HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

INTRODUCCION

 Enfermedad frecuente – 300.000

hospitalizaciones anuales.
 Altos costos
 Mortalidad estable en los últimos 50 años
(7 – 10 %)
 CLASIFICACION Y CLINICA

ALTA BAJA

RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP

HEMATOQUEZIA
HEMATEMESIS MELENA
MELENA
HEMATOQUEZIA

COMPROMISO HEMODINAMICO
 ENFOQUE INICIAL

INTERROGATORIO RESUCITACION

Expansión
Forma de comienzo EXAMEN FISICO

Antecedentes patológicos Transfusiones

hemorragias previas Parametros
hemodinámicos
Enfermedades Corrección de
concomitantes Estigmas de hepatopatías coagulopatía
hepatopatía

Medicamentos
AINES,
anticoagulantes
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

ETIOLOGIA

HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA

(HDANV)
(HDAV)
85% 15%
 ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

CAUSAS RARAS
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,
ESOFAGITIS 2%
3%

ULCERA GASTRODUODENAL
55%

MALLORY WEISS
15%

EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%
 H.D.A. - COMPORTAMIENTO

H.D.A. NO VARICOSA

Continua sagrando
Se autolimita
o recidiva

85-90% 10-15 %
 Establecer diagnostico

Evaluación hemodinámica y estabilización

HDANV
Detener Reducir resangrado
DESAFIOS
sangrado

Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo

Establecer pronostico

Reducir hospitalización
Disminuir mortalidad
Reducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO
EVALUACION HEMODINAMICA ESTABILIZACION
Signos vitales Reposición volemia
Presencia de hipovolemia o shock Transfusión

La evaluación inmediata y resucitación

apropiada son importantes
para el manejo adecuado.
 DIAGNOSTICO HDANV

CLINICO

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL
SONDA NASOGASTRICA

LABORATORIO

ENDOSCOPIA

Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes

seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor
pronóstico.
 VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso

Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

PRONOSTICO ROCKALL Y COL

Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo

riesgo de resangrado y muerte en base a
criterios clínicos, usando escalas de pronostico
disponibles que orienten en la evaluación.
 SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

Variable 0 1 2 3

Edad <60 60-79 >80

Shock No shock Taquicardia Hipotensión

PA Sistólica >100 >100 < 100

PULSO <100 > 100 >100

COMORBILIDAD NO C. Isquémica Insuf. Renal,

ICC Insuf. Hepática
EPOC Neoplasia
DIABETES diseminada
Enf.neurolog.
Anticoagulación
DIAGNOSTICO Sin lesión Los otros Malignidad del
ENDOSCOPICO diagnosticos Tubo digestivo alto
Mallory

ESTIGMAS Ninguno H. Activa

SANGRADO RECIENTE Mancha Sangre
reciente Vaso visible
Coagulo
 Cálculo del índice de pronostico de Rockall

Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3–4 Riesgo alto >5

Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico

Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 – 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%

Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto

riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y
endoscópicos.
Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
 OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD
DE LA H.D.A. NO VARICOSA

 TAMAÑO ULCERA
> 2 CENTIMETROS
 LOCALIZACION DE
LA ULCERA
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Forma precoz: antes de la 24 horas

Diagnostico etiológico y de localización
Pronóstico lesiones bajo riesgo
alto riesgo

Tratamiento hemostático dirigido a:

Control de la hemorragia activa

Prevención de la recurrencia de la hemorragia

Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con

clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita:
1) segura y rápida alta de los pacientes
clasificados en bajo riesgo
2) mejoría de los tratamientos en los pacientes
con alto riesgo
3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y
bajo riesgo
 CLASIFICACION DE FORREST

Ia Sangrado activo en chorro

Ib Sangrado activo difuso o rezumante
IIa Vaso visible no sangrante
IIb Coagulo adherido
II c Mancha plana
III Lecho limpio

RIESGO DE RESANGRADO
Ia 90%
Ib 55%
IIa 43%
IIb 22%
II c 10%
III 5%
ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE
RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE
LA TERAPIA ENDOSCOPICA

Apariencia Prevalencia Resangrado Resangrado

endoscópica % % post terapia
Sangrado 12 90 15 - 30
arterial
Vaso visible 22 50 15 - 30

Coágulo 10 33 5
adherido
Rezuma- 14 10 No evaluado
miento sin
otro estigma
Mancha 10 7 No evaluado
plana
Ulcera limpia 32 3 No evaluado
La terapia endoscópica no está indicada en los
pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera
con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado
no protuberante)

La terapia hemostásica endoscópica esta

indicada
en los pacientes con coágulo en el lecho de la
úlcera
incluyendo irrigación, retiro del coágulo y
tratamiento
de la lesión subyacente

Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con

estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso
visible en lecho ulceroso)
 NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica

RIESGO DE RESANGRADO

Sangrado en chorro Vaso visible Coágulo adherido

50% 33%
90%
 NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica

ULCERA PEPTICA

LESIONES DE DIEULAFOY

CANCER GASTRICO

LACERACIONES DE MALLORY-WEISS
 El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa
se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones
hemorrágicas, con dos específicos propósitos:

1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA

2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA

 NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA

2) Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing)

•Ulcera péptica
•Tumores
•Laceraciones de Mallory-Weiss
•Angiodisplasias

TIENEN BAJO RIESGO DE

RESANGRADO

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
 MÉTODOS DE TERAPIA
ENDOSCÓPICA

 TERAPIA DE INYECCIÓN
 TERAPIA TÉRMICA
 TERAPIA MECANICA
 TERAPIA DE INYECCIÓN

AGENTES VASO Adrenalina 1:10.000

CONSTRICTORES Adrenalina 1:20.000

Alcohol absoluto
AGENTES
Polidocanol
ESCLEROSANTES
Morruato de sodio

AGENTES PARA
Solución fisiológica
ACCION MECANICA
 TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y

producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR
CONTACTO

Es poco utilizada para terapia endoscópica

hemostática porque:
 Tiene riesgo de perforación
 Recurrencia de sangrado por
adhesión de la sonda al tejido
 TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y

producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR
CONTACTO

BIPOLAR
MULTIPOLAR (BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
 TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y

producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR
CONTACTO

BIPOLAR DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO

MULTIPOLAR (BICAP) TRATAMIENTO CON BI CAP

GOLD PROBE
HEATER PROBE
ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO
CON
GOLD PROBE
 TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y

producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR
NO CONTACTO

LASER DE ARGON
La Coagulación por Argón Plasma (APC),
es una técnica de electro coagulación por no
contacto en la que la corriente alterna
monopolar de alta frecuencia, actua sobre los
tejidos, una vez que el impulso eléctrico es LASER Nd: YAG
transportado por medio de gas argon
ionizado.
 TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por

acción mecánica

DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON

BANDA ELASTICA
BANDAS ELASTICAS
DIEULAFOY – TRATAMIENTO
CON HEMOCLIP

PEDICULO DE POLIPO
SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA
– TRATAMIENTO CON LAZO
 EFICACIA DE DIFERENTES METODOS
ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE
H.D.A. NO VARICOSA

METODO EFICACIA FACILIDAD DE COST

EJECUCION Y O
FLEXIBILIDAD DE USO
LASER Nd-YAG +++ +++
T. de inyección +++ +++ +
T. térmica +++ ++ ++
T. mecánica ++ ++ ++
 ¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE
APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?

• TIPO DE LESION
• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO

• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA
 INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Dieta:

Valorar de acuerdo a severidad

La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la

hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y
ulcera Forrest IIc y III)

En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o

una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una
endoscopia terapéutica o cirugía

Pacientes con bajo riesgo de resangrado

después de la endoscopía pueden alimentarse
dentro las 24hrs.
 FARMACOTERAPIA

No se recomienda el uso de bloqueadores H2

en pacientes con HDA

La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de

rutina en los pacientes con HDA

Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que

esperan endoscopia

Realizar test para H pilory. Realizar erradicación

si infección presente
 ALGORITMO

HDA  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA

FORREST IIC, III

FORREST Ia, Ib, IIa, IIb

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA ALTA TEMPRANA

IBP – IV X 72 H ERRADICACION H pylori

AINE
 ALGORITMO
Sangrado activo
ULCERA SANGRANTE
Vaso visible

Endoscopia terapéutica

15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia terapéutica

Hemostasia permanente
2a Recidiva H.

Cirugía
 INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Fármaco terapia

En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:

Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol

seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas

La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP

es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que
han recibido terapia endoscópica satisfactoria

No se recomienda una endoscopia rutinaria de control