IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

Directo ( X ) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: LAZARO SIFUENTES BARRIENTOS

NOMBRE: ANGELA GARCIA ROBLES EDAD: 63 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: EJIDO ROSITA CASCO, VIESCA, COAH
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA TRUNCA
FECHA DE ELABORACIÓN: 17 DICIEMBRE 2013 HORA: 08:46 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: FINADO, DESCONOCE CAUSA
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, APARENTEMENTE SANA
Hepatopatías, HERMANOS: 4; VIVEN, DESCONOCE ESTADO DE SALUD
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 11, 2 FINADOS, 1 EN PERIODO NEONATAL, 1 EN PERIODO DE LACTANCIA.9 VIVEN, 1 CON DM2, RESTO APARENTEMENTE SANOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, DRENAJE. CON BAÑO COMPLETO
ZOONOSIS: NEGADA
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA CON CARTILLA PARA COMPROBARLO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, CON DIABETS MELLITUS TIPO 2 DE UN AÑO DE DIAGNOSTICO
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS: OTB HACE 23 AÑOS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES DURANTE UN PARTO
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL

ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CRONICODEGENERATIVOS. SE REFIERE ASINTOMATICA

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

METFORMINA
PRAVASTATINA
PENTOXIFILINA
COMPLEJO B
PARACETAMOL

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 80 lpm TA: 120/80 mmHg FR: 20 rpm Temperatura: 36°C Peso: 74 kg Talla :1.48 mts
IMC: 36

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS.

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen SIN DATOS PATOLOGICOS

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx 100 mg/dL en ayuno

PLAN DE MANEJO
1.- DIETA HIPOCALORICA, BAJA EN AZUCARES, HIPOSODICA
2.- EJERCICIO DIARIO

DIAGNÓSTICO ACTUAL

DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA

TRATAMIENTO

1.- DIETA BALANCEADA

2.- METFORMINA ½ - 0 – ½
3.- PENTOXIFILINA 400 MG CAD 24 HORAS
4.- GEL DE HIDROXIDO ALUMINIO CADA 8 HORAS
5.- CITA EN 60 DIAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INDICA LA NECESIDAD DE IMPLEMENTAR DIETA BALANCEADA, APEGO AL TRATAMIENTO. ADEMAS DE REALIZAR EJERCICIO DIARIO Y ACUDIR A
GRUPO DE AYUDA MUTUA PARA CRONICOS.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

_____________________________
Nombre, Matricula y Firma