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Cuestionario 

Buenos ..., somos estudiantes de la Facultad de Farmacia de la UNT. Estamos realizando una breve
encuesta de salud a las personas diabéticas de Trujillo para conocer su situación de salud e
implementar un programa universitario que les ayude a controlar su enfermedad. Agradeceremos
mucho su colaboración.
EMPEZAR CON LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN DATOS MEDICOS

I DATOS PERSONALES
Preguntar al final. Escriba las respuestas con letra script.
N° de DNI:

P.1. Apellidos y nombres del paciente P.2. ¿Cuál es la dirección de su vivienda?

@ @

II DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Preguntar al final. Marque la respuesta con claridad

P.3. Sexo del paciente P.4. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

Día Mes Año

Hombre  1

Mujer  2 Edad actual:

P.5. ¿Cuál es el grado de instrucción más alto que P.6. ¿A cuál seguro social de salud pertenece usted?
ha completado?
Ninguno  1 ESSALUD 1
Primaria  2 SEGURO INTEGRAL DE SALUD 2
Secundaria  3 SANIDAD DE LAS FFAA O FFPP 3
Superior  4 PRIVADO 4
NINGUNO 5

P.7. En una semana típica ¿cuántos días P.8. En una semana típica ¿cuántos días aproximadamente
aproximadamente reduce el consumo de sal? hace dieta?
Por favor escriba un número Por favor escriba un número
# #

P.9. En una semana típica ¿cuántos días P.10 En una semana típica ¿cuántos días aproximadamente
aproximadamente hace ejercicios? . consume bebidas alcohólicas?
Caminar, correr, nadar, aeróbicos, Por favor escriba un número
ciclismo, deporte, etc.
# #

III DATOS MÉDICOS

Marque la respuesta con claridad

P.1 ¿En qué año le diagnosticaron diabetes? P.12 ¿Cada que tiempo acude al médico para su control?
1. .
Seleccione fecha Escriba texto libre
Día Mes Año

@
P.1 ¿Ha tenido alguna complicación de salud por la P.14 ¿El médico le ha recetado medicamentos para su
3. diabetes? . diabetes?
Pérdida de visión, daño renal, pie diabético, Si la respuesta es afirmativa continuar con las
infarto cardiaco, derrame cerebral. siguientes preguntas, si no, ir a Datos Personales
Sí  1 Sí 1
No  2 No 2
No sabe/No contesta  3

P.1 ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos P.16 ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
5. para tratar su enfermedad? .
Sí  1 Sí 1
No  2 No 2
No sabe/No contesta  3 No sabe/No contesta 3

P.1 Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar los P.18 Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomar los
7. medicamentos? . medicamentos?
Sí 1 Sí 1
No  2 No 2
No sabe/No contesta  3 No sabe/No contesta 3

Modelado con Rotator Versión: 18.18 UNT, 2015 Todos los derechos reservados

Muchas gracias por su colaboración.

OBSERVACIONES:

Nombre del encuestador: