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Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 20/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones
en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
Mujer de 53 años, nuligesta y sin antecedentes
personales de interés, que acude al Servicio
de Urgencias por presentar dolor abdominal
inespecífico de varios meses de evolución, más
intenso en los últimos 15 días. Se encuentra
afebril y normotensa. En la exploración, el
abdomen está aumentado de tamaño y es
doloroso a la palpación en hipogastrio. Se
solicita una ecografía abdominal, donde se
observa hígado y vías biliares sin alteraciones,
bazo dentro de la normalidad, ambos riñones
de morfología normal, con leve dilatación
pielocalicial derecha. Se observa moderada
cantidad de líquido libre intraabdominal y una
masa a nivel pélvico. Se solicita interconsulta
a ginecología para completar la evaluación de
la paciente. En la exploración ginecológica,
mediante tacto bimanual se palpa la masa
a nivel de fondo de saco de Douglas y un
útero de tamaño y consistencia normal. En el
Doppler realizado se observan los hallazgos
que se muestran en la imagen vinculada. NO
esperaría encontrar en la ecografía:
1. Masa heterogénea de aspecto complejo de 78 x
82 mm a nivel anexial.
2. Presencia de septos gruesos y partes sólidas en
el interior de la tumoración.
3. Alto índice de resistencia Doppler en los vasos
tumorales.
4. Moderada cantidad de líquido libre en Douglas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Actualmente, la ecografía es una de las
técnicas de imagen más efectivas en el diagnóstico del
cáncer de ovario, con alta sensibilidad diagnóstica. Dentro
de las características ecográficas de una masa ovárica que
sugieren malignidad, se encuentran: el tamaño tumoral
superior a 5-10 cm, el contenido heterogéneo, la presencia
de septos o tabiques gruesos, la multilocularidad, la
presencia de líquido libre en pelvis o ascitis y bajos
índices de resistencia Doppler (opción 3 falsa, por lo que
la marcamos).
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.
Varón de 58 años, hipertenso y diabético, que
consulta por un dolor centrotorácico opresivo
de 20 minutos de duración iniciado en reposo.
A su llegada a Urgencias se le realiza un
electrocardiograma (imagen vinculada).
¿Cuál, de entre los siguientes, considera el
diagnóstico MÁS probable?
1. Pericarditis aguda viral.
2. Cardiomiopatía de estrés (síndrome de Tako-
Tsubo).
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EXAMEN ETMR 20/17
3. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
4. Infarto agudo de miocardio con elevación del
ST.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un paciente con factores de
riesgo cardiovascular que consulta por un dolor de
perfil anginoso iniciado en reposo (por tanto, criterio de
síndrome coronario agudo). En el ECG el paciente tiene
supradesnivel del ST inferolateral junto con descenso del
ST en precordiales derechas (imagen especular de infarto
posterior). Por ello, el diagnóstico inicial debe ser SCA
con elevación del ST (infarto agudo de miocardio con
elevación del ST). Ante este diagnóstico, debe realizarse
una revascularización urgente, con angioplastia primaria
o con fibrinólisis.
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
Respecto a la imagen vinculada, señale la
opción FALSA:
1. Se observa un embolismo pulmonar (EP)
bilateral de las arterias pulmonares principales.
2. Se observa una dilatación del ventrículo
derecho (VD).
3. La dilatación del VD confiere peor pronóstico
en el EP.
4. Un dímero D negativo descarta el diagnóstico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el EP se da una obstrucción brusca en
la circulación arterial pulmonar, que provoca una disnea
de aparición generalmente súbita, como síntoma más
frecuente. Esta obstrucción ocasiona una hipertensión
arterial pulmonar que puede ocasionar una dilatación del
VD, el cual condiciona peor pronóstico. El primer paso
en la estrategia diagnóstica cuando sospechemos EP,
será determinar la probabilidad clínica, empleando si es
posible escalas validadas para tal fin. El dímero D negativo
descarta el diagnóstico de enfermedad tromboembólica
solo en pacientes con probabilidad clínica media o baja,
no siendo de utilidad si la probabilidad clínica es alta.
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Paciente de 55 años, hipertenso, diabético y
con insuficiencia renal crónica, que consulta
por una clínica de 48 horas de evolución
consistente en fiebre con escalofríos, tos
con expectoración herrumbrosa, dolor
pleurítico izquierdo y malestar general. En la
exploración física destaca la presencia de un
herpes labial y, a la auscultación pulmonar,
la disminución del murmullo vesicular con
abolición de la transmisión de las vibraciones
vocales hasta campo medio del hemitórax
izquierdo. Analíticamente, leucocitosis (19.000
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/mcL) con neutrofilia y una gasometría arterial
basal que muestra pO2 81 mmHg, pH 7,37 y
pCO2 45 mmHg. Se le realiza radiografía de
tórax (imagen vinculada). Señale, de entre
las siguientes, cuál considera la opción MÁS
correcta:
1. Alta hospitalaria y tratamiento antibiótico con
levofloxacino durante siete días.
2. Ingreso hospitalario, realización de
toracocentesis y tratamiento antibiótico con
meropenem durante 10 días.
3. Ingreso hospitalario, realización de
toracocentesis y tratamiento antibiótico con
ceftriaxona y azitromicina durante 10-14 días.
4. Realización de toracocentesis, alta hospitalaria
y tratamiento antibiótico con moxifloxacino
durante 10-14 días.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta un cuadro clínico
compatible con una neumonía adquirida en la comunidad
de presentación “típica” (fiebre, dolor pleurítico,
expectoración herrumbrosa, etc.). El agente etiológico
más probable en este contexto es el neumococo (como
por otra parte nos sugiere el detalle de la reactivación
del herpes labial). Se trata por otra parte de un paciente
con comorbilidad (diabetes mellitus e insuficiencia renal
crónica) y que ha desarrollado una de las complicaciones
locales más frecuentes en una neumonía: un derrame
pleural. La actitud correcta pasa por la realización de una
toracocentesis diagnóstica para valorar las características
del derrame pleural (y la necesidad de drenaje
endotorácico), el ingreso del paciente (por la presencia de
comorbilidad y por el propio derrame paraneumónico),
y el inicio de antibioterapia (que preferentemente debe
combinar un betalactámico y un macrólido). Al ser una
neumonía adquirida en la comunidad en un paciente
inmunocompetente, no sería necesaria la cobertura
empírica frente a Pseudomonas, con un carbapenémico
(respuesta 3 correcta).
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Paciente de 42 años remitido desde Urología
para estudio por historia de cólicos renales
de repetición. En la analítica solicitada por
Endocrinología presenta calcio de 11,2 mg/dL
(normal 8,6-10 mg/dL), calcio corregido por
albúmina 11 mg/dL, fósforo 3,2 mg/dL (normal
2,6-4,8 mg/dL). Magnesio 1,8 mg/dL (normal
1,7-2,5 mg/dL). Niveles de 25 OH vitamina D
32 ng/ml (normal 30-100 ng/ml). PTH 132 pg/
mL (normal 14-72 pg/ml). Calciuria en orina
24 horas aumentada. Se solicita gammagrafía
con Tc sestamibi con resultados según se
muestran en la imagen vinculada. Señale lo
CORRECTO:
-3-
EXAMEN ETMR 20/17
1. Sería necesario pedir catecolaminas en orina
24 horas antes de la cirugía para descartar
feocromocitoma asociado.
2. Sería conveniente medir PTH intraoperatoria
para comprobar curación.
3. En la enfermedad que presenta el paciente,
típicamente el cociente Ca/Cr en orina 24 horas
es menor a 0,01.
4. Esta patología es más frecuente en varones
menores de 50 años.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante un paciente con hipercalcemia y PTH
alta, el diagnóstico más probable es el hiperparatiroidismo
primario. Si además tiene una gammagrafía con
Tc-sestamibi con captación de una paratiroides, el
diagnóstico es de adenoma paratiroideo; patología que es
más frecuente en mujeres mayores de 50 años. En esta
situación, la cirugía de elección es la resección de adenoma
de paratiroides con medición de PTH intraoperatoria para
comprobar curación. Dado que se trata de un adenoma
y no una hiperplasia, no es preciso la determinación de
catecolaminas previo al tratamiento, pues de entrada no
se sospecharía un MEN2. Un cociente Ca/Cr < 0,01 es
característico de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar,
y no del HPP (donde típicamente es > de 0,02).
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
En la TC que se muestra (imagen vinculada),
el diagnóstico MÁS probable es:
1. Poliquistosis renal.
2. Masa retroperitoneal.
3. Neoplasia quística renal.
4. Uropatía obstructiva.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta difícil que
puede contestarse por cuestión de probabilidades y por
eliminación. Lo único que se ve en la imagen son cálices
dilatados, prácticamente todos ellos. Claramente no se
trata de una poliquistosis renal, ya que esta es bilateral y
en la imagen solo se observa lesión unilateral. Tampoco
se trata de una masa retroperitoneal, ya que la afectación
es sin duda renal. Descartada también la neoplasia
quística, que se observaría como un quiste complejo,
no como dilatación de cálices que es lo que se observa
en la imagen. Y desde luego la causa más probable de
unos cálices dilatados, aunque no tengamos imagen de
la pelvis renal también dilatada para corroborarlo, es una
uropatía obstructiva.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Mujer de 74 años, con AP de hipertensión
en tratamiento con verapamilo. Acude a
Urgencias por astenia y disnea de mínimos
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esfuerzos de dos días de evolución. TA: 140/50
mmHg. El ECG que tiene se muestra en la
imagen vinculada. ¿Cuál sería la actitud MÁS
correcta?
1. Marcapasos transitorio.
2. Marcapasos definitivo, por tratarse de un BAV
completo.
3. Esperar a lavar el verapamilo con monitorización
y posteriormente, si no revierte el bloqueo,
implantar marcapasos definitivo.
4. Sustituir verapamilo por betabloqueante para el
tratamiento de la TA.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En el ECG se observa un BAV 2:1. La
paciente se encuentra en tratamiento con un fármaco
frenador del nodo AV, por lo que habrá que esperar a
que desaparezca el fármaco y, si persiste, implantaremos
MCP definitivo. En caso de que el BAV desaparezca,
se procederá a cambiar el fármaco antihipertensivo (sin
necesidad de implantación de marcapasos).
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Paciente de 72 años, que es intervenido de
manera programada de una tumoración maligna
rectal mediante abordaje laparoscópico. En el
postoperatorio desarrolla un cuadro de vómitos
y distensión abdominal. Está afebril. No presenta
ruidos intestinales. Se le practica la siguiente Rx
de abdomen (imagen vinculada). Su PRIMERA
sospecha clínico-radiológica es:
1. Obstrucción por adherencias.
2. Hernia interna.
3. Evisceración.
4. Íleo paralítico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pseudooclusión intestinal, íleo paralítico
o adinámico, consiste en un compromiso del tránsito sin
una causa mecánica que lo justifique, atribuyéndose, por
tanto, a una alteración de la función motora del intestino.
La causa más frecuente es la cirugía abdominal previa. Por
eso esta debe ser nuestra primera sospecha diagnóstica.
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Acude a la consulta una paciente de 50 años,
que presenta dolor abdominal en hipogastrio
de varios meses de evolución, junto con leve
distensión abdominal y pérdida de peso de 4
kg en el último mes. Realiza una ecografía,
en la que visualiza una formación anexial
izquierda como la que se muestra en la imagen
vinculada. Con respecto al diagnóstico que
sospecha, señale la opción CORRECTA:
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EXAMEN ETMR 20/17
1. La ecografía es normal, no precisa nuevos
controles.
2. Se trata de un quiste simple de ovario, por lo
que se recomienda un nuevo control ecográfico
en seis meses.
3. La imagen es compatible con un carcinoma
ovárico, por lo que se debe realizar una
laparoscopia exploradora y toma de biopsias.
4. La imagen es compatible con un carcinoma
ovárico, por lo que se realizará laparotomía y
cirugía citorreductora si es posible.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los datos clínicos junto con la imagen
(masa con componente sólido, heterogéneo, con tabiques
gruesos, de contorno irregular), hacen sospechar una
neoplasia de origen ovárico como primera posibilidad.
En caso de sospecha, se debe realizar una laparotomía
diagnóstica y terapéutica (si es posible, se realizará una
citorreducción primaria completa).
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
Una madre acude a su consulta con su hijo de
6 años muy preocupada porque este presenta,
estando previamente bien, cojera desde hace
cinco días junto con dolor en cadera izquierda.
El paciente mide 1,20 m y pesa 59 kg. Sus
constantes son: temperatura 37,6 ºC, PA
121/83 mmHg, FC 67 lpm. La movilidad, tanto
activa como pasiva de cadera, es dolorosa, en
especial a las rotaciones. Usted solicita una
radiografía de pelvis anteroposterior, cuyo
resultado se muestra en la imagen vinculada.
¿Cuál es su diagnóstico de presunción?
1. Enfermedad de Perthes.
2. Sinovitis transitoria de cadera.
3. Artritis séptica.
4. Epifisiólisis femoral proximal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La enfermedad de Perthes suele presentarse
en niños de entre 4 y 8 años. El pronóstico es peor cuanto
más avanzada sea la edad. Casi siempre es unilateral,
como sucede en este caso, y cuando es bilateral debemos
descartar otras afecciones, como la displasia epifisaria
múltiple o enfermedades inflamatorias. También se ha
asociado en sus formas bilaterales con la enfermedad de
Gaucher o la anemia falciforme. Radiológicamente, es
característica la presentación en varias fases: radiografía
normal - densificación - fragmentación - reosificación y
remodelación. En este caso, podemos observar una clara
diferencia entre las dos caderas, con un aumento de la
distancia entre la cavidad cotiloidea y la cabeza femoral,
y una epífisis ligeramente más pequeña, aparte de las
evidentes alteraciones de la densidad ósea.
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11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11. crónica, que originaría aumento de ACTH, dando lugar
a una pigmentación en piel y mucosas. Por ello, lo
Tras una interesantísima excursión por los
primero que debemos hacer es descartar esta posibilidad
Picos de Europa, un sujeto consulta por la
solicitando cortisol basal y niveles de ACTH, que en
aparición de la lesión cutánea que se observa
muchos de los casos nos darán el diagnóstico.
en la imagen vinculada. ¿Cuál es el vector que
transmite esta enfermedad infecciosa?
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
Una mujer de 20 años, sin antecedentes médicos
1. Ixodes.
significativos, acude al Servicio de Urgencias
2. Rhipicephalus.
por cuadro de fiebre, malestar general, dolor
3. Xenopsylla.
faríngeo y tos seca. La radiografía de tórax
4. Dermacentor.
es informada como infiltrados intersticiales
pulmonares bilaterales. La paciente fue dada de
alta de dicho servicio para seguir tratamiento
Respuesta correcta: 1
antibiótico domiciliario. Unos días después,
regresa al hospital refiriendo debilidad intensa
Comentario: En la imagen se observa una lesión cutánea
progresiva y en el hemograma la cifra de
formada por anillos concéntricos alrededor del punto de
hemoglobina, previamente normal, es de 7 g/
inoculación. Estos anillos aumentan progresivamente de
dL, con VCM 110 Fl, reticulocitos 150.000/
tamaño si no se pauta tratamiento. Se denomina a esta
microL y el frotis que muestra la imagen
lesión dérmica eritema crónico migrans. Constituye
vinculada. El diagnóstico MÁS probable es:
la primera fase de la infección producida por Borrelia
burgdorferi (enfermedad de Lyme). El vector que
transmite esta infección es una garrapata dura del género 1. Mielotoxicidad por el antibiótico.
Ixodes (respuesta 1 correcta). Repasemos las demás 2. Deficiencia de glucosa–6–fosfato–
opciones:2.- Rhipicephalus: es una garrapata blanda del deshidrogenasa.
perro que transmite la fiebre botonosa mediterránea.3.- 3. Hemólisis secundaria a toxinas bacterianas.
Xenopsylla: es una pulga que transmite la peste y el tifus 4. Inmunohemólisis por crioaglutininas.
endémico o murino (Rickettsia typhi).4.- Dermacentor:
es una garrapata que transmite otras rickettsiosis.
Respuesta correcta: 4
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Comentario: Atendiendo solo al cuadro infeccioso
Paciente de 42 años, en seguimiento en las
(neumonía atípica en persona joven con dolor faríngeo), se
consultas de Endocrinología por hipotiroidismo
podría pensar en Mycoplasma pn. y llegar a la respuesta,
autoinmune en tratamiento sustitutivo con
ya que es típico que pueda asociarse a crioaglutininas.
levotiroxina. En revisión de enero, llaman la
La imagen muestra aglutinación espontánea de hematíes.
atención los datos físicos que se aprecian en la
imagen vinculada, sin que la paciente presente
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
sintomatología alguna asociada. ¿Qué prueba
le realizaría a continuación? Mujer de 74 años, que acude al Servicio
de Urgencias con un cuadro de mareo con
sensación de giro de objetos, acúfenos y
1. Cortisol a las 8 am y niveles de ACTH.
náuseas de más de 10 días de evolución, cefalea
2. Anticuerpos antiadrenales.
frontal difusa y sudoración fría intensa.
3. Hipoglucemia insulínica.
Refiere episodios similares desde hace años
4. TAC suprarrenal.
tratados con sulpiride y adelgazamiento de 8
kg en dos meses atribuido a cólicos hepáticos.
No presenta fiebre, y no tiene dificultad visual
Respuesta correcta: 1
ni diplopía. Entre los antecedentes personales
destacan colecistectomía hace 15 días, asma
Comentario: La enfermedad subyacente más común
bronquial, dislipidemia, síndrome vertiginoso
en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria es la
periférico de seis años de evolución, síndrome
adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Puede
ansioso-depresivo; en la historia ginecológica:
aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías (diabetes
dos embarazos con partos eutócicos, no
mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmunitaria,
abortos. Ciclos menstruales normales hasta los
hipogonadismo) en el llamado síndrome poliglandular
50 años. En la exploración física está consciente
autoinmunitario tipo 2 o síndrome de Schmidt. Ante la
y orientada; afectación del estado general con
presencia de hiperpigmentación cutánea y de encías en un
palidez y sudoración. La tensión arterial (TA)
paciente con patología autoinmune previa (en este caso la
es de 90/55 mmHg y la frecuencia cardíaca de
presencia de hipotiroidismo autoinmune), se debe pensar
46 latidos/minuto, con temperatura de 35 °C.
en la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria
La piel pálida y fina, sin aumento de arrugas
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faciales, alopecia difusa en cuero cabelludo,
sin bocio. En la auscultación cardiopulmonar,
ruidos cardíacos rítmicos a baja frecuencia
con hipoventilación global. Sin signos de
focalidad neurológica. En la analítica:
glucemia de 71 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL,
urea 48 mg/dL, sodio 139 mmol/l, potasio 4,3
mmol/l y hemoglobina 11,9 g/dL. En el ECG:
bradicardia sinusal a 50 lpm. En la radiografía
de tórax y abdomen no hay hallazgos
reseñables. Durante su estancia en Urgencias
presenta episodios de mareo con hipotensión,
bradicardia marcada y desorientación,
presentando glucemias plasmáticas de 71 mg/
dL y de 15 mg/dL, que revierten con aporte
de glucosa endovenosa. Sospechando una
posible etiología endocrinológica se instauró
tratamiento con hidrocortisona a dosis de
estrés (100 mg i.v. cada seis horas durante el
primer día y reducción posterior del 50% cada
día hasta alcanzar dosis de mantenimiento)
respondiendo favorablemente. Se
solicitó valoración por Endocrinología,
programándose un estudio analítico basal e
hipofisario, así como resonancia magnética
nuclear hipofisaria (imagen vinculada).
Con los datos clínicos y las exploraciones
complementarias adjuntas, ¿cuál considera
que es la etiología del cuadro de la paciente?
1. Apoplejía hipofisaria.
2. Metástasis hipofisaria.
3. Insuficiencia suprarrenal primaria.
4. Síndrome de silla turca vacía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta extensa que aborda
un caso clínico con una presentación poco habitual
(cuadro sincopal) de un síndrome de silla turca vacía con
panhipopituitarismo asociado; a pesar de su extensión y de
lo anómalo de la clínica, la imagen de la RMN hipofisaria
hace que el diagnóstico diferencial sea relativamente
sencillo, ya que se observa la silla turca ocupada en su
mayor parte por LCR, sin descenso del quiasma óptico,
y con vestigios de la glándula pituitaria en la región
del suelo. El síndrome de silla turca vacía consiste en
un cuadro derivado de la invaginación aracnoidea en la
silla turca, que aparece total o parcialmente rellena de
LCR. La etiología es variable y como posibles causas: la
existencia de defectos congénitos, necrosis de quiste o
tumor hipofisarios, enfermedad autoinmune, involución
tras hipertrofia o el incremento de la presión intracraneal.
El diagnóstico definitivo nos lo darán las determinaciones
hormonales junto con las técnicas radiológicas
hipofisarias; la RNM es la técnica de mayor rentabilidad
diagnóstica al mostrar la silla turca total o parcialmente
rellena de LCR, y su tratamiento se basa en la sustitución
hormonal deficitaria.
-6-
EXAMEN ETMR 20/17
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Hombre de 61 años, afecto de síndrome
nefrótico con HTA de 160/90 mmHg y función
renal conservada. Analíticamente, destaca una
tasa de filtrado glomerular (GFR) de 50 ml/min
y una proteinuria de 3,48 g/24 horas. Se realizó
biopsia renal. En el estudio anatomopatológico
se observó un ratio de 3/35 glomérulos
esclerosados y una alteración glomerular
diagnóstica (imagen vinculada, PAS, x 200).
Se reconocieron ocasionales arteriolas con la
pared engrosada y aspecto hialino. Se realizó
estudio de inmunofluorescencia directa,
observándose depósitos de IgG +++ y C3 ++
en el glomérulo, de carácter granular. ¿Cuál
es su diagnóstico?
1. Para poder diagnosticar la lesión, se precisa
tinción de rojo congo para excluir una
amiloidosis.
2. Es una glomerulonefritis segmentaria y focal.
3. Es una glomeruloesclerosis diabética.
4. Es una glomerulonefritis membranosa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad moderada en la
que la imagen, lejos de aportar información útil para el
diagnóstico, nos puede llegar a confundir. Se trata de un
síndrome nefrótico en el adulto y no podemos olvidar que
la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto
es la GN Membranosa (siempre haciendo referencia al
diagnóstico de certeza por biopsia renal, recuerda que las
nefropatías diabéticas no se suelen biopsiar). La IF típica
incluye positividad granular en subepitelio intensa para
IgG y menor para C3, con el complemento normal en
sangre; todo ello justifica la opción de respuesta correcta,
que es la 4. La alteración glomerular diagnóstica que
comentan en el enunciado es la presencia de Spikes, que
corresponden a fragmentos de membrana basal entre los
depósitos formados in situ en el subepitelio, que pueden
verse característicamente en la microscopía óptica con la
tinción de plata pero no con un PAS (ver tinción de plata
e IF IgG en imagen). Imagen cedida por Dr Barat y Dr
Cannata. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
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16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
Paciente tercigesta, con antecedente de
dos partos eutócicos en las semanas 35 y
34, respectivamente, acude en la semana
31 a Urgencias del hospital por percibir
contracciones. Exploración: cérvix permeable
1 dedo, borrado 50%, consistencia media,
posición media. Feto longitudinal podálica.
Se realiza RCTG que se muestra en la imagen
vinculada. Longitud cervical por ecografía
transvaginal 20 mm. Test de la fibronectina
positivo. ¿Cuál sería la actitud MÁS correcta
en este caso?
1. Mantener a la paciente en observación y
reevaluar en dos horas.
2. Iniciar tocólisis con betamiméticos y
maduración pulmonar con betametasona.
3. Iniciar tocólisis con atosibán y maduración
pulmonar con betametasona.
4. Ya se ha iniciado el parto; realizar una cesárea,
ya que la presentación es podálica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: A pesar de que la dinámica uterina es de
parto, el cérvix todavía no lo es. Teniendo en cuenta
que el embarazo todavía no ha llegado a su semana
34+6, debemos tratar de frenar el parto. A partir de la
semana 34+6, no sería necesario utilizar corticoides
para la maduración pulmonar fetal, pero antes de este
momento sí lo es, como en este caso. Por último, entre
los betamiméticos y el atosibán, en la actualidad se
prefiere este último. No olvides que el atosibán es un
inhibidor competitivo de la oxitocina, de ahí su carácter
tocolítico. Es tan eficaz como la ritodrina (betamimético
clásicamente utilizado), pero sus efectos adversos son
menores, por lo que resulta preferible.
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
Mujer de 32 años, portadora de derivación
ventriculoperitoneal desde la infancia por
una hidrocefalia secundaria a hemorragia
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EXAMEN ETMR 20/17
de la matriz germinal. Acude a Urgencias
por presentar cuadro de cefalea progresiva,
junto con vómitos y alteraciones visuales. A
la exploración la paciente está afebril y con
tendencia a la hipertensión, somnolienta, poco
reactiva y no colabora para la realización
de una campimetría. Se le realiza de forma
urgente el siguiente TC (imagen vinculada).
¿Cuál es la actitud MÁS acertada en el
momento actual?
1. Ingreso, inicio de antibiótico de amplio espectro
y punción de reservorio valvular, pues sospecho
una infección de la derivación.
2. Recambio por una derivación de presión más
baja, pues sospecho un “slit ventricular” o
ventrículos en hendidura, al llevar la paciente
más de 30 años con la derivación.
3. Es fundamental la determinación de iones,
creatinina y complemento, pues puede ser
manifestación de una nefritis por shunt.
4. Sospecho una disfunción valvular, manifestada
con nueva hidrocefalia, por lo que procederé a
recambio de la derivación.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dentro de las complicaciones del paciente
con shunt, debemos conocer todas, pero no debemos
olvidar que las más frecuentes son la malfunción y la
infección. La infección ocurre con más frecuencia en
los primeros seis meses, y se manifiesta con clínica de
malfunción además de signos meníngeos e infecciosos;
no parece lo que tiene nuestra paciente. La malfunción
puede ocurrir en cualquier momento, y la clínica es
de malfunción, por ello al realizar la TC vemos una
dilatación del sistema ventricular. Es necesario revisar la
DVP. La nefritis por shunt y el hiperdrenaje (slit), aparte
de ser más raros, no dan esa imagen radiológica.
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Neonato de 3 días de vida, peso de recién nacido
1.600 g, que presenta distensión abdominal
y deposiciones hemorrágicas. Precisa altas
necesidades de oxigenoterapia suplementaria.
En la radiografía de abdomen se observan
los siguientes hallazgos (imagen vinculada).
Señale el tratamiento que considera MÁS
adecuado:
1. Dejar a dieta absoluta.
2. Dejar a dieta absoluta y colocar SNG.
3. Dejar a dieta absoluta, colocar SNG y pautar
antibioterapia.
4. Dejar a dieta absoluta, colocar SNG, pautar
antibioterapia y tratamiento quirúrgico.
Respuesta correcta: 4
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Estamos ante un paciente con bajo peso,
hipoxia y distensión abdominal con heces hemorrágicas,
por lo que debemos sospechar una enterocolitis
necrotizante (NEC). Recuerda que el tratamiento
conservador incluye dejar la dieta, colocar una sonda
nasogástrica y pautar fluidoterapia y antibioterapia
empírica, pero que debemos buscar dos palabras o
imágenes clave, que son = a tratamiento quirúrgico que
son 1 Neumoperitoneo y 2. Gas en la vena porta. En
esta imagen realizada con rayo horizontal se observa
claramente aire libre en la cavidad abdominal, por lo
tanto, = NEUMOPERITONEO = TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Varón de 54 años, que acude a consulta de
Cirugía General por molestias abdominales.
Refiere pérdida de peso tras un problema
laboral. A la inspección abdominal
encontramos los hallazgos que se evidencian
en la imagen vinculada. Con respecto a este
paciente, señale la opción CORRECTA:
1. Presenta una hernia epigástrica.
2. La mejor opción es la vigilancia, ya que la
mayoría se resuelven de forma espontánea.
3. La cirugía laparoscópica puede ser útil en estos
casos.
4. Este tipo de defectos no precisa colocación de
mallas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente del caso presenta una protrusión
a través de la cicatriz umbilical (hernia umbilical) y debe
plantearse para tratamiento quirúrgico, salvo en niños
menores de 5 años, donde se debe esperar. Si el defecto
hubiera sido en la línea alba por encima del ombligo, se
trataría de una epigástrica. Con el objetivo de reducir la
tasa de seromas postoperatorios, evitar la protrusión de la
malla y mejorar la funcionalidad de la pared abdominal. El
abordaje laparoscópico es una alternativa al tratamiento
quirúrgico de las hernias umbilicales (respuesta 3
correcta), recomendándose el uso de material protésico
de forma generalizada, salvo defectos muy pequeños.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Una mujer de 43 años con bocio multinodular
de larga evolución con anticuerpos antiTG y
antiTPO levemente positivos, presenta TSH
de 0,001 uUi/ml (normal 0,35-4,95), T4L 3,560
ng/dL (normal 0,700 - 1,480) y T3L > 30 pg/ml
(normal 1,71 - 4,53). Se solicita gammagrafía
tiroidea (imagen vinculada). ¿Cuál sería el
diagnóstico?
1. Enfermedad de Graves-Basedow.
-8-
EXAMEN ETMR 20/17
2. Probable metástasis funcionante de cáncer
folicular de tiroides; habría que solicitar
tiroglobulina.
3. Bocio multinodular tóxico.
4. Adenoma tóxico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para acertar esta pregunta, dependemos
bastante de la imagen gammagráfica adjunta. En cualquier
caso, no resulta difícil darse cuenta de que se trata de un
adenoma tóxico (tiroides prácticamente abolido, con una
enorme hipercaptación en una zona redondeada). Este
diagnóstico encaja perfectamente con el perfil hormonal
que nos describen (elevación de las hormonas tiroideas
con TSH suprimida, es decir, el de un hipertiroidismo
-respuesta 4 correcta). Repasemos las demás opciones:
1.- La enfermedad de Graves- Basedow produciría una
hipercaptación tiroidea, pero difusa.
2.- Es difícil pensar en una metástasis de un cáncer
folicular, ya que estamos a nivel del tiroides, donde en
todo caso sería un tumor primario y, aun así, sería muy
difícil pensar en un cáncer, por tratarse de un nódulo
“caliente”.
3.- Si se tratase de un bocio multinodular tóxico, la
captación se vería en forma de múltiples nódulos,
como su nombre indica.
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
Hombre de 69 años, con antecedentes de
diabetes mellitus y consumo moderado de
alcohol desde hace años, que acude a Urgencias
por dolor abdominal tipo cólico, de siete
días de evolución en hemiabdomen superior,
más localizado en hipocondrio derecho.
Asocia prurito generalizado que le dificulta
el sueño y orinas oscuras en los últimos dos
días. En la exploración física destacaba TA
130/61 mmHg, FC 102 lpm, T.ª 36,8 ºC. El
abdomen estaba blando, depresible, doloroso
a la palpación profunda y sensación de masa
en el hipocondrio derecho. Los análisis de
sangre muestran proteína C reactiva 12,0
mg/dL, Glucosa 115 mg/dL, Urea 45 mg/dL,
Creatinina 0,72 mg/dL, Bilirrubina total 8
mg/dL, electrólitos normales, ALT 45 U/L,
GGT 112 U/L, LDH 110 U/L, Lipasa 16 U/L.
Leucocitos 9,3 10^3/µI, hematíes 4,08 10^6/µI,
hemoglobina 12,3 g/dL, hematocrito 35,9 %,
VCM 87,9 fl, recuento de plaquetas 217 10^3/
µI, (N 69,3%, L. 26,2%, M 4,5%, Eo 0,0%, B
0,0%). Se efectuó ecografía abdominal que se
muestra en la imagen vinculada. ¿Cuáles son
los hallazgos de la ecografía?
1. Vesícula biliar distendida con litiasis en su
interior.
2. Inflamación hipoecoica de la cabeza del
páncreas.
 Grupo CTO
Medicina
3. Litiasis y dilatación del colédoco.
4. Aumento de calibre de la vena cava.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo primero que debemos hacer para resolver
este caso es situar el contexto clínico-analítico de este
paciente. Se trata de un varón que consulta por dolor en
hipocondrio derecho, prurito y coluria, estando afebril y
estable. Analíticamente presenta un patrón de ictericia
obstructiva sin leucocitosis. En este contexto deberemos
pensar como primera causa una coledocolitiasis, por su
frecuencia, con lo que solicitaríamos (como nos aportan
en el caso) una ecografía en primer lugar. La ecografía
nos confirma una vesícula de aspecto normal, en la parte
inferior izquierda (no distendida, sin paredes engrosadas),
aunque con contenido en su interior (colelitiasis) e
inmediatamente craneal a la misma un tubo (el colédoco)
con contenido hiperecogénico y muy dilatado, compatible
con una coledocolitiasis.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
En el estudio de un paciente que se presentó
en su consulta para estudio de hematuria,
se detectaron los hallazgos de la imagen
vinculada. Indique qué tratamiento realizaría
en este caso:
1. Nefrectomía radical.
2. Nefrolitotomía percutánea.
3. Ureterorrenoscopia semirrígida.
4. Resección transuretral de próstata.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una litiasis renal > 2 cm.
El tratamiento indicado es la realización de una
nefrolitotomía percutánea.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
Una niña de 7 años ingresa en el hospital por
presentar un cuadro de 72 horas de evolución
de fiebre de hasta 38,5 ºC, malestar general y
dificultad para la deglución. En la exploración
presenta una erupción cutánea generalizada,
cuyas características se pueden apreciar en
la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Síndrome de la piel escaldada.
2. Síndrome de Stevens-Johnson.
3. Enfermedad mano-pie-boca atípica.
4. Penfigoide ampolloso.
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
Respuesta correcta: 2
-9-
EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: Se denomina síndrome de Stevens-Johnson
(SJ) o eritema multiforme mayor, a la variante severa
de eritema multiforme. Consistente en una reacción de
hipersensibilización que afecta la piel y las membranas
mucosas. Se caracteriza por la aparición de lesiones
cutáneas “dianiformes” de predominio acral, junto a una
intensa afectación de las membranas mucosas, hallazgo
clínico diferencial (respuesta 2 correcta). Eventualmente,
las lesiones cutáneas pueden generalizarse y/o
evolucionar a formas erosivo-ampollosas. La causa más
frecuentemente identificable del cuadro son los fármacos,
seguida de las infecciones, entre las que cabe destacar al
mycoplasma pneumoniae, en el SJ pediátrico. En cuanto
al resto de las opciones:
1.- El síndrome de la piel escaldada está producido
por las exotoxinas epidermolíticas (exfoliatinas) A
y B del estafilococo aureus, las cuales ocasionan
el desprendimiento dentro de la capa epidérmica.
Desde el punto de vista sistémico, también cursa
con fiebre y afectación del estado general, pero las
lesiones cutáneas consisten en un eritema de inicio
en flexuras que rápidamente se generaliza, tendiendo
característicamente ampollas muy superficiales con
signo de Nikolsky positivo. A diferencia del SSJ, el
SSS no suele acompañarse de tan intensa afectación
mucosa.
3.- La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) atípica
hace referencia a brotes de enfermedad mano-pie boca
(o glosopeda) de características clínicas peculiares,
que han sido asociados en los últimos años a una
amplia variedad de enterovirus, especialmente el
Coxsackievirus A6. A diferencia de la EMPB clásica
(considerada una infección exantemática de la
infancia ligada al Coxsackievirus A16, definida por la
aparición de vesículas blanco-grisáceas rodeadas de
halo eritematoso en las manos, los pies y la mucosa
oral), la EMPB atípica se caracteriza por una clínica
cutánea muy polimorfa, con mayor tendencia a la
generalización de las lesiones, un menor predominio
de las localizaciones clásicas “mano-pie-boca” y
una mayor afectación de adultos. Se han descrito
formas clínicas que simulan impétigo contagioso,
acropapulosis infantil, vasculitis (formas purpúricas)
y eccema herpeticum(eccema Coxsackium, localizado
sobre placas de dermatitis atópica).
4.- Tan solo recordando que el penfigoide ampolloso
es característico de la edad avanzada (ancianos) y
cursa con ampollas tensas (enfermedad ampollosa
autoinmune subepidérmica) se podía fácilmente
descartar esta opción. La enfermedad ampollosa
autoinmune más frecuente en la infancia es la
“enfermedad ampollosa benigna de la infancia”,
también conocida como “dermatosis IgA lineal”,
caracterizada por lesiones ampollosas anulares y
depósito de IgA lineal en la inmunofluorescencia
directa.
Varón de 34 años. Natural de Bolivia. Reside
en España desde cinco años antes y no ha
regresado a su país en ningún momento
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 20/17
Medicina

durante ese tiempo. Acude a Urgencias

refiriendo sensación progresivamente mayor
de disnea desde 15 días antes y un episodio
de “pérdida de conciencia”. En Urgencias se
realiza un ECG (imagen vinculada). ¿Cuál es
su diagnóstico electrocardiográfico?
1. Taquicardia ventricular.
2. Fibrilación auricular.
3. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
4. Bradicardia sinusal compatible con la
normalidad en un joven probablemente
deportista.
C5-C6, tal y como muestra la imagen. En este caso, nos
encontraremos signos de segunda motoneurona como
abolición del reflejo bicipital en lado derecho, y de
primera motoneurona (signos de Hoffman y Babinski,
hiperreflexia en miembros inferiores). Las alteraciones
de la marcha son secundarias a la afectación de la vía
propioceptiva de los cordones posteriores, que son los
más frágiles. En el EMG se pueden observar signos de
neuropatía axonal, como disminución de la amplitud
del potencial, aunque en ocasiones se aprecian rasgos
desmielinizantes. El tratamiento habitual comienza con
medidas conservadoras y, si no mejora, se plantea la
cirugía mediante discectomía por vía anterior.

26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.

Respuesta correcta: 3
Paciente de 70 años, que refiere pérdida
progresiva de visión por ambos ojos de varios
Comentario: Deberías haber sido capaz de intuir la entidad
años de evolución. Su AV es 0,2 en AO. Tiene
que padece este paciente, que es una enfermedad de
una catarata nuclear incipiente. En el FO se
Chagas. No olvides que, en ella, puede existir afectación
aprecian los hallazgos de la imagen vinculada.
cardíaca, esofágica y cólica (crónicamente). También es
Se le realiza una OCT. ¿Cuál es el diagnóstico
muy típica la afectación ocular (edema duro periocular
MÁS probable?
unilateral, en la fase aguda, conocido como signo de
Romaña). En cualquier caso, aunque no te imaginases
la posible enfermedad de Chagas (origen boliviano del 1. Degeneración macular asociada a la edad
paciente), deberías haberte dado cuenta de los QRS (DMAE) seca.
anchos (origen ventricular, en este caso), que siguen un 2. DMAE húmeda.
ritmo diferente al de las ondas p. En otras palabras, las 3. Agujero macular.
aurículas se despolarizan a un ritmo, y el ventrículo a otro 4. Edema macular diabético.
completamente distinto, lo que define la existencia de un
bloqueo AV completo (respuesta 3 correcta).
Respuesta correcta: 1
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
Comentario: La pregunta ha sido anulada, al mostrarse
Mujer de 38 años, que refiere desde hace dos
en la imagen un fondo de ojo y no una OCT, como pone
semanas un intenso dolor cervical que irradia
el enunciado de la pregunta. Si bien, ante un paciente de
por la cara lateral de brazo y antebrazo
edad avanzada con disminución progresiva de la agudeza
hasta los dos primeros dedos de la mano
visual y con un fondo de ojo con despigmentación y
derecha. Por otro lado refiere dificultad para
atrofia del epitelio pigmentario, se debe pensar en una
la deambulación, e incontinencia ocasional
DMAE seca.
de esfínteres. Se le realiza una RM cervical
(imagen vinculada). Señale la afirmación
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
INCORRECTA:
Durante su guardia en un Servicio de
Neonatología, le avisan por el parto de un
1. Lo más probable es que el reflejo rotuliano
recién nacido a término con bajo paso para su
derecho esté abolido.
edad gestacional, que presenta una llamativa
2. Es posible encontrar signos de piramidalismo
malformación en el momento del parto, como
como Hoffman y Babinski.
se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál es su
3. El EMG de miembros superiores puede mostrar
diagnóstico?
signos de neuropatía axonal.
4. En caso de no responder a tratamiento
conservador, estaría indicada la discectomía 1. Hernia umbilical.
por vía anterior. 2. Onfalocele.
3. Gastrosquisis.
4. Pólipo umbilical.
Respuesta correcta: 1

Comentario: En este caso nos presentan un cuadro Respuesta correcta: 3

de cervicobraquialgia (dolor cervical irradiado por
territorio C6) y mielopatía (alteración de la marcha e Comentario: Las masas umbilicales se pueden clasificar,
incontinencia ocasional) secundaria a una hernia discal según su tamaño, en grandes o pequeñas. Dentro de las

-10-
 Grupo CTO
Medicina
grandes, reciben un nombre distinto en función de cuál
sea su envoltura externa. En el caso de que las vísceras
abdominales se externalicen sin ningún tipo de cubierta
externa, como es el caso en la imagen que nos muestran,
recibe el nombre de gastrosquisis (respuesta 3 correcta).
En este tipo de malformaciones los intestinos típicamente
se hernian a través de los músculos rectos abdominales,
en un defecto que casi siempre está a la derecha del
cordón umbilical, y su manejo es quirúrgico. Repasemos
las demás opciones:
1.- Hablamos de hernia umbilical cuando la masa
está cubierta por piel; desaparece espontáneamente
al cerrarse el anillo umbilical fibromuscular durante
los primeros tres años de vida en la mayoría de los
casos. La hernia umbilical es una tumoración blanda,
no dolorosa y fácilmente reducible y su tratamiento
de entrada es conservador (solo precisará cirugía si
persiste más allá de los tres o cuatro años o la hernia
se complica).
2.- El onfalocele es una masa umbilical cubierta por
peritoneo que puede asociarse a malformaciones
cardíacas, síndrome de Down y síndrome de
Beckwith-Wiedemann, siendo su tratamiento siempre
quirúrgico.
4.- Dentro de las masas umbilicales pequeñas, destacan
el granuloma umbilical y el pólipo. Este último es
rojo brillante y duro, se produce por persistencia de
la mucosa intestinal en el ombligo y su tratamiento
es quirúrgico, mientras que el granuloma es rosado,
blando y vascular con sangrado fácil que aparece tras
la caída del cordón (por infección leve o epitelización
incompleta) y se trata mediante cauterización con
plata.
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
A Urgencias acude un paciente de 29 años que
presenta, desde hace 24 horas, un cuadro de
dolor progresivo con impotencia funcional
marcada de la rodilla derecha y aumento
de volumen de la misma. El cuadro se ha
acompañado de sensación distérmica aunque
no ha probado a tomarse la temperatura.
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
Interrogado el paciente refiere también sentir,
desde hace una semana, dolor en ambos
talones como sintomatología asociada y dolor
lumbar sin otros síntomas. El paciente refiere
haber tenido recientemente un contacto sexual
sin protección con una pareja no habitual. En
la exploración física la rodilla se encuentra
caliente, tumefacta con rebote patelar, junto
con dolor y limitación en la movilidad (imagen
vinculada). Además, se percibe que el paciente
presenta una temperatura de 37,9 ºC, unas
conjuntivas enrojecidas de forma bilateral y
una lesión erosiva en el paladar que el paciente
no había percibido. Ante este cuadro:
1. Lo más probable es que se trate de una
artritis gonocócica. Debemos poner una dosis
de ceftriaxona inmediatamente e ingresar
-11-
EXAMEN ETMR 20/17
al paciente para realizarle una resonancia
magnética y serologías que nos confirmen el
diagnóstico de artritis.
2. Se trata como cuadro más probable de una
espondilitis anquilosante por la presencia de
dolor lumbar en un chico joven que puede
también acompañarse de artritis de miembros
inferiores. Debemos poner tratamiento con
AINEs y enviar a estudiar a la consulta de
Reumatología.
3. Se trata como cuadro más probable de
una artritis reactiva, debemos realizar una
artrocentesis, que nos indicará que el líquido es
de características inflamatorias y, en ese caso
enviar al paciente para estudio con tratamiento
con AINEs.
4. El cuadro más probable se corresponde con
una enfermedad de Behçet por la presencia de
aftas, afectación oftalmológica y artritis en un
chico joven. Debemos ingresar al paciente con
corticoides a dosis altas por ser una vasculitis
potencialmente muy grave.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una artritis reactiva por la
presencia de conjuntivitis, aftas orales no dolorosas, dolor
lumbar y dolor en talones (que en estos pacientes traduce
una entesitis). Recuerda que la artritis reactiva puede
desarrollarse después de una infección gastrointestinal,
aunque también genitourinaria. La otra posibilidad que
deberíamos descartar sería la de una artritis séptica por
gonococo, aunque la actuación diagnóstica a realizar debe
ser la misma: una artrocentesis para el cultivo y estudio de las
características del líquido. Podríamos también pensar en una
enfermedad de Behçet, pero en general en esta enfermedad
predominan las úlceras orales dolorosas y recurrentes,
además de las genitales, y la afectación ocular no es como
en las conjuntivitis agudas, sino como en las uveítis (mucho
más graves: ojo rojo doloroso con la pupila en miosis).
Paciente de 66 años, fumador, diabético e
hipertenso que acude al hospital por dolor
torácico opresivo mientras caminaba. En
Urgencias persiste leve dolor precordial, la
presión venosa es normal, tiene crepitantes en
las bases pulmonares, un cuarto tono, y una
presión arterial de 140/85 mmHg. La analítica
mostró unos D-dímeros normales y una
troponina I de 3,02. Se realizó un ECG que se
muestra en la imagen vinculada. ¿Qué opción
es la CORRECTA con respecto al ECG?
1. Fibrilación auricular y descenso del ST anterior.
2. Fibrilación auricular y ascenso del ST inferior.
3. Ritmo sinusal y descenso del ST anterolateral.
4. Ritmo sinusal y signos de hipertrofia ventricular
izquierda.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: La cardiopatía isquémica es uno de los
temas más frecuentes en el MIR. De acuerdo con la OMS,
el diagnóstico de infarto agudo de miocardio se realiza en
base a los criterios siguientes:
- Elevación y posterior caída de las enzimas cardíacas
específicas (troponinas, cuyo descenso es más lento, o
CPK-mb, más rápido). Este criterio debe acompañarse
al menos de uno de los siguientes:
· Dolor sugestivo de cardiopatía isquémica.
· Cambios en el ECG sugestivos de isquemia aguda.·
Desarrollo de nuevas ondas Q.
· Intervención coronaria reciente, por ejemplo
angioplastia.
- Histológico: cambios compatibles con necrosis
cardíaca en la anatomía patológica.
En este caso clínico, se cumple esta definición de infarto
agudo de miocardio. No obstante, la pregunta que nos
hacen es bastante más sencilla: ¿qué es correcto con
respecto al ECG? Si lo examinamos con atención,
podemos ver que:
- Existen ondas p. Se trata, por tanto, de ritmo sinusal.
- Tenemos un claro descenso del ST en las derivaciones
I y aVL y en V3, V4, V5 y V6. Estamos, por tanto,
ante un síndrome coronario agudo sin elevación del
ST, lo que antiguamente se conocía como IAM-no Q.
De acuerdo con las derivaciones que se afectan, cabe
decir que es anterolateral.
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Paciente de 76 años, con AP de HTA en
tratamiento farmacológico. Histerectomizada.
Acude a Urgencias por un cuadro de vómitos
asociado a distensión abdominal. A la
exploración presenta abdomen distendido,
globuloso timpánico. Ruidos hidroaéreos
disminuidos. Se le realiza la siguiente Rx
simple de abdomen (imagen vinculada). Con
respecto a esta paciente, indique la opción
INCORRECTA:
1. Probablemente el cuadro sea debido a bridas
postquirúrgicas.
2. Se puede beneficiar de la administración de
gastrografín.
3. Precisa la colocación de una sonda descompresiva
y de reposición hidroelectrolítica.
4. En caso de necesitar intervención quirúrgica,
está contraindicado un abordaje laparoscópico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El abordaje laparoscópico en obstrucción
intestinal por bridas, que es la que sospechamos
inicialmente en una paciente que presenta una obstrucción
de intestino delgado con antecedentes quirúrgicos
como el caso que nos ocupa, es factible en pacientes
seleccionados (respuesta 4 incorrecta). La decisión precoz
-12-
EXAMEN ETMR 20/17
sobre la indicación quirúrgica favorecida por protocolos,
como el del gastrografín en pacientes con obstrucciones
simples, favorece su realización, de la que se benefician
especialmente estos pacientes, ya que una nueva
laparotomía implica mayor formación de adherencias.
No obstante, el tratamiento inicial ha de pasar por la
reposición hídrica y de iones y la descompresión digestiva.
31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
Paciente de 65 años, sin antecedentes de
interés, que acude a la consulta refiriendo dolor
lumbar de dos meses de evolución, junto con
fiebre vespertina de 37,5-38 ºC que cede con
la administración de ibuprofeno. La paciente
presenta un mal control de la presión arterial,
con cifras de 160/90 mmHg, e hiporexia con
pérdida de 6 kg de peso. En la exploración
física destaca una importante palidez
cutaneomucosa. Se le solicita una RMN de
abdomen (imagen vinculada) y una analítica
sanguínea que muestra: Hemoglobina: 8,6 g/L
( 12,0 – 15,5), Testosterona 0,87: nmol/L (0,22
- 2,90), Dehidroepiandrosterona sulfato: 1,2
µmol/L (0,3 - 3,5), 17-OH-progesterona: 5,4
nmol/L ( 0,00 - 4,80 ), Cortisol basal: 1.022,00
nmol/L (171,00 - 536,00) , Actividad renina
plasmática: 0,10 µg/L /h (1,5 - 5,7) , Aldosterona:
337,80 pmol/L (111,00 - 860,00), CEA: 0,45
µg/L (0,00 - 5,00) , CA 19.9: 12,70 UI/L (0,00 -
37,00), CA 125: 7,59 UI/L (0,00 - 35,00), AFP:
0,93 U/L (0,00 - 9,00) y una analítica de orina
que muestra Normetanefrina 2,07 umol/24 h
(0,00 - 3,00), Metanefrinas 0,49 umol/24 h (0,00
- 2,00), Cortisol orina 201,00 nmol/24 h (55,00
- 280,00). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es CIERTA en el manejo es esta paciente?
1. La imagen es sugestiva de un adenoma
suprarrenal que, dado el tamaño, debe
intervenirse.
2. La presencia de un cortisol plasmático elevado
confirma el diagnóstico de un síndrome de
Cushing suprarrenal.
3. Ante la sospecha de una metástasis, debe
procederse a la PAAF de la lesión.
4. Probablemente el tratamiento de la patología de
la paciente incluye la cirugía y el mitotane.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La imagen muestra una gran masa
heterogénea en el área suprarrenal. Ante el síndrome
constitucional que presenta la paciente y el gran tamaño
de la lesión (6 cm), el diagnóstico más probable es el de
carcinoma suprarrenal. Los carcinomas suprarrenales
pueden asociar hipercortisolismo o hirsutismo-
virilización por producción de DHEA-S. En otras
ocasiones, como en este caso, pueden presentar aumento
de precursores hormonales (17-OH-progesterona, etc.)
 Grupo CTO
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por esteroidogénesis defectiva. El tratamiento incluye
la cirugía de lesión y, en los casos de lesiones de gran
tamaño, el tratamiento adyuvante con mitotane. El
carcinoma suprarrenal suele diagnosticarse en estadios
avanzados y tener un pronóstico desfavorable.
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
Paciente de 44 años, que acude por
hemianopsia bitemporal, motivo por el que se
le solicita resonancia magnética que muestra
el siguiente resultado (imagen vinculada).
¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece
INCORRECTA en relación al manejo inicial
del paciente?
1. Determinación de prolactina, ya que podría
orientarnos a un tratamiento médico en vez de
quirúrgico.
2. Solicitaría un perfil básico de hormonas
hipofisarias para descartar un posible déficit
antes del tratamiento quirúrgico.
3. El tratamiento será quirúrgico en cualquier
caso.
4. Solicitaría una campimetría reglada para
facilitar la evaluación en el seguimiento.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En casos en los que nos proporcionen una
imagen que nos sea difícil de valorar, la información
del caso clínico suele ayudar mucho. En este caso nos
comentan que el paciente presenta una hemianopsia
bitemporal; con este dato podemos concluir que el paciente
presenta una lesión del quiasma óptico CENTRAL,
compatible por tanto con tumores hipofisarios (en caso
de hemianopsia nasal lo frecuente es la presencia de un
aneurisma carotideo). Con este dato y la RM (donde se
observa un aumento del tamaño de la hipófisis), podemos
concluir que el paciente presenta un tumor hipofisario.
Obviamente el tratamiento no es siempre quirúrgico
(puede ser farmacológico con agonistas dopaminérgicos
en el caso del prolactinoma – opción 3 incorrecta, por lo
que la marcamos -).
33. ¿En qué gen están presentes las alteraciones
en el síndrome de Li-Fraumeni?
1. P53.
2. RAS.
3. BCL2.
4. BRCA1.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta directa, de las más simples que nos
pueden realizar sobre cáncer y herencia. “Apúntate” este
dato.
-13-
EXAMEN ETMR 20/17
34. Varón de 15 años con síndrome febril
recurrente, no se detecta causa infecciosa,
ni neoplásica, ni tiene datos de enfermedad
autoinmune. Tras la realización de un estudio
genético de fiebres periódicas, se detecta que
el paciente presenta dos mutaciones descritas
como causantes de enfermedad en el gen
MEFV, responsable de la Fiebre Mediterránea
Familiar. Sabiendo que esta enfermedad es de
herencia autosómica recesiva, ¿cuál de estas
consideraciones es la VERDADERA?
1. Solo las mujeres de esta familia podrán padecer
la enfermedad.
2. Las mujeres y los hombres de esta familia
pueden padecer la enfermedad, aunque estos
últimos con fenotipos más severos.
3. Ambos progenitores de la paciente
probablemente sean portadores de una mutación
en el gen MEFV.
4. Típicamente, al ser una enfermedad de herencia
autosómica recesiva, encontraremos casos
(enfermos) en todas las generaciones.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En esta pregunta debemos manejar las
características de una herencia autosómica recesiva, por
lo tanto, no predominancia a priori entre sexos y con el
requerimiento generalmente de tener dos progenitores al
menos portadores de una mutación. Patrón de herencia
horizontal y no vertical en el árbol familiar.
35. ¿Qué posibilidades existen, en cada embarazo,
de que una pareja de progenitores portadores
de una mutación en el gen CFTR tenga un
hijo afecto de fibrosis quística?
1. 0,1.
2. 0,25.
3. 0,5.
4. 1.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La fibrosis quística es una enfermedad genética,
de herencia autosómica recesiva, causada por mutaciones
en el gen CFTR. Los individuos sanos fenotípicamente
pueden ser genotípicamente sanos no portadores (dos alelos
no mutados), o sanos portadores (un alelo mutado y otro no
mutado). Los individuos enfermos fenotípicamente, portan
dos alelos mutados. De la combinación posible de alelos de
una pareja de progenitores portadores (ambos con un alelo
sano y uno mutado) se establecen cuatro posibles genotipos
para su descendencia:
- Alelo mutado paterno/alelo mutado materno
(ENFERMO).
- Alelo mutado paterno/alelo no mutado materno
(SANO-PORTADOR).
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- Alelo no mutado paterno/alelo no mutado materno
(SANO-NO PORTADOR).
- Alelo no mutado paterno/alelo mutado materno
(SANO-PORTADOR).De un total de cuatro genotipos
posibles (100%), solo uno daría hijos enfermos (25% -
respuesta 2 correcta -).
36. En las crisis de angioedema hereditario, ¿cuál
es el tratamiento de elección?
1. Corticoides.
2. Antihistamínicos.
3. C1 inhibidor.
4. IECAs.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El angioedema hereditario se produce por
mutaciones en el gen del C1inh, las crisis se tratan con
C1inh. Es un angioedema no mediado por histamina,
no alérgico, y que no responde clínicamente a la
administración de corticoides ni de antihistamínicos.
37. La reacción antígeno-anticuerpo es una de las
piedras angulares en la respuesta inmunitaria.
Consiste en la unión específica de un anticuerpo
con un antígeno. El acoplamiento estructural
entre las macromoléculas se realiza gracias
a varias fuerzas débiles, como los puentes de
hidrógeno, las fuerzas de Van Der Waals, las
interacciones electrostáticas y las hidrofóbicas.
El reconocimiento antígeno-anticuerpo es una
reacción de complementariedad, por lo que
se efectúa a través de múltiples enlaces no
covalentes entre una parte del antígeno y los
aminoácidos del sitio de unión del anticuerpo.
La reacción se caracteriza por su especificidad,
rapidez, espontaneidad y reversibilidad. ¿Qué
es CIERTO respecto a los epítopos?
1. Son los idiotopos responsables del
reconocimiento del determinante antigénico.
2. Son los determinantes antigénicos del idiotipo.
3. Son anticuerpos que reconocen al idiotipo de
otro anticuerpo.
4. Es la región de un antígeno donde se une el
anticuerpo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El epítopo es la región concreta de un antígeno
donde se une el anticuerpo (entre 15 y 20 aminoácidos).
Un antígeno suele tener varios epítopos distintos. El
conjunto de todos los epítopos constituye una fracción
muy minoritaria de la estructura del antígeno. Recuerda
que a los epítopos también se les llama determinantes
antigénicos. La clave para responder correctamente a esta
pregunta es tener claro el concepto de epítopo, a pesar de
lo enrevesado de las demás opciones.
-14-
EXAMEN ETMR 20/17
38. Ante un paciente con una enfermedad
inmunomediada, susceptible de recibir
tratamiento con terapia anti-TNF, ¿qué
actitud es la MÁS adecuada?
1. Si su patología es una de las indicaciones
aprobadas para el fármaco, podemos pautarlo
sin mayor consideración.
2. Debemos, previamente al tratamiento, descartar
por todos los medios disponibles (pruebas de
imagen, Mantoux/IGRAS, etc.) que el paciente
sufra una tuberculosis latente.
3. Un Mantoux negativo nos garantiza que el
paciente no sufre una tuberculosis latente.
4. Un Mantoux negativo y un Booster negativo
nos garantizan que el paciente no sufre una
tuberculosis latente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las terapias con anticuerpos monoclonales
son de uso cada vez más frecuente en enfermedades
de causa inmunológica. De entre ellos, los anti-TNF se
emplean en patologías como la artritis reumatoide, la
artritis idiopática juvenil, la espondilitis anquilosante, la
psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Al ser
el TNF una de las principales moléculas con las que el
sistema inmune controla a la micobacteria tuberculosa,
debemos descartar previo al uso de estos fármacos la
existencia de una tuberculosis latente en estos pacientes.
39. Un varón de 28 años presenta criterios de
espondilitis anquilosante, entre ellos el ser
identificado como HLA-B27 positivo. Durante
su seguimiento, ¿tendría sentido repetir o
monitorizar la determinación HLA-B27?
1. No, ya que su variación no se ha asociado con
el pronóstico.
2. No, ya que su variación no se ha asociado con
respuesta al tratamiento.
3. Sí, ya que su negativización nos da una idea del
control de la enfermedad.
4. No, ya que nos indica un marcador genético y,
por lo tanto, constante e invariable durante toda
la vida del individuo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sobre un concepto básico. Las
variantes HLA son variante genéticas que se distribuyen
en la población. Son, por tanto, marcadores genéticos,
que no varían durante la vida del individuo. No obstante,
a pesar de ser un concepto básico, no es raro encontrar
en la práctica clínica habitual peticiones de seguimiento
en pacientes identificados ya como HLA- B27 “por si se
les ha negativizado”, esto indica un error muy grave de
concepto.
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40. En el triángulo femoral de Scarpa se localizan
la arteria femoral, la vena femoral y el nervio:
1. Crural.
2. Obturador.
3. Safeno externo.
4. Accesorio del safeno externo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La inervación y sobre todo, la vascularización
del miembro inferior, no son rentables para el MIR, pero
el triángulo de Scarpa es una de las encrucijadas que
conviene repasar. Dicho triángulo es una zona localizada
en la cara anterior de la raíz del miembro inferior; su
base es el ligamento inguinal, su límite lateral el músculo
sartorio, y su límite medial el aductor medio. El fondo
del triángulo está formado por el músculo pectíneo y
el psoas ilíaco. Está ocupado por los vasos femorales,
el nervio femoral o crural (respuesta 1 correcta), y el
nervio femorocutáneo tras cruzar la laguna vascular de
la región inguinal. Hay que recordar que la vena safena
mayor desemboca en la vena femoral en este triángulo,
formando el cayado de la safena.
41. Con respecto a la circulación pulmonar,
señale la afirmación INCORRECTA:
1. La hipoxia alveolar provoca vasoconstricción
local.
2. Cuando hay hipertensión pulmonar con
focos de hipoxia alveolar, los vasodilatadores
pulmonares pueden ocasionar hipoxemia
sistémica.
3. La hipoxemia en las fístulas arteriovenosas
pulmonares se corrige administrando oxígeno
al 100%.
4. En los pacientes con fístulas arteriovenosas
puede observarse acropaquia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta muy importante sobre fisiopatología
del aparato respiratorio. No debes tener ninguna duda al
respecto. Si la has fallado, repasa la explicación sobre las
distintas opciones de respuesta:
1.- La hipoxia alveolar produce vasoconstricción
de los vasos relacionados con ese alvéolo. Por este
motivo, los pacientes con EPOC tipo bronquitis
crónica acaban teniendo hipertensión pulmonar a largo
plazo, ya que la consecuencia final es la hiperplasia e
hipertrofia de la musculatura lisa de estos vasos, por
la vasoconstricción sostenida en el tiempo. Y por el
mismo motivo, la oxigenoterapia hace que mejore
esta hipertensión pulmonar, ya que el oxígeno es
vasodilatador para los vasos pulmonares.
2.- La vasoconstricción pulmonar ante la hipoxia es,
en realidad, un “mecanismo de defensa” del aparato
respiratorio. Lógicamente, si el aire del alvéolo tiene
-15-
EXAMEN ETMR 20/17
poco oxígeno, no interesa que los vasos de este alvéolo
participen en el intercambio gaseoso, porque la sangre
que pase por ellos no se oxigenaría. En cambio, si le
damos oxígeno, estos vasos se abren, oxigenándose la
sangre que los recorre. Si utilizásemos un vasodilatador
pulmonar que no fuese el oxígeno, pasaría a través de
ellos más sangre, pero no se oxigenaría, y esto podría
producir hipoxemia.
3.- Una fístula arteriovenosa produce hipoxemia por
un mecanismo tipo shunt. Esto consiste en que la
sangre que pasa a través de ella no está en contacto
con el espacio aéreo, por lo que no podría oxigenarse
aunque respirásemos oxígeno al 100%. Recuerda
que la hipoxemia por shunt NO mejora con oxígeno
(opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos), es un
concepto fundamental para el MIR.
4.- Las fístulas arteriovenosas son una posible
causa de acropaquias. Recuerda que existen otras
muchas, como la fibrosis pulmonar idiopática, otras
enfermedades intersticiales, la fibrosis quística, el
cáncer de pulmón, etc.
42. La proteína contenida en los cristales de
Charcot-Leyden que se puede observar en el
esputo de los pacientes asmáticos, procede de:
1. Linfocitos T citotóxicos.
2. Basófilos.
3. Eosinófilos.
4. Macrófagos alveolares.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los cristales de Charcot-Leyden están
compuestos por lisofosfolipasa, una proteína sintetizada
y secretada por los eosinófilos.
43. Señale lo CIERTO con respecto a la
exploración del pulso venoso yugular:
1. La onda “a” tiene lugar poco antes de la sístole.
2. Normalmente, al hacer una inspiración
profunda, aumenta considerablemente la
presión venosa yugular.
3. En la insuficiencia tricuspídea, la onda “v” es
pequeña.
4. En la fibrilación auricular frecuentemente hay
ondas “a” cañón.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta es una pregunta de dificultad moderada
acerca del pulso venoso yugular, que es uno de los temas
más preguntados en el MIR, dentro de la semiología
cardíaca. La onda “a” se debe a la contracción auricular,
que tiene lugar al final de la diástole, por lo que es
una onda presistólica (respuesta 1 correcta). Es muy
importante conocer las variaciones de las ondas del pulso
en las distintas patologías. En la fibrilación auricular,
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hay una actividad eléctrica desorganizada (sin ondas P).
Por ello, en ella no existen ondas “a”. En la insuficiencia
tricuspídea, existe un volumen de sangre que pasa a la
aurícula derecha durante la contracción ventricular, por
lo que la onda “v” está aumentada. De la misma forma,
la descendente “x” está invertida, ya que la válvula
tricúspide no se desplaza hacia el ventrículo durante la
relajación de la aurícula. En condiciones normales, la
presión venosa yugular disminuye durante la inspiración,
al haber en el tórax presiones negativas. Si aumentara la
presión venosa durante la inspiración, se habla de signo
de Kussmaul, que aparece en situaciones de insuficiencia
cardíaca derecha.
44. ¿Cuál de las siguientes alteraciones
funcionales resulta SUGESTIVA de debilidad
diafragmática?
1. Disminución importante del FEV1/FVC.
2. Disminución de la difusión para el monóxido de
carbono (DLCO) relacionada con el volumen
alveolar.
3. Disminución de la FVC con empeoramiento del
resultado obtenido en decúbito supino respecto
a la sedestación.
4. Mejoría de la alteración de la capacidad
pulmonar total (TLC) tras ejercicio moderado.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad media/baja de
fisiopatología. Es preciso saber que la parálisis/debilidad
diafragmática produce una alteración ventilatoria
restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria, lo que
implica que los volúmenes pulmonares estén disminuidos.
El volumen que define la presencia de restricción de forma
inequívoca, es la capacidad pulmonar total (CPT), y en la
espirometría forzada siempre aparecerá descenso de la
capacidad vital forzada (CVF). De forma característica,
en la paresia diafragmática, la CVF empeora si se mide
en decúbito.
45. Señale cuál de las siguientes hormonas NO
ejerce su acción a través de receptores de siete
dominios transmembrana:
1. PTH.
2. Insulina.
3. TSH.
4. ACTH.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las hormonas ejercen sus acciones mediante
la unión a receptores de membrana, citosólicos o
intranucleares. Entre los receptores de membrana existen
hormonas que presentan receptores de siete dominios,
unidos a proteínas G que conllevan la generación de AMP
cíclico, como PTH, ACTH, TRH, TSH, somatostatina y
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EXAMEN ETMR 20/17
glucagón. La insulina, al igual que los IGFs, actúan sobre
receptores unido a una tirosin-quinasa.
46. Un hombre de 80 años es llevado a Urgencias
por la policía al encontrarle por la noche,
en la calle, a varios bloques de su domicilio,
algo perdido. Dice al médico de Urgencias:
“Me encuentro bien; estaba paseando y me
he perdido”. La revisión por sistemas es
anodina. Al preguntarle por medicaciones, no
recuerda. En su historial constan glipizida,
atenolol y acenocumarol. Ha estado tres
veces en Urgencias en los últimos tres meses
por “mareo”, dolor lumbar y un INR de 5,0.
Refiere independencia en las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria.
No hay evidencias de familiares o amigos
cercanos. Varias referencias del trabajo social
del área indican que rechaza ayudas o visitas
médicas o de Enfermería. En la exploración
física, únicamente destaca temperatura de
37,7 ºC, IMC de 16 kg/m², PA 160/90 mmHg,
frecuencia cardiaca de 90 lpm y saturación
de oxígeno de 99%. Tiene pérdida global de
masa muscular. Está vestido con la bata de
casa y huele a orina. Rechaza contestar a las
preguntas del Mini-Mental. En las pruebas
de laboratorio, destaca: leucocitos 13.000/
microL, glucemia 300 mg/dL, hemoglobina
A1c 11%, INR 0,9. Orina: más de 50
leucocitos/campo y nitritos +. Urocultivo: >
100,00 colonias de bacilos gramnegativos. Es
ingresado en el hospital, recibe antibióticos,
insulina y se reinicia acenocumarol con buena
evolución. Está estable y quiere irse a su
domicilio. La enfermera de planta refiere que
es incapaz de autoadministrarse la insulina.
¿Cuál de los siguientes es el PRÓXIMO paso
para determinar la seguridad del paciente en
su domicilio?
1. Referir a Atención Primaria y trabajo social
del área para determinar la seguridad en el
domicilio.
2. Evaluación formal de la capacidad para tomar
decisiones concernientes a su salud.
3. Evaluación para descartar demencia.
4. Evaluación para descartar depresión.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos presentan un caso de un paciente con
un posible deterioro cognitivo no diagnosticado. Ante
estas situaciones, es imprescindible evaluar la capacidad
volitiva del paciente, para discernir si el paciente es capaz
de tomar decisiones sobre su salud y su persona (respuesta
2 correcta). Una vez determinado esto, ya se proseguiría
con el pertinente estudio (averiguar si la causa del
cuadro de incapacidad se debe a patología neurológica,
psiquiátrica, etc.), pero en ningún caso podría dársele el
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alta (ni el alta voluntaria), hasta haber sido valorada su
capacidad de toma de decisiones.
47. Los recursos específicos de los cuidados
paliativos son imprescindibles debido
al incremento de las necesidades y de la
complejidad de las demandas. Todas las
siguientes son características fundamentales
de los cuidados paliativos, EXCEPTO:
1. Realizar atención integral y puntual de enfermos
y familia.
2. Utilizar regularmente protocolos y sintomatología del SNC.
documentación específicos.
3. Iniciar tratamiento sintomático lo antes posible
y realizar un seguimiento estrecho de la
respuesta al mismo.
4. Elegir los tratamientos con una posología fácil
de cumplir y adecuar la vía de administración
a la situación del paciente, manteniendo la vía
oral siempre que sea posible.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La atención debe ser integral y continuada a
pacientes y familiares. Las demás opciones de respuesta
son correctas.
48. Recibe usted a un paciente ingresado a su
cargo en el hospital desde el Servicio de
Urgencias la noche anterior. En la reunión
de primera hora, la enfermera le informa de
que está intranquilo. ¿Cuál de las siguientes
actitudes debe evitar?
1. Leer el informe de Urgencias y solicitar las
pruebas urgentes que estime conveniente, y que
deban realizarse en ayunas.
2. Modificar el tratamiento según la impresión de
la enfermera y los signos vitales disponibles en
la gráfica.
3. Realizar la Histórica Clínica, anamnesis,
exploración física, y registrar todo ello en el
sistema de documentación clínica del hospital,
dejando constancia de la impresión diagnóstica
y del plan.
4. Informar al paciente y a la persona que entiende
en su caso de las perspectivas del ingreso.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Antes de modificar el tratamiento o la actitud
con un paciente, más cuando procede de otro Servicio
(en este caso procedente del Servicio de Urgencias),
es imprescindible realizar una correcta anamnesis y
exploración física, así como revisar los datos registrados
durante su estancia en Urgencias (respuesta 2 correcta).
En cualquier caso, es necesario informar al paciente de
manera clara y que entienda su situación y manejo clínico.
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EXAMEN ETMR 20/17
49. Un paciente de 79 años, con diagnóstico de
glioblastoma multiforme avanzado, presenta
fallo multiorgánico irreversible. Ante esta
situación, señale la actitud MÁS apropiada:
1. Ingresar al paciente en la UCI para ventilación
mecánica no invasiva.
2. Sedación paliativa si lo precisa.
3. Monitorizar al paciente en su habitación y
administrar aminas dopaminérgicas para
revertir el shock.
4. Administrar psicoestimulantes para mejorar la
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante un paciente en sus horas finales de
la vida es primordial mantener el confort del mismo,
recurriendo a la sedación paliativa si es necesario.
50. Un paciente, conocido por su mal carácter y
actitud poco amable, acudió a su consulta del
centro de Atención Primaria hace unos días
por un cuadro compatible con una bronquitis
aguda. Tras la correspondiente evaluación,
usted prescribió amoxicilina-clavulánico.
El paciente acude de nuevo al segundo día
por falta de mejora. En la exploración no
encuentra datos que hagan replantear el
diagnóstico, pero evidencia un exantema
maculopapuloso difuso y observa que, en la
historia del paciente, constaba el antecedente
de alergia a la penicilina, que no había
apreciado en la visita anterior. ¿Cuál cree que
es la actitud MÁS adecuada?
1. Comentarle al paciente que el tratamiento
no parece haber sido efectivo y cambiar el
antibiótico, evitando más comentarios que
puedan comprometerle. Ofrecerle un nuevo
control en pocos días.
2. Comentarle al paciente que el tratamiento de
la bronquitis puede ser fundamentalmente
sintomático y que los antibióticos no
necesariamente son efectivos, por lo que, dada
la evolución, lo más aconsejable es suspender
la amoxicilina-clavulánico e iniciar tratamiento
sintomático, con nuevo control en pocos días.
3. Comentar que la presencia del exantema
puede ser un efecto adverso de la medicación,
pues la amoxicilina-clavulánico, que no es lo
mismo que la penicilina, puede en ocasiones
tener reacciones cruzadas con la misma, y
que es mejor suspender toda medicación y ver
evolución. Ofrecerle un nuevo control en pocos
días.
4. Comentar que la presencia del exantema
puede ser un efecto adverso de la medicación,
pues la amoxicilina-clavulánico forma parte
de la familia de las penicilinas, y que usted,
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en la anterior visita, no se percató de que el
paciente era alérgico a la misma. Suspenderla
en consecuencia, pedir excusas, proponer un
tratamiento sintomático y ofrecerle un nuevo
control en pocos días.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En esta pregunta se nos plantea un caso en
el que se comete un error al prescribir un tratamiento,
en este caso uno al que el paciente es alérgico. Lo que
nunca se debe hacer es mentir u ocultar información. Lo
más correcto sería informar al paciente de manera clara y
sencilla del error ocurrido, suspender dicho tratamiento,
pautar uno nuevo que no presente contraindicaciones,
y solicitar control para vigilar la aparición de posibles
complicaciones futuras (respuesta 4 correcta).
51. El arabinósido de citosina forma parte de los
protocolos de tratamiento de:
1. Carcinoma de colon.
2. Tumores testiculares.
3. Leucemia mieloide aguda.
4. Leucemia linfoide crónica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El arabinósido de citosina (citarabina) es un
fármaco antineoplásico utilizado fundamentalmente en la
quimioterapia de la leucemia aguda mieloide, así como en
algunos linfomas no Hodgkin.
52. Paciente de 78 años, en tratamiento con
heparina de bajo peso molecularcomo profilaxis
de trombosis postcirugía traumatológica. A
la semana de iniciar dicho tratamiento, se
aprecia descenso progresivo de la cifra de
plaquetas en los hemogramas y aparición de
trombosis en la pierna intervenida. Respecto
a la actuación terapéutica en este momento, lo
MÁS adecuado es:
1. Iniciar heparina no fraccionada y suspender la
de bajo peso.
2. Aumentar la dosis de heparina de bajo peso.
3. Suspender heparina e iniciar tratamiento con
Fondaparinux.
4. Suspender heparina y administrar
dicumarínicos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro es compatible con trombocitopenia
secundaria a heparina con trombosis asociada. Ya que son
efectos producidos por la heparina, esta debe suspenderse
y tratar la trombosis aguda con medicación análoga a
las heparinas, pero sin relación antigénica con ellas, ya
-18-
EXAMEN ETMR 20/17
que el efecto es mediado por anticuerpos antiheparina.
Los dicumarínicos no están indicados como tratamiento
único anticoagulante en trombosis aguda por la demora
en su efecto anticoagulante.
53. Paciente de 34 años, con diagnóstico de
enfermedad de Hodgkin, tratado con ABVD
(adriamicina, bleomicina, vimblastina y
dacarbacina). ¿Cuál es el mecanismo de
acción de la vimblastina?
1. Inhibición de la dihidrofólico-reductasa.
2. Inhibición del metabolismo de las purinas.
3. Inhibición del ensamblaje de los microtúbulos.
4. Inhibición de la topoisomerasa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los alcaloides de la vinca (vincristina,
vimblastina) inhiben el ensamblaje de los microtúbulos.
No olvides que pueden producir neuropatía periférica
como efecto secundario característico.
54. ¿Cuál de los siguientes fármacos es inhibidor
directo del factor X de coagulación?
1. Dabigatrán.
2. Danaparoide.
3. Ximelagatrán.
4. Apixabán.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Apixabán es un nuevo anticoagulante oral
con acción anti-X. Las demás opciones de respuesta son
inhibidores de trombina.
55. Acerca del mecanismo de acción como
antiarrítmico de los betabloqueantes, señale
la afirmación FALSA:
1. No modifican el QRS ni el intervalo HV.
2. Deprimen la velocidad de conducción y
prolongan el período refractario efectivo del
nodo auriculoventricular, prolongando los
intervalos PR y AH.
3. Producen un gran enlentecimiento de la
velocidad de conducción intraauricular e
intraventricular.
4. En el miocardio isquémico aumentan el
umbral de fibrilación ventricular y deprimen la
velocidad de conducción, por lo que disminuye
la incidencia de arritmias ventriculares en la
fase aguda del infarto agudo de miocardio.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Pregunta de gran dificultad de un tema que
es muy preguntado en el MIR, como son los fármacos
cardiovasculares, aunque si se ha fallado no hay que
preocuparse. Los betabloqueantes se utilizan en las
arritmias causadas por un automatismo anormal inducido
por catecolaminas, en las arritmias asociadas a isquemia
miocárdica y, además, puede utilizarse cuando sea
necesario bloquear el nodo AV, como en la taquicardia
supraventricular por reentrada, o en la FA con respuesta
ventricular rápida. Está claro que los betabloqueantes no van
a modificar el QRS ni el intervalo HV, ya que no modifican
la conducción intraauricular ni la interventricular.
56. De los enunciados siguientes respecto a las
vías de administración de fármacos, señale el
INCORRECTO:
58. Una mujer de 45 años consulta por palidez
1. La vía rectal elude parcialmente el efecto
de primer paso hepático, dado que las venas
hemorroidales inferiores y medias son
tributarias de la vena cava inferior.
2. Las venas que drenan la mucosa gastrointestinal
son tributarias de la vena porta, lo que explica
la posibilidad de efecto de primer paso a nivel
del hígado.
3. El sistema venoso de la boca (vía sublingual)
drena en la vena cava superior, obviándose el
efecto de primer paso hepático.
4. El efecto de primer paso es exclusivo del
sistema microsomal hepático y se debe a la
acción de las diferentes enzimas del complejo
citocromo P450.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El efecto del primer paso no se debe solo a las
reacciones de fase I (llevada a cabo por el CYP450), sino
también a la fase II (llevada a cabo por otras enzimas). De
todos modos, la absorción de un medicamento por la vía
rectal es muy errática, y tampoco podemos afirmar que
sea exactamente un 50% del medicamento el que se salta
el primer paso.
57. Mujer de 32 años con AP de trastorno
bipolar en tratamiento crónico con litio.
Ingresa en Psiquiatría con síntomas de fase
maniaca, aunque refiere buen cumplimiento
terapéutico. Durante el ingreso se cursa
interconsulta a nefrología por poliuria de 7-8
litros al día con polidipsia y nicturia. Analítica
de sangre sin alteraciones. Osmolaridad en
orina 140 mOsm/l. La sospecha diagnóstica y
la actitud MÁS adecuadas serán:
1. Ingesta subrepticia de diuréticos. Reinterrogar
y registrar los cajones de la mesilla de noche.
2. Diabetes insípida por litio. No precisa pruebas
diagnósticas de confirmación. Se debe
suspender cuanto antes tratamiento con litio.
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EXAMEN ETMR 20/17
3. Potomanía. No precisa otras pruebas
diagnósticas ni actitud terapéutica alguna.
4. Probable tubulopatía por ingesta crónica de litio.
Está indicado realizar un test de deshidratación.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es importante recordar que la ingesta
crónica de litio se encuentra entre las causas más
frecuentes de diabetes insípida nefrogénica adquirida.
En este caso concreto y, dado que la paciente presenta
descompensación de su trastorno psiquiátrico de base,
estaría indicado hacer el diagnóstico diferencial con la
potomanía, realizando un test de deshidratación.
cutánea y por cansancio de aproximadamente
seis meses de evolución. En los análisis de
sangre hay anemia de 10 g % de hemoglobina
con volúmenes corpusculares medios
normales, cifras de creatinina de 3 mg %
y en el sedimento de orina hay piuria y
hematuria. La enferma está afebril. Entre los
antecedentes cursa una ingesta prolongada y
en gran cantidad de analgésicos. ¿Cuál de las
siguientes premisas SUELE encontrarse en la
enfermedad que padece esta paciente?
1. Hay más incidencia de diabetes insípida.
2. Hay mayor incidencia de neoplasias del tracto
urinario.
3. Es más frecuente en hombres.
4. Es reversible.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta nos presenta un caso clínico
de nefropatía por analgésicos. Su aparición requiere una
dosis total, acumulada a lo largo del tiempo, de 1-2 kg de
fenacetina, paracetamol o AAS. Hay mayor incidencia
de carcinoma de células transicionales en pelvis o uréter
(respuesta 2 correcta). Es más frecuente en mujeres de
edad media, de 30 a 70 años. A no ser que el daño renal
esté muy evolucionado, la función renal se estabiliza o
mejora levemente tras el cese de la ingesta de analgésicos,
aunque no es reversible. En el caso que nos presentan, se
está manifestando como una insuficiencia renal crónica
y con clínica típica de IRC: palidez, cansancio, anemia
normocítica, etc. En este contexto, la piuria es un indicador
de lesión tubulointersticial, ya que se trata de piuria estéril
(no hablan de bacteriuria acompañante) y, por tanto, no
indica infección. La hematuria puede estar traduciendo
una necrosis papilar (obstrucción del uréter por tejido
necrótico), típica de este cuadro. Ha disminuido de forma
importante la prevalencia de esta patología en los últimos
años por lo que, con saber a grandes rasgos en qué consiste,
sería suficiente. Actualmente es más frecuente ver la
nefritis por hipersensibilidad asociada a AINEs, que ha
sido más preguntada en el MIR en varias convocatorias.
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59. Se presenta el caso de un adolescente con
fiebre en agujas, taquicardia, cefalea,
deshidratación, progresivo mal estado
general, dolor y aumento de temperatura
local, sobre el tercio medio del fémur desde
hace aproximadamente dos meses. En
Urgencias presenta Cr 5,15 mg/dL, urea
130 mg/dL. Proteinuria en rango nefrótico y
microhematuria. En la radiografía se aprecia
patrón apolillado en el fémur. ¿Cómo espera
que tenga el complemento el paciente?
1. C3 bajo y C4 normal.
2. C3 normal y C4 normal.
3. C3 bajo y C4 bajo.
4. C3 alto y C4 normal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pregunta resume las características
típicas de una osteomielitis. Este hecho, acompañado
de un deterioro de la función renal con signos de
patología glomerular, nos debe hacer sospechar una
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA en primer lugar.
Esta patología activa el complemento por la vía clásica,
descendiendo C3 y C4.
60. Mujer de 22 años que ingresa en UCI tras
intento autolítico. En la analítica de Urgencias
destaca: pH 7,2, Bic 10 mEq/l, CO2 25 mmHg,
Glu 92 mg/dL, Urea 42 mg/dL, Cr 1,2 mg/dL,
Na 142 mEq/l, Cl 101 mEq/l. Osm medida en
plasma: 335 mOsm/l. Lo MÁS probable es
que se trate de una intoxicación por:
1. AAS.
2. Benzodiacepinas.
3. Metformina.
4. Metanol.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una acidosis metabólica grave
con AG alto y osmol Gap elevado. La osmolaridad
calculada sería de 296 mOsm/l. No es preciso que hagas
el cálculo, ya que la osmolaridad medida en plasma es
muy elevada y no se puede justificar por los niveles de
urea, glucosa o sodio, que están en el rango normal. Las
únicas intoxicaciones con anión gap y osmol gap altos son
las intoxicaciones por alcoholes (respuesta 4 correcta).
61. Señale la afirmación INCORRECTA respecto
al síndrome hemolítico urémico (SHU):
1. El cuadro se caracteriza por la tríada de anemia
hemolítica microangiopática no inmune,
trombocitopenia y fracaso renal agudo.
-20-
EXAMEN ETMR 20/17
2. En algunos casos, dicho síndrome es la
consecuencia de la desrregulación de la vía
alternativa del sistema del complemento.
3. Se acompaña de anemia hemolítica con test de
Coombs positivo.
4. Los niveles altos de lactato deshidrogenasa
(LDH) e indetectables de haptoglobina, junto
con la presencia de esquistocitos, confirman la
presencia de hemólisis intravascular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El síndrome hemolítico urémico (SHU)
es una enfermedad caracterizada por trombocitopenia,
anemia hemolítica y fracaso renal agudo. La trombopenia
se debe al consumo de plaquetas por lo microtrombos
formados, y la anemia hemolítica es secundaria a
la destrucción de hematíes al pasar por las zonas
endoteliales dañadas y trombosadas (microangiopática).
Se trata por tanto de una hemólisis intravascular, y
por ello acompañada de LDH elevada, haptoglobina
baja y presencia de esquistocitos, pero secundaria a un
mecanismo mecánico (microangiopático) y no inmune,
por lo que el test de Coombs es característicamente
negativo (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).
Existen dos formas de SHU con etiologías muy diferentes:
- SHU típico, que se debe a la lesión endotelial de
diversas toxinas bacterianas.
- SHU atípico, que se produce por una alteración en la
vía alterna del complemento (como factor H, factor I,
MCP o trombomodulina).
62. NO es propio de la nefropatía diabética:
1. Asociación frecuente con retinopatía y
neuropatía.
2. Cilindros hemáticos y proteinuria en el
sedimento.
3. Hiporreninismo hipoaldosteronémico.
4. Necrosis papilar.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Mientras que la proteinuria puede aparecer
a lo largo del desarrollo de la nefropatía diabética, los
cilindros hemáticos nos harían pensar en otra patología, ya
que implican hematuria glomerular y oliguria y orientan
a un nefrítico muy alejado de la nefropatía diabética. Las
demás opciones de respuesta son afectaciones posibles en
el seno de una nefropatía diabética.
63. Una mujer de 15 años acude a Urgencias por
malestar general. En la exploración física
destaca desnutrición leve y taquipnea. En
la analítica presenta creatinina 0,8 mg/dL,
urea 30 mg/dL, sodio 140 mmol/l, potasio
3,5 mmol/l, bicarbonato 12 mmol/l, cloro 116
mmol/l, pH 7,2, pO2 110 mmHg, PCO2 24
mmHg. En orina: pH 7, sodio 100 mmol/l,
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potasio 40 mmol/l, cloro 75 mmol/l. En el
sedimento se ven 6 hematíes por campo
y cristales de fosfato cálcico. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS probable?
1. Acidosis metabólica por diarrea.
2. Acidosis tubular tipo I.
3. Acidosis tubular tipo II.
4. Acidosis tubular tipo IV.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La acidosis tubular renal tipo I consiste en
una incapacidad tubular para eliminar protones (H+) en
las regiones más distales de la nefrona. Es una enfermedad
autosómica dominante, aunque existen casos esporádicos.
Aparte de la dificultad para eliminar protones, se produce
una pérdida excesiva de potasio a través de la orina,
lo que acaba produciendo hipopotasemia. Cuando el
nivel de potasio desciende por debajo de cierto límite,
la respuesta a la ADH es menor, con lo que la orina se
concentra menos y aparece poliuria. La acidosis crónica
que aparece en esta enfermedad reduce la reabsorción
tubular de calcio, produciéndose hipercalciuria. La
hipercalciuria, la orina alcalina y los bajos niveles de
citrato urinario, acaban produciendo cálculos de fosfato
cálcico y nefrocalcinosis. En los niños puede producirse
raquitismo como consecuencia de ello; en los adultos,
osteomalacia. Por otra parte, la acidosis crónica produce
una desmineralización ósea lenta y progresiva, lo que
también contribuye a las alteraciones óseas.
64. Es el nefrólogo de guardia y le avisan desde
Cardiología para valorar a un paciente que
ha ingresado por descompensación de ICC;
lleva 24 horas en anuria (diuresis horaria
por sonda vesical menor de 10 ml/h) a
pesar del tratamiento diurético intensivo.
En el momento de su visita encuentra a un
paciente disneico con saturación al 85%, a la
EF está en anasarca y con crepitantes hasta
campos medios en la auscultación pulmonar.
Analíticamente Cr 5,2 mg/dL, Urea 201 mg/
dL, K 5 mEq/L, Na 135 mEq/L. ¿Qué haría?
1. Ecografía.
2. Biopsia renal.
3. Dializar.
4. Restricción de líquidos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los criterios de diálisis urgente en un
FRA hay que sabérselos: sobrecarga de volumen,
hiperpotasemia o acidosis metabólica que no responde
a medidas habituales o clínica urémica urgente. En este
caso, el criterio de diálisis urgente es la sobrecarga de
volumen que no responde a tratamiento diurético.
-21-
EXAMEN ETMR 20/17
65. Un paciente acude por presentar oliguria
de 24 horas de evolución. En la analítica
se evidencia urea plasmática 120 mg/dL,
creatinina plasmática 2 mg/dL, sodio urinario
10 mEq/l y sedimento normal. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS probable?
1. Necrosis tubular aguda.
2. Insuficiencia renal aguda prerrenal.
3. Obstrucción urinaria.
4. Glomerulonefritis aguda.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La causa más frecuente de insuficiencia renal
aguda (IRA) es la de tipo prerrenal, que es reversible si
se trata adecuadamente. Se produce en relación con un
descenso de la perfusión renal. En este caso, el dato más
importante que tenemos es un sodio bajo en orina, debido
al hiperaldosteronismo secundario, que se produciría en
respuesta al descenso de la perfusión renal. El sedimento
normal también apoya este diagnóstico.
66. Mujer de 30 años ingresa en Urgencias por
fiebre alta y taquipnea, además de un cierto
grado de deshidratación. En la analítica de
urgencia se observan los siguientes datos:
urea de 65 mg/dL, Na+: 150 mEq/dL, Cl-: 84
mEq/dL, K+: 6,1 mEq/dL y bicarbonato: 15
mEq/dL. En orina hay oliguria y glucosuria.
Es CIERTO que:
1. Estos datos son compatibles con acidosis
tubular renal.
2. Existe aumento del anión gap.
3. La pCO2 será probablemente mayor de 45
mmHg.
4. Tiene acidosis respiratoria.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Debes manejar con soltura el equilibrio
ácido-base, ya que es un tema muy preguntado en el
MIR. En la valoración de las acidosis metabólicas, es útil
conocer el anión gap. Se calcula mediante la siguiente
fórmula:AG = [Na+] – ( [Cl- ] + [HCO3-] ) En condiciones
normales está entre 10 +/- 2 mEq/l.Si lo calculamos en
este caso concreto AG = 150 - (84+15) = 51 mEq/l, por
lo que en este caso hay un claro aumento del anión gap
(respuesta 2 correcta). La acidosis tubular renal asocia
pérdida directa de bicarbonato sin generación de ácido
nuevo, pertenece a las llamadas acidosis metabólicas
hiperclorémicas o con anión gap normal. No nos dicen el
valor del pH, pero con un bicarbonato de 15 y la taquipnea
asumimos que se trata de una acidosis metabólica y que el
pulmón está compensando, por lo que el pH será ácido y
la PCO2 será menor de 40 mmHg.
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67. Un paciente de 16 años presenta un episodio
compatible con cólico nefrítico. Ha tenido
varios episodios desde su infancia y ha
precisado la realización de dos URS para la
resolución del proceso. ¿Cuál es su sospecha
clínica?
1. En la RX simple se observarán imágenes
litiásicas múltiples.
2. Se trata de litiasis muy sensibles al tratamiento
con LEOC.
3. Puede que encontremos cristales con forma
hexagonal en el sedimento.
4. Lo más probable es que no se asocie a ningún
tipo de alteración metabólica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La sospecha más firme ante esta Historia
Clínica de litiasis desde la infancia es la de cálculos
de cistina, que son radiolúcidos y no se visualizan
adecuadamente en la Rx simple y son altamente
resistentes al tratamiento con LEOC. Sus cristales tienen
forma hexagonal. Probablemente el paciente padezca una
cistinuria congénita.
68. El tratamiento de elección para el carcinoma
in situ de vejiga es:
1. Radioterapia convencional.
2. Administración de BCG intravesical.
3. Quimioterapia sistémica.
4. Quimioterapia local.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta muy fácil que nadie puede fallar. El
tratamiento de elección del carcinoma in situ de vejiga son
las instilaciones de BCG. En caso de recidiva tras estas,
se debe proponer al paciente una cistectomía radical,
tratándole así como un carcinoma urotelial infiltrante.
69. La citología de orina es una prueba ÚTIL
para el diagnóstico de:
1. Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario
superior.
2. Adenocarcinoma de próstata.
3. Hiperplasia benigna de próstata.
4. Tumor de testículo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla que puede contestarse
fácilmente con la información disponible en el manual
CTO. La citología urinaria es una prueba sencilla y fiable
que debe realizarse ante la sospecha de cáncer vesical o
de tracto urinario superior. Su sensibilidad depende del
-22-
EXAMEN ETMR 20/17
grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el
75- 100% en los tumores de alto grado y carcinoma in situ
(respuesta 1 correcta). El diagnóstico del tumor testicular
o hidrocele se basa fundamentalmente en la exploración
física y ecografía para diferenciar masas sólidas y
quísticas y su localización intratesticular o dependiente
de los anejos. En cuanto al adenocarcinoma de próstata,
las técnicas de screening de rutina son tacto rectal y PSA,
no incluyéndose hoy en día entre ellas la citología. La
HBP se manifiesta normalmente ocasionando síntomas
de obstrucción uretral debido al crecimiento prostático.
En este caso, la citología tampoco se considera una
prueba diagnóstica útil.
70. Un paciente de 63 años acude a la consulta
por dificultad para la micción. Refiere que
le cuesta comenzar a orinar y que, cuando
lo consigue, orina muy poco a poco, con
un chorro débil y entrecortado. Presenta
nicturia de dos veces. Ha tenido dos episodios
de hematuria que le han hecho acudir a
Urgencias para la realización de lavados
vesicales. El PSA es de 1,37 ng/ml. El IPSS
muestra una sintomatología moderada y la
ecografía urológica indica riñones y vejiga
normales, con próstata de 38 cc. En este caso:
1. La fitoterapia es una buena opción terapéutica.
2. Se debe programar para la realización de una
RTU.
3. Se debe iniciar tratamiento con alfabloqueante.
4. Se debe iniciar tratamiento con finasteride.
Respuesta correcta: 2
Comentario: A pesar de la sintomatología moderada
y del tamaño no demasiado grande de la próstata, está
indicada la realización de cirugía por la presencia de
complicaciones asociadas, como es la hematuria.
71. ¿Qué modificaría del tratamiento insulínico
de un paciente con hipoglucemias persistentes
antes del desayuno, que está en tratamiento
con insulina glargina 40 unidades antes de
acostarse, e insulina lispro, 3 unidades antes
del desayuno, 5 antes de la comida y 5 antes
de la cena?
1. Retiraría la insulina lispro de antes del
desayuno.
2. Disminuiría la insulina lispro de la cena.
3. Disminuiría la insulina glargina.
4. Cambiaría la insulina lispro por insulina regular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo recomendable sería disminuir la insulina
basal, glargina, que es la que está haciendo efecto antes
del desayuno.
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72. Actualmente conocemos la importancia del
aporte de fibra, tanto en la alimentación,
como en la nutrición artificial. Respecto a la
misma, señale la afirmación FALSA:
1. Las recomendaciones actuales de fibra oscilan
entre los 20-30 g/día o alrededor de 14 g/1.000
kcal/día.
2. La fibra soluble retrasa el vaciamiento gástrico.
3. La fibra insoluble acelera el tránsito intestinal.
4. La fibra insoluble es fermentada por las bacterias
del colon, produciendo hidroxibutirato, que
sirve de sustrato energético al colonocito.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La fibra soluble o fermentable es la que
fermentan las bacterias presentes en el colon, produciendo
un ácido graso llamado hidroxibutirato, que es utilizado
como sustrato energético por los colonocitos y las propias
bacterias (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
73. Varón de 63 años, con antecedentes
de hipertensión arterial, obesidad,
hipertrigliceridemia y SAHS. En analítica de
revisión laboral de salud presenta glucemia
basal de 127 mg/dL. Se repite la analítica
junto con una sobrecarga oral de glucosa con
75 g (SOG) en su Centro de Atención Primaria
con los siguientes resultados: glucosa basal
130 mg/dL, glucosa a los 120 minutos de la
SOG 184 mg/dL, HbA1c 5,5%, Creatinina
0,6 mg/dL, Na 140 mEq/L, K 3,8 mEq/L,
Triglicéridos 250 mg/dL, LDLc 113 mg/dL,
HDLc 31 mg/dL, AST 15, ALT 20. Respecto a
este paciente, se puede afirmar que:
1. Además de las pruebas realizadas, es preciso
una HbA1c > 6,5% o una glucemia > 200 mg/
dL dos horas después de una SOG para hacer el
diagnóstico de diabetes mellitus.
2. Está indicado de entrada el tratamiento con un
agonista de GLP-1.
3. El paciente tiene una diabetes mellitus tipo 2
bien controlada (HbA1c < 6,5%), por lo que
no necesita tratamiento farmacológico por el
momento, aunque sí educación en medidas
higienicodietéticas.
4. Está indicado el tratamiento con metformina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente tiene criterios diagnósticos de
diabetes mellitus (dos determinaciones de glucemia en
ayunas mayores de 125mg/dL), siendo la tipo 2 lo más
probable en este caso (por edad y comorbilidad asociada).
La metformina es el fármaco de elección en todo diabético
tipo 2, junto con las medidas dietéticas como primer
escalón terapéutico.
-23-
EXAMEN ETMR 20/17
74. Una mujer de 43 años presenta episodios
repetidos de hipoglucemia (glucemias
menores de 40 mg/dL) con síntomas
neuroglucopénicos. Los niveles de insulina y
péptido C se encuentran inhibidos, así como
los de hormona de crecimiento y factor de
crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I).
Lo PRIMERO que habría que descartar
sería:
1. Insulinoma.
2. Tumor mesenquimal productor de sustancias
tales como IGF-II.
3. Hipoglucemia facticia por ingesta de
antidiabéticos orales.
4. Hipoglucemia facticia por consumo de insulina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El descenso de la insulina y el péptido C nos
descartan la opción de respuesta 1. La opción 4 tampoco
sería lógica, ya que habríamos encontrado unos niveles
de insulina elevados. Si se tratase de una hipoglucemia
por antidiabéticos orales, podríamos haberla encontrado
normal o aumentada, pero no descendida. El factor
de crecimiento tipo insulina de tipo II (IGF- II) es una
hormona peptídica monocatenaria de estructura similar a
la de la insulina. El IGF- II tiene un papel importante en el
crecimiento fetal. A veces, también se produce en células
de determinados tumores, produciendo hipoglucemia,
como sucede en esta pregunta (respuesta 2 correcta). Esta
situación es conocida como síndrome de Doege-Potter.
75. Respecto a las diferentes fórmulas de
nutrición enteral que hay en el mercado,
señale la afirmación FALSA:
1. El criterio principal para su clasificación es la
complejidad de las proteínas.
2. Las fórmulas específicas para diabéticos suelen
presentar un mayor porcentaje de hidratos de
carbono de absorción lenta y un menor índice
glucémico, siendo ricas en ácidos grasos
insaturados.
3. Las fórmulas específicas para la Insuficiencia
Respiratoria aumentan la proporción de grasas
y restringen la de hidratos de carbono.
4. Se ha demostrado que todos los pacientes
oncológicos se benefician de fórmulas
enriquecidas con inmunonutrientes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En los pacientes oncológicos, la adición de
inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega 3, etc.)
solo ha demostrado ser beneficiosa en el perioperatorio,
reduciendo la tasa de complicaciones. En pacientes no
quirúrgicos no han demostrado ningún beneficio frente a
otras fórmulas estándares hiperproteicas.
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76. En relación al hipertiroidismo, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones le parece
INCORRECTA?
1. El hipertiroidismo, al igual, que el resto de la
patología tiroidea, es más frecuente en mujeres.
2. La causa más frecuente en una mujer de 30 años
es la enfermedad de Graves-Basedow.
3. La causa más frecuente en una mujer de
75 años es la patología nodular tiroidea
hiperfuncionante.
4. El adenoma tóxico suele asociarse a nódulos
tiroideos de pequeño tamaño (1-2 cm).
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta pregunta repasa algunos de los aspectos
más generales del hipertiroidismo. Recuerda que el
hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades
del tiroides, se presenta con mayor frecuencia en el sexo
femenino y tiene una prevalencia en la población general
de alrededor del 1%. La enfermedad de Graves- Basedow
es la causa más frecuente en jóvenes y la patología nodular
tiroidea hiperfuncionante en los ancianos. Los adenomas
tóxicos tienen una elevada proporción mujer/varón
(similar a la de la enfermedad de Graves- Basedow), la
mayoría de los pacientes son de edad avanzada (aunque
puede darse a cualquier edad) y suelen ser de gran tamaño
(alrededor de los 3 cm).
77. Mujer de 19 años que consulta por
oligomenorrea. Refiere pubarquia a los 8 años,
menarquia a los 10 años y oligomenorrea con
baches amenorreicos desde la menarquia, con
empeoramiento de la clínica referida en los
últimos tres años, que relaciona con aumento
ponderal (IMC actual 35 kg/m²). Su hermana
está diagnosticada de un síndrome de ovario
poliquístico. Entre las pruebas analíticas
a solicitar, ¿cuál de las siguientes será de
MENOR utilidad?
1. 17-hidroxiprogesterona.
2. SHBG.
3. Cociente LH/FSH.
4. Prolactina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una paciente con sospecha de
síndrome de ovario poliquístico (SOP). El diagnóstico del
síndrome requiere de la presencia de hiperandrogenismo
clínico o bioquímico (elevación de testosterona,
androstendiona o DHEA-S) y disfunción ovulatoria (en
forma de oligomenorrea o imagen ecográfica con criterios
de SOP). Hay que descartar otras endocrinopatías, como
la hiperprolactinemia, el síndrome de Cushing (obesidad),
la forma no clásica de hiperplasia suprarrenal congénita
-24-
EXAMEN ETMR 20/17
o la presencia de tumores productores de andrógenos.
La SHBG es de utilidad, ya que se emplea para calcular
la testosterona libre en estas pacientes, que puede estar
aumentada (siendo este el marcador más sensible de
hiperandrogenemia en estas pacientes). El cociente
LH/FSH, que se empleaba hace años, no es criterio
diagnóstico.
78. Paciente de 44 años, con antecedentes de
diabetes diagnosticada hace dos años, que
acude a la consulta porque nota que le han
“crecido” los pies en los últimos dos años
(refiere que antes calzaba un 42 y ahora calza
un 44). Interrogando al paciente, también nos
cuenta que ha tenido que cambiar las gafas,
porque la montura se le abría demasiado y
no estaba cómodo, y que además nota que
se le han separado los dientes centrales. A
la exploración física destaca la presencia de
prognatismo mandibular, con crecimiento
desproporcionado de pómulos y orejas. Se
palpa hepatomegalia de tres dedos bajo el
reborde costal. Frecuencia cardíaca de 100
lpm. Analítica: Hb 13,2 g/dL; Cr 0,7 mg; Urea
30 mg; Na 150 mEq/l; K 3,5 mEq/l; glucemia
320 mg; colesterol 300 mg. En el estudio Rx
de tórax se aprecia un aumento de la silueta
cardíaca. Se le realiza un TC craneal, en el
que se aprecia una lesión de 7 mm a nivel de
la hipófisis, con aumento de la silla turca. Con
esto, llegamos al diagnóstico de acromegalia.
En un paciente acromegálico, NO esperaría
encontrar:
1. Apnea del sueño.
2. Artritis reumatoide.
3. Síndrome del túnel carpiano.
4. Hipertensión arterial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En un paciente con acromegalia, recuerda
que existe una tendencia a padecer cáncer de colon,
así como una mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, lo que no existe es una
asociación con la artritis reumatoide. Otra cuestión es que
ambas enfermedades puedan compartir una complicación
(síndrome del túnel carpiano, como se expresa en una de
las opciones), pero eso no significa que la acromegalia
predisponga a artritis reumatoide.
79. En relación a la hiperplasia suprarrenal
congénita clásica, indique la afirmación
CORRECTA:
1. La falta de tratamiento provoca una virilización
postnatal progresiva.
2. Para el diagnóstico es necesario un test de
estimulación con ACTH.
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3. En el sexo masculino, los genitales externos
son ambiguos al nacimiento.
4. El tratamiento prenatal con glucocorticoides
evita la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La HSC es la causa más frecuente de
genitales ambiguos en la mujer; en el varón, los genitales
son masculinos al nacimiento, aunque puede haber
macrogenitosomía. El diagnóstico se confirma con la
determinación de 17 OH progesterona (reservándose la
estimulación con ACTH para los casos “no clásicos”). La
enfermedad no tiene cura, pero sí tratamiento. El objetivo
del tratamiento es la normalización de las hormonas
esteroideas y su omisión produce una virilización
postnatal progresiva (respuesta 1 correcta).
80. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto
a los antidiabéticos orales es CIERTA?
1. Las biguanidas inhiben la neoglucogénesis y
aumentan la actividad o el número de receptores
de la insulina.
2. Los diabéticos tipo 2 que no responden a
la dieta y el ejercicio, a veces se controlan
con sulfonilureas o con combinación de
antidiabéticos orales, antes de probar el
tratamiento con insulina.
3. Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a la
insulina a nivel periférico, aunque aumentan los
niveles plasmáticos de ácidos grasos libres.
4. Las biguanidas pueden usarse en monoterapia
en casos de diabéticos tipo 2 obesos, pero no
deben utilizarse con sulfonilureas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En el tratamiento de la diabetes tipo 2,
cuando falla el tratamiento inicial de dieta y ejercicio, se
debe comenzar con el antidiabético oral más adecuado
en monoterapia según las características del paciente.
El siguiente escalón sería la asociación de otro u otros
antidiabéticos orales antes de iniciar tratamiento
con insulina. Si el paciente es obeso, es de elección la
metformina (biguanida). Estos fármacos producen una
disminución de la producción hepática de glucosa (inhibe
la neoglucogénesis hepática), aumenta la captación
de glucosa a nivel periférico y disminuye su absorción
gastrointestinal. La mayor actividad de los receptores, o
el incremento de su número, sería uno de los mecanismos
de las sulfonilureas. Las tiazolidinedionas reducen la
resistencia a la insulina a nivel periférico, aumentando
la captación y utilización de la glucosa mediada por
insulina; su efecto a nivel de la producción hepática de
glucosa es mínimo. Además, reducen los ácidos grasos
libres y triglicéridos en plasma.
-25-
EXAMEN ETMR 20/17
81. Varón de 51 años. Antecedentes de tabaquismo
y alcoholismo moderado. No antecedentes
de HTA ni diabetes mellitus conocidas.
Hipercolesterolemia en tratamiento
farmacológico con Atorvastatina 10 mg. Acude
al Servicio de Urgencias con epigastralgia
intensa desde hace 12 horas, acompañándose
de náuseas sin vómitos. En el último mes había
aumentado sensiblemente el consumo de OH,
en relación con un cuadro depresivo. En la
exploración presenta una TA de 160/90 mmHg,
frecuencia cardiaca de 87 lpm, temperatura:
37,3 ºC, peso: 70 kg. Está consciente y orientado.
APACHE II de 7. Presenta palidez cutánea y
sequedad de piel y mucosas. AC: rítmica, sin
soplos. AP: Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: dolor más intenso en epigastrio,
irradiado a hipocondrio derecho. No evidencia
signos de peritonismo. No se detectan masas ni
megalias. Ausencia de edemas en extremidades
inferiores. En la analítica: Glu: 182 mg/dL, Ca:
8,8 mg/dL, Creatinina, urea, Na y K normales,
GOT: 310 UI/l, GPT: 230 UI/l, LDH: 420 UI/l,
FA: 170 UI/l, amilasa: 2.370 UI/l, lipasa 2.238
UI/l; PCR: 62, Leucocitos 13.200/mm³, Hb: 14,1
g/dL, plaquetas: 230.000/mm³, coagulación
normal. En la Rx tórax: pinzamiento del seno
costofrénico izquierdo. En el TAC abdominal
llama la atención un páncreas con signos de
cambios inflamatorios en cabeza y cuello, con
pequeña zona de necrosis (15%) en cabeza,
sin colecciones líquidas intrapancreáticas y
con líquido libre peripancreático. El paciente
ingresa en planta para tratamiento médico.
Desde el punto de vista del soporte nutricional,
¿qué opción le parece la MÁS adecuada para
aplicar la primera semana?
1. Dieta absoluta y sueroterapia.
2. Dieta líquida normoproteica.
3. Nutrición enteral por sonda nasogástrica.
4. Nutrición parenteral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con una pancreatitis
aguda leve- moderada, presentando los siguientes
criterios de severidad:
- Criterios de Ramson: 2 (GOT > 250 UI/l, LDH > 350
UI/l.- APACHE II de 7.
- Índice de severidad Balthazar: 4 (grado C, necrosis < 33).
En el caso de las pancreatitis agudas leves/moderadas, no
está demostrado que el ayuno mejore la evolución, una
vez estabilizado el paciente. La pérdida proteica por el
hipercatabolismo aconseja un aporte precoz. La nutrición
artificial no debe planificarse de entrada, recomendándose
nutrición enteral tras 5-7 días de ayuno. No hay que
confundir el manejo con las pancreatitis agudas graves,
en las que la nutrición enteral precoz ha demostrado un
claro beneficio.
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Medicina
82. Todas las afirmaciones siguientes respecto al
bocio simple son ciertas, EXCEPTO:
1. La función tiroidea es normal, por tanto, estos
pacientes no consultan por síntomas de hipo
o hipertiroidismo, sino simplemente por la
presencia de una tumoración en el cuello.
2. Los niveles de T3 y T4 son normales, y los de
TSH normales o altos.
3. A la palpación del tiroides, se encuentra un
bocio difuso sin nódulos.
4. La producción de hormonas tiroideas está
alterada en algún paso, por ejemplo, a nivel
de la organificación, como en el síndrome de
Pendred.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El bocio simple es aquel aumento de la
glándula tiroidea que no se debe a causa tumoral, fármacos
o enfermedad autoinmune. La causa más frecuente del
bocio simple es el déficit de yodo. Por definición, los
niveles de hormonas tiroideas y TSH son normales. La
captación gammagráfica suele ser normal o levemente
aumentada. Suele presentar una palpación difusa, sin
nódulos, aunque con el tiempo puede hacerse nodular
y progresar a un bocio multinodular. El tratamiento
depende de si existe o no clínica compresiva. Si la hubiese,
precisaría una tiroidectomía subtotal.
83. Con respecto a la epilepsia, señale el enunciado
FALSO:
1. Las crisis parciales simples no cursan con
deterioro del nivel de conciencia.
2. Las ausencias típicas se siguen de confusión
postcrítica.
3. Las ausencias atípicas con frecuencia ocurren
en niños con otros trastornos neurológicos
subyacentes.
4. Las crisis parciales complejas cursan con una
pérdida del contacto consciente con el entorno.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta asequible acerca de la epilepsia.
Dentro de la clasificación de las crisis epilépticas hay que
tener claras dos divisiones:
- Crisis parciales - generalizadas (según afecten a una
parte o a toda la corteza).
- Crisis simples - complejas (según se afecte o no el
nivel de conciencia).
Por tanto, las opciones de respuesta 1 y 4 son verdaderas,
ya que las crisis simples mantienen el nivel de conciencia
y las complejas no. El enunciado falso es el de la opción
de respuesta 2, ya que las ausencias típicas no se siguen
de confusión posterior y esto, precisamente, es una de las
características que las diferencia de las crisis parciales
complejas.
-26-
EXAMEN ETMR 20/17
84. Niño de 9 años que se despierta por la
noche con una sensación de hormigueo en
hemilengua y zona peribucal izquierda,
seguido de movimientos clónicos en hemicara.
Asustado, intenta llamar a sus padres, pero es
incapaz de articular palabra. La exploración
neurológica es normal y en el EEG se
encuentran paroxismos de puntas sobre
región centrotemporal derecha. Respecto
a esta epilepsia, ¿cuál es la afirmación
INCORRECTA?
1. Debe tratarse con carbamacepina desde
el primer episodio para evitar crisis en la
adolescencia.
2. El pronóstico es benigno, desapareciendo las
crisis en la adolescencia.
3. A diferencia de las crisis parciales complejas,
en el 75% de los casos aparecen durante el
sueño.
4. El trazado EEG es diagnóstico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Antes de nada, haremos el diagnóstico. Es
un paciente en edad infantil que presenta crisis parciales
simples (ya que no puede llamar a sus padres porque no
puede hablar, no por alteración del nivel de conciencia).
Esto, junto al EEG descrito, nos da el diagnóstico de
epilepsia benigna de la infancia. Esta forma de epilepsia
tiene un pronóstico muy bueno y, en general, no precisa
que se paute tratamiento anticomicial (opción 1 incorrecta,
por lo que la marcamos).
85. Una mujer de 28 años, con ceguera
postraumática del ojo izquierdo, refiere un
cuadro de dos días de evolución de visión
borrosa por el ojo derecho. Las exploraciones
general y neurológica fueron normales,
a excepción de la amaurosis referida del
ojo izquierdo y una disminución de la
agudeza visual 20/200 en el ojo derecho,
con hiporreactividad del reflejo fotomotor
correspondiente. Una RM craneal demostró
la presencia de múltiples lesiones de sustancia
blanca con distribución periventricular. El
análisis del LCR mostró una glucorraquia,
una proteinorraquia y un recuento celular
dentro de límites normales. ¿Qué tratamiento
recomendaría en estos momentos?
1. Azatioprina oral.
2. Betainterferón intramuscular.
3. Metilprednisolona intravenosa.
4. Prednisona oral.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Ante un cuadro de pérdida visual monocular
con fondo de ojo normal, debe sospecharse que la
paciente sufre una neuritis retrobulbar. Dado que la
afectación se encuentra en el nervio óptico, y no en la
retina, el fondo de ojo no tendrá alteraciones. La sospecha
se confirmaría explorando las pupilas, demostrando de
este modo un defecto pupilar aferente relativo. La neuritis
retrobulbar afecta sobre todo a mujeres jóvenes, como
la que protagoniza este caso clínico. De las opciones
de respuesta que nos presentan, en una paciente de esta
edad habría que pensar, en primer lugar, en una esclerosis
múltiple (desmielinización del nervio óptico), sobre
todo si existen alteraciones en la RMN como las que
nos describen, que son las típicas. Dado que se trataría
de un brote agudo, el tratamiento de elección serían los
corticoides intravenosos.
86. Un lactante de 8 meses presenta, desde hace tres
semanas, múltiples episodios caracterizados
por movimientos bruscos y repetitivos en
flexión del tronco y las extremidades. La
exploración seriada muestra deterioro
psicomotor desde el inicio del cuadro. Un
EEG demostró un patrón de hipsarritmia.
Señale el diagnóstico APROPIADO:
1. Síndrome de Aicardi.
2. Síndrome de Lennox-Gastaut.
3. Síndrome de West.
4. Epilepsia mioclónica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El síndrome de West es poco importante para
el MIR, pero debes conocer los rasgos más característicos:
- La hipsarritmia es muy típica. Recuerda que no
aparece en las crisis, sino en períodos intercríticos.
Consiste en un ritmo de fondo de ondas lentas, entre
las que se intercalan otras más rápidas.
- El síndrome de West aparece en niños con solamente
unos meses de vida, casi siempre secundario a otras
enfermedades neurológicas.
- Son característicos los “espasmos salutatorios”, que
son movimientos flexoextensores del tronco.
- En esta entidad en concreto, existe cierta respuesta
terapéutica a la ACTH, aunque el ácido valproico
podría ser también una opción.
87. Respecto a la Esclerosis Múltiple (EM),
¿contra cuál de los diferentes patrones
evolutivos van dirigidos los tratamientos
modificadores del curso de la enfermedad?
1. EM Remitente-Recurrente.
2. EM Secundariamente Progresiva.
3. EM Primariamente Progresiva.
4. EM Progresiva Recurrente.
Respuesta correcta: 1
-27-
EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: Los tratamientos modificadores de la
enfermedad reducen al menos un 30% de los brotes, por lo
que únicamente están demostrados en aquellos patrones
evolutivos que presentan brotes, principalmente en la
EM Remitente-Recurrente, y en mucha menor medida
en la EM Progresiva Recurrente, no estando indicados en
ninguna otra forma.
88. Señale el enunciado FALSO en relación a los
espasmos infantiles con hipsarritmia:
1. Se producen en los primeros meses de vida.
2. El tratamiento de elección es el fenobarbital.
3. Con frecuencia hay trastorno neurológico
subyacente.
4. El EEG es característico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome de West es un síndrome que se
caracteriza por la triada típica de:
- Alteración del desarrollo psicomotor (la mayoría
de los niños afectados por este síndrome presentan
patología cerebral subyacente, aunque existe un
pequeño porcentaje de casos idiopáticos).
- La presencia de espasmos (flexores, extensores o
ambos).
- Hipsarritmia en el electroencefalograma interictal,
que consiste en un patrón de ondas lentas de gran
amplitud entre las que se intercalan puntas de modo
variable.
El tratamiento de inicio se realiza con ACTH (no con
fenobarbital - respuesta 2 falsa, por lo que la marcamos -).
El ácido valproico es también una alternativa válida. Su
respuesta al tratamiento suele ser muy mala.
89. Un paciente alcohólico de 55 años es llevado
a Urgencias por la policía. El paciente se
halla somnoliento y desorientado. Su aliento
huele a alcohol. Las pupilas son isocóricas
normorreactivas, y los movimientos oculares,
normales. En las maniobras de Barré y
Mingazzini se comprueba una paresia de
las extremidades izquierdas, y al explorar el
reflejo cutáneo plantar, se halla un Babinski
izquierdo. ¿Cuál de los siguientes enunciados
es CORRECTO?
1. Nos hallamos únicamente ante un caso de
intoxicación aguda enólica, y no debemos
realizar ninguna exploración complementaria.
2. El cuadro es específico de encefalopatía de
Wernicke, y se administrará B1.
3. El paciente sufre una polineuritis aguda, y se
practicará una punción lumbar.
4. Debe practicarse una TC craneal o una
angiografía cerebral para descartar un accidente
vascular cerebral.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de focalidad neurológica, con
afectación de predominio crural y signo de Babinski
positivo (vía piramidal), orienta fuertemente hacia la
opción de respuesta 4. Las demás opciones se descartan
con facilidad:
1.- La intoxicación alcohólica aguda no explica esta
clínica (es posible que también la tenga, porque huele
a alcohol, pero no justifica la paresia ni el Babinski).
2.- La encefalopatía de Wernicke obedece a un déficit de
tiamina y se caracteriza por la tríada: oftalmoparesia,
ataxia y síndrome confusional.
3.- Las polineuropatías son cuadros de instauración
gradual, normalmente simétricos y de predominio
distal.
90. Varón de 27 años, diagnosticado de esclerosis
múltiple recurrente-remitente desde hace
cinco años, y sin otros antecedentes de interés.
Debutó con un brote medular con importante
afectación motora, y en la RM inicial se
evidenció importante carga lesional, por lo que
se decidió iniciar terapia modificadora desde
el principio. El primer fármaco seleccionado
fue un interferón beta pero, dado que el
paciente continuó con brotes frecuentes, se
cambió a acetato de glatiramero. A pesar de
ello, ha presentado tres brotes en el último
año, uno de ellos motor. El último brote fue
hace un mes, y en la última RM de control se
evidenció captación de gadolinio por algunas
lesiones. Actualmente, el paciente mantiene
capacidad de deambulación, puntuando 3,5
en la escala EDSS. De las siguientes, seleccione
la opción MÁS correcta:
1. Iniciaría tratamiento doble, asociando interferón
al acetato de glatiramero que ya recibe.
2. Administraría de forma continuada dosis
mínima de prednisona por vía oral para mantener
al paciente sin actividad de la enfermedad.
3. Dado la agresividad y escasa respuesta de la
enfermedad, consideraría retirar el acetato de
glatiramero y tratar solo los brotes.
4. Solicitaría serología de virus JC y discutiría con
el paciente la introducción de tratamiento con
natalizumab.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente muestra una esclerosis
múltiple con mala evolución, pese a haber probado dos
tratamientos de primera elección. En este caso, dado que
tiene una enfermedad agresiva y con actividad clínica
(brotes) y radiológica (captación de gadolinio), se debería
iniciar un tratamiento de segunda línea. A día de hoy
se disponen de varios tratamientos de segunda línea; el
primero que se aprobó es el natalizumab, un anticuerpo
monoclonal que inhibe el paso de linfocitos al SNC. Es un
-28-
EXAMEN ETMR 20/17
tratamiento de alta eficacia (70% de prevención de nuevos
brotes), pero limitado por la posibilidad de desarrollo de
leucoencefalopatía multifocal progresiva, causada por el
virus JC, por lo que determinar la presencia del mismo
y los títulos de anticuerpos es fundamental, ya que en
casos de posibilidad solo se recomienda su empleo por
debajo de dos años por lo general. Otros tratamientos
de segunda línea son el Fingolimod y el Alemtuzumab.
En la actualidad, si un paciente tiene una enfermedad
muy agresiva ya desde el momento de su diagnóstico,
se podría incluso iniciar tratamiento con un fármaco de
segunda línea en determinados casos. No está indicado en
ningún caso combinar inmunomoduladores ni tampoco
administrar corticoides al margen de los brotes. La
retirada de tratamiento se plantearía en aquellos pacientes
en los que no hubiera datos de actividad (brotes o lesiones
captantes o de nueva aparición) y que estuvieran en fases
avanzadas o secundarias progresivas sin brotes.
91. Valora usted a un paciente de 43 años. Entre
sus antecedentes personales destacan dos
ingresos en el último año por neumonía. En
el último desarrolló odinofagia progresiva,
siendo diagnosticado de candidiasis esofágica
y posteriormente de infección por VIH.
Consulta por dificultad para la marcha de
semanas de evolución. A la exploración se
objetiva paraparesia de predominio en flexores
de cadera y rodilla, más marcada en lado
derecho. Los reflejos rotulianos se encuentran
exaltados, mostrando clonus aquíleo derecho.
El cutáneo plantar es extensor bilateralmente.
El examen de la sensibilidad muestra
alteración propioceptiva en ambos miembros
inferiores. Respecto al cuadro que presenta el
paciente, señale la afirmación CORRECTA:
1. El paciente presenta una polineuropatía asociada
al VIH. Solicitaría un electromiograma.
2. Probablemente presenta una compresión
hemimedular extrínseca de origen neoplásico.
Solicitaría RM lumbar.
3. El paciente muestra un cuadro compatible
con lesión de las columnas posterolaterales.
Solicitaría RM medular.
4. Probablemente se trate de una mielorradiculitis
infecciosa. Solicitaría RM medular y punción
lumbar.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para responder la pregunta es necesario
conocer la anatomía de la médula. El paciente presenta
un cuadro de paraparesia y piramidalismo (síndrome de
primera motoneurona, lo que descarta la polineuropatía)
en ambos miembros inferiores, de curso progresivo en
semanas (por afectación de los tractos corticoespinales
laterales). Se evidencia también déficit propioceptivo, que
corresponde con afectación de los cordones posteriores.
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92. Un varón de 15 años acude a consulta
quejándose de frecuentes dolores de cabeza en
el último mes. El dolor es más intenso cuando se
encuentra en decúbito y en ocasiones ha llegado
a despertarle. Refiere claro empeoramiento
con la tos y otras maniobras de Valsalva.
Desde hace una semana asocia vómitos
precedidos de escasas náuseas y diplopía
binocular horizontal ocasional. Al examen
físico se pone de manifiesto incapacidad
para la supraelevación y la convergencia.
Durante el seguimiento horizontal, el ojo que
abduce se retrasa ligeramente respecto al que
aduce, con cierta limitación para completar
la abducción completa, momento en el que
el paciente refiere diplopía horizontal. Las
pupilas se muestran arreactivas a la luz, pero
se contraen con la acomodación. El fondo de
ojo muestra un edema de papila bilateral.
Respecto al cuadro que presenta el paciente,
señale la opción FALSA:
1. Las alteraciones de la abducción de ambos
ojos orientan a afectación de la formación
paramediana pontina.
2. El cuadro que presenta el paciente es sugestivo
de lesión expansiva intracraneal, por lo que
solicitaría neuroimagen, preferentemente
resonancia magnética.
3. La lesión de la región más dorsal y rostral
del mesencéfalo justifica la parálisis de la
supraelevación y el trastorno de la convergencia.
4. Por la edad del paciente y características del
cuadro, habría que descartar un tumor en la
región pineal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La pregunta describe el caso de una cefalea
con características de secundaria, y por el curso progresivo
y los signos y síntomas de hipertensión intracraneal,
se debería sospechar una lesión expansiva (tumoral)
intracraneal. La exploración del paciente es compatible
con un síndrome mesencefálico dorsal o de Parinaud.
Es característico de este síndrome la afectación de la
mirada vertical hacia arriba, parálisis de la convergencia
y disociación luz- acomodación de las pupilas. La causa
más frecuente en el grupo de edad del paciente es un tumor
de la región pineal. El trastorno de la mirada horizontal
obedece a la presencia de la denominada pseudoparálisis
del VI par bilateral, sin que signifique que el nivel de la
lesión sea pontino.
93. ¿Cuál de las siguientes características,
referentes a la forma clásica del autismo
infantil, es FALSA?
1. Empieza a manifestarse a partir de los 3 años
de vida.
2. Es más frecuente en varones.
-29-
EXAMEN ETMR 20/17
3. En su etiopatogenia se implican factores
genéticos.
4. Un porcentaje elevado tienen discapacidad
intelectual.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El autismo infantil, en su forma clásica
(síndrome de Kanner), se manifiesta en etapas muy
precoces de la vida, pocos meses después del nacimiento,
y no después de los 3 años. Hay algunas formas de
trastornos autísticos que sí debutan tarde (el llamado
trastorno desintegrativo o síndrome de Heller). El autismo
“benigno” (sin déficit intelectual, sin alteraciones graves
del lenguaje), se corresponde con el llamado síndrome de
Asperger.
94. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a
buen pronóstico del trastorno de conversión?
1. Inicio agudo.
2. Presencia de factores estresantes claramente
identificables al inicio de la enfermedad.
3. Ausencia de otros trastornos psiquiátricos y
procesos legales.
4. Presencia de convulsiones y temblores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta algo complicada, pues los
factores pronósticos de los trastornos psiquiátricos
cambian de un libro a otro, y en este caso concreto
(trastorno conversivo con síntomas neurológicos
funcionales), no están nada claros. Podemos decir que
indican un buen pronóstico en un trastorno de conversión
algunos datos que son comunes a casi todos los
trastornos mentales (el inicio agudo y la corta duración
de los síntomas, un estado de salud y un funcionamiento
premórbidos normales, un cociente intelectual alto, la
ausencia de psicopatología coexistente, la presencia de un
factor estresante identificable) y otros más específicos (el
género masculino, la edad joven y la presencia de síntomas
sensoriales aislados como ceguera o anestesia). Por el
contrario, se asocian con peor pronóstico la existencia
de un trastorno de la personalidad (diagnosticado o
no), síntomas motores como parálisis, convulsiones o
temblor, la coexistencia de enfermedades médicas, y la
presencia de factores laborales o judiciales asociados
(indemnizaciones, incapacidad).
95. Al realizar un registro poligráfico a su paciente,
se observan ondas de 4 Hz de frecuencia que
ocupan más del 50% del trazado, junto con
una actividad muscular mínima y ausencia de
movimientos oculares. Señale la parasomnia
que aparece TÍPICAMENTE en esta fase del
sueño:
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1. Pesadillas.
2. Enuresis.
3. Terror nocturno.
4. Bruxismo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo que nos están describiendo es un patrón
poligráfico típico del sueño No REM lento o profundo.
Esta fase del sueño se asocia con los terrores nocturnos y
el sonambulismo.
96. Varón de 47 años, sin antecedentes médicos
de interés, con antecedentes quirúrgicos de
herniorrafía bilateral y apendicectomía, que
refiere que desde que comenzó el bachillerato,
y posteriormente en la universidad, “los
compañeros de clase intentaban copiarle
en todos los exámenes para aprovechar su
especial capacidad para el estudio, y que como
él no se lo permitía, hablaban mal de él a los
profesores para perjudicarle en sus estudios”.
Refiere, asimismo, que eso ha continuado en
su puesto de trabajo, donde está convencido
de que casi todos sus compañeros tratan de
aprovecharse de sus logros profesionales para
progresar en la empresa, dejándole a él a un
lado. Él mismo refiere que eso le incomoda
bastante, que le ha impedido entablar
relaciones de amistad, puesto que no se fía
de nadie, y que incluso ha tenido que buscar
ayuda especializada, pero ha tenido escaso
resultado. Ahora, acude acompañado de sus
padres, porque en el último año presenta un
desarrollo delirante. El delirio MÁS frecuente
en estos casos, es el delirio:
1. Hipocondríaco.
2. Erotomaníaco.
3. Celotípico.
4. De persecución.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Un pseudo-caso clínico. Nos describen una
personalidad paranoide que ha terminado desarrollando
con el paso de los años un trastorno delirante. Y la
pregunta es directa: ¿el delirio más frecuente en la
paranoia es...? El delirio de persecución (respuesta 4
correcta). El trastorno delirante crónico es un trastorno
mental curioso. Se inicia a una edad tardía (40- 50 años)
y el paciente presenta básicamente un único síntoma:
el delirio. Estos delirios suelen estar bien estructurados
(sistematizados), que forman poco a poco una trama
compleja y con una lógica interna muy fuerte; el paciente
no sufre en cambio deterioro de su personalidad ni
alteraciones neuropsicológicas. El principal deterioro que
le produce la enfermedad es social, dado que los delirios
suelen tener claras implicaciones de este tipo: delirio
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EXAMEN ETMR 20/17
de perjuicio con los vecinos o compañeros de trabajo,
delirio de celos con la pareja, etc. Si bien, la mayoría
de los pacientes corresponden a la forma “persecución
o perjuicio”, la DSM describe otras variantes (celos,
grandeza, enfermedad, enamoramiento) y pueden
producirse cambios de una variante a otra con el paso
de los años. La enfermedad sigue un curso crónico,
insidioso, sin que se pueda determinar con claridad
el momento de su inicio. Con frecuencia se desarrolla
sobre una personalidad patológica, con marcados rasgos
paranoides (hipersensibilidad, suspicacia, desconfianza,
recelo, frialdad afectiva, rigidez mental).
97. Una paciente de 35 años es muy conocida en
la consulta del médico de Atención Primaria
pues acude con frecuencia quejándose de todo
tipo de síntomas físicos; ha sido estudiada
desde su adolescencia por dispepsia y dolor
abdominal, sin encontrarse anomalías
significativas en las pruebas complementarias
realizadas; igualmente ha sido valorada por
cefalea, calificada como “tensional”, sin
datos de gravedad; refiere de forma habitual
debilidad generalizada e inestabilidad en la
marcha, aunque en la exploración neurológica
no se evidencian. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre este trastorno psiquiátrico
es INCORRECTA?
1. Afecta por igual a hombres y mujeres.
2. Recibe el epónimo de “síndrome de Briquet”.
3. Algunos casos pueden responder
favorablemente a los antidepresivos.
4. Los pacientes tienden a abusar de la medicación
que tienen prescrita.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El caso clínico nos describe un trastorno
por somatización múltiple (o trastorno por síntomas
somáticos, según la DSM-5), con quejas digestivas,
neurológicas, dolores, etc. Este trastorno es mucho más
frecuente en mujeres que en hombres y recibe el epónimo
de síndrome de Briquet. Los pacientes van de médico en
médico buscando pruebas diagnósticas y tratamientos
que alivien sus molestias, siendo por eso frecuentes tanto
la iatrogenia médica como el abuso de fármacos por parte
del paciente, que no acepta el origen “psicógeno” de sus
síntomas. Antes de realizar este diagnóstico, conviene no
olvidar la alta frecuencia de somatizaciones en trastornos
ansiosos y depresivos; en ocasiones estas enfermedades
pueden venir “enmascaradas” bajo una presentación
fundamentalmente física; por eso, no es raro que ante la
duda se proponga un tratamiento con antidepresivos en
algunos casos.
98. Un paciente de 78 años, diabético,
hospitalizado por una infección del tracto
urinario. Por las noches se agita y dice
que otros enfermos ingresados le quieren
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maltratar y humillar, y protesta a gritos
porque los médicos y las enfermeras no hacen
nada para evitarlo. Durante el día duerme
más y está relativamente tranquilo. Ante un
cuadro así, lo PRIMERO que habría que
explorar es:
1. La memoria a corto plazo.
2. La orientación y la atención.
3. Si tiene conciencia de enfermedad.
4. Realizar un mini-examen cognoscitivo para
descartar un cuadro demencial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Lo que se nos plantea en la pregunta es
el diagnóstico diferencial entre delirium y demencia.
Estos cuadros tienen en común el deterioro cognitivo
del paciente, pero en el caso del delirium o síndrome
confusional agudo, lo característico es que es de forma
aguda y tiene una duración corta. Presenta un ciclo
sueño-vigilia alterado, estando agitado y nervioso por las
noches, mientras que por el día duerme. Es característico
que la atención, la orientación y el nivel de conciencia
estén alterados, a diferencia de lo que ocurre en la
demencia, en que solo se afectan en fases avanzadas.
99. Un paciente de 67 años presenta desde hace
varios meses episodios de desorientación,
sustracción ocasional de objetos en tiendas
y empobrecimiento progresivo del lenguaje.
Este cuadro es INCOMPATIBLE con:
1. Tumor parietal.
2. Secuelas de una encefalitis herpética.
3. Enfermedad de Pick.
4. Neurosífilis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos cuentan una alteración del
comportamiento (robo de objetos) asociada a problemas
cognitivos (desorientación, trastornos del lenguaje), de
varios meses de evolución. Todo indica una demencia
de perfil frontal. Producen deterioro frontal específico
algunas enfermedades neurodegenerativas (Pick), y
muchas otras causas de daño cerebral (traumatismos y
tumores frontales, infecciones que afectan a las regiones
frontobasales, etc.). Un tumor parietal no explica estos
síntomas.
100. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece
CIERTA respecto al nevus displásico?
1. Es un nevus melanocítico adquirido juntural
que suele aparecer después de la pubertad.
2. El riesgo de melanoma es alto tanto en los casos
esporádicos como en los familiares.
3. Solo pueden aparecer en áreas fotoexpuestas.
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EXAMEN ETMR 20/17
4. Es primordial educar a los pacientes en cuanto
a las características clínicas incipientes del
melanoma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los nevus displásicos implican una mayor
probabilidad de desarrollar un melanoma, por lo que
es importante la educación del paciente para que
consulte precozmente en caso de encontrarse una lesión
pigmentaria con las características siguientes:
- A: Asimetría.
- B: Bordes irregulares.
- C: Coloración no uniforme.
- D: Diámetro mayor de 5 mm.Por supuesto, el
diagnóstico de melanoma es histológico, y habría que
confirmarlo con biopsia, pero estos cuatro datos son
suficientes como screening.
101. Un paciente de 58 años, fumador y bebedor
en exceso desde la adolescencia, presenta
dolor e inflamación en la cara interna del
muslo derecho. A la exploración se aprecia
una induración dolorosa a la palpación en
el recorrido de la safena interna. El cuadro
comenzó por debajo de la rodilla hace 10
días y ha ido progresando a la vez que cedía
distalmente. El paciente comenta que sufrió
un episodio similar hace un mes y que empieza
a estar preocupado. En la exploración
cutánea general, usted no observa otras
lesiones destacables. Como médico, usted
debe alarmarse ante esta dermatosis, porque:
1. Indica la existencia de un trastorno grave de la
coagulación.
2. Este trastorno vascular solo cede con la
supresión absoluta del tabaco.
3. El paciente podría tener asociado un
adenocarcinoma pancreático.
4. Este paciente seguramente tiene un síndrome
antifosfolípido.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que nos describen corresponde a
una tromboflebitis migratoria, también conocida como
síndrome de Trousseau. Este cuadro es potencialmente
paraneoplásico y se relaciona de forma especial con el
cáncer de páncreas (respuesta 3 correcta). Sin embargo,
también debes saber que el síndrome de Trousseau no
siempre se vincula a un cáncer. También se ha descrito
en el contexto de la enfermedad de Buerger y en algunas
infecciones por Rickettsia.
102. Un varón de 64 años acude a la consulta por
prurito generalizado y la aparición, varios
meses antes, de una lesión eritematosa en
la espalda, que ha ido extendiéndose y en
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la actualidad se ha hecho sobreelevada
y generalizada. La TC revela afectación
ganglionar abdominal y, tanto en la médula
ósea como en la sangre periférica, se describe
una infiltración por células de aspecto linfoide,
de gran tamaño, con el núcleo “convoluto”.
El inmunofenotipo demuestra clonalidad
a expensas de células CD4 positivas. El
diagnóstico MÁS probable es:
1. Linfoma linfocítico difuso.
2. Síndrome de Sézary.
3. Leucemia-linfoma de células T del adulto.
4. Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La micosis fungoide es un tema bastante
rentable, pues se estudia fácilmente y siempre inciden en
el mismo tipo de preguntas. Es un linfoma cutáneo de
células T, de bajo grado de malignidad, cuya evolución
dura muchos años. Clínicamente, evoluciona en tres fases:
eccematosa o macular, en placas o infiltrativa y tumoral.
Desde el punto de vista histológico, debes recordar los
microabscesos de Pautrier, que son cúmulos de linfocitos
intraepidérmicos, de aspecto atípico y con núcleo
cerebriforme. En el caso de este paciente, se trata de un
síndrome de Sézary, que es la fase leucémica de la micosis
fungoide. El síndrome de Sézary se define por la tríada:
eritrodermia, linfadenopatías y existencia de más del 10%
de células de Sézary en sangre periférica. La célula de
Sézary es un linfocito T atípico con núcleo cerebriforme.
En pacientes con este tipo de leucemización, el prurito
es muy intenso y debes considerarlo un síntoma cardinal.
103. Paciente de 61 años que va a ser sometido
a lobectomía superior derecha mediante
toracotomía por neoplasia pulmonar. Sus
antecedentes personales son fibrilación
auricular crónica y síndrome depresivo en
tratamiento con adiro 100 mg y sertralina.
Tras la inducción anestésica, se inicia
ventilación unipulmonar para llevar a cabo
la resección. Durante la misma, el cirujano
objetiva hemorragia venosa en sábana de
difícil control. El resultado de la analítica
intraoperatoria presenta los siguientes
resultados: INR 1,1, APTT 33, TP 10,4, y
230.000 plaquetas. ¿Cuál es su PRINCIPAL
diagnóstico de sospecha?
1. Hemorragia secundaria a traumatismo
quirúrgico con solución de continuidad de vena
cava superior o alguna de sus ramas.
2. Hemorragia secundaria a plaquetopenia.
3. Hemorragia secundaria a disfunción plaquetaria.
4. Hemorragia secundaria a coagulopatía por
consumo de factores de la coagulación.
-32-
EXAMEN ETMR 20/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta muy difícil, no obstante se puede
contestar descartando el resto de opciones de respuesta:
1.- Una hemorragia debida a sección de un gran vaso
no se define como hemorragia en sábana, sino que es
de inicio brusco y proviene de la localización concreta
donde se ha producido la lesión.
2.- La hemorragia secundaria a plaquetopenia aparece
con valores por debajo de 100.000, por lo que valores
normales no justifican que esta sea la causa.
4.- Una coagulopatía se refleja en alteración de las
pruebas de coagulación.Los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina pueden producir
disfunción plaquetaria (respuesta 3 correcta).
104. En referencia a la escala de riesgo
perioperatorio de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), señale la relación
INCORRECTA:
1. ASA II: episodio de insuficiencia cardíaca ya
resuelto.
2. ASA II: hipertensión arterial controlada.
3. ASA III: EPOC grave con tratamiento
optimizado.
4. ASA III: diabetes mellitus mal controlada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Un paciente que haya padecido un episodio
de ICC, se califica como ASA III. En el caso de que lo
estuviese padeciendo en el momento actual, sería ASA
IV.
105. Un investigador selecciona a 120 pacientes
con colangiocarcinoma y 240 sujetos sanos,
y estudia la exposición de ambos grupos a
Clonorchis sinensis. ¿Qué podemos decir
sobre el diseño de su estudio?
1. Va a perder un tiempo valioso porque este
estudio no es útil para enfermedades raras.
2. Podrá aportar datos sobre la incidencia de un
tumor poco frecuente.
3. El investigador debió despistarse el día en que
se le ocurrió esta idea, ya que este diseño es una
debilidad para estudiar cánceres de desarrollo
lento.
4. En la anamnesis de los pacientes con cáncer,
estos pueden estar más motivados para recordar
posibles antecedentes de exposición.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los estudios de casos y controles son los
ideales para enfermedades raras y para enfermedades
con largo tiempo de inducción. Al partir de una población
seleccionada por su enfermedad, no permite el cálculo de
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incidencias. No permite establecer diversos efectos de la
exposición al FR. Su posibilidad de sesgo es muy alta (por
ejemplo, como en nuestro caso, el sesgo de memoria entre
los enfermos).
106. En un estudio transversal, 40 de los sujetos
a los que se tenía previsto estudiar “no
responden” a la invitación del investigador.
Por esta razón, el investigador decide llamar a
100 sujetos más. Con esta decisión se consigue:
1. Disminuir el posible sesgo de selección
introducido por los 40 sujetos que no han
respondido.
2. Disminuir el posible sesgo de información
introducido por los 40 sujetos que no han
respondido.
3. Aumentar la precisión en la estimación de los
resultados.
4. Eliminar el posible error de información no
diferencial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los errores aleatorios se deben al hecho de
trabajar con muestras, pudiendo hacer que la muestra no
sea representativa de la población de la que procede. Son
impredecibles, pero hay una manera de minimizarlos
(que no de evitarlos completamente), que es aumentar el
tamaño muestral: a mayor número de individuos incluidos
en el estudio, más se acercará mi muestra a la población,
por lo que la posibilidad de error aleatorio será menor.
Recuerda que la precisión de un estudio es el grado de
ausencia de error aleatorio (respuesta 3 correcta). Desde el
punto de vista estadístico, podemos estimar la posibilidad
de que las diferencias observadas se deban al azar (“p” o
grado de significación estadística).
107. Cuando identificamos la proporción de
pacientes con enfermedad en los que el
resultado de la prueba problema es negativa,
hacemos referencia a:
1. Tasa de falsos positivos.
2. Tasa de falsos negativos.
3. Sensibilidad.
4. Especificidad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es muy importante que manejes con soltura
los distintos conceptos del estudio de un test. No dudes en
hacerte una tabla durante del examen si tienes cualquier
duda. La tasa de falsos negativos (TFN) es la probabilidad
de que un individuo, estando enfermo, sea clasificado
como sano, es decir, que tenga un resultado negativo un
sujeto enfermo. Es el complementario de la sensibilidad.
-33-
EXAMEN ETMR 20/17
Enfermo Sano
Test + VP FP
Test - FN VN
TFN = FN / (VP + FN).
108. Se mide la uricemia en un grupo de
individuos. Después de obtener los datos, los
representamos gráficamente según:
1. Diagrama sectorial.
2. Diagrama de rectángulos.
3. Diagrama de barras.
4. Histograma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La representación gráfica de los datos apenas
es preguntada en el MIR. No te preocupes si has fallado
esta pregunta. La uricemia es una variable cuantitativa
continua, ya que esta puede adoptar cualquier valor
numérico (3, 4, 5.32, etc.). Para las variables cuantitativas
continuas, empleamos el histograma y el polígono de
frecuencias. En cambio, el diagrama de sectores suele
emplearse en las variables cualitativas, mientras que el de
barras quedaría para las cuantitativas discretas.
109. Respecto al diseño cruzado de ensayo clínico,
podemos decir que:
1. La unidad experimental es el tiempo, no el
paciente.
2. Son útiles para el estudio de procesos agudos.
3. Su validez interna es menor que en el caso del
diseño paralelo.
4. Necesita un período para que la primera
intervención se elimine del organismo y no
interfiera con la segunda.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El principal inconveniente de los ensayos
cruzados es la necesidad de incorporar el período de
lavado, para minimizar el riesgo de que una intervención
afecte a la evolución de la segunda.
110. Un estudio realizado sobre una muestra de 200
sujetos con una distribución normal informa
que su edad media es de 45 años, con una
desviación estándar de ocho años. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones es CORRECTA?
1. Aproximadamente el 95% de los sujetos tienen
entre 29 y 61 años.
2. Las edades de los sujetos de la muestra oscilan
entre 29 y 61 años.
3. Se tiene un 95% de confianza de que la verdadera
edad media se sitúe entre 29 y 61 años.
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4. Se tiene un 95% de confianza de que la verdadera
edad media se sitúe entre 37 y 53 años.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El intervalo comprendido entre la media +-
2 desviaciones estándar corresponde, aproximadamente,
al 95% de los sujetos de la distribución (respuesta 1
correcta). No debes confundirte con la opción de respuesta
4, para la que deberían haberte dado el error estándar, no
la desviación típica.
111. Para calcular el número mínimo de sujetos
que es necesario incluir en un estudio sobre
la prevalencia de un problema de salud, se
han de realizar las siguientes asunciones,
EXCEPTO:
1. El error tipo alfa.
2. El número de no respuestas esperado.
3. El error tipo beta.
4. La precisión con que se quiere dar el resultado.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Debes tener mucho cuidado con esta
pregunta, porque ciertamente está envenenada. Es cierto
que, para reducir el error beta, una opción es aumentar
el tamaño muestral. Sin embargo, el enunciado nos
dice claramente que pretendemos hacer un estudio de
prevalencia sobre un problema de salud. Y en los estudios
de prevalencia NO EXISTE el concepto de error beta,
que únicamente es aplicable a aquellos estudios donde se
realiza una comparación mediante contraste de hipótesis
(opción 3 falsa, por lo que la marcamos). Si se tratase
de uno de esos tipos de estudio, habría que considerar
necesarias todas las opciones.
112. Un estudio sobre la efectividad de un nuevo
fármaco llega a la conclusión de que este es
significativamente mejor que el placebo desde
el punto de vista estadístico, con una “p”
menor de 0,05. ¿Cuál es la interpretación
CORRECTA de este resultado?
1. La probabilidad de que el nuevo tratamiento sea
mejor que el placebo es superior al 95%.
2. El tratamiento es un 95% más efectivo que el
placebo.
3. La probabilidad de que el placebo sea mejor
que el nuevo fármaco es menor del 5%.
4. Si el tratamiento no fuera efectivo, existen
menos del 5% de probabilidades de observar
este resultado.
Respuesta correcta: 4
-34-
EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: Cuando estamos ante el resultado de un
contraste de hipótesis, hay que tener en cuenta que las
diferencias observadas podrían ser explicadas por el
azar. Por ello, tendremos que fijar una probabilidad
máxima asumible de que esto ocurra, que viene dado
por la “p”. De esta forma, si se encuentran diferencias
y la “p” es pequeña, afirmaremos que hay diferencias
estadísticamente significativas para ese nivel de
significación (rechazaremos H0 y aceptaremos H1). En
otras palabras, lo más probable es que estas diferencias
sean reales. En la pregunta que nos plantean, como la “p”
es menor de 0,05, lo único que podemos afirmar es que
la probabilidad de que el azar explique estas diferencias,
es muy pequeña (inferior al 5%). Sin embargo, no nos
permite afirmar categóricamente que una academia
sea mejor que otra, porque siempre cabe una pequeña
posibilidad de que estas diferencias no sean reales.
113. Con una prueba diagnóstica muy sensible,
diagnosticamos correctamente 8 de cada 10
casos de ACVA. Queremos valorar una nueva
prueba más barata, comparándola con la ya
existente, obteniendo un coeficiente Kappa de
0,9. Usted afirma que:
1. Discrepan más mediciones de lo esperado.
2. La prueba inicial es muy útil, pero la otra
diagnostica solo al 10%.
3. La segunda prueba es más sensible.
4. Hay mucha concordancia entre ambas
mediciones.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta importante, sobre un
tema muy frecuente en el MIR: el estudio de un test
diagnóstico. El coeficiente Kappa es una medida del
grado de concordancia no aleatoria entre observadores, o
entre distintas mediciones de determinada variable. Varía
de - 1 a +1, con la siguiente interpretación:
- Kappa positivo: Concuerdan más mediciones de
las que serían esperables por azar. Si k=1, habría
concordancia de todas las mediciones. Con un Kappa
de 0,9, la concordancia sería muy alta, como sucede en
esta pregunta.
- Kappa = 0. Concordancia debida al azar.
- Kappa negativo. Discrepan más mediciones de las
esperables por azar. Si k = - 1, habría discordancia de
todas las mediciones.
114. ¿Cómo se denomina al ensayo clínico en
el que los pacientes, los investigadores y
los profesionales sanitarios implicados en
la atención de los pacientes, desconocen el
tratamiento asignado?
1. Triple ciego.
2. Abierto.
3. Simple ciego.
4. Doble ciego.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Un ensayo clínico es enmascarado cuando
se emplean técnicas de ciego (simple, doble o triple) para
evitar sesgos. De lo contrario, se dice que es abierto.
Cuando solo es el paciente el que desconoce el grupo
al que está asignado, es simple ciego. Si es el paciente,
personal sanitario y evaluador, doble ciego (respuesta 4
correcta). Si además, también lo desconoce el analista, se
trata de un triple ciego.
115. La varianza muestral es:
1. La raíz cuadrada de la desviación típica.
2. Un estadístico de dispersión.
3. El cociente entre la media y los grados de
libertad.
4. Es un estadístico de dispersión que se calcula
como el cuadrado de la desviación típica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La varianza es una medida de dispersión, es
decir, expresa hasta qué punto están agregados los valores
de la distribución en torno a la medida de centralización,
que suele ser la media. La raíz cuadrada positiva de la
varianza es la desviación típica, por lo que aquella es el
cuadrado de esta (respuesta 4 correcta).
116. ¿Cuál de las siguientes NO es una posible
explicación de un resultado falsamente
negativo en un estudio de investigación?
1. Escasa sensibilidad en la comparación.
2. Número insuficiente de sujetos.
3. Sesgo.
4. Error alfa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Un sesgo, un tamaño muestral pequeño o
una comparación poco sensible pueden no detectar una
diferencia existente y, por tanto, justificar un resultado
falso negativo. Sin embargo, es imposible que el error alfa
justifique un falso negativo, porque consiste exactamente
en lo contrario: detectar una diferencia cuando realmente
no existe. Lo que podrá justificar es un error tipo I o falso
positivo, pero nunca un falso negativo. No olvides que este
mismo concepto ha sido preguntado anteriormente en el
MIR, de forma prácticamente idéntica a esta pregunta.
117. Se realiza un ensayo clínico de no inferioridad
sobre la eficacia de un nuevo fármaco B
respecto del A en prevención de la trombosis
de stent coronario. Se establece un valor delta
del 30%, obteniéndose una diferencia clínica
del 20% (IC 95%: 18-34%). De las siguientes,
¿qué afirmación es CORRECTA?
-35-
EXAMEN ETMR 20/17
1. El fármaco B tiene una eficacia superior al
fármaco A.
2. No podemos asegurar la no inferioridad del
fármaco B.
3. El valor delta indica que si repitiese el
experimento en 100 ocasiones, en 30 la eficacia
del fármaco B sería superior a la del A.
4. En este tipo de ensayos clínicos suele realizarse
un análisis por intención de tratar.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El valor delta define la máxima diferencia
clínica aceptada entre la eficacia de dos fármacos, cuando
el intervalo de confianza incluye este valor “crítico” se
interpreta como valor nulo. En este caso, el IC de la
diferencia supera el valor delta, por lo que no podemos
demostrar la no inferioridad. En los ensayos de no
inferioridad se procura intenta aumentar las diferencias
entre los fármacos, por lo que la tendencia es emplear el
análisis por protocolo.
118. Dos radiólogos evalúan una muestra de 200
mamografías, clasificando el resultado como
normal o patológico. ¿Cuál de los siguientes
índices utilizará para estimar la concordancia
entre los dos radiólogos?
1. Estadístico Kappa.
2. Coeficiente de correlación.
3. Valor predictivo.
4. Sensibilidad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta importante sobre un tema muy
frecuente en el MIR: el estudio de un test diagnóstico.
El coeficiente Kappa es una medida del grado de
concordancia no aleatoria entre observadores, o entre
distintas mediciones de determinada variable. Varía de -
1 a +1, con la siguiente interpretación:
- Kappa positivo: Concuerdan más mediciones de
las que serían esperables por azar. Si k=1, habría
concordancia de todas las mediciones.
- Kappa = 0. Concordancia debida al azar.
- Kappa negativo. Discrepan más mediciones de las
esperables por azar. Si k = - 1, habría discordancia de
todas las mediciones.
Ten cuidado y no te confundas con la opción de respuesta
2, ya que el coeficiente de correlación sirve para estudiar
y cuantificar la posible correlación lineal entre dos
variables cuantitativas, que no es el caso de la pregunta.
119. Se ha producido un accidente de tráfico. Hay
que trasladar al paciente al hospital para
realizarle un TAC e intervenirle de urgencia
por pérdida de fuerza de forma progresiva en
miembros inferiores. ¿Qué tipo de coste es el
derivado del material quirúrgico?
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1. Directo médico.
2. Directo no-médico (paramédico).
3. Indirecto.
4. Intangible.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los costes directos médicos son los derivados
de la asistencia sanitaria de forma inmediatamente
relacionada con los gastos de personal, fármacos, pruebas
diagnósticas, etc.
120. Respetar el derecho del paciente a manejar
la información voluntariamente con sus
familiares es un ejemplo en la práctica
clínica de uno de los principios de la bioética.
Señálelo:
1. Beneficencia.
2. No maleficencia.
3. Autonomía.
4. Justicia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: “Venimos de la beneficencia y vamos a
la autonomía”. Respetar el derecho del paciente a su
información médica, a su intimidad y a decidir sobre
sus procedimientos, la autonomía, es el principio de la
bioética que más se ha desarrollado en los últimos años.
121. Una de las siguientes NO es una complicación
ocular asociada a las parálisis faciales
inicialmente. Señálela:
1. Epífora.
2. Lagoftalmos.
3. Úlcera corneal por exposición.
4. Ptosis palpebral superior.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La parálisis facial genera una hipoacción
del músculo orbicular, dando lugar a un cierre palpebral
defectuoso, con lagoftalmos y exposición corneal, que
puede dar lugar a la aparición de úlceras. La falta de
tono orbicular también puede conducir a un ectropión
del párpado inferior, dando lugar a una mayor exposición
conjuntival (que aumenta la producción de lagrima por
irritación) y a una separación del punto lagrimal inferior
del ojo, dificultando el drenaje de la lágrima y dando lugar a
epífora. La ptosis no es una complicación de la parálisis del
facial, sino que aparece en la parálisis simpática (síndrome
de Horner) o en la parálisis del tercer par craneal, asociada
en ambos casos a anomalías pupilares (miosis y midriasis
respectivamente). Puede aparecer una pseudoptosis en
casos de regeneración aberrante de una parálisis facial con
blefaroespasmo, pero no se trata de una ptosis verdadera.
-36-
EXAMEN ETMR 20/17
122. Paciente diabético tipo 2 de 20 años de
evolución con muy mal control glucémico. En
los últimos años no ha acudido a las revisiones
oftalmológicas que tenía pautadas. Acude a
Urgencias refiriendo pérdida brusca de visión
en su ojo derecho, no acompañada de dolor
ni de enrojecimiento ocular. En la exploración
inicial se pone de manifiesto la ausencia de
fulgor pupilar. Ante este cuadro, la PRIMERA
posibilidad diagnóstica es:
1. Obstrucción de arteria central de la retina.
2. Edema macular diabético.
3. Hemovítreo.
4. Neuropatía óptica isquémica anterior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En este caso se nos presenta a un paciente
diabético con pérdida visual indolora. Todas las opciones
propuestas producen un cuadro de este tipo, pero el
edema macular debe descartarse porque en este caso la
pérdida visual no es brusca, sino que se produce en el
curso de unos meses. La oclusión de arteria central, la
neuropatía óptica isquémica anterior y el hemovítreo, por
el contrario, sí producen una pérdida brusca. Sin embargo,
el cuadro más frecuente en el diabético es el hemovítreo
y, además, es el único que se acompaña de una pérdida de
fulgor pupilar (respuesta 3 correcta).
123. Una mujer de 67 años, intervenida cuatro
años antes de un adenocarcinoma de mama,
presenta desde hace un mes cefalea continua
y, desde hace dos semanas, diplopía; en la
exploración se aprecia una imposibilidad
para realizar las lateroversiones con ambos
ojos. ¿Cuál sería su PRIMERA impresión
diagnóstica?
1. Una hipertensión intracraneal secundaria a una
metástasis intracraneal.
2. Una paresia de ambos rectos externos
paraneoplásica.
3. Una metástasis en la protuberancia.
4. Una oftalmoplejía internuclear.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos dicen que la paciente tiene dificultad
para las lateroversiones, lo cual nos indica una parálisis
de VI par craneal bilateral. Es infrecuente una isquemia
bilateral, sin embargo, es relativamente frecuente que
la hipertensión intracraneal paralice ambos VI pares
craneales, muy sensibles a los cambios de presión
intracraneal. Esta sospecha también se apoya en el
antecedente de una neoplasia previa. Es extremadamente
raro que un síndrome paraneoplásico afecte a los dos
rectos laterales. La oftalmoplejía internuclear produce
limitación de la aducción.
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124. Niña de 13 años que acude a su centro de
salud por aparición brusca de fiebre alta y
odinofagia intensa. En la exploración presenta
aceptable estado general, la auscultación
cardiopulmonar es normal, el abdomen
es blando y depresible, presenta algunas
adenopatías laterocervicales bilaterales y
en el examen de la orofaringe se aprecia
una faringe eritematosa, con amígdalas
hipertróficas con placas y exudados bilaterales
y lengua saburral. En la piel se observa tenue
exantema con micropápulas muy levemente
eritematosas que blanquean a la presión.
Teniendo en cuenta su sospecha diagnóstica,
señale cuál de las siguientes afirmaciones es
INCORRECTA:
1. La infección está producida por el Streptococcus
pneumoniae.
2. El tratamiento de elección es penicilina oral
durante 10 días.
3. Es útil la recogida de exudado faríngeo
para cultivo y detección rápida de antígenos
estreptocócicos.
4. Si el exantema afecta a la cara, suele respetar el
triángulo nasolabial.
126. Un recién nacido de 36 semanas de gestación
Respuesta correcta: 1
Comentario: Estamos ante un caso de escarlatina:
faringoamigdalitis con exantema micropapular que se
palpa mejor que se ve y desaparece por descamación en
pocos días. La lengua se recubre los primeros días de una
capa blanquecina (lengua en fresa blanca o saburral) y
posteriormente se descama y aparece hiperémica (lengua
en fresa roja). Si se afecta la cara, típicamente respeta el
triángulo nasolabial (facies de Filatov). Se trata de una
infección debida a Streptococo pyogenes. Para confirmar
el diagnóstico es útil tomar una muestra para detección
rápida de antígenos o cultivo, y el tratamiento de elección
es penicilina oral durante 10 días.
125. Un recién nacido de 38 semanas de edad
gestacional presenta parálisis del miembro
superior derecho. El peso de recién nacido es
de 4,050 g, el parto se produjo hace ocho horas
por vía vaginal y no está reflejada ninguna
incidencia, salvo febrícula mantenida de la
madre. En la exploración física, usted observa
que el brazo derecho del neonato se encuentra
en rotación interna. Ipsilateralmente, el
reflejo bicipital está abolido y el reflejo
de prensión palmar, conservado. Ante su
sospecha diagnóstica, señale la afirmación
CORRECTA:
1. Es muy típica su asociación a un Síndrome de
Horner.
2. Se debe a una lesión en las raíces C7 y C8.
-37-
EXAMEN ETMR 20/17
3. Es de muy mal pronóstico, por lo que el niño
precisará miotomías correctoras durante su
infancia.
4. En caso de dificultad respiratoria, debemos
descartar lesión del nervio frénico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La parálisis braquial superior de Erb-
Duchenne se debe a una lesión de las raíces C5 y C6 por
distocia de hombros. Se manifiesta como una parálisis
del miembro superior en aducción y rotación interna,
con reflejo de Moro y bicipital abolidos y reflejo de
prensión palmar conservado. Puede asociarse a parálisis
del hemidiafragma ipsilateral por lesión de C4 (nervio
frénico). Suelen ser de buen pronóstico y generalmente
solo precisan fisioterapia. La parálisis braquial inferior de
Dejerine-Klumke se debe a una lesión de las raíces C7-C8
por distocia de nalgas. Se manifiesta como una parálisis
del miembro superior con mano caída, con reflejo del
Moro y bicipital conservado y reflejo de prensión palmar
abolido. Puede asociarse a síndrome de Horner ipsilateral
por lesión de T1. Es menos frecuente. Suele ser de buen
pronóstico.
y 3.900 g de peso, fruto de un embarazo poco
controlado, presenta temblores generalizados
a las 4 horas de vida. En la analítica se objetiva
una glucemia de 20 mg/dL, un sodio de 139
mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio total 7,8 mg/
dL, 25.500 leucocitos/mm³ y una hemoglobina
de 21 g/dL con un hematocrito del 68%.
Respecto a la actitud a seguir en este paciente,
señale lo INCORRECTO:
1. La hipoglucemia neonatal, sea o no sintomática,
debe ser tratada por riesgo de secuelas
neurológicas.
2. La gran leucocitosis y la hipoglucemia del
paciente obligan a hacer un chequeo completo
de infección, especialmente al tratarse de una
gestación mal controlada.
3. Se considera policitemia patológica del recién
nacido cuando se registran cifras de hematocrito
en sangre venosa que sobrepasan el 65%.
4. Este recién nacido muy probablemente tenga
un riesgo mayor del habitual de padecer alguna
alteración cardiológica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El neonato descrito presenta estigmas y
sintomatología típicos del hijo de madre diabética (peso
elevado, hipoglucemia precoz, hipocalcemia, policitemia).
Hablamos de hipoglucemia neonatal cuando la glucemia
cae por debajo de 40 mg/dL. En el hijo de madre diabética
son hipoglucemias precoces y asintomáticas, pero
resulta importantísimo tratarlas para prevenir secuelas
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neurológicas. Los hijos de madre diabética son más
propensos a tener malformaciones congénitas, siendo
las cardiopatías las que ocupan el primer lugar (siendo
la más frecuente la estenosis hipertrófica subaórtica).
La policitemia neonatal se define como un valor de
hematocrito venoso mayor del 65%. La leucocitosis
es fisiológica en el recién nacido, siendo más relevante
para el diagnóstico de infección la proporción de células
inmaduras. La hipoglucemia se debe a hiperinsulinismo,
no a infección.
127. Un niño de 8 años es intervenido por un
cuadro compatible con abdomen agudo,
encontrándose una apendicitis aguda
flemonosa. En la exploración de la cavidad
abdominal se identifica un divertículo de
Meckel en el íleon distal sin carácter patológico.
Con respecto al divertículo de Meckel que
presenta este paciente, la presentación clínica
MÁS frecuente durante la edad pediátrica es:
1. Obstrucción.
2. Hemorragia digestiva.
3. Perforación.
4. Diverticulitis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una forma algo frecuente de
preguntar en el MIR, introduciéndonos a través de un
caso clínico para acabar haciéndonos una pregunta directa
sobre patología. El divertículo de Meckel suele ser un
hallazgo incidental durante la cirugía del apéndice debido
a su proximidad anatómica. Aunque la epidemiología y
frecuencia de este proceso no está consensuada, se puede
afirmar que la presentación clínica más frecuente es la
hemorragia digestiva. Algunos estudios retrospectivos
identifican una serie de características que aumentan
la probabilidad de que un divertículo de Meckel sea
sintomático. Estos factores son:
a) Menor de 50 años.
b) Sexo masculino.
c) Longitud del divertículo > de 2 cm.
d) Presencia de tejido ectópico o anormalidades
peridiverticulares.
Muchos autores se basan en estos factores de riesgo para
justificar una resección selectiva del Meckel incidental.
128. ¿Cuál de los siguientes niños tiene el MENOR
riesgo de mortalidad neonatal?
1. 2.400 gramos, 36 semanas de gestación.
2. 600 gramos, 35 semanas de gestación.
3. 3.000 gramos, 38 semanas de gestación.
4. 4.500 gramos, 42 semanas de gestación.
Respuesta correcta: 3
-38-
EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: Tienen mayor riesgo de mortalidad
neonatal los prematuros (edad gestacional menor de
37 semanas), los bajos pesos para edad gestacional (de
forma aproximada, se considera bajo peso a aquellos que
se sitúan por debajo de los 2.500 gramos) y los de peso
excesivo (peso mayor de 4.000 gramos). Simplemente,
tienes que seguir estas directrices y llegarás con facilidad
a la opción de respuesta correcta, que es la 3 (a término y
de peso adecuado).
129. Si al hacer una ecografía cerebral a
un prematuro nos encontramos con
imágenes anómalas periventriculares e
hiperecogenicidad en más del 50% del espacio
ventricular con dilatación ventricular, el
diagnóstico es:
1. Hemorragia intraventricular tipo II y áreas de
leucomalacia.
2. Hemorragia intraventricular tipo III y áreas de
leucomalacia.
3. Hemorragia intraventricular tipo IV y áreas de
leucomalacia.
4. Hemorragia intraventricular tipo V y áreas de
leucomalacia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta importante que debes recordar
para el MIR. Los estudios Ultrasonográficos permiten
clasificar las HIV en cuatro grados fundamentales:
- Grado I: Cuando la hemorragia está localizada
en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia
intraventricular.
- Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa
entre el 10 y el 50 % del ventrículo.
- Grado III: El sangrado intraventricular es mayor del
50 % y el ventrículo lateral está distendido.
- Grado IV: A lo anterior se asocia sangramiento
intraparenquimatoso.
130. Recién nacido de 20 horas de vida, edad
gestacional 38+1 semanas, peso al nacimiento
2.800 g y Apgar 9/9. Madre de 35 años (G3 A2
V1), hipotiroidea en tratamiento sustitutivo.
El parto ha sido vaginal y eutócico. Como
antecedentes, destaca bolsa rota cinco
horas antes del parto. Presenta ictericia
conjuntival y cutánea hasta el ombligo. No
muestra cefalohematoma ni otros signos de
hemorragia. La palpación de las clavículas
es normal, y el cráneo no crepita. Ha recibido
tres tomas al pecho. El grupo sanguíneo
materno es O- y el del recién nacido es B+. Es
FALSO que:
1. Un porcentaje de casos requerirá tratamiento con
fototerapia y algunos con exanguinotransfusión,
según las cifras de bilirrubina.
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2. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo
principalmente entre cualquier forma de
isoinmunización y el hipotiroidismo congénito.
3. La isoinmunización anti-D no puede ser
descartada en este caso.
4. El hecho de presentar bolsa rota cinco horas
preparto no parece un factor de riesgo infeccioso
relevante a la hora de considerar la sepsis como
la causa de la ictericia en este caso.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En los casos clínicos de ictericia neonatal es
importante identificar posibles factores de riesgo:
- Grupo sanguíneo materno (ABO y Rh). Posible
isoinmunización anti A/B si madre O y recién nacido
A, B o AB. Puede darse en el primer embarazo.
Posible isoinmunización anti- Rh si madre Rh – y
recién nacido Rh + (90% son anti- D, 10% anti C o E).
- Considera datos de hemorragia/hematomas/fracturas
que al reabsorberse elevan la bilirrubina.
- Ver factores de riesgo de infección bacteriana (todos
los de la sepsis neonatal: Corioamnionitis, fiebre
materna, cultivo rectovaginal positivo, ITU en el
tercer trimestre, prematuridad, etc. Para la bolsa rota
se considera >18 horas en RNT.
- Síndrome de Arias. Causada por lactancia materna.
Si se descarta lo demás. Característicamente baja
rápidamente las cifras de bilirrubina al suspenderla,
pero recuerda que NO la contraindica.
- El hipotiroidismo congénito causa hiperbilirrubinemia
TARDÍA (opción 2 falsa, por lo que la marcamos).
- Y recuerda que lo primero es distinguir ente
hiperbilirrubinemia fisiológica o patológica: Nunca
será fisiológica en las primeras 24 horas de vida.
131. Sobre las candidiasis orales, es FALSO que:
1. El diagnóstico clínico es de gran importancia.
2. El diagnóstico micológico indirecto se realiza
mediante un extendido que se pone en un medio
de cultivo Agar Sabouraud glucosa.
3. A veces para su diagnóstico se requiere la
realización de una biopsia.
4. Candida albicans puede afectar en
inmunodeprimidos a otras mucosas como la
intestinal, que es bastante rebelde al tratamiento.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cultivo micológico en Agar es un método
diagnóstico directo (no indirecto - opción 2 falsa, por lo
que la marcamos -).
132. Respecto a las fracturas nasofaciales, señale
lo INCORRECTO:
1. En las fracturas nasales es básico el estudio
mediante radiografía lateral de huesos propios
-39-
EXAMEN ETMR 20/17
para valorar hundimientos de la pirámide nasal,
escalones óseos o afectación orbitaria.
2. Las fracturas nasales son las más frecuentes,
cursando generalmente con deformidad
nasal, hematoma facial, obstrucción nasal y/o
epistaxis.
3. En las fracturas nasales debe siempre
descartarse la presencia de hematoma septal
en la rinoscopia anterior (masa dolorosa en
la porción anteroinferior del septum), dado
que debe drenarse para evitar la necrosis del
cartílago septal.
4. La fractura transfacial de Le Fort II es aquella que
afecta a la sutura cigomático maxilar, raíz nasal,
apófisis pterigoides y pared interna de la órbita.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En las fracturas nasales es necesario apoyarse
más en la exploración física (inspección, palpación y
rinoscopia anterior), que en la radiografía lateral de
huesos propios, ya que tiene muchos falsos negativos y
positivos (es normal en el 50% de las fracturas).
133. Los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECAs) pueden originar:
1. Tos crónica seca.
2. Picor faríngeo.
3. Angioedema.
4. Todas las enumeradas en las opciones previas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se enumeran los efectos secundarios típicos
de estos hipotensores en el área ORL. Debemos añadir la
rinitis crónica medicamentosa.
134. Le remiten un paciente con déficit de
audición del oído derecho desde hace un par
de semanas, sin asociar otra sintomatología
otológica. El paciente es un varón de 45
años, contable de una empresa, con buen
estado general. En la anamnesis, el paciente
le refiere que en los últimos años ha tenido
varios episodios de otalgia sin otorrea que se
resolvieron con el tratamiento antibiótico oral
que le pautó su médico de Atención Primaria.
En la otoscopia usted observa un tímpano
íntegro con placas blanquecinas de aspecto
calcáreo, sin objetivarse perforación. En la
acumetría el Rinne aparece negativo en el
oído derecho, con Weber lateralizado al oído
derecho. Señale el diagnóstico MÁS probable:
1. Otoesclerosis.
2. Otitis media crónica calcofibrosa.
3. Otitis crónica adhesiva.
4. Timpanoesclerosis.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: La timpanoesclerosis es una degeneración
hialina del colágeno con formación de placas de calcio
en la mucosa del oído medio, afectando sobre todo a la
cadena osicular y al tímpano. Produce un timpanograma
aplanado y una hipoacusia de transmisión importante,
apareciendo típicamente como secuela de procesos
otíticos de repetición. No se debe confundir con la
otoesclerosis, que no está asociada a otitis de repetición,
y es una enfermedad degenerativa ósea.
135. La etiología MÁS frecuente de hipoacusia en
la infancia es:
1. La otosclerosis.
2. La meningitis.
3. La otitis media serosa.
4. El traumatismo acústico por incubadora.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La otitis seromucosa afecta al 10% de los
niños entre 2 y 6 años, siendo la causa más frecuente
de hipoacusia a esta edad; es una hipoacusia adquirida.
Se debe a la disfunción tubárica en la infancia (trompa
de Eustaquio más horizontal, corta y flácida que en
los adultos) y a la hipertrofia adenoidea, que impide la
correcta ventilación del oído medio. También influye la
adquisición de cuadros catarrales habituales en guarderías.
La otoscopia y el timpanograma nos dan el diagnóstico,
con tímpano con ocupación mucosa, cierta hiperemia y
abombamiento, pero sin fiebre. La timpanometría es plana
y la hipoacusia de tipo transmisivo Tiene tratamiento, por
lo que hay que diagnosticarla lo antes posible, para que
la hipoacusia no interfiera en el desarrollo intelectual del
infante, con lavados nasales y corticoterapia tópica. Si no
hay mejoría, hay que valorar adenoidectomía y/o drenajes
transtimpánicos. Recuerda que la causa más frecuente de
HIPOACUSIA INFANTIL CONGÉNITA es la genética.
136. NO es causa de disfonía:
1. Uso crónico de esteroides inhalados no seguidos
de enjuagues con agua con bicarbonato.
2. Cáncer medular de tiroides extendido.
3. Laringitis crónica por tabaco.
4. Uso crónico de IECAs.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los IECAs pueden producir tos seca, picor
faríngeo, rinitis crónica medicamentosa y angioedema.
Excepcionalmente pueden producir disfonía como
síntoma aislado.
137. El linfoma de Burkitt es una neoplasia debida
a la infección por el virus Epstein Barr, que
produce la transformación celular al provocar
-40-
EXAMEN ETMR 20/17
una translocación que lleva a la expresión
exagerada del oncogén c-myc. Señale cuál es
dicha translocación:
1. 14-8.
2. 9-22.
3. 8-14.
4. 8-21.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El linfoma de Burkitt es una variante de
linfoma linfoblástico B. En su histología es bastante
característica la denominada imagen de cielo estrellado.
Desde el punto de vista genético, es típica la t(8;14), que
sobreexpresa el oncogén c-myc (respuesta 3 correcta). El
linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que existe.
Su tiempo de duplicación tumoral es inferior a los tres
días. Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia suele
producir gran destrucción de células, con el consiguiente
síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se
aconseja hidratación importante previa a la quimioterapia
y administración de alopurinol, para evitar la nefropatía
por ácido úrico.
138. Enferma de 18 años, asintomática, que
consulta por detectarse adenopatías cervicales
izquierdas de lento crecimiento en las semanas
previas. La biopsia de una de ellas demuestra
una arquitectura ganglionar borrada por la
existencia de nódulos rodeados de fibrosis con
células grandes de nucléolos prominentes. En
pruebas de imagen no hay más organomegalias
y el hemograma es normal. ¿Qué es FALSO
respecto al diagnóstico?
1. Es frecuente que las células citadas sean
positivas para CD15 y CD30.
2. Se puede vigilar periódicamente a la paciente
sin tratarla, dada su situación asintomática.
3. No es imprescindible realizar estudio de médula
ósea.
4. Se encuentra en estadio IA.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es claro el diagnóstico de linfoma de
Hodgkin, subtipo de esclerosis nodular en estadio IA
(una sola localización linfática sin síntomas B). En esta
situación de tumor muy localizado, no es imprescindible
el estudio de médula ósea, por su escasa posibilidad de
afectación, dada la extensión ordenada del linfoma de
Hodgkin, aunque sí que es imprescindible el tratamiento
por ser una enfermedad con muy altas posibilidades de
curación definitiva en este momento.
139. Entre los estados de trombofilia hereditaria se
encuentran todos los siguientes, EXCEPTO:
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1. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
2. Protrombina 20210.
3. Deficiencia de antitrombina.
4. Deficiencia de proteína C.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La HPN es un proceso de trombofilia clonal
adquirido por mutación de progenitores hematopoyéticos
medulares que, además, suele acompañarse de hemólisis
y citopenias sanguíneas.
140. Un varón de 64 años, fumador hasta hace
cinco, acude a su consulta por la aparición
de mareos a lo largo de las últimas semanas.
La exploración revela un aspecto rubicundo,
así como una discreta esplenomegalia. El
hemograma presenta 19,4 g/dLde hemoglobina
con VCM de 81 fl, 7.100 leucocitos con fórmula
normal y 538.000 plaquetas. La fosfatasa
alcalina leucocitaria está elevada al doble del
valor normal. La saturación de oxígeno es del
97% y la concentración de eritropoyetina está
disminuida. El diagnóstico que le parece MÁS
probable, es:
1. Policitemia vera.
2. Policitemia secundaria a hipernefroma. Debería
realizarse TAC abdominal con urgencia.
3. Presencia de hemoglobina con afinidad
aumentada por el oxígeno.
4. Policitemia secundaria a enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Para responder correctamente a esta
pregunta, debes tener mucho cuidado y valorar hasta qué
punto puede estar influyendo el tabaco:
- El tabaquismo puede producir una policitemia
secundaria cuando existe cierto nivel de hipoxemia,
por aumento de la producción de eritropoyetina. Sin
embargo, en este caso no tenemos ninguna de las dos
cosas: EPO baja y saturación normal.
- El tabaquismo es factor de riesgo para desarrollar un
hipernefroma, y este puede producir policitemia por
hiperproducción de EPO. No obstante, nos han dicho
que esta sustancia está disminuida.
Date cuenta de que tenemos una policitemia, a pesar de
que la saturación es normal y la EPO está descendida. Esto
solo podría explicarse porque la médula ósea estuviese
produciendo hematíes, con independencia de estos
estímulos. Si además tenemos en cuenta la esplenomegalia
y el aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, se trata
de una policitemia vera (respuesta 1 correcta).
141. ¿Qué alteración citogenética en la leucemia
linfática crónica implica refractariedad a
tratamiento farmacológico convencional?
-41-
EXAMEN ETMR 20/17
1. Trisomía 12.
2. Del (13q).
3. Del (17p).
4. t(9;22).
Respuesta correcta: 3
Comentario: La alteración citogenética del (13q) es la más
frecuente en LLC y es de pronóstico favorable. Trisomía
12 es de pronóstico intermedio. t(9;22) aparece en LMC y
leucemias agudas.
142. En un paciente que consulta por astenia se
objetiva en el hemograma una hemoglobina
de 8 g/dL y abundantes esferocitos en el frotis.
¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable?
1. Inmunohemólisis asociada a lupus sistémico.
2. Inmunohemólisis asociada a leucemia linfática
crónica.
3. Enfermedad por crioaglutininas asociada a
infección por Mycoplasma.
4. Hemólisis asociada a coagulación intravascular
diseminada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La existencia de esferocitos en el frotis
es característica de la esferocitosis hereditaria y de la
inmunohemólisis. En CID puede producirse anemia
hemolítica traumática por la oclusión vascular por
coágulos, con esquistocitos por tanto.
143. Paciente de 50 años, hipertenso y con
antecedentes de crisis de gota, que acude a
Urgencias por dolor en hombro derecho, con
signo de la bola caída en el músculo bíceps
braquial, según refiere tras haber estado
cortando leña con un hacha. Se realiza estudio
ecográfico que confirma la rotura de la porción
larga del bíceps. El paciente es una persona
laboralmente en activo, con un trabajo en
el que precisa del uso del brazo derecho,
motivo por el que se decide tratamiento
quirúrgico. Al realizar la analítica para el
estudio preanestésico encontramos datos que
nos ponen sobre la pista de una tricoleucemia.
De los siguientes datos de laboratorio, ¿cuál
NO es característico de la forma clásica de
tricoleucemia?
1. Pancitopenia.
2. Fosfatasa ácida positiva y sensible al tartrato.
3. Positividad para los anticuerpos monoclonales
CD25 y CD11c.
4. Fibrosis reticulínica intensa en la medula ósea.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: La tricoleucemia, al contrario que otras
leucemias de evolución crónica, produce pancitopenia.
Encontraríamos una importante esplenomegalia, escasas
o nulas adenopatías, y la tinción sería tartrato-resistente
(opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Recuerda que
existe cierto grado de fibrosis medular, de ahí que muchas
veces los aspirados sean secos.
144. Mujer de 35 años, asintomática excepto por
menstruaciones abundantes, que es remitida
para estudio de hemograma patológico con los
siguientes datos: leucocitos 6,5 x 10^9/L con
fórmula normal, hemoglobina 9 g/dL, VCM
72 fL, plaquetas 8 x 10^9/L, reticulocitos
30 x 10^9/L, frotis sin formas anormales
eritrocitarias. La exploración física es normal.
No hay historia de toma de medicamentos.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Púrpura trombocitopénica trombótica.
2. Síndrome de Evans.
3. Púrpura trombocitopénica idiopática.
4. Aplasia de médula ósea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La ausencia de síntomas y de esquistocitos
en el frotis excluye la opción 1 y la de esferocitos la 2. La
serie blanca normal va en contra de la respuesta 4 . La
anemia microcítica de la opción 3 puede explicarse por
ferropenia secundaria a pérdidas menstruales.
145. Mujer de 35 años, diagnosticada de artritis
reumatoide en tratamiento con AINEs, que
consulta por astenia progresiva. Tiene el
siguiente hemograma: leucocitos 6.800 /
microL con fórmula normal, hemoglobina
7 g/dL, VCM 75 fL, reticulocitos 25.000 /
microL, plaquetas 250.000 /microL. Estudio
de hierro: sideremia 30 mg/dL, concentración
de transferrina 150 mg/dL, IST 20%, ferritina
sérica 180 ng/mL. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Anemia inflamatoria.
2. Anemia ferropénica.
3. Rasgo talasémico.
4. Aplasia por AINEs.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una anemia microcítica. En
ferropenia se incrementa la concentración de transferrina
y desciende la ferritina, mientras en la anemia inflamatoria
la concentración de transferrina desciende y no lo hace la
ferritina, ya que no se utilizan los depósitos de hierro.
146. Varón de 35 años, con historia de cuatro
meses de evolución de dolor lumbar y glúteo
-42-
EXAMEN ETMR 20/17
que empeora por la noche y mejora con el
ejercicio, así como rigidez matutina. En la
analítica presenta: VSG 90, Hb 10,9 g/dL,
VCM 79, plaquetas 280.000/mm³, leucocitos
15.000/mm³ con fórmula normal. La causa
PRINCIPAL de la anemia en este paciente es:
1. Bloqueo metabólico del hierro.
2. Bloqueo metabólico de la cobalamina.
3. Ferropenia.
4. Gammapatía monoclonal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta clásica que no debería
plantearte demasiada dificultad. Aunque inicialmente nos
ofrecen datos reumatológicos, a continuación nos hablan
de una anemia, hechos que debemos intentar relacionar.
Así es como suelen preguntar en el MIR las anemias de
trastornos crónicos (respuesta 1 correcta). Repasemos las
demás opciones:2.- Se descarta fácilmente por ser anemia
macrocítica.3.- Aunque la anemia ferropénica es una
causa de microcitosis, esta suele ser más acusada (aquí el
VCM está casi normal) y las plaquetas suelen estar más
elevadas.4.- Puede hacerte dudar un poco, seguramente
por el dolor lumbar y el aumento de la VSG (clásicos del
mieloma), pero nuestro paciente tiene 35 años y el cuadro
es más sugestivo de espondilitis anquilosante.
147. Mujer de 78 años, con antecedentes de HTA
en tratamiento con lisinopril, que ingresa
en unidad coronaria por IAM inferior
evolucionado no revascularizado. La paciente
rechaza hacerse coronariografía, puesto que
se encuentra asintomática y le da miedo la
prueba. A las 48 horas del ingreso, la paciente
comienza con disnea brusca, intolerancia al
decúbito, saturación O2 85% a pesar de O2 en
mascarilla y le cae la TA a 85/60 mmHg. En la
exploración física, la paciente está sudorosa,
mal perfundida y con crepitantes hasta
campos medios. El pulso es débil, rítmico a 95
lpm, y se le ausculta un soplo pansistólico rudo
intenso en borde esternal izquierdo irradiado
en barra. Ante la sospecha de complicación
mecánica, ¿qué NO esperaría encontrar en
esta paciente?
1. Salto oximétrico en VD.
2. Aumento de presiones en cavidades derechas.
3. Ondas “V” grandes en el registro de PCP con el
catéter de Swan-Ganz.
4. Índice cardíaco < 2,2 l/min/kg.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Generalmente el soplo de IM aguda del
caso anterior son soplos de baja intensidad que se oyen
mal. Sin embargo, el soplo de la rotura del SIV es un
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soplo llamativo como el descrito en el enunciado. Por
tanto, la sospecha es de rotura del SIV, precisamente la
complicación que es “más rarita”. Lo que no veremos son
las ondas “V” grandes en el registro de PCP, porque esto
es lo que se ve en el caso de que hubiera sido una IM
aguda severa (la sangre retrocede del VI a la AI y de aquí
a través de las venas pulmonares al capilar pulmonar,
produciendo unas ondas “V” gigantescas). Todo lo demás
se puede ver en la rotura del SIV.
148. Varón de 72 años. Factores de riesgo
cardiovascular HTA, hipercolesterolemia y ex
fumador. EPOC severo con O2 domiciliario.
Insuficiencia renal crónica prediálisis.
Historia cardiológica: IAM hace un año,
reinfarto a los seis meses y realización
de ACTP + Stent en DA y CD con buen
resultado angiográfico. FEVI 40%. Consulta
por dolor de reposo y alteraciones tróficas
importantes en pie derecho. En la exploración
no se detectan pulsos en el eje derecho con
existencia de pulsos distales en el izquierdo.
Los índices T/B son: en el derecho 0,3 y en
el izquierdo 0,9. La arteriografía demuestra
oclusión crónica y larga de la ilíaca derecha.
El eje ilíaco izquierdo es normal. ¿Qué actitud
sería la MÁS adecuada?
1. Bypass femorofemoral.
2. Bypass aortofemoral mediante laparotomía
media.
3. Bypass femoropoplíteo con vena safena
invertida bajo anestesia raquídea.
4. Tratamiento médico, dado el elevadísimo
riesgo quirúrgico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Tiene indicación de revascularización
quirúrgica, ya que presenta una fase avanzada de su
enfermedad con dolor de reposo y alteraciones tróficas.
Al presentar (por su comorbilidad descrita) un alto
riesgo quirúrgico, la técnica de elección es la realización
de un bypass extraanatómico (como por ejemplo, el
femorofemoral).
149. Varón de 48 años, con un infarto inferior de
24 horas de evolución, que presenta disnea
progresiva, ortopnea de dos almohadas
y oliguria desde las últimas seis horas,
evidenciando una TA de 100/70 mmHg,
crepitantes en tercio inferior de ambas bases
y un soplo sistólico en ápex irradiado a axila,
con tercer ruido y cuarto ruido. Presenta
unos gases basales con pO2 48 mmHg, pCO2
23 mmHg, HCO3 de 13 mmHg y pH 7,4. En
la radiografía de tórax presenta líneas B de
Kerley y un infiltrado en lóbulo superior
derecho. ¿Cuál es su diagnóstico?
-43-
EXAMEN ETMR 20/17
1. Shock séptico por neumonía del lóbulo superior
derecho.
2. Insuficiencia mitral aguda por necrosis del
músculo papilar.
3. Comunicación interventricular.
4. Rotura de cuerda tendinosa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La rotura del músculo papilar es una
complicación grave de los IAM porque provoca
insuficiencia mitral aguda, generalmente severa. Al
presentarse bruscamente, no da tiempo a dilatar la
aurícula, con lo que se elevan rápidamente las presiones de
llenado (presión capilar pulmonar, o presión telediastólica
del ventrículo izquierdo) y se produce edema agudo de
pulmón. En ocasiones, el edema pulmonar se localiza
en un solo lóbulo (a menudo el superior derecho),
porque el jet de insuficiencia mitral se dirige hacia las
venas pulmonares de ese lóbulo y eleva la presión más
intensamente en esa zona. El tratamiento consiste en el
empleo de vasodilatadores para tratar de disminuir las
resistencias sistémicas y, por tanto, disminuir el grado
de regurgitación. El empleo de balón de contrapulsación
aórtico es útil, ya que también disminuye las resistencias
sistémicas. Los vasoconstrictores arteriales como
la noradrenalina estarían contraindicados, ya que
aumentarían el grado de regurgitación, al aumentar
la postcarga. El tratamiento definitivo es la cirugía
correctora mitral que, si se puede diferir 10 o 12 días,
presenta mejores resultados. No obstante, muchos
pacientes requieren cirugía precoz.
150. A las cuatro semanas de haber sufrido un
infarto de miocardio agudo que cursó sin
complicaciones, un paciente comienza con un
dolor precordial no irradiado, que aumenta
con la inspiración profunda y que mejora al
sentarse. Lo MÁS probable es que tenga un:
1. Reinfarto.
2. Embolismo pulmonar.
3. Ángor postinfarto.
4. Síndrome de Dressler.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Después de un infarto, en ocasiones se
produce un cuadro que, clínicamente, es igual a una
pericarditis. Es lo que se conoce como síndrome de
Dressler, y se supone que es debido a una inflamación
pericárdica donde se involucran fenómenos de
autoinmunidad. Si analizas con detalle el caso que nos
plantean, verás que, sabiendo esto, no ofrece mayor
dificultad: pericarditis post-IAM = síndrome de Dressler,
ya que el cuadro de pericarditis que nos plantean es el
típico.
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151. Mujer de 74 años, con historia de HTA de
15 años de evolución mal controlada con
el tratamiento médico, acude a Urgencias
con un dolor torácico intenso, continuo, de
aparición brusca y disnea. En la exploración
física se observan taquicardia y asimetría de
los pulsos carotideos. La radiografía de tórax
demuestra ensanchamiento mediastínico.
¿Qué diagnóstico le sugiere este cuadro?
1. Infarto de miocardio.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Disección aórtica.
4. Neumotórax espontáneo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este caso clínico es la foto típica de la
disección aórtica. Según progresa la disección, el dolor se
va irradiando por la zona afectada (cuello, espalda). Por
ello el dolor es migratorio, cambia de posición, a diferencia
del aneurisma en expansión, donde el dolor suele estar fijo
en un mismo sitio. Las características de este dolor suelen
ser “lancinantes”, “intensas” o “desgarradoras” (los casos
clínicos del MIR siempre han usado estos adjetivos).
Observa también que el paciente tiene antecedentes
de hipertensión arterial (HTA) mal controlada, que
es un factor predisponente a esta enfermedad. Dada la
presencia de asimetría en el pulso carotideo, es probable
que la aorta ascendente esté afectada. Si se confirma
esta hipótesis mediante pruebas de imagen, el paciente
requeriría tratamiento quirúrgico urgente.
152. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO debe
utilizarse en el tratamiento de la disección
aórtica?
1. Propranolol.
2. Nitroprusiato sódico.
3. Heparina.
4. Reserpina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento farmacológico de la disección
aórtica debe ir encaminado a reducir de forma drástica la
tensión arterial. Sin embargo, existen algunos fármacos
que deben evitarse, como los vasodilatadores arteriales
directos (diazóxido e hidralacina), ya que agravarían
la disección al traccionar de la íntima. En cuanto a la
heparina, su uso estaría contraindicado en este cuadro
porque dificultaría la cicatrización a nivel de la íntima,
con lo que la disección podría progresar aún más.
153. Varón de 65 años, HTA y con infarto antiguo
tratado de forma percutánea. Recibe
AAS, estatinas, betabloqueantes, IECAs y
eplerenona. En el ECG presenta ritmo sinusal
a 55 lpm con BCRI y QRS de 155 ms. Está en
-44-
EXAMEN ETMR 20/17
clase II de la NYHA. La FE es del 30%. ¿Cuál
es el tratamiento MÁS adecuado?
1. Implante de marcapasos definitivo y aumentar
los betabloqueantes.
2. Implante de DAI.
3. Implante de TRC.
4. Implante de DAI-TRC.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un paciente con disfunción
ventricular severa postinfarto, con BCRI y QRS > de
150 ms y en clase II de la NYHA, a pesar de tratamiento
óptimo. Este perfil de paciente se beneficia del implante de
un desfibrilador automático para prevención primaria de
MS, y de terapia de resincronización cardiaca (si estuviera
en clase III/IV solo sería preciso un QRS > 120 ms).
154. Si en un paciente con insuficiencia cardiaca
crónica detectamos unas ondas “v”
prominentes en el pulso venoso yugular y, en
la auscultación cardiaca, se ausculta un soplo
holosistólico en el área del apéndice xifoides
que se acentúa con la inspiración profunda.
¿Cuál es la valvulopatía RESPONSABLE de
esta exploración física?
1. Insuficiencia mitral.
2. Insuficiencia pulmonar.
3. Insuficiencia tricúspide.
4. Insuficiencia aórtica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El aumento de la intensidad de un soplo con
la inspiración (maniobra de Rivero-Carvallo) es típico de
soplo de cavidades derechas. Por otro lado, el soplo en
el apéndice xifoides indica foco tricúspide y la onda “v”
prominente indica paso de sangre de VD a AD, que es
la fisiopatología causante de la insuficiencia tricuspídea.
155. Señale cuál de las siguientes afirmaciones
sobre el músculo liso vascular es FALSA:
1. Su principal función es mantener el tono de los
vasos.
2. Se contrae por un aumento en la concentración
intracelular de calcio.
3. Su contracción está controlada por la unión del
calcio a la troponina.
4. El endotelio modula el tono del músculo liso
vascular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El músculo liso carece de troponina (opción 3
falsa, por lo que la marcamos). La troponina es la proteína
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reguladora de la contracción del músculo esquelético y
cardiaco, que se activa al unir calcio. Repasemos las
demás opciones:
1.- La principal función del músculo liso vascular es
mantener el tono de los vasos y, en consecuencia, la
presión arterial.
2.- En el músculo liso, como en el músculo
esquelético, la contracción se inicia por un aumento
del calcio intracelular pero, en este caso, la proteína
que activa el calcio es la calmodulina. La activación
de la calmodulina favorece la unión de la miosina a
la actina, que lleva a la contracción del músculo liso.
4.- El endotelio modula el tono del músculo liso vascular
mediante la liberación de sustancias vasodilatadoras
(NO, prostaciclina), y vasoconstrictoras (endotelina,
tromboxano A2, etc.).
156. Varón de 81 años, afecto de hipertensión
arterial en tratamiento con diltiazem, acude
al Servicio de Urgencias por haber presentado
un síncope brusco mientras paseaba a su
perro. En el interrogatorio nos explica que,
desde hace cuatro meses, cuando sale a pasear
al perro, tiene que parar a los 100 metros
porque presenta fatiga con sensación disneica
y, en ocasiones, un dolor que describe como
un peso en región retroesternal. En el ECG
destacan ondas R altas en V4 - V5, estando
en ritmo sinusal. En la exploración, usted
detecta un soplo sistólico intenso de carácter
rugoso en foco aórtico irradiado a carótidas.
En relación a la enfermedad que presenta el
paciente, señale la afirmación CORRECTA:
1. Por la edad, cualquier intervención quirúrgica
cardiaca será rechazada.
2. Precisa una válvula en posición aórtica
mecánica.
3. Precisa una válvula en posición aórtica
biológica.
4. Sin duda debería implantarse una prótesis en
posición aórtica transcatéter.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clínica es típica de una estenosis aórtica
severa. Dado que la estenosis es sintomática, casi con
certeza la estenosis aórtica será severa, aunque lo
comprobaremos con un ecocardiograma transtorácico.
El tratamiento es quirúrgico y la edad por sí sola no
representa ninguna contraindicación. Actualmente
el tratamiento mediante prótesis transcatéter queda
reservado para los pacientes que son rechazados para
tratamiento quirúrgico, que no es el caso.
157. Un paciente de 37 años acude a la consulta por
disnea y angina de moderados esfuerzos. En
la exploración se advierte un soplo sistólico
en el borde esternal izquierdo que se acentúa
con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra
-45-
EXAMEN ETMR 20/17
aumento del voltaje en varias derivaciones y
depresión del segmento ST en I, a VL y de
V4 a V6. La radiografía de tórax es normal.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Cardiopatía isquémica.
2. Estenosis valvular aórtica.
3. Miocardiopatía hipertrófica.
4. Prolapso de la válvula mitral.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta ilustra la importancia de la
semiología cardíaca para el Examen MIR. Se trata, no
obstante, de una cuestión sencilla, preguntada en numerosas
ocasiones. Las maniobras de bipedestación y de Valsalva
disminuyen la intensidad de la mayoría de los soplos, al
disminuir la precarga. Esta maniobra DISMINUYE el
llenado ventricular, al producirse una presión positiva
intratorácica (justo al revés que en la inspiración: el
retorno venoso es MENOR y el corazón se llena menos).
Las excepciones son la miocardiopatía hipertrófica y
el prolapso mitral, cuyos soplos se acentúan con esta
maniobra. La duda, por tanto, estaría entre la MCHO y el
PVM. Llegados a este punto al razonar la pregunta, resulta
fácil pensar en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
En el prolapso valvular mitral, suelen hablarnos de una
mujer joven con palpitaciones y dolor torácico atípico. Sin
embargo, aquí se trata de un varón con dolor anginoso e
hipervoltaje en el electrocardiograma (signos de hipertrofia
ventricular izquierda), además que presenta clínica típica
(disnea y angina en paciente sin FRCV).
158. ¿Qué actitud adoptaría ante un paciente
ingresado por presentar un infarto de
miocardio y que presenta una taquicardia
ventricular sostenida, aunque sin deterioro
hemodinámico?
1. Cardioversión eléctrica.
2. Lidocaína (1 o 2 dosis de 50 a 100 mg).
3. Masaje cardíaco.
4. Verapamil i.v.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una arritmia ventricular primaria.
Si produjese deterioro hemodinámico, al tratarse de
una situación de riesgo vital, se debería proceder a una
desfibrilación eléctrica. Como el estado hemodinámico
es bueno, se prefiere intentar primero el tratamiento
farmacológico con lidocaína. En caso de que no fuese
eficaz, se procedería a la cardioversión eléctrica.
159. En una paciente de 60 años, sin historia de
artritis previa, la aparición de proliferación
ósea y engrosamiento de las articulaciones
interfalángicas distales con escasos signos
inflamatorios, hace sospechar:
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1. Artrosis con nódulos de Heberden.
2. Artrosis con nódulos de Bouchard.
3. Artritis reumatoide con nódulos subcutáneos.
4. Gota crónica con presencia de tofos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Repasemos las opciones de respuesta:
1.- La ausencia de inflamación junto con proliferación
ósea hace muy probable una artrosis. Los nódulos
de Heberden aparecen en las articulaciones distales
(respuesta 1 correcta).
2.- Los nódulos de Bouchard aparecen en las
articulaciones interfalángicas proximales.
3.- Si nos hablan de escasos signos inflamatorios,
difícilmente será una artritis reumatoide.
4.- No parece una localización muy frecuente para
unos tofos gotosos. También va en contra la ausencia
de artritis previa.
160. Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis
gotosa tofácea y litiasis ureteral por cálculos de
ácido úrico no tratado previamente, consulta
por monoartritis aguda de rodilla. El análisis
del líquido sinovial obtenido por artrocentesis
muestra abundantes microcristales de urato
intraleucocitarios. El ácido úrico sérico es
de 9,4 mg/dL (valor normal <7 mg/dL) y la
creatinina está en rango normal. ¿Cuál de las
siguientes estrategias terapéuticas le parece
MÁS adecuada?
1. Antiinflamatorios no esteroideos o colchicina
durante el episodio de artritis aguda, profilaxis
de nuevos episodios de artritis con colchicina 1
mg diario oral, y dieta con restricción de purinas
y alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento
hipouricemiante.
2. Colchicina oral, 3 mg diarios, hasta la resolución
del episodio agudo de artritis y dieta con
restricción de purinas y fármacos uricosúricos
como benzobromarona, 100 mg diarios, como
tratamiento hipouricemiante.
3. Antiinflamatorios no esteroideos durante el
episodio de artritis aguda, y colchicina oral,
1 mg diario, de forma ininterrumpida, como
profilaxis de nuevos episodios de artritis.
4. Metilprednisolona intraarticular como
tratamiento de la artritis aguda y alopurinol, 300
mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El tratamiento de la artritis gotosa en fase
aguda consiste en AINEs y colchicina. Sin embargo, sería
un error administrar alopurinol, febuxostat o uricosúricos,
ya que producirían un cambio en los niveles plasmáticos
de urato, lo que a su vez produciría una movilización de
sus depósitos tisulares, agravando la inflamación. Una
-46-
EXAMEN ETMR 20/17
vez superada la fase aguda, habría que hacer lo posible
para disminuir la uricemia de este paciente, con lo que
reduciríamos la probabilidad de que se produzcan nuevas
artritis agudas. Por este motivo, estaría indicada la dieta
con restricción de purinas y el alopurinol.
161. Señale la opción INCORRECTA en relación a
la espondilodiscitis infecciosa y la osteomielitis
vertebral:
1. El agente etiológico más frecuentemente
implicado es S. aureus.
2. La pauta de tratamiento antibiótico se establece
generalmente en dos semanas vía endovenosa,
seguida de dos a cuatro semanas más de
tratamiento vía oral.
3. En pacientes ADVP se produce sobre todo por
diseminación hematógena, siendo P. aeruginosa
el agente más frecuente en nuestro medio.
4. La resonancia magnética constituye el
procedimiento diagnóstico de elección.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Sobre las artritis sépticas a nivel vertebral,
debes recordar que el agente implicado con mayor
frecuencia en nuestro medio es el S. aureus, tanto
en ADVP como en personas mayores a pesar del
incremento relativo de P. aeruginosa, y gramnegativos
respectivamente. Recuerda que la resonancia magnética y,
si es posible la punción-aspiración, serán las herramientas
diagnósticas más útiles. Por último, recuerda que el
tratamiento antibiótico se realizará entre cuatro y seis
semanas, inicialmente vía parenteral.
162. Señale la afirmación FALSA sobre el factor
reumatoide:
1. Son una serie de anticuerpos dirigidos contra la
porción Fc de la IgG.
2. Puede aparecer en personas sanas, sobre todo
mayores de 65 años.
3. Los pacientes con AR y factor reumatoide
negativo, tienen mayor riesgo de afectación
extraarticular.
4. Las pruebas más usadas detectan factor
reumatoide IgM.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El factor reumatoide es un criterio más en
el diagnóstico de la AR. Ni es imprescindible (el 30%
de las AR no lo presentan - formas seronegativas-), ni es
exclusivo de la enfermedad. Hay múltiples enfermedades
en las que se puede encontrar factor reumatoide positivo
(Síndrome de Sjögren, LES, endocarditis bacteriana,
paludismo, leishmaniasis, tuberculosis, sífilis,
mononucleosis infecciosa, sarcoidosis, hepatopatías, etc.),
de hecho, el 5% de la población sana también lo presenta.
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Su frecuencia aumenta con la edad. Por encima de los
65 años, la frecuencia aumenta hasta alcanzar el 15-20%.
El tipo de factor reumatoide más comúnmente detectado
es una IgM dirigida frente a la fracción constante de la
IgG. La presencia de factor reumatoide, especialmente
a títulos altos, se asocia a formas de la enfermedad más
graves y progresivas, cuya incidencia de manifestaciones
extraarticulares es mayor.
163. Usted valora a un paciente de 66 años
con dolor inguinal, acentuado con la
bipedestación prolongada algunos días al
mes. Una radiografía simple de caderas
muestra estrechamiento del espacio articular
femoroacetabular, esclerosis y osteofitos.
¿Cuál es su actitud?
1. Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al
traumatólogo, para colocar una prótesis.
2. Inicio tratamiento con opioides débiles que han
demostrado evidencia a la hora de detener la
progresión de la enfermedad.
3. Instauro tratamiento con paracetamol,
explico que la evolución es muy variable y
que la indicación quirúrgica depende de la
funcionalidad y el control del dolor.
4. Por las características radiológicas descritas,
necesito una RMN de cadera antes de tomar
una decisión terapéutica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un caso clínico típico de artrosis,
tanto por la clínica, como por los hallazgos radiológicos,
la opción que debemos considerar como correcta es
la opción 3, ya que nos habla del tratamiento inicial, la
evolución variable de la enfermedad y la posibilidad
de terminar requiriendo el tratamiento quirúrgico.
Evidentemente no es necesario iniciar con prótesis , ni
necesitamos una RMN, y tampoco debemos usar opiáceos
para el tratamiento.
164. Una mujer de 25 años acude a Urgencias con
un cuadro de afasia, parálisis facial derecha y
hemiplejía derecha. En la exploración destaca
debilidad de pulsos radiales bilateralmente,
y soplo diastólico en foco aórtico. ¿Cuál de
las siguientes pruebas ayudaría MÁS en el
diagnóstico?
1. Determinación de ANCA.
2. Arteriografía de aorta y troncos supraórticos.
3. Punción lumbar.
4. TAC craneal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La dificultad de esta pregunta está en hacer
un buen diagnóstico de sospecha. El dato más importante
-47-
EXAMEN ETMR 20/17
es la debilidad bilateral de los pulsos radiales. Ante
este hallazgo, debes pensar en una entidad que afecte
a los troncos supraórticos, como sucede en la arteritis
de Takayasu. La afasia, parálisis facial y hemiplejía, se
deben a accidentes cerebrovasculares que, con frecuencia,
complican la evolución de esta vasculitis, ya que puede
extenderse a territorio carotideo. El soplo diastólico en
foco aórtico corresponde seguramente a una insuficiencia
aórtica, que también puede verse en la arteritis de
Takayasu. Pensando en ella, el hallazgo más específico
sería encontrar afectación de los troncos supraórticos en la
arteriografía, que son la región del árbol vascular que más
se afecta en esta patología. Recuerda que otra patología
que nos pueden contar accidentes cerebrovasculares en
una chica joven es el síndrome antifosfolípido; en este
caso nos contarían antecedentes de abortos, muertes
fetales, preclamsia, etc., con positividad para anticuerpos
anticardiolipina, anti-B2-glicoproteína, anticoagulante
lúpico y el VDRL falsamente positivo.
165. Una paciente de 75 años es intervenida tras
una fractura de cadera con implantación de
prótesis completa en articulación coxofemoral
izquierda. A los dos meses se ve aquejada
de dolor en región inguinal, glúteo y cara
lateral del muslo. Ocasionalmente, picos
febriles aislados. El dolor se exacerba con la
deambulación y progresivamente presenta
impotencia funcional parcial. Señale la opción
CORRECTA:
1. La infección de una prótesis rara vez cursa de
forma indolente con síntomas leves y es difícil
que se retrase en el diagnóstico.
2. En el 80% de los casos se aísla el germen
(grampositivo) en el líquido articular.
3. La cifra de glucosa es baja y el lactato alto
en el líquido sinovial, siendo este dato muy
específico.
4. Es de considerar la administración intraarticular
de antibióticos en altas dosis para evitar
posteriores secuelas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Estamos ante un caso de una posible
infección protésica. Esta se produce en el 1- 2% de los
casos y se caracteriza por una clínica indolente, con un
retraso en el diagnóstico de dos a ocho meses. La mayoría
de las infecciones protésicas están producidas por
gérmenes grampositivos (S. epidermidis, S. aureus). En
caso de realizar una punción de la articulación, el líquido
será característico de infección (glucosa baja, > 50.000
células, aumento de proteínas), pero NO es específico de
infección protésica. El tratamiento inicial empírico de la
infección aguda puede hacerse mediante la asociación
de vancomicina/linezolid/daptomicina, con una cefa de
cuarta generación intravenosos.
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166. Respecto a la pérdida de masa ósea en
pacientes tratados con glucocorticoides, ¿qué
afirmación considera CORRECTA?
1. Si la dosis de prednisona recibida por el
paciente es inferior a 15 mg al día durante un
tiempo inferior a seis meses, no es un problema
realmente y no se debe tomar ninguna medida
preventiva.
2. Las tiazidas han demostrado disminuir el
riesgo de fracturas, tanto de cadera, como
de columna vertebral, en pacientes tratados
con glucocorticoides. Por eso, su uso debe
recomendarse en estos pacientes como medida
preventiva.
3. Se recomienda realizar una densitometría
ósea después del primer año de tratamiento
con glucocorticoides, puesto que antes no se
produce pérdida de masa ósea.
4. Todos los pacientes en tratamiento con
glucocorticoides deben recibir un aporte
adecuado de calcio y vitamina D, que puede
proceder de la dieta o de suplementos
farmacológicos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta con una dificultad
alta ya que, a pesar de hacer referencia a un tema
habitual como es el síndrome de Cushing (en este
caso por tratamiento exógeno con glucocorticoides),
incide en un aspecto no preguntado previamente. La
osteoporosis inducida por glucocorticoides constituye
la causa secundaria de osteoporosis más común. En
ella, el riesgo de fractura se relaciona con la dosis diaria
de glucocorticoides (dosis diarias a partir de 2,5 mg
de prednisona o sus equivalentes durante tres meses
causan un incremento del riesgo de fractura). El riesgo
se produce sobre todo en los primeros 3-6 meses de
tratamiento y afecta sobre todo a las vértebras y fémur
proximal, al contener mayor cantidad de hueso esponjoso.
Para su manejo debe tenerse en cuenta: reducir la dosis
y tiempo de exposición lo más posible; evitar tabaco,
alcohol, realizar ejercicio y evitar caídas; aporte de calcio
(1200 mg/día) y vitamina D (800-1000 U/día); tratamiento
activo en los casos indicados.
167. La espondilitis anquilosante se incluye
en el grupo de las denominadas
espondiloartropatías seronegativas. Señale la
afirmación respecto a la misma que NO sea
adecuada:
1. La afectación pulmonar se produce tardíamente
en forma de fibrosis de predominio basal.
2. La uveítis anterior aguda constituye la
manifestación extraarticular más frecuente,
apareciendo hasta en la cuarta parte de los
casos.
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EXAMEN ETMR 20/17
3. La afectación intestinal es habitualmente
asintomática.
4. Más del 90% de los pacientes son HLA-B27
positivos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La espondilitis anquilosante se asocia a HLA-
B27 positivo en más del 90% de los casos, lo que supone
una prevalencia muy superior a la de la población general,
en la que el 7% son HLA- B27 positivos. La enfermedad
produce diversas manifestaciones extraarticulares, entre
las que destacamos la uveítis anterior aguda como la
más frecuente, apareciendo hasta en un 25-30% de los
casos. Por su parte, la afectación intestinal se objetiva
en muestras histológicas hasta en un 30-60% de los
casos, siendo en su mayoría asintomáticas. En cuanto a
la afectación pulmonar, es poco frecuente y tardía, siendo
característica la fibrosis a nivel biapical (y no bibasal -
opción 1 falsa, por lo que la marcamos -).
168. Paciente con colitis ulcerosa, que presenta
diarrea sanguinolenta y ha notado de forma
aguda tumefacción dolorosa en las rodillas.
Respecto a la complicación que presenta este
paciente, señale la afirmación CORRECTA:
1. La artritis periférica es una complicación muy
infrecuente, afectando a menos del 5%.
2. El factor reumatoide es invariablemente
positivo en estos pacientes.
3. No hay asociación al HLA-B27 si no presenta
afectación axial.
4. Con frecuencia se observa artropatía destructiva
con erosiones subcondrales.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La afectación articular es la complicación
extraintestinal más frecuente de la enfermedad
inflamatoria intestinal. Puede afectar a articulaciones
periféricas (25-30%) o al esqueleto axial (20-25%). La
asociación con el HLA-B27 solo se produce (70%) en
las formas con afectación del esqueleto axial. Como
corresponde a espondiloartropatías seronegativas, no se
asocia al factor reumatoide. La afectación de articulaciones
periféricas es de comienzo agudo, coincidiendo con los
síntomas gastrointestinales, y no es erosiva.
169. Un varón de 27 años sufre una caída mientras
montaba a caballo. El paciente refiere dolor
a la movilización en el hombro y presenta el
brazo en aproximación y rotación interna.
En la radiografía se observa una fractura
aislada del troquín. ¿Cuál sería su sospecha
diagnóstica?
1. Fractura impactada del cuello humeral.
2. Luxación escapulohumeral anterior.
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3. Luxación escapulohumeral posterior.
4. Luxación escapulohumeral inferior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La luxación posterior de hombro se
asocia con frecuencia a una fractura aislada de troquín.
Radiológicamente, la presencia de esta fractura nos debe
alertar sobre una posible luxación posterior de hombro, que
en ocasiones tiene un diagnóstico difícil. Por ello, no suele
bastar una proyección anteroposterior, siendo necesaria
una lateral y una axilar (para ver la fractura del troquín).
Existe otro detalle muy importante para el MIR que debes
recordar sobre la luxación posterior: esta luxación suele
relacionarse con situaciones en las que se produzca una
contracción violenta y simultánea de todos los músculos
del hombro. Por eso, aunque puede producirse en una caída,
debes pensar en ella ante un paciente que ha padecido una
crisis convulsiva o una descarga eléctrica.
170. Acude Urgencias una mujer de 60 años, con
intenso dolor en el brazo derecho, que ha
apoyado contra el suelo después de tropezar
en la calle y caer hacia delante. En la
exploración se evidencia una deformidad en
dorso de tenedor en su muñeca derecha. Se
realizan unas radiografías que confirman la
existencia de una fractura que afecta al radio
distal. Señale la complicación MÁS frecuente
de esta fractura:
1. Consolidación viciosa.
2. Ruptura del tendón del extensor largo del
pulgar.
3. Ruptura del tendón del flexor largo del pulgar.
4. Compresión del nervio mediano a nivel del
túnel del carpo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las complicaciones más frecuentes tras
la fractura de Colles (y del resto de las fracturas de
radio distal) son: la consolidación viciosa (respuesta 1
correcta), la compresión del nervio mediano (secundaria
a la deformidad en muchas ocasiones), la algodistrofia
simpático refleja y la ruptura tardía del tendón extensor
largo del pulgar (extensor pollicis longus).
171. Paciente de 36 años que acude a Urgencias
por dolor e hinchazón en la región epifisaria
de la tibia derecha. La imagen radiográfica es
lítica, excéntrica e insufla la cortical. ¿En qué
lesión tumoral habrá que pensar como MÁS
probable?
1. Osteosarcoma.
2. Tumor de células gigantes.
3. Encondroma.
4. Condrosarcoma.
-49-
EXAMEN ETMR 20/17
Respuesta correcta: 2
Comentario: Un dato importante para poder responder
preguntas de tumores, es saber que cada tumor tiene una
localización preferente dentro de un hueso. Existen cinco
tumores diafisarios: granuloma eosinófilo, sarcoma de
Ewing, metástasis, mieloma, y adamantinoma. Existen
dos tumores con localización epifisaria: tumor de
células gigantes y condroblastoma. Los demás tumores
se asientan en las metáfisis. Según esta disposición,
podríamos deducir que la única respuesta correcta es la 2
(tumor de células gigantes). El tumor de células gigantes
muestra un patrón lítico en la radiografía, con múltiples
cavidades, de localización excéntrica, y puede insuflar la
cortical (tal y como describe el enunciado de la pregunta).
El condroblastoma, por el contrario, exhibe una radiología
menos cavitada y puede presentar calcificaciones en su
interior hasta en un tercio de los casos (calcificaciones
intratumorales sugieren estirpe condral).
172. El codo es anatómicamente una articulación
muy estable, no solo por la configuración de
sus superficies articulares, que encajan muy
estrechamente una con otra, sino que además
se encuentran muy firmemente contenidas
por una fuerte cápsula articular y poderosos
ligamentos laterales. La articulación está
cubierta en su cara anterior por el músculo
braquial anterior, el nervio mediano y la
arteria braquial, y por detrás y dentro, por
el nervio cubital. La luxación de codo es
la luxación más frecuente después de la de
hombro, y ello es especialmente cierto en
los niños. De entre las siguientes opciones
sobre esta patología, señale la afirmación
INCORRECTA:
1. Se asocia a fracturas de coronoides.
2. Suele ser una luxación posterior.
3. Puede existir lesión concomitante del nervio
cubital o del radial.
4. Un problema de la inmovilización del codo es
su tendencia a la rigidez de la articulación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta difícil. No te preocupes si
la has fallado. Las lesiones del nervio cubital ocurren a
largo plazo, sobre todo si existe una fractura asociada,
pero no en el momento en el que se produce la luxación.
173. Desde el punto de vista hormonal, ¿cuál es el
patrón hormonal TÍPICO del climaterio?
1. FSH disminuida y estradiol bajo.
2. LH normal y progesterona elevada.
3. FSH normal y estradiol alto.
4. FSH elevada y estradiol bajo.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: El agotamiento de los folículos determina un
descenso de los niveles de estradiol e inhibina folicular.
Como consecuencia de ello, se activa el feedback
hipofisario, elevándose las gonadotropinas (FSH y LH).
Por lo tanto, la opción de respuesta correcta es la 4,
hipogonadismo hipergonadotropo. Este perfil hormonal
no es patognomónico de la menopausia. Podemos
encontrarlo en muchas otras situaciones donde existe un
descenso del estradiol, como en el síndrome de Turner.
174. Una paciente de 35 años ha sido sometida a
mastectomía por cáncer de mama. En la pieza
quirúrgica se encuentra un carcinoma ductal
infiltrante de 2 cm y existe invasión de tres de
los ganglios axilares aislados. Los receptores
de estrógenos y progestágenos son negativos.
¿Cuál es la conducta a seguir MÁS apropiada
tras la mastectomía?
1. Observación y controles periódicos.
2. Radioterapia sobre lecho mamario.
3. Quimioterapia adyuvante.
4. Hormonoterapia adyuvante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de ganglios afectados es la
principal indicación para el uso de quimioterapia en el
cáncer de mama (respuesta 3 correcta). Al ser negativos
los receptores estrogénicos, no es necesario el uso de
antiestrógenos. Tampoco hay necesidad de utilizar
radioterapia, dado que la intervención quirúrgica ha
sido una mastectomía. La radioterapia se reserva para
casos en los que se hacen resecciones conservadoras
(tumorectomías).
175. Ante una mujer de 59 años que consulta por
secreción hemática por el pezón derecho
(unilateral), espontánea y uniorificial sin
nodularidad palpable. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Dado el carácter hemático de la secreción, el
diagnóstico más probable es el de carcinoma
ductal infiltrante.
2. Papiloma intraductal.
3. Enfermedad de Paget del pezón.
4. La mamografía nos indicará el diagnóstico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La aparición de secreción mamaria es
frecuente. En la evaluación de esta secreción hay que
realizar una anamnesis cuidadosa, buscando posibles
causas (gestación o lactancia en los últimos meses,
ingesta de fármacos, alteraciones visuales y cefaleas
asociadas). En la exploración mamaria buscaremos
-50-
EXAMEN ETMR 20/17
posibles asimetrías, retracciones, nódulos o adenopatías
palpables. Mediante la expresión del complejo areola-
pezón determinaremos si la secreción es uni o bilateral,
así como las características de la misma útiles en un
posible diagnóstico etiológico. La secreción unilateral-
uniorificial suele ser secundaria a papiloma mamario,
papilomatosis múltiple, ectasia ductal o carcinoma (in
situ o papilar). Es por ello que, de las opciones que nos
ofrecen, la más probable es el papiloma intraductal. Sin
embargo, una secreción de aspecto hemorrágico nos
obligará a realizar un estudio de su causa, en cualquier
caso.
176. ¿En qué estadio se encuentra un carcinoma
que afecta únicamente a los dos ovarios y en el
que existe una ascitis de 400 cc citológicamente
positiva?
1. Ia.
2. Ib.
3. Ic.
4. IIa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El TNM del cáncer de ovario no es, en
absoluto, un tema importante para el examen MIR, así
que no te preocupes si has fallado esta pregunta. Es más
importante que conozcas el estadiaje del cáncer de cérvix,
que se ha preguntado con mucha mayor frecuencia.
177. Con respecto al carcinoma de ovario, ¿cuál de
las siguientes afirmaciones es CIERTA?
1. El tumor del seno endodérmico pertenece
al grupo histológico de los tumores de los
cordones sexuales-estroma.
2. Puede dar lugar a anemia hemolítica
microangiopática.
3. El tumor de Krukenberg aparece siempre de
forma secundaria a carcinoma gástrico.
4. Los tumores de células germinales son el
subgrupo histológico asociado con más
frecuencia a la producción androgénica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Lo que dice la opción de respuesta 2 no es
frecuente, pero sí POSIBLE. Aunque solo fuese por la
forma en que se expresa, deberías haber marcado esta
opción sin dudarlo. Es muy difícil demostrar la falsedad
de una opción que dice “puede”. Un cáncer diseminado,
sea de ovario u otros órganos, puede complicarse con una
hemólisis microangiopática, donde encontrarás aumento
de la LDH, hiperbilirrubinemia indirecta, esquistocitos
en el frotis, etc.
178. Gestante de 37 semanas a la que se le practica
monitorización fetal no estresante con el
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siguiente resultado: FCF 135 lpm ondulatoria
normal, movimientos fetales escasos y no
ascensos de la FCF. ¿Qué actitud adoptaría?
1. Cesárea urgente.
2. Inducción del parto.
3. Amniocentesis tardía.
4. Prueba de POSE.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta sencilla sobre el
registro cardiotocográfico en un control de una gestante.
Los parámetros de normalidad son:
- Frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 lpm.
- Variabilidad de 10-25 lpm.
- Ascensos o aceleraciones transitorias por encima de
15-20 lpm.
- Ausencia de deceleraciones.
En conclusión, el registro de la paciente lo podemos
catalogar de RAF negativo por la falta de ascensos
en la frecuencia cardíaca. La causa más frecuente de
esta situación es el sueño fetal. No obstante, ante esta
circunstancia, estaría indicada la prueba de POSE
(monitorización fetal estresante), como siguiente paso.
179. Paciente de 26 años, nulípara con amenorrea
de tres meses, acude por hemorragia vaginal
moderada. En la exploración se objetiva un
útero mayor del que correspondería al tiempo
de amenorrea. La HCG es fuertemente
positiva y la ecografía muestra una imagen
semejante a los copos de nieve en la cavidad
uterina. ¿Qué es FALSO en relación a esta
patología?
1. Puede ser causa de preclamsia antes de la
semana 20.
2. Puede cursar con clínica de tirotoxicosis.
3. Puede coexistir con quistes tecaluteínicos en el
ovario.
4. El tratamiento de elección es la histerectomía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para decidir el tratamiento necesario,
tenemos que llegar a un diagnóstico. Dentro de las
hemorragias del primer trimestre, los datos clínicos (útero
mayor que amenorrea) y ecográficos (imagen en “copos
de nieve”), nos ayudan a sospechar una enfermedad
trofoblástica. La imagen ecográfica que presentan estas
pacientes es una imagen multivesicular, en ocasiones
asociada a la presencia de quistes tecaluteínicos
bilaterales. El tratamiento preferido es el legrado por
aspiración frente al legrado con legras cortantes, para
intentar minimizar los riesgos de perforación uterina y la
persistencia de restos. El estudio anatomopatológico nos
confirmará el diagnóstico y precisará el tipo histológico.
La histerectomía la reservaremos para las pacientes
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EXAMEN ETMR 20/17
de más de 40 años con los deseos de descendencia ya
cumplidos, situación muy distinta a la que nos describen
en el enunciado (nulípara de 26 años - opción 4 falsa, por
lo que la marcamos -).
180. Paciente de 64 años, que es sometida a una
cirugía citorreductora por padecer un cáncer
de ovario. Durante la cirugía se evidencia una
tumoración de 10 cm en anejo derecho, sin
llegar a romper la cápsula, anejo izquierdo sin
afectación tumoral macroscópica. Se recoge
muestra para citología del líquido ascítico de
la cavidad que resulta positiva. Además se
resecan implantes de 1 cm de diámetro en el
meso de intestino delgado. Indique cuál sería
la estadificación de esta paciente:
1. IIB.
2. IIIA.
3. IIIB.
4. IIIC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es importante que recuerdes que la
estadificación del cáncer de ovario es postquirúrgica.
Dado que durante la cirugía se objetiva afectación de
uno de los ovarios, sin romper cápsula, ascitis tumoral
y afectación macroscópica menor de 2 cm en superficie
peritoneal, se trata de un estadio IIIB.
181. La amniocentesis es la prueba invasiva más
utilizada para el diagnóstico prenatal. Señale
cuál es su indicación PRINCIPAL en la
actualidad:
1. Edad materna de 40 años.
2. Test combinado del primer trimestre positivo
alto riesgo.
3. Triple screening patológico.
4. Presencia de dos marcadores ecográficos
secundarios.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Dentro de los métodos diagnósticos invasivos
en el diagnóstico prenatal, la amniocentesis es el más
utilizado. Consiste en obtener líquido amniótico mediante
punción transabdominal, entre las semanas 15 y 18. De
esta punción, se obtienen fibroblastos, que después son
cultivados. Pueden realizarse estudios diversos: celulares
(cariotipo fetal), bioquímicos (enzimopatías, AFP, etc.).
La amniocentesis está indicada cuando la edad materna
es superior a 40 años, si hay anomalías cromosómicas en
gestaciones previas, si alguno de los progenitores padece
o es portador de defectos genéticos, presencia de ansiedad
o deseo materno por hacerse la prueba, marcadores
ecográficos sugestivos de cromosomopatía o un screening
es patológico. El screening más frecuentemente realizado
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es el screening combinado de primer trimestre (Beta-
HCG + PAPP-A + TN + datos maternos), siendo el resto
de screening mucho menos frecuente, como el triple
screening de segundo trimestre (alfafetoproteína +
BetaHCG + estriol no conjugado).
182. Una de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto al cáncer de mama. Señálela:
1. La mayoría de los tumores (70%) tiene
receptores para hormonas.
2. La presencia de adenopatías axilares
contraindica la cirugía conservadora de la
mama.
3. Las antraciclinas y los taxanos son los
quimioterápicos más empleados en el
tratamiento complementario.
4. La cirugía conservadora de la mama asociada a
la radioterapia tiene resultados comparables a
la mastectomía.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La afectación ganglionar es el principal factor
pronóstico en el cáncer de mama y, por ello, es importante
conocer si existe o no. Cuando nos planteamos la cirugía
del cáncer de mama no debemos olvidarnos de explorar
la axila. Si palpamos una adenopatía axilar, es indicación
de punción de dicha adenopatía para saber si es candidata
o no a la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC).
Por tanto, si la adenopatía es negativa en el resultado
de la punción, realizaremos BSGC, y si es positiva,
realizaremos linfadenectomía. Con todo lo expuesto,
la afectación ganglionar no es una contraindicación
de la cirugía conservadora. Resumiendo, la presencia
de adenopatías axilares no contraindica la cirugía
conservadora de la mama; sería indicación de PAAF o
BAG axilar para saber cuál es la técnica a emplear en la
axila, independientemente de la que se realice en el lecho
mamario.
183. Gestante de 28 años en la semana 42+3 días
y antecedente de otro parto a término. El
embarazo ha transcurrido normalmente.
Exploración: feto en occipitoiliaca anterior,
registro reactivo y cuello favorable. ¿Cuál
de las siguientes conductas es la MÁS
recomendable?
1. Controles cada 48 horas.
2. Administrar corticoides a la madre e inducir el
parto pasadas 48 horas.
3. Inducir el parto.
4. Hacer cesárea electiva.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso que nos plantean corresponde a
una gestación cronológicamente prolongada. Se define
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EXAMEN ETMR 20/17
como tal toda gestación de más de 42 semanas. De los
datos que nos ofrecen, ninguno se sale de la normalidad.
Cuando todos los parámetros son normales, existe cierta
controversia en cuanto al procedimiento de elección.
Algunos autores prefieren inducir toda gestación a partir
de la semana 41, mientras que otros prefieren esperar a la
42. En este caso, no hay duda, ya que nos encontramos en
la semana 42+3 días, y además nos hablan de un cuello
favorable (respuesta 3 correcta).
184. Señale la afirmación VERDADERA con
respecto a la endometriosis:
1. El tabaco es factor de riesgo.
2. El patrón menstrual típico son ciclos cortos con
sangrado menstrual abundante.
3. La prevalencia se mantiene constante en un 5%
de las mujeres en edad fértil.
4. Es más frecuente en la raza negra.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta directa en la que la única opción que
es verdadera es la 2. La endometriosis no tiene relación con la
raza, el tabaco parece tener un factor protector, la prevalencia
es variable según los estudios (aproximadamente 10%) y
causa de esterilidad por baja reserva ovárica, mala calidad
ovocitaria y alteración tubárica.
185. En el tratamiento del TEP:
1. La anticoagulación se mantiene solo dos días.
2. Es indiferente iniciar el tratamiento con
anticoagulación oral que con heparina IV.
3. La hemoptisis contraindica el tratamiento
anticoagulante.
4. Los anticoagulantes orales necesitan iniciarse
48 horas antes de suspender la heparina IV.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La heparina y los anticoagulantes orales
son fármacos fundamentales para el MIR. Constituyen
la parte fundamental del tratamiento del TEP y debes
dominarlos. Inicialmente se indica heparina siempre que
no existan contraindicaciones. En los días siguientes a la
administración de heparina, se añaden al tratamiento los
anticoagulantes orales, y unos días después se suspende la
heparina. En otras palabras, existe un período de tiempo
de unos días en que se utilizan ambos tratamientos a la vez.
Esto se debe a que los anticoagulantes orales no ejercen
su efecto inmediatamente (de hecho, inicialmente tienen
un efecto paradójico procoagulante). Por ello, hay que
dejar la heparina unos días más desde que se comienzan
a emplear los dicumarínicos. El parámetro que hay que
vigilar para los anticoagulantes orales es el tiempo de
protrombina mediante la medición del INR. Para poder
suspender la heparina se precisan dos determinaciones de
INR consecutivas entre 2 y 3.
 Grupo CTO
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186. Encontrándose de guardia médica en el
Servicio de Urgencias de su hospital, tiene
que atender a un paciente de 64 años con
insuficiencia respiratoria aguda. Su estado
clínico es crítico, con baja saturación de
oxígeno e inestabilidad hemodinámica. Se
realiza Rx urgente de tórax, que muestra
atelectasia de 2/3 del pulmón derecho.
Se procede a intubación orotraqueal y
ventilación en modo asistido, con FiO2 de
1,0. En una gasometría arterial practicada
posteriormente, obtenemos estos valores:
pH 7,23; PaO2 60mmHg y PaCO2 30 mmHg.
¿Cuál es la causa de la hipoxemia?
1. Cortocircuito.
2. Hipoventilación.
3. Baja presión de O2 inspirado.
4. Enfermedad neuromuscular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla de mecanismos de
hipoxemia. Si con oxígeno al 100% (FiO21,0) no se corrige
la hipoxemia, está claro que el mecanismo responsable es
el shunt o cortocircuito.
187. ¿Cuál de las siguientes alteraciones
funcionales NO es característica de las
enfermedades intersticiales pulmonares?
1. Reducción de la capacidad residual funcional.
2. Reducción de la capacidad pulmonar total.
3. Reducción de la difusión de monóxido de
carbono.
4. Reducción del retroceso elástico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El patrón funcional de las enfermedades
intersticiales se caracteriza por disminución de todos los
volúmenes, normalidad del índice de Tiffeneau, alteración
de la diferencia alveoloarterial (como cualquier patología
parenquimatosa), caída de la difusión por múltiples
mecanismos (destrucción alveolar, capilar, aumento
del espacio alveolocapilar, etc.), y disminución de la
complianza elástica del pulmón. Sin embargo, no hay que
confundir la complianza (distensibilidad) con el retroceso
elástico, que no está disminuido en las enfermedades
intersticiales, sino aumentado, por la fibrosis del
parénquima que suele asociarse a estas patologías.
188. ¿Qué tratamiento indicaría en un paciente
de 32 años, diagnosticado de neumotórax
contralateral a uno previo que sufrió hace seis
meses?
1. Abrasión pleural con tetraciclinas.
2. Pleurodesis mecánica.
-53-
EXAMEN ETMR 20/17
3. Drenaje endotorácico.
4. Reposo y vigilancia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El neumotórax es uno de los temas más
importantes dentro del capítulo de la pleura. En este caso,
nos centramos en el tratamiento del mismo, lo que ha sido
pregunta de MIR en alguna ocasión. Basta con recordar
las opciones que tenemos de tratamiento y cuándo se
debe utilizar cada una. En este caso nos referiremos
a las del neumotórax espontáneo primario:1. Reposo:
Si el neumotórax es poco importante (< 20- 30% sin
compromiso respiratorio).
2. Drenaje endotorácico:
- Neumotórax < 20-30% con compromiso respiratorio.
- Neumotórax > 20-30% (con este tamaño, no se
reabsorbería espontáneamente).
3. Cirugía (bullectomía + pleurodesis mecánica):-
Primer episodio si fuga tras siete días de drenaje
endotorácico.
- Neumotórax contralateral a episodio previo (como
es el caso de la pregunta).
- Neumotórax bilateral simultáneo.
- Segundo episodio.
- Enfermedad de base susceptible de tratamiento
(quiste hidatídico, absceso neoplásico, etc.).
- Por indicación sociolaboral (un submarinista o un
piloto no deberían tener un segundo neumotórax).
4. Abrasión química pleural: neumotórax secundarios
en pacientes inoperables (por ejemplo, de origen
neoplásico), o el neumotórax catamenial recidivante.
Esta pregunta podría ser impugnada, ya que el
enunciado no nos deja claro a lo que se refiere.
Lógicamente, al haber sufrido otro episodio previo,
la respuesta 2 es correcta, pero en el momento
agudo habría que tratarle el neumotórax por el que
consulta, y el tratamiento dependería del tamaño del
mismo (como explicamos en los puntos 1 y 2 de este
comentario). Por ello, la pregunta resulta confusa, ya
que no deja claro si se refiere al tratamiento inmediato
del neumotórax o a lo que haríamos en un segundo
tiempo para evitar recurrencias.
189. Varón de 50 años que consulta por
somnolencia diurna marcada. Presenta
historia de ronquidos de años de evolución,
es hipertenso y discretamente obeso. Se le
realiza una poligrafía, que arroja un IAH de
3,9. ¿Cuál sería su actitud en este caso?
1. No realizar más estudios, pues no presenta
apnea obstructiva del sueño.
2. Recomendaría al paciente iniciar una dieta baja
en sal e intentar perder peso sin ser necesarias,
de momento, más intervenciones.
3. Pautaría tratamiento inmediato con presión
positiva continua de la vía aérea.
4. Recomendaría al paciente sedación nocturna
con benzodiacepinas.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con una sospecha
clínica de síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
No obstante, el estudio poligráfico no confirma el
diagnóstico, por lo que por el momento no se puede
diagnosticar de esta enfermedad al paciente y el único
consejo que podremos darle es que mejore su situación
basal. Especial importancia tiene la opción 4. Al ser
un paciente con cierto riesgo de presentar episodios de
hipoventilación, no parece una buena opción terapéutica
el administrar depresores del sistema nervioso central,
que podrían empeorar el cuadro.
190. Señale cuál de las siguientes NO se considera
en ningún caso indicación de trasplante de
pulmón:
1. Carcinoma broncogénico.
2. EPOC tipo bronquitis crónica.
3. Linfangioleiomiomatosis.
4. Fibrosis pulmonar idiopática.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El trasplante de pulmón hay que considerarlo,
en general, en toda enfermedad neumológica no
neoplásica en estadio final e irreversible. La indicación
más frecuente en la actualidad es la EPOC, seguida de la
fibrosis pulmonar idiopática, déficit de alfa-1-antitripsina,
hipertensión pulmonar primaria y sarcoidosis.
191. Paciente de 37 años, diagnosticado de
tromboembolismo pulmonar y de trombosis
venosa profunda mediante angio-TAC y eco-
Doppler de miembros inferiores, tras fractura
de fémur derecho que requirió cirugía.
Se inicia tratamiento con heparina en las
dosis habituales. A los cuatro días de iniciar
el tratamiento, presenta episodio brusco
de disnea y dolor pleurítico. Se le realiza
nuevamente angio-TAC, donde se observa un
aumento en el número de defectos de repleción
respecto a la exploración previa, compatible
con tromboembolismo múltiple bilateral. El
paciente había permanecido correctamente
anticoagulado durante los cuatro días. En
el momento actual se encuentra estable
hemodinámicamente. ¿Qué actitud adoptaría
usted?
1. Aumentar la dosis de heparina.
2. Suspender la heparina y administrar
dicumarínicos.
3. Mantener la heparina y colocar filtro de cava.
4. Mantener la heparina y añadir dicumarínicos.
Respuesta correcta: 3
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EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: El TEP es una enfermedad muy preguntada
en el MIR y debes estudiarla con mucha atención. No
obstante, esta pregunta encierra cierta dificultad. En
ocasiones, es necesario recurrir a tratamientos invasivos,
como la ligadura de la cava inferior o la colocación de
filtros. Las indicaciones del filtro de cava inferior son:
- Contraindicaciones o complicaciones de la
anticoagulación en pacientes con TVP o alto riesgo de
la misma.
- TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
(respuesta 3 correcta).
- Gran trombo flotante en vena cava inferior.
- Realización simultánea de embolectomía o
tromboendarterectomía.
- Profilaxis en pacientes con riesgo extremo.La
ligadura rápida se reserva para casos de tromboflebitis
séptica de origen pélvico.
192. Respecto al manejo del embolismo pulmonar
(EP), una de las siguientes afirmaciones NO
es correcta:
1. Una sospecha clínica alta es suficiente para
iniciar el tratamiento anticoagulante.
2. La afectación del ventrículo derecho (VD)
puede valorarse mediante ecocardiograma o
Angio-Tomografía Computerizada (TC).
3. La determinación de troponinas no es útil para
valorar la gravedad del EP.
4. Una sospecha clínica baja de EP junto con
una determinación negativa del D-dímero es
suficiente para descartarlo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante una sospecha clínica alta, el D-dímero
carece de valor diagnóstico y debe realizarse una prueba
de imagen que confirme nuestra sospecha clínica (de
elección angio-TC torácica). Sin embargo, si la sospecha
clínica es media o alta, no es necesario esperar a su
resultado para iniciar el tratamiento anticoagulante. La
disfunción del VD, valorada mediante ecocardiografía
o TC, traduce sufrimiento del VD por hipertensión
pulmonar y comporta mayor gravedad en la estratificación
del EP. Este sufrimiento del VD también puede comportar
isquemia miocárdica, por lo que la determinación de
troponinas también implica un peor pronóstico. En
pacientes con sospecha clínica baja y una determinación
negativa del D-dímero, se puede descartar la presencia de
EP con un VPN muy alto (99,5%).
193. En un paciente con asma extrínseca, NO
esperaría encontrar:
1. Comienzo de clínica en la infancia.
2. Elevación de IgE en sangre periférica.
3. Poliposis nasal.
4. Presencia de tos como único síntoma.
 Grupo CTO
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos habla del paciente con asma extrínseca
que es la más frecuente y, con mayor predisposición
familiar. Suele debutar a edades tempranas y presentar
IgE elevada al estar mediadas por ellas. Puede presentar
clínica típica de enfermedad asmática, pero también otras
manifestaciones atípicas, como la presencia de tos como
único síntoma. La poliposis nasal es más frecuente en el
asma intrínseca.
194. Después de informar de su situación
a un enfermo de cáncer incurable, es
IMPRESCINDIBLE:
1. Ofrecerle garantías de continuidad en los
cuidados a él y a sus familiares.
2. Llamar por teléfono a los familiares para que
estén preparados cuando el paciente llegue a
casa.
3. Sugerirle que inmediatamente “arregle los
papeles”.
4. Ponerle de forma urgente en contacto con un
psiquiatra.
Respuesta correcta: 1
196. Mujer de 67 años, fumadora de 20 cigarrillos/
Comentario: Con esta pregunta reafirmaremos conceptos
fundamentales acerca de los objetivos de los cuidados
paliativos. Como se ha preguntado anteriormente en el
MIR, es un objetivo básico no abandonar y controlar
los síntomas del enfermo y su familia, ayudando en el
proceso de pérdida y duelo (respuesta 1 correcta). Hay
que recalcar la importancia de informar a la familia, dado
que su papel es fundamental en los cuidados básicos del
paciente; proporcionándoles una buena información,
serán más eficaces con el enfermo y surgirán menos
problemas. Esta comunicación es importante realizarla
mediante un contacto personal y no a través del teléfono,
ya que se debe cuidar el lenguaje no verbal (contacto físico
y ocular, actitud de empatía, proximidad, dedicación de
tiempo, escucha, etc.). Otro concepto básico a la hora de
comunicar malas noticias es no quitar nunca la esperanza,
para lo cual no resulta beneficioso hacer lo que nos
propone la opción 3. No siempre es necesaria la ayuda
farmacológica ni de un psiquiatra para superar las malas
noticias.
195. Varón de 75 años, intervenido de neoplasia
de colon derecho. Tras una semana de la
intervención, el paciente está desorientado
y agitado, precisando ocasionalmente
haloperidol. Presenta distensión abdominal,
con ausencia de ruidos hidroaéreos sin
expulsión de gases ni heces. Es etiquetado
como un íleo paralítico postoperatorio. Con
respecto a esta patología, es FALSO que:
-55-
EXAMEN ETMR 20/17
1. El íleo paralítico tiene, en general, un carácter
reactivo a un estímulo, siendo el más frecuente,
la agresión quirúrgica.
2. La duración del íleo afecta de manera diferente
a diferentes tramos del tubo digestivo.
3. El uso de la sonda nasogástrica es útil tanto en
la prevención del íleo como en el tratamiento de
sus síntomas.
4. Convendría descartar una complicación
quirúrgica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se ha demostrado en estudios prospectivos
que, en contra de la creencia popular, el uso de la sonda
nasogástrica no aporta ningún beneficio en cuanto a la
prevención del íleo paralítico mostrándose únicamente
útil en el tratamiento de sus síntomas. El diagnóstico
de íleo postoperatorio tras una peritonitis difusa en un
paciente con un cuadro clínico de oclusión ha de ser un
diagnóstico de exclusión, por lo que debemos excluir,
en este caso, una complicación de la cirugía antes de
etiquetarlo como tal. El uso de psicótropos, en este caso,
las fracturas vertebrales o las neumonías basales, están
entra las causas de íleo paralítico.
día. Desde hace un mes tiene febrícula
vespertina, astenia, anorexia, pérdida de 3 kg
de peso y dolor epigástrico continuo que no se
irradia ni se relaciona con las comidas. En los
últimos 10 días ha presentado orinas colúricas,
conjuntivas ictéricas, heces hipocólicas y
prurito generalizado. Exploración física:
tensión arterial 130/75 mmHg, pulso 75 lpm,
temperatura 36,5 ºC, ictericia cutaneomucosa,
abdomen blando, depresible, se palpa fondo de
la vesícula biliar. Analítica: Hb 11 g, leucocitos
8.000, protrombina 70%, bilirrubina (total
10,3 mg/100 ml, directa 8,2 mg/100 ml), AST
158 u/l, ALT 105 U/l, GGT 350 U/l, fosfatasa
alcalina 1154 U/l. Rx abdomen normal.
Ecografía abdominal: vesícula distendida
sin cálculos en su interior, vía biliar intra y
extrahepática dilatada. Ante todo lo anterior,
nuestra PRIMERA sospecha sería:
1. Cáncer de estómago.
2. Cáncer de vesícula biliar.
3. Ampuloma.
4. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar).
Respuesta correcta: 3
Comentario: Caso clínico bastante completo que
podemos analizar por partes para poder llegar a la opción
de respuesta correcta:
- Lo primero que nos dicen es que la paciente presenta
un síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia,
 Grupo CTO
Medicina
anorexia, etc.), que nos puede llevar a pensar más
en una patología neoplásica. De la clínica hay que
destacar que la paciente presenta un cuadro de
ictericia obstructiva (coluria, acolia e ictericia), lo que
de primeras nos permite descartar la opción 1.
- Exploración física anodina. El hecho de palpar fondo
de vesícula biliar implica que la vesícula biliar está
distendida.
- A destacar de las pruebas complementarias: Rx
abdomen normal y vía biliar intra y extrahepática
dilatada (nos permite descartar de primeras opciones
como la 1 y la 2). Con esto nos quedamos con las opciones
3 y 4. Recuerda que el colangiocarcinoma hiliar aparece
en el conducto hepático común, cerca de la bifurcación;
por ello lo más probable es que la vía biliar intrahepática
esté dilatada, aunque no tiene porque estar distendida
ni la vesícula biliar ni la vía extrahepática. Si te das
cuenta el simple dato de “vía biliar intra y extrahepática
dilatada” es el que más información proporciona, dado
que nos permite descartar casi todas las opciones
EXCEPTO la 3. Del ampuloma recuerda que la ictericia
domina sobre la pérdida ponderal y que suele asociar
sangre oculta en heces.
197. La laparoscopia se considera la técnica
de elección como abordaje en una de las
siguientes patologías. Señálela:
1. Como técnica diagnóstica en la herida por arma
blanca.
2. Hernioplastia inguinal.
3. Exploración de la vía biliar.
4. Eventración.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pese a que la laparoscopia se está convirtiendo en
un abordaje aceptado para múltiples patologías (colectomías,
sutura de úlcera perforada, exploraciones de la vía biliar y
drenaje de quistes hepáticos, pancreatectomías distales, etc.),
su uso como tratamiento de elección solo ha demostrado
ventajas sobre el abordaje abierto en colecistectomía,
laparoscopia diagnóstica (dolor crónico abdominal, estadiaje
preoperatorio, evaluación de la integridad peritoneal en la
herida penetrante por arma blanca), apendicitis en mujeres
jóvenes y obesos, esplenectomía, adrenalectomía por
patología benigna, y nefrectomía.
198. Varón de 53 años con antecedentes personales
de HTA e hipercolesterolemia en tratamiento
farmacológico. Acude a consulta por presentar
una disfagia baja para sólidos. Se le realiza
una endoscopia en la que es diagnosticado de
un carcinoma escamoso del tercio distal del
esófago. En la estadificación locorregional
con ecoendoscopia se observa un estadio
T4N1. En el estudio de extensión aparecen
metástasis pulmonares. El paciente presenta
un índice de Karnofsky de 70%. ¿Cuál sería
la MEJOR opción de paliación?
-56-
EXAMEN ETMR 20/17
1. Dilatación de la estenosis.
2. Colocación de una prótesis autoexpandible
metálica recubierta.
3. Quimioterapia.
4. Quimiorradioterapia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La presencia de enfermedad diseminada
(metástasis pulmonares) nos indica la necesidad de un
tratamiento paliativo que, como tal, tiene una doble
finalidad: aumentar la supervivencia y paliar o mejorar
los síntomas. En el caso del cáncer de esófago no existen
tratamientos médicos de gran eficacia a la hora de
aumentar la supervivencia, por lo que la prótesis metálica
sería la opción apropiada en un paciente con enfermedad
metastásica y en el que probablemente la expectativa de
vida será corta, permitiéndole mejorar su disfagia.
199. El signo de Rovsing, característico en las
apendicitis agudas, consiste en:
1. Dolor a la presión en epigastrio al aplicar una
presión firme y persistente sobre el punto de
McBurney.
2. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared
abdominal.
3. Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer
los músculos de la pared abdominal.
4. Dolor en el punto de McBurney al comprimir el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El signo de Rovsing consiste en dolor en
fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda.
Es, junto al Blumberg, un signo de irritación peritoneal
característico de la apendicitis aguda.
200. Acude a nuestra consulta un paciente de 45
años, diagnosticado previamente de colitis
ulcerosa corticodependiente e intervenido
mediante panproctocolectomía con creación
de reservorio ileoanal hace un mes con un
postoperatorio no complicado. ¿Cuál de las
siguientes es la complicación MÁS importante
y frecuente derivada de esta intervención a la
que deberemos prestar atención?
1. Aparición de reservoritis.
2. Aparición de yeyunitis ulcerativa.
3. Aparición de gastroduodenitis.
4. Aparición de absceso pélvico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La reservoritis es una complicación bastante
frecuente en pacientes operados por colitis ulcerosa.
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Aproximadamente, aparece en un 30% de los casos,
llegando a un 40- 45% en algunas series. Como su
nombre indica, se trata de un proceso inflamatorio que
afecta al reservorio ileal. La forma de presentación más
frecuente es la reservoritis aguda, que suele responder
bien al tratamiento médico. Debe considerarse un hecho
frecuente y no implica una disfunción del reservorio.
Clínicamente, suele cursar con un número de deposiciones
alto, pero con una continencia de heces adecuada. Según
pasa el tiempo, el reservorio va adaptándose a su nueva
función y disminuye este número de deposiciones.
Ocasionalmente, puede aparecer sangre y moco en las
deposiciones, e incluso fiebre. Como tratamiento suele
ser suficiente la antibioterapia oral, consiguiéndose una
mejora en la mayor parte de los pacientes.
201. ¿Cuándo se aconseja intervenir
quirúrgicamente la hernia umbilical infantil?
1. Se debe intervenir cuanto antes para evitar el
riesgo de estrangulación.
2. A partir de los 3 o 4 años de vida, al ser frecuente
su cierre espontáneo antes de esa edad.
3. Con el fin de utilizar prótesis en la cirugía, se
recomienda esperar a que el paciente sea mayor.
4. Ante la sospecha de que se trate de un onfalocele.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La hernia umbilical es una masa grande que
se puede detectar a nivel del cordón (respetándolo), ya en
el período neonatal. Está cubierta de piel y es blanda y
reductible, aumentando de tamaño en Valsalva (cuando
el niño llora). Suele desaparecer a los tres años y no se
trata antes de esta edad a no ser que esté incarcerada o
estrangulada. El onfalocele también es una masa grande,
pero está cubierta solo por peritoneo y debe diagnosticarse
clínicamente y distinguirlo de una hernia umbilical que
está cubierta por piel.
202. Un hombre de 75 años, diabético e hipertenso
en tratamiento médico, presenta un
adenocarcinoma de recto a 7 cm del margen
anal que, tras la realización de ecografía
endorrectal y resonancia magnética, se
estatifica como T3N+. No hay otra patología
en el resto del colon y en TAC no se objetiva
enfermedad a distancia. El tratamiento MÁS
adecuado es:
1. Resección anterior de recto con extirpación
completa del mesorrecto y anastomosis.
2. Amputación abdominoperineal.
3. Quimiorradioterapia preoperatoria y resección
anterior de recto con extirpación completa del
mesorrecto y anastomosis.
4. Quimiorradioterapia preoperatoria y
amputación abdominoperineal.
-57-
EXAMEN ETMR 20/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre el
cáncer de recto, tema sobre el que está aumentando el
número de preguntas en el MIR. El primer dato en el
que hemos de fijarnos es en la presencia de adenopatías
tumorales. En estos casos, la asociación de quimioterapia
ha demostrado mejores resultados que cuando no se
utiliza, por lo que ya podemos descartar las opciones de
respuesta 1 y 2. La dificultad estará, por lo tanto, en elegir
la cirugía más adecuada. Recuerda que esta depende de la
distancia entre el tumor y el ano. En general:
- Tercio superior del recto (por encima de los 10-12 cm
del ano): resección anterior de recto.
- Tercio medio (6-12 cm): puede practicarse una
extirpación mesorrectal total (EMRT) o una resección
anterior baja con anastomosis colorrectal baja o
coloanal. De esta forma, preservamos los esfínteres.
- Tercio inferior (a menos de 6 cm del margen anal). Es
la que plantea más dificultades técnicas. Si el tumor
está demasiado cerca del esfínter anal, no deja otra
alternativa que una amputación abdominoperineal
(operación de Miles). No obstante, siempre que es
posible, se intenta realizar una resección anterior
ultrabaja.Teniendo estos datos en cuenta, este caso
clínico no ofrece duda, la opción de respuesta correcta
es la 3.
203. Varón de 40 años, cirrótico por VHC con
varios episodios de encefalopatía hepática y en
tratamiento con espironolactona 200 mg/día y
furosemida 80 mg/día. Acude a Urgencias por
fiebre de 38ºC y tos productiva herrumbrosa.
En la exploración física destacaba disminución
de murmullo vesicular en base pulmonar
derecha que, tras la realización de una Rx
tórax, se confirmó como un foco neumónico
a ese nivel. A las 48 horas comienza con
oliguria, y en la analítica practicada en planta
se observaba: Hb 11,5 g/dL, VCM 81,5 fl,
leucocitos 18.000/mm³ con 92% neutrófilos,
plaquetas 68.000/mm³, glucosa 101 mg/
dL, urea 214 mg/dL, creatinina 3,1 mg/dL,
proteínas totales 4,4 g/dL, albúmina 2,7 g/dL.
GOT 92 U/L, GPT 168 U/L, GGT 121 U/L,
bilirrubina total 3,8 mg/dL, fosfatasa alcalina
148 U/L, LDH 387 U/L, sodio 149, potasio 3,5.
Tras retirada de diurético y administración de
sueroterapia 3.000 cc/24 horas, continúa con
diuresis 300 cc/día y la analítica no demostró
cambios relevantes. ¿Cuál sería la actitud
MENOS adecuada a continuación?
1. Terlipresina i.v.
2. Albúmina i.v.
3. Reiniciar diurético para reiniciar diuresis.
4. Sedimento orina.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Ante un caso de síndrome hepatorrenal
(paciente con insuficiencia renal que no mejora con
expansión de volumen y con escaso sodio en orina), lo
menos indicado sería reiniciar los diuréticos para intentar
reiniciar la diuresis, ya que provocaría empeoramiento de
la insuficiencia renal. El sedimento permitiría comprobar
la escasa cantidad de sodio en la orina y descartar otras
causas de insuficiencia renal, y las demás opciones
de respuesta son tratamientos aceptados del síndrome
hepatorrenal tipo 1.
204. Mujer de 32 años que acude a Urgencias por
deposiciones abundantes rojizas y síncope.
A su llegada a Urgencias, presenta TA 45/22
mmHg, FC 145 lpm. En la analítica destacaba:
Hb 4,0 g/dL. La analítica previa que pudo
ver en su Historia Clínica era: Hb 13 g/dL,
VCM 68,5 fl, HCM 25,1 pg, leucocitos 4.000/
mm³ con 60% neutrófilos, plaquetas 38.000/
mm³, glucosa 132 mg/dL, urea 78 mg/dL,
creatinina 1,1 mg/dL, GOT 175 U/L, GPT 223
U/L, GGT 301 U/L, bilirrubina total 1,9 mg/
dL, proteínas totales 5,9 g/dL, albúmina 3,0
g/dL, fosfatasa alcalina 388 U/L, LDH 400,
sodio 149, potasio 3,4, ferritina 411 ng/ml, IST
30%, ANA -, anti-LKM-, AMA +. Serología
viral: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc -, AgHBe
-, antiHBe-, anti-VHC -, AgVHD -, anti-VHD
IgM -, anti-VHD IgG -, IgG VHA +, IgG CMV
+. Tras administración de 1500 cc de suero
fisiológico, presenta TA 49/34 mmHg y FC 120
lpm. ¿Cuál sería la actitud MÁS CORRECTA
a continuación?
1. Gastroscopia con ligadura endoscópica con
bandas.
2. Colocación balón Sengstaken-Blakemore.
3. Gastroscopia con esclerosis con oleato de
etanolamina.
4. Gastroscopia con esclerosis con adrenalina
1/10.000.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Al tratarse de una paciente cirrótica
(posiblemente por cirrosis biliar primaria), se trata de una
hemorragia por varices. Presenta una hemorragia grave
que no se consigue estabilizar y, por tanto, en esa situación
lo más adecuado es el tratamiento de emergencia con
sonda de Sengstaken-Blakemore y posterior TIPS.
205. Señale la opción que considere INCORRECTA
acerca de la pancreatitis hereditaria:
1. Suele deberse a mutaciones del gen del
tripsinógeno catiónico.
2. Suele manifestarse por pancreatitis agudas de
repetición desde la infancia.
3. El 10% de los pacientes desarrollará en su vida
un cáncer de páncreas.
-58-
EXAMEN ETMR 20/17
4. Es una enfermedad autosómica dominante de
penetrancia incompleta.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El 40% de los pacientes con pancreatitis
hereditaria desarrollará un cáncer de páncreas a lo largo
de su vida. La mayoría se debe a mutaciones del gen del
tripsinógeno catiónico (comportamiento autosómico
dominante de penetrancia incompleta del 80%). Se
manifiesta por pancreatitis agudas de repetición desde la
infancia.
206. Una mujer de 49 años acude de Urgencias
por presentar tiritona, fiebre de 39 ºC, dolor
en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos.
La exploración revela TA 100/50 mmHg, FC
110 lpm. Postración y dolor a la palpación en
cuadrante derecho, con Murphy positivo. La
analítica muestra leucocitosis con desviación
izquierda y la ecografía abdominal,
colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la
vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento
empírico con antibiótico y fluidoterapia.
¿Cuál es el procedimiento MÁS eficaz que
podemos realizar a continuación?
1. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de
soporte con colecistectomía reglada posterior.
2. Colecistectomía laparoscópica.
3. Colecistectomía urgente con canulación del
colédoco.
4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
con esfinterotomía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta paciente cumple los tres criterios clínicos
de la triada de Charcot para el diagnóstico de colangitis
aguda: fiebre, dolor abdominal en hipocondrio derecho
e ictericia. Además, presenta también datos de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica por la existencia de
fiebre, taquicardia y leucocitosis, presumiblemente de
causa infecciosa. Es decir, estamos ante un caso clínico
de sepsis biliar secundaria a coledocolitiasis demostrada
por ecografía abdominal. Para el manejo es necesario
fluidoterapia, antibioterapia empírica y desobstrucción de
vía biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica con esfinterotomía para extracción de la
litiasis, que constituye la alternativa terapéutica más
eficaz y de elección ante una obstrucción biliar.
207. ¿Cuál de los siguientes NO es criterio
de carcinoma colorrectal hereditario no
polipósico?
1. Cáncer de colon demostrado histológicamente
en al menos 3 familiares.
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2. Cáncer de colon que afecta a dos generaciones
de la familia.
3. Mutación en hMSH2.
4. Uno de los miembros afectos de la familia ha de
ser menor de 50 años.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los criterios diagnósticos del síndrome de
Lynch (carcinoma colorrectal no asociado a poliposis)
son clínicos, no genéticos. El estudio genético es de
confirmación, que realizamos cuando se cumplen los
criterios clínicos. Aunque ya conocemos algunas de
las mutaciones que pueden estar detrás de esta entidad,
todavía existen otras que no conocemos, por lo que la
definición, hoy por hoy, sigue basándose en datos como
los que enuncian las opciones 1, 2, y 4. Aprovechamos
para recordarte que, en el síndrome de Lynch tipo II, el
cáncer de colon se asociaría a otras neoplasias (ovario,
endometrio, etc.), como se ha preguntado en el MIR en
alguna ocasión.
208. Señale qué grado de Marsh tendría un
paciente con anemia ferropénica al que en
una biopsia duodenal se observa marcada
infiltración linfoplasmocitaria de la lámina
propia e hiperplasia críptica:
1. Marsh 1.
2. Marsh 2.
3. Marsh 3a.
4. Marsh 3b.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La clasificación de Marsh estatifica los
pacientes celiacos en base al grado de afectación de la
mucosa. Incluye la infiltración linfoplasmocitaria de la
lámina propia (Marsh 1), hiperplasia críptica (Marsh 2)
y/o atrofia vellositaria (leve Marsh 3a, moderada Marsh
3b, o grave Marsh 3c), y la hipoplasia (Marsh 4).
209. Joven de 18 años, con antecedentes de asma,
alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato,
acude a Urgencias refiriendo sensación de
detención de alimentos a nivel retroesternal,
con práctica incapacidad para deglutir su
propia saliva. Refiere episodios similares
en otras ocasiones que han cedido de forma
espontánea en pocos minutos. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico MÁS probable?
1. Esófago de Barrett.
2. Anillo esofágico distal (Schaztki).
3. Esofagitis infecciosa.
4. Esofagitis eosinofílica.
Respuesta correcta: 4
-59-
EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: Se trata de un caso clínico típico de esofagitis
eosinofílica en la que se describen tres características
de esta entidad: joven, asociación con procesos
alérgicos (asma, alergia a polen, etc.), e impactaciones
alimentarias de repetición. No hay datos que sugieran
que el paciente pudiera tener un esófago de Barrett, dado
que no describen que presente pirosis. Aunque el anillo
esofagicodistal pudiera justificar episodios de disfagia
esofágica intermitente, no hay asociación del mismo con
procesos alérgicos que describe la pregunta. Por último,
no pude ser una esofagitis infecciosa porque el paciente
no refiere odinofagia.
210. En relación al trasplante hepático señale,
de entre las siguientes, la afirmación
CORRECTA:
1. La indicación de trasplante hepático más
frecuente en la actualidad es la cirrosis por
infección del virus B (VHB).
2. Las metástasis hepáticas por cáncer de colon
constituyen una indicación aprobada para
trasplante hepático.
3. El sistema MELD es un modelo pronóstico
que permite la priorización para el trasplante
hepático de los enfermos en lista.
4. El trasplante hepático sería la mejor opción de
tratamiento para un paciente de 45 años con un
hepatocarcinoma difuso.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque desconozcas que el sistema MELD
es un modelo pronóstico que permite priorizar a los
pacientes en lista activa de trasplante, es fácil acertar esta
pregunta descartando las otras opciones:
1.- Es falsa, ya que en nuestro medio la causa más
frecuente de trasplante es la cirrosis descompensada
por VHC y el hepatocarcinoma.
2.- Es falsa, ya que una enfermedad oncológica es una
contraindicación de trasplante hepático (excepto el
hepatocarcinoma).
4.- Es falsa, ya que el trasplante únicamente es el
tratamiento del hepatocarcinoma estadio A de la BCLC
(un nódulo menor de 5 cm o 3 nódulos menores de 3
cm, sin metástasis).El sistema MELD es un sistema
de puntuación basado en una fórmula matemática que
incluye la bilirrubina, la creatinina y el INR, y que
predice la mortalidad a los tres meses de los pacientes
cirróticos, por eso lo usamos para priorizar dentro de
la lista de espera de trasplante hepático, a los pacientes
con menor esperanza de vida, es decir, los de mayor
MELD.
211. Mujer de 25 años, que consulta por diarrea
líquida sin productos patológicos desde hace
cinco o seis meses, con períodos de remisión
y de empeoramiento. No refiere una pérdida
de peso importante. En el estudio de las heces
no existe sangre oculta ni esteatorrea y la
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colonoscopia es normal. La paciente no refiere
fiebre ni dolor abdominal. Su diagnóstico de
sospecha con estos datos, sería:
1. Colitis ulcerosa.
2. Enfermedad de Crohn.
3. Colitis colágena.
4. Síndrome de colon irritable.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta sencilla sobre la diarrea y
sus posibles causas. La forma de enfocarla y llegar a la
opción de respuesta correcta es por exclusión. De hecho,
el diagnóstico de colon irritable también se realiza de esta
forma en la práctica clínica. Las opciones de respuesta 1 y 2
son muy poco probables, puesto que las heces no presentan
sangre oculta, aparte de que la colonoscopia es normal.
Como puede verse, solo nos quedan las opciones 3 y 4. No
intentes distinguirlos por la clínica, ya que esta puede ser
idéntica. De acuerdo que la presencia de dolor abdominal
cólico es común en el colon irritable, pero también puede
faltar, y aun así seguiría siendo mucho más frecuente que
la colitis colágena, que es una enfermedad excepcional. La
diarrea líquida con remisiones y empeoramientos aparece
en ambos casos, y la colonoscopia también es normal en
las dos enfermedades. En caso de realizarse una biopsia
de colon, sería normal en el colon irritable y anormal
en la colitis colágena. Pero mientras no tengamos datos
histológicos, sería más frecuente (y con gran diferencia)
el colon irritable, con lo que sería nuestro diagnóstico de
sospecha, que es lo que la pregunta nos pide.
212. Varón de 54 años, diagnosticado de colitis
ulcerosa izquierda de 22 años de evolución,
que acude a Urgencias por diarrea
sanguinolenta de siete deposiciones al día y
febrícula de 37,2 ºC. La analítica practicada
aportó los siguientes resultados: Hb 13,9 g/
dL, leucocitos 12.000/dL, plaquetas 185.000,
fibrinógeno 500, urea 44, creatinina 1,0, GOT
30, GPT 30, bilirrubina 0,6, GGT 29, amilasa
22, LDH 100, sodio 140, potasio 3,8. En la
colonoscopia realizada se observa una mucosa
con ulceraciones superficiales desde margen
anal interno a sigma. La biopsia valorada
por dos patólogos demostraba la existencia
de un marcado infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario con abscesos crípticos y
displasia de alto grado. ¿Cuál sería la actitud
MÁS adecuada a continuación?
1. Adalimumab.
2. Colectomía.
3. Infliximab + azatioprina.
4. Prednisona oral.
Respuesta correcta: 2
-60-
EXAMEN ETMR 20/17
Comentario: Se trata de un paciente con colitis ulcerosa
de larga evolución que presenta un brote leve, pero que en
las biopsias se comprueba la existencia de una displasia
grave y, por tanto, lo indicado es una colectomía total dada
la altísima probabilidad de un foco de adenocarcinoma
cercano o en algún otro punto del colon.
213. Una paciente, diagnosticada de infección
crónica por VHB en fase replicativa y en
tratamiento con interferón alfa-2b, consulta
porque, a las ocho semanas de iniciado el
tratamiento, está más cansada y un estudio
analítico demuestra que hay un ligero aumento
de la bilirrubina y de las transaminasas. ¿Qué
consideraciones se harían?
1. Probablemente tiene una hepatitis de otra causa.
2. Probablemente tiene toxicidad por el interferón.
3. Probablemente está haciendo la seroconversión
anti-HBe.
4. Probablemente la paciente no se está poniendo
el interferón.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la hepatitis crónica B en fase replicativa,
el objetivo del tratamiento con IFN alfa no es la
negativización del virus (esto sucede en muy pocos casos),
sino el paso de fase replicativa a no replicativa. Cuando
esto ocurre, se debe a que el IFN alfa ha conseguido
potenciar la respuesta inmune del paciente frente al virus,
siendo ésta suficiente para pasar conseguir el objetivo
propuesto. Esto es lo que se llama seroconversión anti-
HBe y, clínicamente, suele acompañarse de un aumento
transitorio de la bilirrubina, transaminasas y ligero
cansancio. Es como una hepatitis aguda, pero más leve,
traduciendo la potenciación de la respuesta inmunológica
frente al VHB, con la consiguiente inflamación transitoria
a nivel hepático.
214. En una mujer de 60 años se diagnostica una
úlcera gástrica de 3 cm en el antro (endoscopia
oral). El test para Helicobacter pylori fue
negativo. Se pauta tratamiento con omeprazol
en dosis estándar y se repite la endoscopia a
las ocho semanas, observando que la úlcera es
de 1 cm. Las biopsias descartan cáncer. ¿Qué
decisión tomaría?
1. Continuar el mismo tratamiento otras cuatro
semanas.
2. Cambiar el omeprazol por otro IBP y continuar
otras cuatro semanas.
3. Proponer la intervención quirúrgica.
4. Nueva toma de biopsias al cabo de 10 días.
Respuesta correcta: 1
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Comentario: En las úlceras gástricas, al ser más grandes,
el tiempo necesario para su cicatrización es mayor. En
este caso, la reducción del tamaño de la úlcera después de
ocho semanas de tratamiento es considerable, por lo que
la actitud más adecuada sería continuar el tratamiento con
el antisecretor unas semanas más y repetir nuevamente la
endoscopia, para confirmar que la cicatrización ha sido
completa.
215. Todos, EXCEPTO uno de los siguientes
tratamientos, muestran ciertas evidencias
de efecto en la enfermedad inflamatoria
intestinal. Señálelo:
1. Etanercept.
2. Ustekinumab.
3. Certolizumab.
4. Golimumab.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El etanercept es un fármaco anti-TNF útil en
espondiloartropatías que no demostró ningún beneficio
en la enfermedad inflamatoria intestinal en los ensayos
comparados con placebo.
216. Señale la afirmación INCORRECTA en
relación con la neumonía por Pneumocystis
en pacientes con infección por VIH:
1. Es un microorganismo ubicuo que en realidad
infecta a la mayoría de la población.
2. En casos graves es aconsejable añadir esteroides
al tratamiento antibiótico.
3. El tratamiento de elección es el cotrimoxazol,
siendo la pentamidina una alternativa.
4. Clínicamente se caracteriza por fiebre, dolor
torácico y tos con expectoración abundante, de
aspecto herrumbroso.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presentación típica de la infección
por Pneumocystis jirovecii, es en forma de neumonía
subaguda: hipoxemia progresiva, y tos seca junto a un
infiltrado intersticial bilateral en la Rx de tórax (opción 4
falsa, por lo que la marcamos).
217. Un paciente de 64 años, agricultor, exfumador
(cinco años), EPOC y afecto de artritis
reumatoide en tratamiento corticoideo.
Consulta en Urgencias por presentar
cefalea intensa de dos días de evolución,
con desviación de comisura bucal. Como
antecedente, relata que, tras un cuadro gripal
hace un mes, persiste tos, expectoración
purulenta, y ocasionalmente hemoptoica,
febrícula, anorexia, astenia y pérdida de peso.
A su llegada, se aprecia la existencia de fiebre
-61-
EXAMEN ETMR 20/17
de 38,2 ºC, abscesos cutáneos múltiples en
manos, espalda y nalgas (algunos de ellos con
trayectos fistulosos) y parálisis facial central
derecha, infiltrados apicales con pequeño
derrame pleural asociado en la radiografía
de tórax y leucocitosis con neutrofilia. Entre
los siguientes diagnósticos de sospecha,
consideraría MÁS probable:
1. Neoplasia cerebral con metástasis cerebrales.
2. Tuberculosis diseminada.
3. Nocardiosis.
4. Aspergilosis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente inmunodeprimido
(esteroides e inmunodepresión celular) que presenta
desde hace un mes un cuadro de infección respiratoria
con fiebre y expectoración en ocasiones hemoptoica.
En la radiografía se observan infiltrados en ambos
lóbulos superiores. Este proceso se complica en los
últimos días con síntomas del sistema nervioso central
(parálisis facial) y múltiples abscesos. La asociación de
neumonía en inmunodeprimido, con múltiples abscesos,
es muy sugestiva de nocardiosis (respuesta 3 correcta).
La presencia de varios abscesos no constituye un dato
esperable en una tuberculosis diseminada. Aunque la
aspergilosis pulmonar invasiva se puede complicar con
algún absceso periférico, el carácter múltiple de los
abscesos cutáneos descritos no es característico de este
proceso, y sí lo es de nocardiosis.
218. Señale, de entre las siguientes circunstancias
aisladas, cuál NO se considera un criterio
para indicar tratamiento antirretroviral
(triple terapia):
1. Cualquier paciente sintomático (categorías B y
C de la clasificación clínica de la infección por
VIH).
2. Recuento de linfocitos T CD4+ de 650 céls/
mcL.
3. Mujer embarazada con infección por VIH.
4. Exposición accidental al VIH.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las indicaciones de inicio de tratamiento
para el VIH son:
- Mujer embarazada con infección por VIH.
- Exposición accidental (ocupacional o no ocupacional)
al VIH.
- Cualquier paciente sintomático (categorías B y C
de la clasificación clínica de la infección por VIH),
independientemente de los CD4 y carga viral.
- Recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 500 céls/
mcL.
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Con respecto a la opción 2, en la actualidad no hay un
consenso unánime respecto a la indicación de inicio de
tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos
con un recuento de linfocitos T CD4 superior a 500 céls/
mcL y en ausencia de otras indicaciones (nefropatía
VIH, coinfección por virus de hepatitis, deterioro
neurocognitivo, cáncer o elevado riesgo cardiovascular).
219. Una de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto a la endocarditis por gérmenes del
grupo HACEK. Señálela:
1. Forma parte de la flora orofaríngea.
2. Deben tratarse con vancomicina más
gentamicina.
3. Su curso clínico es subagudo.
4. Producen grandes vegetaciones.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los microorganismos del grupo HACEK
son:
- Haemophilus parainfluenzae (no influenzae).
- Actynobacillus actynomicetencomitans.
- Cardiobacterium spp.
- Eikenella corrodens.
- Kingella kingae.
Estas bacterias son agentes causantes de endocarditis
que suelen dar hemocultivos negativos, ya que tienen
importantes exigencias nutricionales y precisan medios
enriquecidos. El tratamiento de la endocarditis por estos
gérmenes es ceftriaxona (opción 2 falsa, por lo que la
marcamos).
220. La causa MÁS frecuente de odinofagia en un
paciente con infección VIH, es:
1. Candidiasis.
2. Infección por CMV.
3. Infección por herpes.
4. Úlceras pépticas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En el paciente VIH la causa más frecuente de
odinofagia es la candidiasis esofágica, cuyo tratamiento
es el fluconazol (respuesta 1 correcta). En la imagen
endoscópica, encontraríamos una imagen como “en
requesón”, con abundantes grumos blanquecinos sobre
una mucosa inflamada.
221. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la
evaluación de los resultados de un programa
sanitario es FALSA?
1. Los beneficios que ocurren inmediatamente
tienen un mayor valor que los que ocurrirán en
un futuro lejano.
-62-
EXAMEN ETMR 20/17
2. Dos programas con la misma razón coste-
efectividad pueden tener diferentes costes
absolutos.
3. Dos programas con la misma razón coste-
efectividad pueden tener diferentes beneficios
absolutos.
4. Los costes que ocurrirán en un futuro lejano
tienen un mayor valor que los que ocurren
inmediatamente al aplicar el programa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La evaluación de los programas sanitarios
puede realizarse más tarde o más temprano. De hecho, es
frecuente realizar evaluaciones en distintos momentos del
tiempo, para comprobar cómo influye en los parámetros
de salud de una población. Sin embargo, lo excepcional
sería esperar a un “futuro lejano” para establecer si un
programa sanitario funciona o no. Por supuesto, también
puede evaluarse a muy largo plazo, pero para evaluar
los resultados tendrían más importancia los costes y
beneficios inmediatos, ya que son los más fáciles de
obtener y los que nos dan la primera impresión sobre
sus consecuencias. Por otra parte, en un futuro lejano
se pueden producir cambios en el estilo de vida de la
población, cambios en la incidencia/prevalencia de las
distintas enfermedades, cambios en la población en sí,
por una mayor natalidad o por una mayor inmigración,
etc., y estos factores pueden enmascarar o modificar las
consecuencias de nuestro programa de salud.
222. Agricultor que acude a Urgencias con malestar
general, sudoroso y con fiebre. Auscultación
cardíaca sin soplos, pero taquicárdico.
Auscultación pulmonar normal. Presenta una
herida incisocontusa en pie izquierdo, que se
produjo con el material de labranza, hace tres
días. La herida es eritematosa con edema y
algunas vesículas. La palpación de la herida y
la movilización de la pierna son dolorosas. En
la analítica sanguínea existen 13.250 leucos,
con aumento importante de urea y creatinina.
En orina existen leucos, hematíes y mioglobina
(++/+++). ¿Qué tratamiento realizaría?
1. Diálisis e ingreso en UCI.
2. Cloxacilina + sondaje en J.
3. Cloranfenicol + hidratación.
4. Hidratación + penicilina G + clindamicina +
desbridamiento quirúrgico de la herida.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La gangrena estreptocócica es una
infección extraordinariamente grave. Su agente causal
es Streptococcus pyogenes(grupo A). Penetra en los
tejidos del huésped a través de pequeñas heridas.
Inicialmente, aparece dolor y eritema local, formándose
vesículas. Al poco tiempo la infección se extiende por el
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espacio interfascial, produciendo afectación y necrosis
muscular. Suele acompañarse de insuficiencia renal (por
rabdomiólisis), shock y fracaso multiorgánico. Para su
tratamiento, habrá que tener en cuenta que:
- Es importante expandir el volumen para hacer frente
a la sepsis.
- El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico es
imprescindible.
- El tratamiento antibiótico de primera elección es la
penicilina con clindamicina.
223. Un varón de 50 años, esplenectomizado por
una PTI, presenta, tras ser mordido por un
perro, un cuadro de fiebre, hipotensión,
malestar general, leucocitosis, trombopenia
y aumento de los tiempos de coagulación.
Respecto a la entidad que presenta este
paciente, ¿cuál es el tratamiento de elección?
1. Doxiciclina.
2. Ciprofloxacino.
3. Rifampicina.
4. Penicilina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante un paciente ESPLENECTOMIZADO,
o alcohólico inmunodeprimido, que sufre mordedura de
perro, debemos pensar en la (DF-2), bacilo gramnegativo
que se asocia a septicemia y coagulación intravascular
diseminada (por ello el paciente presenta aumento de los
tiempos de coagulación e hipotensión). El tratamiento
de elección es amoxicilina-clavulánico, aunque la
penicilina sería también una buena opción (respuesta 4
correcta), además de irrigación copiosa y desbridamiento
quirúrgico de la lesión.
224. El complejo Mycobacterium turberculosis
incluye el bacilo causante de la tuberculosis
humana (Mycobacterium tuberculosis
hominis, bacilo de Koch), así como otras
micobacterias, entre las que se encuentran las
siguientes, EXCEPTO:
1. Mycobacterium bovis.
2. Bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
3. Mycobacterium microti.
4. Mycobacterium avium-intracellulare.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta de dificultad
relativamente elevada en la que se nos interroga acerca de
la taxonomía del complejo Mycobacterium tuberculosis.
En dicho complejo están incluidas, además del propio
bacilo de Koch, las siguientes especies: M. africanum, M.
bovis, M. canetti, M. caprae y M. microti. Recuerda que
la BCG no es sino una cepa atenuada de M. bovis. Por
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EXAMEN ETMR 20/17
su parte, M. avium-intracellulare es una micobacteria no
tuberculosa que característicamente produce infecciones
diseminadas en pacientes con infección VIH y bajo
recuento de linfocitos T CD4 (respuesta 4 correcta).
Pertenece al grupo III de la clasificación de Runyon (no
cromógena de crecimiento lento), junto con M. genavense.
225. Una mujer de 24 años presenta un cuadro
de fiebre, adenopatías cervicales y un rash
maculopapular generalizado. Refiere que,
hace tres semanas, mantuvo una relación
sexual que ella considera de riesgo para
infectarse por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Señale, de entre las siguientes,
la afirmación CORRECTA:
1. Una serología VIH1/VIH2 negativa por el
método de ELISA, descarta la infección por
VIH.
2. El cuadro clínico no es compatible con infección
aguda por VIH.
3. Si el ELISA es negativo, se le puede realizar
una carga viral por el método de la PCR.
4. El antígeno p24 es menos sensible que la
detección de anticuerpos para el diagnóstico de
infección aguda por VIH.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El método de ELISA es muy sensible, pero
su especificidad es bastante inferior. Por ello, en general,
un test de ELISA negativo descarta la enfermedad, pero
si es positivo precisaríamos una confirmación posterior
(PCR, Western blot, etc.). Sin embargo, estamos ante
un caso especial. Se trata de una paciente con factores
de riesgo para infección por VIH, en la que solo han
pasado TRES SEMANAS desde el potencial momento
del contagio. Por ello, es probable que todavía no se
haya producido la seroconversión, por lo que el ELISA
podría ser negativo aunque estuviese infectada (período
ventana). Una opción sería esperar un tiempo y repetir
la prueba. No obstante, si pretendemos determinar con
certeza si está infectada o no en este mismo momento,
una buena solución sería la PCR. Esta técnica detectaría
el RNA del virus, sin necesidad de que el sistema inmune
produjese anticuerpos.
226. La nefropatía lúpica se encuadraría
PRINCIPALMENTE dentro de las reacciones
de hipersensibilidad:
1. Tipo I.
2. Tipo II.
3. Tipo III.
4. Tipo IV.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: El principal mecanismo patogénico en
la nefropatía lúpica se produce por el daño producido
por el depósito de inmunocomplejos. Reacción de
hipersensibilidad tipo III.
227. Dos varones de 15 años, tras una excursión
campestre por la vera de un río en la provincia
de Palencia, desarrollan un cuadro de fiebre,
tos y disnea progresiva. En la radiografía
de tórax se aprecia un patrón intersticial
bilateral. Los dos pacientes refieren haber
estado “jugando” con unos topillos muertos
que encontraron en su camino. ¿Cuál le parece
la etiología MÁS probable de la infección
pulmonar de estos dos pacientes?
1. Fiebre Q.
2. Peste.
3. Histoplasmosis pulmonar.
4. Tularemia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La tularemia es una enfermedad producida
por una bacteria denominada Francisella tularensis. En
España se ha descrito principalmente en las provincias de
Castilla y León (preferentemente en Palencia y Valladolid).
Su reservorio son diferentes animales campestres
(jabalíes, liebres, conejos, topillos), aunque también los
gatos. Se transmite al ser humano por contacto directo
con los animales infectados, aunque también es posible
a través de vectores como la garrapata. En las provincias
citadas se han descrito varios brotes en cazadores que
despellejaban los animales enfermos que habían cazado.
En varios veranos de principios del siglo XXI se han
descrito epidemias en relación con la manipulación de
topillos cuando eran encontrados muertos por el campo.
El cuadro clínico puede ser cutáneo (lo más frecuente y
menos grave), o sistémico (habitualmente en forma de
neumonía). Se trata de una bacteria difícil de cultivar,
por lo que el diagnóstico suele confirmarse mediante
serología. El tratamiento se ha realizado tradicionalmente
con estreptomicina, aunque también pueden emplearse
las quinolonas (ciprofloxacino).
228. Se realiza un estudio para calcular la incidencia
de hepatitis B en 50 varones homosexuales
HBsAg y Ac anti-HBs negativos. La duración
del estudio es de 10 años, transcurridos
los cuales, tenemos que hay cinco casos de
HBsAg+. Suponiendo que no existe el período
ventana y que todos ellos se infectaron durante
el décimo año de seguimiento, calcule la IA y
la DI (respectivamente):
1. 0,01 y 0,2.
2. 0,2 y 0,02.
3. 0,1 y 0,03.
4. 0,1 y 0,01.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: La incidencia acumulada (IA) se define
como el número de casos nuevos de una enfermedad
que se produce en un período de tiempo determinado. Es
la probabilidad que tiene un individuo de enfermar:IA
= número de casos nuevos en un período de tiempo/
población en riesgo al inicio de ese período.En este caso,
IA = 5 casos nuevos/ 50 personas = 0,1.La densidad
de incidencia (DI) se define como el número de casos
nuevos de la enfermedad que se produce en un período
de tiempo, teniendo en cuenta la información que aporta
cada individuo. Es la velocidad con que determinada
enfermedad aparece en una población:DI = número de
casos nuevos/ (persona x tiempo).En este caso, DI = 5
casos nuevos/ (50 personas x 10 años) = 0,01.
229. La enfermedad de Paget (osteítis deformans)
fue descrita por primera vez en 1876 y se estima
que su prevalencia en países occidentales
demostrada radiográficamente es < 1%. En
las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5%
y aumenta a medida que aumenta la edad
de la muestra. Señale, de entre las siguientes
opciones, cuál cree que es la afirmación
VERDADERA sobre esta enfermedad:
1. La osteoporosis circunscrita parietal es
patognomónica de la enfermedad de Paget.
2. En su etiología se ha relacionado la enfermedad
de Paget con el virus de la rubéola.
3. El sarcoma osteogénico complica la enfermedad
de Paget en un 1%, sobre todo en los casos con
afectación poliostótica.
4. El dolor de espalda es, característicamente,
torácico y se debe a una alteración de las carillas
articulares.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que, en la enfermedad de
Paget, una de las complicaciones más temibles es la
malignización de las zonas afectas. Aunque no es habitual
(sucede solamente en un 1% de los casos), debes prestar
especial atención a esta posibilidad cuando el paciente
sufra un aumento importante de la fosfatasa alcalina en
las sucesivas revisiones o un dolor incontrolado pese al
tratamiento. Tal como expresa la opción de respuesta 3, es
más frecuente en casos donde el Paget es más diseminado.
230. Una paciente de 34 años acude al Servicio de
Urgencias por dolor en FID y flanco derecho
de siete horas de evolución. Refiere un dolor
iniciado de repente, irradiado levemente a
genitales. Además ha presentado sudoración,
náuseas, vómitos y escalofríos. A su llegada
tiene una temperatura de 36,8 ºC y una TA
de 120/75 mmHg. Se realiza una Rx simple de
abdomen que no indica presencia de litiasis
y, tras un tratamiento analgésico, es dada de
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alta. 10 días después acude a su consulta con
los resultados de una urografía intravenosa
en la que se observa retraso de la eliminación
por parte del riñón derecho y dilatación grado
II de dicha vía urinaria de forma proximal
al tercio inferior del uréter sin observarse
claramente imagen litiásica. La bioquímica
en sangre es normal. En este caso:
1. Se debe realizar una derivación urgente de la
vía urinaria.
2. Se debe realizar una ureterolitotomía
programada.
3. Se puede dar una oportunidad al tratamiento
conservador con la administración de ácido
propiónico para disolver la litiasis.
4. Este tipo de litiasis son las que mejor responden
al tratamiento médico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Probablemente esta paciente presenta una
litiasis de ácido úrico, que son radiotransparentes y por
eso no aparecen en la UIV. Son las que mejor responden a
tratamiento médico y este consiste en alcalinizar la orina,
no en acidificarla como indica la opción de respuesta 3.
231. En todos MENOS en uno de los siguientes
procesos puede existir osteoartropatía
hipertrófica obstructiva. Señálelo:
1. Carcinoma broncogénico.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Endocarditis bacteriana.
4. Hipotiroidismo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Excepto en el hipotiroidismo, en todas las
demás situaciones podemos encontrar cambios de periostitis
seguidos de nueva formación de hueso, característicos
de la osteoartropatía hipertrófica obstructiva. Si bien las
causas son múltiples, las más frecuentes son enfermedades
localizadas en el tórax. Existen formas primarias más
frecuentes en los varones y con una clara predisposición
familiar. Las secundarias suelen serlo a procesos
pulmonares (FQ; Carcinomas, mesoteliomas, infecciones
crónicas, etc.), cardiacos (endocarditis, cardiopatías
congénitas), intestinales (enfermedad inflamatoria
intestinal, tumores, infecciones crónicas), hepáticas
(cirrosis, carcinoma), mediastínicas (como el timoma o
carcinoma esófago), y otras variadas causas como podría
ser la enfermedad de Graves o la talasemia.
232. Acude a nuestra consulta un niño aquejado de
tumoración epicraneal en línea media. Dicha
tumoración es blanda, no pulsátil, aumenta
de tamaño al bajar la cabeza y desaparece a
la compresión. Usted pensará en:
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EXAMEN ETMR 20/17
1. Encefalocele de la convexidad.
2. Seno dérmico congénito craneal.
3. Mielomeningocele craneal.
4. Sinus pericranii.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta que obliga a conocer
en qué consisten cada una de las malformaciones arriba
descritas, y que el diagnóstico diferencial fundamental
estaría entre el encefalocele de la convexidad y el sinus
pericranii. El encefalocele, definido como una herniación
del cerebro a través de un defecto de la línea media, es
una tumoración blanda y pulsátil. El sinus pericranii,
como conjunto de vasos venosos a nivel de la tabla
externa del hueso que se comunican con un seno venoso,
es una masa no pulsátil, blanda, que aumenta al bajar
la cabeza y disminuye con la compresión. En los raros
casos de seno dérmico congénito craneal (existencia de
un conducto fibroso que comunica la piel con el tejido
celular subcutáneo o con el mismo neuroeje), no existe
una tumoración epicraneal.
233. En una campimetría, para que el defecto
encontrado sea más congruente, la lesión
anatómica deberá encontrarse en:
1. El quiasma óptico.
2. El cuerpo geniculado externo.
3. La cintilla óptica.
4. El córtex occipital.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se dice que un defecto es más congruente
cuanta mayor similitud exista entre ambos campos
visuales. La máxima incongruencia sería una lesión
unilateral de un nervio óptico, ya que solamente habría
afectación en un campo visual. Sin embargo, las lesiones
occipitales son muy parecidas entre ambos campos
(respuesta 4 correcta). En general, las lesiones más
congruentes son las que se producen en las regiones más
posteriores de la vía óptica.
234. En relación con las vacunas y el embarazo,
señale cuál de las siguientes vacunas podrían
administrarse en la gestación en caso de ser
necesarias:
1. Parotiditis.
2. Fiebre amarilla.
3. Rubéola.
4. Hepatitis B.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Durante la gestación están contraindicadas
las vacunas con virus vivos atenuados (sarampión,
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rubéola, parotiditis y fiebre amarilla), mientras que están

permitidas las vacunas de la gripe, poliomielitis y hepatitis
B si fueran necesarias, aunque no su uso sistemático.
Las vacunas con toxoides (difteria, tétanos) son seguras
durante la gestación, al igual que la de tosferina.

235. ¿Qué tipo de estudio es el MÁS apropiado

para la planificación sanitaria respecto a un
problema frecuente en la colectividad?

1. Series de casos clínicos.

2. Estudio de cohortes.
3. Estudio de corte.
4. Estudio ecológico.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Los estudios de prevalencia, transversales

o de corte, permiten describir las características de
una población en un momento determinado. A partir
de ellos, obtendremos datos sobre cuántos individuos
de una comunidad padecen una determinada patología
(por ejemplo, HTA), entre el total de individuos de esa
comunidad, es decir, datos de prevalencia. Son útiles
para estudiar enfermedades crónicas y frecuentes (alta
incidencia, larga duración y baja mortalidad), y también
son buenos para la planificación sanitaria, porque dan
una idea de lo frecuente que es y los recursos consumidos
por el sistema sanitario en una determinada patología.
Sin embargo, al no hacer un seguimiento temporal y al
estudiar la enfermedad y el supuesto factor de riesgo
simultáneamente, no puede saber si este lo es o no en
realidad, precisándose estudios analíticos posteriores que
lo confirmen.

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