torcico

Embolia de Catter

Retiro del catter sin retirar concomitantemente la aguja. Agitacin del paciente en el momento del procedimiento. Puncin de la subclavia izquierda

Constatacin del catter seccionado Asintomtico.

Retirar cuidadosa y lentamente del catter junta mente con la aguja del acceso venoso central.

Retiro transvenoso del catter.

Drenaje de linfa en el sitio de la puncin. Infiltracin subcutnea. Quilotrax.

Evitar puncin supraclavicular izquierda. Tcnica de puncin adecuada. Insercin del catter bajo visin fluoroscpica o ultrasonido en pacientes de alto riesgo. (Schroder, 2001) Posicin adecuada del paciente. Acceso venoso realizado por profesional con entrenamiento. Solicitar al paciente que rote la cabeza a la posicin normal al iniciar la introduccin del catter a travs de la aguja. Mantenimiento del bisel de la aguja hacia abajo. Entrenamiento del equipo (Winkler, et al, 1999), con el seguimiento estricto de los pasos tcnicos de insercin adecuados. Posicin adecuada del paciente. Anlisis de la estructura anatmica del paciente.

Apsito compresivo Drenaje del quilotrax Tratamiento mdico Retiro del catter si es necesario. Limitacin de la ingesta oral de alimentos ricos en grasa. Retirar y reinsertar el catter.

Localizacin Inadecuada

Posicin inadecuada del paciente. Inhabilidad del equipo mdico.

Seales de tromboflebitis. Edema e infiltracin del tejido celular subcutneo o en el sitio de insercin del catter.

Inhabilidad del equipo mdico (Matarese & Gottschlich, 1998). Alteraciones anatmicas Mala posicin del paciente y escasa colaboracin du rante la realizacin del procedimiento. Obesidad.

Lesin Arterial

Retorno de sangre rojo vivo con presin aumentada y pulstil.

Retiro inmediato de la aguja con ubicacin del paciente en posicin de Fowler. Compresin digital de la arteria contra la primera costilla (tubrculo de Lis-franc) por 5 a 10 minutos.

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Localizacin inadecuada del catter Lesin arterial Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter Trombosis venosa Oclusin del acceso venoso Salida accidental del cateter venoso El uso de tcnicas de insercin que minimicen el dao del endotelio vascular (uso de ultrasonido en pacientes de alto riesgo o acceso difcil) (Schroder, 2001), catteres del calibrems pequeo compatible con el tipo de infusin indicada, la ubicacin del extremo distal del catter lo

ms cerca de la unin cavo atrial y el uso de profilaxis con dosis diaria de heparinas de bajo peso molecular nicamente en pacientes con alto riesgo de trombosis son medidas que ayudan a prevenir las complicaciones mecnicas, especialmente las trombticas (ESPEN, 2009). Complicaciones spticas Las complicaciones spticas representan una de las complicaciones ms graves de la NP, llegando a comprometer la vida del paciente. Ese compromiso puede extenderse a la indicacin adecuada de la NP y NE pues, hay casos en que una terapia estando ms indicada no se realiza debido a las condiciones del paciente

Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter venoso

Factores predisponentes Sntomas Prevencin Conducta

Trombosis venosa con / sin tromboflebitis

Materia prima del catter (trombognico) (Orr, 1999) Localizacin inadecuada de la punta del catter (en una vena de menor calibre) Administracin de solucin hipertnica ( > 500 mOsm/L) en una vena de menor calibre. Precipitacin de sales minerales irritando el endotelio vascular. Patologa de base del paciente. Sndrome de pinzamiento Precipitacin de drogas y minerales Acceso venoso realizado y manejado por profesional sin entrenamiento Fijacin inadecuada del catter Curacin del sitio de insercin del catter y cambio de equipos de infusin. Agitacin del paciente. Interrupcin del flujo Precipitacin de sales de calcio Velocidad aumentada en la infusin de NP. Evaluacin de la localizacin del catter entre la primera costilla y la clavcula. Manipulacin cuidadosa del paciente y del catter durante la movilizacin del paciente y curacin del sitio de insercin. Educacin al personal de enfermera y al paciente sobre el proceso de manejo del catter. Remocin del catter. Dolor en la regin del acceso venoso central o perifrico, edema, asociado con rubor. Puede haber edema del miembro correspondiente al lado del acceso venoso Seales locales de infeccin en el trayecto de la yugular cuando la punta del catter se localiza en este vaso. Usar catteres de material inerte. Control adecuado de la posicin del extremo distal del catter Administracin de soluciones con osmolaridad compatible. Disminuir la osmolaridad usando lpidos. Evitar medicaciones incompatibles. Utilizacin de filtros: 0,22 o 1,2 micras. (Mckinnon, 1996) Cambio del catter y de va de insercin. Recolocacin en la va contralateral. Uso de substancias fibrinolticas y anticoagulante. (Matarese & Gottshclich 1998) Tratamiento mdico para la tromboflebitis.

Oclusin del catter venoso

Utilizacin de filtros de 0,221,2 micras Utilizacin de agentes antitrom bticos (Haire & Herbst, 2000)

Salida accidental del catter venoso

Insertar un nuevo catter si fuese necesario. Solicitar al paciente y familia su colaboracin.

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

y a medidas del control de las variables que pueden interferir en el resultado de las buenas prcticas de terapia nutricional. Las infecciones en el sitio de insercin pueden ocurrir durante la insercin del acceso venoso, en la asistencia al paciente o pueden ser provocados por fuentes de infecciones secundarias presentes (Mermel, el al, 2009). El Staphylococcus epidermidis es el responsable de

ms de 42% de las bacteriemias relacionadas con el catter venoso (BRC), microorganismo que hace menos de 20 aos era considerado flora normal cutnea ha emergido como patgeno predominante en infecciones relacionadas con elementos biomdicos. El estafilococo coagulasa negativo puede producir un biofilm compuesto de exopolisacridos, conocido tambin como slime. Las clulas estafiloccicas envueltas en esta capa estn protegidas de la accin de las

Complicaciones infecciosas relacionadas con el catter venoso (Mermel, el al, 2009; A.S.P.E.N., 2010)
Factores predisponentes Clnica
Prevencin (E.S.P.E.N, 2009)

Conducta

Relacionadas con el Huesped

Imunosupresin Desnutricin grave Diabetes Mellitus Fstulas intestinales o infecciones en otros zonas. Utilizacin de antibiticos por tiempo prolongado.

Fiebre, temblor generalizado, escalofro.

Antisepsia de las manos Mximas barreras de proteccin durante la insercin, buenas prcticas de insercin, manipulacin y administracin de la NP . Uso de protocolos y guas de manejo actualizados para llevar a cabo la valoracin diaria.

Antibioticoterapia Toma de hemocultivos para determinar el microorganismo comprometido. Cuidados con el catter de acuerdo con el protocolo de manejo diseado por el EITN y el Comit de Infecciones Intrahospitalarias

Contaminacin de las soluciones (rara) o el equipo de infusin Utilizacin de lpidos.

Relacionadas con las soluciones utilizadas Fiebre, temblor generaliza- Uso de clorhexidina al 2% en la antisepsia de la piel do, escalofro. durante la insercin y en las curaciones. Seleccin del sitio ptimo de insercin del catter. Revisin diaria del sitio de insercin y del catter. Remocin pronta de lneas innecesarias. Uso de apsitos transparentes . Relacionadas con el catter/Va de administracin

Retiro de la NP y anlisis microbiolgico de la mezcla y estudio epidemiolgico del sitio de preparacin. Control de calidad de la mezcla parenteral Administracin de dextrosa al 10% en agua destilada Cambio de catter y envo de la punta del catter a estudio microbiolgico.

Cuidado inadecuado del catter y de la va de administracin.

Rubor y dolor tipo ardor en la regin de insercin del catter. Presencia de secrecin purulenta.

Uso exclusivo de la va del catter para la NP

No tomar muestras de sangre, ni medir la presin Seguimiento estricto de las venosa central a travs de guas de manejo establecila va de acceso de la NP. das en la institucin.

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

clulas fagocticas del husped, de los anticuerpos y antibioticoterapia. Adems, algunas cepas de S. epidermidis productoras de biofilm con frecuencia expresan resistencia fenotpica a los agentes antimicrobianos tradicionales. En consecuencia, la presencia de este biofilm en una BRC incrementa la dificultad para el tratamiento exitoso de la infeccin sin la remocin del catter (Mermel, el al, 2009; Speziale, et al, 2008; A.S.P.E.N, 2009). Efectos inmunolgicos y hematolgicos se observan en la NP a largo plazo con disminucin de inmunoglobulinas, capacidad de fagocitosis de los leucocitos y plaquetopenia (Davies, 1996; Tannunri, 2009). Complicaciones metablicas de la NP
Factores Predisponentes Clnica

Medidas generales que evitan la ocurrencia de complicaciones spticas Cambio del apsito (cada 48-72 horas) o en caso de que est sucio, mojado o levantado. Usar mscara y guantes para cambiar el apsito curativo. Observar y anotar todas las caractersticas del sitio de insercin del catter. Seguir las instrucciones del Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias para la realizacin de la curacin (Ciosak, et al, 2009; Mermel, et al, 2009; Orr, 1999). Inspeccionar el sitio local, verificando si hay eritema, edema, suturas sueltas o drenaje. En caso de encontrar exudado tomar una muestra para cultivo microbiolgico. Avisar al

Prevencin Hiperglicemia

Conducta

Hipercatabolismo Sepsis Pancreatitis Estrs Infeccin Diabetes Mellitus Infusin rpida de la NP

Mucosas deshidratadas Diuresis osmtica Cefalea Estupor Confusin Coma Glicemia > 200 mg/dl Deshidratacin Acidosis metablica con poliuria Polidipsia Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetsico (Mora, 2002).

Monitoria del paciente, signos vitales, balance de lquidos administrados, peso, para la deteccin temprana de signos de in feccin. Glucosuria por horario Administracin de la NP a velocidad constante Uso de bomba de infusin

Controlar la glicemia Monitoria de la velocidad de infusin Inicio progresivo de la NP Corregir el metabolismo intermediario (insulina) (E.S.P.E.N., 2009) Control riguroso de la diuresis

Hipoglicemia
Suspensin abrupta de la NP. Insulina en exceso Ansiedad Temblor Sudoracin Mareo Cefalea Palpitacin Palidez Taquicardia. Evaluacin adecuada de las necesidades del paciente Suspender la NP en forma gradual Monitoria de la glicemia Administrar glucosa al 10% a la misma velocidad de infusin de la NP

Hipovolemia
Administracin inadecuada Deshidratacin de fluidos Sed Poliuria Membranas mucosas secas. Bajo dbito urinario Prdida de peso Evaluacin adecuada de las necesidades del paciente Monitoria del paciente con registro riguroso Observacin de las caractersticas de la diuresis Adecuar el equilibrio hidroelectroltico

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones metablicas (continuacin)

Factores Predisponentes Clnica Prevencin Conducta

Hipercapnia
Exceso de carbohidratos (Dudrick, et al, 1985). Elevacin del CO2 en sangre. Buenas prcticas de evaluacin Reducir la ingestin de glucosa. y prescripcin de la NP. Cumplir las necesidades enerAdministrar la NP sin canti- gticas aportando lpidos. dad excesiva de caloras Aporte energtico mixto (glucosa y lpidos). Buenas prcticas de evaluacin y prescripcin de la NP. Administrar 0,5 g/kg/da de cidos grasos de cadena larga. Administrar emulsin lipdica. Friccionar aceite de girasol (Press, et al, 1974; Riella 1993) en el antebrazo del paciente para normalizar la relacin trieno/ tetraeno.

Deficiencia de cidos grasos esenciales

Terapia nutricional parenteral sin lpidos. Descamacin de la piel Cada del cabello Dificultad en la cicatrizacin de las heridas Mayor sensibilidad a las infecciones Trastornos visuales y del desarrollo del sistema nervioso cen tral (Colomb, et al, 2000) Hepatomegalia. Parestesias. Tetania. Irritabilidad. Arritmia ventricular. En nios: Osteopenia, fracturas y fisuras seas.

Alteraciones seas
Terapia nutricional parenteral por tiempo prolongado. Aporte deficiente de calcio. Aporte deficiente de vitamina D. Aporte deficiente de Ca y fsforo especialmente en el recin nacido pretrmino Uso prolongado de NP Aportar calcio y fsforo en Administrar soluciones de la NP. fosfato y acetato balanceadas. Maximizar la retencin de nutrientes. Estimular la deambulacin Monitoria del uso de nutrientes y medicamentos. Iniciar un programa de terapia fsica junto con la administracin de la terapia nutricional Favorecer la exposicin del paciente al sol.

mdico para la toma de decisiones. Usar catteres de elastmero (poliuretano y silicona) para el acceso venoso permanente y otros catteres con potencial trombognico limitado (Cloruro de polivinilo) para acceso temporal a corto plazo. Conducta del Equipo de Terapia Nutricional en las Complicaciones del Acceso Venoso. Frente a un caso o sospecha de sepsis, verificar si la contaminacin tiene origen en la solucin de la NP. Existen datos que demuestran que la va de administracin acta como fuente de contaminacin. (Ceribelli, 1992) Cuando
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se sospecha sepsis sistmica la monitoria debe incluir hemocultivos para aerobios y anaerobios. Las muestras se deben tomar preferiblemente en venas perifricas (Jensen & Bistrian, 1989; Mermel, et al, 2009). La punta del catter y el exudado presente en el sitio de insercin del catter, se deben enviar para anlisis microbiolgico, al igual que la solucin de NP. Frente a los resultados de los anlisis microbiolgico y de esterilidad Si los resultados de los hemocultivos y del catter son negativos, se puede mantener el acceso venoso (Hickey, 1992; A.S.P.E.N., 2010).
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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones gastrointestinales de la NP
Factores predisponentes Clnica Prevencin Conducta

Esteatosis heptica
Formacin de clculos en la vescula por estasis biliar, inflamacin periportal, exceso de glucosa, metabolismo txico del triptofano, deficiencia de colina y ausencia de estimulacin heptica en la secrecin biliar. (Dudrick, et al, 1985; Mora, 2002) La colestasis heptica relacionada con la NP es complicacin frecuente en el recin nacido pretrmino (RNPT) especialmente en aquellos infectados o en ayuno prolongado y en nios con nutricin parenteral muy prolongada como en los casos de intestino corto (Tannuri, 2009). Infiltracin de grasa en el tejido heptico Enzimas hepticas aumentadas en las primeras tres semanas de NP. Ictericia, hepatomegalia, coluria y raramente acolia fecal. Enzima caniculares aumen tadas (Fosfatasa, Gama, GT, DHL) Colestasis Bilirrubina aumentada Fosfatasa alcalina elevada. NP cclica. Aporte cuidadoso de la glucosa. Oferta concomitante de NE en pequeas dosis. Monitoria metablica de la funcin heptica. Observacin de la coloracin de las escleras y la piel del paciente. Reducir las caloras o la fraccin de carbohidratos. Suspender inmediatamente la NP e iniciar la NE, si es posible. En nios con NP prolongada, se pueden interrumpir los lpidos temporalmente, especialmente en casos de pacientes con trombocitopenia. Administracin cuidadosa de sales biliares. Suspensin de la NP. Administrar NE. Proveer cidos grasos esenciales. Uso de frmulas peditricas con aminocidoa apropiados y taurina. Limitar la concentracin de los aminocidos de la NP de aluminio Evitar la sepsis y sobrecrecimiento bacteriano intestinal. (Nussbaum, 1991; Das, 1993; Goulet, 2000)

Atrofia gastrointestinal
Ayuno. Atrofia de las vellosidades intestinales. Hipoplasia colnica. Presencia de bacterias entricas en los ndulos linfticos me sen tricos (in vitro). Desarrollo de bacteriemia entrica y sepsis sin fuente clara y otra causa sptica. (Matarese & Gottschlich, 1998) Iniciacin temprana de la nutricin enteral. Iniciacin temprana de la nutricin enteral.

Hiperacidez gstrica
Secrecin gstrica cida sin la terapia correspondiente. Gastritis lcera de estrs. Iniciacin temprana de la nutri cin enteral. Receptores antagonistas de H2 Iniciacin temprana de la nutricin enteral.

Si los resultados de los hemocultivos y del catter son positivos (Jensen & Bristian 1989), se debe retirar el catter y cambiar el sitio de insercin del acceso venoso. Las indicaciones para la remocin o cambio del catter y del sitio de insercin, incluyen (CDC, 2002; Mermel, et al, 2009)
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Material purulento en el sitio de insercin Sepsis de origen desconocido Staphylococcus epidermidis, aureus, o fungemia. Las principales bacterias relacionadas con la bacteremia y la sepsis en nios son las gram negativas (dependen de la colonizacin y ecologa bacteriana de la unidad de

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Complicaciones psicolgicas de la NP
Factores predisponentes Falta de alimentacin va oral (au- Depresin sencia del sentido del gusto). Ansiedad Presencia y dependencia de la Temor bomba perfusora. Escepticismo Sentimiento de desilusin Sensacin de aislamiento frente a los enfermeros, durante la interrelacin enfermeropaciente (Lopes, 1995) Cooperacin deficiente en el tratamiento. Clnica Prevencin Presencia de un teraputa especfico en el equipo de terapia nutricional. (Dudrick et al, 1985; A.S.P.E.N., 2010) Orientacin al paciente y familiares sobre la teraputica nutricional. Orientacin sobre el funcionamiento general y sobre las expectativas propias. Conducta Ofrecer pequeas porciones de alimentos de preferencia in natura o goma de mascar. Anotar y evaluar el apetito especfico para determinados alimentos confrontando con las necesidades nutricionales (control de ingesta). Administrar la NP en forma cclica nocturna de manera que el paciente tenga periodos largos de libertad para deambular y hacer terapia fsica. Entrenar al personal de enfermera, a la familia y al paciente sobre los cuidados y manejo de los pacientes con terapia nutricional.

Manifestaciones clnicas del sndrome de realimentacin

Manifestaciones clnicas Cardiacas: falla cardiaca y arritmias, falla congestiva y muerte repentina, sensibilidad aumentada a los digitlicos, hipotensin ortosttica, cambios electrocardiogrficos. Hematolgicas: alteracin en la morfologa de los glbulos rojos, anemia hemoltica, disfuncin de glbulos blancos, trombocitopenia, funcin plaquetaria disminuida, hemorragia. Neuromusculares: parlisis arreflxica aguda, confusin, parlisis de los nervios craneales y del sensorio, convulsiones, sndrome de Guilln Barr, letargia, parestesias, rabdomiolisis, debilidad y depresin respiratoria, fasciculaciones, irritabilidad, temblores musculares, cambios de personalidad. Disfuncin heptica (en cirrosis). Respiratorias: falla ventilatoria aguda. Gastrointestinales: leo, diarrea, exacerbacin de la encefalopata heptica, dolor abdominal, anorexia. Hemodinmicas: deshidratacin, sobrecarga de lquidos e hipotensin. Renales: disminucin de la capacidad de concentracin renal y de la filtracin glomerular, polidipsia, mioglobinuria, secundaria a rabdomiolisis. Metablicas: intolerancia a la glucosa, alcalosis metablica e hipopotasmica, azotemia. Fuente: Adaptado de Mora R, 2002. 266 Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE X X X X Hipofosfatemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Metabolismo de la glucosa X X X X

Signo de Trousseau Coma no cetsico hi(+), tetania, vrtigo, perosmolar debilidad

X Retencin de CO2, depresin respiratoria Hgado graso X Diuresis osmtica, azoemia pre renal Hiperglicemia, hipernatremia, acidosis me tablica.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

hospitalizacin) y los Staphylococcus aureus resistentes a la Meticilina (MRSA) En el perodo neonatal se destacan las in fecciones por Staphylococcus coagulasa ne gativos, y los hongos, especialmente Candida albicans, muy frecuente en recin nacidos pretrmino. Las infecciones por hongos Malassezia furfur pueden ocurrir cuando se utiliza soluciones de lpidos endovenosos, que es el substrato para su crecimiento. Signos clnicos como la fiebre y la prdida de peso ponderal o hiperglicemia y acidosis metablica alertan para las bsqueda de las infecciones bacterianas y fungmicas en nios sometidos a NP. En pediatra, cuando se comprueba infeccin por catter venoso central, tratar al nio con antimicrobianos; cerrar la lnea para NP y utilizar nutricin parenteral por vena perifrica hasta la resolucin de la infeccin (Goulet, 2000). No se debe utilizar antibiticos profilcticos como Vancomicina o antifngicos para prevenir bacteremia o fungemia relacionada con el catter: esto puede desarrollar grave resistencia bacteriana. El estricto control de la lnea endovenosa utilizada exclusivamente para la NP y la preparacin de las soluciones en la farmacia con tcnica asptica, ms los cuidados con las conexiones y curaciones son fundamentales para minimizar el riesgo infeccioso en pediatra (buenas prcticas de preparacin y administracin (Adan, 1995; Davies, et al, 1996; Goulet, 2000).

la lnea de infusin con los siguientes datos: Identificacin de la unidad (paciente, registro clnico, etc.) Horario de inicio de la solucin y del evento sospechoso, volumen infundido Otros medicamentos administrados en forma concomitante. Los datos se deben registrar e iniciar la investigacin epidemiolgica de la solucin, la cual debe incluir: Anlisis macroscpico de la solucin (aspecto, presencia de partculas, color e integridad de la bolsa que la contiene) Anlisis microbiolgico de la solucin de NP Identificacin de los lotes de las materias primas utilizadas en la solucin Identificacin y certificacin del personal que manipula las soluciones o mezclas parenterales. Anlisis de las condiciones ambientales. Perodo de tiempo comprendido entre la presentacin del cuadro sptico y la instalacin de la solucin de la NP. Cuando la solucin est contaminada la reaccin es inmediata. El control riguroso en el aporte de los nu trien tes con velocidades de infusin constantes favorece el anabolismo proteico, previene complicaciones metablicas y garantiza la calidad de la nutricin parenteral. Las buenas prcticas de manipulacin del sitio de insercin del acceso venoso y de las lneas de infusin de los nutrientes, y la moni toria de las complicaciones son demostracin de la eficiencia del trabajo del equipo inter di sciplinario de terapia nutricional.

Complicaciones spticas Sospecha de solucin contaminada Retirar la solucin de NP del paciente y enviarla al laboratorio (unidad de preparacin) junto con
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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

Sndrome de Realimentacin (Mora, 2002) En pacientes severamente desnutridos se puede presentar el sndrome de realimentacin que se define como el conjunto de trastornos clnicos secundarios a la deplecin de nutrientes especialmente el fsforo, magnesio, potasio, tiamina, y a la alteracin en la homeostasis de los lquidos y del metabolismo de la glucosaglucosa (Mora, 2002). El sndrome de robo celular o de realimentacin, segn Fischer, ocurre en pacientes desnutridos graves o en ayuno prolongado sometidos a terapia nutricional no balanceada en fase de anabolismo celular. En sntesis celular, los micronutrientes en dficit (minerales, vitaminas, electrolitos) son desviados del lquido extracelular (Boateng, et al, 2010; Mehanna, et al, 2009; Texeira, et al, 2009). La sobrealimentacin y el sndrome de realimentacin pueden producir una amplia variedad de alteraciones metablicas durante la nutricin parenteral. El metabolismo acelerado de la glucosa incrementa la utilizacin de la tiamina y puede precipitar sntomas y signos de deficiencia de esta vitamina. La insulina tiene un efecto antinatriurtico, el cual, junto con el incremento de sodio y la ingesta de lquidos durante la realimentacin puede causar una expansin rpida del volumen extracelular en algunos pacientes. De igual forma la disminucin de los niveles de electrolitos plasmticos puede inducir arritmias, y en pacientes con disfuncin cardiaca previa puede ocasionar falla cardiaca. Otros efectos metablicos pueden incluir hipercapnia, esteatosis heptica, disfuncin neuromuscular y defectos inmunolgicos (Boateng, et al, 2010; Mehanna, et al, 2009; Stanga, et al, 2008; Ziegler, 2009). Sndrome de hiperalimentacin en nios
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(overfeeding). El exceso de macronutrientes (protenas, lpidos, carbohidratos) lleva a alteraciones metablicas como uremia, acidosis metablica, hiperglicemia, hipertrigliceridemia y enfermedad heptica si sobrepasan la capacidad del metabolismo del nio enfermo lo que aumenta la morbilidad y mortalidad (Chwals, 1994). En pacientes desnutridos severos la replecin nutricional debe ser manejada por el equipo interdisciplinario de salud aplicando guas de manejo perfectamente establecidos con el fin de evitar el Sndrome de Realimentacin.
CONcLUSIONES

La terapia nutricional forma parte importante de la atencin del paciente especialmente en estado crtico, sin embargo, por ser altamente especializada no est exenta de complicaciones, por lo que requiere un manejo interdisciplinario, con trabajo en equipo y la definicin de normas y recomendaciones que tendrn como objetivo brindar al paciente una atencin con el mnimo de iatrogenia relacionada con la terapia nutricional. Es indispensable que el EITN tenga dentro de su gua de manejo polticas perfectamente establecidas para impartir docencia y entrenamiento al personal de salud que atiende a los pacientes con nutricin especializada.
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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 10. 1

COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

Captulo 10. 2 OBJETIVOS

Identificar los factores predisponentes y

las principales complicaciones de la terapia nutricional. Definir los procedimientos para la prevencin de estas complicaciones. Orientar el manejo adecuado de dichas compli caciones.

Captulo 10. 3 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL Mecnicas Gastrointestinales Tracto superior Pulmonares Metablicas Psicolgicas
Serpa, et al, 2009; A.S.P.E.N., 2010

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 10. 4 CONDUCTAS PARA LA LOCALIZACIN DE LA SONDA Burbujeo en el agua Auscultacin del aire insuflado Visualizacin de la secrecin aspirada Test de pH del residuo gstrico Certificacin: radiografa
Ceribelli, 1992; Van de Bosch, et al, 2011

Captulo 10. 5 SALIDA ACCIDENTAL dE LA SONdA Fijacin inadecuada Movilizacin y agitacin del paciente Tos, vmito y nuseas Retiro por el paciente - Fijacin de la sonda - Marcar la sonda con tinta indeleble - Observar ubicacin externa de la sonda
Ceribelli, 1992; A.S.P.E.N., 2010

Captulo 10. 6 ObSTRUccIN dE LA SONdA

Predisponentes Falta de irrigacin Viscosidad elevada de la frmula Administracin de medicamentos Calibre inadecuado Verificacin del residuo gs trico. Medidas de prevencin Irrigacin programada Disminuir viscosidad Medicamentos com pa tibles y pre pa rados en farmacia Irrigacin despus de me dir el residuo gstrico y ad ministrar medica men tos.

Ceribelli, 1992; Serpa, et al, 2009

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 10. 7 DIARREA

FACTORES PREDISPONENTES PREVENCIN Asepsia inadecuada de la Buenas prcticas de pre pa racin, manipu lacin y preparacin, manipulacin y administracin de las fr administracin de las fr mulas enterales mulas enterales Utilizacin de antibiticos Protocolos de antibio ti co Frmulas enterales terapia Osmolalidad adecuada. hiperosmolales Velocidad de infusin ina decuada. Coppini & Waitzberg, 2009

Captulo 10. 8 FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA RELACIONADA CON NE

Coppini & Waitzberg, 2009

Captulo 10. 9 COMPLICACIONES PULMONARES BRONCOASPIRACIN

Clnica Reflujo esofagogstrico Gastroparesia Alteracin del peristal tis mo esofgico Posicin inadecuada del paciente para la infusin de la frmula. Prevencin Posicin adecuada de la sonda Verificacin de ruidos hidro areos Control del residuo gstrico Decbito elevado (30 - 45) Monitoria del paciente.

Kaminski, 1985; Sparks, et al, 2011

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 10. 10 COMPLICACIONES PSICOLGICAS Factores predisponentes Ausencia de sentido del gusto Horarios fijos para la administracin de la dieta. Clnica Depresin Ansiedad Dependencia Poca cooperacin Rechaza la dieta Gastroparesia.

Kaminski, 1985; A.S.P.E.N., 2010

Captulo 10. 11 NUTRICIN PARENTERAL COMPLICACIONES

Bien indicada y prescrita genera beneficios importantes para el paciente La NP no est exenta de riesgos Evitar complicaciones - EITN con objetivos comunes - Monitoria y registro de los procedimientos - Evaluacin de las acciones.
Kaminski, 1985; Dudrick, 2009

Captulo 10. 12 NUTRICIN PARENTERAL COMPLICACIONES Relacionadas con el catter Insercin Mecnicas Infecciosas Metablicas Gastrointestinales Psicolgicas.
Kaminski, 1985; A.S.P.E.N., 2010

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 10. 13 NUTRICIN PARENTERAL COMPLICACIONES MECNICAS
Relacionadas con el acceso venoso Pneumotrax Embolia gaseosa Lesin del conducto torcico Embolia de catter Localizacin inadecuada Lesin arterial Trombosis venosa - tromboflebitis Oclusin y desplazamiento del catter.
Bucley, 1999; A.S.P.E.N., 2009

Captulo 10. 14 COMPLICACIONES MECNICAS Pneumotrax

Factores predisponentes Poca experiencia del equi po mdico Paciente obeso Hipovolemia Pacientes con altera ciones anatmicas. Prevencin Orientacin previa Entrenamiento del equipo Uso de cojines y posicin adecuada Correccin de alteraciones de la volemia.
Bucley, 1999; Schroder, 2001

Captulo 10. 15 COMPLICACIONES MECNICAS Embolia de catter

Factores predisponentes Ruptura del catter al re tirar la aguja (bisel cor tan te) Maniobra brusca para el retiro del catter y rup tura del mismo. Prevencin Traccin simultnea de la aguja y catter Tcnica correcta para la in sercin y retiro del catter.
Bucley, 1999; A.S.P.E.N., 2009

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Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional Captulo 10. 16 COMPLICACIONES METABLICAS

Hiperglicemia Hipovolemia Hipoglicemia Hipopotasemia Hipofosfatemia Colestasis y enfermedad metablica sea Hiperglicemia - Sepsis/estrs - Pancreatitis - Diabetes Mellitus - Infeccin

Buenas prcticas Monitoria, balance hidroelectroltico Infusin constante

Dudrick, et al, 1985; Texeira, et al, 2009; A.S.P.E.N., 2009

Captulo 10. 17 COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Relacionadas Con el husped Con las soluciones utilizadas Con el catter. Prevencin Asepsia y antisepsia Buenas prcticas Guas de manejo Orientacin al paciente y a los familiares Va exclusiva para NP No tomar muestras de sangre por la va de la NP.
Kaminski, 1985; Mermel, et al, 2009; CDC, 2002

Captulo 10. 18 CONCLUSIONES

La Terapia nutricional debe ser realizada por un Equi po Interdisciplinario. Normas de Terapia Nutricional escritas y conocidas por todos los miembros del Equipo. Los procedimientos deben quedar escritos. Evaluacin peridica de la Terapia Nutricional.

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CAPTULO 11. MONITORIA METABLICA NUTRICIONAL Y SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

OBJETIVOS
La evaluacin diaria de la correlacin entre la prescripcin y la administracin de la TN mostr que, por mltiples causas, slo se ha infundido 73% de la NE y 85% de la NPT ordenadas ocasionando un dficit calrico proteico. Desde el inicio de la NPT, el paciente ha permanecido clnicamente estable, afebril, sin alteraciones gastrointestinales significativas, excepto por el gasto de la fstula que se mantuvo alrededor de 800 ml/da. Los niveles bioqumicos de las pruebas analticas para la monitoria metablica, de 7 a 14 das estn en la Ficha de Indicadores Metablicos. PREGUNTAS TIEmpO: 15 mINUTOS 1. Cul es la frecuencia recomendada de los controles para la monitoria de los parmetros antropomtricos, bioqumicos y clnicos que permitan la valoracin nutricional y seguimiento de los pacientes estables con TN? Y para un nio de tres aos, en estado crtico en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)? 2. Cules son los problemas teraputicos asociados con la administracin de la TN? Indique para alguno de los problemas teraputicos mencionados, ejemplos de criterios e indicadores, en diferentes etapas de la TN. 3. Cules son las etapas de atencin al paciente con TN que se deben considerar para establecer criterios e indicadores de los resultados y complicaciones de la terapia nutricional?

1. Establecer lineamientos en la Terapia Nutricional para la correcta valoracin del estado nutricional del paciente, la prescripcin de los aportes nutricionales, la preparacin y la administracin. 2. Identificar protocolos bsicos para la valoracin y seguimiento de los pacientes con Terapia Nutricional, a travs de la monitoria de parmetros antropomtricos, bioqumicos y clnicos. 3. Definir las ventajas de establecer un Sistema de Gestin de la Calidad para la Terapia Nutricional. 4. Determinar la importancia de la seleccin de criterios, estndares e indicadores para evaluar y medir los procesos y resultados de la terapia nutricional.
CASO CLNIcO - PARTE 9 Despus de dos semanas de hospitalizacin, la evaluacin de las vas de acceso de C.J.M. mostr: presencia de secrecin serosa alrededor de la yeyunostoma, sin signos locales de infeccin (dolor, calor y rubor); a travs del apsito transparente del catter venoso central se observ discreto rubor y ausencia de secrecin a la presin digital. El enfermero del Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional recomend la observacin rigurosa del sitio de insercin e informar sobre cualquier anormalidad.

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad

INTRODUccIN

Las consecuencias de la desnutricin en los pacientes afectados por diferentes patologas, agudas o crnicas, son mltiples y en ocasiones llegan a ser muy graves. La Terapia Nutricional se administra, generalmente, a pacientes en estado crtico e inmunolgicamente comprometidos y cuando no se realiza en forma correcta puede provocar complicaciones mecnicas, metablicas y spticas que generan costos elevados (Pveda & Font Noguera, 1999; Kfouri, et al, 2009). La bibliografia y muchos estudios evidencian un elevado riesgo de complicaciones metablicas asociadas al uso de Terapia Nutricional como sndrome de realimentacin, alteraciones seas, hiperglucemias, esteatosis heptica, alteraciones electrolticas e incluso malnutricin severa (Luque y col, 2007; Moreno Villares, 2008). Esto hace que debamos considerar al paciente con Terapia Nutricional en riesgo y hacer la monitoria necesaria (ASPEN, 2009, 2010). La literatura evidencia un elevado riesgo de complicaciones metablicas asociadas al uso de NP, lo que hace que debamos considerar al paciente con nutricin parenteral como un paciente de riesgo. El difcil manejo del paciente con alimentacin por va intravenosa y la complejidad del tratamiento hace necesaria la existencia y aplicacin de guas de prctica clnica y estandarizacin de procesos que nos site en la bsqueda de una atencin eficiente, segura y de calidad, de manera que se minimicen los riesgos y se obtengan los beneficios esperados (Bozzetti & Forbes, 2009; Echeverri y col, 2009; Kochevar, et al, 2007) La Gestin de Seguridad hospitalaria se define como el conjunto de normas, herramientas y procedimientos que buscan reducir y controlar riesgos y peligros, prevenir eventos adversos, accidentes, daos, y mantener las condiciones de seguridad y de confort a los pacientes, familiares y personal de salud (Kern & Jernimo, 2009; The Joint Commission, 2009).
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Uno de los aspectos importantes en la actualidad es la Gestin de Riesgos, norma de obligatorio cumplimiento en varios pases, forma parte de una buena administracin y gerencia corporativa. Es un proceso compuesto por etapas, que posibilita la mejora continua y facilita la toma de decisiones, Puede aplicarse en diferentes niveles, estratgico, tctico y operacional, y a proyectos especficos o para gerenciar reas de riesgo conocido, como la asistencia nutricional. Los principales elementos del proceso de gestin de riesgos son (Kern & Jernimo, 2009): 1. Establecimiento de contextos: ambiente externo e interno de la organizacin; objetivos de la gestin de riesgos; desarrollo de criterios y definicin de la estructura. 2. Identificacin de los riesgos: a travs de un proceso sistemtico y estructurado (discusin dirigida por equipos interdisciplinarios, entrevistas, anlisis de documentos, observaciones y auditorias). Incluye tambin lista de verificacin, opiniones basadas en la experiencia y en los registros. 3. Anlisis de riesgos: esta etapa busca comprender los riesgos, considerando sus consecuencias (benficas o adversas) y probabilidades para decidir si requieren ser tratadas y las estrategias de intervencin ms adecuadas y econmicas. 4. Evaluacin de riesgos: su finalidad es la toma de decisiones basada en los resultados de los anlisis de los riesgos, que necesitan ser tratados y sobre las prioridades de tratamiento. 5. Tratamiento de los riesgos: identifica las diversas opciones para intervenir los riesgos, un anlisis y la evaluacin de las opciones, y la preparacin e implementacin del plan de tratamiento. 6. Monitoria y anlisis crtico continuo: es esencial para asegurar que el plan de gestin es pertinente. 7. Comunicacin y consulta: interna y externa en cada etapa del proceso.
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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad

Todos los procesos que involucran al paciente sometido a Terapia Nutricional, Enteral, Parenteral o Mixta, deben ser monitorizados en forma rutinaria para evaluar su implementacin, garantizar la calidad teraputica y tcnica de la prescripcin, preparacin y su administracin en condiciones de seguridad para lograr la efectividad del tratamiento aplicado, a un costo razonable. La utilizacin de la terapia nutricional debe ser abordada por un equipo interdisciplinario de profesionales: enfermeros, farmacuticos, mdicos y nutricionistas. Para asegurar el funcionamiento correcto del equipo es necesario establecer normas de trabajo y un adecuado entrenamiento a sus integrantes (Martinez, et al, 2006). Debe realizarse la Monitoria Metablica nutricional a todos los pacientes que reciben TN (ASPEN, 2009). Esta monitoria puede tener diferentes vertientes y puede realizarse para determinar los factores causantes de eventos adversos y de errores en la terapia nutricional (Arenas y col, 2009): De organizacin Situacionales Relacionados con los equipos de trabajo Humanos Relacionados con las rutinas Inherentes al paciente

nutricional Considera el resultado final (curacin o no), los resultados intermedios (aumento de la albmina, etc.) y otros aspectos tales como, factores de riesgo del paciente, intervencin nutricional e indicadores econmicos del proceso. La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad En los ltimos, aos en distintos pases, los laboratorios de especialidades medicinales, los hospitales pblicos y privados y otras instituciones dedicadas a la atencin de la salud han implementado Sistemas de Gestin de la Calidad. En general, estos sistemas responden a un Programa de Garanta de Calidad gubernamental y plantean la utilidad de normatizar las actividades vinculadas con el accionar sanitario. Tiene como finalidad asegurar la calidad de los servicios y de las prestaciones que se brindan a la poblacin. Tambin, debe proponer las medidas necesarias para garantizar la calidad de los mismos (fiscalizacin del cumplimiento); los resultados alcanzados y del grado de la satisfaccin del usuario (influencia que la enfermedad y su tratamiento pueden tener en el estado nutricional) (Alaluf, 2002; Martn, 2008).
MONITORIA DEL PACIENTE CON TERAPIA NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional y del suministro de la terapia nutricional o Controles: analticos o bioqumicos, fisiolgicos y antropomtricos. Estos datos reflejan cambios positivos durante la administracin de la terapia nutricional (Alisson, 2008). o Monitoria clnica global: indica cmo la nutricin administrada afecta el estado clnico del paciente. Se deben tener en cuenta los resultados y las complicaciones. La evaluacin de la efectividad de la terapia
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Para llevar a cabo la monitoria del paciente o seguimiento clnico es importante recoger los datos en formatos especialmente diseados. En estos se debern consignar todos los datos referentes a la identificacin del paciente, los datos antropomtricos, bioqumicos y clnicos, para facilitar una adecuada evaluacin. Diferentes controles de los parmetros, espaciados en el tiempo segn necesidad, se debern establecer en protocolos o Guas de Manejo, con el con-

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad

senso del equipo interdisciplinario asistencial y de terapia nutricional. La pauta modelo que se describe a continuacin, a modo de gua, es aplicable a los pacientes adultos y a los nios segn datos de varios autores. (Martins & Pierosan, 2000; Slobodianik, 1999; Matias & Campos, 2001; Telles & Fazio, 2001; Iglesias & Carvalho, 2001) Controles diarios Diuresis de 24 horas y presin arterial (PA), pulso y temperatura cada 6-8 horas. Peso Controles especficos de la nutricin enteral: deposiciones (nmero y consistencia), aspirado gstrico (cantidad y aspecto) o los cuidados de enfermera que se establezcan.

En nios en estado crtico: En sangre: glucemia, sodio, potasio, cloruro y CO2, una vez al da o ms si es preciso. En la orina: glucosuria y densidad, 4 a 6 veces al da. Controles dos veces por semana: Peso: en todos los casos, excepto pacientes de cuidados intensivos si no es factible. Bioqumica en sangre: sodio, potasio, glucosa, creatinina. En nios en estado crtico la bioqumica en sangre incluye: calcio, fosfato, Mg srico, colesterol y triglicridos. La bioqumica en orina de 24 horas incluye: creatinina, urea y pH. Controles semanales, adems de los anteriores Glucosurias (glucemias si es preciso) y cetonu-

Pauta modelo de monitoria de la terapia nutricional

Parmetro Evaluacin global subjetiva Datos relativos a la administraci Peso, balance hdrico, funcin y respuesta gastrointestinal Inicial X X X X Diario Semanal Cada 3 semanas

X NE, NPT adultos/nios mayores: al menos 3 veces en la semana X NPT en nios de 0 a 3 meses X NPT en nios de 3 a 36 meses X

Estatura y circunferencia ceflica Albmina cuantitativa y protenas totales Glucosuria y cetonuria, bioqumica en sangre, CO2.

X X

X X X NPT adultos y nios: NPT en nios: cada > veces si es preciso 2/4 semanas o > veces (UCI) X NE: En hiperglucemia NPT adultos: 12/12 ho ras

Glicemia perifrica

X NE: 12/12 horas NPT: 8/8 horas

X si es preciso Fuente: Slobodianik, 1999; Martins & Pierosan, 2000; Matias & Campos, 2001; Telles & Fazio, 2001; Dickerson & Drover, 2001.

Ferritina

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rias cada 6 a12 horas, segn rdenes mdicas Bioqumica en sangre: BUN1, cloruro, calcio, fosfato, osmolaridad, protenas totales y albmina cuantitativa, prealbmina, transferrina, colesterol, triglicridos, bilirrubina total* y directa*, AST2*, ALT2*, fosfatasa alcalina*, g-glutamiltransferasa (gama-GT)*, Zn srico, Mg srico.
BUN = compuestos ureicos nitrogenados sanguneos 2 Transaminasas: AST(TGO)= aspartato alanino transferasa. ALT(TGP)= alanino amino transferasa. * Pruebas de la funcin heptica.
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requieren equipamiento tcnico muy especial y costoso, por este motivo solamente se realizan en casos de patologas especficas o en trabajos de investigacin clnica.
SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD EN TERAPIA NUTRICIONAL

Bioqumica en orina de 24 horas: nitrgeno ureico, creatinina, sodio, potasio, cloruro, osmolaridad. Su fiabilidad depende de la correcta recoleccin de la orina y de la estabilidad en la composicin de la dieta. No ser fiable en caso de insuficiencia renal o heptica, incremento de las prdidas intestinales y drmicas. Hematologa: hematocrito, hemoglobina, frmula leucocitaria y plaquetas. UCI neonatal: con relacin a los marcadores de protena visceral, la prealbmina suele ser considerada como imprescindible para la evaluacin de la TN. Para la evaluacin adecuada del estrs, puede utilizarse la protena C reactiva (PCR) con atencin especial a valores > 10 (Telles & Fazio 2001). Controles quincenales Hematologa: cido flico eritroctico. Coagulacin: tiempos de cefalina y protrombina. Incluso en nios en estado crtico. Controles mensuales Hematologa: vitamina B12 srica. Otros parmetros de laboratorio posibles En sangre: protena ligada a retinol, aminograma plasmtico, cidos grasos libres, vitaminas A, E, C, - y -carotenos, Mg intraleucocitario, Zn intragranuloctico, Cu, Se y otros oligoelementos en la nutricin parenteral prolongada. Estos ltimos controles de oligoelementos y vitaminas
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La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad (SGC) en Terapia Nutricional tiene los siguientes objetivos: Favorecer la integracin del equipo de Terapia Nutricional; disminur los costos; mejorar la productividad de la organizacin asistencial; permitir un mejor cuidado del paciente y contribuir para lograr una mejor calidad de vida (Alaluf, 2001; Alisson & Stanga, 2008). La TN es una teraputica que aporta nuevas pers-pectivas en la gestin de los sistemas sanitarios y debe estar centrada en la atencin del paciente. Esta filosofa de trabajo necesita estrategias para: mejorar la seleccin de los pacientes, aplicar procesos ms costo-efectivos y reducir la morbilidad a travs del cuidado nutricional. Es importante adems, validar la TN en forma continua en funcin de los resultados sanitarios y econmicos obtenidos mediante un Sistema de Gestin de la Calidad. Hasta la fecha estas cuestiones planteadas han sido escasamente resueltas mediante ensayos clnicos o travs de estudios observacionales (Lorenzo, 2008). Para establecer un Sistema de Gestin de Calidad, primero se debe realizar un Diagnstico de la Organizacin para estudiar las fortalezas y debilidades, as como las oportunidades y amenazas, y por ltimo se indican los posibles aspectos para mejorar. Se establece la visin y misin, se analizan y rehacen los procedimientos, instructivos y anexos de cada uno de los procesos para llegar a la Certificacin del sistema mediante una organismo responsable de la certificacin de instituciones sanitarias. Durante la realizacin del Diagnstico de calidad de un Institucin, Servicio o Empresa se
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determinan los objetivos que desea alcanzar el equipo, se analiza la situacin actual y se proyecta la situacin futura. El proceso de certificacin del Sistema de Gestin de la Calidad incluye una serie de pasos: se planean los procesos; se ponen en marcha; se realiza el control interno; se efecta la revisin por la Direccin; el organismo encargado de la certificacin realiza una pre-auditora y efecta las correcciones que estima necesarias. Por ltimo, se realiza la Auditora definitiva para luego entregar la Certificacin del SGC segn una o varias normas internacionalmente reconocidas, como por ejemplo las Normas ISO 9000. Aqu comienza la Mejora Continua del Sistema que deber ser recertificado una vez por ao. Para alcanzar el Proceso de Mejora Continua de la Calidad, de acuerdo con las reglas que indica la Joint Comission on Acreditation of Hospital Organizations-JCAHO (JCAHO 1991, 2009) se deben establecer las prioridades del sistema, luego se disea un nuevo procedimiento o se redisea el existente estableciendo indicadores y criterios de evaluacin. Se implementa de nuevo el proceso, se efectan mediciones y se evala nuevamente la calidad. Finalmente, tras comparar con estndares se establecen las necesidades de mejora de acuerdo con un objetivo fijado. Es lo que se denomina Mejora Continua de la Calidad. Se detallan a continuacin algunas definiciones de los conceptos mencionados: Protocolo: herramienta escrita que debe contemplar, como mnimo, la valoracin tanto diagnstica como teraputica, as como los equipos asistenciales utilizados, el plan o secuencia de pasos que hay que seguir en un estudio, investigacin o intervencin, ej.: protocolos de nutricin parenteral y enteral utilizados en la atencin de recin nacidos de bajo peso.
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Protocolos bsicos: valoracin nutricional, diarrea asociada a nutricin enteral (DANE), hiperglucemia, bacteriemia por catter, eleccin de va de administracin y de frmula, entre otros. Medir: recopilar datos cuantificables acerca de una funcin, un sistema o un proceso. Monitoria: revisin sistemtica de los parmetros o informacin con el propsito de identificar cambios en una situacin determinada. Proceso: Una serie de tareas de valor agregado que se vinculan entre s para transformar un insumo en producto o servicio. Indicadores: valor estadstico que indica la condicin o direccin de la realizacin de un proceso, o el logro de los resultados a lo largo del tiempo. Son medidas que valoran tanto los procesos como los resultados de la atencin del paciente en trminos de cantidad. Criterios de evaluacin: variables de medicin o caracterstica, utilizados para establecer el grado de cumplimiento con un estndar previamente fijado. Estndar: medida de calidad que se refiere al desempeo esperado en una teraputica y se define como el lmite de desviacin permitido. Este estndar se debe comparar con el nivel alcanzado en la calidad de la Terapia Nutricional en una determinada poblacin. Objetivo: logros de calidad deseados en la prestacin del servicio. Calidad: se puede definir la calidad en el cuidado de la salud como: el grado en que el proceso de cuidado directo del paciente incrementa la probabilidad de obtencin de resultados deseables y reduce la probabilidad de resultados indeseables (Donabedian, 1988; OLeary, 1994).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA NUTRICIONAL (August, 1996; Lorenzo, 2008)

El concepto actual de calidad, denominada total, resalta la importancia de conocer a todos

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los que tienen que ver con el proceso asistencial, de adecuarnos a sus necesidades, de garantizar la calidad de las prestaciones que reciben y de evaluarla para mejorarla; implica la aplicacin de la mejora continua a todos los procesos de nuestras organizaciones, teniendo presente en nuestra actividad diaria la filosofa de que todo lo que hacemos se puede mejorar. Conviene tener en cuenta que las normas clnicas constituyen una autntica institucin social, con importancia comparable a la del mercado en la asignacin de recursos sanitarios. Las tendencias fundamentales que se dan en la medicina actual son, por un lado, un creciente apoyo de la prctica clnica en la evidencia cientfica y una orientacin hacia las preferencias del paciente, aumentando el componente calidad de vida en el objetivo de las prestaciones sanitarias; y, por otro lado, una marcada preocupacin por la consecucin de beneficios para el paciente que, en decisiones diagnsticas, se mide en trminos de reduccin de incertidumbre, y que, en decisiones teraputicas, se mide en trminos de efectividad. La mala noticia es que el proceso de mejora continua no finaliza nunca, evaluaremos cada proceso e identificaremos las correspondientes reas de mejora, se introducirn cambios para modificar los defectos identificados y volveremos a evaluar. Si todo va bien, llegar un momento en el que consideremos que el proceso est controlado, pero habr otros procesos con los que continuar, la epidemia en el mejor sentido est servida, pero en este caso no hay inmunizacin posible. Se denomina efectividad a la medicin de los resultados obtenidos del servicio realizado, con respecto a los costos. La efectividad hace referencia a los resultados que se obtienen en la intervencin nutricional y para conocerla se debe definir, en primer lugar, lo que se entiende por objetivo principal y cmo medirlo: recuperacin, cicatrizacin de herida quirrgica, ausencia de complicaciones, etc. Los resultados
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suponen tambin, detener, enlentecer o curar la desnutricin de los pacientes, reducir o eliminar la sintomatologa derivada de la propia desnutricin, mejorar el pronstico o estado clnico de la enfermedad de base del paciente, acelerar la capacidad de la ingesta oral de alimentos. En la prctica tambin suelen medirse elementos complementarios para la evaluacin de la efectividad: % de aporte nutricional administrado en relacin con los requerimientos; balance nitrogenado positivo; incremento de albmina y prealbmina. Para evaluar la efectividad pueden ser tiles otros aspectos: el estado del paciente en el momento de la evaluacin nutricional; aspectos de la intervencin nutricional en s; adems de aspectos econmicos. En la siguiente tabla se indican los puntos de inters para establecer Criterios e Indicadores para la evaluacin de la calidad de la terapia nutricional en las diferentes etapas de la atencin del paciente. De estos puntos existen factores controlables (elementos tcnicos, procesos de cuidado, etc.) y factores no controlables (edad, sexo, etc.) que influyen en el resultado del paciente.
EVIDENCIAS PARA LA MEJORA CONTINUA

La implementacin de la terapia nutricional constituye una prctica compleja que requiere la participacin de varios profesionales. Durante su implementacin es posible que surjan problemas teraputicos que pueden causar riesgos asociados con el deterioro en la calidad asistencial de esta teraputica (Poveda & Font, 1999). Este enfoque tripartito de la evaluacin de la calidad est basado en una profunda interrelacin de las partes dado que una buena estructura aumenta la posibilidad de un buen proceso y un buen proceso aumenta la posibilidad de un buen resultado (Lorenzo, 2008).
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Tabla 11.1 Puntos de inters para evaluar la efectividad de la terapia nutricional segn la etapa de atencin al paciente
ETAPA DEL PACIENTE Momento de su evaluacin (discrecional) FACTORES CONTROLABLES Y NO CONTROLABLES Factores de riesgo Edad, sexo, raza Co-morbilidad: otras enfermedades Gravedad de la enfermedad. Grado de malnutricin Motivacin / disposicin: actitud frente a la terapia nutricional Nmero de visitas / Tiempo invertido Composicin de la dieta o frmula (productos empleados) Programacin y duracin de la suplementacin (clculo de necesidades, duracin media de la nutricin, reajustes segn el balance nitrogenado, suspensin de la dieta enteral cuando la ingesta oral es > 50% de las necesidades) Cambio de conducta segn la evolucin y sus resultados Gramos de protena/ kg de peso Kcal/kg de peso Cambios en la ingesta de nutrientes, % de la nutricin administrada. Prealbmina y albmina srica, colesterol srico Ganancia o prdida de peso, % de masa magra corporal Balance de nitrgeno Gastrointestinales Metablicas Mecnicas Spticas Progresin / recuperacin de la enfermedad Cicatrizacin de la herida quirrgica Peso del recin nacido (en paciente embarazada) Complicaciones: frecuencia/ Infecciones/ Procedimientos especiales. Grado de incapacidad y estado funcional Calidad de vida y grado de satisfaccin asistencial Dolor Estancia hospitalaria Das de internacin de adultos o neonatos en Cuidados Intensivos Tiempo de enfermera Costo del tratamiento: medicamentos, materiales, procedimientos Re-hospitalizacin Pruebas diagnsticas Visitas ambulatorias.

En la intervencin nutricional

Resultados intermedios de la ingesta diettica Resultados intermedios bioqumicos, fisiolgicos y antropomtricos Complicaciones de la terapia nutricional

Resultados clnicos

Resultados individuales

Variables con implicacin econmica

Fuente: Moran & Jackson, 1995; Font Noguera, et al, 1996; Cardona, 1998.

El objetivo de la mejora continua de la calidad es satisfacer las necesidades y expectativas actuales y futuras de los pacientes que reciben TN, a travs del mejoramiento continuo de los procesos y sistemas, traducindolos en caractersticas medibles y a un costo accesible. Para lograrlo es necesario establecer un Sistema de Gestin de la Calidad (SGC) con criterios, indicadores y estndares de calidad para cada proceso (Alaluf, 2001).

Formulacin de criterios, indicadores e estndares Los criterios se definen como aquella condicin que debe cumplir la prctica clnica para poder ser considerada de calidad. Se formulan mediante un enunciado en positivo. Constituyen aquellos elementos de la estructura, del proceso o del resultado que hacen que un juicio beneficioso sea elaborado.
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A travs de ellos los conceptos ms generales de la calidad van a ser traducidos en un elemento de medida. El indicador de un criterio es la especificacin cuantitativa en que se traducen los criterios. Se usa como gua para controlar y valorar la calidad de actividades de la asistencia a pacientes. Traducen los criterios, es decir, el nmero de veces que debe cumplirse un criterio para que la prctica se considere que alcanza un nivel determinado de calidad. Muchas veces se confunde con el criterio absorbiendo su definicin. Son requisitos indispensables de los indicadores (Lorenzo, 2008): Que sean clnicamente vlidos: de acuerdo con los conocimientos actuales de la literatura especializada o con los conocimientos de los profesionales y/o con la opinin de expertos en su defecto. Relevantes: slo los indicadores necesarios. Eficientes: evitando duplicidades y sin grandes esfuerzos en la recogida de la informacin. Una vez que los indicadores se conviertan en herramienta de medicin a utilizarse sistemticamente y que el resultado sea utilizado en la monitoria de la calidad, es esencial garantizar que ste refleja la realidad y sea til. Para eso, los indicadores deben cumplir las caractersticas de validez, sensibilidad y especificidad (SEMICYUC, 2011). Se indican a modo de muestra Problemas para resolver aplicables a la Terapia Nutricional, y ejemplos de los criterios e indicadores posibles para evaluar cada problema planteado (Hepler & Strand, 1990; Llop, Bada & Tubau, 1993). En los ejemplos que se detallan a continuacin podemos observar que los criterios se expresan con una frase que manifiesta un objetivo a alcanzar, y los indicadores en forma de cocientes, puesto que se miden en trminos de cantidad. El resultado de este cociente nos permitir evaluar en cada caso el porcentaje alcanzado con respecto al criterio establecido, y de esta manera se podr comparar
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con el estndar previamente fijado. Problema: Desnutricin real o potencial sin terapia nutricional Criterio: Valoracin nutricional adecuada. Indicadores: 1. Nmero de pacientes con registro de peso habitual, peso actual y altura / total de pacientes con NP. 2. Nmero de pacientes con valoracin nutricional inicial / total de pacientes con NP. 3. Nmero de pacientes con valoracin del grado de catabolismo / total de pacientes con NP. 4. Nmero de pacientes con evaluacin de necesidades calricas / total de pacientes con NP. Problema: Utilizacin de la terapia nutricional sin estar indicada Criterio: La nutricin parenteral se utiliza cuando est indicada. Indicadores: 1. Nmero de pacientes con indicacin y prescripcin de NP / total de pacientes con indicacin de NP. 2. Pacientes con indicacin correcta de NP / total de pacientes con NP. 3. Nmero de pacientes con NP perifrica inferior al 4 das (excluidos xito, empeoramiento o complicaciones de la NP) / total de pacientes con NP perifrica. 4. Nmero de pacientes con NP central inferior al 7 das (excluidos xito, empeoramiento o complicaciones de la NP) / total de pacientes con NP. 5. Nmero de bitos de pacientes con NP / total de pacientes con NP. Problema: Terapia nutricional inadecuada Criterio: Los pacientes son monitorizados

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adecuadamente mientras se tratan con NP. Indicadores: 1. Nmero de pacientes con al menos una analtica estndar de control por semana / total de pacientes con NP. 2. Nmero de pacientes con al menos una evaluacin nutricional inicial y final / total de pacientes con NP. 3. Nmero de analticas protocolizadas no registradas / total de analticas protocolizadas en el perodo analizado.

Criterio: Puntualidad en el inicio de una NP tras su solicitud. Indicadores: 1. Nmero de pacientes con inicio de la NP en menos de 48 horas tras su solicitud/ total de pacientes con NP. 2. Nmero de pacientes sin intervalos de no administracin por retraso en la preparacin o en el administracin/ total de pacientes con NP. 3. Nmero de mezclas de NP no administradas/ total de mezclas prescritas. Criterio: Cumplimiento de las hojas de prescripcin y seguimiento de la NP. Indicadores: 1. Nmero de pacientes identificados con nombre, apellidos, edad o fecha de nacimiento y nmero de historia clnica / total de pacientes para los que se solicita NP. 2. Nmero de pacientes con registro de diagnstico y/ o indicacin de NP/ total de pacientes con NP. 3. Nmero de pacientes con registro del peso habitual, peso actual y altura/ total de pacientes con NP. 4. Nmero de pacientes con registro de datos antropomtricos (pliegue cutneo del trceps, permetro braquial)/ total de pacientes con NP. 5. Nmero de pacientes con registro de motivo de trmino de la NP/ total de pacientes con NP. 6. Nmero de pacientes con registro de complicaciones metablicas, mecnicas y spticas/ total de pacientes con NP. Problema: Interacciones/ reacciones adversas Criterio : El tratamiento con NP es seguro. Indicadores: 1. Nmero de pacientes sin complicaciones
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Problema: Terapia nutricional con sobredosis o dosis subteraputicas de nutrientes: Criterio: La composicin de la NP cubre en forma adecuada las necesidades del paciente. Indicadores: 1. Nmero de das con aporte calrico entre 25-45 Kcal/Kg/da / total de das con NP. 2. Nmero de das con aporte calrico real comprendido en el intervalo de 20% el aporte calrico terico / total de das con NP. 3. Nmero de das con aporte de glucosa < 5 mg/Kg/min / total de das con NP. 4. Nmero de das con aporte de nitrgeno adecuado / total de das con NP. 5. Nmero de pacientes que mantienen o mejoran la prealbmina srica al final del tratamiento / total de pacientes con NP. 6. Entre el nmero de das con aporte calrico protocolizado y total de das con NP. 7. Nmero de das con aporte proteico excesivo / total de das con NP. 8. Nmero de das con aporte proteico insuficiente / total de das con NP. Problema: Incumplimiento de procesos

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2.

3. 4. 5.

6.

infecciosas de la va de administracin/ total de pacientes con NP. Nmero de complicaciones mecnicas y spticas del catter/ nmero total de das de NP. Nmero de pacientes sin complicaciones metablicas/ total de pacientes con NP. Nmero de pacientes sin hipofosfatemia/ total de pacientes con NP. Nmero de pacientes sin complicaciones hidroelectrolticas/ total de pacientes con NP. Nmero de episodios de hiperglucemia/ total de pacientes hiperglucmicos.

para ofrecer una terapia nutricional de calidad, segura y eficiente (Echeverri & Pimiento, 2009; Guln Dvila & Lpez Garca, 2010) Cada centro asistencial deber establecer sus propios criterios e indicadores, de acuerdo con sus posibilidades tecnolgicas, humanas y econmicas (Patio & Echeverri 2006; Cartolano, 2009; Lorenzo, 2008; SEMICYUC, 2011): Los valores de los estndares provienen de las siguientes fuentes: Normativas legales. Cdigos ticos y deontolgicos. Protocolos asistenciales. Literatura cientfica. Opinin de expertos. Prctica prevalente. Prcticas de profesionales o instituciones lderes.
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IMPLEMENTACIN DE UN SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD (SGC) Para establecer un Sistema de Gestin de Calidad de la terapia nutricional es muy importante la correcta seleccin de los criterios e indicadores de la etapa del proceso o servicio que se pretende evaluar, porque de ellos depender el buen funcionamiento del mismo. Establecer protocolos en la monitoria de la terapia nutricional permite una mayor adecuacin a las guas de prctica clnica, y es uno de los retos para la mejora de la atencin nutricional. Pueden elegirse criterios de resultados, si bien son los ms difciles de establecer, y ms an de medir, o criterios de la calidad de la actuacin del equipo de terapia nutricional. La conformacin de un EINT supone un gran beneficio para los pacientes en varios aspectos: tamizaje nutricional, calidad de prescripcin o monitorizacin de la TN. En cambio, los criterios que se refieren al proceso son los ms tiles y fciles de aplicar en el campo de la terapia nutricional. La utilizacin de los estndares es una herramienta til para valorar de forma objetiva los aspectos a mejorar
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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad

ETAPA

CRITERIOS
Pacientes con alto riesgo de desnutrirse o ya desnutrido que cumplan, como mnimo, uno de los criterios:

S / NO

INDICACIONES PARA LA TERAPIA NUTRICIONAL

TIEMPO/ LATENCIA INFORMACIN AL PACIENTE NECESIDADES NUTRICIONALES PREPARACIN DE LA NE Y/O NP

Incapacidad de absorber nutrientes o con TGI no funcional? En quimioterapia de altas dosis, radioterapia y trasplante de mdula sea con incapacidad de ingestin oral? Pancreatitis moderada / severa? Desnutricin grave con TGI no funcional? Y que presenten al menos dos resultados bioqumicos alterados? TGI no utilizable en los ltimos cinco das y con catabolismo severo grave (quemados, politraumatismo, sepsis, ciruga mayor, leo paraltico, etc.)? No podr volver a recibir dieta oral en 7 das? Fstulas enterocutneas? Enfermedad inflamatoria con necesidad de reposo intestinal? Oclusin intestinal mecnica por adherencias, bridas, etc.? Desnutricin grave o moderada con TGI no funcional en 5 das? Contraindicaciones a la utilizacin: TGI funcional y con capacidad de absorcin de nutrientes de acuerdo con las necesidades estimadas? Terapia no autorizada por el paciente o su responsable legal? Los pacientes inician su terapia nutricional cuando son evidentes sus necesidades (mximo 24 horas)? El paciente o su responsable legal fue informado sobre la terapia y la tcnica que ser aplicada, de la necesidad de la terapia nutricional, de los riesgos y complicaciones que pueden ocurrir? Y a nivel domiciliario el paciente dispone de un programa de entrenamiento relacionado con la terapia? Los macronutrientes son administrados conforme las necesidades nutricionales y el nivel de estrs del paciente? Existe un protocolo establecido de las necesidades? Los volmenes de aporte de fluidos se sitan en los niveles normales, de restriccin o de incremento (adecuados a cada situacin clnica)? Los aportes de electrolitos siguen las recomendaciones de la AMA-NAG (1979) para los pacientes estables? Los micronutrientes se administran diariamente y siguen las recomendaciones de la AMA (1979)?. Se consider alteracin de la funcin renal? La dieta est formulada correctamente? Y rotulada? No presenta contaminacin microbiolgica o por partculas? Es adecuada teraputicamente para el paciente? Est disponible en el momento de la administracin? Es estable hasta el final de la administracin?
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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad ETAPA

ADMINISTRACIN DE LA NE Y/O NP

CRITERIOS La seleccin de la va de administracin de la NE es adecuada? La va de administracin es central o perifrica segn la osmolaridad, das de tratamiento y disponibilidad de acceso venoso? Son aplicadas las recomendaciones de asepsia y cuidado con el catter? Utiliza bomba de infusin? El paciente es monitorizado para prevenir las complicaciones y evaluar los efectos teraputicos? Y las recomendaciones mnimas (pauta) son observadas y registradas? El control radiolgico de la posicin del catter se realiza al inicio de la terapia con NP? La valoracin nutricional se realiza semanalmente y al final del tratamiento? Se aplican las recomendaciones de las buenas prcticas clnicas para prevenir las complicaciones me cnicas e infecciosas, al inicio y durante la administracin? Cuando dos o ms valores bioqumicos se sitan fuera de los parmetros normales esto se considera como alteraciones bioqumicas? Existe prevencin de la disfuncin heptica debida a la terapia nutricional?Se considera disfuncin heptica cuando dos o ms valores bioqumicos superan los lmites normales? Se realiza diagnstico diferencial para descartar otras patologas y hepatoxicidad por medicamentos? Las reacciones adversas (alergia a componentes, dolor de espalda, descamacin, etc.) se identifican y clasifican en funcin de la gravedad? Las causas se determinan por algoritmo?

S / NO

COMPLICACIN DE LA TN

MONITORIZACIN DEL PACIENTE

CORRECCIN DE LAS COMPLI CACIONES RETIRO DE LA TN RESULTADOS EN LOS PACIENTES

Las alteraciones durante la terapia nutricional en los niveles bioqumicos en sangre son revertidos a los niveles normales en un perodo inferior a 4 a 7 das? Se realiza el diagnstico diferencial considerando la enfermedad de base, otras patologas asociadas y otros medicamentos (furosemida, corticoides, etc.)? Resultados nutricionales: El retiro de la NP es progresivo durante 48-72 horas, completando sus necesidades nutricionales cuando el paciente presenta tolerancia a la va enteral? Resultado negativo: La TN es suspendida por complicaciones graves? Resultado nulo: La NP es suspendida por muerte o por malas condiciones del paciente? Resultados nutricionales: Se evidencia mejora del estado nutricional? (por el incremento de dos o ms de los siguientes parmetros bioqumicos: protenas totales, albmina, transferrina y prealbmina). Se impide la prdida de peso, ocurre ganancia de peso real? Resultados clnicos: La calidad de vida del paciente mejora como resultado de su tolerancia a la alimentacin oral o es posible su alimentacin enteral o parenteral a nivel do mi ci liario? Los sntomas relacionados con desnutricin son evitados, reducidos o eliminados, mejorando el pronstico clnico global del paciente? Resultado final: Se mejora su calidad de vida? (nivel de satisfaccin del paciente).

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad Captulo 11. 1

MONITORIA METABLICA NUTRICIONAL E INDICADORES DE CALIDAD

Captulo 11. 2 OBJETIVOS

Establecer lineamientos en la TN para la correcta valoracin del estado nutricional, prescripcin, preparacin y la administracin al paciente. Identificar protocolos bsicos para la valoracin y seguimiento de los pacientes con TN a travs de la monitoria de parmetros clnicos, bioqumicos y antropomtricos. Definir las ventajas de establecer un Sistema de Gestin de la Calidad para la Terapia Nutricional. Seleccionar criterios, estndares e indicadores para evaluar y medir los procesos y resultados de la TN.

Captulo 11. 3 MONITORIA METABLICA NUTRICIONAL Y SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

Caractersticas Concepto Interdisciplinario Equipo de Terapia Nutricional entrenado Establecer Normativas Garantizar la calidad teraputica y tcnica Monitoria del paciente Valoracin y suministro de la TN Monitoria clnica global: resul ta dos y complicaciones Estudio de la efectividad de la TN Sistema de Gestin de la Calidad

Alisson, 2008; A.S.P.E.N., 2009; Alaluf, 2001

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad Captulo 11. 4 MONITORIA DEL PACIENTE CON TERAPIA NUTRICIONAL
Recoleccin de los datos: segn los protocolos establecidos Registro: en documentos especialmente diseados
y adecuados a las necesidades del centro de atencin

Datos: identificacin del paciente, clnicos, bioqumicos,

antropomtricos y nutricionales

Controles diferentes: espaciados segn necesidad.

Slobodianik, 1999; Matias & Campos, 2001; Alisson, 2008; Gulin Dvila & Lpez Garca, 2010

Captulo 11. 5 MONITORIA METABLICA NUTRICIONAL

PARMETROS Evaluacin nutricional subjetiva Datos relacionados con la Administracin Peso, balance hdrico, funcin y respuesta gastrointestinal Estatura y circunferencia ceflica Albmina/prealbmina y protenas totales Glucosuria y cetonuria, bioqumica en sangre, gasimetra Glucemia perifrica Ferritina INICIAL X X X X X X NE: hiperglucemia NE: Cada12 h NP: adultos NP: cada 8 h c/12 h X X X NPT adultos y nios: ms en UCI X adultos y nios mayores 3 v/semana NP: 0 a 3 meses NP nios 3-36 meses X NPT en cada 2 a 4 semanas o ms SEMANAL DIARIO CADA 3 SEMANAS

Slobodianik, 1999; Martins & Pierosan, 2000; Matias & Campos, 2001; Telles & Fazio, 2001; A.S.P.E.N., 2009

Captulo 11. 6 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD Objetivos

Favorecer la integracin del equipo de TN Disminuir los costos Mejorar la productividad de la organizacin Brindar un mejor cuidado del paciente Contribuir a una mejor calidad de vida
Alaluf, 2001; Echeverri & Pimiento, 2009

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad Captulo 11. 7 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Poveda Andrs & Font Noguera, 1999; Arenas, et al, 2009

Captulo 11. 8

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

Diagnstico y Certificacin/Acreditacin

Alaluf, 2001

Captulo 11. 9
Aspectos por mejorar dentro del proceso Diseo/rediseo de un nuevo procedimiento Indicadores y criterios de evaluacin

Nuevas necesidades de mejora

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

Implementa de nuevo el proceso

Se compara con estndares

Se evala de nuevo la calidad

Se efectan mediciones

Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations, 1991, 2009

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad Captulo 11. 10 EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LA TN
Referencia al resultado/costos: recuperacin nutricional, cicatrizacin, ausencia de complicaciones. Evaluacin de elementos complementarios: porcentaje de aporte nutricional administrado/ necesidades, aumento de albmina y prealbmina, balance nitrogenado positivo. Otros aspectos importantes: estado del paciente en el momento de la valoracin; durante la intervencin nutricional; complicaciones y aspectos econmicos. Morn, 1995; Font Noguera, Pveda & Jimnez, 1996; Cardona, 1998.

Captulo 11. 11 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD Definiciones

Criterios de evaluacin: variables de medicin o carac terstica utilizada para establecer el grado de cumplimiento con un estndar previamente fijado. Estndar: Medida de calidad que se refiere al desempeo esperado en una teraputica. Se debe comparar con el nivel alcanzado en la calidad de la TN en una poblacin estudiada. Indicadores: son medidas que valoran, en trminos de cantidad, tanto los procesos como los resultados de la atencin del paciente. Donabedian, 1988

Captulo 11. 12 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD Problemas por resolver

Desnutricin potencial o real sin recibir TN. Utilizacin de la TN sin estar indicada. Terapia nutricional inadecuada. Sobredosis o dosis subteraputicas de nutrientes. Incumplimiento en los procesos: prescripcin, elaboracin, dispensacin y administracin. Interacciones y reacciones adversas.
Hepler & Strand, 1990; Pveda & Font Noguera, 1999; Gulin Dvila & Lpez Garca, 2010

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Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad Captulo 11. 13 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD
Problema: Desnutricin potencial o real sin TN Etapas del Proceso: Valoracin e Indicacin nutricional Criterio: Se administra TN a todos los pacientes que la necesitan Estndar: 10%-12 % de los pacientes hospitalizados (internados) Indicador N de pacientes que reciben TN total de pacientes internados

Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations, 2009; Poveda, 1999

Captulo 11. 14 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Problema: Reacciones adversas Etapas del Proceso: Preparacin y administracin Criterio: Seguridad en el tratamiento con TN Estndar: 95% de los pacientes sin complicaciones Indicador No de complicaciones mecnicas y spticas del catter total de das con NP

Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations, 2009; Poveda, 1999

Captulo 11. 15

CONCLUSIONES
La monitoria metablica del paciente con TN implica esta blecer normas y protocolos para la evaluacin antro po m trica, bioqumica y clnica. La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad es tarea del equipo de TN que permite, normatizar los procesos de trabajo y detectar en forma precoz las desviaciones. Es importante la seleccin de criterios e indicadores a fin de evaluar los procesos y los resultados de la TN, y aplicar los cambios que conduzcan a la mejora continua de la calidad.

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TALLER 4. SISTEMAS DE ADMINISTRA CIN DE LA TERAPIA NUTRIcIONAL Y ADMINISTRACIN DE MEDICA MEN TOS POR SONDA Docentes: farmacutico/ enfermero. Coordinadores: mdico/ nutricionista. Objetivo 1. Mostrar los diferentes sistemas de admi nis tracin de la terapia nutricional tanto de adultos como peditricos. 2. Hacer nfasis en los cuidados de enfermera durante la administracin de la terapia nutri cional 3. Demostrar una o ms interacciones entre nutrientes y medicamentos. 4. Presentar las diferentes formas slidas de medicamentos. 5. Enfatizar los cuidados durante la adminis tracin de medicamentos por la sonda de alimentacin enteral. Metodologa 1. Formar dos (2) estaciones con 20 personas cada una: una para sistemas de administra cin de la terapia nutricional y otra para ad ministracin de medicamentos por sonda. 2. En cada estacin se mostrarn los diferentes tipos de equipos y dispositivos comnmente utilizados, sus caractersticas y cuidados, di versos medicamentos en presentacin slida, una o ms interacciones dieta-medicamento y la forma de administrarlos a travs de una sonda de alimentacin enteral. Estacin S. Sistemas de Administracin 1. Presentar los equipos y dispositivos para administrar la nutricin parenteral y enteral Estacin M. Administracin de medicamentos por sonda 1. Demostrar la estabilidad y las alteraciones de compatibilidad que se presentan en la administracin de medicamentos por sonda. Materiales para cada estacin Estacin S Bombas de infusin y equipos de nutricin parenteral y enteral, jeringas, bolsas y envases, atril. Estacin M Frmacos en presentacin slida (tabletas, grageas, cpsulas, etc.) mortero, vaso con agua, sonda nasoenteral, jeringa. Tiempo total 80 minutos Tiempo real 36 minutos por estacin. Actividad 1. El coordinador divide los grupos para visitar cada estacin. 2. El grupo S observa los diferentes equipos e insumos para la administracin de Terapia Nutricional y el grupo M las diferentes formas de presentacin de los medicamentos para administrar por sonda enteral. 3. El grupo S pasa al M y el M al S, el cambio debe tardar cuatro minutos. 4. El grupo sale a receso.

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MDULO IV TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA (TND)

Este mdulo est encaminado a la identificacin de los candidatos y el trabajo del equipo interdisciplinario de terapia nutricional domiciliaria en pacientes adultos o peditricos, reconociendo las caractersticas particulares de la atencin integral en el hogar.

CAPTULO 12. MANEJO INTEGRAL DE LA TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA

OBJETIVOS

1. Identificar los candidatos, adultos o nios y las principales indicaciones de la Terapia Nutricional Domiciliaria (TND). 2. Identificar y definir los profesionales que hacen parte del Equipo de Terapia Nutricional Domiciliaria. 3. Definir los parmetros para la evaluacin y monitoria clnica, nutricional y metablica de los pacientes recibiendo TND 4. Identificar en forma temprana los signos clnicos, sntomas y causas posibles de las complicaciones relacionadas con la TND. 5. Conocer el efecto de la terapia nutricional a largo plazo. 6. Enumerar los aspectos ticos y administrativos que se deben tener en cuenta en la TND.
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CASO CLNIcO - PARTE 10 Ante la estabilidad del cuadro clnico, a los 22 das de NP y 7 das de NE, el equipo mdico consider que C.J.M. estaba listo para salir del hospital, con la expectativa del cierre espontneo de la fstula y adaptacin a su condicin de reseccin intestinal. El paciente y su familia aceptaron continuar el tratamiento en casa con el manejo del Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional Domiciliaria (ETND). Este equipo evala las condiciones de la residencia del paciente, fuente pagadora, necesidad de materiales y equipos, apoyo a la situacin emocional de la familia, entre otros aspectos. Por solicitud del equipo de atencin domiciliaria, se retira el catter bilumen y se introduce un catter central de larga permanencia, semi implantado, de silicona, en la vena subclavia derecha.

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria

Cuatro das antes del alta hospitalaria se inici el entrenamiento de autocuidado relacionado con la NE y NP en casa al paciente, a la esposa y a una hija. Se ensearon los cuidados para la manipulacin, administracin, almacenamiento de las dietas enterales y parenterales; accesos y monitoria de la terapia nutricional y signos de alarma que justifiquen la presencia de un integrante del ETND). Se opt por administrar la NP en infusin cclica nocturna y la NE (yeyunal) en infusin cclica diurna en 10 horas. Para, posteriormente, probar la tolerancia de la infusin intermitente (3 en 3 horas). El ETND determin la frecuencia de las visitas, reevaluaciones y monitoria clnica, antropometra y de laboratorio del paciente. La evaluacin nutricional al segundo da despus del egreso del hospital mostr peso de 85 kg, pliegue cutneo del trceps (PCT) de 20,2 mm, circunferencia del brazo (CB) de 25 cm. Exmenes de laboratorio: albmina srica = 3,4 g/dl. PREGUNTAS Tiempo: 15 minutos 1. Qu aspectos se deben considerar para la indicacin de la terapia nutricional domiciliaria? 2. Cmo planeara las evaluaciones nutricionales peridicas (indicadores y frecuencia) de C.J.M. puesto que est recibiendo terapia nutricional (parenteral y enteral, va sonda de yeyunostoma) en casa? Si C.J.M. fuera un nio de tres aos, cules seran las indicaciones para recibir TND?

hospitalaria utilizando su entorno domiciliario. La TND comprende dieta oral (suplementos), enteral o parenteral. El cuidado domiciliario debe ser adecuado, con calidad, costo-beneficio conocido y justificado para mejor la calidad de vida del paciente. La terapia nutricional domiciliar (TND) es hoy una realidad en la mayora de los pases americanos, latinos y europeos, convirtindose en una nueva frontera de los servicios de Salud. Los objetivos son remplazar el hospital en enfermedades prolongadas, evitar largos periodos de hospitalizacin, disminuir costos y prevenir las complicaciones relacionadas con la hospitalizacin. La indicacin de la TN debe ser clara, respetando los diferentes resultados que se obtienen de acuerdo con cada una de las especialidades. Por ejemplo, una TN parenteral tiene gran influencia en el aumento de la calidad y tiempo de vida en pacientes oncolgicos en la fase final de la enfermedad (Duarte, et al, 2000; Hammad, et al, 2001; Kovacevich, et al, 2001; Hoda, 2005; DeLegge, 2007; E.S.P.E.N., 2009).

En el paciente peditrico la indicacin de asistencia domiciliaria requiere una evaluacin estricta por parte del equipo de salud especialmente en aquellos casos donde hay necesidad del cuidado de una enfermera las 24 horas, lo que implica una gran rotacin de ellas; cuando la residencia se encuentra distante de hospitales o centros de soporte clnico o cuando el hogar es de difcil acceso para aquellas visitas de urgencia. Consideraciones para la terapia nutricional domiciliaria (A.S.P.E.N, 2005; Shrontz, et al, 2009; E.S.P.E.N., 2009) El paciente y su entorno domiciliario con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y
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INTRODUccIN

Segn la OMS, Cuidado en Casa (Homecare) se define como cuidado de salud proporcionado a las personas en su domicilio. Tambin puede ser definido como el conjunto de actividades desarrolladas para brindar al paciente la atencin
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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria

su familia. Fuente pagadora. Es preciso definir quin cubrir los costos del tratamiento domiciliario del paciente. Materiales, equipos y medicamentos. El equipo interdisciplinario evaluar la necesidad y disponibilidad de estos elementos y elaborar un plan propio adaptado para su residencia. Entrenamiento al paciente y la familia en la preparacin, almacenamiento y tcnicas de administracin de la TND: - Horarios de alimentacin - Cuidado de los accesos y equipos - Cuidado, limpieza y mantenimiento de los equipos electrnicos de infusin - Preparacin y conservacin de las frmulas de alimentacin. Prevencin y reconocimiento de las complicaciones ambulatorias El equipo interdisciplinario de salud, redes de apoyo y de traslado, para atender al paciente en caso de emergencia las 24 horas del da.
Requisitos para el candidato a recibir la TND (Soo & Gramlich, 2006; Canada, et al, 2009; Shrontz, et al, 2009; Van Aanholt, et al, 2009) Paciente clnicamente estable, con signos vitales dentro de lmites normales y sin riesgo de presentar sndrome de realimentacin. Capacidad intelectual del paciente o familiar que le permita comprender las instrucciones de manejo de la nutricin. Valoracin nutricional completa, evaluacin clnica y metablica del paciente. Evaluacin del entorno familiar y domiciliario. Planeacin individual de la intervencin, monitoria y seguimiento del paciente en casa. Evaluacin del domicilio y el entorno familiar (Martins & Cardoso, 2000; DeLegge, 2007;
300

Shrontz, et al, 2009; Van Aanholt, et al, 2009) Bsicas: electricidad, refrigeracin, telfono, agua, condiciones higinicas y de seguridad. Psicosocial y econmica: estabilidad familiar, capacidad intelectual para comprender el manejo ambulatorio, compromiso del paciente y/o familiar para aceptar el tratamiento, apoyo familiar y/o de la comunidad; disponibilidad de recursos financieros mnimos para el manejo seguro de la terapia nutricional en casa. Indicaciones de la terapia nutricional enteral domiciliaria (TNED) (Martins & Cardoso, 2000; Hammad, et al, 2001; Van Aanholt, et al, 2009) Alteraciones neurolgicas que comprometen la deglucin como en el caso de evento cerebro vascular (ECV), enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple, entre otros). Alteraciones mecnicas que impiden la ingesta de nutrientes como el cncer de cabeza, cuello o esfago. Alteraciones gastrointestinales como la fibrosis qustica, enfermedad de Crohn, etc Alteraciones psiquitricas como la anorexia nervosa. Recuperacin de trauma mltiple (como el cerclaje, fractura mandibular, etc.) Indicaciones de la terapia nutricional parenteral domiciliaria (TNPD) (Meyer, et al, 2001; Shrontz, et al, 2009) Sndrome de intestino corto: pacientes con menos de 60 cm de intestino funcionante. Fstula intestinal de alto dbito leo paraltico prolongado. Obstruccin mecnica del intestino delgado
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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria

cuando la ciruga no es una opcin. Diarrea intratable Enteritis actnica posradioterapia. Sndrome de malabsorcin. Durante la adaptacin intestinal posterior a la reseccin intestinal masiva. Indicaciones de la TND en pediatra (Misra, 1996) Sndrome de intestino corto. Alteraciones de la motilidad intestinal (neuroptica, mioptica o de origen desconocido). Diarrea crnica: falla de la nutricin enteral, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, linfagectasia intestinal, tumores. Ascitis intratable. Neoplasias: reaccin injerto-husped postrasplante de mdula sea, dao intestinal posradioterapia causando obstruccin intestinal o diarrea. Diarrea y/o vmitos, anorexia posquimioterapia. Inmunodeficiencia adquirida (Sida). Fibrosis qustica. Preoperatorio de trasplante heptico. Indicaciones de la terapia nutricional mixta domiciliaria (TNMD) Trnsito entre la nutricin enteral y parenteral Necesidad de completar las necesidades proteico calricas con una de las dos. La Terapia nutricional parenteral domiciliaria (TNPD) se debe reservar para aquellos pacientes con alteracin temporal o permanente del tracto gastrointestinal.

Control de calidad de la TND (A.S.P.E.N., 2005; Shrontz, et al, 2009; Van Aanholt, et al, 2009) Comienza con la estandarizacin del proceso de atencin domiciliaria (gua de manejo), la cual debe cubrir desde la organizacin y planeacin inicial hasta la suspensin de la TND. La revisin del proceso debe ser dinmico y modificarse de acuerdo con los resultados, teniendo como objetivo final la calidad de la atencin. Se deben llevar indicadores de calidad los cuales deben incluir no slo mortalidad, reingreso al hospital, complicaciones y su cuidado, sino la satisfaccin y calidad de vida del paciente y del entorno -familiar. La tolerancia a la va oral se define como aquella situacin que permite la absorcin, digestin y aprovechamiento de los nutrientes suministrados al tracto digestivo. Ensear al paciente la forma de registrar su ingesta diaria, nos permitir conocer si cubre sus necesidades proteico calricas y continuar o suspender la terapia nutricional domiciliaria. La formacin de un equipo interdisciplinario debe considerar el perfil de cada uno de sus participantes y el conocimiento de su rea profesional especfica. La atencin interdisciplinaria de un paciente no implica que sea visitado o examinado por todos sus miembros en cada visita domiciliaria (Leme, 2000; Nayor, et al, 2004). Es importante que los profesionales del equipo mantengan una rutina preestablecida y que dentro de su conocimiento especfico est en

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria

TND - EQUIPO Psiclogo Enfermero

Mdico

Fisioterapeuta

Terapeuta Ocupacional

PACIENTE

Trabajadora Social

Fonoaudilogo

Farmacutico

Odontlogo

Nutricionista

Fuente: Meyer, et al., 2001; Shrontz, et al, 2009.

capacidad de referir el paciente a otro profesional cuando se requiera. Por tanto, es necesario una rutina de trabajo donde cada uno sea responsable del entrenamiento del paciente, respetando las funciones de los integrantes del equipo de salud (Ireton-Jones, et al, 1995; Naylor, et al, 2004) Miembros del equipo interdisciplinario Asistente o trabajadora social Enfermero Farmacutico Fisioterapeuta Fonoaudilogo Mdico Nutricionista Odontlogo Psiclogo Terapeuta ocupacional Otros. Funciones principales de algunos miembros del equipo interdisciplinario de TND (Canada, et al, 2009; Martins & Cardoso, 2000; Shrontz, et al, 2009)
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Asistente o trabajadora social Valora las condiciones psicosociales y econmicas del paciente. Enfermero Asiste al paciente en sus necesidades bsicas. Ensea y estimula el autocuidado. Ayuda a mantener, promover y recuperar la salud del paciente en colaboracin con los otros profesionales del equipo de salud. Selecciona los materiales y equipos de infusin de la terapia nutricional ordenada. . Farmacutico Analiza cualitativa y cuantitativamente la prescripcin de la nutricin parenteral. Prepara y/o supervisa la preparacin de la nutricin parenteral. Coordina con el paciente y la familia la disponibilidad de la nutricin parenteral. Fisioterapeuta Evala la capacidad motora y limitaciones funcionales que estn impidiendo la realizacin
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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria

de las actividades diarias y que a largo plazo puedan estar generando incapacidad funcional o dependencia. Evala su funcin cardiorespiratoria. Planea un programa de ejercicios que le permita al paciente colaborar con el tratamiento en casa. Mdico/Pediatra Indica el tipo de terapia nutricional. Elige e instaura la va de acceso. Prescribe la nutricin. Solicita e interpreta los exmenes diagnsticos. Interconsulta a otros especialistas mdicos. Suspende la terapia nutricional. Nutricionista Participa en el proceso de indicacin, valoracin la nutricin oral, enteral y/o parenteral. Planea y desarrolla el programa de educacin nutricional dirigido al paciente y sus familiares. Evala el estado nutricional del paciente, utilizando mtodos y tcnicas cientficamente aprobadas teniendo en cuenta los aspectos clnicos. Realiza la monitoria, seguimiento, evaluacin y registro de la terapia nutricional en forma peridica. Psiclogo Facilita la comunicacin entre los miembros del equipo. Identifica las condiciones emocionales del paciente y familia que puedan influir de alguna manera en la evolucin de la enfermedad del paciente. Ofrece apoyo psicolgico al paciente, familia y equipo interdisciplinario. La administracin de la terapia nutricional domiciliaria con calidad requiere el concurso de un equipo interdisciplinario de salud.

Lista de chequeo para el egreso del paciente con terapia nutricional domiciliaria (Canada, et al, 2009).
SI NO Observaciones

Estabilidad hemodinmica - bioqumica Va de acceso permanente TNED TNPD Curaciones Medicamentos adicionales Equipos especficos Exmenes de laboratorio de rutina Residencia en condiciones para TND Entorno familiar adecuado Red de apoyo prximo a la residencia Necesita ambulancia Necesita terapia fsica Necesita terapia ocupacional Necesita oxgeno Necesita evaluacin o apoyo psicolgico Necesita auxiliar de enfermera permanente Continua ( ) Cclica ( ) Bolos ( ) Continua ( ) Cclica ( )

Tolerancia de la nutricin

Una vez el paciente tiene indicacin de ser dado de alta y continuar con la terapia nutricional domiciliaria, se hace necesario planear su salida, adems de la organizacin de las visitas domiciliarias por parte del equipo interdisciplinario de terapia nutricional. La evaluacin clnica, nutricional y metablica, como tambin la monitoria peridica son herramientas importantes que garantizan resultados ptimos y evitan el reingreso del paciente. La lista de chequeo ayuda al equipo a verificar que el paciente sea un candidato para ser manejado en casa (Cheregatti, 2009). La terapia nutricional va parenteral o enteral no est exenta de presentar complicaciones. Si se establece un programa de seguimiento y control de complicaciones stas se pueden prevenir y la terapia administrarse con xito (Naylor, 2004).
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De igual forma sucede con la TNPD. En todos los pacientes es tan importante el rigor tcnico de la insercin de catteres como la monitoria de su administracin (Steiger, et al, 2006). Una de las actividades del profesional de enfermera es ensear al paciente y su familia a reconocer en forma temprana los signos clnicos y sntomas principales de las complicaciones relacionadas con la terapia nutricional para brindarle una atencin precoz y oportuna.
EVALUAcIN cLNIcA, NUTRIcIONAL y mETABLIcA (A.S.P.E.N., 2005; Shrontz, et al, 2009)

MONITORA (Kovacevich, et al, 2001; IretonJones, et al, 1995, 2003; Shrontz et al, 2009; Van Aanholt, 2009; Cheregatti, 2009)

La monitoria de la TND la debe realizar el equipo interdisciplinario en forma peridica, dependiendo de las condiciones individuales de cada paciente, con el fin de detectar complicaciones, evaluar la terapia ordenada, hacer los cambios necesarios y finalizar la terapia cuando sea necesario. La monitoria de la terapia nutricional enteral domiciliaria incluye: Ubicacin, condiciones y fijacin del acceso enteral Volumen del residuo gstrico Funcin gastrointestinal Velocidad de la infusin de la frmula Posicin del paciente para recibir la dieta (ej.: decbito elevado) Temperatura de la frmula Control microbiolgico de la dieta, cuando sea necesario Balance hdrico. La monitoria de la terapia nutricional parenteral domiciliaria incluye: Ubicacin, condiciones, curaciones y otros cuidados del acceso venoso Peso y otras medidas antropomtricas Balance hdrico Control de temperatura Glucocetonuria diaria. La monitoria de los pacientes con TND permite verificar que el manejo de la terapia sea adecuado y/o realizar los cambios necesarios para garantizar el xito de la terapia.

Clnica: diagnstico y evolucin de la enfermedad, nivel de estrs, funcin orgnica, estado mental, medicamentos utilizados, funcin gastrointestinal, control de esfnteres, grado de movilizacin, etc. Nutricional: capacidad para deglutir o toser, va de acceso disponible, estado nutricional (evaluacin subjetiva; peso; circunferencia del brazo (CB), espesor del pliegue del trceps (EPT), circunferencia muscular del brazo (CMB), etc.; albmina y recuento total de linfocitos), control de ingesta, clculo de necesidades nutricionales y definicin de los objetivos nutricionales a corto, mediano y largo plazo. En pediatra se debe incluir la presencia de un pediatra y la evaluacin del crecimiento pon deral, considerando el peso, estatura y circunferencia ceflica. La metodologa y clasificacin de la evaluacin nutricional est detallada en el captulo 2. Metablica: evala la funcin de los rganos vi tales y el metabolismo de los nutrientes, como la funcin heptica y renal, glicemia, etc.
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COmPLIcAcIONES DE LA TERAPIA NUTRIcIONAL ENTERAL DOmIcILIARIA (Martins & Cardoso, 2000; A.S.P.E.N., 2005; Shrontz, et al, 2009)

et al, 2006, 2011). Complicaciones Infecciosas Asociadas con el acceso venoso: contaminacin del sitio de insercin del catter, bacteriemia relacionada con el catter. Los microorganismos ms comunes son Pseudomona sp., E. coli y Candida sp., etc. (Forbes, 2005). Complicaciones Metablicas Hiperglicemia Alteraciones hidroeletrolticas Sndrome de Realimentacin Enfermedad heptica Enfermedad metablica sea. (Seidner & Licata, 2000; Haderslev, et al, 2004) Los pacientes con enfermedad metablica del hueso asociada con nutricin parenteral a largo plazo pueden cursar un dolor seo, y fracturas seas sin trauma o trauma mnimo. La mayora de las veces son pacientes asintomticos con parmetros bioqumicos asociados con formacin y mineralizacin sea normales o ligeramente alterados. Estas anormalidades son: elevacin del calcio urinario, incremento del calcio srico, fsforo y fosfatasa alcalina. Aunque no es muy clara la causa de la alteracin del metabolismo seo, parece estar relacionado con la razn por la cual se indic la NP (Seidner & Licata, 2000; Ireton-Jones & DeLeege, 2003; Btaiche, et al, 2011). Efecto de la NP a Largo Plazo en la Funcin Intes tinal (Arenas, 1993) Estmago: disminucin del tiempo de vaciamiento gstrico y secrecin cida Pncreas: enzimas y HCO3
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Una de las principales complicaciones es la neu mona aspirativa (Hammer Castellanos, et al, 2003). Complicaciones Mecnicas Salida accidental de la sonda nasoenteral y de la ostoma Broncoaspiracin: tos, disnea (aspiracin pulmonar) Obstruccin de la sonda nasoenteral Irritacin del orificio de salida de la sonda. Complicaciones Gastrointestinales Diarrea Constipacin Nuseas y vmito Distensin abdominal Clicos. Complicaciones Metablicas Deshidratacin Hiper e hipoglicemia Hipofosfatemia Otros.
COmPLIcAcIONES DE LA TERAPIA NUTRIcIONAL PARENTERAL DOmIcILIARIA (Canada, et al, 2009; Seidner & Licata, 2000; ESPEN, 2009; Kovacevich, et al, 2001)

Complicaciones Mecnicas Asociado con el acceso venoso: hemotrax, neu motrax, lesin del plejo braquial, hematoma y enfisema subcutneo, trombosis venosa, oclusin del catter, etc. (Huisman-de Waal,
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Intestino delgado: disminucin de peso del intestino delgado, DNA y enzimas apolipoprotenas A1 y A2 Hgado: esteatosis, esteatohepatitis y colestasis Vescula: incidencia de litiasis. La infeccin, colestasis y la enfermedad metablica sea son las principales complicaciones a largo plazo (Misra, 1996).

Diarrea o estreimiento Sangrado gastrointestinal o de mucosas Vmito Volmenes urinarios bajos o altos Cada del cabello o descamacin de la piel Sensacin de vrtigo, prdida de peso, etc. La TND presenta particularidades que difieren de la terapia administrada en el hospital. Cuando esta terapia se realiza en el hogar es importante favorecer un ambiente de integracin familiar donde el paciente encuentre el apoyo emocional de su familia que lo ayudar en su recuperacin (Silver, 2004; Persoon, et al, 2005). A pesar de que este paciente y/o su familia participan activamente en la terapia domiciliaria, su manejo integral sigue siendo responsabilidad del equipo interdisciplinario por lo que debemos entrenar y seguir este paciente en su casa con el fin de garantizar la continuidad del cuidado. El paciente y cuidador deben firmar la autorizacin para recibir el cuidado (Viude, 2000; Canada, et al, 2009). El doctor Sergio Santana Porbn, vicepresidente de la Sociedad Cubana de Nutricin Clnica y Metabolismo, Profesor de Bioqumica de la Escuela de Medicina de La Habana, Cuba, escribe: El constructo presentado a lo largo de los diferentes captulos de este Manual obliga a discurrir sobre la singularidad del ser humano como un ser bio-sico-social, que se reafirma en el ejercicio de sus libertades, aspiraciones y motivaciones. Central en el ncleo ms ntimo de la condicin humana est el sexo. Debemos reconocer que el ser humano es un ser sexual, y que el sexo es una fuerza motriz en s misma. Las indagaciones sobre la sexualidad en hom-

La mortalidad de las complicaciones de la TNPD ha sido 6% aproximadamente, y la supervivencia (en individuos sin cncer) 75% a cinco aos. (Arenas, 1993)

Signos Clnicos de Complicaciones Los siguientes son algunos de los signos clnicos ms comunes que sugieren la presencia de complicaciones; se recomienda solicitarle al paciente que informe inmediatamente a su mdico, enfermero o personal encargado, quienes tomarn la conducta respectiva. Fiebre Dolor y enrojamiento en el sitio de insercin del catter Presencia de material purulento en el sitio de insercin del catter Edema de la extremidad superior donde est ubicado el catter Aumento de la porcin externa del catter, que sugiere desplazamiento del mismo Dificultad para la infusin de la solucin intravenosa Sudoracin Sed Adinamia Rubor y escozor generalizados Calambres
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Frecuencia

MONITORIA NUTRICIONAL

Inicial

Semanal

Mensual por 3 meses

Trimestral

Cada seis meses

Evaluacin nutricional subjetiva Peso, si puede sostenerse en pie CB, EPT, CMB y otros Peso/altura/circunferencia ceflica en nios Albmina y recuento total de linfocitos Evaluacin de las necesidades nutricionales MONITORIA METABLICA EN LA TNED Glicemia, electrolitos, creatinina, (BUN), Mg, P, Ca. Otros parmetros bioqumicos clnicamente indicados Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, Mg, P, Ca. Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, Mg, P, albmina srica, recuento total de linfocitos Otros parmetros bioqumicos clnicamente indicados MONITORIA METABLICA EN LA TNPD Perfil qumico: electrolitos, glicemia, gasimetra, urea, creatinina, protenas totales, albmina, triglicridos, Ca, P, Mg Pruebas de funcin heptica: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, DHL, transaminasas (ALT, AST), tiempo de protombina. Hemograma completo Perfil frrico Dependiendo de la enfermedad de base: Zinc, vitamina B12, Cu

X X X X X X

X X X

X X X

X X

X (Por un mes) X
X

X X

X X X XX XX

X X X

X X X

XX = opcional. Fuente: Adaptado de: Ireton-Jones, et al, 1995, 2003; Martins & Cardoso, 2000; Kovacevich et al, 2001; Btaiche, et al, 2011.

bres y mujeres sujetos a terapia nutricional no son gratuitas. La desnutricin puede afectar todos los dominios del estado de salud del ser humano, incluida la libido. Resulta gratificante que sea precisamente en el dominio sexual donde se observen los primeros signos de replecin nutricional. La sexualidad puede sufrir a causa de la cronicidad de la enfermedad y/o la permanencia de dispositivos necesarios para la terapia nutricional en particular, y farmacolgica en general.
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El EITN entonces debe enfrentar esta situacin y esforzarse en adecuar la actividad sexual del enfermo a su condicin presente . Permanecen inexplorados los temores del enfermo sobre la repercusin de la TN en su desempeo sexual, en particular el probable efecto pernicioso de las soluciones parenterales de lpidos sobre la funcin erctil del hombre. En todas estas circunstancias, le toca al EITN despejar las dudas del paciente, y reafirmarle en el ejercicio de su sexualidad.
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El trnsito del enfermo hacia un esquema de soporte nutricional a domicilio debe obligar al EITN a identificar el estado de la red familiar de contencin. Como quiera que el ser humano construye su vida en pareja, la existencia de una relacin de pareja fuerte y estable ciertamente contribuira al xito de la TN a domicilio. El EITN debe acercarse a este aspecto de la vida ntima del enfermo con toda la solidaridad y la comprensin posibles, interviniendo activamente para transformar esta relacin de pareja en un factor de xito de la TN, y abstenindose siempre de emitir juicio alguno sobre un aspecto tan delicado de la intimidad humana. Finalmente, las demandas de la TN a domicilio pueden afectar la relacin de pareja del enfermo, hecho que se convertira en un predictor de complicaciones, e incluso fracaso y abandono del mismo, cuestiones stas que deberan ser de la incumbencia del EITN. Es significativo que la mujer sufra ms en el ejercicio de su sexualidad y el libre derecho a la construccin de su vida en pareja, sobre todo si se encuentra en un trnsito parecido al experimentado por un hombre, y que puede evolucionar hasta el abandono afectivo e incluso familiar, situacin de inequidad propiciada desafortunadamente por un diseo cultural y social fuertemente dominado por el hombre (Greenberg, et al, 2011).
CONSIDERAcIONES AL mOmENTO DE SUSPENDER EL mANEJO DOmIcILIARIO (Canada, et al, 2009; Burk, 1996; Lipman, 1996)

con la empresa prestadora de servicios quienes deben informar a su paciente o usuario y sus familiares los servicios que se le prestarn como es el equipo interdisciplinario, la frecuencia de las visitas, etc. La salida del programa de asistencia domiciliaria se deber hacer de comn acuerdo, cuan do los objetivos del tratamiento se hayan alcanzado o cuando la administracin de la nutricin no cumpla con los objetivos propuestos. Cuando las condiciones clnicas o el entorno familiar ameriten el manejo en el hospital. La alimentacin es una necesidad vital. El planteamiento de suspender o no administrarla en determinadas situaciones puede parecer a primera vista irracional y an titico. Es responsabilidad del EITN tener principios definidos que les ayude a tomar la mejor decisin. SITUAcIONES cLNIcAS qUE cON fREcUENcIA cUESTIONAN LA TN: (Mora, 2002; Cerro, et al, 2006; Mackenzie & Gramlich, 2008; Sampson, et al, 2009) La terapia nutricional est influenciada por la tecnologa, la tica biomdica y la ley. Estas tres fuerzas no siempre trabajan juntas y con frecuencia la TN presenta diferencias para los cuidadores, los pacientes, la familia y las instituciones (Barrocas, et al, 2003). Los pacientes en estado vegetativo persistente, son aquellos pacientes cuya neocorteza cerebral est amplia e irreversiblemente destruida. Algunas funciones del tronco cerebral pueden persistir, tales como la respiracin o la circulacin. Los pacientes con demencia severa irreversible, se refiere generalmente a ancianos con
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Establecer un acuerdo o contrato de servicios

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capacidad mental disminuida y que aceptan pasivamente la nutricin y los cuidados corporales pero no inician ninguna actividad objetiva. Los pacientes en estado terminal. Se define como el momento en el curso de una enfermedad irreversible, a partir del cual el tratamiento no la puede influir ms. En general varias personas se ven enfrentadas a tomar una decisin al respecto: el paciente (cuyos deseos deben primar cuando de tica mdica se trata); el equipo interdisciplinario de terapia nutricional y el mdico tratante.
cONcLUSIONES

un 25% que no lo logra debido a la enfermedad de base (Arenas, 1993). L. Matarese encontr que la ganancia de peso ocurre a expensas del tejido graso y no observ cambios en la densidad sea, tejido magro y respuesta inmune (Matarese, 2001). La planeacin adecuada de la terapia nutricional domiciliaria, enteral, parenteral o mixta, debe realizarse metdicamente y en forma interdisciplinaria, de comn acuerdo con el paciente y su familia, las empresas prestadoras de servicios, los planes de salud y teniendo en cuenta el entorno familiar, cultural y socioeconmico del paciente con el fin de brindar una atencin especializada y con calidad.
REfERENcIAS BIBLIOgRfIcAS
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La terapia nutricional domiciliaria es el tratamiento de eleccin para sujetos con pocas esperanzas de recuperar o mantener su estado nutricional por las vas normales o rutinarias. Se han modificado radicalmente la actitud y el tratamiento para los enfermos despus de resecciones masivas de intestino delgado o alteracin intestinal por enfermedad de Crohn extensa, pseudo obstruccin intestinal, enteritis por radiacin u oclusin crnica por adherencias. Estos individuos que antes fallecan o enfrentaban repetidas y prolongadas hospitalizaciones, pueden ahora mantener excelente estado nutricional y recu-perar su calidad de vida. (Arenas, 1993) A pesar de las complicaciones descritas la mejora nutricional es evidente en los pacientes con TND. Existen informes de aumento de peso de 13 kg y recuperacin nutricional en promedio en tres meses (Ruffier, et al, 2001). 75% de los enfermos se rehabilita satisfactoriamente en su trabajo, escuela o actividades diarias. Sin embargo, a pesar de la recuperacin nutricional, hay
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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria Captulo 12. 1

TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA

Captulo 12. 2 TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA - TND

Objetivos
Definir la TND Identificar los requisitos y recursos necesarios Determinar indicaciones de la TND Conocer la importancia del trabajo interdisciplinario Conocer propuestas para realizar la monitoria de la TND Identificar las complicaciones de la TND.

Captulo 12. 3 TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA - TND Conjunto de actividades desarrolladas para brindar al paciente la atencin hospitalaria utilizando su entorno domiciliario. La TND comprende dieta oral, nutricin enteral o parenteral.

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria Captulo 12. 4

TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA - TND

Requisitos Estabilidad hemodinmica/metablica Paciente, familiar o cuidador con capacidad inte lec tual suficiente para comprender las indicaciones de la TND Evaluacin completa - clnica y nutricional Evaluacin del domicilio - condiciones bsicas Evaluacin psicosocial y econmica del paciente y familia Mejora de la calidad de vida.
A.S.P.E.N., 2005; Shrontz, et al, 2009; Canada, et al, 2009

Captulo 12. 5 RECURSOS EN EL HOGAR

Enfermero Asistente social Generales Casa en buenas condi cio nes Agua potable Electricidad, telfono Condiciones de salubridad adecuadas. Seguridad del paciente Comodidades disponibles Bao (local) Almacenamiento de equipos Presencia de escaleras.

Ireton-Jones, et al, 1995; Hammad, 2001; Van Aanholt, et al, 2009; Cheregatti, 2009

Captulo 12. 6

TND - INDICACIONES
TNED: alteraciones neurolgicas alteraciones gastrointestinales alteraciones psiquitricas trauma mltiple

TNMD
(Mixto)
TNPD: Sndrome de intestino corto fstula intestinal de gasto alto obstruccin parcial del intestino delgado diarrea intratable malabsorcin reposo intestinal Martins & Cardoso, 2000; Hammad, et al, 2001; Van Aanholt, et al, 2009; Shrontz, et al, 2009

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria Captulo 12. 7 ETAPAS PARA LA TND
Seleccin de los candidatos y de los cuidados requeridos Identificacin de la persona encargada del paciente Aprobacin por el EITN Identificacin y aprobacin del pagador Elaboracin del plan de tratamiento Alta del hospital Acompaamiento y monitoria domiciliaria Documentacin.
A.S.P..E.N., 2005; Van Aanholt, et al, 2009

Captulo 12. 8

TND - EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

TND - EQUIPO Psiclogo Enfermero

Mdico

Fisioterapeuta

Terapeuta Ocupacional

PACIENTE

Trabajadora Social

Fonoaudilogo

Farmacutico

Odontlogo

Nutricionista

Meyer, et al, 2001; Shrontz, et al, 2009

Captulo 12. 9 EVALUACIN NUTRICIONAL

Inicial Evaluacin Nutricional Subjetiva y de las necesidades nutricionales, RTL, Peso, CB, EPT, CMB, permetro ceflico , P/T, Albmina Semanal Peso, CB, EPT, CMB. Mensual por 3 meses y cada 6 meses Evaluacin Nutricional Subjetiva y de las necesidades nutricionales, peso, perimtro ceflico , P/T, Albmina y RTL. Ireton-Jones, et al, 1995, 2003; A.S.P.E.N., 2005; Shrontz, et al, 2009

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria Captulo 12. 10 Monitoria TND Exmenes de laboratorio
Glicemia, elec tro litos, urea, creatinina, Mensual Mg, P, Ca, albmina por 3 meses Calcio en orina Cada Otros cuando estn 6 meses indicados
Inicial

Pruebas de funcin heptica, bilirrubinas, Fosfatasa alcalina, DHL, transaminasas, tiempo de protombina, Hemograma completo

Seidner & Licata, 2000; Kovacevich, et al, 2001; Forbes, 2005; E.S.P.E.N., 2009

Captulo 12. 11 COMPLICACIONES

TNED Neumona aspirativa Mecnicas: retiro y obstruccin de la sonda. Gastrointestinales: diarrea, nuseas, vmito. Otros: aspiracin y deshidratacin. TNPD Mecnicas: asociada con el acceso venoso: durante la insercin (hemotrax, hematoma, otros), trombosis venosa, oclusin del catter Infecciosas: contaminacin del sitio de insercin del catter, bac te remia relacionada con el catter Metablicas: hiperglicemia, disturbios hidroele ctrolticos, sndro me de realimentacin, enfermedad heptica y sea
Seidner & Licata, 2000; Kovacevich et al, 2001; Forbes, 2005; ESPEN, 2009

Captulo 12. 12 COSTOS

Es posible reducir costos en la TNED?
TND evita gastos relacionados con la hospitalizacin - pocos trabajos Trabajo retrospectivo (1991-1998): 1170 pacientes con TNED (hospital pblico) Resultados: Tiempo medio TNE = 98,5 das Dieta polimrica industrializada TNED = $4,56/da TNEH = $50,20/da
Das, 2000

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Captulo 12. Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria Captulo 12. 13 CONSIDERACIONES ESPECIALES La alimentacin es una necesidad vital. El planteamiento de suspender o no administrarla en determinadas situaciones puede parecer a primera vista irracional y antitico. Es responsabilidad del EITN tener principios definidos que les ayude a tomar la mejor decisin.

Captulo 12. 14 SITUACIONES CLNICAS QUE PUEDEN CUESTIONAR LA TND Paciente en estado vegetativo persistente/ permanente Paciente con demencia severa irreversible Estado terminal: enfermedad incurable e irreversible Medida ftil Paciente rechaza la terapia
Mora, 2002; Barrocas, et al, 2003; Mackenzie & Gramlich, 2008

Captulo 12. 15 CONCLUSIONES

La administracin de la terapia nutricional domiciliaria con calidad requiere el concurso de un equipo inter disci plinario de salud especializado La monitoria de los pacientes con TND permite verificar que el manejo de la terapia sea adecuado y/o realizar los cambios necesarios para garantizar el xito de la terapia nutricional domiciliaria Los aspectos psicosociales se deben tener en cuenta para el exito de la terapia domiciliaria.

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ALTA HOSPITALARIA. DINMICA DE GRUPO Docente: nutricionista/ enfermera/mdico/ farmacutico Objetivo Demostrar al grupo la forma de planear la convalecencia domiciliaria y su ingreso al soporte nutricional domiciliario. Reconocer las dificultades que pueden presentarse en el momento del alta hospitalaria. Metodologa Grupos 1 y 2 preparan el alta hospitalaria de C.J.M. Grupos 3 y 4 preparan las preguntas que haran si fueran C.J.M. Tiempo total: 20 minutos Etapa 1: durante 6 minutos los participantes preparan en cada grupo (en el aula) las preguntas. Etapa 2: se selecciona un voluntario de cada grupo quien pasar al frente. Etapa 3: durante 15 minutos se darn las indicaciones de salida a C.J.M. y familia en forma dinmica. Etapa 4: conclusiones del caso. Etapa 5: los participantes regresan al aula.

Preguntas y/o respuestas:

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Calidad Total en la Terapia Nutricional

Calidad Total 1

CALIDAD TOTAL EN LA TERAPIA NUTRICIONAL INTERDISCIPLINARIA

Calidad Total 2

La desnutricin aumenta la incidencia de com pli caciones, morbilidad, mortalidad, costo y estancia hospitalaria. La respuesta metablica en las personas sanas sometidas a ayuno es diferente a la de los pa cien tes enfermos sometidos a inanicin.

Calidad Total 3

El tamizaje nutricional: preguntas de fcil recoleccin y registro, aplicada por personal con mnimo entrenamiento. La evaluacin nutricional: medidas antropomtricas y pruebas bioqumicas, entre otras, aplicada por profesionales en Nutricin debidamente entrenados y calificados. La evaluacin nutricional del paciente peditrico: combinacin de los datos de la historia alimentaria del nio, examen fsico y medidas antropomtricas.

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Calidad Total en la Terapia Nutricional

Calidad Total 4

Las necesidades nutricionales de nios y adultos dependen de la edad, gnero, talla, peso, el estado metbolico y fisiolgico, y de algunas condiciones especiales.

Calidad Total 5

La terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce los costos y mejora los resultados clnicos La nutricin enteral debe ser seleccionada siempre que el intestino tenga condiciones de uso seguro y efectivo La nutricin parenteral slo debe seleccionarse cuando el aporte de nutrientes por la va oral o por sonda es insuficiente o imposible.

Calidad Total 6

El xito de la terapia nutricional est direc tamente relacionado con la seleccin de la va de acceso El manejo de las vas de acceso exige el concurso del EITN y de personal de enfermera altamente espe cia lizado para disminuir al mnimo el riesgo de compli caciones Cada Institucin debe establecer las guas de manejo correspondientes y asegurar que se cumplan.

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Calidad Total en la Terapia Nutricional

Calidad Total 7

Existe un gran nmero de opciones de frmulas ente rales disponibles con diferentes concen tra c iones, composicin, costo y modos de presentacin. La frmula ideal para diferentes poblaciones an no se conoce. Mientras no se realicen nuevas investigaciones el costo-eficacia y el buen criterio deben guiar la seleccin de la frmula enteral.

Calidad Total 8 El proceso de preparacin de la NE y NP debe cumplir con las exigencias de las Buenas Prcticas de Preparacin Las interacciones entre medicamentos y nutrientes requieren mayor atencin de los profesionales de la salud porque no son un problema clnico menor Los mecanismos de las interacciones son complejos y el equipo interdisciplinario es responsable de garantizar que la farmacoterapia instaurada no interfiera con el xito de la terapia nutricional.

Calidad Total 9

La manipulacin inadecuada de los dispositivos y equipos de administracin de la Terapia Nutricional est di rec tamente relacionada con la incidencia de compli caciones tanto metablicas como infecciosas. Requisito Indispensable Trabajo en equipo, entrenamiento del personal de salud y del paciente y sus familiares para lograr el xito de la terapia nutricional.

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Calidad Total en la Terapia Nutricional

Calidad Total 10

La monitoria metablica del paciente con TN implica esta blecer normas y protocolos para la evaluacin antro po m trica, bioqumica y clnica. La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad es tarea del equipo de TN que permite, normatizar los procesos de trabajo y detectar en forma precoz las desviaciones. Es importante la seleccin de criterios e indicadores a fin de evaluar los procesos y los resultados de la TN, y aplicar los cambios que conduzcan a la mejora continua de la calidad.

Calidad Total 11

La administracin de la terapia nutricional domiciliaria con calidad requiere el concurso de un equipo inter disci plinario de salud especializado La monitoria de los pacientes con TND permite verificar que el manejo de la terapia sea adecuado y/o realizar los cambios necesarios para garantizar el xito de la terapia nutricional domiciliaria Los aspectos psicosociales se deben tener en cuenta para el exito de la terapia domiciliaria.

Calidad Total 12

EL C.I.N.C Pretende difundir la Terapia Nutricional con calidad as como crear conciencia de inves tigacin y de trabajo interdisciplinario, mediante una meto dologa de enseanza contempornea que lo motive a profundizar en esta rea especfica.

Consejo Ejecutivo, 2001

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C.I.N.C PARTICIPANTES CURITIBA AgOSTO 2001

Enfermeras Maria do Rosrio Unamuno Del Lama, SP. Janete Barrichello, Paran Elisa Akemi Inomata, Paran Alzira Maria Stelmatchuk, Paran Maristela P. Antico, Paran Lucia Helena R. Cemin, Paran Tnia Loureno, Paran Silvia Maria Del Secchi, Paran Farmacuticos Izlandia Veroneze, Paran Silvania de Moura Moreira, Paran Mnica Evelise Silveira, Paran Eliza Cristina Azevedo, Paran Claudete Jacyczen Laux, Paran Suzana Lopes Negro, Paran Lisngela Cristina Oliveira, Paran Mdicos Odery Ramos Junior, Paran Jorge Eduardo F. Matias, Paran Jesus Ceribelli, Paran Fabio Carvalho, Paran Nicolau Gregori Czeczko, Paran Paulo Andriguetto, Paran Beatriz Manzochi, Paran Jos Eduardo Carreiro, Paran Nutricionistas Fernanda Di Cunto, SP. Maria Eliana Schieferdecker, Paran Maria Helena de Souza, Paran Sheila Cristina Tanaka, Paran Luciane Rinaldi, Paran Claudia Morosini, Paran Claudia Soar, Paran Sueli Kissima, Paran Sandra Regina Justino da Silva, Paran Jennifer Sommers, Paraguay
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ASESORES Lee Varella, USA Daniel Magnoni, SP.

COSTA DE SAUPE OcTUBRE 2001

MXIcO

Alejandro Hidalgo, MD. Vanessa Fuchs, ND. Ricardo Oropeza, QF. Luz Maria Lizarralde, Enf. Juan Carlos Castillo, MD. Humberto Arenas, MD. Asesor
COSTA RIcA

Ana Gallegos, Enf.

CUBA

Aldo Alvarez, MD. Maritza Gonzalez, Enf.

EL SALVADOR

Lissette Snchez, MD.

COLOmBIA

Juanita Ruiz, Enf. Arturo Vergara, MD. Claudia Maria Carvajal, ND. Javier Restrepo, QF. John Freddy Vallejo, MD.
VENEzUELA

Jeanette Reyes, MD.

EcUADOR

Bolivar Guevara, MD. Ramn Villacreces, MD. Alicia Burbano, Enf.

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PER

PARAgUAy

Margarita Huanchaco, ND. Molly Ocaa, QF. Ren Cervantes, Enf. Mario Ferreyra, MD. Mario Vias, MD.
PANAm

Jennifer Sommers, ND.

URUgUAy

Luis Nin, MD. Mabel Pellejero, Enf.

BRASIL

Alfredo Mattos, MD.

ARgENTINA

Eduardo Ferraresi, MD. Mario Perman, MD. Silvia Ilari, Enf. Graciela Visconti, ND.
ChILE

Daniel Magnoni, MD. Asesor Mara del R. Unamuno, Enf. Celso Cukier, MD. Cleia Ruffier, MD. Jorge Matias, MD. Maria Isabel Correia, MD. Maria Carolina G. Dias, ND. Asesora Luciane Azevedo, ND.
USA

Clementina Ziga, QF.

Lee Varela, Enf.,Asesora

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