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Formato Historia Clinica
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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
1. IDENTIFICACIÓN
1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN
LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIÓN ASEGURADORA
NACIMIENTO
DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro
TELÉFONO TELÉFONO
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA OFICINA RESIDENCIA
OCUPACIÓN
R U
S C UL V
PROCEDENCIA:
GRADO DE ESCOLARIDAD:
FUENTE DE INFORMACIÓN:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
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OBSERVACIONES
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OBSERVACIONES
HÁBITOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Respiración bucal 4. Apretamiento 7. Queilofagia 9. Tabaco
2. Bruxismo 5. Succión digital 8. Onicofagia 10. Otros:
3. Lengua protráctil 6. Alcohol
OBSERVACIONES
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5. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
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SEÑALES PARTICULARES:
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Peso (kg) __________ Signos vitales PULSO FREC. RESP. TEMPERATURA P.A.
Talla (m) _________
OBSERVACIONES
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ANÁLISIS FUNCIONAL
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OBSERVACIONES
8. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO
ESTRUCTURAS
NORMAL NORMAL
SI NO SI NO
OBSERVACIONES
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FICHADO DENTAL
SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR
Caries o recurrencia Rojo Obturado Azul Corona completa Azul
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HISTORIA DE CARIES
C.O.P.__________ C.E.O. __________
Extracción
Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos: Cariados: Obturados:
Indicada:
EXAMEN DENTAL
DENTICIÓN FORMA DE LOS ARCOS SIMETRÍA DE LOS ARCOS
PERMAN SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOR
DECIDUA MIXTA TRIANGUL CUADRAD TRIANGUL CUADRAD SIMÉTRI ASIMÉTR ARMÓNI SIMÉTRI ASIMÉTR ARMÓNIC
ENTE OVALADO OVALADO
AR OS AR OS COS ICOS COS COS ICOS OS
De color
De tamaño
De forma
En la erupción
Del desarrollo
En la posición
Por trauma
Riesgo de Caries
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Observaciones:
EXAMEN PULPAR
ALTERACIONES PULPARES
DIENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS
EXÁMEN PERIODONTAL
ALTERACIONES PERIODONTALES
Movilidad
Bolsa V
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bolsa P
Bolsa L
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Bolsa V
Movilidad
Observaciones:
OBSERVACIONES
Guía anterior SI NO
Protrusión
Contactos posteriores. Cuáles:
Guía canina SI NO
Lateralidad derecha Función de grupo SI Cuáles:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:
Guía canina SI NO
Lateralidad izquierda Función de grupo SI Cuáles:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:
Malposiciones dentarias SI NO Cuáles:
CÒDIGO
EXAMENES RADIOGRÁFICOS
Cefálica lateral
(
C
e
f
a
l
o Posteroanterior de cráneo
Periapicales Panorámica (s) Oclusal (es) Coronal (es) A.T.M.
m y cara (cefalométrica)
é
t
r
i
c
a
)
Otras:
Observaciones:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI NO
Especifique
Observaciones
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11. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS(Sistémico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esquelético, funcional, de A.T.M)
Fecha: ____ ____ ____
CÒDIGO
12. PRONÓSTICOS
Fecha: ____ ____ ____
CÒDIGO
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CÓDIGO
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