Historia Clínica del Paciente viviendo con Diabetes

En esta historia clínica, los estudiantes de Bioquímica de la Facultad de Medicina, deben registrar la
información al menos una Persona viviendo con Diabetes, para que inicien su familiarización con esta
Patología.

*Obligatorio

Datos personales de la PVD

1. Nombre del paciente: *

2. Edad: *

3. Genero: *
Marca solo un óvalo.

Masculino
Femenino

4. Localidad, Municipio y Código Postal donde

vive el paciente:

Diagnóstico, Tratamiento y Control

5. Hace cuanto tiempo le diagnosticaron Diabetes? *

Marca solo un óvalo.

En el ultimo año
Entre 1 y 3 años
Entre 3 y 5 años
mas de 5 años

6. Institución o modo de tratamiento: *

Marca solo un óvalo.

Medico general en consultorio privado

Medico especialista en consultorio privado
Hospital o centro de salud de la Secretaria de Salud (Seguro Popular)
Hospital o clinica del IMSS
Hospital o Clinica del ISSSTE
Hospital o clinica de las Fuerzas Armadas (SEDENA o MARINA)
No tiene un tratamiento formal

Otro:
 7. Medicamentos que toma actualmente: (Anotar Nombre comercial y Genérico de cada uno, asi
como dosis) *

8. Cuenta con Monitor de glucosa *

Marca solo un óvalo.

Sí
No

9. Anote marca y modelo de Monitor de Glucosa

10. Anote la frecuencia con la que se realiza estudios de laboratorio para el control de la Diabetes *
Marca solo un óvalo por fila.

Diariamente Semanalmente Mensualmente Trimestralmente Semestralmente Anualmente Nunca

Automonitoreo
de la Glucosa
Medición de
Glucosa en
laboratorio
Hemoglobina
Glicosilada
Examen de
Orina
Perfil de Lipidos
Microalbuminuria

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

11. Antecedentes personales de riesgo

Marca solo un óvalo por fila.

SI NO
Tabaquismo
Consumo de Alcohol
Presion elevada
Drogas

12. Padre Vivo

Marca solo un óvalo.

SI
NO
13. Enfermedades que padece/padeció
Marca solo un óvalo por fila.

Si No No sabe
Diabetes
Presión Arterial elevada
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Cerebrovascular
Enfermedad Renal Crónica
Cancer

14. Madre Vivo:

Marca solo un óvalo.

SI
NO

15. Enfermedades que padece/padeció

Marca solo un óvalo por fila.

Si No No sabe
Diabetes
Presión Arterial elevada
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Cerebrovascular
Enfermedad Renal Crónica
Cancer

Exploración física.

16. Presión Arterial

17. Frecuencia Cardiaca

18. Frecuencia respiratoria

19. Temperatura

20. Peso

21. Talla

22. IMC

23. Perimetro de cintura (en cm)

24. Cabeza y Cuello

25. Tórax

26. Abdomen

27. Extremidades

28. Pies. (Heridas, callosidades, laceraciones)

29. Neurológico y Estado Mental

Estudios de Laboratorio Clínico

Solicite al paciente que le muestre los resultados de laboratorio que tenga y anote el valor mas actual con
sus unidades.
30. Glucosa en ayuno
Marca solo un óvalo.

Menor a 100mg/dL
Mayor a 100mg/dL
Mayor a 126mg/dL
Mayor a 200mg

31. Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

32. Fecha de la ultima medición de HbA1c

Ejemplo: 15 de diciembre de 2012

33. Colesterol

34. Triglicéridos

35. Glucosuria

36. Proteinuria

37. Cetonuria

38. Creatinina sérica

39. Tasa de filtración glomerular

Datos de quien realizó la Historia Clínica

40. Fecha de elaboración: *

Ejemplo: 15 de diciembre de 2012

41. Nombre de quien realizó esta historia: *

42. Grupo del curso

Marca solo un óvalo.

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