Infectious Mononucleosis - UpToDate

24/9/2019 Infectious mononucleosis - UpToDate
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Mononucleosis infecciosa
Autores Mark D Aronson, MD, Paul G Auwaerter, MD, MBA, FIDSA
Editores de sección: Martin S Hirsch, MD, Sheldon L. Kaplan, MD
Subdirector: Sheila Bond, MD
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está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: agosto de 2019. | Última actualización de este tema: 28 de mayo de
2019.
INTRODUCCIÓN
La mononucleosis infecciosa (IM) se caracteriza por una tríada de fiebre, faringitis amigdalina y
linfadenopatía [ 1 ]. Inicialmente se describió como "Drusenfieber" o fiebre glandular en 1889,
pero el término "mononucleosis infecciosa" se utilizó más tarde en 1920 para describir a seis
estudiantes universitarios con una enfermedad febril caracterizada por linfocitosis absoluta y
células mononucleares atípicas en la sangre [ 2,3 ] La relación entre el virus de Epstein-Barr
(EBV) y el IM se estableció cuando un trabajador de laboratorio se infectó con EBV y desarrolló
IM y una prueba de heterófilo recientemente positiva [ 4 ].
La mononucleosis infecciosa en adultos y adolescentes se revisará aquí. Una descripción

completa del EBV y otras manifestaciones clínicas de la infección por EBV (incluida la neoplasia
maligna) se analizan por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección
por el virus de Epstein-Barr" y "Virología del virus de Epstein-Barr" .)
EPIDEMIOLOGÍA El
virus de Epstein-Barr (EBV) es un virus del herpes ampliamente diseminado que se transmite por
contacto íntimo entre personas susceptibles y transmisores de EBV. El virus no se ha recuperado
de fuentes ambientales, lo que sugiere que los humanos son el reservorio principal.
Se han demostrado anticuerpos contra el VEB en todos los grupos de población, con distribución
mundial; aproximadamente del 90 al 95 por ciento de los adultos son eventualmente seropositivos
al EBV. A los cuatro años, la seroprevalencia del VEB es cercana al 100 por ciento en los países
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en desarrollo y oscila entre el 25 y el 50 por ciento en los grupos socioeconómicos más bajos de
los Estados Unidos [ 5 ]. Muchos atribuyen este hallazgo al contacto personal intenso y a la falta
de higiene personal entre los niños, lo que brinda oportunidades para la adquisición temprana y la
posterior propagación del VEB.
El EBV adquirido durante los años de la infancia suele ser subclínico; menos del 10 por ciento de
los niños desarrollan infección clínica a pesar de las altas tasas de exposición. La incidencia de
infección sintomática comienza a aumentar en la adolescencia hasta la edad adulta [ 6 ]. Grandes
estudios de mononucleosis infecciosa tienen ahora décadas de antigüedad, pero
tradicionalmente, la incidencia máxima de infección se ha descrito en el rango de edad de 15 a 24
años [ 7 ]. Algunos datos derivados en el Reino Unido sugieren que los casos de mononucleosis
infecciosa (IM) pueden estar ocurriendo más adelante en la vida con una gravedad creciente, lo
que requiere hospitalización [ 8 ]. La MI es relativamente poco común en adultos, y representa
menos del dos por ciento de la faringitis en adultos [ 9] La gran mayoría de los adultos no son
susceptibles a esta infección debido a la exposición previa.
Las diferencias observadas entre los lactantes y los adultos jóvenes con respecto a la infección
sintomática pueden estar relacionadas con el tamaño del inóculo viral en el momento de la
infección o con la intensidad de las respuestas inmunes celulares impulsadas por las células B
infectadas con EBV.
La incidencia de infección clínica es aproximadamente 30 veces mayor en blancos que en negros

en los Estados Unidos [ 10 ]. Esto puede reflejar tanto exposiciones anteriores al VEB entre el
último grupo como la mayor frecuencia de infección asintomática cuando es adquirida por niños
pequeños. Además, la MI ocurre con mayor frecuencia en gemelos del mismo sexo y hermanos
de primer grado, en comparación con familiares de segundo y tercer grado [ 11 ]. Por lo tanto, los
factores genéticos pueden influir en quién desarrolla la enfermedad clínica. En una serie de
casos, la deficiencia de GATA2 se asoció con EBV primario grave que requirió hospitalización o
linfohistiocitosis hemofagocítica con linfoma, lo que sugiere que esta deficiencia genética puede
influir en la presentación de la enfermedad en algunos casos [ 12 ].
TRANSMISIÓN
Persona a persona : después de la mononucleosis infecciosa, el virus puede excretarse en las

secreciones salivales a niveles altos durante un período prolongado [ 13,14 ]. La eliminación oral
persiste durante una duración media de aproximadamente seis meses después del inicio de la
enfermedad [ 14 ], aunque debe señalarse que una vez infectado con el virus de Epstein-Barr
(VEB), el virus puede eliminarse intermitentemente en la orofaringe durante décadas [ 13] 15 ].
Aunque el VEB se propaga principalmente a través del paso de la saliva, no es una enfermedad
particularmente contagiosa. En un estudio clásico realizado entre estudiantes universitarios, los
compañeros de habitación susceptibles de pacientes con síntomas de mononucleosis infecciosa

(IM) o diseminación viral asintomática no tenían más probabilidades de seroconvertir o desarrollar
enfermedad clínica que otros estudiantes universitarios sin evidencia de infección por EBV
preexistente [ 16 ]. El virus puede diseminarse persistentemente en la orofaringe de pacientes con
IM hasta 18 meses después de la recuperación clínica; Esto puede explicar en parte por qué solo
un pequeño número de pacientes con MI recuerda el contacto previo con un individuo infectado [
16,17 ]. La propagación intrafamiliar entre hermanos también se ha informado [ 18 ].
Lactancia materna : se ha aislado el VEB en la leche materna de madres lactantes sanas [ 19 ].

Sin embargo, en un estudio, no hubo diferencias en la seropositividad del VEB entre los lactantes
alimentados exclusivamente con biberón, lo que sugiere que la lactancia materna no es una vía
importante de transmisión [ 19,20 ].
Transmisión sexual : el VEB también se ha aislado tanto en las células epiteliales cervicales
como en el líquido seminal masculino, lo que sugiere que la transmisión también puede ocurrir
sexualmente [ 21-23 ]. En un estudio epidemiológico de más de 2000 estudiantes universitarios
en Escocia, se analizaron cuestionarios y muestras de suero para examinar los factores de riesgo
de seropositividad al VEB [ 24 ]. La actividad sexual antes de la admisión a la universidad se
asoció significativamente con un mayor riesgo de seropositividad al EBV. Además, el riesgo de un
estado seropositivo aumentó con el número de parejas sexuales.
A pesar de la recuperación del EBV en las secreciones genitales, los estudios no han podido
discriminar con certeza si el EBV se adquirió por vía oral o genital. En un estudio prospectivo que
siguió a estudiantes universitarios de primer año que fueron negativos a los anticuerpos contra el
VEB, el tiempo de infección en individuos que reportaron besos profundos sin coito fue similar a
aquellos que informaron besos profundos más coito [ 14 ]. Ambos grupos tenían un riesgo
significativamente mayor de infección aguda por EBV que los sujetos que no informaron besos o
coito.
PATOGENIA El
contacto del virus de Epstein-Barr (EBV) con células epiteliales orofaríngeas permite la
replicación del virus, la liberación de EBV en las secreciones orofaríngeas y la infección de
células B en las áreas ricas en linfoides de la orofaringe [ 25 ]. Las células B infectadas con EBV
son responsables de la diseminación de la infección en todo el sistema linforreticular. El período
de incubación previo al desarrollo de los síntomas es de cuatro a ocho semanas.
Se realizó un estudio prospectivo en 20 sujetos con infección primaria por EBV confirmada
serológicamente para evaluar la cinética viral en varios compartimentos, incluyendo sangre
completa, células mononucleares de sangre periférica y líquido de lavado oral [ 26 ]. La mediana
de la vida media de la eliminación viral de sangre total en 19 sujetos fue de tres días; cantidad en
este compartimiento correlacionado con la gravedad de los síntomas. En contraste, el virus

persistió a un nivel elevado durante 32 semanas en la orofaringe en sujetos asintomáticos, de
acuerdo con la teoría de que el EBV se transmite a través de la saliva.
La infección primaria por EBV de los linfocitos B induce anticuerpos circulantes dirigidos contra
antígenos virales y no relacionados que se encuentran en los glóbulos rojos de oveja y caballo [
27 ]. Los últimos anticuerpos, denominados anticuerpos heterófilos, son un grupo heterogéneo de
anticuerpos mayoritariamente IgM que no reaccionan de forma cruzada con los antígenos EBV [
28,29 ]. En raras ocasiones, las células infectadas producen anticuerpos antineutrófilos,
antieritrocitos y antiplaquetarios, que son responsables de algunas de las manifestaciones
clínicas menos comunes asociadas con la mononucleosis infecciosa (IM) (ver más abajo).
También se puede documentar una respuesta serológica específica de EBV, aunque esto es
necesario para menos del 10 por ciento de los casos de IM negativos a anticuerpos heterófilos.
Los linfocitos T citotóxicos específicos de EBV se consideran esenciales para controlar la

infección aguda y la reactivación. La activación de células T conduce a un perfil de tipo T helper 1
con producción de interleucina-2 e interferón-gamma citocinas [ 30 ]. Los linfocitos atípicos que
aparecen en la sangre periférica de pacientes con IM aguda entre una y tres semanas después
del inicio de los síntomas son principalmente células T CD8 + activadas (HLA-DR +) y también
incluyen células asesinas naturales (NK) CD16 + ( imagen 1 ) [ 31-35 ].
A pesar de estas respuestas inmunes, que controlan la infección lítica inicial, el EBV se convierte
en una infección de por vida ya que establece latencia con reactivación periódica con
desprendimiento oral de EBV. Por otro lado, las respuestas inmunitarias celulares insuficientes
pueden dar lugar a una infección por EBV mal controlada y / o generar una neoplasia maligna
inducida por EBV (ver "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por el virus de
Epstein-Barr", sección "Malignidad" ). Incluso con suficientes respuestas inmunes, algunos
estudios epidemiológicos han relacionado la MI con un mayor riesgo de otras afecciones, como el
linfoma de Hodgkin [ 36,37 ]. Otros estudios han relacionado la adquisición de infección con un
mayor riesgo de trastornos autoinmunes, como la esclerosis múltiple o el lupus eritematoso
sistémico [ 38,39] Dichas asociaciones requerirán un estudio adicional significativo para probar la
causalidad, así como si podrían ser el resultado de consecuencias virales directas o más bien
inmunológicas. Tales preocupaciones han aumentado el interés en explorar posibles estrategias
preventivas, como una vacuna contra el VEB [ 40,41 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
IM clásica : las características típicas de la mononucleosis infecciosa (IM) incluyen fiebre,

faringitis, adenopatía, fatiga y linfocitosis atípica ( tabla 1 ) [ 42 ]. Una revisión de más de 500
pacientes encontró que la linfadenopatía estaba presente en todos los pacientes, fiebre en el 98
por ciento y faringitis en el 85 por ciento [ 43,44 ]. El síndrome a menudo se anuncia por malestar
general, dolor de cabeza y fiebre leve antes del desarrollo de estos signos más específicos [ 6,45
].
La fatiga puede ser persistente y severa. En un estudio prospectivo de 150 pacientes, la mayoría
de los síntomas iniciales (p. Ej., Fiebre, dolor de garganta) se resolvieron en un mes, pero la
fatiga se resolvió más lentamente y persistió en el 13 por ciento de los pacientes a los seis meses
[ 44 ]. La fatiga parece ser más común con un impacto más profundo en los estudios y las
habilidades de ejercicio en jóvenes estudiantes universitarias en comparación con los estudiantes
masculinos [ 46 ].
La afectación de los ganglios linfáticos en IM es típicamente simétrica y más comúnmente

involucra los ganglios cervicales posteriores y auriculares posteriores que las cadenas anteriores.
Los ganglios cervicales posteriores son profundos a los músculos esternocleidomastoideos y
deben palparse cuidadosamente. Los ganglios pueden ser grandes y moderadamente sensibles.
La linfadenopatía también puede generalizarse, lo que distingue la MI de otras causas de
faringitis [ 9 ]. La linfadenopatía alcanza su punto máximo en la primera semana y luego
disminuye gradualmente durante dos o tres semanas. Una discusión más detallada de la
evaluación de la linfadenopatía periférica se presenta en otra parte. (Ver "Evaluación de la
linfadenopatía periférica en adultos" .)
Los antecedentes de dolor de garganta a menudo van acompañados de inflamación faríngea y

exudados amigdalinos, que pueden aparecer de color blanco, gris verdoso o incluso necrótico.
Ocasionalmente se presentan petequias palatales con hemorragias estriadas y máculas rojas
manchadas; Este hallazgo también puede observarse en pacientes con faringitis estreptocócica.
(Ver "Evaluación de la faringitis aguda en adultos" .)
Las complicaciones raras de IM incluyen absceso periamigdalino u oclusión de la vía aérea

secundaria a edema del paladar blando y las amígdalas [ 47 ].
Variantes clínicas : hay varias variantes clínicas de IM en las que están presentes algunos pero
no todos los hallazgos clásicos:
● Muchos pacientes con infección aguda por EBV tienen una enfermedad relativamente leve, y
algunos presentan faringitis y amigdalitis en ausencia de un síndrome IM completo [ 48 ].
Entre 66 estudiantes universitarios seronegativos del VEB que desarrollaron infección
primaria por VEB, el 77 por ciento tenía el síndrome de MI habitual, el 12 por ciento tenía
síntomas atípicos y solo el 11 por ciento eran asintomáticos [ 14 ].
● Muchos pacientes presentan fiebre y linfadenopatía sin faringitis, la llamada "forma tifoidea"
de enfermedad. Muchos de estos pacientes son anticuerpos heterófilos negativos y deben
denominarse "IM heterófilos negativos". Otras causas infecciosas de IM negativo para
anticuerpos heterófilos incluyen, sobre todo, citomegalovirus (CMV) [ 49 ] o VIH agudo [ 50 ],
con otras infecciones, como toxoplasmosis [ 51 ], herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6) [ 52 ], y
HHV-7 [ 53 ], posible. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación y 'Diagnóstico' a

continuación).
● Los adultos muy jóvenes o mayores con frecuencia no desarrollan el síndrome clínico clásico
( tabla 2 ) [ 54 ]. En un estudio de pacientes de 40 a 78 años, la faringitis y la mialgia fueron
las quejas más frecuentes, mientras que la linfadenopatía cervical se observó con menos
frecuencia en el examen físico [ 55 ]. La fiebre es común entre las personas mayores y puede
durar varias semanas [ 54 ].
Otras manifestaciones clínicas.
Esplenomegalia y ruptura esplénica : la esplenomegalia se observa en 50 a 60 por ciento

de los pacientes con IM y, por lo general, comienza a retroceder en la tercera semana de la
enfermedad [ 56 ].
La ruptura esplénica es una complicación rara, pero potencialmente mortal, de la IM. Se estima
que ocurre en uno o dos casos por mil [ 57 ]; aproximadamente el 70 por ciento ocurre en
hombres, generalmente menores de 30 años [ 58 ]. Las manifestaciones típicas son dolor
abdominal y / o caída de un hematocrito [ 59 ]. Cuando ocurre la ruptura esplénica, lo hace
espontáneamente en más de la mitad de los pacientes. Suele ocurrir aproximadamente 14 días
después del inicio de los síntomas; sin embargo, puede variar desde cuatro días hasta ocho
semanas. En algunos casos, puede ser el síntoma de presentación [ 59 ].
El manejo de la ruptura esplénica es similar a otras formas de lesión esplénica. Se prefiere el

tratamiento no quirúrgico con cuidados intensivos de apoyo y preservación esplénica, pero
algunos requieren esplenectomía [ 60 ]. A pesar de su potencial mortal, la muerte por ruptura
esplénica relacionada con IM es rara.
Los infartos del bazo también se han descrito como una consecuencia rara de la MI. De los 19
casos reportados, el dolor abdominal generalmente se describe, aunque en algunos casos, el
infarto puede ser un hallazgo incidental [ 61 ].
Sarpullido : en pacientes con IM, ocasionalmente se observa una erupción maculopapular,

urticaria o petequial generalizada, mientras que el eritema nudoso es raro [ 54 ]. Alguna vez se
pensó que la erupción maculopapular generalmente ocurría después de la administración de
ampicilina o amoxicilina ; sin embargo, también se ha descrito ocasionalmente con una variedad
de otros antibióticos, incluyendo azitromicina [ 62 ], levofloxacina [ 63 ], piperacilina / tazobactam [
64 ] y cefalexina ( imagen 2 ) [ 65 ], o sin exposición a antibióticos en absoluto .
El mecanismo responsable de esta erupción no se conoce bien, pero puede representar una
alteración inmune transitoria mediada por el virus, lo que resulta en el desarrollo de una reacción
de hipersensibilidad de tipo retardado reversible al antibiótico [ 66 ]. Por lo tanto, una erupción
cutánea que surge en el contexto del uso de derivados de penicilina durante la IM puede no
predecir una verdadera alergia a medicamentos, y muchos pacientes posteriormente toleran

amoxicilina o ampicilina sin una reacción adversa.
Aunque inicialmente se informó que la incidencia de erupción cutánea asociada con

betalactámicos era del 70 al 90 por ciento [ 51 ], estudios más recientes han sugerido que la tasa
de esta erupción puede ser mucho menor [ 66-69 ]. Como ejemplo, en un estudio retrospectivo de
niños <18 años de edad en los que se usó la serología para diagnosticar IM, la tasa informada de
erupción relacionada con la amoxicilina fue del 32,9 por ciento en comparación con el 23,1 por
ciento entre los pacientes no tratados [ 67 ]. Un informe sugirió que no había asociación [ 68] En
este estudio prospectivo observacional de 184 pacientes con IM, en el que 103 pacientes
estuvieron expuestos a al menos un derivado de penicilina, hubo tasas equivalentes de erupción
tanto en los tratados con un derivado de penicilina como en los que no recibieron ningún
medicamento [ 68 ].
Síndromes neurológicos - síndromes neurológicos incluyen el síndrome de Guillain-Barré,

parálisis de los nervios craneales facial y otros [ 70-72 ], meningoencefalitis [ 73 ], meningitis
aséptica, mielitis transversa, neuritis periférica, neuritis óptica, y encefalomielitis [ 74 ]. Estas
manifestaciones tienden a ocurrir dos o cuatro semanas o más después del inicio de los síntomas
iniciales. También puede haber una asociación entre una presentación clínica de IM y el posterior
desarrollo de esclerosis múltiple [ 75,76 ].
Otros : el VEB puede afectar prácticamente cualquier sistema de órganos y se ha asociado

con manifestaciones de enfermedades tan diversas como hepatitis o colestasis [ 77,78 ],
neumonía, derrames pleurales [ 79 ], miocarditis, pancreatitis y colecistitis acalculosa [ 80 ],
adenitis mesentérica, miositis , insuficiencia renal aguda [ 81 ], glomerulonefritis, seudolinfoma
gástrico [ 82 ] y ulceración genital [ 83 ]. La ictericia y la hepatomegalia son menos comunes,
aunque se han descrito ascitis [ 77,79 ] y casos fatales de hepatitis [ 78 ].
Infección por EBV durante el embarazo : existe poca evidencia de un riesgo teratogénico para
el feto en mujeres que desarrollan infección durante el embarazo [ 84 ]. La transmisión
transplacentaria del VEB parece ser rara [ 85 ].
ANORMALIDADES DE LABORATORIO
Anomalías hematológicas : el hallazgo de laboratorio más común en asociación con la

mononucleosis infecciosa (IM) es la linfocitosis, definida como un recuento absoluto> 4500 /
microL o, en frotis periférico, un recuento diferencial> 50 por ciento. El frotis también puede
identificar linfocitosis atípica significativa, definida como más del 10 por ciento del total de
linfocitos. La mayoría de los linfocitos reactivos en pacientes con IM son células T citotóxicas CD8
+. En un estudio, la gravedad de la enfermedad se correlacionó con la magnitud de la linfocitosis
CD8 + (así como con la carga viral de sangre de Epstein-Barr (VEB)) [ 14 ]. (Ver 'Hallazgos
hematológicos' a continuación y 'Detección del virus EBV' a continuación).
El recuento total de glóbulos blancos en pacientes con IM tiene un promedio de 12,000 a 18,000 /
microL, aunque puede ser mucho mayor. Algunos pacientes tienen una neutropenia y
trombocitopenia relativa y absoluta leves. Estos son generalmente hallazgos benignos que son
autolimitados.
Las manifestaciones hematológicas inusuales incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia,

anemia aplásica, púrpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico y
coagulación intravascular diseminada. Algunas de estas complicaciones resultan de la producción
inducida por EBV de anticuerpos dirigidos contra glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas [ 54
]. La anemia hemolítica se asocia típicamente con una aglutinina fría anti-I [ 86 ]. (Ver
"Enfermedad de aglutinina fría", sección sobre 'Patogenia' ).
La infección primaria por EBV también es un desencadenante bien descrito para la

linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), un trastorno poco frecuente caracterizado por citopenias,
anomalías de la función hepática, coagulopatías, niveles elevados de ferritina sérica y otros
signos y síntomas de inflamación sistémica marcada. (Ver "Manifestaciones clínicas y tratamiento
de la infección por el virus de Epstein-Barr" y "Características clínicas y diagnóstico de
linfohistiocitosis hemofagocítica" .)
Pruebas de función hepática : se observan aminotransferasas elevadas en la gran mayoría de

los pacientes, pero son autolimitadas. Las pruebas de función hepática anormales en un paciente
con faringitis sugieren fuertemente la posibilidad diagnóstica de IM.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes con fiebre, faringitis y linfadenopatía pueden tener infección por estreptococos del
grupo A, Arcanobacterium haemolyticum , citomegalovirus (CMV), VIH agudo o, rara vez,
Toxoplasma gondii [ 49-51,87 ]. La infección por estreptococos generalmente no se acompaña de
fatiga significativa o esplenomegalia en el examen. La faringitis asociada con CMV tiende a ser
extremadamente leve, si está presente, pero puede causar elevaciones de las pruebas de función
hepática, al igual que el virus de Epstein-Barr (EBV) agudo.
La diferenciación entre la mononucleosis infecciosa (IM) causada por EBV y un síndrome similar
debido a la infección por CMV o VIH a menudo no es clínicamente posible. Las pruebas de
diagnóstico son particularmente importantes si la paciente está embarazada, ya que las
infecciones por CMV, VIH y toxoplasma pueden tener efectos adversos significativos en los
resultados del embarazo. (Ver "Mononucleosis negativa para EBV" a continuación y "Infección por
citomegalovirus en el embarazo" y "Descripción general de las infecciones TORCH", sección
sobre "Características clínicas de las infecciones TORCH" ).
Un síndrome de mononucleosis con linfocitosis atípica también puede ser inducido por varias
drogas, particularmente anticonvulsivos como la fenitoína , carbamazepina y antibióticos, como la
isoniacida o la minociclina [ 88-90 ]. Los pacientes con linfadenopatía y esplenomegalia también
pueden tener linfoma.
DIAGNÓSTICO
Enfoque general : se debe sospechar la presencia de mononucleosis infecciosa (IM) inducida

por el virus de Epstein-Barr (VEB) cuando un adolescente o un adulto joven se queja de dolor de
garganta, fiebre y malestar general y también tiene linfadenopatía y faringitis en el examen físico [
9,91 ]. La presencia de petequias palatales, esplenomegalia y adenopatía cervical posterior son
altamente sugestivas de IM, mientras que la ausencia de linfadenopatía cervical y fatiga hacen
que el diagnóstico sea menos probable [ 92,93 ]. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba).
La presencia de linfocitosis y aumento de linfocitos atípicos circulantes respalda el diagnóstico de

infección por EBV. Sin embargo, el diagnóstico debe confirmarse con una prueba de anticuerpos
heterófilos o con anticuerpos específicos contra EBV. Aunque no existe una terapia antiviral
específica para tratar la MI, las pruebas confirmatorias son útiles para informar a los pacientes
con MI de ciertos riesgos, como la ruptura esplénica y la obstrucción de las vías respiratorias, así
como también por qué la fatiga puede demorar un poco en remitir. Una discusión detallada de las
pruebas serológicas se encuentra a continuación. (Ver 'Anticuerpos heterófilos' a continuación y
'Anticuerpos específicos para EBV' a continuación).
Los pacientes con fiebre, linfadenopatía y faringitis también deben someterse a una evaluación
diagnóstica de infección estreptocócica mediante cultivo o pruebas de antígeno. (Ver "Evaluación
de la faringitis aguda en adultos" .)
Hallazgos hematológicos - El hallazgo de laboratorio más común en asociación con IM es

linfocitosis, definida como un recuento absoluto> 4500 / microL o, en frotis de sangre periférica,
un recuento diferencial> 50 por ciento. El frotis también puede identificar linfocitosis atípica
significativa, definida como más del 10 por ciento del total de linfocitos ( figura 1 ). En una revisión
de 156 pacientes con heterófilos positivos, se observó una linfocitosis ≥ 50 por ciento en dos
tercios, y una linfocitosis atípica de ≥ 10 por ciento estaba presente en el 75 por ciento de los
pacientes [ 94 ]. La especificidad de estos dos hallazgos, en comparación con un grupo de control
heterófilo negativo con manifestaciones similares, fue del 85 y 92 por ciento, respectivamente.
También se pueden encontrar linfocitos atípicos en pacientes con toxoplasmosis, rubéola,

roséola, hepatitis viral, paperas, CMV, infección aguda por VIH y algunas reacciones
farmacológicas [ 54 ]. Por otro lado, las personas mayores pueden tener linfocitosis absoluta
menos prominente y menos linfocitos atípicos [ 95 ].
Cuando un diferencial automático de un analizador de hematología marca una muestra como

posiblemente conteniendo linfocitos atípicos, el frotis debe revisarse manualmente ya que los
blastos y otras anormalidades no pueden distinguirse de manera confiable de los linfocitos
atípicos en estos sistemas [ 94 ]. (Consulte la sección "Instrumentación de hematología
automatizada", sección "Errores de recuento de leucocitos" ).
Los anticuerpos heterófilos - anticuerpos heterófilos reactivo en un paciente con un síndrome

compatible son diagnósticos de la infección por EBV [ 1 ]. No es necesario realizar más pruebas
para detectar anticuerpos específicos contra el VEB en pacientes con un anticuerpo heterófilo
reactivo. Aunque los anticuerpos específicos de EBV también se pueden usar para hacer el
diagnóstico (ver "anticuerpos específicos de EBV" a continuación), los resultados de la prueba de
heterófilos generalmente regresan más rápidamente. Por lo tanto, la prueba heterófila es la
prueba diagnóstica de elección en muchos entornos clínicos.
Los anticuerpos heterófilos reaccionan a los antígenos de especies filogenéticamente no

relacionadas. Por ejemplo, aglutinan glóbulos rojos de oveja (la prueba clásica de Paul-Bunnell),
glóbulos rojos de caballo (utilizados en la prueba "Monospot") y eritrocitos de buey y cabra. El
Monospot es un ensayo de aglutinación de látex que utiliza eritrocitos de caballo como sustrato [
96,97 ]. Otras pruebas de diagnóstico rápido utilizan técnicas ELISA (ensayo de inmunosorción
ligada a enzimas). La sensibilidad y la especificidad de los kits rápidos se acercan al 85 y 100 por
ciento, respectivamente [ 98 ].
Aunque son altamente específicos en el entorno clínico apropiado, los anticuerpos heterófilos
pueden ser algo insensibles. Como ejemplos:
● Infección temprana : las tasas de falsos negativos son más altas durante el comienzo de los
síntomas clínicos (25 por ciento en la primera semana; 5 a 10 por ciento en la segunda
semana, 5 por ciento en la tercera semana) [ 92 ]. En pacientes con un síndrome compatible
y anticuerpos heterófilos negativos, la prueba puede repetirse si el paciente está en una
etapa temprana de su enfermedad clínica. Alternativamente (o además), se pueden ordenar
anticuerpos específicos para EBV. (Ver 'Anticuerpos específicos para EBV' a continuación y
'Mononucleosis negativa para EBV' a continuación).
● Niños pequeños : las pruebas de anticuerpos heterófilos a menudo son negativas en bebés
y niños menores de cuatro años; por lo tanto, las serologías específicas de EBV son
generalmente favorecidas para el diagnóstico de infección aguda por EBV en niños
pequeños [ 99-103 ]. (Ver 'Anticuerpos específicos para EBV' a continuación).
En una serie que describió a 32 niños menores de cuatro años que fueron diagnosticados
con IM por serología EBV (antígeno de cápsida viral IgG-positivo [VCA] y anticuerpos
negativos al antígeno nuclear de EBV [EBNA]), la prueba de anticuerpos heterófilos fue solo
positivo en el 27 por ciento de los niños de 10 a 24 meses y el 76 por ciento de los de 24 a
48 meses [ 100 ]. A pesar de la reducción relativa en la producción de anticuerpos asociados,

los bebés pequeños (definidos en un estudio de 20 a 35 meses de edad) pueden montar una
respuesta de linfocitos T citotóxicos específicos para EBV durante la fase aguda y lítica de la
infección por EBV, y las proteínas latentes reconocidas son idénticos a los reconocidos por
los adultos jóvenes [ 104 ].
Se han informado pruebas raras de falsos positivos de heterófilos en pacientes con leucemia,
linfoma, cáncer de páncreas, lupus eritematoso sistémico, infección por VIH y rubéola [ 105 ].
Además, los anticuerpos heterófilos pueden persistir a niveles bajos hasta un año después de la
IM.
Anticuerpos específicos de EBV : como se señaló anteriormente, la medición de anticuerpos

específicos de EBV generalmente es innecesaria ya que la gran mayoría de los pacientes son
heterófilos positivos. (Ver 'Anticuerpos heterófilos' más arriba).
Sin embargo, la prueba de anticuerpos específicos contra EBV puede estar justificada en
pacientes con sospecha de IM que tienen una prueba heterófila negativa [ 106 ]. Las pruebas
específicas de VEB también deben realizarse en aquellos con una enfermedad más prolongada o
en aquellos que no cumplen con los criterios de diagnóstico clásicos. En algunos países, los
anticuerpos específicos contra EBV se usan de forma rutinaria para el diagnóstico de IM en lugar
de los ensayos de anticuerpos heterófilos. Los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el antígeno
de la cápside viral tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IM (97 y 94
por ciento, respectivamente) [ 107 ].
Antígeno de la cápside viral : los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el antígeno de la
cápside viral de Epstein-Barr (VCA) generalmente están presentes al inicio de la enfermedad
clínica debido al largo período de incubación viral. Los niveles de IgM disminuyeron
aproximadamente tres meses después; por lo tanto, son un marcador confiable de infección
aguda en una imagen clínicamente apropiada. Los anticuerpos IgG VCA persisten de por vida y
son un marcador de infección por EBV.
Los resultados de las pruebas de antígeno de la cápside viral deben interpretarse dentro del
contexto clínico apropiado. Aunque la presencia de anticuerpos IgM VCA es altamente sugestiva
de infección aguda por EBV, otros herpesvirus (p. Ej., CMV) pueden inducir anticuerpos IgM a
líneas celulares que expresan antígenos EBV. Además, durante las enfermedades asociadas con
la activación inmune intensa, se ha descrito la reactivación serológica de EBV con anticuerpos
detectables de EBV IgM VCA en ausencia de IM clínica [ 108 ].
Varios otros anticuerpos se expresan en individuos expuestos al VEB, algunos de los cuales
también pueden usarse con fines de diagnóstico. (Ver "Virología del virus de Epstein-Barr" ).
Antígeno nuclear : los anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear de EBV (EBNA; una
proteína expresada solo cuando el virus comienza a establecer la latencia) comienzan a aparecer
de 6 a 12 semanas después del inicio de los síntomas y persisten durante toda la vida; su
presencia temprana en el curso de una enfermedad excluye efectivamente la infección aguda por
EBV.
Por lo tanto, aunque la presencia de anticuerpos IgM VCA sugiere la probable presencia de
infección aguda por EBV, el diagnóstico es casi seguro en presencia de IgM VCA y la ausencia de
anticuerpos IgG EBNA.
Antígeno temprano : los anticuerpos IgG contra el antígeno temprano (EA) están presentes
al inicio de la enfermedad clínica. Hay dos subconjuntos de EA IgG: anti-D y anti-R. La presencia
de anticuerpos anti-D es consistente con una infección reciente ya que los títulos desaparecen
después de la recuperación, pero su ausencia no excluye la enfermedad aguda porque los
anticuerpos no se expresan en un número significativo de pacientes. Los anticuerpos anti-R solo
están presentes ocasionalmente en IM.
Anticuerpo IgA en suero : en un estudio de 15 individuos con infección primaria por EBV, se
detectaron anticuerpos IgA en suero contra antígenos líticos tempranos mediante citometría de
flujo [ 109 ]. Además, los niveles de anticuerpos IgA disminuyeron rápidamente un mes después
del inicio de la enfermedad aguda, mientras que los anticuerpos IgM continuaron produciéndose.
El papel que tendrán los anticuerpos IgA en suero en el diagnóstico de IM no está claro en espera
de estudios adicionales.
La detección de virus EBV - cuantificación de ADN EBV puede lograrse a través de reacción
en cadena de la polimerasa ensayos (PCR) en la sangre o plasma [ 110111 ]. Los genomas
virales se pueden detectar en la sangre en 40 a 70 por ciento de los pacientes al inicio de los
síntomas (dependiendo de qué ensayo se use), y esto aumenta a 90 por ciento aproximadamente
dos semanas después del inicio [ 112 ].
Un estudio evaluó la utilidad clínica de detectar la viremia por VEB con PCR en tiempo real en
niños con infección primaria por VEB en comparación con los controles [ 113 ]. Veintiuno (75 por
ciento) de los pacientes en el grupo de infección primaria por EBV, uno (4 por ciento) de los
pacientes seronegativos a EBV y ninguno de los pacientes seropositivos a EBV tenía ADN de
EBV detectable. Dentro del grupo de infección primaria, aquellos con virus detectable tenían más
probabilidades de tener linfadenopatía, recuentos de linfocitos atípicos más altos y
aminotransferasas más altas que aquellos sin virus detectable. En un estudio de estudiantes
universitarios con infección aguda por EBV, la gravedad de la enfermedad se correlacionó con la
carga sanguínea de EBV [ 14] Sin embargo, esta evaluación cuantitativa de la carga viral de EBV
no se recomienda para pacientes inmunocompetentes con sospecha de infección por EBV ya que
no ofrece orientación terapéutica.
El uso de PCR en el manejo de receptores de trasplantes que desarrollan trastornos

linfoproliferativos relacionados con la infección por EBV se discute en otra parte. (Ver
"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de trastornos linfoproliferativos posteriores

al trasplante", sección sobre "Medición de la carga viral del VEB" ).
Resumen : los pacientes con sospecha de IM según el historial y el examen físico deben tener
un recuento de glóbulos blancos con prueba diferencial y heterófila.
Si la prueba de heterófilo es positiva, no se necesitan más pruebas si el escenario clínico es

compatible con la IM típica. Si la prueba de heterófilo es negativa, pero aún existe una fuerte
sospecha clínica de infección por EBV, la prueba de Monospot puede repetirse ya que la prueba
puede ser negativa al comienzo de la enfermedad clínica.
Si el síndrome clínico es prolongado, o si el paciente no tiene un síndrome clásico de EBV, se

deben medir los anticuerpos IgM e IgG VCA y EBNA. La presencia de EBG IgG dentro de las
cuatro semanas posteriores al inicio de los síntomas excluye la infección aguda primaria por EBV
como explicación y, por lo tanto, debe provocar la consideración de las causas de mononucleosis
negativas para EBV.
MONONUCLEOSIS NEGATIVA POR EBV
Aproximadamente el 10 por ciento de los casos de tipo mononucleosis no son causados por el
virus de Epstein-Barr (EBV) [ 114 ]. Otros agentes que producen un síndrome clínico similar
incluyen citomegalovirus (CMV) [ 49 ], VIH [ 50 ], toxoplasma [ 115 ], herpesvirus humano tipo 6
(HHV-6) [ 52 ], hepatitis B [ 116 ] y posiblemente HHV- 7 [ 53 ].
La infección primaria por VIH - infección primaria por VIH causa una enfermedad febril similar
a la mononucleosis [ 50 ]. Los hallazgos más comunes son fiebre, dolor de garganta, mialgias y
linfadenopatía ( tabla 3 ) [ 117 ]. (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: patogénesis y
epidemiología" .) Las siguientes características pueden ayudar a distinguir la infección primaria
por VIH de la IM:
ulceración
● La mucocutánea es inusual en IM; su presencia debería aumentar la sospecha de
infección aguda por VIH.
erupción
● La es menos común en la MI (a menos que se hayan administrado antibióticos), pero
se observa con frecuencia en el contexto de infección primaria por VIH dentro de las 48 a 72
horas posteriores al inicio de la fiebre.
La prueba de heterófilo suele ser negativa durante la infección aguda por VIH [ 118 ]; rara vez se
informaron pruebas de heterófilos falsos positivos [ 119,120 ]. Los linfocitos atípicos también
pueden estar presentes en la infección aguda por VIH, aunque la incidencia general de linfocitosis
atípica es menor en la infección por VIH y el porcentaje de células atípicas generalmente es
menor que el observado con EBV.
Los pacientes que presentan un síndrome similar a la mononucleosis heterófila negativa deben
someterse a pruebas cuantitativas de ARN del VIH en plasma y de anticuerpos contra el VIH para
descartar la infección primaria por VIH, ya que el diagnóstico temprano es importante para el
tratamiento del paciente y para disminuir el riesgo de transmisión a otros. (Ver "Infección aguda y
temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico' .)
Citomegalovirus : el CMV causa un síndrome similar pero a menudo más leve que el IM
asociado al EBV ( tabla 4 ) [ 121,122 ]. La enfermedad se caracteriza principalmente por fiebre
prolongada, linfadenopatía menos prominente y faringitis ausente o leve. La hepatitis es casi
universal. La imagen hematológica se asemeja a la de la infección por EBV. La enfermedad es
autolimitada, y la gran mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas. El diagnóstico puede
ser respaldado por la identificación de anticuerpos IgM contra el CMV. (Consulte "Descripción
general de las pruebas de diagnóstico para la infección por citomegalovirus" ).
Toxoplasma gondii : el toxoplasma causa un síndrome caracterizado predominantemente por

fiebre y linfadenopatía [ 115 ]. Raramente causa faringitis o pruebas anormales de la función
hepática, y no está asociado con las anormalidades hematológicas características observadas
con las infecciones por CMV y EBV.
Virus del herpes humano : la infección primaria sintomática con HHV-6 o HHV-7 es poco
común en adultos. Sin embargo, se ha descrito un síndrome similar a la mononucleosis de
gravedad variable con linfadenopatía prolongada en asociación con seroconversión de HHV-6 en
adultos. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus del
herpes humano 6 en adultos", sección "Hospedadores inmunocompetentes" ).
INFECCIÓN CRÓNICA ACTIVA POR EBV
La infección crónica activa por el virus de Epstein-Barr (CAEBV) es un trastorno linfoproliferativo

raro y potencialmente mortal que puede involucrar linfocitos B, linfocitos T o células asesinas
naturales (NK). El síndrome se caracteriza por un síndrome persistente similar a la
mononucleosis infecciosa (MI) con fiebre, pancitopenia, pruebas de función hepática elevada y
viremia por VEB [ 123 ]. Una discusión más detallada de las infecciones crónicas activas por EBV
se presenta en otra parte. (Ver "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por el virus
de Epstein-Barr", sección "Infección crónica activa por EBV" .)
TRATAMIENTO
Las infecciones primarias por el virus de Epstein-Barr (VEB) rara vez requieren más que una
terapia de apoyo.
Tratamiento sintomático : la base del tratamiento para las personas con mononucleosis
infecciosa (IM) es la atención de apoyo. El acetaminofeno o los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos se recomiendan para el tratamiento de la fiebre, molestias de garganta y malestar
general. La provisión de líquidos y nutrición adecuados también es importante. Es prudente
descansar lo suficiente, aunque no es necesario descansar completamente en cama.
El uso de corticosteroides en el tratamiento de la IM inducida por EBV ha sido controvertido. En

un estudio multicéntrico, controlado con placebo de 94 pacientes con IM aguda, la combinación
de aciclovir y prednisolona redujo la eliminación del virus por orofaringe pero no afectó la duración
de los síntomas ni condujo a un regreso temprano a la escuela o al trabajo [ 124 ]. Un
metaanálisis posterior de siete estudios encontró evidencia insuficiente para recomendar el
tratamiento con esteroides para el alivio de los síntomas; Además, dos estudios informaron
complicaciones graves en pacientes asignados al grupo de corticosteroides en comparación con
placebo [ 125] No recomendamos la terapia con corticosteroides para los casos rutinarios de MI,
ya que generalmente es una enfermedad autolimitada y existen preocupaciones teóricas sobre la
inmunosupresión durante la enfermedad clínica con un virus que se ha relacionado causalmente
con una variedad de tumores malignos. Sin embargo, los corticosteroides pueden considerarse
en el tratamiento de pacientes con algunas complicaciones asociadas con el VEB.
Complicaciones que incluyen obstrucción de la vía aérea : los corticosteroides, así como la
consulta urgente con un otorrinolaringólogo, están garantizados en personas con obstrucción
inminente de la vía aérea (manifestada clínicamente por dificultad para respirar o disnea en la
posición recostada). Los datos sobre la dosificación y la duración de la terapia con
corticosteroides son escasos. Una serie de casos describió a niños con cierre inminente de las
vías respiratorias que fueron tratados con éxito con dosis altas de corticosteroides (p. Ej.,
Dexametasona 0.25 mg / kg cada seis horas) pero no se proporcionó información sobre la
duración del tratamiento [ 126 ]. Una vez que se ha logrado una mejoría clínica, es probable que
sea más prudente reducir la dosis de corticosteroides lentamente (p. Ej., Más de 7 a 14 días).
La terapia con corticosteroides también se puede considerar en aquellos con infección grave
grave y potencialmente mortal (por ejemplo, insuficiencia hepática fulminante) u otras
complicaciones como anemia hemolítica o aplásica severa. Los datos que respaldan el beneficio
de los corticosteroides en estos entornos son menos sólidos que los que se encuentran para el
tratamiento de la obstrucción de las vías respiratorias relacionada con el IM.
A pesar de la falta de evidencia, un estudio retrospectivo de 206 pacientes con IM tratados en un

solo centro médico terciario encontró que el 45 por ciento recibió corticosteroides principalmente
por síntomas constitucionales; solo el 8 por ciento de los pacientes fueron tratados según los
criterios tradicionales [ 127 ].
Una discusión más detallada de las complicaciones asociadas con la infección aguda por EBV se
encuentra en una revisión de tema separada.
Tratamiento antiviral : el aciclovir es un análogo de nucleósido que inhibe la infección

permisiva por EBV mediante la inhibición de la ADN polimerasa de EBV, pero no tiene ningún
efecto sobre la infección latente o la capacidad de curar la infección (ver "Aciclovir: una visión
general" ). Se ha estudiado la terapia específica de las infecciones agudas por EBV con
formulaciones intravenosas y orales de aciclovir [ 124.128 ]. La supresión a corto plazo del
desprendimiento viral oral puede demostrarse, pero no se ha demostrado un beneficio clínico
significativo.
Un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios de aciclovir en el tratamiento de la MI

aguda, incluidos dos ensayos de terapia intravenosa en pacientes con enfermedad grave,
tampoco logró mostrar un beneficio clínico en comparación con el placebo [ 129 ]. Estos
resultados no son sorprendentes, ya que la replicación viral en curso juega un papel menos
significativo en la fase sintomática de la IM inducida por EBV que las respuestas inmunes del
huésped.
REGRESO AL DEPORTE
Dado que la mononucleosis infecciosa (IM) afecta principalmente a adolescentes y adultos

jóvenes, muchos de los cuales participan en deportes competitivos y otras formas de ejercicio,
una pregunta común es cuándo recomendar la reanudación de las actividades deportivas. Más
del 50 por ciento de los pacientes con IM desarrollan agrandamiento esplénico dentro de las
primeras dos semanas de síntomas; Como resultado, el problema central es evitar actividades
que puedan precipitar la ruptura esplénica, mientras que una consideración secundaria se
relaciona con la reanudación del entrenamiento en un atleta que se queja de fatiga.
Evitar la ruptura esplénica : todos los atletas deben abstenerse de realizar actividades
deportivas durante la enfermedad temprana. A medida que se produce la recuperación, los
médicos deben tener en cuenta que la ruptura esplénica espontánea o traumática en el contexto
de IM parece ser más probable dentro de 2 a 21 días después del inicio de los síntomas clínicos [
130 ]. Las descripciones de ruptura esplénica después de la cuarta semana son raras [ 60,131 ].
Las recomendaciones para reanudar los deportes son algo arbitrarias dada la falta de datos
prospectivos. Varios autores recomiendan la reanudación potencial de todas las actividades
deportivas, a excepción de los deportes de contacto extenuantes, no antes de 21 días después
del inicio de la enfermedad [ 132,133 ]. Otros abogan por un marco de tiempo más universal de
cuatro semanas, independientemente del nivel de actividad [ 134 ].
Una síntesis conservadora de estudios retrospectivos arroja las siguientes sugerencias [ 135 ]:
● Para los atletas que planean reanudar los deportes sin contacto, el entrenamiento puede
reiniciarse gradualmente comenzando tres semanas después del inicio de los síntomas. Esta
recomendación supone que los participantes evitan cualquier actividad capaz de causar
traumatismos torácicos o abdominales.
● Para deportes de contacto extenuantes (como fútbol, gimnasia, rugby, hockey, lacrosse,
lucha, buceo y baloncesto) o actividades asociadas con una mayor presión intraabdominal
(como el levantamiento de pesas) que pueden conllevar un mayor riesgo de lesión esplénica,
recomendamos esperar un mínimo de cuatro semanas después del inicio de la enfermedad.
Las formas de documentar que el bazo ha vuelto al tamaño normal varían de un profesional a
otro. La palpación o percusión esplénica generalmente no es confiable en atletas con musculatura
abdominal firme, aunque los examinadores experimentados pueden confiar en un hallazgo
positivo de agrandamiento [ 136 ]. La opción más segura puede ser obtener una ecografía para
documentar la resolución de la esplenomegalia [ 137,138 ]. Sin embargo, el uso de estudios de
imágenes antes de un regreso al deporte sigue siendo un tema debatido debido a la falta de
datos de resultados clínicos y el costo de la ecografía [ 139 ].
Algunos pacientes con IM parecen tener un agrandamiento esplénico que persiste en los estudios
de ultrasonido en serie. Esto puede deberse a la esplenomegalia a largo plazo ocasional que se
observa después de la MI o a la esplenomegalia "normal" que se puede observar en 3 a 7 por
ciento de los adultos jóvenes sanos, especialmente en individuos más altos [ 140,141 ]. Dado que
siete semanas es una de las últimas descripciones de la ruptura esplénica relacionada con IM, el
juicio clínico debe dictar cuándo permitir que un atleta con esplenomegalia que persiste más de
siete u ocho semanas reanude los deportes extenuantes [ 131 ]. La ecografía de rutina no es
necesaria en la mayoría de los pacientes; la decisión de obtener imágenes debe estar
influenciada por si el paciente está volviendo a practicar deportes de contacto [ 142 ].
Fatiga : un enfoque de sentido común para la reanudación del entrenamiento sugiere que los
médicos esperan la resolución de los síntomas objetivos, así como una mejora en la sensación de
bienestar del atleta. Durante los primeros días, los atletas deben entrenar a niveles reducidos en
comparación con su estado premórbido, aumentando gradualmente las actividades según lo
toleren [ 143 ]. Los atletas competitivos pueden no alcanzar los niveles de condición física previos
a la enfermedad durante tres o más meses. El médico debe ser especialmente cuidadoso al dar
recomendaciones a los atletas que pueden verse presionados indebidamente por ellos mismos o
por otros para que reanuden su actividad extenuante demasiado pronto.
PROGNOSIS
La mayoría de las personas con infección primaria por el virus de Epstein-Barr (VEB) se
recuperan sin complicaciones y desarrollan una inmunidad duradera. La mayoría de los síntomas
agudos generalmente se resuelven en una o dos semanas, aunque la fatiga y el mal estado
funcional pueden persistir durante meses [ 144-146 ]. Aproximadamente el 10 por ciento de las
personas tienen fatiga persistente seis meses después del inicio de los síntomas [ 145-147 ]. Esta
tasa disminuye en los años siguientes, y la mayoría de las personas se recuperan completamente
con el tiempo. Algunos estudios sugieren que la gravedad inicial de la enfermedad se
correlaciona con el desarrollo de fatiga persistente [ 145-147 ]. Otros estudios han encontrado
que el género femenino [ 46,148 ] y los trastornos del estado de ánimo premórbidos [ 148] están
asociados con una mayor probabilidad de desarrollar fatiga persistente.
La razón por la cual algunos pacientes no vuelven a la salud previa no está clara, pero algunos
estudios muestran anormalidades en la función mitocondrial, así como niveles de mensajes para
una variedad de moléculas reguladoras [ 149-151 ].
El VEB se ha asociado con una variedad de tumores malignos, particularmente linfoma. Muchas
de estas infecciones son subclínicas, pero el linfoma de Hodgkin se ha asociado con
antecedentes de mononucleosis infecciosa. (Ver "Linfoma de Hodgkin: Epidemiología y factores
de riesgo", sección sobre "Virus de Epstein-Barr" y "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la
infección por el virus de Epstein-Barr", sección sobre "Malignidad" .)
PREVENCIÓN
En la actualidad, no existe una vacuna disponible comercialmente para prevenir la infección por el
virus de Epstein-Barr (EBV). La glicoproteína 350, un antígeno viral expresado en la cápside del
EBV, permite la entrada del virus en las células B y es el objetivo del sistema inmune durante la
infección natural [ 152 ]. Una fase dos de un ensayo controlado con placebo evaluó una vacuna
recombinante gp350 en 181 voluntarios y encontró que aunque el número de casos de
mononucleosis infecciosa disminuyó en el grupo de la vacuna, gp350 no previno la infección
asintomática [ 41 ].
Regreso a la escuela o al trabajo : dado que el VEB se puede eliminar de forma intermitente
durante meses o años en personas que han adquirido una infección, y la fuente de infección rara
vez se conoce en el paciente que desarrolla mononucleosis infecciosa, no hay restricciones con
respecto a los pacientes con IM recientemente enfermos para regresar a la escuela o al lugar de
trabajo. La decisión de volver a las actividades completas debe guiarse por el nivel de fatiga y
otros síntomas constitucionales.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Mononucleosis (Los fundamentos)" )
● Más allá del tema básico (ver "Educación del paciente: mononucleosis infecciosa (mono) en
adultos y adolescentes (más allá de lo básico)" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La mononucleosis infecciosa (IM) es una enfermedad aguda debido a la infección por el virus
de Epstein-Barr (EBV), que ocurre principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. (Ver
'Epidemiología' más arriba).
IM
● La se caracteriza clásicamente por fiebre, faringitis, fatiga y linfadenopatía. Otros hallazgos
pueden incluir esplenomegalia y petequias palatales. La linfadenopatía cervical tiende a
afectar la cadena posterior de los ganglios linfáticos. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más
arriba).
● Las complicaciones raras incluyen ruptura esplénica y obstrucción de las vías respiratorias.
● En ocasiones se observa una erupción maculopapular, urticarial o petequial generalizada. La

erupción puede ser más común después de la administración de ampicilina o amoxicilina .
● Los hallazgos comunes de laboratorio incluyen una linfocitosis absoluta o relativa, una mayor
proporción de linfocitos atípicos y aminotransferasas elevadas. (Ver 'Anormalidades de
laboratorio' más arriba).
● Los pacientes con sospecha de IM, según el historial y el examen físico, deben tener un
recuento de glóbulos blancos con prueba diferencial y heterófila (por ejemplo, la prueba
"Monospot"). Además, los pacientes también deben someterse a una evaluación diagnóstica
de infección estreptocócica mediante cultivo o pruebas de antígeno. (Ver 'Diagnóstico' más
arriba).
● En un paciente con un síndrome compatible y un anticuerpo heterófilo negativo, la prueba

Monospot puede repetirse ya que esta prueba puede ser negativa durante la primera semana
de enfermedad clínica. Alternativamente (o además), se pueden obtener anticuerpos

específicos de EBV (anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el antígeno de la cápside viral
[VCA], anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear y el antígeno temprano). Los anticuerpos
específicos contra EBV pueden ser particularmente útiles si el paciente tiene un Monospot
repetidamente negativo. (Ver 'Diagnóstico' más arriba y 'Anticuerpos específicos contra EBV'
más arriba).
● La presencia de anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear del EBV (EBNA), o la ausencia
de anticuerpos IgG e IgM contra el VCA, excluye la infección primaria aguda por el EBV y
debe impulsar la consideración de etiologías alternativas de una enfermedad similar a la
mononucleosis, como el citomegalovirus (CMV) , infección primaria por VIH y toxoplasmosis.
El diagnóstico más importante para excluir es la infección primaria por VIH; Esto se puede
lograr con ARN de VIH cuantitativo y con pruebas de anticuerpos de VIH. La evaluación para
CMV adquiere gran importancia en la mujer embarazada. (Ver 'Mononucleosis negativa para
EBV' más arriba).
● Recomendamos NO administrar aciclovir para IM ( Grado 1B ). Las infecciones primarias por

VEB rara vez requieren más que una terapia de apoyo. (Ver 'Tratamiento' más arriba).
● En individuos con obstrucción inminente de las vías respiratorias, sugerimos corticosteroides,

así como una consulta urgente con un otorrinolaringólogo ( Grado 2B ). (Ver 'Tratamiento'
más arriba).
● Para los atletas que planean reanudar los deportes sin contacto, el entrenamiento puede
reiniciarse gradualmente tres semanas después del inicio de los síntomas. Para deportes de
contacto extenuantes o actividades asociadas con un aumento de la presión intraabdominal,
sugerimos esperar un mínimo de cuatro semanas después del inicio de la enfermedad (
Grado 2C ). (Ver 'Regresar a los deportes' más arriba).
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Tema 8318 Versión 34.0
GRÁFICOS
Linfocitos atípicos en mononucleosis infecciosa
El frotis periférico de un paciente con mononucleosis infecciosa muestra tres

linfocitos atípicos con citoplasma generoso.
Cortesía de Carola von Kapff, SH (ASCP).
Graphic 55986 Versión 2.0
Manifestaciones clínicas de mononucleosis infecciosa.
Síntomas y signos Frecuencia, porcentaje
Síntomas
Malestar y fatiga 90 a 100
Suda 80 a 95
Dolor de garganta, disfagia 80 a 85
Anorexia 50 a 80
Náusea 50 a 70
Dolor de cabeza 40 a 70
Resfriado 40 a 60
Tos 30 a 50
Mialgia 12 a 30
Dolor muscular ocular 10 a 20
Dolor de pecho 5 a 20
Artralgia 5 a 10
Fotofobia 5 a 10
Señales
Adenopatía 100
Fiebre 80 a 95
Faringitis 65 a 85
Esplenomegalia 50 a 60
Bradicardia 35 a 50
Edema periorbital 25 a 40
Enanthem palatino 25 a 35
Ternura del hígado y el bazo 15 a 30
Hepatomegalia 15 a 25
Rinitis 10 a 25
Ictericia 5 a 10
Erupción cutanea 3a6
Neumonitis <3
Modificado de Chervenik PA. Dis Mon 1974; 1:29.
Características clínicas de la mononeucleosis infecciosa en grupos de edad más

jóvenes y mayores.
Pacientes, porcentaje
≤35 años ≥40 años
Linfadenopatía 94 47
Faringitis 84 43
Fiebre 75 95
Esplenomegalia 52 33
Hepatomegalia 12 42
Erupción 10 12
Ictericia 99 27
Datos en pacientes ≤35 años de Schooley, RT. En: Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (eds), Mandell, Douglas and
Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease, 4th ed, Churchill Livingstone, Inc, New York 1995, p.1364. Datos
en pacientes ≥40 años de Axelrod, P, Finestone, AJ. Am Fam Physician 1990; 42: 1599.
Sarpullido en la mononucleosis infecciosa
Se puede observar una erupción maculopapular eritematosa generalizada en

pacientes con mononucleosis infecciosa después de la administración de
amoxicilina o ampicilina.
Cortesía de Lee T Nesbitt, Jr. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders
CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
http://www.lww.com
Frecuencia de síntomas comunes en la infección aguda por VIH
Síntoma No. pacientes Por ciento
Fiebre 200 96
Adenopatía 154 74
Faringitis 146 70
Erupción 146 70
Mialgia / artralgia 112 54
Diarrea 67 32
Dolor de cabeza 66 32
Náuseas vómitos 56 27
Neuropatía 13 66
Encefalopatía 12 66
Adaptado de Niu, MT, Stein, DS, Schnittman, SM, J Infect Dis 1993; 168: 1490.
Síntomas y signos en nueve pacientes con mononucleosis espontánea por

citomegalovirus
Número de pacientes
Síntomas
Malestar 99
Fiebre 8
Resfriado 66
Mialgia 66
Dolor de garganta 55
Dolor de cabeza 44
Anorexia 3
Dolor abdominal 2
Señales
Eritema faríngeo 55
Linfadenopatía 55
Erupción* 55
Esplenomegalia 3
Hepatomegalia 00
Faringitis exudativa 00
* Incluye un paciente cuya erupción se asoció con la terapia con ampicilina.
Modificado de Jordan, MC, Rousseau, W, Stewart, JA, et al. Mononucleosis espontánea por citomegalovirus. Observaciones
clínicas y de laboratorio en nueve casos. Ann Intern Med 1973; 79: 153.
Divulgaciones del contribuyente

Mark D Aronson, MD Nada que revelar Paul G Auwaerter, MD, MBA, FIDSA Nada que revelar Martin
S Hirsch, MD Nada que revelar Sheldon L Kaplan, MD Subvención / Investigación / Soporte de ensayos
clínicos: Pfizer [Streptococcus pneumoniae (PCV13, linezolid) ]; Merck [Staphylococcus aureus (Tedizolid)];
MeMed Diagnostics [Infecciones bacterianas y virales]. Consultor / Consejo Asesor: Pfizer [Staphylococcus
aureus]. Otro interés financiero: Pfizer [Ponente en PCV13, linezolid]; Medscape [Video debate sobre la
meningitis bacteriana]; Elsevier [Co-editor (Feigin y Cherry Textbook of Pediatric Infectious Diseases)].
Sheila Bond, MD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de
referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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24/9/2019 Infectious mononucleosis - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

La mononucleosis infecciosa en adultos y adolescentes se revisará aquí. Una descripción

La incidencia de infección clínica es aproximadamente 30 veces mayor en blancos que en negros

Persona a persona : después de la mononucleosis infecciosa, el virus puede excretarse en las

compañeros de habitación susceptibles de pacientes con síntomas de mononucleosis infecciosa

Lactancia materna : se ha aislado el VEB en la leche materna de madres lactantes sanas [ 19 ].

este compartimiento correlacionado con la gravedad de los síntomas. En contraste, el virus

Los linfocitos T citotóxicos específicos de EBV se consideran esenciales para controlar la

IM clásica : las características típicas de la mononucleosis infecciosa (IM) incluyen fiebre,

La afectación de los ganglios linfáticos en IM es típicamente simétrica y más comúnmente

Los antecedentes de dolor de garganta a menudo van acompañados de inflamación faríngea y

Las complicaciones raras de IM incluyen absceso periamigdalino u oclusión de la vía aérea

HHV-7 [ 53 ], posible. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación y 'Diagnóstico' a

Otras manifestaciones clínicas.

Esplenomegalia y ruptura esplénica : la esplenomegalia se observa en 50 a 60 por ciento

El manejo de la ruptura esplénica es similar a otras formas de lesión esplénica. Se prefiere el

Sarpullido : en pacientes con IM, ocasionalmente se observa una erupción maculopapular,

predecir una verdadera alergia a medicamentos, y muchos pacientes posteriormente toleran

Aunque inicialmente se informó que la incidencia de erupción cutánea asociada con

Síndromes neurológicos - síndromes neurológicos incluyen el síndrome de Guillain-Barré,

Otros : el VEB puede afectar prácticamente cualquier sistema de órganos y se ha asociado

Anomalías hematológicas : el hallazgo de laboratorio más común en asociación con la

Las manifestaciones hematológicas inusuales incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia,

La infección primaria por EBV también es un desencadenante bien descrito para la

Pruebas de función hepática : se observan aminotransferasas elevadas en la gran mayoría de

Enfoque general : se debe sospechar la presencia de mononucleosis infecciosa (IM) inducida

La presencia de linfocitosis y aumento de linfocitos atípicos circulantes respalda el diagnóstico de

Hallazgos hematológicos - El hallazgo de laboratorio más común en asociación con IM es

También se pueden encontrar linfocitos atípicos en pacientes con toxoplasmosis, rubéola,

Cuando un diferencial automático de un analizador de hematología marca una muestra como

Los anticuerpos heterófilos - anticuerpos heterófilos reactivo en un paciente con un síndrome

Los anticuerpos heterófilos reaccionan a los antígenos de especies filogenéticamente no

48 meses [ 100 ]. A pesar de la reducción relativa en la producción de anticuerpos asociados,

Anticuerpos específicos de EBV : como se señaló anteriormente, la medición de anticuerpos

El uso de PCR en el manejo de receptores de trasplantes que desarrollan trastornos

"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de trastornos linfoproliferativos posteriores

Si la prueba de heterófilo es positiva, no se necesitan más pruebas si el escenario clínico es

Si el síndrome clínico es prolongado, o si el paciente no tiene un síndrome clásico de EBV, se

MONONUCLEOSIS NEGATIVA POR EBV

Toxoplasma gondii : el toxoplasma causa un síndrome caracterizado predominantemente por

INFECCIÓN CRÓNICA ACTIVA POR EBV

La infección crónica activa por el virus de Epstein-Barr (CAEBV) es un trastorno linfoproliferativo

El uso de corticosteroides en el tratamiento de la IM inducida por EBV ha sido controvertido. En

A pesar de la falta de evidencia, un estudio retrospectivo de 206 pacientes con IM tratados en un

Tratamiento antiviral : el aciclovir es un análogo de nucleósido que inhibe la infección

Un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios de aciclovir en el tratamiento de la MI

Dado que la mononucleosis infecciosa (IM) afecta principalmente a adolescentes y adultos

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Mononucleosis (Los fundamentos)" )

● En ocasiones se observa una erupción maculopapular, urticarial o petequial generalizada. La

● En un paciente con un síndrome compatible y un anticuerpo heterófilo negativo, la prueba

de enfermedad clínica. Alternativamente (o además), se pueden obtener anticuerpos

● Recomendamos NO administrar aciclovir para IM ( Grado 1B ). Las infecciones primarias por

● En individuos con obstrucción inminente de las vías respiratorias, sugerimos corticosteroides,

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

3. Sprunt TP, Evans FA. Mononucleosis leucocitosis en reacción a infecciones agudas

8. Morris MC, Edmunds WJ. ¿La epidemiología cambiante de la mononucleosis infecciosa? J

infecciosa. J Infect Dis 1971; 123: 263.

25. Anagnostopoulos I, Hummel M, Kreschel C, Stein H. Morfología, inmunofenotipo y

28. Paul JR, Bunnell WW. La presencia de anticuerpos heterófilos en la mononucleosis

33. Johnsen HE, Madsen M, Kristensen T, Kissmeyer-Nielsen F. Subpoblaciones de linfocitos en

40. Auwaerter PG. Avances recientes en la comprensión de la mononucleosis infecciosa: ¿se

43. Hoagland RJ. Mononucleosis infecciosa. Prim Care 1975; 2: 295.