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Trasplante Renal PDF
Trasplante Renal PDF
Kidney transplant
P. Martín, P. Errasti
RESUMEN ABSTRACT
El trasplante renal es la terapia de elección para la The kidney transplant is the therapy of choice for
mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica ter- the majority of the causes of chronic terminal kidney
minal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia insufficiency, because it improves the quality of life and
frente a la diálisis. El trasplante renal de donante vivo es survival in comparison with dialysis. A kidney trans-
una excelente alternativa para el paciente joven en situa- plant from a live donor is an excellent alternative for
ción de prediálisis porque ofrece mejores resultados. the young patient in a state of pre-dialysis because it
El tratamiento inmunosupresor debe ser indivi- offers the best results.
dualizado buscando la sinergia inmunosupresora y el Immunosuppressive treatment must be individu-
mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las dife- alised, seeking immunosuppressive synergy and the
rentes etapas del trasplante renal. best safety profile, and must be adapted to the differ-
En el seguimiento del trasplante renal hay que ent stages of the kidney transplant.
tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovas- In the follow-up to the kidney transplant, cardio-
cular y los tumores puesto que la muerte del paciente vascular risk factors and tumours must be especially
con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida taken into account, given that the death of the patient
del injerto tras el primer año del trasplante. with a working graft is the second cause of loss of the
La función alterada del injerto es un factor de mor- graft following the first year of the transplant.
talidad cardiovascular independiente que requerirá The altered function of the graft is a factor of inde-
seguimiento y control de todas sus complicaciones pendent cardiovascular mortality that will require fol-
para retrasar la entrada en diálisis. low-up and the control of all its complications to post-
Palabras clave. Trasplante renal. Donante vivo. pone the entrance in dialysis.
Nefropatía crónica. Hipertensión arterial. Biopsia Key words. Kidney transplant. Live donor. Chron-
renal. ic nephropathy. Arterial hypertension. Kidney biopsy.
HLA idénticos seguido de los que compar- quirúrgicas o médicas, algunas precoces y
ten un haplotipo y finalmente en los que no otras tardías5 (Tabla 3).
presentan compatibilidad alguna HLA), la Hasta un 25-50% de los TR presentan dis-
isquemia fría y la función renal retardada función inicial del injerto con oliguria o anu-
del injerto, el tipo de inmunosupresión, la ria sobre todo por necrosis tubular aguda
incidencia de rechazo agudo y el efectuar el (NTA). Se trata de una complicación más fre-
trasplante en situación de prediálisis. cuente en pacientes de alto riesgo inmuno-
Una vez seleccionado el receptor se lógico y en los que reciben un injerto de
efectuará la prueba cruzada4 y se llevará a donante añoso sobre todo si el trasplante se
cabo todo el protocolo de evaluación pre- ha recibido en condiciones de hipotensión y
quirúrgica. si han tenido un tiempo de isquemia fría y de
sutura prolongados. La ausencia de función
TRASPLANTE RENAL del TR en las primeras horas tras la cirugía,
a pesar de una adecuada hidratación del
El TR es en la actualidad un procedi- receptor, es usualmente diagnóstica de NTA
miento electivo o semielectivo de rutina si se han descartado causas obstructivas o
para pacientes a los que se les ha efectua- vasculares. Habitualmente se resuelve en
do una preparación y evaluación preope- días, pero si la oliguria persiste en la segun-
ratoria cuidadosa. Precisa de cirujanos for- da semana postrasplante se debe realizar
mados en dicho campo y el TR más una biopsia para descartar rechazo agudo o
habitual es el heterotópico, con anastomo- nefrotoxicidad por anticalcineurínicos.
sis de los vasos renales a los ilíacos y del El rechazo es la principal complicación
uréter a la vejiga, situándose el injerto en tras el TR. Se puede clasificar en:
retroperitoneo de fosa ilíaca derecha o
izquierda y raramente en fosa lumbar Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras la
izquierda (ortotópico). vascularización del injerto y obliga a su
extirpación. Se caracteriza por trombo-
sis intravascular iniciada por los anti-
Complicaciones cuerpos citotóxicos preformados diri-
El TR requiere un seguimiento cuidado- gidos contra antígenos endoteliales del
so inicialmente en UCI o Unidad de Tras- donante. Con la prueba cruzada que se
plante y posteriormente en planta o con- realiza actualmente pretrasplante la
sulta externa. Durante el seguimiento incidencia ha disminuido hasta ser de
pueden surgir diversas complicaciones 0,1-1%. El rechazo agudo acelerado es
Precoces Tardías
- Generales (dehiscencia herida, - Estenosis de la arteria renal
infección rotura injerto renal, etc ...) - Infecciones
- Necrosis tubular aguda - Enfermedad cardiovascular
- Vascular: sangrado, trombosis arterial (hipertensión arterial, coronariopatía, ...)
o de vena renal - Nefropatía crónica del injerto
- Linfática: Linfocele - Recurrencia de la nefropatía
- Urológica: obstrucción, fístula urinaria - Tumores
- Rechazo: hiperagudo, acelerado, agudo - Enfermedad ósea
- Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos - Gastrointestinales, pancreáticas y hepáticas
- Cutáneas
- Hematológicas
- Oculares
- Neurológicas
- Metabólicas (diabetes mellitus, aumento ácido úrico, etc.)
Ciclosporina Tacrólimus
Modo de acción Inhibición calcineurina Inhibición calcineurina
Dosis mantenimiento ± 3-5 mg/kg/día ± 0,15-0,30 mg/kg/día
Vía administración Oral e iv oral e iv
Cápsulas disponibles 100 mg; 50 y 25 mg 5, 1 y 0,5 mg
Interacción Similar Similar
Capacidad anti-rechazo (agudo) + ++?
Uso con MMF (1) + (2 g) + (1 g)
Uso con sirólimus / everólimus + (2) + (2)
Nefrotoxicidad + +
Ahorro esteroides + ++
Hipertensión y aumento de sodio ++ +
Toxicidad pancreática + ++
Neurotoxicidad + ++
Hirsutismo + -
Pérdida cabello - +
Hipertrofia de encías ++ -
Dispepsia - +
Motilidad gástrica - +
Hiperkaliemia + +
Hipomagnesemia + +
Hipercolesterolemia + -
Hiperuricemia/gota ++ +
(-) no efecto o escaso (+) efecto conocido (++) efecto más pronunciado.
MMF = Micofenolato mofetil.
Separar la toma de sirólimus 4 horas de la ciclosporina. Se puede tomar el everólimus junto con la ciclosporina o
tacrólimus. A dosis altas incrementa la nefrotoxocidad.
debe ser considerada como una forma preferentemente a nivel vertebral. Ello faci-
de enfermedad renal crónica, pues un lita las fracturas que pueden presentar
alto porcentaje de trasplantados renales entre un 7-11% de los pacientes. El trata-
pueden progresar a la IRCT y a la necesi- miento con calcio, suplementos de vitamina
dad de diálisis y de un retrasplante. Se D y en ocasiones, bifosfonatos, pueden ser
realizarán por lo tanto controles fre- eficaces en la prevención de las fracturas.
cuentes de la presión arterial potencian- También pueden producir necrosis avascu-
do el uso de IECAS, se controlará el lar, preferentemente a nivel de la cabeza
metabolismo calcio-fósforo y se tratará femoral siendo el diagnóstico precoz con la
la anemia con hierro o eritropoyetina. En RMN muy importante.
los casos más avanzados se iniciará la Alteraciones electrolíticas. En el pos-
preparación para la diálisis, eligiendo la trasplante también pueden aparecer hipo-
técnica más adecuada y el momento de fosfatemia, hipercalcemia e hipomagnese-
empezarla, previa colocación de catéter mia, que pueden requerir tratamiento.
o realización de fístula arteriovenosa y
disminuyendo progresivamente la inmu-
nosupresión. RESULTADOS
Cáncer. Se efectuará vigilancia periódica Desde el inicio de la era clínica del tras-
para detección precoz de cualquier tipo de plante renal en 1962 con el uso de azatio-
cáncer, especialmente los de piel tipo carci- prina y prednisona, los resultados del TR
noma de células escamosas o carcinoma de pasaron de una supervivencia del 0% pre-
células basales, linfomas, los relacionados via a 45-50% al año17. En la década de los 70
con diversos virus, etc Se insistirá en la se comprobó que con el TR de donante
necesidad de evitar la exposición solar y uti- vivo los resultados eran mejores a corto y
lizar cremas protectoras, de efectuar revi- largo plazo respecto al de donante cadá-
siones periódicas con el dermatólogo, con el ver. Tras la incorporación de la ciclospori-
ginecólogo (mamografía, citología, ecografía na y el anticuerpo monoclonal OKT3 a
ginecológica), con el urólogo (PSA, ecografía comienzos de los 80, la supervivencia del
vesico-prostática), etc Se individualizarán aloinjerto mejoró del 60% al 80-90% al año.
las exploraciones para el caso de preven- De 1988 a 1996 la supervivencia del injerto
ción de cáncer colo-rectal. Ante el diagnósti- se incrementó de 89 a 94% en receptores
co de un proceso tumoral se suspenderá el de donante vivo y de 77 a 88% en los casos
anticalcineurínico (protumoral) y se iniciará de donante cadáver. En los datos de la
tratamiento con inhibidores del m-TOR tipo “United Network for Organ Sharing”
sirólimus o everólimus. El tratamiento onco- (UNOS) del 2001, la supervivencia del
lógico de base será similar al de la población injerto al año del TR de cadáver era de 89
general dependiendo de las características y del 95% en el de donante vivo. Igualmen-
del tumor. En la población transplantada te, en el registro americano “Scientific
renal son muy útiles las recomendaciones, Renal Transplant Registry” (SRTR), se
en cuanto a prevención, del código europeo reportó que entre 1988 y 1995 la vida
del cáncer del año 2003. media proyectada del injerto había mejo-
rado progresivamente de 7,9 años a 13,8
Infecciones. Se utilizarán antibióticos años para donante cadáver y de 12,7 a 21,7
para profilaxis rutinaria antes del trasplante para receptores de donante vivo18.
renal y posteriormente durante 3-6 meses
con trimetropin-sulfametoxazol para pre- Las principales causas de pérdida del
vención de las infecciones bacterianas. Se injerto son la muerte del paciente con
realizará profilaxis de la infección por CMV y injerto funcionante, el RA, la NCI y la recu-
virus de Epstein-Barr, vacunación anual con- rrencia de la enfermedad primitiva en el
tra virus influenza tipo A y B, etc. Ante una injerto. La importancia relativa de las
infección ya establecida, es clave efectuar diversas etiologías depende, no obstante,
un diagnóstico y tratamiento precoz. del momento evolutivo. Durante el primer
año, según el SRTR16 de Estados Unidos (n=
Problemas óseos. Los corticoesteroides 10.464 pacientes), las principales causas
inducen osteopenia y pérdida de masa ósea fueron: la muerte del paciente (27%),