Rotondo, H. Modelo de anamnesis.

ORIENTACIÓN PARA LA ANAMNESIS

Dr. Humberto Rotondo

INFORMANTES

Haga una lista de los informantes obteniendo de cada uno de ellos los siguientes datos: nombre y
apellido, dirección, duración e intimidad del conocimiento, sinceridad aparente, confianza que
merece, posibles prejuicios y aversiones.
Actitud del informante acerca de los acontecimientos que condujeron a la hospitalización (o la
consulta) del paciente.
Actitud del informante acerca de las enfermedades mentales, expectativas, ideas acerca del
hospital mental (o la atención psiquiátrica y psicológica).

LA ENFERMEDAD ACTUAL (PROBLEMA ACTUAL)

1. Una breve relación de los problemas o molestias principales:

a. De acuerdo a los informantes
b. De acuerdo al mismo paciente.
OJO: Tómese nota de las diferencias significativas entre los problemas percibidos por el paciente
y los otros informantes.

2. Episodios previos:
Un breve resumen de episodios previos de enfermedad mental o trastorno psiquiátrico, en orden
cronológico: edades, síntomas, duración, hospitales o clínicas, diagnósticos (obtener resúmenes).
¿Cómo fueron tratados?, ¿por cuánto tiempo?, ¿con qué resultado?.
Estado de salud y rendimiento durante el intervalo o los intervalos.

3. La enfermedad actual propiamente dicha:

Comienzo. Primeras evidencias de cambios en el carácter. Fecha exacta y edad del paciente
cuando se advirtieron los primeros síntomas.

Utilizar lenguaje sencillo, evitar juicios o calificaciones: dar cuenta de lo que se hizo y dijo el
paciente. En orden cronológico describir la evolución de estos cambios o síntomas prestando
especial atención a los cambios en su adaptación a las diversas situaciones de vida (trabajo,
relaciones con los demás, familia, etc.) hasta el momento de la admisión (o la entrevista).

Finalmente dar cuenta de los hechos que condujeron a la decisión de hospitalización (o la

consulta).

Sugerencias para esta indagación:

¿Qué cambios se notaron primeramente?, ¿ocurrieron súbita o gradualmente?, ¿iba todo bien
hasta ese momento?, ¿ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas?, ¿ha habido
pérdida del interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o alucinaciones?,
¿se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante?, ¿ha huido del hogar?, ¿se ha visto envuelto en
algún lío con otras personas?, ¿ha amenazado o intentado suicidarse o quitar la vida a otras
personas?, ¿ha perdido su empleo o dejado el trabajo?, ¿por qué?, ¿ha tenido desmayos, parálisis,
dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga, preocupación exagerada por su salud, mal humor,
etc.?.
¿A qué hospitales o consultorios concurría últimamente?, ¿por qué?, ¿manifestó alguna idea
acerca de lo que causó su enfermedad o de lo que él considere su enfermedad?.

4. Responsabilidades y enfermedad actual:

¿Cómo se han visto afectados?, ¿quién empieza a asumirlas?, ¿de quién depende la familia o el
grupo familiar para la toma de decisiones o el sustento?.
Desequilibrios de la familia después de la enfermedad. Una breve descripción de la situación
familiar actual en sus aspectos positivos y negativos.

5. La hospitalización:
¿Qué piensan los familiares de la hospitalización?, ¿qué esperan de ella?. Planes de la familia con
respecto del paciente.

LA HISTORIA PERSONAL

A. DESARROLLO INICIAL

1. Lugar y fecha de nacimiento del paciente. Edad de los padres al nacer el paciente. Condición
de la madre durante el embarazo en relación a enfermedades, hábitos, bebida, exceso de trabajo,
desnutrición, temores o ansiedades, salud mental, traumatismos.

2. Actitudes del padre y de la madre hacia su llegada.

3. Naturaleza del parto. Duración del embarazo. Empleo de instrumentos. Duración de trabajo
de parto. Historia de traumatismo al nacer, cianosis prolongada. Peso al nacer. Cuidados
inmediatos.

4. Historia de la alimentación y del peso. Alimentación materna o artificial. Nutrición general.

Edad en el destete y dificultades en la alimentación en general. ¿Fue considerado un niño
delicado o débil?. Actitudes de los padres hacia su salud y hacia la enfermedad en general.

5. Edad de aparición de los dientes, del comienzo de la marcha, de las primeras palabras y frases.
Anotar cualquier anormalidad o característica desusada.

6. Relación madre-hijo en la infancia. Presencia y cuidado de parte de la madre especialmente

durante los tres primeros años. ¿Largos periodos de ausencia de la madre?. Cuidado a cargo de
figuras maternales substitutas. Cambios frecuentes de éstas. Crianza institucionalizada o
internado; parientes, comadres, etc. ¿Cómo fue atendido?. Papel del padre, abuelo/a, tíos,
comadres, vecinos en la crianza del niño.

7. Hábitos personales y comportamiento. Hábitos de sueño (sonambulismo, somniloquio).

Desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal, etc.). Rasgos neuróticos
(enuresis, onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías alimenticias, etc.). Método de los
padres en el manejo de esos problemas.

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B. EDUCACIÓN

1. Escolar: edad al ingresar a la escuela, razones para ello, años repetidos, edad al concluir y
estudios alcanzados, "récord" escolar. Habilidad intelectual y actitud hacia la escuela, hacia los
maestros, la disciplina y los compañeros de clase. Grado de participación en sus juegos. No
concurrencia a la escuela (por enfermedad, trabajo, "hacerse la vaca", etc.). Dificultades de
conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento y en la conducta. Interés
especial en materias particulares como mecánica, música, dibujo, etc. Monto de adiestramiento
en esos aspectos. Habilidad en algunas de esas materias.
Estudios especiales aparte de los escolares obligados.
Grado de aceptación en la escuela. Continuidad de las amistades escolares.

2. Hogareña: ¿cómo se educó en el hogar?: disciplina, consistencia, enseñanza mediante el

ejemplo y el precepto. Interferencias (abuelos, tías). Inconsistencias. ¿A quiénes seguía o imitaba
preferentemente?. Orientación, vacilaciones, desorientaciones de los padres en lo que atañe a la
educación.

Aspiraciones educativas para los hijos. Si hubo migración de la época de la niñez o adolescencia.
¿Hubo algún problema en relación con el cambio de ambiente (conflictos con los padres, pérdida
de respeto, desobediencia, vergüenza)?

C. OCUPACIÓN

Profesión u oficio del paciente. Clase de empleos obtenidos. Tiempo en cada uno de ellos, con
su respectivo salario o sueldo, etc. Razones para dejarlos. Exito o fracaso. Monto de
satisfacción en el trabajo, reconocimiento y aprecio. Periodos de desempleo o dependencia
económica, su actitud y reacción al respecto. Actitud hacia los otros empleados y obreros
(pleitista, distante, susceptible, etc.).

Actitud hacia los jefes. Actitud hacia los subordinados.

Informarse si el paciente trabaja mejor solo o con otros. Iniciativa y habilidad para dirigir a los
demás. Aptitudes demostradas en el trabajo. Empleo del dinero ganado. ¿Podrá el paciente
emplearse después de recuperarse de su enfermedad actual?. Actitud de los empleadores hacia la
enfermedad actual. Ingresos familiares, modificación después de la enfermedad, reajustes en el
presupuesto familiar, etc.

Pertenencia a agrupaciones profesionales o sindicales. Grado de participación.

D. HISTORIA PSICOSEXUAL.

1. Niñez: ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto?. Actitud de los padres y del
paciente hacia todo lo referente a la sexualidad. ¿Cuál fue su educación sexual?. Clase de
instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿en qué circunstancias?, ¿cómo la recibió?.
Hábitos sexuales. Delincuencia sexual.

2. Historia menstrual detallada con especial énfasis en las modificaciones psicológicas que
acompañan las diferentes fases. Actitudes hacia la menstruación. Información recibida,
reacciones.

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3. Adultez. La actitud del paciente en la vida adulta: franqueza, excesiva modestia, disgustos,
cínica, reacciones convencionales o no convencionales.

4. Experiencias pre-matrimoniales o pre-maritales. Prácticas e intereses sexuales (auto-eróticos,

homosexuales, heterosexuales, con animales). Tipo de personas del otro sexo hacia el cual hubo
adhesión. Enamoramiento, duración, curso. Actitudes de los padres al respecto.

5. Emociones asociadas a la experiencia sexual (angustia, asco, vergüenza, remordimiento,

satisfacción). Experiencias de impotencia (varón) o frigidez (mujer).

E. HISTORIA MARITAL O DEL COMPROMISO

1. Marido o mujer. Nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación, antecedentes, fecha
y lugar del matrimonio o del inicio del "compromiso". Conocimiento previo, noviazgo
(duración). Relación con el cónyuge, armonía, satisfacciones.

Otros "compromisos" previos, circunstancias de su origen y término. Antecedentes de

deserción, de seducción, reacciones al respecto, satisfacción, perversiones,
separaciones, divorcio, etc.
Actitud de los padres en relación a su matrimonio o unión marital.

2. El grupo familiar constituido por el matrimonio o unión marital y la familia de procreación.

Vida de hogar. Intereses comunes. La solidaridad familiar. La dirección familiar ¿quién la
ejerce?, ¿se comparte?. La comunicación entre los cónyuges y los demás integrantes del grupo
familiar. El desempeño de los papeles que le corresponden en la familia, complementación y
conflicto de papeles o roles. Otras personas en el hogar en diferentes periodos (otros integrantes
del grupo doméstico).

3. Los hijos. Hacer una lista de los hijos en orden cronológico (incluyendo abortos y partos
prematuros). Medidas de anticoncepción. Actitudes de los unos hacia los otros y hacia el
paciente. Cualquier problema de comportamiento en los niños. Actitud del paciente hacia los
niños, favoritismo, rechazo, etc.

F. HISTORIA DE LA RECREACIÓN Y DE LA VIDA SOCIAL

Niñez:
Juego en la niñez, edad y condición social de los niños con los que jugaba, sexo preferido,
voluntad o disposición para hacerse amigos, toma iniciativa o espera que lo busquen,
popularidad, intentos de dominar ("líder" o "seguidor").
Deportes preferidos (basket, fútbol, atletismo, etc.).
Peleas, ¿qué hizo al respecto?. Concurrencia al cine; clase de películas, reacción frente a ellas,
¿quién las seleccionaba?. Facilidades recreativas en el vecindario. Apodo en esa edad.

Adultez:
Recreación en la vida adulta. Hobbies. Lectura, tipo, cantidad. Cine, teatro, "coliseo folklórico".
Deportes: papel activo o pasivo, de espectador. Organización y empleo del tiempo libre.
Actividades de grupo: participación en clubes (deportivos, sociales, culturales de provincianos,
etc.). Asociación formal e informal con los compañeros de trabajo. Asociaciones informales

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preferidas.

G. HÁBITOS

Distribución del tiempo (día de la semana corriente y fiesta). Uso del alcohol, especificar
cantidad y circunstancia del consumo, clase de bebida; frecuencia de la "borrachera", tolerancia,
reacción al alcohol. Cambios en la manera de beber, necesidad de seguir bebiendo, de abstenerse
de beber; aparición de síntomas de abstinencia y su alivio con nuevas dosis de alcohol, etc.
Ausencias en el trabajo debido a la bebida (comienzo, frecuencia), periodos de amnesia
(comienzo). Consumo solitario y en compañía, presiones de los amigos, clase de amigos con los
que ha bebido.

Clase de drogas usadas, cantidad y frecuencia. Masticación de coca.

Uso frecuente de medicinas sin consultar al médico, empleo de remedios caseros, abandono de
medicinas prescritas.

Hábitos alimenticios. ¿Sufrieron algún cambio con la migración -si es que la hubo-?.

Hábitos de sueño, horas de acostarse y levantarse, siesta.

H. RELIGIÓN

Actitudes: regular o irregular en su concurrencia, es deseada, obligada, participación en

actividades organizadas de grupo. Intereses religiosos no comunes o experiencias religiosas
especiales (conversación, cambios radicales de actitud, etc.). Indiferencia, ateísmo.

I. SERVICIO MILITAR.

Regimiento o dependencia (marina, ejército, aviación), duración del servicio, adaptación durante
el servicio, etc.

J. MOVILIDAD E INSTALACIÓN

Si el paciente es de provincia, averiguar fecha de su llegada, circunstancias, motivo de su

migración. Actitudes con respecto al terruño y a la ciudad o centro donde ha migrado. Cambios
de costumbres, de amistades, primeros contactos, establecimiento en barrios clandestinos, apoyo
del grupo de parientes y coterráneos. Clase de ayuda recibida al llegar al nuevo ambiente.
Dificultades de adaptación. Aspiraciones y logros. Indicar residencias cambiadas, motivo para el
cambio, tiempo en cada lugar, especificar año, calle (barrio), número, ciudad o pueblo.

K. DELINCUENCIA, RÉCORD POLICIAL Y JUDICIAL.

Si hubiera algún antecedente delictivo obtener informe judicial o policial según el caso.
Antecedentes de haber estado en reformatorios, escuelas correccionales, pandillas, malas juntas,
etc. Fugas del hogar y de la escuela, razones.

L. ENFERMEDADES.

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Operaciones, accidentes y enfermedades en orden cronológico, obteniendo detalles, la edad del
paciente, reacción, actitudes de los padres. Tomar nota especial de las hospitalizaciones, lugares
y fechas. Averiguar específicamente con relación a infecciones venéreas, cualquier periodo de
pérdida de conciencia o de enturbamiento de la misma, somnolencia con fiebre, que pudiera
indicar una probable encefalitis. Obtener datos completos de cualquier traumatismo cranéano
(pérdida de sangre, mareos, náuseas, pérdida de conocimiento, cambios de personalidad y de
hábitos después de traumatismo cranéano, etc.).

LL. PERSONALIDAD.

1. Disposiciones durante la niñez y adolescencia. Especificar las características en relación a la

época del desarrollo: infancia, niñez, pubertad, adolescencia.

Rasgos sobresalientes, actitudes interpersonales y con respecto a sí mismo. Imagen del propio yo
(cuando sea posible). Estados de ánimo predominantes. Timidez, susceptibilidad, terquedad,
sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo, distraibilidad, retraimiento, agresividad,
inquietud, depresión, suspicacia. Cambios pronunciados en ese estado de ánimo, duración,
frecuencia y características.

Ambiciones e ideales. Activo o pasivo hacia ellos, esfuerzos para alcanzarlos. Sentimientos de
frustración, reacción ante la frustración. Sentimientos de felicidad y de satisfacción, ¿en qué
circunstancias?.

Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar.
Retraimiento, razones para ello (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergüenza, etc.).

Susceptibilidad excesiva, egoísmos, celos.

Amistades, tipo y profundidad. Iniciativa en compañía. Edad, sexo de los amigos. Adhesiones
desusadas. Actitud de los padres hacia la amistad y hacia las amistades. Preocupación por los
demás, respeto, simpatía, etc. Actitud hacia los "standard" o normas sociales, ética convencional,
doble contabilidad, cínica, etc. La aparición de la conciencia moral y la interiorización de las
prohibiciones y mandatos (padres, educadores, religión, etc.).

2. Actitud y rasgos en la edad adulta

Anote el desarrollo sufrido desde la niñez, cambios, maduración, detención en el desarrollo

emocional en lo que respecta a: rasgos, actitudes interpersonales y con respecto a sí mismo.
Imagen del propio yo. Estados de ánimo predominantes. Ambiciones e ideales. Actitudes hacia
las relaciones sociales. Actitudes hacia las normas sociales, características de la conciencia en la
edad adulta.

HISTORIA FAMILIAR

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A. ANTECEDENTES GENERALES

Status social de la familia, nacionalidad, raza, procedencia (inmigrada de provincias, del

extranjero, en la capital por más de una generación).

B. PARIENTES PATERNOS

1. Abuelo paterno, nombre y apellido, nacionalidad, religión, idiomas que hablaba, ocupación,
educación, personalidad, fecha y causa de muerte; actitud hacia el paciente, si hubo algún
contacto (protector, dominante, indiferente, brutal, etc.).

Averiguar acerca de: Enfermedades familiares, enfermedades venéreas, disfunciones glandulares,

enfermedades orgánicas del sistema nervioso, epilepsia.
Excentricidades e inestabilidad emocional, hábitos antisociales y de aislamiento, narcomanías,
alcoholismo, neurosis, etc.

2. Abuela paterna, obtener la misma información que para el abuelo.

3. Tíos paternos, tíos, primos, etc., la misma información que para el abuelo paterno.

C. PARIENTES MATERNOS

Averiguación similar a la efectuada con los parientes paternos.

D. PADRES

1. Padre: nombre y apellidos. Lugar y fecha de nacimiento, religión, educación, idiomas

hablados, status económico, ocupación. Ambiente de su hogar durante su infancia, niñez y
adolescencia. Tipo de disciplina recibida de niño. Actitud hacia sus propios padres, actitudes
hacia sus hermanos, lugar en el grupo familiar. Condición de salud. Rasgos y características de
personalidad.

Actitud hacia el paciente (indiferencia, interés, firmeza, variabilidad, laxitud, represión,

sobreprotección emotiva, etc.) Disciplina del paciente. Actitud hacia la enfermedad actual de
paciente.

Además, iguales averiguaciones como en el caso de los abuelos.

2. Madre. Iguales averiguaciones como con respecto al padre.

3. Vida marital de los padres. Edades, fecha y lugar del matrimonio o unión de los padres.
Conocimiento previo, influencia de sus respectivos padres, unión o matrimonio forzado. Suma de
aspiraciones logradas. Causas de fricciones (conflictos) y modo de encararlas. Ejercicio de
autoridad. Grado de comunicación. Competencia interpersonal. Efectividad en la
complementación de los respectivos papeles.
E. PADRASTRO O MADRASTRA
En el caso que lo hubiera, igual averiguación.

F. HERMANOS Y HERMANAS

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(Incluir abortos y partos prematuros en la serie de hermanos). Enumerarlos cronológicamente
con nombre, direcciones, edades, condición marital, ocupación y eficiencia económica, salud,
edad al morir y causa de muerte.

Anótese rasgos especiales (sociales, físicos y mentales). "Récord" judicial. Logros

sobresalientes, personalidad y comportamiento (descríbase los rasgos y actitudes en relación a las
circunstancias concretas en que se manifiestan, obténgase ejemplos).

Actitudes de los hermanos hacia el paciente y de éste hacia ellos.

Para hermanastros y medios hermanos, obtener los mismos datos que para los hermanos y
hermanas e indicar padres.

G. HISTORIA DEL HOGAR.

1. El ambiente, status social y económico. Cambios de residencia, número, razones para ello y
edad del paciente en esas épocas. Tipo de vecindarios y aspectos físicos del hogar en cada caso
(el microclima). Las relaciones exteriores de la familia (datos amplios se consignan en la
HISTORIA SOCIAL obtenida por la asistenta social).

2. La vida familiar. Lugar del paciente en el grupo familiar (mayor, menor, hijo único).
Solidaridad familiar, afectos, intereses comunes. Tiempo y actividades en común. Medios y
actitudes disciplinarias. Supervisión de las actividades de los niños y adolescentes. Idiomas
hablados (¿quechua?), actitudes hacia ese idioma. Facilidades recreativas en el hogar, actitud
hacia el cine, otros espectáculos y actividades recreativas. Visitas en el hogar.

Relaciones sociales con los vecinos.

Actitud con respecto a los libros, diarios, la radio y actividades recreativas físicas y deportivas.
Tipos de libros leídos, comprensión y tolerancia mutua.

Selección de un miembro del hogar como favorito o "cabeza de turco".

Actitudes con respecto a la educación, ambiciones, etc. con especial referencia al paciente.
Intereses religiosos y "standard" éticos, con especial énfasis en la práctica y cumplimiento.