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Psicoterapia
Psicoterapia
Yubiza Zárate
Subtemas:
1.-Principios generales.
2.-Modelos de Intervención.
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conflictos y síntomas. Esta focalización de la labor terapéutica hacia un aspecto de
la problemática o sintomatología del paciente es la característica predominante de
las psicoterapias breves actuales.
En la conferencia que pronunció Freud en el colegio de médicos de Viena en 1904
expuso que es un método que enseña al médico sobre el origen y enlace de los
fenómenos patológicos, además, de guiar al terapeuta hacia otras formas de
influjo terapéutico. Freud en “nuevos caminos de la psicoterapia
psicoanalítica” plantea que las tareas del terapeuta básicamente son dos:
“hacer consciente lo reprimido y poner en descubierto las resistencias” 1. Y que
“la cura analítica debe, en la medida de lo posible, ejecutarse en estado de
privación, abstinencia”2. La abstinencia tiene que ver con la contracción de la
enfermedad y el restablecimiento. La teoría de la neurosis que desarrolla plantea
que ésta es producto de << la acción patógena de los traumas psíquicos a
consecuencia de la retención del afecto >>3.
Freud, seguidamente plantea tres argumentos a favor de la psicoterapia, uno de
ellos es que, paradójicamente, la psicoterapia no es un método curativo moderno,
sino más bien proviene de la medicina antigua. La medicina antigua practicaba la
psicoterapia provocando en los pacientes un estado de <<espera crédula>>, que
aún hoy en día sigue formando parte de la técnica, bajo el nombre de
<<sugestión>>. El segundo argumento plantea que no podemos prescindir de la
psicoterapia porque la parte interesada, que es el enfermo, no pretende renunciar a
sus beneficios. Además, la práctica de la psicoterapia se da en toda relación
médica, aun sin que se lo proponga el profesional conscientemente, pues en todo
<<tratamiento que el médico inicia se agrega en el acto, … un factor dependiente
de la disposición psíquica del enfermo>>.. Es a este factor que, Moebius (citado
por Freud, 1905) le adjudica la poca confiabilidad que los autores le critican a la
psicoterapia, por ser un factor perturbador del proceso. Sin embargo Freud plantea
que la <<psicoterapia científica>> espera que el médico domine este factor, lo
dosifique y lo maneje al servicio del proceso curativo. El tercer argumento,
expone que ciertas enfermedades, como la psiconeurosis, son mucho mas
accesibles a la influencia psíquica que a la medicación. Es decir, que lo que cura
no es la medicina sino la personalidad del médico pues ejerce a través de ésta
un influjo psíquico.
1
Freud, S. 1919 Nuevos Caminos de la psicoterapia psicoanalítica, Amorrortu Editores, Vol XVII, p.157
2
Op. Cit. p.158
3
Freud, S. op. Cit. p. 1006-07
2
En 1946, F. Alexander, T. French y colaboradores, en N. York, publicaron su libro
“Terapia Psicoanalítica”, donde los autores replantean la necesidad de abreviar el
tratamiento analítico y de efectuar terapias breves con una comprensión
psicoanalítica. Incluyen conceptos sobre planificación de la psicoterapia,
flexibilidad del terapeuta, manejo de la relación transferencial y del ambiente,
beneficios de destacar la realidad externa y eficacia del contacto breve. Ya en
1963, D. Malan en Londres, publica un estudio de psicoterapia breve, que describe
diecinueve casos clínicos tratados con psicoterapia breve e incluye su seguimiento.
Igualmente desarrolla un método psicodinámico de evaluación de resultados
terapéuticos. Propone interpretar exhaustivamente la transferencia dentro de la
terapia breve. En 1965 Bellak y Small publican Psicoterapia Breve y de Urgencia
en N. York, entre sus temas destacan: el enfoque del tratamiento a la luz de la
psicología psicoanalítica del yo, la aplicación de la teoría del aprendizaje, el insight
y la elaboración.
Desarrollo
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En la misma línea, Freud (op. Cit) plantea que la psicoterapia es un tratamiento
efectivo para las psiconeurosis, porque son mas accesibles a la influencia psíquica
que a la medicación, lo que quiere decir que lo que cura es la personalidad del
médico. Otro aspecto a considerar, es que la vida psíquica funciona con el principio
placer/dolor y que los síntomas son satisfacciones sustitutivas que reflejan la
dificultad de la psique para funcionar de acuerdo al principio de realidad. Desde el
punto de vista técnico, los principios podrían traducirse como lo ha hecho
Sullivan(1954). “La psicoterapia psicodinámica implicaría una comunicación entre
terapeuta y paciente, a través del uso de la palabra, el gesto, la actitud, con el
objetivo de que ambos aprendan a comprender los aspectos problemáticos del
paciente para que así el paciente logre aliviar/eliminar sus dificultades y viva mejor
consigo mismo y ocn los demás. En síntesis, en toda psicoterapia encontraremos
tres procedimientos básicos: la comunicación, el insight, y la elaboración.
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Su concepción destaca la necesidad de adecuar los recursos y las actitudes del
terapeuta a las condiciones particulares del desarrollo del proceso de terapia para
los diferentes estilos de personalidad. Los problemas de abordaje y eficacia pasan
por analizar cuales son las formas de funcionamiento caracterológico y
comunicacional en los que se expresan las estructuras profundas. En el proceso
terapéutico se buscan las vías que dejan abierta las defensas. El abordaje
terapéutico requiere tomar en consideración los obstáculos y las vías de acceso
ofrecidas por la estructura de carácter en cada paciente. Estas vías son los caminos
para un proceso de elaboración y reestructuración profunda de la misma. No se
impone la violencia de la interpretación. El terapeuta se permite que cada
estructura, cada paciente, le enseñe a ayudarlo. El enfoque es exploratorio-
investigativo.
Las fases de tratamiento son:
1.- creación del vínculo terapéutico: consta de especificación del contrato,
encuadre, objetivos para poner en marcha el proceso terapéutico.
2.- revelar en detalle las pautas vinculares de interacción, de forma progresiva se
muestran las pautas de interacción que son características del carácter, el estilo de
comunicación. En esta fase se aborda el problema del paciente a través de sus
pautas de interacción . Esto permite esbozar modos de conexión entre dinamismos
del paciente, pautas y estilos de los otros que son significativos para el paciente
(mecanismos intrapsíquicos)
3.- Se va delimitando un espacio interno de reconocimiento de una realidad
psíquica individual, la labor del terapeuta es ir construyendo condiciones para
aceptar esa zona del mundo interno lo que permite trabajar conflictos profundos y
que el paciente los elabore los conflictos que pasan de ser interaccionales a
movimientos de progresión y regresión de identificaciones y conflictos de
posiciones edípicas.
4.- El insight de su modo de funcionamiento por parte del paciente, se da cuenta
del papel que juega el síntoma, lo que posibilita el cambio de pautas de
funcionamiento defensivo, como responsabilizarse de su comportamiento.
5.- trabajo de terminación permite replantear los conflictos y hacer nuevas síntesis
y reconstrucciones. El terapeuta puede ser activo y proponer posible fecha de
término, luego evaluar y confirmar dicha fecha.
Es un modelo que se va haciendo en el proceso mismo.
Fiorini supone abordajes técnicos diferenciales para cada una de esas zonas y
subestructuras en juego en el campo clínico. El grupo de investigadores apunta a
mostrar que la diversidad de intervenciones técnicas debe adecuarse en cada
tratamiento a numerosas variables singulares que se definen por la estructura de
personalidad.
El método de trabajo a) seleccionar determinados tipos de estructura
psicopatológica y estudia runa muestra amplia( >65 pacientes). Ese estudio supone
un estudio global de historias clínicas, un estudio del proceso terapéutico y un
estudio microscópico de material de sesiones, en base a los postulados teóricos ya
mencionados. Como la sistematización de esa información lleva un largo tiempo de
análisis, Fiorini propone mostrar en un fragmento de material clínico de una
sesión, por ejemplo el de una paciente histérica, los aspectos ya detallados. El
basamento teórico de su investigación es básicamente psicoanalítica (Freud,
Liberman, Shapiro entre otros) Esta es la base de las categorías psicopatológicas
con las que escucha el material clínico: la psicoterapia es frente a frente, de 2
sesiones a la semana, muestra como zonas de investigación clínica a) los rasgos de
carácter histérico tienden a expresarse en el control manipulatorio de las
situaciones grupales a través de la creación de escenas donde se despliega el drama
edípico, además de presionar a los integrantes a hablar un lenguaje de afecto . El
estilo comunicacional es impresionista, es decir las situaciones no se pueden
objetivar porque las vivencias dificultan la reflexión, fragmenta los hechos,
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selecciona datos y los ordena de modo conveniente para conseguir aliados. Hay
una intencionalidad en la interacción provocando empatía en la audiencia. Frente a
este modo de funcionamiento se plantean estrategias de intervención: señalamiento
del estilo comunicacional, interpretación de los aspectos edípicos, confrontación de
cómo se ve y como la ven los demás (roll playing). La investigación terapéutica
tiene como objetivo la integración de la personalidad a través del insight y la
elaboración. Este es un ejemplo de cómo Fiorini plantea la investigación clínica.
Por otra parte Bellak y Small reseñan algunas investigaciones que se han realizado
en algunos centros hospitalarios para evaluar la efectividad de la atención,
intervención o tratamiento breve de psicoterapia, como también establecer el
pronóstico. El trabajo fue realizado por la Trouble Shooting Clinic, fundada por
Bellak en 1958. Esta clínica tenía el propósito de ofrecer atención inmediata las 24
horas del día, a quien llegara con problemas emocionales de cualquier tipo. La
clínica sólo trató problemas benignos e hizo labor terapéutica y preventiva. La
hipótesis con que trabajaban era que ayudando al paciente a resolver un problema
en determinada ocasión podría habilitarlo a resolver por sí mismo otros problemas
que se le presentaran en el futuro. La demanda de pacientes fue entusiasta lo que
hizo que se aumentaran la cantidad de profesionales que ofrecían atención,
formando un equipo de un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social. La
primera entrevista tenía por finalidad dar a conocer las funciones y servicio que
prestaba la clínica, esclarecer el problema, preparar la hipótesis de trabajo para la
enfermedad del paciente y hacer un plan de tratamiento adecuado. A los pacientes
se les destinaba de 3 a 5 sesiones. La finalidad de estas numero de sesiones o
entrevista iba orientada a producir algún tipo de mejoría que reestructurara el
problema. Si el paciente mejoraba no se le remitía a otro lugar, por el contrario si
la psicoterapia breve no fue eficaz al paciente se le remitía a otro lugar para que
siguiera tratamiento con otra modalidad de la clínica de higiene mental. La razón
de ser del programa era prestar un servicio a la comunidad. Se evaluó la
efectividad de este tipo de servicio en varias fases .
La investigación contempló un estudio epidemiológico de los casos atendidos. Los
resultados son muy parecidos a la investigación que hace nuestro departamento de
prácticas clínicas, extrae la cantidad de pacientes que fueron atendidos por
nuestros alumnos en prácticas y pasantías. Se toman variables como numero de
mujeres y hombres atendidos; religión que practica; raza; estado civil; edad; nivel
socioeconómico (considerando ingreso, campo laboral, educación); padecimiento
actual, (agudo o crónico); diagnóstico fenomenológico. Se establecieron relaciones
de porcentajes entre problemas emocionales y características demográficas.
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En la segunda fase se tomaron 472 pacientes en observación. Se evaluó la
entrevista y se la aplicaron escalas de clasificación que evalúan el éxito de la
intervención terapéutica; La tercera fase tomó un grupo reducido de pacientes. El
método empleó predicciones y juicos rápidos y de corto plazo para probar la
proposición de que es posible llegar a una estimación diagnóstica, plan de
tratamiento y a un tratamiento eficaz mediante el método breve. Se evaluó
mediante una serie de entrevistas grabadas y transcritas y se les pasó para su juicio
a personas independientes para que emitieran su juicio y predicciones basándose en
un complejo conjunto de variables. Esta fase evaluó en función a escalas de
mejoría del 1 al 5, que llenaba el terapeuta a cargo; las llenaba por cada paciente
visto sin discriminación de las sesiones que había consultado y del tipo de
terminación de las entrevistas; De los pacientes que fueron atendidos 5 veces se
obtuvo que el 84% logró mejoría. No se registraron diferencias significativas entre
los pacientes clasificados como mejorados por el psicólogo, el trabajador social y
el psiquiatra lo que hizo pensar que las tres disciplinas obtuvieron mejorías iguales
o todos estaban prejuiciados de la misma forma ante sus logros terapéuticos. El
chequeo por medio de una lista emplea la evaluación que hace el paciente de su
comodidad relativa como índice de provecho que ha obtenido del tratamiento. Un
índice de este tipo tiene limitaciones y solo es apropiado relacionándolo con las
otras mediciones que se hacen en el estudio. La medida que se tomó fue la
evaluación del alivio de los síntomas por los cuales se consultó, se empleó la forma
S de la Kas Behavior Inventories. Las Symptom Chek List que consistió en 16
subescalas que evalúan trastornos emocionales diversos. Se le administró al
paciente en tres ocasiones: antes de ver la terapeuta, la primera vez, después de la
entrevista final y seis meses después de terminado el tratamiento. La muestra
constó de 300 casos y los datos brutos se transformaron en resultados estándar para
hacer los análisis. Los datos indican que en respuesta a la psicoterapia breve se
produjo una disminución significativa en el malestar del paciente y que la mejoría
había perdurado por lo menos 6 meses.
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Articulo 1: La psicoterapia es una ciencia humana que tiende al desarrollo
armonioso de la persona y la mitigación del sufrimiento psíquico.
BIBLIOGRAFIA
BELLAK, L. y SIEGEL, H., (1986), Manual de Psicoterapia Breve, intensiva y de
urgencia, México, Manual Moderno.
CODERCH, J. (1990). Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica.
Barcelona. Herder.
FERNANDEZ ALVAREZ, H., (1992) Fundamentos de un modelo integrativo en
psicoterapia. Bs As., Paidós
FIORINI, H.J (1997). Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas.
Buenos Aires, Nueva Visión.
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FREUD, S., (1905) (1978) Sobre Psicoterapia. En Obras Completas, Vol VII,
Buenos Aires, Amorrortu (pp 223-257).
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