FACULTAD DE ENFERMERÍA

CURSO

:

Reproducción sexual

TEMA

:

Historia clínica y examen gineco obstetrico

DOCENTE

:

tommy villanueva

INTEGRANTES

:

GRION DE LA CRUZ MERY ROBLES HURTADO ISABEL RUIZ CHUMACERO ANDRES SANTIAGO YALAN MERLY

LOS OLIVOS, 2012

HISTORIA CILINICA GINECO OBSTETRA La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente. contaminación por sustancias químicas . En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud. y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o atención primaria.este Localización del paciente y/o familiar responsable Estado socioeconómico y cultural de la familia EDAD DE LA PACIENTE: • • Existe mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o de edad avanzada Mayor índice de malformaciones en pacientes mayores de 40 años OCUPACION: • Relación del embarazo con riesgos profesionales. . FICHA DE IDENTIFICACION: • • • • • • Nombre Domicilio Teléfono Nombre del esposo y ocupación de . La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clinico y legal. como radiaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: • • • • • • • • • Alimentación Si hay excesiva ingesta de carbohidratos (condiciona obesidad) Carencia de elementos indispensables (anemia o desnutrición) Tabaquismo Habitación e higiene Alcoholismo y toxicomanías Relación directa con productos de bajo peso Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal Repercusión en el estado general de la madre y del feto in útero . tomar precauciones necesarias con el neonato .ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: • Enfermedades como: – – – – – – – diabetes hipertensión tuberculosis en la paciente o en algun pariente cercano cardiopatía malformaciones congénitas gemelaridad Puede influir en caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos En caso de que exista.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: • Enfermedades eruptivas de la infancia: – – – – – – – – Rubeola Varicela Patologías que afectan el embarazo Cardiopatía Tuberculosis Fiebre reumática Conocer si existe o no inmunidad pasiva por afecciones previas Conocer la patología que puede alterar la evolución normal del embarazo OPERACIÓN SOBRE ANEXOS: – – – – – – Ooforectomias Resecciones de ovario Salpingectomias Salpingoclasias Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico Colporrafias OPERACIONES EN ORGANOS ABDOMINALES – – – – – Gastrectomías Colecistectomías Apendicetomías Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales .

ANTECEDENTES ALERGICOS: • • A medicamentos o alimentos. reacciones transfunsionales Para evitar proporcionar alérgenos ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS: • Menarquía • • • • • • • • Frecuencia Duración Ritmo Cantidad Síntomas asociados Edad de inicio de relaciones sexuales Control de la fertilidad Analiza evolución de cada embarazo en orden cronosis de lógico. PADECIMIENTO ACTUAL: • • • • FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FUM Permite sospechar la edad actual del embarazo y la FPP así como correlación con la evolución clínica Regla de Naegele para calcular la FPP primer día de la fum+7 días – 3 meses + 1 año Duración del embarazo : 280 días. 40 semanas o nueve meses .

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La deficiencia de vitaminas y minerales constituye otro factor de negativas consecuencias. El feto en crecimiento solo aporta entre 2. 2 La ganancia ponderal adecuada sigue una curva mantenida en los 3 trimestres. teniendo en cuenta que la hambruna fue mayor y más prolongada en el primero que en la segunda. 3. acelerando durante el segundo y disminuyendo durante el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos genera la mayor parte del aumento de peso durante los 2 primeros trimestres. C y D en el primer trimestre de la gestación puede ocasionar lesiones fetales irreversibles. útero. Trabajos bien documentados registran la estrecha vinculación existente entre deficiencia de ácido fólico y la aparición de malformaciones congénitas del sistema nervioso central. que va aumentando con lentitud durante el primero. La deficiencia de vitaminas A y D. lo son también en exceso. en contraste con una disminución de 250 g en los que nacieron en Holanda. no se cumple en la embarazada. 4 Otro de los problemas radica en la obesidad. 5 . de modo tal que un exceso de vitaminas A. se eliminan. aunque su cuantía difiere de una gestante a otra. líquidos corporales. puesto que el resto se debe al incremento de los tejidos maternos: placenta. De acuerdo con nuestra experiencia al respecto. sangre. como situación contrapuesta. causa beriberi neonatal. 1 Uno de los asuntos fundamentales que ha de tratar el clínico al atender a una embarazada normal. mamas y reserva de grasa. Igualmente se ha comprobado que la insuficiencia de cinc suele asociarse con complicaciones obstétricas y neonatales. así como tampoco que la ganancia ponderal se relaciona con ella. El aumento de peso durante la gestación debe calcularse a partir del peso de la mujer antes del embarazo. puesto que esa condición (favorable o desfavorable) influye grandemente en el bajo peso al nacer. líquido amniótico. y ese criterio de que las vitaminas que no se absorben. mientras que el crecimiento fetal provoca el incremento durante el tercero. que según la Organización Mundial de la Salud debe oscilar entre 8 y 18 kg. consiste en la nutrición.5-5 kg de la ganancia total de peso. pero si bien es cierto que unas resultan dañinas en defecto. de yodo y tiamina. Estudios realizados al terminar la II Guerra Mundial revelaron un descenso mayor de 500 g en el peso promedio de los niños nacidos en Leningrado.7 . no ha podido demostrarse que la obesidad incrementa el peso promedio.EXAMEN GINECOOBSTETRICO Durante el embarazo se espera un aumento progresivo de peso.

las axilas y la vulva. El acné vulgar puede agravarse en el primer trimestre del embarazo. pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones se presentan telangiectasias (arañas vasculares) en la cara. CABEZA Y CUELLO El tiroides aumenta ligeramente de tamaño. lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo más activo del embarazo. el pecho y los brazos durante el segundo a quinto meses de embarazo. Debido a la mayor fragilidad tisular conectiva puede producirse distensión por estiramiento (estrías). de manera que los ojos se tornan más sensibles y a veces la embarazada se queja de sequedad en ellos. 1 OJOS La función de las glándulas lagrimales puede modificarse durante la gestación. pero mejorar en el tercero. Las estrías de la gravidez aparecen en el abdomen. palpable al examen físico. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamaño o aparecer otros nuevos. las areolas. Durante la gestación. el crecimiento del pelo se ve alterado por las hormonas circulantes. . pero suelen remitir después del parto.PIEL. es el resultado de la vasodilatación periférica y de un mayor número de capilares. PELOS Y UÑAS El mayor flujo sanguíneo hacia la piel. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. La piel se engruesa durante la gestación y se deposita grasa en el tejido celular subcutáneo. Las modificaciones hormonales también incrementan la pigmentación en la cara. cuyo resultado es la caída de este unos 3-4 meses después del parto. debido a hiperplasia en el tejido glandular y una mayor vascularización. Los moluscos fibrosos de las gestantes pueden ser pediculados o sésiles y se localizan con particular frecuencia en el cuello y parte superior del tórax. el cuello. lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea remplazado en un término de 6 a 9 meses. Durante la gravidez se aceleran la sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas. los pezones. especialmente de manos y pies. son producidos por hiperplasia epitelial y no tienen carácter inflamatorio. los muslos y las mamas durante el segundo trimestre de la gestación y se difuminan durante el parto.

tu útero cada vez más grande ejerce presión en las venas pélvicas y en la vena cava (la vena más grande que está en el costado derecho del cuerpo. vemos como los pechos van aumentando de tamaño como consecuencia de la acumulación de grasa en esta parte. los capilares de la nariz. Este crecimiento se mantendrá durante los tres primeros meses. 1 OÍDOS. 1 EDEMA EN LOS PIES ocurre cuando se acumula demasiado líquido en los tejidos. que presentan un aspecto enrojecido y esponjoso. Puede empeorar durante el verano. especialmente al final del día. así como la proliferación del tejido conjuntivo que las forma. Asimismo. También aumenta la vascularización en las encías. A medida que los senos crecen aparecen estrías y picazón como consecuencia del estiramiento de la piel. CAMBIO EN LAS MAMAS El primer síntoma es la sensibilidad. La aparición de edemas suele darse con más frecuencia durante los últimos tres meses de embarazo. sensación de plenitud en los oídos y dificultad en la audición. y esto hace que el fluido de las venas se retenga en los tejidos de los pies y tobillos. NARIZ Y GARGANTA Las elevadas concentraciones de estrógenos incrementan la vascularidad de las vías respiratorias altas. La presión del útero hace que la sangre que vuelve de tus piernas hacia el corazón circule más despacio. como signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto.El examen de la retina puede ser útil para diferenciar la hiperpigmentación crónica de la inherente al embarazo. y que transporta la sangre desde las extremidades inferiores hasta el corazón). También es posible que aparezcan venas azules como consecuencia debido al suministro de sangre a los senos. la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan y producen síntomas de congestión nasal. Es normal tener cierto grado de hinchazón durante el embarazo porque estás reteniendo más líquido. . epistaxis. De esta manera. Los cambios en las propiedades de la sangre también hacen que se acumule algo de líquido en los tejidos. con ligeras molestias y pequeños dolores que se acompañan de hinchazón de los pechos.

pudiendo darse también con la excitación sexual. el estado de las membranas amnióticas (integras o rotas) así como las características del liquido amniótico (color. Esta secreción sale sola o al masajer el pecho.El aspecto de las areolas también cambian. se elevan y se vuelven irregulares. El último cambio. A principios del embarazo tiene un aspecto más espeso y amarillo que se irá aclarando según se acerque el momento del parto. TACTO VAGINAL En el examen físico se determinaran las características del cuello uterino (borramiento. grado de flexión. se vuelven oscuras y crecen. vagina. las pequeñas glándulas que contienen. consistencia y posición): presentación. así como las características de la pelvis. Se establecerá la presencia o no de hemorragia. •Cristalino: prematuro •Claro lechoso: a término •Verde: sufrimiento fetal agudo •Amarillo: crónico sufrimiento fetal . dilatación. Se trata del calostro. produciendo una sustancia aceitosa para evitar la sequedad en los pezones. recto y periné. Además. olor. variedad de posición. volumen y presencia o no de grumos). altura de la misma. aquéllo de lo que se alimentan los bebés en sus primeros días de vida. se pueden producir secreciones. ya para entre la semana doce y la catorce. Si hay sangrado genital y/o pérdida de líquido amniótico no se realizara tacto vaginal.

VALORAR EL ESTADO DEL CUELLO UTERINO: Valorar sobre todo el orificio interno y ver si se trata de una nulípara. el cual debe estar cerrado si es una mujer nunca tuvo hijos. . o una multípara. tumores uterinos. mujer que si tuvo hijos. Dx de mola. y el cuello uterino está abierto y es permeable.Para descartar embarazo ectópico. esto en una mujer embarazada puede llevar a un aborto espontaneo si el cuello no se cierra en el último trimestre. tamaño del útero que debe ser esperado para la fecha de amenorrea. observar también si existe la sospecha de una incompetencia cervical.

desde el punto de vista clínico. consiste en 4 maniobras que se hacen a partir de la 20-22 semanas (no todas. • Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. es semanas de gestación. el número de semanas está indicado de acuerdo hasta donde llegue la cinta métrica. 36 semanas: por debajo del borde costal. 12 – 14 semanas. La unidad de medida correcta. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. transversal u oblicua) • Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. se mide desde la pelvis hasta el fondo del útero.INCOMPETENCIA CERVICAL: DETERMINAR EL CRECIMIENTO UTERINO El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obstétrico ideal. presentación y la actitud. (Dorso derecho. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente. (Longitudinal. Para determinar las condiciones favorables del feto se realiza la maniobra de Leopold. Corresponde a 8 – 10 semanas de embarazo. dorso izquierdo) . cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis. Existen múltiples reglas pero en lo que concierne a examen físico se realiza mediante la utilización de una cinta métrica obstétrica. las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]) y sirven para valorar la estática fetal. la posición. La estática fetal está en función de la situación. cuando está en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo.

• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. sin porciones pequeñas. deprime ambos flancos de la madre. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta. está anfractuoso. esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación. El examinador se sitúa de frente a la paciente. desigual y no pelotea. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. . según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna. mientras que el cefálico es redondeado.  3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. (Vea el video aquí) Se mantiene la misma posición el examinador. pelviana o de nalgas. mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión. (Cefálica o de cabeza. blando. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición. deberá palpar una superficie firme. Se mantiene la misma posición el examinador. una concavidad en forma de C que posee el feto vivo. duro. anfractuoso. casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Se distinguen los polos por lo siguiente. Donde se considere que está el dorso fetal. del lado derecho de ésta. hasta delimitar el fondo del útero. y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos). pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto. interrumpido. podálica o de pies. continua. el podálico es grande. precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. liso y pelotea. transversa o de hombro o tronco)  1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino. Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino.  2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. Buscamos la localización del fondo uterino.

además. Además. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas. Buscamos el grado de encajamiento de la presentación fetal. ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. debe ser un sincipucio. Se puede corroborar. 4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. el grado de encajamiento de la presentación. Examinador de espalda a la paciente. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis. y si la presentación se encuentra móvil o fija. si están más o menos al mismo nivel. podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica. . y si el occipucio está más alto que la frente. mirando los pies de ella. porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada. debe tener algún grado de deflexión. si el dorso es derecho o izquierdo.

Apuntes Médicos del Perú. et al. Alvarado. Obstetricia de Williams. Semiología Médica y técnica explorativa. Ginecología de Novak. J. treceava edición Suros. J. S.BIBLIOGRAFÍA     Bloom. vigésimo segunda edición Berek. A et al.Apuntes de Obstetricia .

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