SERVICIOS PARA LA SALUD DON VASCO S.A. DE C.V.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PROCEDIMIENTO INTRACAVITARIO CON TÉCNICA DE ULTRASONIDO

ENDOVAGINAL TRANSRECTAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos del pacie nte : ……………………………………………………………………...... Nº Folio: ……………....……
Nombre del médico tratante que solicita el estudio: …………………………………………………………………………………....…
INFORMACIÓN AL PACIENTE:
He sido informado(a) sobre el procedimiento q ue se me va a realizar: Sí No
Deseo que la información del procedimiento le sea proporcionada a: …………………………………………….........................

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El personal del laboratorio me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende acceder a la cavidad ____________
mediante un transductor especial de ultrasonido protegido con preservativo nuevo y hacer exploración de la misma.
Este procedimiento es realizado por un médico radiologo especialista quién ha acreditado sus conocimientos ante la autoridad
competente con el único objetivo de diagnosticar el padecimiento , enfermedad ó sintoma por el cuál me envía el médico
tratante para este estudio .
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
Mediante este procedimiento el médico radiologo podrá realizar un diágnostico médico que expresará con un reporte por
escrito, el cuál deberá presentar a su médico tratante .
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, en muy raros casos pueden
presentarse ligeros efectos derivados de la exploración , que pueden ser : Ligera irritación y leve sensación de dolor , los
cuáles tienden a desaparecer el mismo día del estudio sin cuidados especiales . De lo contrario acuda con su médico

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Declaro: Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho (a) con la información recibida, he formulado
todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas. También comprendo
que en cualquier momento antes del estudio y sin necesidad de dar ninguna explicación , puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.

....................................................................................
Firma del paciente

FECHA: ....................................................................... .......................................................................................

Firma representante (si procede)

SSDV Servicios para la Salud Don Vasco S.A. de C.V.

Carretera México-Texcoco Km.28 Colonia Revolución , Chicoloapan , Estado de México C.P. 56390