ENFERMERA QUIRRGICA II

NDICE
T1. GENERALIDADES..................................................3 T2. PATOLOGA CARDIOVASCULAR.................................6 T3. PATOLOGA RESPIRATORIA....................................14 T4. PATOLOGA ESOFGICA........................................20 T5. MALFORMACIONES MAXILOFACIALES.......................25 T6. UROLOGA: GENERALIDADES..................................27 T7. ENFERMEDADES UROLGICAS CONGNITAS................30 T8. ENFERMEDADES UROLGICAS NO CONGNITAS...........31 T9. MASAS RENALES NO NEOPLSICAS..........................35 T10. URGENCIAS ESCROTALES.......................................37 T11. CUERPOS EXTRAOS DIGESTIVOS............................39 T12. PATOLOGA GSTRICA..........................................41 T13. PATOLOGA INTESTINAL.......................................47 T14. OSTOMAS........................................................51 T15. NEUROCIRUGA: GENERALIDADES.............................55 T16. TUMORES CEREBRALES..........................................58 T17. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS......................60 T18. OFTALMOLOGA: GENERALIDADES............................63 T19. URGENCIAS OFTALMOLGICAS................................65 T20. TRAUMATOLOGA OCULAR......................................67 EXAMENES QUIRRGICA 99..........................................70

TEMA 1.

GENERALIDADES

1.HERIDAS QUIRRGICAS
Incisin quirrgica es el corte en las estructuras diversas anatmicas que abre el camino a la zona a intervenir. Las cualidades que debe reunir son: que de un campo suficiente, es decir, que la abertura permita trabajar, que tenga un buen acceso y un fcil cierre, y que no altere demasiado las paredes del organismo. En ocasiones ocurre que la incisin no est justamente por encima de la zona a operar. TORACOTOMA. Es la incisin en el trax. El abordaje puede ser por un lateral del trax o por el

esternn. La TORACOTOMA LATERAL a su vez puede ser derecha, izquierda, anterior o posterior. La incisin se realiza en horizontal. Se hace para atravesar la parrilla costal con el menor traumatismo posible. En el adulto se extirpa parte de una costilla. En el nio se usa un separador porque las costillas tienen ms elasticidad. La ESTERNOTOMA consiste en realizar la incisin en el esternn y su finalidad es acceder al mediastino anterior. LAPAROTOMA. Es la incisin en el abdomen. Puede ser de varios tipos: LAPAROTOMA VERTICAL. Se separan los msculos rectos, siendo fciles de abrir y de cerrar. Puede ser media o paramediana. En el primer caso el corte se realiza en la mitad de la pared abdominal, en la lnea alba, siendo fcil de realizar y poco traumtica; puede ser a su vez superior, inferior o total (superior+inferior). La paramediana se realiza paralela a la lnea alba, sobre el msculo recto, siendo una tcnica menos usada. LAPAROTOMA TRANSVERSA. Este tipo da menos problemas que la vertical. LAPAROTOMA PFAN STILL. Se caracteriza por dejar poca cicatriz, y se localiza cerca del pubis, en el hipogastrio. Se corta en media luna la piel y la grasa, y al llegar al msculo se separan los rectos. Se usa en ginecologa y en ciruga de abdomen inferior. SUBCOSTAL. Se realiza bajo las costillas, siguiendo su recorrido en sentido oblicuo.

2.ANEXO
Ciruga: parte de la medicina que estudia las afecciones y enfermedades para cuyo tratamiento se precisa la intervencin directa manual o instrumental. Sufijos - toma: cortar, incisin. - ectoma: extirpar un rgano. - ostoma: abocamiento de un rgano al exterior o a otro rgano. La unin de dos rganos puede ser trmino-terminal si se unen los dos extremos, o trmino lateral si se une un extremo a la pared del otro. Zetaplastia: modificacin de las estructuras lineales de la herida para poder suturarla.

3.SUTURAS
Para que se produzca la unin de las dos partes de la herida sta ha de estar libre, que no haya nada entre ambos lados (suciedad, objetos). Las heridas deben estar dispuestas segn la composicin anatmica, es decir, tejido adiposo con adiposo, piel con piel, etc. Los puntos o sutura permiten la unin e inmovilidad de los bordes. Los puntos han de ser adecuados, ni muy apretados ni muy distanciados. En las heridas amplias la tcnica que se realiza es la zetaplastia o el injerto libre. En la zetaplastia se forman dos colgajos vascularizados, mientras que en el injerto libre se pone una porcin de piel sobre una zona vascularizada, obtenindose una vascularizacin de dicha porcin (ej. quemaduras). Con microciruga se puede trasplantar un colgajo con su vascularizacin a otra zona corporal. Para realizar la hemostasia se comprime la zona, se ligan los vasos o se coagula con el bistur elctrico. El material de sutura es muy variado. Puede ser absorbible (catgut), no absorbible (lino, seda), material sinttico (absorbibles y no absorbibles) y material metlico.

4.TIPOS DE CIRUGA
La ciruga de corta estancia, ciruga mayor ambulatoria o de hospital de da consiste en que una vez operado el paciente se va del hospital, recuperndose en su domicilio habitual y prestndose los cuidados en el ambulatorio. La ciruga mayor es la que requiere anestesia e intervencin reglada. Entre los procesos ms frecuentes estn: cataratas, vasectomas, herniorrafa unilateral, dilataciones, legrado, colecistectoma laparoscpica, miringoplastia, septoplastia, hidrocele y ligadura de trompas. 4

5.MTODOS DE EXPLORACIN
LAPAROSCOPIA. Consiste en la visualizacin de la cavidad abdominal. Se hace introduciendo un gas que separa las estructuras anatmicas por compresin y visualizando con una microcmara (laparoscopio). Permite efectuar un diagnstico visual de lesiones y enfermedades, y realizar una biopsia dirigida. TORACOSCOPIA es la visualizacin de la cavidad torcica, y ARTROSCOPIA la de una articulacin. Cuando estos mtodos se utilizan tambin para intervenir se denominan laparoscopia, toracoscopia y artroscopia quirrgica respectivamente. LAPAROSCOPIA QUIRRGICA. Se utiliza en extirpacin de la vescula biliar, de apndice, de quistes ovricos y en ligadura de trompas. Se realiza mediante orificios, no incisiones. Las ventajas que presenta es que la herida es ms pequea, hay menor riesgo de infeccin, disminuye el dolor postoperatorio, la ambulacin es ms precoz, con la microcmara se visualiza mejor la zona, se necesita menor relajacin del paciente, y en la laparoscopia hay menor posibilidad de pegaduras del intestino (que se pegue al peritoneo). ENDOSCOPIA. Consiste en la introduccin de un sistema dentro de un rgano utilizando cavidades naturales para visualizarlo. Bsicamente se usa en rganos huecos, en urologa, digestivo y respiratorio. Los endoscopios estn hechos de fibra ptica, permitiendo visualizar regiones poco accesibles, siendo bastante manejables. Unidos a una serie de instrumentos como tijeras o coagulacin sirven para efectuar intervenciones, denominndose como endoscopia quirrgica. sta se emplea por ejemplo en la extirpacin de tumores pequeos. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA. Es una endoscopia pero vehiculizada por Rx. Un ejemplo es la introduccin de un tromboltico por un vaso.

TEMA 2.

PATOLOGA CARDIOVASCULAR

1.RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Los trastornos cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los pases desarrollados. Las clulas del miocardio son capaces de contraerse sin necesidad de ningn estmulo exterior. Al unirse dos, tres o miles de estas clulas contrctiles, comienzan a compartir un ritmo comn sincronizado por el contacto de sus membranas celulares. Para asegurar que los movimientos de las cmaras y vlvulas operen al unsono, el corazn dispone de un sistema de seales elctricas que se propagan por las paredes cardiacas. Estas seales tienen su origen en un grupo de clulas nerviosas infiltradas en la pared de la aurcula derecha. Se trata del NDULO SINUSAL, que estimula primero la contraccin de las aurculas y luego la de los ventrculos. El sistema de excitoconduccin comienza en el ndulo sinusal, llega al ndulo aurculo-ventricular, despus se bifurca en dos haces, derecho e izquierdo, y finalmente se bifurca en la red de Purkinje. La frecuencia cardiaca producida por el ndulo sinusal es 60-80 latidos por minuto. Si este ndulo falla interviene el siguiente en el eslabn, con una frecuencia de 50. El corazn est recubierto por el pericardio, una capa que consta de dos hojas (visceral y parietal). El espacio pericrdico es el que hay entre ambas capas. Est ocupado por el lquido pericrdico, en un volumen de unos 10 a 20 cc. Este lubrifica los movimientos del corazn, reduciendo la friccin. Cuando el volumen de este lquido aumenta se perjudica el bombeo, y es lo que se llama derrame pericrdico. Las capas del corazn son, de fuera a dentro: EPICARDIO, de estructura similar al pericardio. MIOCARDIO, es el msculo cardiaco, y est compuesto por fibra muscular estriada, siendo el responsable de la contraccin cardiaca. ENDOCARDIO. Hay cuatro vlvulas en la estructura cardiaca: dos aurculoventriculares (tricspide y mitral) y otras dos sigmoideas (artica y pulmonar). Se distingue entre circulacin mayor, que es el circuito comprendido entre la aorta y la cava, y circulacin menor, que es el que realizan las arterias y venas pulmonares. Las presiones en el circuito mayor son superiores a las del menor. En el corazn derecho stas menores que en el izquierdo. La PVC indica la presin de las cavidades derechas. La vascularizacin del corazn la realiza las arterias coronarias, que nacen en la raz de la aorta. La obstruccin de estos vasos puede producir isquemia (angor) o necrosis (infarto), dependiendo del grado de obstruccin.

2. PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Bloqueos Obstruccin de coronarias Insuficiencia valvular Estenosis valvular Aneurisma Embolias perifricas Necrosis Enfermedades degenerativas Isquemias perifricas

A nivel del sistema de excitoconduccin BLOQUEOS. Estos son una disminucin o una interrupcin de la conduccin especfica del corazn, que pueden originar una insuficiencia o paro cardaco. Pueden ser de varios tipos: de primer, segundo o tercer grado y bloqueo de ramas. Los tres primeros producen una alteracin de la frecuencia cardiaca. El de ramas provoca alteraciones del ECG en los complejos. El tratamiento quirrgico consiste en la implantacin de un marcapasos. Esta implantacin est indicada en los bloqueos que originan disminucin de la frecuencia cardiaca.

A nivel de las coronarias OBSTRUCCIN DE LAS CORONARIAS. Si la obstruccin se detecta en fase precoz se procede a realizar una inyeccin de solucin tromboltica por va central. En caso de tratamiento quirrgico se realiza un by-pass coronario. El cateterismo cardaco informa de cmo estn las arterias coronarias. Mediante esta prueba se puede ver el grado de obstruccin de dichas arterias. El by-pass coronario se hace desde una arteria no estenosada hasta la zona que no recibe adecuadamente el flujo. Con la vena safena se anastomosa desde la zona que irriga bien. Existen otras tcnicas, como es con la arteria mamaria interna, aunque la safena es la ms frecuente.

A nivel de las vlvulas INSUFICIENCIA VALVULAR. Consiste en que la vlvula no cierra bien, producindose un reflujo de sangre. Este reflujo aumenta la presin en la cavidad. El tratamiento quirrgico consiste en una plastia, que es la reconstruccin de la vlvula, o en un recambio, que consiste en poner una vlvula nueva. Las vlvulas de recambio pueden ser artificiales, lo ms frecuente, o bien de animal (cerdo) o de donante. ESTENOSIS VALVULAR. Consiste en que la vlvula no abre bien, producindose hipertrofia de la cavidad. El tratamiento quirrgico consiste en realizar una valvulotoma (abrir la vlvula) o en un recambio de sta.

A nivel de la aorta ANEURISMA. Es la dilatacin de la pared de una arteria, debido a una malformacin, a una lesin o a un traumatismo de dicho vaso. Puede ser de varios tipos dependiendo de la morfologa y de la localizacin. Segn el tipo puede ser pediculado... Segn la localizacin puede ser ascendente o bien descendente (torcica o abdominal). Cuando el aneurisma presenta sntomas se encuentra en un estadio muy avanzado. El paciente entra por urgencias, con un cuadro de abdomen agudo (si es abdominal) y se le realiza un TAC, pasando inmediatamente al quirfano. El tratamiento consiste en reseccionar la arteria e implantar una prtesis. Esta suele ser artificial (de teflon o dacron). El aneurisma en el cayado artico es de peor pronstico que el abdominal, necesitndose en el primer caso circulacin extracorprea.

Enfermedades degenerativas Suele tratarse de MIOCARDIOPATAS. El tratamiento consiste en un trasplante cardaco.

A nivel del sistema vascular perifrico EMBOLIA PERIFRICA. Es la obstruccin aguda de un vaso, generalmente una arteria, producida por la migracin de un mbolo hasta un punto cuyo calibre no permite su paso. El tratamiento consiste en una embolectoma, que es una tcnica quirrgica de urgencias. 7

ISQUEMIA PERIFRICA. Es la detencin o disminucin de la circulacin de sangre a travs de las arterias de una determinada zona. Se diagnostica por la arteriografa. El tratamiento consiste en un bypass con injertos (en vasos de gran calibre) o en autoinjertos con la safena. NECROSIS. Es la muerte celular debido a una falta de riego sanguneo. El tratamiento consiste en la amputacin.

3.CIRCULACIN EXTRACORPREA
Es el circuito en que la sangre de un individuo se extrae de una gran vena y se vuelve a introducir, bajo contracciones artificiales a travs de una arteria; es una tcnica que permite tener el corazn parado y sin sangre, lo que es indispensable para cualquier intervencin quirrgica sobre corazn. Puede ser parcial o total, siendo la ms utilizada la segunda. En la circulacin extracorprea parcial slo hay un cese en la circulacin de las cavidades izquierdas, realizndose esto mediante cnulas. En la circulacin extracorprea total se deja sin riego el corazn. Se realiza una canulacin de la cava y de la aorta. La sangre venosa procedente de la cava llega al aparato de perfusin, se oxigena y se bombea hacia la aorta. El enfermo que va a entrar en bomba necesita ser heparinizado para evitar la formacin de cogulos. Al final de la intervencin se aplica protamina, que es el antdoto de la heparina. Los efectos secundarios ms frecuentes de la circulacin extracorprea son la hemolisis y las hemorragias. La primera es mayor en intervenciones prolongadas, pudiendo producir fracaso renal. Las hemorragias se producen por la alteracin de los factores de la coagulacin. Es por ello, que en el postoperatorio inmediato es muy importante observar la funcin renal y el control de las hemorragias, esto ltimo mediante el control de los drenajes. La hipotermia se usa para disminuir las necesidades metablicas del paciente. Por cada grado de temperatura que se baja disminuyen las necesidades metablicas del cerebro un 4 %. La temperatura usual es de 20-24 grados. La hipotermia tiene efectos secundarios como la acidosis metablica. La circulacin extracorprea se realiza mediante la mquina cardiopulmonar. sta proporciona circulacin extracorprea, permite la hipotermia, y es una va directa de administracin de medicamentos.

4.ELEMENTOS DEL QUIRFANO DE CCV

El material necesario en el quirfano de ciruga cardiovascular es el siguiente: - Respirador - Tubo endotraqueal - Torre de monitorizacin - Material para coger una va central a cavidades derechas: catter de Swan Ganz para medir las presiones pulmonares. - Tubos torcicos - Material para coger una va arterial

Sonda vesical con tringulo Termmetro rectal Electrodos Sueros Medicacin

5.CUIDADOS PREOPERATORIOS
Modificar la medicacin. Se suprimen digitlicos, diurticos y anticoagulantes. Los anticoagulantes se suprimen 48 horas antes de la intervencin. Preparacin del campo operatorio. La noche anterior a la intervencin se realiza una ducha con jabn bactericida y se rasura la zona. En el caso de un by-pass se rasura el pecho y las piernas. Informacin al paciente: despus del quirfano ir a UCI, necesitar respiracin asistida un mnimo de 24 horas, llevar un pleur-evac, etc.

6.CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Postoperatorio inmediato En ste se realiza la preparacin, traslado e ingreso en UCI. - Debe estar todo preparado y comprobado: cama, monitor, respirador, aspirador, etc. - En el traslado desde el quirfano se vigilar los goteros, que contienen vasopresores, antiarrtmicos... los drenajes, etc. - En la UCI se controlarn las constantes vitales, se conectarn los drenajes, la sonda y el respirador. - El paciente estar semisentado en 30-45 grados. - Se abre la grfica de constantes y se realiza control de stas: T.A., PVC, pulso, sueros, drenajes, medicamentos. - Cuidados del enfermo con respirador: asegurar la posicin del tubo, aspiracin de secreciones peridicamente, etc. - Cuidados del tubo de drenaje torcico (pleur-evac): volumen drenado y aspecto del lquido. Postoperatorio tardo Los objetivos en el postoperatorio tardo son: mejorar la oxigenacin, mantener el equilibrio hidroelectroltico, procurar bienestar del paciente y prevenir las complicaciones. a) Oxigenacin. Las medidas a realizar son: Oxigenoterapia con ventimask o gafas nasales Cambios posturales para movilizar las secreciones Posicin de la cama en semisentado Valoracin de la calidad de los ruidos respiratorios Gasometra para ver la oxigenacin Animar al paciente a realizar ejercicios de flexoextensin Realizar una placa de trax para ver si los pulmones ventilan bien Estimular la respiracin profunda y la tos Vigilar los drenajes

b) Mantener el equilibrio hidroelectroltico. El objetivo es mantener una volemia adecuada. Los pasos a realizar son: Mantener adecuada la velocidad de infusin de los sueros Mantener la permeabilidad de las sondas Anotar en la grfica los drenajes Valorar signos de deshidratacin: piel y mucosas secas y formacin de pliegues cutneos (color al pellizcar). Vigilar la PVC: si es alta indica sobrecarga de lquidos o un taponamiento cardaco. Balance hdrico diario: a los sueros se le restan diuresis, drenajes y vmitos. Valorar los electrolitos en sangre y el hematocrito. Vigilar los parmetros de Swan-Ganz: para ver la presin capilar pulmonar y la arteria pulmonar. Valorar signos de sobrecarga: edemas e ingurgitacin yugular. c) Procurar bienestar del paciente Administracin de analgsicos. En los primeros das el dolor es muy intenso, siendo a veces necesario usar morfina. Cuidado de la higiene bucal Eliminar lo que pueda alterar al paciente: ruidos, luces... Apoyo psicolgico Mantener el periodo de sueo y vigilia d) Prevenir las complicaciones A nivel del sistema cardiovascular pueden aparecer las siguientes complicaciones: Shock secundario a hipovolemia, a un taponamiento o a un sndrome de bajo gasto. Se manifiesta con hipotensin, oliguria, vasoconstriccin perifrica, aumento de la presin auricular izquierda. El tratamiento en el caso de hipovolemia es preventivo, consistente en vigilar la hemorragia. El taponamiento produce shock por dificultad en la distole cardaca, siendo las causas: hemorragia postoperatoria, pericarditis aguda, perforacin del miocardio. El tratamiento en este caso consiste en vigilar la permeabilidad de los tubos torcicos. Edema agudo de pulmn, debido a sobrecarga de lquidos. Insuficiencia cardaca congestiva IAM Hemorragia Arritmias: el paciente sale de quirfano con un cable que se conecta al marcapasos, evitando esta complicacin. A nivel del aparato respiratorio las complicaciones son: Insuficiencia respiratoria: es importante el control de la oxigenacin. Complicaciones en la intubacin Complicaciones pleuropulmonares: derrame pleural y neumotrax. Se realizarn aspiraciones y se animar al paciente a que tosa. A nivel del aparato renal puede aparecer: Insuficiencia renal aguda: es importante vigilar la diuresis. A nivel del aparato digestivo tenemos: Paresia intestinal (leos paralticos): si no se resuelven se pone SNG. lcera de estrs: para evitarla se administran protectores gstricos.

7.MARCAPASOS
El marcapasos es un dispositivo electrnico que genera estmulos dentro del corazn. Consta de una batera o generador que es la fuente de energa, y de un cable o catter que conduce el estmulo desde

la batera a su extremo distal (el ventrculo derecho). La funcin del marcapasos es controlar la frecuencia cardaca. Se utiliza en los defectos de conduccin y en la alteracin del marcapasos fisiolgico. Puede ser de dos tipos: externo, que es transitorio, o interno, que es permanente. La indicacin para la implantacin del marcapasos definitivo es en las bradiarritmias sintomticas producidas por bloqueo A-V adquirido, bloqueo bi o trifascicular, enfermedad del nodo sinusal, hipersensibilidad del seno carotdeo y cardiopata isqumica. A la hora de implantar un marcapasos definitivo se valorarn los siguientes aspectos: Capacidad funcional del paciente Expectativa de vida Profesin Alejamiento del domicilio al centro asistencial Ritmo de escape: eslabn del sistema de excitoconduccin. Tcnica - Se coloca al paciente en la mesa de operaciones, se rasura la zona si es preciso (regin infraclavicular derecha e izquierda) y se pinta con betadine. - Anestesia local. - Monitorizacin del paciente: se ponen dos electrodos en la espalda y uno en la parte derecha o izquierda, dependiendo de la zona de la incisin. - La zona de incisin es la infraclavicular. - Diseccin de tejidos para canalizar una vena, generalmente la ceflica y a veces la yugular. - Se abre la vena y se introduce el catter del marcapasos. - Por escopia se ve el recorrido del catter. - Al llegar a la zona del ventrculo derecho se coloca el cable. - Se miden los parmetros para comprobar si la zona a la que ha llegado el cable es la ms idnea: se hace con un medidor de umbrales. Se mide la intensidad de la zona y la resistencia. Estos dos parmetros han de ser bajos. - El terminal distal se conecta al generador, se programa la frecuencia y se conecta al monitor. - Se hace una bolsa subcutnea y se pone la pila. - Se cierra la incisin con grapas. El trazado del marcapasos en el ECG se caracteriza por la aparicin de las denominadas espculas del marcapasos. El complejo QRS es parecido al bloqueo de rama izquierda. Existe una consulta para realizar controles peridicos. Se puede producir el agotamiento completo del generador. Se manifiesta por ausencia de espculas en el ECG. En funcin de la naturaleza de la pila puede ocurrir un fallo brusco, principalmente en las pilas de Mg y Zn, o que se produzca una seal de alarma que permite cambiar el generador antes de que se pierda el latido (en pilas de Li y I). Si es de forma parcial, se puede ver cmo en unos momentos estimula el generador y en otros no. El tratamiento consiste en cambiar la pila o recambio del generador. A nivel del electrodo puede ocurrir que se rompa el cable, aunque es bastante raro. Si esto ocurre hay un fallo completo del marcapasos. El paciente con un marcapasos puede tomar cualquier medicamento, llevar una vida normal, en los detectores de metales dar positivo (ha de evitarlos porque pueden alterar su funcionamiento), est contraindicada la resonancia magntica nuclear, debe realizar revisiones peridicas, debe evitar las ondas electromagnticas y la duracin de la batera suele ser de 8 a 10 aos.

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8. TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA

Cuando disminuye el flujo en las arterias perifricas el tratamiento quirrgico consiste en restablecer ste a travs de la arteria obstruida. Las tcnicas son varias, dependiendo de la obstruccin existente, y se detallan a continuacin. EMBOLECTOMA. Se realiza cuando hay un mbolo que obstruye el paso de sangre. Se hace una pequea incisin en el vaso y se extrae el mbolo. Se realiza una sutura directa y se restablece el flujo. Si las paredes del vaso estn deterioradas se hace entonces una plastia con parche o angioplastia. En otras ocasiones, al abrir el vaso se observa que el deterioro es muy grande y no se puede poner un parche. Se hace entonces un injerto cortando la zona defectuosa. BY-PASS O DERIVACIN. Se puentea la zona sin flujo con la que s tiene. Cuando las alteraciones son producidas por aneurismas perifricos se reseca el aneurisma y se pone un injerto. ENDARTERECTOMA. Es la extirpacin de una placa de ateroma que asienta en el interior de un vaso. AMPUTACIN. Cuando existe necrosis se realiza la amputacin. El nivel de amputacin depende del nivel en el que se localiza la obstruccin.

9.CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON REVASCULARIZACIN PERIFRICA

Vigilar el color de la piel, temperatura, sensibilidad y pulsos perifricos. T.A. Vasodilatadores o vasoconstrictores. Vigilar las reacciones secundarias, como IAM. Permitir levantarse si no est contraindicado. Se tendr cuidado de no flexionar excesivamente la zona del injerto, no cruzar las piernas, no mantener mucho tiempo la posicin declive. Vigilar signos de infeccin en las reas de incisin: eritema, tumefaccin, exudado purulento, etc.

10.EMBOLIA ARTERIAL
Concepto La embolia arterial es la existencia de cogulos de sangre libres en el torrente sanguneo. Etiologa Arteriosclerosis (placas de ateroma), desprendimiento de trombos a partir de las cmaras cardiacas, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, patologa vascular, fragmentacin de mbolos, inmovilizacin y deshidratacin.

Signos y sntomas Dependen del tamao del mbolo del rgano afectado y de la existencia de circulacin colateral. Puede aparecer: Entumecimiento u hormigueo Impotencia funcional brusca Frialdad en extremidades Dolor intenso y brusco en el lugar de la embolia Ardor o quemazn en los tejidos distales a la obstruccin Ausencia de pulsos arteriales distales a la oclusin Parlisis y anestesia Palidez y tumefaccin Tratamiento Vasodilatadores para mejorar la circulacin colateral Bloqueo simptico de los ganglios lumbares para dilatar otros vasos (en desuso) Oxigenoterapia para mejorar la hipoxemia y disnea Heparina para evitar futuras embolias Trombolticos (estreptoquinasa, uroquinasa) para romper el mbolo, principalmente en isquemia cardiaca. Tcnica quirrgica: EMBOLECTOMA. Se realiza con anestesia local. Si es en miembros inferiores se realiza la incisin a nivel de la ingle. Al llegar a la arteria se hace incisin y a travs de los catteres Fogarty se retira el mbolo. Se introduce el catter y tras pasar al mbolo se infla el globo que hay en su extremo distal. Se saca el mbolo arrastrndolo. Se lava la arteria con suero y heparina. Se procede a la comprobacin del pulso. Tras realizar la tcnica desaparece la sintomatologa.

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TEMA 3.

PATOLOGA RESPIRATORIA

1.RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
Componentes del aparato respiratorio: - Musculatura: intercostales, pectorales... - Costillas: 7 pares verdaderas y 5 pares falsas. La 11 y 12 son las costillas flotantes. - Pleura: serosa de doble capa, una parietal (la ms externa) y otra visceral (la interna). - Espacio pleural: espacio entre las dos hojas de la pleura. Contiene el lquido pleural, cuya funcin es lubrificar los desplazamientos de los movimientos respiratorios. El aumento de lquido pleural se denomina derrame pleural. - Bronquio principal, bronquios lobares, bronquios segmentarios, bronquiolo terminal. El bronquio derecho es ms perpendicular que el bronquio izquierdo debido al espacio que ocupa el corazn. - Los segmentos pulmonares se denominan por nmeros o por nombres. En el pulmn derecho se distinguen tres lbulos: superior, medio e inferior. En el izquierdo slo dos: superior e inferior. - Los segmentos del pulmn derecho son: 1 apical, 2 posterior o dorsal, 3 anterior o ventral, 4 lateral, 5 medial, 6 apical, 7 basal medio o paracardaco, 8 basal anterior o ventral, 9 basal lateral, y 10 basal posterior o dorsal. - Los segmentos del pulmn izquierdo son los mismos, con las siguientes excepciones: el 4 se llama superior, el 5 inferior, y el 7 no existe. Fisiologa: En condiciones normales la cavidad pleural tiene presin negativa, es decir, menor que la atmosfrica. Esto hace que entre aire en la inspiracin. Al entrar aire la presin se vuelve positiva y se produce la espiracin. La pleura evita el colapso del pulmn.

2.PATOLOGA RESPIRATORIA
Neumotrax Derrame pleural Tumor pleural Bronquiestasia Tumor pulmonar Atelectasia Enfisema Trasplante de pulmn

A nivel del espacio pleural NEUMOTRAX. Es el acmulo de aire en la cavidad pleural. DERRAME PLEURAL. Es el acmulo de lquido en la cavidad pleural. Si es sangre se denomina HEMOTRAX, si es linfa QUILOTRAX y si es pus EMPIEMA. TUMOR PLEURAL. Puede ser primario o metastsico. Los primarios se llaman MESOTELIOMAS.

A nivel del pulmn TUMORES. Pueden ser benignos o malignos. ATELECTASIA. Es la falta de expansin del pulmn.

ENFISEMA PULMONAR. Es la dilatacin exacerbada de los alvolos. BRONQUIESTASIA. Es la dilatacin de los bronquios. TRASPLANTE DE PULMN. Se realiza principalmente en fibrosis qustica.

3.MTODOS QUIRRGICOS
LOBECTOMA. Es la extirpacin de un lbulo pulmonar. Est indicada en carcinomas broncgenos, tumores malignos metastsicos, bronquiestasias e infecciones micticas. La incisin que se realiza se denomina toracotoma, y es de localizacin variable segn la zona que se trate. El paciente se coloca en la mesa de quirfano en decbito lateral sobre el lado sano. Es importante evitar la necrosis tisular, por lo que se pondrn almohadillas. Hay que vigilar la distensin del brazo (que se aparta para ver el campo quirrgico). Se inmoviliza el paciente en la mesa de quirfano. Se prepara el campo y se realiza la incisin. Se ligan los vasos y el bronquio que va al lbulo. Se resecciona y se extrae ste. Antes de cerrar hay que comprobar que no haya fugas de aire. Se retira un poco el tubo del respirador para que entre aire al pulmn intervenido. Se dejan dos drenajes torcicos (Argyle): un drenaje en el polo superior y otro en el inferior. El superior drena el aire, mientras que el inferior, ms grueso, las secreciones. NEUMECTOMA. Consiste en la extirpacin total del pulmn. Est indicada en el carcinoma broncgeno, abcesos pulmonares y bronquiestasia entre otros. La incisin es una toracotoma. La neumectoma derecha es ms peligrosa que la del pulmn izquierdo ya que supone una mayor carga fisiolgica. La posicin del paciente es la misma que en la lobectoma. Se resecciona una o dos costillas, se ligan vasos y el bronquio en cuestin, y posteriormente se extrae el pulmn. Se comprueba si hay fugas de aire en el bronquio resecado. Se deja un drenaje para las secreciones. RESECCIN SEGMENTARIA. Es la extirpacin de uno o ms segmentos pulmonares. Se realiza para conservar la mayor cantidad de tejido funcionante. Su indicacin principal es la bronquiestasia. RESECCION EN CUA. Es la extirpacin de una zona patolgica bien delimitada sin respetar planos segmentarios. Est indicada en biopsia pulmonar y en la extirpacin de pequeos ndulos. OTRAS TCNICAS BRONCOSCOPIA. Tcnica endoscpica utilizada para el diagnstico de enfermedades del rbol traqueobronquial, para fines teraputicos en caso de lavado bronquial de secreciones, aspiracin de cuerpos extraos, drenaje de abcesos pulmonares, y tambin para realizar biopsias. MEDIASTINOSCOPIA. Tcnica endoscpica en la que se visualiza el mediastino mediante un instrumento que se introduce a travs de una pequea incisin en el hueco supraesternal. Se utiliza tambin para realizar biopsias, principalmente de ganglios linfticos mediastnicos. PLEUROSCOPIA. Consiste en visualizar la cavidad pleural. Est indicada para toma de biopsias y drenaje de derrames pleurales.

4.CUIDADOS DE ENFERMERA
Preparacin preoperatoria

Informacin al paciente sobre lo que se va a encontrar en el postoperatorio, el tipo de incisin, el tubo torcico, la oxigenoterapia, la conexin al respirador, el cambio de posicin para facilitar el drenaje de secreciones, ensearle cmo toser, las tcnicas de respiracin profunda y la tos postoperatoria, y ejercicios braquiales. Cuidados postoperatorios Favorecer la ventilacin y la reexpansin pulmonar. Para ello se mantendrn las vas areas permeables. Favorecer el bienestar del paciente, aliviando el dolor. Favorecer la reexpansin pulmonar: drenaje torcico. Estimular los ejercicios braquiales. Favorecer la nutricin. Vigilar la incisin. Cuidados en el postoperatorio inmediato Oxigenoterapia y a veces respirador si es necesario. Posicin del paciente: decbito supino con cabecera ligeramente elevada, en 20 o 30 grados. Vigilar las constantes vitales: T.A., pulso, respiracin (tipo, profundidad), color del paciente (partes distales). Inicio de los ejercicios de tos y de respiracin tan pronto como recupere la conciencia. Para toser se le indicar que presione la herida, que respire profundamente y al espirar que tosa. Que el paciente tome pequeas cantidades de lquido caliente cuando hay tolerancia. Aplicacin de aerosoles, fisioterapia respiratoria y aspiracin de secreciones cuando sea necesario. Analgesia. El paciente tras la intervencin tiene mucho dolor. ste dificulta la capacidad de toser y se tiende a respirar superficialmente, disminuyendo la ventilacin. Antes de cerrar la herida, el cirujano puede realizar un bloqueo nervioso con un anestsico local de accin prolongada. En otros casos se prescriben dosis pequeas y frecuentes de narcticos (hay que tener en cuenta la depresin respiratoria que producen, por lo que no se puede abusar de ellos). Vigilar la presencia de sangrado. Se detecta en el apsito. Se observar la herida. Enfisema subcutneo. Se produce por el escape de aire a travs de la toracotoma, acumulndose en los tejidos blandos. Aparece un bulto en la piel y al palparlo crepita. Cuando es muy grande hay que reintervenir. Control de las sondas de drenaje torcico. Hay dos drenajes, uno superior y otro inferior. ste ltimo es de mayor calibre, para drenar las secreciones, mientras que el superior es ms fino y drena aire. Los tubos estn conectados mediante una llave en Y al tubo del pleurevac. Este tipo de drenaje es de sello hidrulico. El manejo de ste requiere lo siguiente: - Fijar el sistema a la cama para evitar bucles o asas entre el recipiente y la cama. - Vigilar la oscilacin del lquido de la columna de agua que lleva el sistema. La columna flucta con la respiracin cuando los tubos estn bien colocados. - Comprobar que el paciente no est acostado sobre las sondas. - Revisar el sistema de sondas. - Decir al paciente que tosa. Con la tos la fluctuacin es mayor. - Cuando el pulmn se ha reexpandido cesa la fluctuacin (esto nos indica la retirada del drenaje). - Ordear o exprimir el sistema para evitar la coagulacin de sangre en el tubo. - No elevar el equipo por encima del nivel de trax porque el lquido caer a la cavidad pleural. Posicin del paciente en el postoperatorio. Es importante realizar cambios posturales para mejorar la funcin pulmonar y evitar las complicaciones. Nutricin. Es necesaria una buena hidratacin para fluidificar las secreciones y facilitar la expectoracin. Ejercicios braquiales: que el paciente se siente en el borde de la cama e intente levantar y bajar los brazos.

5.COMPLICACIONES EN CIRUGA TORCICA

HEMORRAGIA. Es importante controlar el tubo de trax para evitar la formacin de cogulos en ste. ACIDOSIS RESPIRATORIA. Se detecta por la clnica (sudoracin...) y por la gasometra. NEUMONITIS Y ATELECTASIA. Se detecta por la clnica y por Rx de trax. ARRITMIAS CARDACAS. Se pueden detectar por la determinacin del pulso. El ECG sirve de confirmacin. INSUFICIENCIA RENAL. Puede detectarse por el control de la diuresis. EDEMA PULMONAR. Hay que controlar la fluidoterapia para prevenir esta complicacin. EMPIEMA. Es la infeccin a nivel de la pleura. Da sintomatologa respiratoria como disnea y fiebre. FSTULA BRONCOPLEURAL. Puede dar lugar a una infeccin a nivel de la pleura y producir empiema.

6.TUBO DE TRAX
Indicaciones El tubo de trax est indicado en las patologas de la pleura y en derrames. - Neumotrax a tensin. - Neumotrax postraumtico, postquirrgico o en ventilacin mecnica. - Neumotrax espontneo. - Hemotrax. - Derrame pleural. - Quilotrax. - Empiema. Contraindicaciones Coagulopata grave: debe ser corregida previamente, excepto en una situacin de emergencia. Material especfico - Set de trax: mango de bistur, pinzas de diseccin, tijeras, mosquitos... - Argyle de diferentes calibres. - Sistema de drenaje (pleurevac). Tcnica La localizacin es en el segundo y tercer espacio intercostal, a nivel de la lnea media clavicular (insercin anterior) o tercer y quinto espacio intercostal a nivel de la lnea axilar anterior. Se monitoriza la T.A., pulsioxmetro y ECG. Se pone oxgeno con ventimask o gafas nasales. Se rasura la zona, se pinta, se realiza la tcnica aspticamente y se pone anestesia local. Complicaciones - Laceracin pulmonar, es decir, rotura del pulmn. - Hemotrax o neumotrax iatrognico. - Lesin de arteria o nervios intercostales. - Colocacin intraabdominal del tubo. - Colocacin subcutnea: se conecta el tubo al pleurevac para comprobarlo. - Edema pulmonar exvacuo en drenajes importantes.

7.NEUMOTRAX
Neumotrax es la existencia de aire entre el pulmn y la pared torcica, es decir, en la cavidad pleural. Puede ser de varios tipos: cerrado, espontneo, a tensin o abierto. NEUMOTRAX CERRADO. Se produce por lesiones no penetrantes, fracturas costales, o compresiones bruscas a nivel de la caja torcica. El aire penetra, aumenta la presin intrapleural y se produce un colapso del pulmn. NEUMOTRAX ESPONTNEO. Es una variable del cerrado. Se produce por una ruptura de bullas enfisematosas (alvolos muy distendidos). No existe causa traumtica. Suele aparecer de forma brusca. Hay dolor intenso en el hemitrax afectado y dificultad respiratoria. NEUMOTRAX A TENSIN. Se produce por un efecto valvular de laceracin pulmonar. El aire que entra en el espacio pleural no puede salir durante la espiracin. Produce un colapso pulmonar importante, llegando a ser total. Hay desviacin mediastnica hacia el lado sano, produciendo compresin de grandes vasos y del corazn. El paciente puede entrar en shock por bajo gasto cardaco y disminucin del retorno venoso. Es el neumotrax de peor pronstico y de mayor gravedad. En ocasiones es necesario realizar una toracotoma. NEUMOTRAX ABIERTO. Se produce por una herida en la caja torcica, entrando aire al inspirar. Clnica - Dolor torcico intenso - Disnea - Ansiedad - Diaforesis - Taquicardia - Desaparicin de los movimientos torcicos en el lado afectado - Hiperresonancia a la percusin - A la auscultacin hay disminucin del murmullo vesicular en el hemitrax afectado Diagnstico - Por la clnica - Rx. Confirma el diagnstico. Se observa un colapso del pulmn. La Rx se hace en espiracin ya que la lnea del neumotrax se ve ms clara. Tambin se observa desviacin mediastnica hacia el lado sano. Debido a la compresin del mediastino hay ingurgitacin yugular. - Gasometra, que indica hipoxia. Tratamiento - Oxigenoterapia - Colocar tubo de trax - En casos graves y cuando existen fugas mantenidas en 7-10 das se realiza una toracotoma - En pacientes recidivantes se realiza una toracotoma

8.TRAUMATISMOS DE TRAX
Los traumatismos de trax se clasifican en contusos y penetrantes. Los primeros estn producidos por fracturas costales. Las costillas que ms frecuentemente se lesionan son de la cuarta a la octava.

Clnica - Dolor intenso que aumenta con la inspiracin y con la palpacin - Respiracin superficial - Respiracin paradjica en fracturas graves Diagnstico El diagnstico se realiza por Rx y por la clnica.

9.RESPIRACIN PARADGICA
En la respiracin paradjica al inspirar se abomba la parte sana y se deprime la afectada. En la espiracin ocurre lo contrario. Clnica - Dolor intenso que aumenta con la inspiracin - El mediastino oscila hacia el lado sano - Ingurgitacin yugular si hay afectacin de la funcin cardaca - Aumento de la frecuencia cardaca - Aumento de la frecuencia respiratoria - Disminucin de la T.A. Tratamiento En caso de contusin costal leve se procede a fijar la zona, administrar analgsicos e infiltrar con anestsicos en dicha zona. En caso de contusin costal grave se conecta el paciente al respirador y se realiza el tratamiento quirrgico fijando los focos de fractura con grapas. Cuidados de enfermera - Controlar la fijacin de la zona inmovilizada - Administracin de analgsicos - Posicin cmoda para el paciente - Control del respirador

TEMA 4.

PATOLOGA ESOFGICA

1.RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
El aparato digestivo se compone a todos sus niveles de la siguiente histologa: - Serosa: es la capa ms externa. Es de caractersticas similares al peritoneo, de superficie lisa y permite la movilidad del intestino en la cavidad abdominal sin que se produzcan pegaduras. - Muscular: proporciona movilidad a las estructuras. - Mucosa: es la capa ms interna. Se diferencia en cada trama del tubo digestivo. En el estmago produce jugo gstrico. En el intestino delgado tiene capacidad de absorcin. En el intestino se produce la absorcin de los nutrientes por medio de las venas intestinales, que abocan en la mesentrica. sta junto con la esplnica constituyen el sistema porta, que llega al hgado, donde los principios inmediatos son utilizados, se almacenan o se desechan. Del hgado salen las venas suprahepticas. En la boca el alimento es triturado y ensalivado. En el estmago se segrega el jugo gstrico, permaneciendo los alimentos unas 5 horas en l. Posteriormente se produce el vaciado gstrico, segregndose en el duodeno los fermentos pancreticos y la bilis. En su porcin superior el tubo digestivo se desarrolla junto con los pulmones en el periodo embrionario. Esto explica algunas malformaciones congnitas como la fstula traqueoesofgica. El esfago prcticamente no tiene serosa. Su calibre no es uniforme. Est pegado a la columna vertebral. El paso a la cavidad abdominal se produce por el hiato esofgico. El cardias est en la unin del estmago con el esfago. Esta unin forma el ngulo de Hiss. ste ngulo y el cardias impiden que se produzca el reflujo gastroesofgico. Las clulas productoras de jugo gstrico se concentran en mayor proporcin en el antro pilrico y disminuyen hacia arriba. El duodeno abraza la cabeza del pncreas. El ngulo formado entre el duodeno y el yeyuno es el ngulo de Treitz. El intestino delgado es mvil hasta la vlvula ileocecal. El colon transverso tambin es mvil, siendo el resto de las estructuras fijas.

2.PATOLOGA ESOFGICA
Dentro de la patologa congnita nos encontramos la ATRESIA DE ESFAGO. En este caso una parte o todo el esfago no se ha desarrollado por completo, es decir, se trata de una alteracin del desarrollo. La atresia de esfago puede adoptar distintas formas: atresia y fstula traqueoesofgica, atresia sin fstula y fstula sin atresia. ATRESIA CON FSTULA (TRAQUEOESOFGICA O BRONCOESOFGICA). Es la ms frecuente. Se produce en el primer trimestre de la gestacin. Otras malformaciones asociadas pueden ser: malformaciones costales, problemas renales y digestivos, malformaciones vertebrales cardacas.

ATRESIA SIN FSTULA. Hay una interrupcin del esfago pero no existe comunicacin con el aparato respiratorio. FSTULA SIN ATRESIA. El esfago comunica con la trquea o un bronquio. En un recin nacido la exploracin que se realiza consiste en aspirar las secreciones y comprobar los orificios nasales con introduccin de SNG. El reflujo gastroesofgico puede originar una neumona qumica. La sintomatologa que puede aparecer es: - Acmulo de secreciones y posterior expulsin de stas - La sonda nasogstrica no se puede introducir Es peligroso dar un contraste porque existe riesgo de broncoaspiracin.

3.ATENCIN DE ENFERMERA
Mantener al recin nacido en una incubadora o cuna trmica Realizar un sondaje nasogstrico y aspiracin continua Mantener al nio en una posicin adecuada (anti tremdelemburg) Suprimir alimentacin Administracin de vitamina k ATB Control hematolgico

4.TRATAMIENTO
Se realiza una correccin quirrgica urgente, consistente en una toracotoma, diseccin y cierre de la fstula. Las complicaciones del postoperatorio son dehiscencia de la herida anastomtica y recanalizacin de la fstula. Para prevenirlas se deja puesta una SNG, que es lo que se llama sonda transanastomtica, y se pone espuma de fibrina alrededor de la herida para evitar la recanalizacin.

5.ATENCIN DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO

Al salir el paciente del quirfano lleva una SNG, una sonda endotorcica (pleurevac) y tiene una herida quirrgica. Los cuidados a realizar son: - Mantener en incubadora o cuna trmica para regular la temperatura corporal y con el oxgeno adecuado (el exceso puede provocar una afectacin oftlmica). - Vigilar la humedad para fluidificar las secreciones. Se realizarn cambios posturales, fisioterapia respiratoria y aspiracin de secreciones. - La posicin del paciente ser decbito supino, realizando los cambios posturales a decbito lateral. - Comprobar que la conexin al pleurevac est correctamente. Se tendr cuidado al movilizar al nio por el riesgo de atelectasia y neumotrax.

La SNG no debe salirse. Si esto ocurre no se debe reintroducir. El nio permanecer en ayunas por lo menos 3 das para ayudar a la cicatrizacin mediante el reposo de la zona. Comprobar la correcta colocacin de la SNG y la permeabilidad de sta. Se fijar adecuadamente, es decir, lateralizada, que no comprima el ala de la nariz y produzca necrosis. Conectar la SNG a la bolsa de diuresis (cada libre) o a un aspirador. Realizar nutricin parenteral, aportando grasas y protenas por va IV. Cuando el ayuno dura uno o dos das se realiza perfusin IV. Si ste es prolongado se realiza nutricin parenteral por va central debido a la alta osmolaridad del producto, siendo necesaria una rigurosa asepsia. Respecto a la sonda endotorcica, se observar su localizacin, se comprobar la fijacin al trax (con puntos de seda y esparadrapo), se comprobar la conexin (no se debe abrir sta sin haber pinzado antes el tubo debido a la presin negativa del trax, lo que puede producir atelectasia). Antibioterapia. Vigilar continuadamente al paciente. Informacin a la familia: no se dar informacin mdica, slo de atencin de enfermera. En el preoperatorio se realiza el consentimiento informado, es decir, el mdico informa al paciente y familia del proceso y se firma un escrito donde se constata que la familia o el paciente consienten la operacin.

6.ATESIA DE ESFAGO SIN FSTULA

En esta patologa falta una porcin de esfago. El intestino no se llena de aire, a diferencia de cuando hay fstula, no aprecindose ste en la radiografa. La mayora de las veces el esfago es corto y no se pude unir directamente. En ocasiones es necesario desplazar el estmago de su sitio o hacer una plastia con parte de colon o de estmago. Otras veces, por dilatacin se deja que el esfago crezca.

7.FSTULA TRAQUEOESOFGICA
La fstula traqueoesofgica puede ser congnita o adquirida. Suele pasar desapercibida, surgiendo problemas cuando hay un reflujo; entonces puede haber broncoaspiracin y neumona qumica. El tratamiento consiste en suturar en un lado y otro. Se debe evitar el contacto entre las dos suturas.

8.ESOFAGITIS
La mucosa digestiva puede inflamarse al recibir un lquido agresivo. ste puede ser un lquido endgeno, como el jugo gstrico, o bien un lquido exgeno, por ejemplo la leja. El lquido exgeno puede ser un cido o una base. La composicin, concentracin, forma de presentacin (lquido, polvo, escamas), tiempo, etc., determinan la agresividad del txico. Las bases afectan ms al esfago y los cidos tanto al esfago como al estmago. Los cidos se combaten con bases y viceversa. En el hogar, una base disponible es la leche, y un cido a mano es el vinagre diluido.

Un problema que originan los lquidos agresivos es la esofagitis. La inflamacin del esfago puede ser simple o con necrosis y perforacin. La lesin parenquimatosa del esfago cicatriza, lo que hace que se produzca un estrechamiento de la luz. Ante una esofagitis la actuacin ser la siguiente: - Aplicar un neutralizador o antdoto. - Que el paciente lleve al mdico el envase del producto. - No inducir el vmito. - En el hospital el sujeto permanecer en observacin, se le har una esofagoscopia y gastroscopia. Si hay zonas lesionadas el mdico realizar un sondaje nasogstrico. - Administracin de ATB. El uso de corticoides es discutido. - La colocacin de una SNG permite nutrir sin que el alimento transcurra por el esfago y permite que la cicatriz no lo ocluya. Si no hay lesiones el paciente recibe el alta.

9.HERNIA DE HIATO. REFLUJO GASTROESOFGICO

En el reflujo gastroesofgico hay paso del contenido gstrico al esfago. En la hernia hay una protusin de parte de la cavidad abdominal a travs de un orificio preterdeterminado. Este contenido abdominal est envuelto por una membrana, el saco herniano. La hernia de hiato es una protusin de parte del contenido abdominal (esfago y estmago) a travs del hiato esofgico hacia el trax, estando recubierto por el peritoneo. Mayoritariamente cursa con reflujo gastroesofgico, que si es mantenido puede producir esofagitis y posterior reaccin cicatrizal dando estenosis esofgica. El tratamiento quirrgico se usa cuando con el tratamiento mdico no se puede controlar el esfago y hay estenosis. Consiste en colocar el rgano en su sitio, dejando de esfago abdominal 6-7 cm para mantener la presin abdominal. Se puede realizar una agudizacin del ngulo de Hiss o una intervencin de Nissen, que consiste en que el esfago se envuelve en el estmago; tiene el inconveniente de dificultar el eructo. Al cerrar el hiato los puntos musculares no van muy apretados. El lquido de reflujo hace ms dao en la porcin inferior del esfago, mientras que si se trata de un lquido exgeno irritante, el dao es mayor en la porcin alta. Cuando hay una estrechez en el esfago ste se va distendiendo en la porcin anterior a la estrechez, y es lo que se denomina megaesfago. La solucin para la estenosis de esfago es un diagnstico temprano, y en caso de ingestin de custicos, seguir la evolucin. Tratamiento La dilatacin se hace en todas las estenosis. Se usan los dilatadores de Hegar, que son un conjunto de cilindros alargados de diferente tamao y calibre. Antiguamente se pona al paciente en hiperextensin de cuello y con una sonda de nlaton acabada en una protuberancia se dilataba. Era una dilatacin a ciegas, habiendo el riesgo de perforacin esofgica y de mediastinistis. Otras tcnicas son la dilatacin retrgrada, consistente en realizar una gastrectoma y dilatar desde el estmago hacia arriba, y la dilatacin vehiculizada que se realiza mediante un hilo. Actualmente por radiologa intervencionista se coloca una sonda y se infla el baln que hay en su punta, y es lo que se denomina dilatacin neumtica.

La esofagoplastia se realiza con colon o con estmago. Se utiliza la gastroplastia tipo Gabriliu, consistente en obtener dos tiras de la pared del estmago, sutura el espacio que dejan stas, y hacer un tubo con ellas. Cuidados de enfermera - Cuando hay suturas en la parte alta del tubo digestivo hay que esperar a que haya cierta cicatrizacin, unas 36 horas. - El paciente permanecer en ayunas con perfusin venosa de glucosalino (1/3 SF + 2/3 glucosado) si es de corta duracin, menos de 48 horas. En nios se usa glucohiposalino, que contiene 1/5 SF + 4/5 glucosado. En el adulto se infunde 2,5 litros al da. El potasio se administra cuando la diuresis es normal y sirve para iniciar la peristltica intestinal. - La alimentacin parenteral se usa en ayuno prolongado. Se hace por va central y con la mxima asepsia. - SNG transanastomtica (pasa por la anastomosis). Se utiliza para drenar secreciones y para alimentacin en su caso. Se fija correctamente y se mantiene su permeabilidad. La aspiracin puede ser continuada o a cada libre. - Cura de heridas (laparo y toracotoma). En heridas limpias no es necesario curar a diario. - Drenaje pleural. La sonda se fijar para que el paciente pueda moverse y sta no se salga de su sitio. - ATB. - Analgsico y mejorar la movilidad torcica, ya que sta permite eliminar las secreciones. Se aumentar la humedad del oxgeno y se har fisioterapia respiratoria. - Control de la diuresis mediante sondaje vesical. - Drenaje de SNG: contabilizar calidad, forma y color. - Balance hdrico: 2500 cc de suero ms prdidas. - Movilizacin de extremidades, masaje, etc., para eliminar el riesgo de trombosis, principalmente en pacientes mayores de 40 aos. - Cambios posturales. - Si el contenido gstrico es verde contiene bilis, e indica que no hay peristaltismo. Si es claro es contenido gstrico e indica lo contrario. El peristaltismo tambin se puede detectar a la auscultacin y observando si el paciente ha expulsado gases. - Informacin al paciente sobre lo referente a los cuidados de enfermera.

TEMA 5 (NO ENTRA) MALFORMACINES MAXILOFACIALES: LABIO LEPORINO

La unidad del fisurado atiende las alteraciones del macizo facial. Est compuesta por un equipo de cirujanos peditricos, psiclogo, logopeda, pediatra y ortodoncista. En el desarrollo embrionario la cara se forma a partir del cuarto o quinto mes. La alteracin del macizo lateral origina la fisura de paladar, mientras que la alteracin del macizo central da lugar al labio leporino. La frecuencia del labio leporino es de 0,8 a 1,6 por cada 1000 neonatos vivos. El factor hereditario interviene en el 13 % de los casos. Otros factores etiopatognicos son las cromosomopatas y los factores ambientales. Dentro de stos destaca como factor importante las infecciones, adems de las radiaciones y los agentes qumicos. Clasificacin - LABIO LEPORINO Unilateral: puede ser simple o complejo. Es simple si afecta slo al labio. Es complejo si adems afecta a otras estructuras. Bilateral: puede ser simple o complejo, y simtrico o asimtrico. - FISURA DE PALADAR. Puede ser uni o bilateral. Tratamiento - Alimentacin artificial con tetina especial o con cucharilla. En casos extremos se realiza por SNG. - Tratamiento ortopdico-ortodncico. - Molde de la fisura de paladar. - Prtesis para ajustar las estructuras. - Determinar la fecha de la intervencin: el nio no se puede operar nada ms nacer. El calendario es el siguiente: Labio leporino unilateral: a los 3 meses. Labio leporino bilateral: a los 3 meses el lado ms deteriorado, y a los 9 el menos. Fisura de paladar: a los 18 meses. Fisura de paladar de reconstruccin: al ao. - El nio debe ser atendido por el foniatra-logopeda cuanto antes. - Se realizan reparaciones estticas y funcionales para que el nio pueda comer, respirar, hablar y mejorar su esttica. - Ciruga reparadora: esttica (labial y nasal) y fonitrica. - Rehabilitacin psicolgica.

UROLOGA
TEMA 6. GENERALIDADES - Recuerdo anatomofisiolgico - Exploracin de la va urinaria - Cuidados del paciente urolgico a) Preoperatorio b) Postoperatorio

TEMA 7. ENFERMEDADES UROLGICAS CONGNITAS - Duplicacin ureteral - Hidrourter - Extrofia vesical - Agenesia renal - Riones en herradura - Epispadias - Hipospadias

TEMA 8. PATOLOGA QUIRRGICA UROLGICA NO CONGNITA - Litiasis renal - Estenosis de arteria renal - Tumores del rin - Estenosis de la unin ureteropilica - Estenosis uretral - Hipertrofia prosttica - Carcinoma de prstata

TEMA 9. MASAS RENALES NO NEOPLSICAS - Quiste renal simple - Poliquistosis renal - Hidronefrosis-pionefrosis

TEMA 10. URGENCIAS ESCROTALES - Torsin testicular - Hidrocele

TEMA 6.

UROLOGA: GENERALIDADES

RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
La unidad funcional del rin es la nefrona. La estructura de ste es: Tubos colectores Pirmides Pelvis renal Urter Vejiga Uretra Las funciones del rin son: 1. Regulacin del medio interno (homeostasis) mediante el control de: - Volumen de lquidos corporales: si hay exceso se aumenta la diuresis y viceversa. - Equilibrio hidroelectroltico: la concentracin de la orina ser mayor o menor dependiendo del nmero de iones. - Equilibrio cido-base: el rin responde ante las necesidades mediante el intercambio de bicarbonato. - Excrecin de productos: urea y creatinina. 2. Regulacin de funciones corporales: - Presin arterial: secrecin de renina-angiotensina-aldosterona. - Eritropoyesis: segrega eritropoyetina. Si se altera esta funcin los pacientes entran en anemia no recuperable con hierro ya que se debe a falta de produccin de hemates. - Metabolismo del calcio y fsforo: es frecuente la descalcificacin en pacientes renales.

EXPLORACIN DE LA VA URINARIA
1. RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN. No es muy especfica pero se evidencia con ella, por ejemplo, los clculos radiopacos. PIELOGRAFA RETRGRADA. Es una prueba ms especfica. Se necesita colocar un catter a nivel del urter, normalmente mediante citoscopia. Se canaliza el urter y por el catter se introduce un contraste que se ve por escopia. PIELOGRAFA INTRAVENOSA. Se realiza por inyeccin de contraste a travs de una vena. Se ve cmo el contraste va por el sistema urinario, hacindose placas en diferentes tiempos, hasta que llega a la vejiga. Se pueden detectar obstrucciones, malformaciones, etc. En clicos nefrticos de repeticin se pide esta prueba. URETROGRAFA. Se realiza con contraste y se visualiza la uretra. Sirve para detectar la estenosis de uretra. TAC. til par ver la ubicacin de tumores, su tamao, etc. ANGIOGRAFA RENAL. Indica la vascularizacin renal. Est muy indicada en patologa vascular renal, sobre todo en estenosis de la arteria renal. ECOGRAFA. Indicada para la patologa qustica o de consistencia lquida. 27

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GAMMAGRAFA RENAL. Se hace en visualizar la va urinaria, mide tambin prueba se saca la curva del renograma citadas). El istopo se inyecta por va funcional.

medicina nuclear. Se usan istopos radiactivos. Aparte de el flujo renal, funcin tubular y funcin excretora. Con esta isotpico (curva donde se miden las funciones anteriormente IV. Los datos salen por ordenador. Se trata de una prueba

9.

CITOSCOPIA. Es una prueba endoscpica que puede tener fines diagnsticos (ver dnde se produce el estancamiento de orina en caso de anuria) y teraputicos (reseccin de prstata). Las complicaciones que pueden aparecer son: hemorragia, perforacin vesical y propagacin de infeccin a travs de vas urinarias. Es una tcnica que se realiza en quirfano con campo estril para evitar esta complicacin.

CUIDADOS DEL PACIENTE UROLGICO

a) PREOPERATORIO 1. 2. 3. 4. 5. Informacin al paciente: tipo de anestesia, sondas, drenajes... La anestesia suele ser raqudea. Los drenajes suelen ser penrosse o drenajes de ostomas. Rasurado de la zona operatoria y preparacin de la piel. Ayuno: a partir de las 12 de la noche no debe tomar nada. En ocasiones, preparacin intestinal: se prescribe enema de limpieza antes de la intervencin. Pruebas preoperatorias bsicas y especficas: hematimetra, bioqumica, estudio de coagulacin, ECG, rx trax.

b) POSTOPERATORIO Los objetivos son: favorecer la ventilacin, favorecer la diuresis, prevenir la distensin y hemorragia vesicales, cuidado de sondas y drenajes, y curas. 1. VENTILACIN. Si hay incisin (en la citoscopia no hay incisin) es una lumbotoma y el paciente tiende a respirar superficialmente, ya que el hacerlo profundamente le produce dolor. Para prevenir problemas respiratorios la ventilacin tiene que ser adecuada. La actuacin de enfermera ser: a) Administracin de analgsicos prescritos. b) Cambios posturales: el paciente puede acostarse sobre el lado intervenido, vigilando siempre que la sonda o el drenaje no se acoden. c) Ejercicios de respiracin profunda (contener la zona de la herida al respirar) y movimientos braquiales (flexoextensin). 1. DIURESIS. Debe ser de 50 ml/h como mnimo. Cuando es inferior a esta cantidad se debe consultar. El control de la diuresis nos sirve para evitar el estasis urinario, que provocara infeccin urinaria o aumentara el riesgo de sta. Hay que tener en cuenta que la diuresis no slo se controlar en la bolsa de orina, sino que si el paciente tiene una nefrostoma habr que medir la orina de sta. Igualmente ocurre en casos de cistostoma y catter ureteral (es un catter muy fino). El catter tambin puede ser uretral. DISTENSIN ABDOMINAL. Es la presin ejercida en el acto operatorio sobre el estmago e intestino. Habr que restringir la ingesta por va oral durante 24-48 horas. A veces el paciente sale de quirfano con SNG.

2.

3.

HEMORRAGIA. Es una complicacin postoperatoria frecuente en intervenciones de prostatectoma y nefrectoma. Sobre todo en prostatectoma por endoscopia, las primeras 24 horas hay que vigilar el lquido que sale por la sonda, porque el paciente es sometido a lavados frecuentes. Los signos de hemorragia en el postoperatorio son: sangrado a travs de drenajes, sangre roja en apsitos y aparicin de signos de shock.

SONDAS DE DRENAJE. Pueden colocarse diferentes tipos de sondas: Sondas de Foley (sonda vesical). Sondas ureterales: salen por uretra junto con la sonda de Foley, se ponen por citoscopia y son muy finas. - Sondas antihematricas o de 3 vas: se emplean principalmente en ciruga de vejiga o prstata, cuando se prev hemorragia postoperatoria con formacin de cogulos y existe peligro de obstruccin del drenaje vesical. - Tubos de nefrostoma o pielostoma, tipo Pezzer. Si es nefrostoma se deja en parnquima renal, mientras que si es pielostoma se deja en la pelvis renal. - Sondas de ureterostomas: son drenajes que se localizan en urter y salen a travs de la piel. - Sondas de cistostoma (Pezzer, Foley): introducida directamente en la vejiga a travs de la piel. Se sujetan con hilos y se colocan unidas a una bolsa de orina. Las sondas que salen a travs de la piel suelen fijarse con suturas. 4. 5. CURAS. Deben realizarse con la mxima asepsia, con cambios de apsitos para evitar infecciones, ya que la humedad y la salida de secreciones a travs de la herida es un medio de cultivo para los microorganismos.

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TEMA 7.

ENFERMEDADES UROLGICAS CONGNITAS

DUPLICACIN URETERAL. Es la existencia de un doble urter en el mismo lado. No suele dar

sintomatologa y se detecta como hallazgo casual al hacer una rx de abdomen por otro problema. Cuando da complicaciones es por reflujo urinario.

HIDROURTER. Es la dilatacin del urter. Suele ocasionar infecciones urinarias de repeticin por
estasis de orina a nivel del urter.

EXTROFIA VESICAL. Vejiga evertida al exterior a travs de la pared abdominal. Si es pequea

consiste en una fstula que drena orina a travs de la pared abdominal. Si es grande lo vemos ms claramente. Se manifiesta como fstula vesico-abdominal.

AGENESIA RENAL. Es la ausencia o falta de desarrollo del rin. Puede ser uni o bilateral. Si es

unilateral, a veces se detecta por hallazgo casual al hacer otra prueba como rx de abdomen. Si es bilateral no es compatible con la vida a no ser que haya una oportunidad de trasplante.

RIONES EN HERRADURA. Malformacin anatmica en la que los riones estn unidos por los
polos inferiores.

EPISPADIAS. Defecto de cierre de la superficie dorsal del pene. La uretra se abre en la cara dorsal
del pene.

HIPOSPADIAS. La uretra se abre en la cara ventral del pene. Tambin se da en la mujer: en este
caso se abre por debajo de la vagina.

TEMA 8.

ENFERMEDADES UROLGICAS NO CONGNITAS

LITIASIS RENAL O NEFROLITIASIS

Concepto Formacin de clculos a cualquier nivel del sistema urinario. La composicin de estos clculos puede ser: oxalato clcico (ms frecuente), fosfato clcico, fosfato magnsico, cido rico (ms frecuente), cistina y xantina. En un paciente con clico nefrtico, una rx de abdomen puede servir para visualizar el clculo siempre que sea radiopaco (que ser entonces de calcio). Si no se visualiza es porque el clculo es radiotransparente (no es de calcio). Etiopatogenia y factores favorecedores El clculo se forma por la aglomeracin y precipitacin de sustancias orgnicas y minerales en el interior de conductos o cavidades naturales. Los factores favorecedores son: - Aumento de la saturacin de cristales: por reduccin del volumen de orina o alteracin metablica. Ej: hipercalcemia o hiperuricemia. - Alteracin del pH urinario. Ej: el pH cido favorece la formacin de cristales de cido rico, siendo mejor el pH bsico. - Estasis de orina: favorece la cristalizacin y la infeccin. - Reduccin de inhibidores de la cristalizacin, favorecindose la litiasis a nivel renal. Clnica - Clico nefrtico - Hallazgo radiolgico - Dolor lumbar (no clico) - Hematuria macro o microscpica - Fiebre (indica infeccin) - Disuria, polaquiuria, oliguria o anuria El cuadro ms tpico que presenta la litiasis es el clico nefrtico o nefrolitisico, aunque no es exclusivo pues pueden aparecer los sntomas anteriores. Las caractersticas del clico nefrtico son: - Comienzo sbito, espontneo o tras el movimiento. - Dolor muy intenso, de comienzo en la regin lumbar y que se irradia por el recorrido de la va urinaria (urter, vejiga, genitales y cara interna del muslo). Est provocado por la distensin y aumento de la presin de la pelvis renal y del tramo de urter superior al obstculo. Diagnstico - Clnica - Laboratorio: hematimetra, sedimento de orina. En caso de infeccin hay leucocitosis, hematuria y leucocituria. - Rx simple de abdomen: til cuando el clculo es radiopaco. - Urografa IV: no es una prueba bsica para el diagnstico, se utiliza para confirmarlo o para una mayor localizacin. Tratamiento

a) Mdico - Ingesta de lquidos abundante (mnimo 2 litros) - Antiinflamatorios - Antibiticos cuando hay infeccin. - Dieta especfica: restriccin de algunos componentes en funcin del tipo y etiologa del clculo. Ejemplo: dieta pobre en purina si el clculo es de xantina. b) Quirrgico Se hace una lumbotoma y se llega a rin. La tcnica que se aplica es: - Pielolitotoma: extraccin de un clculo que est en la pelvis renal. - Nefrolitotoma: el clculo est en el parnquima renal. - Ureterolitotoma: el clculo est en el urter. - Litotricia: se hace por ultrasonidos. Se fragmenta el clculo y el paciente lo expulsa en la orina. No es una tcnica quirrgica. - Nefrectoma: en los casos en los que el clculo no se puede extraer hay que extirpar el rin.

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

Es una estrechez a nivel de la arteria renal. Puede ser debida a placas de ateroma o a displasias vasculares. Puede originar HTA mantenida que no cede al tratamiento mdico (HTA vasculorrenal). Diagnstico Angiografa renal: rx con contraste para visualizar la circulacin arterial a nivel del rin. Tratamiento Si se ha diagnosticado precozmente tiene buen pronstico, siendo el tratamiento quirrgico: se hace un by-pass. Si no se trata produce atrofia del rin.

TUMORES DEL RIN

Los tumores del rin se pueden clasificar en: a) Benignos: adenoma y fibroma b) Malignos: - Primarios: carcinoma renal, nefroblastoma de Wilms (caracterstico de la infancia) y sarcoma. - Secundarios: metstasis renales de tumores de pulmn, mama y estmago.

ESTENOSIS DE LA UNIN URETEROPILICA

Es una estrechez a nivel de la unin entre urter y pelvis renal. Puede producir pielonefritis e hidronefrosis

ESTENOSIS URETRAL
Es una estrechez de la uretra. Puede ser congnita o adquirida. La adquirida se produce sobre todo por traumatismos que lesionan la uretra. Tratamiento: uretroplastia.

HIPERTROFIA PROSTTICA
Es el aumento del tamao de las glndulas de la prstata (no es cncer de prstata), apareciendo compresin a nivel de la uretra. Tratamiento quirrgico.

CARCINOMA DE PRSTATA
Es el tumor ms frecuente en hombres mayores de 60 aos. Es la segunda causa de muerte por cncer despus del cncer de pulmn. Etiologa La etiologa es desconocida. Existen unos factores de riesgo: - Edad: aumenta a partir de los 60 aos. El 70 % de los casos se da en personas de 80 aos. - Dieta rica en grasas. - Factor hormonal: hay respuesta positiva de este tumor al tratamiento hormonal. - Gentica - Metales pesados. Ej. xido de cadmio. Diagnstico - Clnica de prostatismo: disuria, cambio de presin en el chorro de orina, nicturia, polaquiuria. - Si el tumor est avanzado hay signos y sntomas relacionados con la extensin tumoral a nivel local o a distancia. - Tacto rectal: para ver el tamao de la prstata. - Marcadores tumorales: PAP (fosfatasa alcalina prosttica) tiene baja sensibilidad y PSA (antgeno prosttico especfico) tiene ms especificidad. - Biopsia: confirma el diagnstico. - Radiologa: simple de abdomen, urografa IV (sobre todo si existe compresin a nivel de la uretra), ecografa abdominal y transrectal, y TAC. - RNM - Gammagrafa sea y heptica: para ver si hay metstasis en huesos o hgado. Tratamiento Hay que tener en cuenta: edad, existencia de patologa previa y estadio del tumor. El tratamiento es quirrgico. Consiste en ciruga radical en el caso de carcinoma precoz. Se hace prostatectoma y linfadenectoma regional. Las tcnicas de prostatectoma son: - RTU (reseccin transuretral): por va endoscpica. Es la ms frecuente - Prostatectoma por va abierta Se pueden utilizar diferentes incisiones: - Suprapbica: se aborda la prstata a travs de la vejiga (se abre la vejiga). - Retropbica: se aborda reclinando la vejiga.

- Perineal: se aborda con una incisin entre el escroto y el recto. El tratamiento quirrgico se complementa con radioterapia y tratamiento hormonal (para suprimir la actividad andrognica). Cuidados de enfermera - Control de la sonda antihematrica (de 3 vas). - Observar si se produce hemorragia postoperatoria y si hay cogulos. - Control del color de la orina. Al tercer o cuarto da el color es normal. Las primeras 48 72 horas es rojizo. - La complicacin ms frecuente es la hemorragia.

TEMA 9.

MASAS RENALES NO NEOPLSICAS

QUISTE RENAL SIMPLE

Los quistes renales pueden ser: a) Solitarios, nicos y unilaterales b) Mltiples y bilaterales Etiologa No est aclarada. Son de posible origen congnito o adquirido Clnica Depende del tamao del quiste. Los de pequeo tamao son asintomticos. Los que suelen dar problemas son los de ms de 10 cm por compresin ureteral. Aparece entonces dolor. Si sangra puede producirse infeccin. Diagnstico Hallazgo casual en los pacientes asintomticos. - Rx: masa avascular de contornos definidos. - Urografa IV - TAC - ECO: si el quiste es de contenido lquido se detecta muy bien. Tratamiento Si el quiste no da complicaciones se har seguimiento (controles peridicos). Si est complicado se realiza tratamiento quirrgico.

POLIQUISTOSIS RENAL
Los riones son acmulos de quistes que comprimen el parnquima renal al que destruyen por isquemia. Afecta a ambos riones. Es hereditario. Es autosmica recesiva cuando se da en el lactante y autosmica dominante cuando lo hace en el adulto. Clnica Sndrome miccional: hematuria, nicturia, etc. Clnica de insuficiencia renal crnica: hematuria, dolor renal, infeccin urinaria, clicos nefrticos, HTA, microhematuria, proteinuria. Diagnstico - Rx: silueta renal aumentada y se pueden diferenciar los distintos quistes. - Urografa IV - TAC - ECO: permite diferenciarlo del tumor renal.

Tratamiento - Aumentar las medidas que retrasen la insuficiencia renal crnica. - Tratamiento quirrgico si hay obstruccin de vas urinarias. - Dilisis y tx renal.

HIDRONEFROSIS-PIONEFROSIS
ECTASIA: dilatacin en mayor o menor grado del sistema urinario sin necesidad de atrofia renal. HIDRONEFROSIS: atrofia del parnquima renal por obstruccin al flujo de orina. Representa el estadio ltimo de la ectasia. PIONEFROSIS: hidronefrosis infectada. El tratamiento es la nefrectoma El tratamiento de la hidronefrosis dolorosa o con posibilidad de infeccin es la nefrectoma.

TEMA 10.

URGENCIAS ESCROTALES

TORSIN TESTICULAR
Patologa que puede llevar a la prdida del testculo si no es tratada rpidamente. Clnica - Dolor escrotal sbito. - Tumefaccin e irradiacin al abdomen. - Exploracin: testculo doloroso, hinchado y retrado por el acortamiento del cordn. - No hay fiebre ni alteraciones en el sedimento urinario. Diagnstico - Doppler: aparece doppler mudo (no hay paso de sangre). - Gammagrafa Tratamiento - Detorsin manual con anestesia local. - Tratamiento quirrgico.

HIDROCELE
Coleccin de lquido entre las capas parietal y visceral de la tnica vaginal. Suele presentarse durante la lactancia o en el adulto. En la lactancia hay un cierre incompleto del conducto peritoneovaginal. En el adulto hay un desequilibrio entre la secrecin y la absorcin de la vaginal, o es secundario a procesos inflamatorios o tumorales. Exploracin Masa escrotal qustica indolora y con transiluminacin positiva. Complicaciones Estrangulamiento de la circulacin sangunea testicular, hemorragia e infeccin postpuncin. Tratamiento Puncin y evacuacin del lquido.

DIGESTIVO

TEMA 11.

CUERPOS EXTRAOS DIGESTIVOS

TEMA 12. PATOLOGA GSTRICA - Estenosis hipertrfica de ploro - lcera gastroduodenal (ulcus) - Gastrectoma - Tumores gstricos y esofgicos - Gastrostoma

TEMA 13. PATOLOGA INTESTINAL - Obstruccin intestinal - Patologa anorrectal - Ostomas

TEMA 14.

OSTOMAS

TEMA 11.

CUERPOS EXTRAOS DIGESTIVOS

Un cuerpo extrao es algo ajeno al organismo, algo que no es lgico que est en l. Puede tratarse de: restos de alimentos (ej. que lleven hueso), un apelotonamiento de comida (en personas que tengan alguna estrechez o por mala masticacin) y diversos objetos (tornillos, clips...). Se puede definir como cualquier agente o material de diversa naturaleza, ajeno al tubo digestivo, pero que por una determinada circunstancia, propia del agente o de la persona, puede causar una obstruccin u otros problemas que incluso podran llevar a la muerte. Anatoma La boca y la nariz intervienen en dos procesos fisiolgicos: la respiracin y la digestin. La laringe se encuentra debajo de la faringe. Cuando se ingiere comida el orificio de la laringe se tiene que cerrar para que sta no pase a la va area. El hecho de que la laringe est tan abajo nos permite poder hablar, ya que el aire sale de sta y tiene una gran caja de resonancia en la faringe. Los cuerpos extraos se pueden clasificar en: - Puntiagudos o punzantes: causan pinchazos en la mucosa. - Romos: pueden producir obstruccin por tener un grosor mayor que la luz del tracto digestivo a ese nivel. - Otros: cuerpos largos (tenedor, lpiz) que tras pasar esfago y estmago quedan retenidos en el duodeno.

CUERPOS EXTRAOS PUNZANTES Ejemplos de estos objetos son: alfileres, chinchetas, tornillos, etc. Los casos ms frecuentes se dan en nios, porque todo lo conocen a travs de la boca. Si el objeto se ingiere con el extremo punzante hacia arriba, pasa a intestino y se expulsa gracias al peristaltismo, sin producir lesiones. En caso contrario las lesiones ms comunes se derivan de su anclaje en el tracto digestivo: Anclaje en el esfago: las espinas de pescado se pinchan principalmente en el esfago, aunque tambin pueden hacerlo en la faringe. Tambin es frecuente el anclaje de imperdibles. El anclaje tiene mayor posibilidad de acontecer cuanto menor sea el dimetro de la punta del objeto. Hay que distinguir hasta dnde se ha producido la puncin: si el anclaje es en la mucosa se produce esofagitis, y si se mantiene y va profundizando existe la posibilidad de mediastinitis. A mayor tiempo pinchado ms va a penetrar debido a la peristltica. Cuando se trata de objetos metlicos, stos son fcilmente visibles y localizables por radiografa, pero no as otros muchos. Las espinas de pescado, por ejemplo, son difciles de visualizar. En estos casos el mtodo de eleccin para su extraccin es la fibroscopia (endoscopia). Existe material especfico, como pinzas especiales, que permite extraer estos cuerpos (ej. imperdible abierto).

CUERPOS EXTRAOS ROMOS En este caso la posibilidad de quedar enclavados no se basa en que tengan algn extremo punzante, sino que posean un dimetro superior a la luz del esfago. Cuando se da esta condicin ocasionan una oclusin de ste, siendo ms frecuente que ocurra en zonas donde la luz es ms estrecha (a nivel del cardias o del

cayado artico). Si se produce la obstruccin hay compresin de la pared esofgica y aumentando la produccin de saliva (sialorrea). Si son cuerpos metlicos se localizan por radiologa y a partir de ah se hace la extraccin por endoscopia. Entre los cuerpos extraos romos ms frecuentes se encuentran las monedas, medallas, pedazos de carne y huesos de aceituna entre otros. En trminos generales, el esfago, duodeno, recto, parte del colon ascendente y descendente son estructuras fijas, por lo que no se adaptan al objeto que trate de pasar. En consecuencia, objetos largos pueden pasar el esfago y estmago pero quedan enclavados en la curva del duodeno. De todas formas, los cuerpos extraos que llegan a estmago suelen pasar en 24-48 horas a no ser que exista algn problema en el tracto, como anomalas congnitas, inflamaciones... El anclaje del cuerpo extrao romo produce un espasmo en la zona superior al anclaje que puede ocasionar tambin un espasmo al mismo nivel en el tracto respiratorio, pudiendo causar la muerte por asfixia en pocos minutos: se trata de una situacin urgente por la oclusin brusca de la va respiratoria. La actuacin inmediata ante esta situacin de emergencia consistir en presionar fuertemente el abdomen mediante una compresin rpida hacia dentro y hacia arriba, con objeto de impulsar el cuerpo extrao hacia la boca para expulsarlo y dejar permeable la va respiratoria. Cuando la ingestin no haya producido esta situacin de urgencia, y si no se ha expulsado por el ano, la manera de extraerlo es por endoscopia (normalmente esofagoscopia).

Expulsin de un cuerpo extrao por el ano El propio peristaltismo favorece la expulsin del objeto. Como apoyo a ese peristaltismo se recomienda la ingestin de determinados alimentos ricos en fibra como los esprragos, para que las fibras envuelvan el cuerpo extrao y faciliten su expulsin sin ocasionar lesiones y erosiones de la mucosa y ano.

TEMA 12.

PATOLOGA GSTRICA

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

Concepto Enfermedad congnita en la que hay una hipertrofia de la musculatura circular del ploro, con estrechez del canal pilrico. Es una enfermedad propia del lactante (en el primer mes de vida). Es una patologa relativamente frecuente, de etiologa desconocida. Manifestaciones clnicas 1. Dificultad para la salida del contenido gstrico al duodeno. 2. Acumulacin del alimento (leche) y distensin gstrica. 3. Aumento del peristaltismo para intentar que el alimento progrese hacia el duodeno. 4. Vmitos en escopetazo, por acumulacin del contenido gstrico. No se vomita cada vez que come sino que se acumulan las tomas. Las consecuencias de los vmitos pueden ser: Broncoaspiracin: sobre todo en nios que duermen en decbito supino, por lo que se recomienda que tras la toma se coloquen en decbito lateral. Desnutricin: porque el alimento no pasa al intestino y no se absorben los nutrientes. Deshidratacin: en el contenido gstrico que sale al exterior se pierde HCl y hay un descenso de cloro, sodio y agua. Contracciones peristlticas mayores de lo normal. Dilatacin del estmago. Atona gstrica finalmente. Diagnstico 1. Observacin de la clnica ms caracterstica: desnutricin y prdida de peso, vmitos en escopetazo y estreimiento. 2. Exploracin fsica: Auscultacin: peristaltismo gstrico visible. Palpacin: al aumentar la capa muscular del ploro se forma un tumor definido de consistencia firme y del tamao de una oliva, que se llama oliva pilrica. Es fcil de localizar: ponemos la mano en hipocondrio derecho con el nio en decbito supino sobre una superficie relativamente blanda y se estimula el peristaltismo a base de dar al nio leche o suero, o mediante unos golpes sobre la misma pared o con un ligero movimiento de los dedos: la oliva pilrica rebota en la mano por accin del peristaltismo aumentado. 3. Ecografa. El estudio ecogrfico sirve para ver la zona del ploro engrosada, y se puede medir el calibre de la luz pilrica. El diagnstico puede quedar confirmado ya en este punto. En caso contrario, para confirmarlo se recurre al estudio baritado. 4. Estudio baritado: revela la estenosis y la dificultad en el vaciamiento del estmago. Tratamiento Es una emergencia relativa. En general suele darse preferencia al tratamiento quirrgico. La intervencin consiste en corregir la banda muscular hipertrofiada que comprime el ploro mediante una seccin longitudinal (a lo largo del canal del ploro) de la serosa y la capa muscular, sin abrir la mucosa. La banda se abre a los dos lados y la mucosa deja pasar el contenido gstrico al duodeno. No queda capa muscular ni serosa, slo mucosa. Esto no va a dar problemas a no ser que haya perforacin de la misma. A las 6-8 horas se dar ya suero glucosado cada 2 horas en poca cantidad; posteriormente leche de menor concentracin a lo normal, y ms tarde leche normal cada 3 horas. La acalasia es un problema parecido pero al final del esfago.

Cuidados de enfermera 1. NUTRICIN. Supresin de la alimentacin oral. Se debe instaurar una perfusin que contenga agua y electrolitos por encima de las necesidades de un nio normal para corregir la deshidratacin. Ser un suero glucosalino normal o con ms cantidad de electrolitos. La nutricin parenteral no se utiliza tanto en esta enfermedad. Se realizar un ionograma para analizar los valores de los iones. LAVADO GSTRICO. Indicado si hay acmulo de alimentacin o restos de bario procedentes del estudio radiodiagnstico (baritado). Es peligroso en el postoperatorio tener bario en el estmago; debe ser expulsado antes de la operacin porque despus es muy difcil expulsarlo. COLORCAR SNG. Para aspiracin de secreciones en el preoperatorio y dejar el estmago en reposo hasta que se opere.

2.

3.

ULCERA GASTRODUODENAL (ULCUS)

Generalidades Se trata de una enfermedad crnica cuyo origen ha sido objeto de varias hiptesis. En un principio se asoci a un aumento de la acidez provocada por un aumento de las concentraciones de HCl. Ms adelante, este aumento de secrecin tambin se relacion con el estrs y cuestiones sociales. Actualmente se reconoce adems la influencia de un microorganismo, el Helicobacter pylori, en la produccin de la enfermedad. Diagnstico Actualmente las personas que comienzan a tener molestias acuden al mdico cuanto antes, por lo que el tratamiento del ulcus ha cambiado gracias al diagnstico precoz. As mismo, el diagnstico ha mejorado gracias a la endoscopia, que delimita la localizacin de la lesin. En caso de ser ulcus relacionado con cncer permite hacer una biopsia. Por endoscopia tambin se puede hacer hemostasia en caso de lcera sangrante. La biopsia nos servir para saber si hay cncer in situ o no. El diagnstico precoz y la endoscopia han hecho que disminuya la prevalencia del ulcus. Hay que diferenciar entre lcera gastroduodenal y lcera de estrs. - Las lceras de estrs ocurren de forma aguda, asociadas a diferentes estilos de vida y situaciones estresantes, mientras que la lcera gastroduodenal es una patologa de carcter crnico con secuencias de mayor o menor incidencia. - La simple estancia en UCI, traumatismos, etc., pueden originar una lcera de estrs. - La lcera gastroduodenal tiene tratamiento mdico, con frmacos que disminuyen la produccin de HCl y antibiticos para eliminar el Helicobacter pylori. Tratamiento Cada vez se utiliza menos la ciruga para corregir las lceras. Las indicaciones quirrgicas son tratamiento mdico correcto ineficaz y aparicin de complicaciones. Estas ltimas pueden ser: - Perforaciones y hemorragias. - Cuando no se puede distinguir si es ulcus gastroduodenal o si es cncer. - Estenosis duodenal: si la lcera acontece a nivel del ploro, el efecto agresivo de la misma puede ocasionar una hipertrofia y una consecuente estrechez a ese nivel.

En un principio, el tratamiento quirrgico consista en eliminar las clulas del estomago mediante una gastrectoma, para evitar que produjeran HCl, pero esto ocasionaba problemas secundarios mayores a los que la lcera por s sola produca. Actualmente, el objetivo del tratamiento quirrgico sigue siendo la disminucin de la secrecin de HCl, pero sin reseccin gstrica. Lo que se realiza es una disminucin del estmulo nervioso de las clulas gstricas que producen el HCl. Los nervios que actan a nivel gstrico pertenecen al sistema vagal, mediante dos ramas (nervios vagos), anterior derecha y posterior izquierda. Se hace pues una vagotoma. Cuando se empez a intervenir sobre estos nervios se realizaba, en un principio, la llamada vagotoma troncular o seccin el tronco nervioso, pero este tipo de intervencin provocaba una serie de problemas: el estmago quedaba sin inervacin, y por tanto su peristalsis estaba reducida, lo que ocasionaba una disminucin de la eliminacin de su contenido y una distensin gstrica. Para evitar estos problemas y facilitar la salida del contenido gstrico, otra tcnica quirrgica utilizada es la piloroplastia, que es el ensanchamiento del orificio entre el estmago y duodeno (ploro) a travs de un recorte en sentido longitudinal del canal pilrico y suturndolo transversalmente. Al modificar el ploro mediante la piloroplastia queda una abertura directa al estmago pudindose provocar un reflujo de bilis o secrecin pancretica, pero esta complicacin no contraindica la piloroplastia. Otra alternativa a la vagotoma troncular para evitar sus consecuencias la encontramos en la vagotoma selectiva, por la cual slo se seccionan las fibras que van al estmago exclusivamente. Tambin est la vagotoma supraselectiva que es an ms especfica. Complicaciones de la lcera gastroduodenal. Las dos complicaciones principales son la hemorragia y la perforacin. La primera se produce por afectacin de los vasos prximos al ulcus. Los problemas por perforacin son mayores, pudiendo dar un cuadro de peritonitis cuando hay una perforacin que comunica con la cavidad peritoneal, lo que requiere intervencin quirrgica inmediata. El tratamiento consiste en el cierre de la perforacin con vagotoma selectiva y piloroplastia. Cuando no puede suturarse la perforacin del ulcus y est en la regin antral (del ploro) se realiza una antrectoma, es decir, una reseccin completa del antro y de una pequea porcin de duodeno y ploro. El segmento residual se anastomosa con duodeno o yeyuno. El gastrofibroscopio nos va a aportar un diagnstico fiable de las hemorragias por ulcus, diagnstico temprano, evolucin de ste y actuacin en caso de hemorragias pequeas mediante la coagulacin de los puntos hemorrgicos con rayos lser, por electrocoagulacin o con un frmaco esclerosante. Tambin sirve para el diagnstico de carcinoma in situ y post reseccin. Actuacin de enfermera - Conocer el motivo de la operacin y la tcnica quirrgica empleada. - Conocer el estado general de paciente. La edad es un dato importante, ya que los adultos tendrn ms defensas que los ancianos. - Vas respiratorias: observar si trae guedel, si tiene respiracin asistida, o no, etc. Habr que comprobar si la va respiratoria es permeable: coloracin de la piel y presencia de cianosis, tipo de respiracin y presencia de secreciones: si son abundantes y no puede expectorar hay que aspirarlas.

- Valoracin de signos vitales: T.A., pulso, respiracin, llegada de oxgeno y sangre a los tejidos, color de la piel y nivel de consciencia. - Conocer la medicacin administrada durante la intervencin (anestesia) y ver las rdenes de tratamiento para saber el tratamiento prescrito. - Situacin del paciente en quirfano: cuanto ms tiempo haya durado la intervencin hay ms posibilidades de infeccin, dolor, etc. - Observacin de la perfusin: lo normal es que se haya canalizado una va adecuada en quirfano. Habr que tener en cuenta dnde est localizada la perfusin, tratarla aspticamente e inmovilizarla adecuadamente. Debe anotarse el tipo y la cantidad de lquido que le ha pasado durante la intervencin

(el lquido se valorar en cuanto a la cantidad y contenido). - Vigilar SNG si el paciente la tiene: sta es una responsabilidad de enfermera, excepto en situaciones excepcionales en las que ser responsabilidad mdica. La enfermera debe hacer un seguimiento de la SNG: vigilar su permeabilidad, su colocacin y su fijacin. - Drenaje de las heridas: los drenajes deberan ir un poco separados de las heridas. Puede tratarse de penrosse o tubos de redom. - Sonda vesical. Es importante controlar la diuresis para realizar el balance hdrico. ste se podr evaluar si la homeostasis tiene un cierto sentido de normalidad. Tambin mediante este balance podemos ver la cantidad de sangre ofertada a los riones (volemia). - Vigilancia y valoracin de las heridas: observar los apsitos. Las heridas limpias no hay que curarlas todos los das. En heridas que no sean completamente limpias hay apsitos que impiden la infeccin y la salida de secreciones que podran afectar negativamente la herida. - Observar las rdenes mdicas: tipo de gotero, antibioterapia y analgesia, rx, anlisis a realizar, etc. - Informar al facultativo de situaciones especiales: hemorragias, alteraciones del estado general.

GASTRECTOMA

Es la reseccin del estmago. Puede ser total o parcial. Se utiliza poco, bsicamente en tumores malignos y raramente en lceras. (a veces se utiliza en hemorragias sangrantes). Una lesin benigna (a menudo una lcera) o maligna que se encuentre en la mitad pilrica requiere extirpacin de la mitad o los dos tercios inferiores del estmago. Al extirpar parte del estmago, existe una discordancia de calibre para unir y solucionar la interrupcin del tracto digestivo. Pueden usarse varias operaciones para restablecer la continuidad gastrointestinal. Se sutura una parte del extremo gstrico abierto hasta obtener un calibre similar al del tubo que conectaremos. Este extremo o tramo de tubo debe ser una de las partes mviles del tracto (no puede ser duodeno porque esta fijo). As la tcnica quirrgica es la gastroyeyunostoma: se hace anastomosis de estmago y un asa de yeyuno (despus de suturar la curvatura menor del estmago para que el sitio de anastomosis sea del mismo tamao que el yeyuno). El duodeno queda suelto. Se sutura por el extremo superior y se aboca por el inferior al yeyuno. Con esta tcnica queda una va muerta al paso de los alimentos.

En caso de ausencia, atresia o acortamiento de la va biliar, se realiza una intervencin llamada gastroyeyunostoma en Y de Roux. Consiste en seccionar una parte de yeyuno y aplicarla como solucin de continuidad. El extremo distal se anastomosa al lado del estmago y el extremo proximal se une al yeyuno pero en unin trminolateral. Esto causa una anastomosis doble en Y que dirige el flujo de bilis y enzimas pancreticas directo hacia el yeyuno. En casos de tumores pancreticos que comprometen el conducto pancretico, se realiza una pancreatoduodenostoma: primero se hace una gastroyeyunostoma y posteriormente se une la va biliar y la va pancretica al yeyuno dejando hacia arriba (hacia la va biliar) 40 cm.

TUMORES GSTRICOS Y ESOFGICOS

El tratamiento del carcinoma gstrico y esofgico consta de tres componentes: ciruga, quimioterapia y cobaltoterapia, siendo estos dos ltimos poco efectivos en el carcinoma gstrico. Si es un carcinoma in situ pequeo se realizar endoscopia quirrgica con biopsia de la zona afectada. En los casos de tumores evolucionados hay que extirparlos: se realizar una gastrectoma ampliada (en el cncer de estmago) que comprende extirpacin total del estmago junto con el tumor, vas linfticas y vasos; se realizar un plano de cribaje (plano de desplegamiento del rgano) extirpando epiplon, bazo, cola de pncreas y las citadas vas linfticas. Estas estructuras pertenecen a los mismos linfticos. En el tratamiento quirrgico del carcinoma de esfago se distinguen dos pasos:

2. Reconstruccin de la zona: se realiza cervicostoma o esofagostoma para buscar una derivacin hacia el exterior para drenar la secrecin de saliva. Para alimentar al sujeto se realiza una gastrostoma en la porcin de estmago que queda. Posteriormente, en otra intervencin, para unir las partes que han quedado libres, y si el proceso evoluciona favorablemente, se realizar una esofagocoloplatia. En estadios muy avanzados se hace un tratamiento conservador. Se emplea un stent temporalmente, de

GASTROSTOMA
Es el establecimiento de un orificio temporal o permanente en el estmago que lo comunica con el exterior. Puede estar indicada para proporcionar alimentos por periodos prolongados cuando la nutricin no puede mantenerse por otros medios (ej. alteraciones esofgicas como estenosis esofgicas). Con anestesia general (gastrostoma operatoria) se comunica el estmago con el exterior a travs de una incisin abdominal pequea; se coloca una sonda dentro de la pared gstrica anterior; se trata de una sonda con un cono al final para evitar que entre la pared gstrica y el tubo salga contenido hacia fuera; la sonda se mantiene en su lugar con suturas en bolsa de tabaco; el estmago se sutura a la pared abdominal en el sitio de salida de la sonda. En la superficie tambin se dan puntos de sutura para que el orificio cierre correctamente. La sonda sirve para aspirar secreciones o aire para alimentarlo y adems acta de tapn impidiendo la salida de contenido gstrico. Si la sonda est muy metida saldr liquido al exterior. Enfermera debe tener cuidado de que no salga lquido excesivamente, porque adems los apsitos estarn manchados constantemente. Se debe poner esparadrapo antialrgico: se corta por un extremo en tres pares, la tira central se pega a la sonda y las laterales al abdomen. Tambin se ha de vigilar lo drenado. Existe un tipo especial de gastrostoma, la gastrostoma endoscpica: con sedacin IV se introduce el gastroscopio de fibra ptica y se insufla el estmago con aire. La luz del endoscopio se dirige en sentido anterior para la transiluminacin a travs de la pared abdominal. El cirujano infiltra la piel con anestsico

anterior para la transiluminacin a travs de la pared abdominal. El cirujano infiltra la piel con anestsico local en el sitio seleccionado para la gastrostoma. Se introduce la sonda a travs de una incisin pequea y se asegura con suturas.

TEMA 13.

PATOLOGA INTESTINAL

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Cuadro sindrmico que implica dificultad del trnsito intestinal, que puede ser absoluta o relativa, y tiene un componente mecnico (a diferencia del leo paraltico, que es un cuadro funcional donde hay falta de peristaltismo). Etiologa - Problemas intraluminales: alimentacin (higos chumbos), sustancias extraas (pelos), parsitos y clculos biliares. - Problemas en la pared: atresia intestinal, tumores intestinales, volvulaciones (el intestino se dobla sobre s mismo). - Problemas extraluminales: tumores que comprimen la luz. Fisiopatologa y sntomas 1. Interrupcin del trnsito intestinal con estreimiento (no es lo primero que se manifiesta). 2. Dilatacin del intestino por acmulo de contenido intestinal. 3. Aumento de la peristltica (hiperperistaltismo) para intentar expulsar el contenido intestinal. Se aprecia a la auscultacin ruidos de lucha. 4. Distensin abdominal. 5. Aumento de lquido a nivel de la obstruccin y edema de la zona. 6. Aumento de la distensin por encima de la obstruccin. 7. Movimientos antiperistlticos (peristalsis inversa, en sentido inverso para intentar disminuir el acmulo) y vmitos. 8. En un estadio avanzado se anula el peristaltismo. Esto se comprueba mediante la auscultacin abdominal. Hay deshidratacin, desequilibrio electroltico por los vmitos y dolor abdominal por las contracciones abdominales aumentadas. Atencin de enfermera - Estado de limpieza del paciente: ver si est limpio o sucio, y ponerlo en una situacin de limpieza para posteriores cuidados medicoquirrgicos. - Atender el aspecto corporal que presente. - Ver si presenta adems otra patologa. - Suspender alimentacin por va oral (dieta absoluta). - Perfusin venosa duradera para corregir la deshidratacin. En principio ser suero glucosalino a 1/3. - Extraccin de sangre: hemograma, coagulacin, bioqumica, electrolitos y pH. - SNG o intestinal (Miller-Abbott) dependiendo del caso: correcta colocacin, fijacin a la nariz, en aspiracin continua o cada libre. Se pone una de doble va para que no se pegue a la pared del tubo digestivo. Diagnstico - Rx en bipedestacin - Eco - Endoscopia Preoperatorio Mandar el parte al quirfano. Contactar con la familia.

Informacin de enfermera, no sobre el tratamiento, diagnstico ni pronstico. Ver si el consentimiento informado est hecho. Rasurado de la zona. Aportar historia clnica y comprobar identidad. Quitar prtesis y objetos personales.

Tratamiento (intervencin quirrgica) - Enterotoma en caso de problemas intraluminales: se elimina la obstruccin y se cierra. - En otros casos reseccin intestinal (de leon, yeyuno o colon). Se hace una unin trmino-terminal (se corta una porcin de intestino y se unen bordes). En algunos casos habr que realizar una ostoma temporal o definitiva Postoperatorio - Cama limpia y caliente para cuando llegue el paciente: debe estar caliente por la prdida de caloras que produce la intervencin. - Administrar el tratamiento instaurado. - Perfusin IV. - SNG o intestinal con aspiracin. - Ver si ha sido transfundido. - Controles: volumen aspirado en los drenajes, color, diuresis. - Informacin de enfermera. - Conocer la intervencin realizada.

PATOLOGA ANORRECTAL
Es una de las patologas ms frecuentes y suelen ser bastante molestas. El recto es la parte del tubo digestivo que no es intraabdominal, es plvica. El tratamiento es asequible por endoscopia, siendo difcil el acceso quirrgico por el exterior, ya que se pueden lesionar estructuras adyacentes. El recto es una de las partes ms sensibles del organismo. El mecanismo de la defecacin es de control voluntario, estando regulado por esfnteres. El aumento de presin-volumen de las heces desata un mecanismo que desemboca en el acto de la defecacin. Es un mecanismo voluntario ya que hay un mecanismo de cierre: lo constituye el esfnter externo, esfnter interno y msculo pelvianos. Estos msculos pelvianos rodean las estructuras que pasan a travs del pubis y el cccix, y constituyen la denominada hamaca pubococcgea. Si los esfnteres no funcionan adecuadamente se puede entrenar los msculos para ayudar en esta funcin.

ATRESIA ANORRECTAL
Es la no terminacin del ano-recto. La atresia puede producirse a distintos niveles: por encima de la hamaca pubococcgea o por debajo de ella, siendo este ltimo caso de mejor pronstico.

HEMORROIDES
Es la dilatacin venosa (variz) en la zona mucocutnea del recto-ano. Es ms fcil que aparezca en: trabajos en bipedestacin, compresin a nivel de la cavidad abdominal (embarazo, estreimiento pertinaz, tumor, obesidad). Los problemas que da son picor, sangrado en heces y trombosis de la hemorroide (calor, rubor y dolor). Puede no ser dolorosa. El tratamiento consiste en antiinflamatorios, bolsa de hielo a nivel local y analgsicos. El tratamiento quirrgico consiste en extirpar la zona afectada. La hemorroide suele ser mltiple. Por ello muchas veces se intenta una solucin no quirrgica. Las alternativas posibles son inyeccin de productos esclerosantes para que las paredes se peguen y tratamiento con lser.

PLIPO RECTAL
Excrecencia que sale en la mucosa del tubo digestivo a cualquier nivel. Puede ser un estado precanceroso. Normalmente es de consistencia dura. El paso de heces puede erosionarlo, apareciendo sangrado que se ve con las heces o independiente (cogulos). El tratamiento es extirpacin por endoscopia (rectoscopio o colonoscopio).

FISURA ANAL
Erosin a nivel de la mucosa anorrectal, la mayora de las veces ocasionada por estreimiento. Hay dolor que aumenta con la defecacin, lo que produce ms estreimiento, formndose un crculo vicioso. El tratamiento es actuar sobre la causa: combatir el estreimiento. Se emplean antiinflamatorios a nivel local. Si persiste hay que hacer una dilatacin forzada de ano bajo anestesia general.

FISTULA PERIANAL
Es el abocamiento del recto en la superficie perianal. Otras veces es ciega. Se debe a una infeccin por el vello de la zona y erosin de la piel. Tratamiento: calor local, lavado de la zona e higiene adecuada. Si con tratamiento contina lo normal es operar y dejar un drenaje.

QUISTE O FISTULA PILONIDAL

Pequeo orifico a nivel del cccix. Puede no dar problemas en toda la vida del paciente. Si se infecta por mala higiene o por pelos que salen al exterior, se ramifica el trayecto de la fstula, siendo necesaria a veces la extirpacin. Cuando no es posible suturar cicatriza por segunda intencin.

TEMA 14.

OSTOMAS

DEFINICIN
Es la derivacin quirrgica de una vscera (generalmente el intestino o las vas urinarias) para que aflore en la piel en un punto diferente al orificio natural de excrecin. En resumen, es el abocamiento de un conducto al exterior.

CLASIFICACIN
SEGN SU FUNCIN: - Estomas de nutricin: es una va abierta de alimentacin mediante una sonda en el aparato digestivo. - Estomas de drenaje: va abierta mediante una sonda manteniendo una accin de drenaje. - Estomas de eliminacin: es una salida al contenido fecal o urinario. SEGN EL TIEMPO DE PERMANENCIA: - Temporales: una vez corregido el problema se recompone el tubo digestivo. - Permanentes o definitivas. Ej: cncer rectal. SEGN EL RGANO: - Colostomas: colon. - Cecostomas: ciego. - Ileostoma: leon. - Yeyunostoma: yeyuno. - Sigmoidostoma: sigmoides. SEGN LA TCNICA QUIRRGICA: - Colostoma en asa: se extrae un asa y se le practica un orificio. El asa puede ser aferente o eferente. - Colostoma en can de escopeta: se separan las asas. - Colostoma dividida o de Devine: como la anterior pero con mayor separacin entre las asas.

TCNICAS QUIRRGICAS
La operacin de Brooke consiste en evertir y suturar el rgano dejando una protuberancia para evitar la accin de la sustancia excretada sobre la unin del estoma y la superficie. En la ileostoma el fluido es de consistencia lquida y tiene accin muy irritante ya que est muy cerca del jugo pancretico y de la bilis. En la yeyunostoma el fluido es lquido y la accin es irritante. En la cecostoma el contenido es pastoso y es menos irritante. Finalmente, en la colostoma el contenido es

slido o semislido y es poco irritante. En general, cuanto ms arriba est la ostoma, ms lquido es el contenido y ms irritante. Las zonas que hay que evitar en la ubicacin del estoma son: prominencias seas (costillas, pelvis), depresin umbilical o cercanas, flexura de la ingle, lnea natural de la cintura, zonas donde rocen aparatos o prtesis quirrgicas, zona media del pubis, incisiones operatorias y pliegues cutneos (especialmente en personas obesas).

ATENCIN DE ENFERMERA
CUIDADOS PREOPERATORIOS: - Ingreso del paciente en la unidad de enfermera. Se informar de la atencin de enfermera al paciente y familia, y se realizar una valoracin de ste: utilizar el protocolo de valoracin de la unidad y determinar los conocimientos del paciente sobre su enfermedad y sobre el estoma. - Preparacin mecnica del colon. Sirve para eliminar materia fecal, reforzar la accin de los antibiticos y facilitar la tcnica quirrgica. - Las posibilidades de actuacin son: informacin al paciente, vigilancia de la dieta, lavado intestinal y vigilancia especial en ancianos. CUIDADOS POSTOPERATORIOS: El postoperatorio inmediato abarca hasta las primeras 72 horas. El tardo hasta el alta del paciente. Los cuidados a realizar son: - Valoracin fsica del paciente. - Valoracin continuada de posibles complicaciones inmediatas. - Educacin sobre autocuidados. - Estimulacin de la comunicacin. - Comprobacin de la correcta asimilacin de la informacin recibida.

COMPLICACIONES
Complicaciones generales: alteraciones hemodinmicas, en las constantes y en la herida quirrgica. Irritacin cutnea: por contacto de la piel con las heces y la orina al utilizar un dimetro inadecuado de la bolsa colectora. Necrosis: es una complicacin poco frecuente. La mucosa adquiere un color negro-parduzco por estrangulamiento del asa. En este caso se ha de vigilar el color de la mucosa, colocar un dispositivo transparente y, si es necrosis parcial, se reseca la zona necrtica. Hemorragia: por lcera en la mucosa o por lesin de los vasos subcutneos o submucosos al suturar el asa (en las primeras horas). En este caso se pondr un dispositivo transparente de dimetro adecuado. Dehiscencia: es la separacin mucocutnea que puede afectar a parte o a toda la circunferencia del estoma. En este ltimo caso ser preciso volver a suturar para evitar una estenosis. Infeccin periestomal

CUIDADOS POSTERIORES AL ALTA

HIGIENE DEL ESTOMA Y PIEL PERIESTOMAL. Si hay heces se retirarn con papel higinico y se lavar la piel con jabn neutro, esponja suave y agua tibia. Hay que hacerlo con movimientos circulares de fuera a dentro. Secar suavemente con toalla o pauelos de papel. Si existe vello debe cortarse, no rasurarse. Se realizar un tacto del estoma para detectar posibles modificaciones del mismo y se medir su dimetro con ayuda de un medidor con objeto de ajustar el dispositivo colector al estoma para evitar irritaciones o infecciones. COLOCACIN DEL DISPOSITIVO. Hay que tener en cuenta que el estoma puede disminuir de tamao con posterioridad a la intervencin, por lo que hay que medirlo peridicamente. Hay dos tipos de dispositivos: nicos y mltiples. En los primeros se recorta el dimetro central del adhesivo de la bolsa para su colocacin. En los mltiples hay un disco o arandela que circunda el estoma; una vez adaptado a la piel se le conecta la bolsa, que se cambia cuando se llena. De esta forma evitamos pegar y despegar continuamente la bolsa como ocurre con los dispositivos nicos. POSIBLES PROBLEMAS. Puede haber dificultad en la colocacin y fugas de la bolsa. Para evitarlo se buscar un dispositivo adecuado y se usar pasta de relleno, cremas barrera o cinturn si fuera necesario. CONSEJOS DIETTICOS. Si aparece diarrea la dieta ser astringente y el dispositivo estar abierto. Cuando hay estreimiento la dieta es laxante y con abundantes lquidos. Para evitar los gases deben suprimirse las comidas flatulentas. DISPOSITIVOS COMPLEMENTARIOS A LAS BOLAS COLECTORAS. Existen pastas de relleno, compuestas por karaya y resinas sinttica. Las pastas de Swiss Roll son de ltima generacin y proporcionan seguridad de adhesin y proteccin por su elevado poder de absorcin. Se puede usar tambin un obturador para cuando no se necesite bolsa (requiere dieta adecuada y limpieza diaria).

NEUROCIRUGA

TEMA 15.

GENERALIDADES

RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
El sistema nervioso est formado por el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP). El SISTEMA NERVIOSO CENTRAL est constituido por el encfalo, el tallo enceflico y la mdula espinal. Su funcin es controlar y coordinar las actividades celulares de todo el organismo; esto se realiza mediante la transmisin de impulsos elctricos que viajan por fibras y vas nerviosas directas y continuas. El encfalo se encuentra dentro de una caja rgida que es el crneo y est constituido por el cerebro y el cerebelo. En la porcin posterior de esta caja est el agujero occipital, por el que sale el tallo enceflico y la mdula. Las capas que cubren el encfalo (meninges) son, de fuera a dentro: duramadre, aracnoides y piamadre. El cerebelo coordina los movimientos musculares con las percepciones sensoriales, controla el equilibrio y mantiene el tono muscular. El tallo enceflico est constituido por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo. En esta estructura se asientan los centros vitales. La funcin es transmitir mensajes entre el cerebro y los niveles inferiores del sistema nervioso. La mdula espinal acta como mediadora en el arco reflejo y es la va comunicante entre el cerebro y el sistema nervioso perifrico. El SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO est constituido por los pares craneales y los nervios perifricos. Los pares craneales son 12 y sirven principalmente a las necesidades sensitivas y motoras de la cabeza, cuello, trax y abdomen. Los nervios raqudeos son 31, incluyen 8 pares cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 2 coccgeos, e inervan las extremidades superiores e inferiores. El cerebro recibe aproximadamente el 20 % del gasto cardaco, lo que le proporciona un aporte constante de oxgeno y glucosa, suficiente para cubrir sus necesidades metablicas (esto depende de la integridad del sistema cerebrovascular. El cerebro est protegido de condiciones adversas por la circulacin colateral y la autorregulacin (mantiene un flujo sanguneo constante mediante vasodilatacin y vasoconstriccin estimuladas por la concentracin en sangre de oxgeno y dixido de carbono y la presin arterial).

VAS DE ACCESO QUIRRGICO

CRANEOTOMA. Intervencin quirrgica con fines diagnsticos y teraputicos, que conlleva la abertura del crneo. Entre sus indicaciones destacan: extirpacin de tumores, disminucin de la presin intracraneal y evacuar una hemorragia. Se rasura la cabeza, se realiza una incisin en el cuero cabelludo, y con una trefina se hace un colgajo de hueso (una especie de tapadera). ste se retira y al finalizar la intervencin se coloca de nuevo en su sitio. Finalmente se sutura el cuero cabelludo. El hueso crea callo seo y cierra.

CRANEOPLASTIA. Intervencin sobre la bveda craneana, con dos finalidades principales: reparar prdidas de sustancia, lo que se consigue mediante injertos seos, o corregir malformaciones del crneo y de la cara, especialmente aquellas que causan una compresin del SNC. CRANIECTOMA. Intervencin que consiste en extirpar parte de la bveda craneana, para lograr la descompresin de las estructuras del SNC. TREPANACIN. Intervencin quirrgica en la que se hace una incisin en el cuero cabelludo, se perfora el crneo con un trpano y se hace un agujero que se puede ir ampliando mediante una gubia. El agujero no se tapa, slo se sutura el cuero cabelludo. Puede utilizarse con fines de exploracin o de tratamiento (medicin de la presin intracraneal, evacuar hematoma, abcesos...).

TCNICAS DIAGNSTICAS
TAC. Sirve para identificar la lesin y valorar el grado de edema cerebral, tamao de los ventrculos y desplazamiento de stos por la patologa existente. RMN. Obtiene datos semejantes al TAC, con la ventaja adicional de estudiar la lesin en otros planos. ANGIOGRAFA CEREBRAL. Puede utilizarse para estudiar el riego sanguneo de tumores y obtener datos sobre lesiones vasculares.

CUIDADOS PREOPERATORIOS
Muchos de los pacientes de neurociruga suelen recibir antes de la intervencin quirrgica el siguiente tratamiento: - Anticonvulsivos para disminuir el riesgo de convulsiones postoperatorias. - Esteroides (dexametasona) para disminuir el riesgo de edema cerebral. - Restriccin de lquidos. - Agente hiperosmtico (manitol) y diurticos, sobre todo si hay tendencia a la retencin de agua como ocurre en muchas personas con disfuncin intracraneal. - Sondaje vesical. - Rasurado del cuero cabelludo. - Diacepan para evitar la angustia. - Apoyo psicolgico.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
FUNCIN RESPIRATORIA ADECUADA
Aspiracin traqueofarngea con mucho cuidado, ya que dicho mtodo puede aumentar la PIC. Gasometras y control de la ventilacin. Elevar la cabecera de la cama unos 30.

No dar ningn alimento hasta que no aparezcan los reflejos de la tos y deglucin activos para evitar posibles regurgitaciones.

PREVENIR EL EDEMA CEREBRAL

-

Valorar el nivel de reactividad y de conciencia: abertura de prpados (espontnea, ante ruidos o ante dolor), reacciones pupilares y respuesta a rdenes, Valorar los reflejos motores y vigilar la actividad espontnea del paciente. Cumplimentar la hoja de evolucin neurolgica. Detectar los signos y sntomas de hemorragia intracraneal: menor respuesta a estmulos, fluctuaciones de signos vitales, inquietud, debilidad y parlisis de extremidades, cefalea intensa, cambios o perturbaciones de la visin y cambios pupilares. Medidas de enfermera para evitar el aumento de la presin intracraneal. Seguir las rdenes prescritas por el mdico: esteroides, agentes hiperosmticos, controlar el ingreso de lquidos, conservar la normotermia (la fiebre aumenta las necesidades metablicas del cerebro), hiperventilacin cuando sea necesario (produce una alcalosis respiratoria con aumento de oxgeno y disminucin de dixido de carbono, lo que hace disminuir la circulacin cerebral y la presin intracraneal); cabecera de la cama elevada, evitar la estimulacin excesiva, medir y vigilar la presin intracraneal.

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
-

Control de la diuresis: las lesiones hipofisarias o hipotalmicas pueden producir diabetes inspida. Control de electrolitos en sangre: la prdida de sodio y cloruros produce debilidad, letargia y coma. La hipopotasemia confusin y disminucin del nivel de reactividad. Balance de lquidos y perfusin IV.

VIGILAR LA EXISTENCIA DRENAJES Y APSITOS

-

DE

EDEMA

PERIORBITARIO,

CONTROLAR

Hay que lubricar los prpados y el rea periocular con vaselina. Se buscarn signos de queratitis si la crnea est insensible. A veces se utilizan catteres o drenajes en ventrculos cerebrales, que ha que vigilar y controlar. Sustituir los apsitos sanguinolentos.

VIGILAR LA APARICIN DE COMPLICACIONES

-

Hemorragia intracraneal, hipertensin intracraneal, edema cerebral, epilepsia, infecciones (de vas urinarias, pulmonares, del SNC, de la incisin, etc.), trombosis venosas, derrame de LCR o lceras gastrointestinales.

TEMA 16.

TUMORES CEREBRALES

CLASIFICACIN
TUMORES DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES
Desde un punto de vista topogrfico podemos dividir los tumores primarios que asientan en los hemisferios cerebrales en extraaxiales e intraaxiales. Los extraaxiales son aquellos tumores que se localizan fuera del parnquima cerebral, y que al crecer comprimen y desplazan el cerebro. Este grupo est constituido bsicamente por los meningiomas, los quistes epidermoides y dermoides y los lipomas. Los intraaxiales son aquellas neoplasias que se desarrollan en el tejido cerebral, infiltrndose en l. Este grupo lo constituyen los tumores de estirpe neuronal (neuroblastomas, neurocitomas), tumores de estirpe glial (astrocitoma, glioblastoma multiforme, oligodendroglioma, ependimona). As mismo, podemos considerar los tumores de los ventrculos laterales como un grupo aparte, ms bien por un criterio topogrfico que por uno histopatolgico; los tipos histolgicos ms frecuentes son los meningiomas, los papilomas de los plexos coroideos y los ependimomas.

TUMORES DE LA LNEA MEDIA DEL CEREBRO

Son los procesos que se desarrollan en la lnea media del cerebro. Incluyen: adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, tumores del tercer ventrculo y tumores de la base del crneo.

TUMORES INFRATENTORIALES

Son los que se ubican en la fosa posterior craneal. El contenido de esta fosa lo forma el tronco cerebral por la parte anterior y los dos hemisferios cerebelosos por la parte posterior. Cualquier masa ocupante de espacio en la fosa posterior puede dar lugar a dos tipos de herniaciones; una a travs del agujero occipital que puede producir la muerte sbita por compresin bulbar, y otra, menos frecuente, que produce compresin del mesencfalo. El neurinoma del acstico es el tumor ms representativo del ngulo pontocerebeloso; nace a nivel del conducto auditivo interno para ir aflorando progresivamente hacia la fosa posterior.

LESIONES METASTSICAS
Un tumor primario produce metstasis a nivel cerebral.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La clnica de los tumores cerebrales puede derivarse de la hipertensin intracraneal (cefalea, vmitos, papiledema y estupor) o de la afectacin local del tumor, como es: - Cefalea de localizacin: si el tumor afecta al lbulo frontal produce cefalea bilateral; si est en la hipfisis es cefalea bitemporal y si est en cerebelo produce una cefalea suboccipital. - Un tumor que afecta a la corteza motora se manifiesta por movimientos convulsivos en la mitad del cuerpo (crisis Jaksonianas). - Un tumor del lbulo occipital produce hemianopsias (alteraciones oftlmicas). - Un tumor cerebeloso se manifiesta con mareo, marcha tambaleante, incoordinacin muscular y nistagmo (movimiento anormal de los ojos).

Cuando la neoplasia se produce en el lbulo frontal aparecen trastornos de personalidad, cambios del estado emocional y de la conducta, e indiferencia.

DIAGNSTICO
Anamnesis. TAC, RMN, angiografa cerebral. Gammagrafa cerebral. Biopsia. Estudios citolgicos de LCR.

TRATAMIENTO
Un tumor cerebral sin tratamiento acaba produciendo la muerte por compresin del bulbo. Se pueden realizar diferentes tipos de tratamiento: - Quirrgico radical: se elimina todo el tumor sin agravar el dficit neurolgico (parlisis, ceguera, etc.). - Quirrgico paliativo: se realiza extirpacin parcial del tumor o descompresin. - Radioterapia - Quimioterapia.

TEMA 17. TRAUMATISMOS CRAENOENCEFLICOS

CONCEPTO
Los traumatismos craneoenceflicos son lesiones que afectan a la cabeza, incluyendo las producidas a nivel de cuero cabelludo, crneo y encfalo.
LESIONES EN CUERO CABELLUDO. Una lesin a este nivel produce un sangrado abundante y constituye una puerta de entrada a los microorganismos. Segn la intensidad de la lesin se puede producir una abrasin, una contusin o un desgarro. El tratamiento consiste en limpiar la zona, extraer los cuerpos extraos y cerrar en caso de que exista herida. FRACTURAS DE CRNEO. Existe una solucin de continuidad de la caja sea, que puede acompaarse o no de lesin cerebral. Las fracturas de crneo pueden ser de la bveda craneal y de la base craneal, siendo estas ltimas de peor pronstico.

LESIONES EN EL CUERO CABELLUDO Y EN EL CRNEO

CLNICA
Dolor persistente o localizado. Edema de la zona lesionada. Hemorragia de nariz, faringe y odos, sobre todo en las fracturas de la base del crneo. Equimosis (sangrado en el interior del tejido) de la zona lesionada. Otorrea o rinorrea de LCR. Signos y sntomas neurolgicos dependiendo de la intensidad de la lesin.

DIAGNSTICO
-

Examen clnico y evaluacin del estado neurolgico. Rx de crneo. TAC.

TRATAMIENTO
Las medidas generales a aplicar son las siguientes: - Reposicin hidroelectroltica: 1500 cc de suero glucosado y glucosalino cada 24 horas. - Deben evitarse los analgsicos opiceos y los depresores del SNC. - Para la agitacin se administrar clomitazol, haloperidol y clorpromazina. - Diurticos osmticos. - Esteroides. - Si hay crisis convulsivas se administrar difenilhidantona. - Profilaxis antibitica si existe prdida de LCR o fractura de crneo.

En las lesiones del cuero cabelludo se realizar tratamiento de la herida y observacin. En las fracturas sin hundimiento no es necesario el tratamiento quirrgico, slo tratamiento farmacolgico y observacin. Por el contrario, en las que hay hundimiento s se requiere tratamiento quirrgico, y cuando existen defectos grandes en el crneo se puede realizar una craneoplastia.

LESIONES ENCEFLICAS
Los traumatismos craneoenceflicos pueden producir lesiones en el encfalo, generalmente hemorragias. stas se pueden clasificar en hemorragias epidurales, subdurales e intracraneales. Los signos y sntomas de la isquemia cerebral producida por la compresin del hematoma van a ser variables y dependen de la rapidez con que se compriman las zonas vitales. HEMATOMA EPIDURAL O EXTRADURAL. Se produce por rotura de la arteria menngea media. Se localiza por encima de la duramadre. Los sntomas son: prdida de conciencia, hay un intervalo de restablecimiento aparente, signos de compresin (deterioro y dficit neurolgicos, alteraciones pupilares, parlisis de extremidades...).El tratamiento consiste en realizar un trpano para evacuar la hemorragia y coagular. HEMATOMA SUBDURAL. Se localiza entre la duramadre y el encfalo. Generalmente se produce por rotura de vasos finos que cruzan el espacio subdural. Los sntomas son similares a los del hematoma epidural. Es frecuente la HTA con desaceleracin del pulso y de las respiraciones, lo que indica la existencia de hematoma en fase de crecimiento rpido. El hematoma subdural crnico se asemeja a otros trastornos y hay que hacer diagnstico diferencial con un ACVA. El tratamiento consiste en realizar un trpano o una craneotoma y evacuar el hematoma. HEMATOMA INTRACRENEAL. Se produce una extravasacin de sangre dentro del parnquima enceflico. Las causas ms frecuentes son: lesiones de la cabeza en que se ejerce fuerza en un rea pequea (ej. un proyectil), HTA que causa rotura de un vaso y aneurismas. La sintomatologa es: cefalea, dficit neurolgico, coma, etc. El tratamiento es mdico y quirrgico mediante craneotoma.

INSTRUCCIONES PARA LA OBSERVACIN DOMICILIARIA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Reposo relativo durante 24-48 horas. Dieta lquida durante las primeras ocho horas. Posteriormente ingerir lquidos y slidos en pequeas cantidades durante el periodo de reposo. No podr ingerir alcohol ni tranquilizantes. Comprobar cada dos o tres horas que el paciente sabe su nombre, dnde est, el ao en que vive, quin le est preguntando y que puede mover los miembros con facilidad. Acudir al servicio de urgencias si aparece dolor de cabeza intenso que no cede con analgsicos, vmitos no precedidos de nuseas, convulsiones, confusin o desorientacin, prdida de fuerza, visin doble o borrosa, aparicin de sangre o lquido acuosos en odo o nariz.

OFTALMOLOGA

TEMA 18. RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL

El globo ocular est protegido en la cavidad orbitaria, pesa 7,5 gramos y tiene un dimetro anteroposterior de 24 mm. Junto con sus anexos forma el rgano visual. Por su situacin est expuesto a diferentes traumas, pero gracias a los anexos presenta una proteccin extraordinaria. Est constituido por tres capas y tres cmaras o espacios.

CAPAS DEL OJO

Las capas del globo ocular son tres: externa, media o vea e interna. CAPA EXTERNA. Est constituida por la crnea y la esclertica, que forman una tnica fuerte y resistente que es el autntico esqueleto del ojo. Aparte de la misin esqueltica, tambin tiene misin ptica. CAPA MEDIA O VEA. Est constituida por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. El iris constituye la pupila. Inmediatamente posterior a l se encuentra el cuerpo ciliar, formado por msculos y sustancias ciliares. Por detrs del cuerpo ciliar se encuentra la coroides, que reviste el globo ocular por dentro. Estos tres elementos intervienen en la nutricin del ojo. CAPA INTERNA. Est constituida por la retina, formada por diez capas y dos tipos de fotorreceptores: los conos (visin de la forma y del color) y los bastones (visin nocturna). Los dos puntos ms importantes de la retina, desde el punto de vista funcional y patolgico, son la mcula ltea (punto de mejor visin) y la papila (mancha ciega o punto ciego). El cristalino es una lente que interviene en la funcin ptica.

CMARAS DEL OJO

En el globo ocular hay tres cmaras: anterior, posterior y vtrea. CMARA ANTERIOR. En ella se encuentra el ngulo para el drenaje del humor acuoso. CMARA POSTERIOR. Contiene los cuerpos ciliares que son los productores del humor acuoso. CMARA VTREA. Est ocupada por el humor del mismo nombre, que es de consistencia gelatinosa.

ANEXOS DEL OJO

Los anexos del ojo son: rganos protectores, glndulas y vas lagrimales, y rbitas. RGANOS PROTECTORES. Son los prpados (superior e inferior), las pestaas, las cejas y los msculos. GLNDULA LAGRIMAL. Ayuda a lubrificar y nutrir la crnea mediante su secrecin, ya que sta carece de vasos y tiene tendencia a desecarse. En los comatosos esta lubrificacin est disminuida. VAS LAGRIMALES. Mantienen un saco conjuntival limpio por su accin mecnica y bactericida (el lquido lagrimal contiene lisozima). RBITA. En ella se encuentran los msculos oculares extrnsecos, la cpsula de Tenon, vasos, nervios, grasa y tejido conjuntivo.

VASCULARIZACIN E INERVACIN
La circulacin arterial del globo ocular se realiza por la arteria oftlmica. El drenaje venoso por las venas vorticosas y las venas ciliares. La inervacin del globo ocular se realiza por nervios motores, nervios sensitivos y el sistema autnomo.

TEMA 19.

URGENCIAS OFTALMOLGICAS

LESIONES DE LOS PRPADOS

ORZUELO. Es la inflamacin aguda de una glndula sebcea (foliculitis) del prpado. El tratamiento es mdico (colirios). CHALAZION. Es la inflamacin crnica de una glndula sebcea. Tratamiento quirrgico. ABSCESO PARPEBRAL. Se produce como consecuencia de heridas infectadas de la piel, sepsis estafiloccicas, osteomielitis del reborde orbitario, procesos supurativos de los senos paranasales o del contenido orbitario. TRIQUIASIS. Es el crecimiento de las pestaas hacia la conjuntiva ocular.

LESIONES DEL CONDUCTO LAGRIMAL

DACRIOCISTITIS AGUDA. Es la inflamacin del saco lagrimal. Se presenta con tumefaccin dolorosa y supuracin. Tratamiento: antiinflamatorios.

LESIONES DE LA CONJUNTIVA
La conjuntiva es una cubierta mucosa que recubre los prpados, por su cara interna, y el globo ocular, dejando libre la crnea. Ayuda a evitar la penetracin de cuerpos extraos, grmenes o cualquier agente lesivo hacia segmentos posteriores. CONJUNTIVITIS. Es la inflamacin de la conjuntiva producida por diferentes causas (bacteriana, vrica, noxas mecnicas o fisicoqumicas y alrgicas). Los sntomas son: hiperemia conjuntival, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo. En las conjuntivitis bacterianas se emplean colirios y pomadas antibiticas. Las vricas: se curan solas, y en las alrgicas el tratamiento consiste en colirios antialrgicos.

LESIONES DE LA CRNEA
ULCUS SERPENS. Es una ulceracin que cursa con supuracin en la cmara anterior. Afecta exclusivamente a adultos, individuos que ocasionalmente han estado expuestos a traumatismos oculares

(trabajadores del campo, picapedreros, etc.). Es una de las enfermedades ms peligrosas del ojo. Slo el tratamiento de urgencia impide la perforacin. ABCESO ANULAR. Es la infiltracin supurada de la periferia corneal. QUERATITIS. Es la inflamacin de la crnea. Tratamiento: antibiticos y antiinflamatorios. En los primeros estadios es necesario tapar el ojo. Si se tratan a tiempo tienen buen resultado.

LESIONES DEL IRIS

IRIDOCICLITIS. Es la inflamacin del iris y del cuerpo ciliar. Puede ser exgena (primaria y secundaria) y endgena. La exgena en su forma primaria se presenta de forma aguda y con supurado (ej. tras una herida perforante o una lcera de iris infectada). En su forma secundaria aparece acompaando a otras patologas locales del ojo, como queratitis, escleritis, desprendimiento de retina, causticaciones, etc. La iridociclitis endgena puede presentarse como inflamacin metastsica o reaccin alrgica. La iridociclitis es una grave enfermedad que casi siempre suele afectar a ambos ojos y tiene grandes complicaciones (sinequias posteriores, glaucoma secundario, etc.).

GLAUCOMA AGUDO
Es la elevacin, por encima de valores normales (15-20 mm Hg), de la presin intraocular. Diferenciamos dos tipos: primario y secundario. El primario aparece en el 3% de los individuos de ms de 50 aos (aqu tambin se incluye el glaucoma congnito o infantil). El glaucoma secundario es debido a un trastorno del drenaje del humor acuoso por una enfermedad ocular (traumatismo, inflamacin, tumor...).

TEMA 20.

TRAUMATOLOGA OCULAR

El globo ocular, protegido por los prpados y la rbita, est a menudo expuesto a traumatismos. Los ms frecuentes son los producidos por heridas contusas y perforantes.

CONTUSIONES
El globo ocular est lleno de lquido y dividido en compartimentos por el diafragma iridiano, por lo que se halla sometido a los efectos de golpe y contragolpe. Cuando se produce una contusin aparece la siguiente triada: fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Como consecuencia de la contusin se pueden producir diferentes patologas: CONMOCIN RETINIANA. Se produce una isquemia del territorio retiniano circunscrito como consecuencia de la contraccin espstica de las arterias retinianas. ROTURA DE LA COROIDES. Dependiendo de la intensidad del traumatismo se pueden producir desgarros de la coroides; si en este caso la mcula queda ilesa, no se origina ningn dficit funcional. HEMORRAGIAS DEL CUERPO VTREO. Se produce como consecuencia de la lesin a nivel de los vasos retinianos. La reabsorcin es bastante lenta. El pronstico en cuanto a la funcin visual es desfavorable por la frecuente aparicin de bridas y cordones en el cuerpo vtreo. Otras patologas: desgarros de retina, rotura de esclertica, desgarros de conjuntiva, heridas y hernias de iris, y catarata traumtica. El tratamiento de las contusiones depende de la intensidad de la lesin y de la patologa que se haya producido. Los desgarros y la hernia de iris necesitan tratamiento quirrgico.

HERIDA DE LOS PRPADOS

Este tipo de heridas se produce frecuentemente por la rotura de parabrisas en los accidentes de trfico, donde se originan lesiones incisas que pueden afectar a uno o ambos ojos y que a veces, van acompaadas de estallido ocular. Tras una herida incisa parpebral puede ocultarse una afectacin del globo ocular, por lo que siempre hay que realizar una exploracin del mismo. En los desgarros palpebrales hay que intentar una correcta sutura por planos. La reparacin quirrgica por sutura simple, cerca de la complicada anatoma parpebral provoca, en muchas ocasiones, alteraciones permanentes que afectan a la esttica y a la motilidad ocular. Hay que tener sumo cuidado con este tipo de heridas, sobre todo las ubicadas en el ngulo interno del ojo, ya que cuando existe afectacin del conducto lagrimal ste debe de suturarse cuidadosamente tras canalizar el conducto con una sonda y as poder corregir el posterior drenaje lagrimal.

HERIDAS ORBITARIAS
Las hemorragias orbitarias simples con exoftalmia se resuelven sin complicacin mediante reposo y oclusin ocular. El tratamiento quirrgico est indicado en caso de cuerpos extraos, si existe peligro de infeccin, amenaza para la capacidad visual o afectacin de la motilidad ocular.

TRAUMATISMOS CORNEALES
La erosin corneal es un defecto epitelial de la crnea producida generalmente por la accin de un cuerpo extrao. Se manifiesta por dolor intenso. A nivel de la crnea suelen ser frecuentes la penetracin de cuerpos extraos provenientes del aire ambiental y de cuerpos metlicos. El tratamiento consiste en la extraccin del cuerpo extrao y aplicacin de colirios y pomadas de antibiticos con oclusin del ojo afectado. En algunas ocasiones el cuerpo extrao penetra intraocularmente; esto ocurre con las partculas de vidrio, piedra, metal, etc. En estos casos hay que realizar intervencin quirrgica para extraerlo; si es de metal puede utilizarse un electroimn para traer la partcula hacia porciones ms anteriores; si no es magntico y se localiza en la porcin posterior del globo la extraccin ser por va transescleral.

CAUSTICACIONES Y QUEMADURAS
Son traumatismos profesionales frecuentes. Su efecto nocivo consiste en la alteracin qumica de los tejidos. Cuando la causticacin es producida por un cido se producen escaras superficiales, ya que conduce a una coagulacin; por el contrario, si es un lcali, se produce disolucin de la albmina celular, por lo que penetran con mayor facilidad (son de peor pronstico). Todas las sustancias clcicas, al igual que las quemaduras, tienen tres estadios de alteracin hstica: estadio de enrojecimiento o inflamacin, estadio de formacin de ampollas con derrame lquido y estadio de necrosis. El tratamiento en toda causticacin consiste en lavar abundantemente con agua y, posteriormente, limpieza mecnica mediante torunda o pinza, extraer los grupos de cal del fondo de saco conjuntival y de los pliegues de reflexin. Dependiendo del grado de lesin existente se realizar tratamiento mdico o quirrgico. Ante cualquier herida del globo ocular, la enfermera debe de tener en cuenta lo siguiente: - Nunca se debe traccionar con pinzas los esfacelos o colgajos, ya que puede tratarse de prolapsos de iris o cuerpo ciliar. - No aplicar pomadas sin haber sido previamente prescritas. Cuando se utilicen pomadas o colirios hay que cerciorarse de que son oftalmolgicas. - No suturar heridas en prpados. Deben ser exploradas por el oftalmlogo. - Realizar profilaxis antitetnica.

CATARATAS
El cristalino es una estructura de tipo epitelial, avascular y sin nervios. Est situado en la cmara posterior y participa en la funcin diptrica del ojo. Intervine en el enfoque mediante la acomodacin elptica (visin lejana) y esfrica (visin prxima). El ojo tiene un total de 58 dioptras, de las que 15 corresponden al cristalino. La catarata consiste en la turbidez del cristalino. Podemos clasificarlas en: - Congnitas: incluyen las producidas por la rubeola, varicela, parotiditis, hepatitis y poliomielitis. - Adquiridas: traumticas, producidas por calor (herreros, soladores de vidrio, etc.), por radiaciones ionizantes o por electricidad. - Cataratas en enfermedades sistmicas e intoxicaciones: diabetes, hipocalcemia, corticoides, etc. - Catarata senil: a partir de los 60 aos. El tratamiento es quirrgico. Actualmente es una intervencin corta, sin anestesia general y muy agradecida. Se extrae el cristalino turbio y se coloca la lente intraocular. El ojo sin cristalino se llama ojo afquico. La complicacin que puede aparecer es la hernia de iris.

EXAMEN ENF. QUIRRGICA II

5 preguntas cortas y 20 tipo test. PREGUNTAS 1er PARCIAL Diferencias entre gammagrafa y rx simple. Qu partes del tubo digestivo se puden ver con endoscopia?. Qu es la nutricin parenteral? Cul es el problema bsico en el reflujo gastroesofgico? Por qu se producen estrecheces en el esfago? Cuidados de la SNG. Dilatacin neumtica. Qu es la endoscopia? PREGUNTAS 2 PARCIAL Qu es la operacin de Roux? Por qu sangran las hemorroides? Qu tipo de informacin debe dar enfermera? Qu es una hernia? Qu es la vagotoma selectiva? Gastrostoma. PREGUNTAS TEST Lbulos en cada pulmn. Presin en la cavidad pleural. Capas del corazn. Es mayor la presin en la circulacin menor? Taponamiento cardaco. Indicaciones del marcapasos. Requisitos y caractersticas del marcapasos. Indicaciones de la valvulotoma. Qu vasos se clampan en la circulacin extracorprea. Por qu se emplea la hipotermia en las intervenciones de CCV? Causas de la embolia arterial. Respiracin paradjica. Cmo se denominan los tumores pleurales? Pruebas diagnsticas en respiratorio. Postoperatorio de ciruga torcica. Fractura costal. Empiema.

(1999)