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Historia Clinica Nutricional
Historia Clinica Nutricional
Fecha: ______________
DATOS GENERALES
Teléfono: _________________
E-mail:_____________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________
__________________
Antecedentes familiares
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( )
Aspectos ginecológicos
Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________
Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Estilo de vida
Ejercicio
Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ____________________________
Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Signos clínicos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Indicadores bioquímicos
Datos bioquímicos relevantes ___________________________
Se solicitaron análisis Sí No Cuáles____________________
Indicadores dietéticos
Cuántas comidas hace al día: __________
Dieta habitual
Desayuno
Vasos de agua
natural al dia:
Colación _____________
Vasos de
líquidos al
Comida dia:_________
Colación
Cena
Colación
Kilocalorías: ___________
% Kcal Gr
CH
PROT
LIP
MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla(m)
CIRCUNFERENCIAS
cintura (cm)
cadera (cm)
Muneca (cm)
Brazo (cm)
Abdomen (cm)
PLICOMETRIA
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSe(mm)
PCSi (mm)
Presión Arterial (mmHg)
MEDICIÓN INTERPRETACION
IMC
Peso teorico
% Peso teorico
Plicometria % masa grasa
Peso minimo
Peso maximo
cAMB
ICC
CircUnf. De muñeca
EVALUACIÓN