EMPRESA:

CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

Nombre: __Jose Rodriguez Garcia____ Codigo: ____________________ Puesto: _Mttp___________

Caracteristicas Personales:

1.- Edad 2.- Sexo 3.- Peso 4.- 5.- 6. Sueldo 7.- Grado Antigüedad
63 M 90 Talla/Estatura Estado Diario escolar
1.70 38 Civil 300 tecnico 35
casado
Años H Kg. Cms. $ años
M

Factores de riesgo reproductivo:

1.- ¿Cuántos hijos 2.- Menores de 5 años 3.- Método 4.- ¿Desea tener más
tiene? anticonceptivo usado hijos?
2 O ninguno Sí No

Factores de riesgo personal

1.- ¿Cuántas horas duerme 2.- ¿Realiza deporte o ejercicio? 3.- ¿Cuantos cigarrillos fuma al
al día? no día? no
Horas 8 Diario Semanalmente Cigarrillos

4.- ¿Ingiere bebidas 5.- ¿Asiste con su familia a 6.- ¿Se siente sometido a
alcohólicas? Si diversiones frecuentemente? frecuentes tensione?
Días a la semana Social Cada cuando 1 por mes Si No

7.- Cuántas veces a la semana come:

Carne Huevo Leche Pescado Pan Refresco Tortillas Frijoles Pastas Verduras
o pollo
1 3 7 1 7 1 7 7 7 4

8.- ¿Empezó a trabajar 9.- Su jornada es de: 10.- A la semana 11.- Se le capacitó para
trabaja: el puesto?
A los 14 años 8 Horas 6 Días Si No

12.- En su puesto se expone a: (especifique sí o no)

Ruido Polvo Gases Vapores Químicos Altas Bajas Radiaciones Otro
temperaturas temperaturas agente
si si si si no no si no Medio
ambie

13.- ¿Utiliza equipo de protección personal? Si: No:

14.- Su equipo de seguridad le protege: (especifique sí o no)

Cabeza Ojos Nariz Oídos Boca Manos Brazos Pies Piernas Cintura

15.- ¿Requiere de ropa especial de protección? Si: No:

 16.- ¿Ha sufrido algún accidente de trabajo antes de trabajar aquí? Si: No:
Descríbalo brevemente:

17.- ¿En esta empresa ha tenido algún accidente? Si: No:

Descríbalo: Caida de altura

Parte que se lesionó: Incapacidad: Turno

columna 3 meses mat
Días

18.- ¿En esta empresa ha tenido alguna enfermedad de trabajo? Si: No:

Descríbala brevemente:

Parte del cuerpo: Incapacidad: Turno

Días

19.- En su domicilio:

¿Cuántas personas viven?:_____2__ ¿Cuantos cuartos utilizan para dormir?:__2_____

Hay: Perro Gato Ratas Ratones Moscas Mosquitos Cucarachas

Si o No no no no no si si Si

20.- Su vivienda cuenta con: (Especifique sí o no)

Agua potable Sanitario o Drenaje Electricidad La basura la:
letrina
Recolectan: La queman: La entierran:
si sanitario si si si

21.- En ojos y visión, ha tenido: (Conteste si o no)

1. Disminución de la 2. Enrojecimiento 3. Ardor, 4. Ojos muy 5. Sequedad 6. Dolor en los
agudeza visual. en los ojos. lagrimeo. sensibles a la luz. en los ojos. globos oculares.
No si si no si si

22.- En oído, ha tenido: (Conteste si o no)

1.- Disminución de la audición. 2.- Sensación de taponamiento 3.- Pitidos o zumbidos en los oídos
en los oídos.
no no no

23. En nariz y garganta, ha tenido: (Conteste si o no)

1.- Nariz tapada. 2.- Picor o secreción nasal. 3.- Irritación de garganta

Si no no
.

24.- Respiratorio, ha tenido: (Conteste si o no)

13. Tos seca frecuente. 14. Crisis de 15. Dificultad en la respiración 16. Tos y expectoración
asma. ante esfuerzos moderados. (arrancar secreciones).
 si

si

25.- Cardiocirculatorio: (Conteste si o no)

1.- Sensación de opresión o 2.- Palpitaciones. 3.- Aceleración del ritmo 4.- Hinchazón en pies
molestias en el pecho. del corazón (taquicardia). y tobillos.
No no si si

26. Digestivo: (Conteste si o no)

1.- Ardor o dolor en el 2.- Difícil digestión. 3.- Pérdida de 4.- Diarrea. 5.- Estreñimiento.
estómago apetito.
no si no si No

27.- Aparato urinario: (Conteste si o no)

1.- Deseos frecuentes de orinar. 2.- Ardor o dolor al orinar. 3.- Sangre en la orina.
no no Si
.

28.- Piel: (Conteste si o no)

1.- Picores en la 2.- Urticaria. 3.- Ha presentado eczema o 32. ¿Ha presentado eczema en
piel. enrojecimiento de la piel en otras partes del cuerpo?
manos o antebrazos?
no no si si

29.- Relacionados con el sistema nervioso: (Conteste si o no)

1.- Hormigueos o adormecimientos 2.- Calambres nocturnos en 3.- Movimientos involuntarios en
(acorchamientos) en brazos y/o piernas las piernas. manos o piernas.
si si no
4.- Temblores. 5.- Convulsiones. 6.- Desvanecimientos. 7.- Mareos. 8.- Dolores de cabeza frecuentes
no no no si si
.

30.- Osteomusculoarticular: (Conteste si o no)

1. Dolor en huesos o articulaciones (espalda, nuca, muñecas. rodillas. etc.) Si No

31.- Otros síntomas y signos

1.- 2.- 'Tiene o ha tenido 3.- 'Tiene Pérdida del 4. 5.- 6.-
Varices. trastornos en las relaciones deseo sexual? Nerviosismo. Depresión. Cansancio
sexuales? exagerado.

no no no no si Si

7.- Dificultad para 8.- Cambios 9.- 'Durante el día 10.- 11.- 12.-
dormir, se despierta bruscos de carácter se siente sedado o Concentración Trastornos de Ansiedad
mucho por las (irritabilidad). somnoliento? difícil. la memoria.
noches, pesadillas.
no si no no no No

32.- Para mujeres solamente

1.- Trastornos menstruales 2.- ¿Ha tenido partos 3.- ¿Ha tenido abortos 4.- 'Tiene dificultad para
frecuentes. prematuros? espontáneos? quedar embarazada