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GuaclnicadeSndromeconstitucional

Sndromeconstitucional
Fechadelaltimarevisin:29/09/2011

ndicedecontenidos
1. Dequsetrata?
2. Culessonsuscausas?
3. Culeselprocedimientodiagnstico?
4. Qumedidasteraputicasson
convenientes?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequsetrata?
ElSndromeConstitucional(SC)estintegradoporlatradasintomticadeastenia,anorexiay
adelgazamiento(prdidadepesoinvoluntaria),independientementedeotrossntomasosignos
asociadosasuetiologa.Aunqueexistendiferentesdenominacionesdeestaentidadclnica
(sndromegeneral,sndromedeafectacingeneral,sndromecaquctico,sndromecaquexia
anorexia,sndromecaquexiaanorexiaastenia,etc.),ladeSCparecelamsadecuadaparaevitar
confusiones.
SehabladeSCcompletocuandoaparecelatriadaydeSCincompletocuandoseasociaprdidade
pesoconunodelosotrosdossntomas.
Paraquelaprdidadepesoinvoluntariasearealmentesignificativa,esprecisounadisminucinde
almenosel5%(10%paraalgunosautores)delpesocorporalenunperodode6meses,quenose
debaadietahipocalricavoluntaria,diurticosoenfermedadesconocidas.Porsupuesto,con
diferentesgradosdeseveridadhastaelextremodecaquexia(prdidadepesoyestadode
desnutricinextremos).Elporcentajesepuedecalcularconlasiguientefrmula:
Porcentajedepesocorporalperdido=PesohabitualPesoactualx100/Pesohabitual
Generalmente,laconjuncindeprdidadepesoinvoluntaria,inapetenciaydebilidadserelaciona
conedadesavanzadas,peroelSCpuedeacaeceracualquieredad.

Culessonsuscausas?
LascausasmsfrecuentesimplicadasenelSCpuedenagruparseen:
1. Tumoresmalignos.
2. Enfermedadesdigestivas.
3. Enfermedadespsiquitricas.
4. Enfermedadesendocrinas.
5. Enfermedadessistmicas.
6. Enfermedadesinfecciosas.
7. Miscelnea.
8. Origendesconocido.
LostumoresmalignossonlacausaprincipaldeSC.Entreellossobresalenporordende
frecuencia:lasneoplasiasdigestivas(cncerpancretico,cncergstrico,cncercolorrectaly
hepatocarcinoma),lasmetstasisseasyhepticasylostumoresgenitourinarios(cnceresde
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prstataydeovario).Conmenosfrecuencialinfomasyleucemias.Cncerestanprevalentescomo
losdemamaypulmn,suelendarmanifestacionessintomticasqueorientanhaciasudiagnstico,
desvelandoquhaydetrsdelSC.
Entrelasenfermedadesdigestivas,laprincipalimplicadaeslaenfermedadpptica,manifestada
comoesofagitisporreflujoy/olcerapptica.Perotambinpuedensubyacerotraspatologas,como
elsndromedemalabsorcinintestinal(pancreatitiscrnica,colestasisbiliar,enfermedadceliaca,
etc.),laenfermedadinflamatoriaintestinalolashepatopatascrnicasqueprovocaninsuficiencia
heptica.
Entrelostrastornospsiquitricos,queposiblementeseanhoylasegundacausa,elms
frecuenteesladepresin,muchasvecesocultaporsuspropiascaractersticasdevivencia
indefinibleynoreconocibleporelpaciente.Peroadems,debendescartarseotrasalteraciones
mentalesqueconllevanprdidadeapetitoyadelgazamiento:anorexianerviosa,trastornoobsesivo
compulsivooesquizofrenia.Tambinpodemosincluirenesteapartadoloshbitostxicosque,
induciendoaunadependencia,puedenocasionarprdidadepesoporintoxicacincrnica:
tabaquismo,etilismoydrogodependencia.
Delasendocrinopatas,elhipertiroidismodestacacomocausaprincipal,aunqueelSCsueleser
incompleto(prevalecehiperorexiasobreanorexia)despus,lainsuficienciasuprarrenal
(enfermedaddeAddison)ylainsuficienciahipofisariaglobalopanhipopituitarismo(caquexia
hipofisaria).Ladiabetesmellitus,enparticulardetipo1oinsulinodependiente,puedesercausade
prdidadepesoaislada.
Lasenfermedadessistmicasoautoinmunes(colagenosisoconectivopatas)quesuelenoriginar
unSCsonlasvasculitisyenconcretolaarteritistemporal,perotambindebemosconsiderarel
lupuseritematosodiseminado(LED),lapolimialgiareumtica(puedeasociarseconarteritis
temporal),laesclerodermia,laartritisreumatoide(AR)ylasarcoidosis.
Lasenfermedadesinfecciosasimplicadassonlassubagudasycrnicas,debiendotener
presentesennuestromediolassiguientes:tuberculosis(TB),VIHyhepatitisvricas(VHByVHC).
Sinolvidarlalesylabrucelosis.
Otrascausasmenosfrecuentessonalgunasenfermedadeshematolgicascomolas
paraproteinemiasoganmapatasmonoclonales,trastornosneurolgicoscomolademencia,
enfermedadesrenalesqueacarreaninsuficienciarenalyotrasinsuficienciasderganosvitales:
cardiacayrespiratoria.TambindeberepararseenmedicamentosquepudieranconduciraunSCa
travsdesusefectosindeseables,gastrolesivosoanorexgenos,enparticularenancianos
polimedicados.Porotraparte,enindividuosdeedadavanzada,laprdidadedenticinpodra
contribuircomofactoragravante,conlaconsecuentedificultadmasticatoriaydisminucindela
ingesta,queunidoalamermafisiolgicademasamuscularyafactoresdendolepsicolgica
aceleraralaconsuncin.Lasanemiashalladas,generalmentemegaloblsticasyferropnicas,son
unaconsecuenciacarencial.
Tabla1.CausasmsfrecuentesdeSC

Tumorales
Cncer
pancretico
Cncergstrico
Cncer
colorrectal
Hepatocarcinoma
Otros:
metstasis,
cncerovrico,
cncer
prosttico,etc.

Digestivas
Enfermedad
Pptica
Sndromede
malabsorcin
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Hepatopatas
crnicas

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Psiquitricas
Depresin
Anorexia
nerviosa
Trastorno
obsesivo
compulsivo
Esquizofrenia
Hbitostxicos

Endocrinas
Hipertiroidismo
Insuficiencia
suprarrenal
(Addison)
Panhipopituitarismo

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Sistmicas
Arteritistemporal
(Polimialgia
reumtica)
LED
Esclerodermia
AR
Sarcoidosis

Infecciosas

Varias

TB
VIH
VHBC
Otras:les,
brucelosis

Paraproteinemias
Demencia
Insuficiencia
renal
Frmacos

Desconocidas
SCidioptico

Culeselprocedimientodiagnstico?
Noexisteevidenciacientficaniprotocoloconsensuadoacercadelabordajediagnsticoms
eficientedelSC.Laanamnesisylaexploracinfsicadebendirigirsealascausasapuntadasen
latabla1,atendiendoaloexpuestoenlatabla2.
Solicitaremosexploracionescomplementariassiguiendounorden,inicialmentepruebas
generalesyseguidamente,segnproceda,pruebasmsespecficas(Tabla2).
Lasexploracionescomplementariasbsicasconsistirnen:analticaelementaldesangrey
orina,incluyendoVSGyperfiltiroideo(TSHyT4),radiografadetraxyecografaabdominal
tambinpodemospedirmarcadorestumoralesysangreocultaenheces.Sloconesto
cubriremosunamplioespectrodeposibilidades,antesdesolicitarpruebasmssofisticadas,
queestaranjustificadassiconloanteriornosealcanzaundiagnsticoetiolgicoperoque
podransalirdelmbitodelaatencinprimaria.
Enunsiguientepaso,podranindicarseanlisisespecficos:hematolgicos(hierro,vitamina
B12,cidoflico,proteinograma),musculares(CPK),inmunolgicos(ANA,FR),infecciosos
(serologaVHB,VHC,VIH,VDRL,CMV),endocrinolgicos(cortisolplasmtico,17
cetosteroidesenorina,ACTH),demalabsorcinintestinal(grasasenhecesyotrosestudios).
Tambintcnicasdeimagenmscomplejas,principalmentelaTACabdominalsinexcluirla
ganmagrafaseaolaRMN.Ytcnicasendoscpicas,comolagastroscopiaolacolonoscopia
(contomasdebiopsiay,enlceragstrica,testdeureasaparaHelicobacterpylori).

Tabla2.EstudiodelSC

Estudioinicial
ANAMNESISY
EXPLORACINFSICA
Confirmaciny
evaluacinde
prdidadepeso
anorexiaastenia.
AF:tumoresy
enfermedades
psiquitricas.
AP:hbitostxicosy
frmacos.
Sistemtica:
sntomasdigestivos,
endocrinos,etc.
Escaladedepresin.
EFcentrada.Tacto
rectal.
ANALTICA
ElementaldeSyO.
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Estudiosposteriores
ANALTICA
Fe,Vit.B12yA.
flico.
Proteinograma.
CPK.
Estudio
inmunolgico
(ANA,FR).
Pruebas
serolgicas(VHB,
VHC,VIH,VDRL,
CMV).
Cortisol,17
cetosteroides,
ACTH.
Estudiode
malabsorcin
(grasasenhecesy
otraspruebas)
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VSG.
Funcintiroidea
(TSH,T4).
Marcadores
tumorales.*
Sangreocultaen
heces.
TCNICASDEIMAGEN
RXtrax.
Ecografaabdominal.

TCNICASDEIMAGEN
TACabdominal.
Otras
(Gammagrafa
sea,etc.)
PRUEBASINVASIVAS
Gastroscopia(+
biopsiaytestde
ureasaparaH.
pylori).
Colonoscopia(+
biopsia)
Biopsiadearteria
temporal.

*Marcadorestumoralesavalorar:
CA199(Cncerpancretico).
CEAoAntgenocarcinoembrionario(Cncercolorrectal).
AFPoAlfafetoprotena(Hepatocarcinoma).
PSAoAntgenoprosttico(Cncerdeprstata).
CA125(Cncerdeovario).
CA153(Cncerdemama).

Elalgoritmodediagnsticoetiolgicopropuesto(figura1)muestraunposiblecaminoaseguir,
basadoenlosenunciadosprecedentesyenunasimplificacinpragmtica.Detodosmodos,cabela
posibilidaddenodiagnosticarunaenfermedadcausalenesecasohabradeconsiderarseelSC
comoidiopticoodeorigendesconocido.

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Figura1.
AlgoritmodediagnsticoetiolgicodelSndromeConstitucional(SC)

Qumedidasteraputicassonconvenientes?
1. Debeprocurarsesiempreeltratamientocasual(orgnicoopsiquitrico).
2. Tratamientosintomtico
Suplementosnutricionalesorales.Segnnecesidades,suplementoscon
carbohidratos,lpidos,protenas,aminocidos,vitaminasominerales.
Frmacosestimulantesdelapetito.Indicadosespecialmenteenpacientes
caqucticosconmalpronsticooterminales.Loscorticoidesylosprogestgenos
(particularmenteacetatodemegestrol)sonlosfrmacosdeprimeralnea.
Corticoides:aumentanapetitoysensacindebienestar,aunquesusefectos
indeseables(edema,hiperglucemia,gastroagresividad,Cushing,etc),limitansu
usocomoantianorexgenos.Podemosprescribirdexametasona,48mg/da,o
prednisona,1020mg/da.
Acetatodemegestrol:progestgenoquehademostradomejoradelapetitoy
gananciadepeso,sinretencinhdrica,ademsdemejoradecalidaddevidaen
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pacientesconcncer.Adosisde160mg/da,losefectossecundariosson
infrecuentes,aunquelasrecomendacionesvandesdeestacifrahasta800
mg/da.
Metoclopramida:adosisde10mgx4/da,puedesertilcomoestimulador
indirectodelapetito,porsuefectoaceleradordelvaciamientogstrico
(procintico)yporqueevitanuseasysensacindesaciedad.
Otros:sehanutilizadodiversosantianorexgenosyanabolizantes
(Ciproheptadina,Esteroidesanabolizantes)sinresultadosconcluyentes,si
bienseestninvestigandoterapiasanticitoquinas.
Psicoterapiadeapoyo.Debemostenerlapresenteenpacientesterminalesquesufren
unSCinclusoparaloscuidadoresesnecesarioelsoporteemocional.

Bibliografa
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Textocompleto

Autores
JosManuelBreaFeijoo

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

SAPADoblada.ServizoGalegodeSade.Vigo.Espaa.

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