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SISTEMA DE GESTION EN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO


CODIGO: GSST-CR-001

Instructivo: El presente cuestionario busca analizar las condiciones de salud del trabajador y su relación con el
ambiente de trabajo, para adelantar acciones conjuntas con la empresa para su corrección y contribuir a
prevenir los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, Responda cada una de las preguntas
marcando con una X su opción escogida.
DATOS DEL EMPLEADO

NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: _________________


EDAD: _________SEXO: ______________ E. CIVIL_______________________ DEPENDENCIA: ________________________________
CARGO: ___________________ TIEMPO DE SERVICIO EN MESES/AÑOS______________VINCULACION__________________________

1. Comité Paritario: SI NO
Sabe usted que es el Comité Paritario de Salud Ocupacional
Sabe usted las actividades de Prevención, educación y promoción que realiza el COPASO
Conoce usted el Comité Paritario de Salud Ocupacional de la Universidad.
Sabe Ud. que es Salud Ocupacional (Seguridad y Salud en el Trabajo-ley 1562/12)
2. Brigadas de Emergencia: SI NO
Sabe usted si la Universidad cuenta con una brigada de emergencia.
Sabe usted manejar un extintor en caso de emergencia.
Conoce usted las salidas de Emergencia de su puesto de trabajo.
Ha asistido usted a una instrucción en primeros auxilios.
3. Estilos de vida y Trabajo Saludable: SI NO
Practica Ud. algún deporte o hace ejercicio
Consume con frecuencia alcohol y/o fuma cigarrillo
Consume Ud. más de 4 veces carne, pollo o pescado / por semana
Conoce Ud. su peso y su talla
Es usted Hipertenso
Es usted Diabético
4.Dermatosis Ocupacional: SI NO
Presenta Ud. problemas de piel
En manos- uñas
En otras áreas
Ha notado que sus compañeros presenten lo mismo
5.Sistema Respiratorio: SI NO
Presenta tos con expectoración o flema
Siente dificultad para respirar
Le silba el pecho cuando está respirando
Ha notado que se aumente con el trabajo
5.1 En su ambiente de trabajo hay: SI NO
Polvo.
Humos.
Vapores.
Olores fuertes.
6. Factores de Riesgo: Hay en su puesto de trabajo: SI NO
Ruido fuerte que le dificulte la comunicación con compañeros
Altas temperaturas
Bajas temperaturas
Iluminación suficiente para hacer su tarea
Existe ventilación adecuada
6.1 Maneja usted: SI NO
Solventes.
Gasolina.
Pintura.
Pegante.
Otras.
En caso afirmativo diga cual
Siente algún malestar cuando usa estas sustancias
Trabaja Ud. con rayos X o sustancias radioactivas
Trabaja Ud. en áreas que puedan estar contaminadas con bacteria u otros microorganismos
7. Factores de Riesgo Biomecánicos: SI NO
Tiene o ha tenido dolor de espalda o cuello
Tiene o ha tenido dolor o molestias en hombros o manos
Tiene o ha tenido dolor en piernas o nalgas
Cree usted que estos dolores tienen relación con su trabajo?
8. Factores de Riesgo Psicosociales: SI NO
Se siente contento con su trabajo
Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes
Código: TH-F-017 Versión: 01 Página
SISTEMA DE GESTION EN
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CODIGO: GSST-CR-001

Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo

NOMBRE Y APELLIDOS DE QUIEN DILIGENCIA LA ENCUESTA: ______________________________________________

Código: TH-F-017 Versión: 01 Página