Historia Clinica Neurologica

Dr. Tonchy Marinkovic A.

DATOS ESTADISTICOS
Nombre
Edad
Fecha
Direccion
Telefono
Estado civil
N de historia clinica

MOTIVO DE CONSULTA
Nombrar brevemente el problema que motiva la
consulta, siendo aconsejable hacerlo en las
propias palabras del paciente.
Por ejemplo: Dolor de cabeza, ataques
(convulsiones), nauseas, vomitos, perdida de
conciencia, dolor, adormecimiento, debilidad,
falta de equilibrio, movimientos anormales, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL
Establecer el momento y las caracteristicas del
comienzo. (brusco, sugiriendo un proceso vascular o
epileptico, o gradual , como ocurre en las lesiones ocupantes de
espacio).

Luego averiguar como fue el progreso de la

sintomatologia, si aumento, si remitio, con
exacerbaciones, si fue episodico.

ENFERMEDAD ACTUAL
Averiguar si ha recibido Tx y si ha sido estudiado anteriormente.
El estudiante y el medico deben utilizar un vocabulario que se
entienda por personas de bajo nivel cultural.
Describir los sintomas, sin aceptar la terminologia del paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades
Operaciones
Gineco obstetricos
Alergias
Hbitos y costumbres

EXAMEN FISICO
Signos vitales: PA, pulso, temperatura, FR
Inspeccion regional:
Cabeza y craneo
Cara y cuello
Columna y torax
Corazon y pulmones
Abdomen
Sistema urinario
Extremidades

EXAMEN NEUROLOGICO
Examen mental (funciones mentales superiores):
Conciencia: Es el conocimiento del yo y del medio que nos
rodea, lo cual permite reaccionar a estimulos externos a traves
de un comportamiento y lenguaje adecuados.
Vigil: despierto, con los ojos abiertos y respondiendo a los
estimulos externos.
Atencion: responde y reacciona adecuadamente a los estimulos
externos.

EXAMEN NEUROLOGICO
Somnolencia: Alertagado, se despierta ante el estimulo y
responde en forma coherente.

Obnubilacion: Estado de mucho sueo y ante el estimulo

cuesta despertar y responde en forma incoherente.

Estupor: Estado en el que se necesita intensa estimulacion

para despertar.

Coma: Estado de sueo profundo, incapaz de percibir o

responder a estimulos externos severos como el dolor.

EXAMEN NEUROLOGICO
Orientacion:
Espacial: Preguntar donde se encuentra, en que
lugar.
Temporal: Preguntar dia de la semana, fecha, mes
y ao.
Personal: Preguntar nombre, apellido, a que se
dedica.

EXAMEN NEUROLOGICO
Conducta: Adecuada, agitacion psicomotora,
tranquila, sueo.
Comportamiento: Fijarse en la higiene
personal, si hay depresion, ansiedad, confusion,
alteracion de la personalidad.

EXAMEN NEUROLOGICO
Memoria: Es la capacidad de aprender
conceptos nuevos.
Inmediata: proporcionar 4 palabras no relacionadas
y luego de 5 min hacer repetirlas.
A corto plazo: preguntar por lo que hizo el fin de
semana, que desayuno, que almorzo.
A largo plazo: preguntar quienes fueron los
presidentes, hechos historicos.

EXAMEN NEUROLOGICO
Capacidad de abstraccion y juicio
Interpretacion de proverbios: Los pacientes con bajo CI,
esquizofrenia, demencia haran interpretaciones erradas, fuera de lugar. El
que tiene techo de vidrio que no tire piedras al vecino.

Similutudes: los individuos dementes o con retraso mental no

encuentran similitudes. En que se parece un nio y un enano, una manzana y
una naranja.

Calculo: Cuando hay dao cerebral difuso o del hemisferio dominante

no pueden efectuar sumas, restas, multiplicaciones.

EXAMEN NEUROLOGICO
Funciones encefalicas superiores
Afasia: Transtorno del lenguaje o el habla causado por lesion
focal en el hemisferio cerebral dominante.
Afasia de Broca o de expresion
Afasia de Wernicke o de comprension
Hay 4 componentes especificos del lenguaje: escuchar, hablar, escribir,
leer.

EXAMEN NEUROLOGICO

Apraxia: Es la incapacidad para ejecutar movimientos o

acciones aprendidos y coordinados a pesar de conservarse las
capacidades de percepcion y movimiento.

EXAMEN NEUROLOGICO
Apraxia ideologica. El paciente tiene dificultad para entender lo que se
desea y fracasara en completar un acto, pierde la idea de la accion que
quiere hacer.
Apraxia ideocinetica: El paciente entiende la idea de lo que se le pide
hacer pero no puede concretar el acto motor. Puede reconocer un peine
pero si se le pide que se peine no lo hace.
Apraxia cinetica: El paciente pierde la capacidad para hacer
movimientos delicados. Mover dedos en forma alternada.

EXAMEN NEUROLOGICO
Agnosia: Es la incapacidad para reconocer
objetos familiares percibidos por los sentidos.
Estereognosia: Es la incapacidad de reconocer
objetos por el tacto.
Anosognosia: Es la incapacidad de reconocer o la
negacion de existencia de enfermedad.