Como determinar los espacios intercostales.

Para determinar el lugar correcto de los espacios intercostales y obtener trazados validos se requiere localizar el ngulo de Louis (es una protuberancia esternal que se forma por la unin del manubrio con el cuerpo del esternn) palpando al paciente. Al localizar el ngulo de Louis inmediatamente por debajo del lado izquierdo se localiza el 2do espacio intercostal, que es el primer espacio intercostal que se encuentra por debajo del ngulo de Louis.

Seguiremos palpando y localizaremos el 4 espacio intercostal izquierdo, y en el borde esternal del 4 espacio intercostal izquierdo colocaremos V2, despus colocaremos V1 en el borde esternal del 4 espacio intercostal derecho. V4 se coloca (tambin palpando) en el 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea medioclavicular. Una vez colocado V4, situaremos V3 en el punto equidistante entre V2 y V4. V5 se sita en la lnea axilar anterior al mismo nivel que V4, y V6 en la lnea medioaxilar al mismo nivel que V4.

DERIVACIONES TORACICAS O PRECORDIALES SON 6 Son tambin llamadas precordiales exploran la actividad elctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocacin del electrodo explorador: En algunas ocasiones, estas 12 clsicas derivaciones pueden ser incrementadas a:
V7 - Lnea axilar posterior a nivel de la derivacin V4. V8 - Lnea medioescapular a nivel de la derivacin V4. V3R - Entre V1 y V4R V4R Unin entre el quinto espacio intercostal y la lnea medioclavicular derecha. V5R - Lnea axilar anterior derecha a nivel de la derivacin V4. V6R - Lnea axilar media derecha a nivel de la derivacin V4.

Son tiles para detectar infarto de miocardio de localizacin dorsal (izquierdas) para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas). V1: El electrodo explorador se sita en el 4to. espacio intercostal derecho, junto al borde esternal. Recoge potenciales de las aurculas, sobre todo de la derecha, que es anterior y subyacente, y de una pequea parte del tabique interventricular y la pared anterior del ventrculo derecho. Su grafoelemento ventricular est constituido por una pequea onda inicial positiva (es positivo todo lo que se inscribe por encima de la lnea isoelctrica), y de inmediato se registra despus una onda fuertemente negativa. La positividad inicial se debe en su mayor parte a la activacin de la pared ventricular derecha, que es muy fina: de slo 3 mm a 4 mm de grosor. Su sector terminal, fuertemente electronegativo, es originado por activacin de la pared ventricular izquierda, que es muy gruesa, situada en una posicin posterior con respecto al plano anterior y al ventrculo derecho; esta negatividad suele ser de 3 veces a 4 veces mayor que la positividad inicial, debido a que la pared ventricular izquierda es mucho ms gruesa que la derecha. La positividad de una onda y la negatividad de la otra est determinada por el sentido en que se activan ambos ventrculos: endocardio a epicardio. El ventrculo derecho es anterior y el izquierdo posterior. En V1 la onda de activacin del ventrculo derecho se acerca al electrodo explorador; por el contrario, la onda de activacin del ventrculo izquierdo se aleja del electrodo ubicado en la pared torcica anterior V2: El electrodo se sita tambin a la altura del 4to. espacio intercostal, pero del lado izquierdo del esternn, justamente encima de la pared ventricular derecha, cuyos potenciales se registran con mayor fuerza que en V1 en razn del mayor grosor que dicha pared presenta a ese nivel, lo que determina que la positividad inicial sea ligeramente mayor que en V1. Inmediatamente despus se inscribe, al igual que en V1, una fuerza intensamente negativa, originada por la activacin ventricular izquierda. Vale para V2 el mismo

fenmeno que para V1, en cuanto al sentido en que se desplaza la onda de excitacin, es decir, de endocardio a epicardio, acercndose la del ventrculo derecho a la pared anterior del trax, y alejndose, simultneamente, la onda de activacin del ventrculo izquierdo. V3: En esta derivacin precordial, la tercera de ellas, el electrodo explorador se sita en un punto equidistante de V2 y de la prxima derivacin, V4. Dicho electrodo se encuentra tericamente situado sobre el tabique interventricular, lo que hace de ella una derivacin transicional entre las estructuras miocrdicas izquierdas y derechas. A esa eventualidad deben su morfologa sus grafoelementos, que muestran fuerzas positivas y negativas equipotenciales, es decir, iguales o casi iguales. Es importante advertir que al examinar un electrocardiograma debemos comprobar si se guarda esa relacin, ya que las hipertrofias ventriculares tienden a desplazar esa relacin por la rotacin que experimenta el ventrculo hipertrofiado V4: El electrodo explorador se sita en la regin de la punta del ventrculo izquierdo, en el 5to. espacio intercostal izquierdo y a nivel de la lnea medioclavicular. En esta regin es precisamente donde mayor grosor muestra el ventrculo izquierdo, y su activacin origina una onda fuertemente positiva. Vase que al ubicarnos en un plano suprayacente al ventrculo izquierdo, los potenciales elctricos se tornan muy positivos porque su onda de activacin se aproxima al electrodo explorador. Es esencial percatarnos que esa fuerza ahora intensamente positiva, es la misma que, cuando se exploraba desde posiciones torcicas anteriores (V1 y V2), originaba una fuerte negatividad. Su signo ha cambiado simplemente porque ha variado el sitio desde el cual la registramos y observamos. Ese es un dato fundamental en electrocardiografa: las ondas no son positivas o negativas porque se originen en uno u otro ventrculo, sino porque la exploracin se hace desde puntos distintos. Despus de la fuerte positividad inicial, en V4 se inscribe una dbil fuerza negativa, que es la misma que en V1 y V2 se inscribi con signo positivo, por lo que podemos llegar a la conclusin, en forma esquemtica, que las ondas positivas de V1 y V2 corresponden al ventrculo derecho y que las negativas, en esas mismas derivaciones, corresponden al ventrculo izquierdo; y viceversa, en las derivaciones precordiales izquierdas (V4, V5 y V6) lo que se inscribe con signo positivo es ventricular izquierdo y es equivalente a las ondas negativas de V1 y V2. Los potenciales del ventrculo derecho son los que engendran la pequea negatividad terminal observada en V4, V5 y V6. Convencionalmente, esas fuerzas a las que hacemos constante referencia, van a recibir los nombres de R para la positiva y S para la negativa (Fig. 2.6). V5 y V6: En V5, el electrodo explorador se coloca en el 5to. espacio intercostal izquierdo, ms lateralmente que en V4, justo al nivel de la lnea axilar anterior. En

V6, el electrodo sigue situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, pero al nivel de la lnea axilar media. Debajo de los electrodos situados en esas posiciones se encuentra el miocardio del ventrculo izquierdo, cuyo grosor ha disminuido con respecto a la regin de la punta y seguir disminuyendo hacia la pared posterior; a causa de ello, la fuerza positiva inicial es menor que en V4, aunque sigue siendo dominante. La fuerza negativa terminal representa los potenciales de activacin del ventrculo derecho y tienen la misma electrogenia que la positividad inicial en V1 y V2 Cuando se desea explorar la cara posterior del corazn sobre todo en presencia de infarto miocrdico en esa regin pueden situarse electrodos en la lnea axilar posterior y en el espacio interescapulovertebral izquierdo, con lo que se constituyen las derivaciones V7 y V8. Slo desde esas posiciones puede obtenerse informacin de las zonas situadas muy profundamente en la cara diafragmtica del corazn. Otras derivaciones Ocasionalmente se sita un electrodo en el apndice xifoides esternal, la llamada derivacin Ve. En la actualidad est en desuso. En presencia de dextrocardias, y muy raras veces en hipertrofias ventriculares derechas 3 que han provocado una dextrorrotacin muy severa, pueden situarse electrodos en la pared torcica anterior derecha. Con dichas posiciones se obtienen las derivaciones V3, V4, V5, V6 que, para identificar su procedencia derecha, llevan siempre la letra minscula d: V3d, V4d, V5d y V6d Excepcionalmente, y con fines de investigacin, puede pasarse un catter con un electrodo al conducto esofgico o a las propias cavidades del corazn (derivaciones esofgicas y derivaciones intracavitarias). El estudioso debe conocer esas eventualidades, pero debe recordar tambin que el electrocardiograma normalmente tomado en una sala de hospital consta ex clusivamente de las 12 derivaciones ya citadas y explicadas en detalle. En los servicios de terapia intensiva se monitorean derivaciones seleccionadas para la supervisin de las arritmias y el control evolutivo de los sndromes coronarios agudos. Resumen de las derivaciones precordiales La onda positiva que, en lo sucesivo, llamaremos R, y que se inscribe en V1 y V2, se origina por la activacin del ventrculo derecho; ese mismo ventrculo origina la onda negativa de V4, V5 y V6 (onda S). La onda negativa de V1 y V2 tiene semejante electrogenia que la positividad de V4, V5 y V6 (potenciales del ventrculo izquierdo).

La derivacin precordial V3 se presenta con potenciales equivalentes, por originarse en el tabique interventricular y en zonas de ambos ventrculos adyacentes a dicho tabique. En el electrocardiograma normal y en el patolgico, la fuerza positiva de V1 y V2 y la negativa de V4, V5 y V6 son ventriculares derechas; y los potenciales que son negativos en V1 y V2 y positivos en V4, V5 y V6 emergen del ventrculo izquierdo. Las hipertrofias ventriculares y los bloqueos intraventriculares sern izquierdos o derechos segn obedezca a ese esquema la perturbacin observada. Es fundamental comprobar un crecimiento progresivo de la onda R de V1 a V4, donde ella alcanza su mxima positividad. La ausencia de ese progresivo crecimiento puede representar la existencia de tejido muerto o de un trastorno de la conduccin dentro de la musculatura ventricular.

CMO INTERPRETAR UN ECG?.

A la hora de interpretar un ECG debemos tratar de responder a una serie de preguntas que nos guiarn a lo largo del anlisis de algo que a simple vista puede parecer muy comlejo. Esta preguntas que nos pueden servir de gua son: A. Existe un complejo QRS de apariencia normal?. Es importante responder a esta pregunta primero ya que identificar la mayor parte de las erritmias que amenazan la vida. Si no existe complejo QRS, el ritmo debe de ser sistolia o fibrilacin ventricular (FV). B. Hay onda P?. Muchas arritmias se identifican por la ausencia de onda P o su aspecto anormal. Cuando hay signos elctricos muy rpidos y desorganizados entre los complejos QRS y la onda P no es identificable, ritmo corresponde a fibrilacin auricular (FA). C. Cul es la relacin entre la onda P y los complejos QRS?. En el ECG normal, cada complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo entre ambos no debe ser mayor de 0,20 segundos. Los bloqueos cardiacos son ritmos ocasionados poruna alteracin en la conduccin en el ndulo AV. Conforme la conduccin en el ndulo AV se hace ms lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS se hace ms amplio. Si la lentitud en el nodo AV se vuelve pronunciada,

algunas ondas P se bloquearn en l. En el peor de los casos ninguna onda P pasa a travs del nodo para estimular los ventrculos.

El ECG normal

Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento PR, QRS= , QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T.

El trazado tpico de un electrocardiograma registrando un latido cardaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequea onda U normalmente es invisible. Estos son eventos elctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecnicos correspondientes, es decir, la contraccin y relajacin de las cmaras del corazn. As, la sstole mecnica o contraccin ventricular comienza justo despus del inicio del complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La distole, que es la relajacin y rellenado ventricular, comienza despus que culmina la sstole correspondiendo con la contraccin de las aurculas, justo despus de iniciarse la onda P.

El eje elctrico
El eje elctrico es la direccin general del impulso elctrico a travs del corazn. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en gente anciana, embarazada u obesa. Una desviacin extrema es anormal e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la derecha) embolia pulmonar. Tambin puede diagnosticar una dextrocardia o una inversin de direccin en la orientacin del corazn, pero esta variedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada por alguna prueba ms especfica, como una radiografa del trax.

Onda P
La onda P es la seal elctrica que corresponde a la despolarizacin auricular. Resulta de la superposicin de la despolarizacin de la aurcula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la izquierda (Final de la onda P). La repolarizacin de la onda P (Llamada Onda T auricular)

queda eclipsada por la despolarizacin ventricular (Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo Sinusal) debe reunir ciertas caractersticas: 1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho. 2. Su duracin no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09 segundos en los nios. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento Auricular Izquierdo y derecho . 3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simtricas, de cspide roma y de forma ovalada. 4. Tiene que preceder al complejo ventricular.

Complejo QRS
El complejo QRS corresponde a la corriente elctrica que causa la contraccin de los ventrculos derecho e izquierdo (despolarizacin ventricular), la cual es mucho ms potente que la de las aurculas y compete a ms masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexin en el electrocardiograma. La onda Q, cuando est presente, representa la pequea corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de accin viajando a travs del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio. Las ondas R y S indican contraccin del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeos en las pericarditis. La duracin normal es de 60 a 100 milisegundos Cuando aparece completo, el complejo QRS consta de tres vectores, nombrados usando la nomenclatura descrita por Willem Einthoven. Onda Q. Es la primera onda del complejo y tiene valores negativos (desciende en la grfica del ECG). Onda R. Le sigue a la onda Q, es positiva y en la imagen clsica del ECG, es la de mayor tamao. Onda S. Es cualquier onda negativa que le sigue a la onda R

Onda T
La onda T representa la repolarizacin de los ventrculos. Durante la formacin del complejo QRS, generalmente tambin ocurre la repolarizacin auricular que no se registra en el ECG normal, ya que es tapado por el complejo QRS. Elctricamente, las clulas del msculo cardaco son como muelles cargados; un pequeo impulso las dispara, despolarizan y se contraen. La recarga del muelle es la repolarizacin (tambin llamada potencial de accin). En la mayora de las derivaciones, la onda T es positiva. Las ondas T negativas pueden ser sntomas de enfermedad, aunque una onda T invertida es normal en aVR y a veces en V1 ( V 23 en personas de etnia negra). El segmento ST conecta con el complejo QRS y la onda T. Puede estar reducido en la isquemia y elevado en el infarto de miocardio. Su duracin aproximadamente es de 0,20 segundos o menos y mide 0,5 mV.

D.

Cuando el ritmo del corazn se altera ocasiona una arritmia cardiaca, que si no se controla a tiempo puede ocasionar severos problemas

E.

El corazn es un msculo que bombea la sangre a todo el cuerpo, tanto para que se purifique en los pulmones, como para que llegue a cada clula del organismo. F. Este bombeo lo realiza con un ritmo asombroso y constante que solamente cambia un poco cuando estamos en completo reposo o se acelera con el ejercicio, alguna enfermedad o susto. G. Para que el ritmo se realice de forma normal, en el corazn existen clulas especializadas que generan estmulos elctrico que estimulan al msculo cardaco para que se contraiga y expulse la sangre hacia los distintos rganos. Estas clulas forman ndulos y de uno de ellos, llamado sinusal, parten los estmulos elctricos que se distribuyen en el corazn determinando su contraccin y dilatacin, esto tambin se hace en coordinacin con el sistema nervioso vegetativo. H. La frecuencia cardiaca es ms acelerada en los bebs y nios pequeos que en las personas adultas y pueden considerarse normales cuando sta flucta de forma constante entre los 60 y los 100 latidos por minuto. I. La frecuencia cardiaca normal vara dependiendo de la capacidad de generacin de estmulos en el ndulo sinusual y del sistema nervioso vegetativo que a su vez es influenciado por el ritmo respiratorio, aumentando la frecuencia durante la inspiracin y disminuyendo durante la espiracin. De manera que se considera normal en una persona adulta que sus latidos se den entre 60 y 100 por minuto. J. Cuando el ritmo de los latidos cardiacos cambia, se produce unaarritmia cardiaca, que es un trastorno que interfiere en el ritmo normal de la generacin o conduccin de los impulsos elctricos lo que ocasiona series irregulares de latidos y que puede afectar seriamente la calidad de vida o hasta causar la muerte de quienes las padecen. K. Las arritmias tambin conocidas como bradicardia, fibrilacin, palpitaciones o taquicardia. dependiendo de su frecuencia cardiaca, pueden afectar a personas de ambos sexos y a cualquier edad, incluso en la infancia. L. Se dividen en taquirritmias, bradiarritmias y fibrilaciones. - En las taquirritmias, la frecuencia es muy rpida e irregular y se encuentra por encima de los 100 latidos por minuto, lo que en ocasiones puede llegar a producir un temblor del msculo esqueltico y el ritmo se pierde por completo. - En las bradiarritmias, la frecuencia es muy lenta, menor de 60 latidos por minuto y produce entre otras cosas el desmayo de la persona, ya que el cerebro no recibe suficiente cantidad de oxgeno. - Las fibrilaciones se presentan cuando el ritmo cardaco pierde regularidad y se desordena completamente. Por lo general, las arritmias se deben a algn dao del msculo cardaco o del ndulo sinusal, que es el marcapasos natural del corazn. El dao puede ser provocado por un ataque al corazn, defectos congnitos, vlvulas cardacas deterioradas o por alguna infeccin, como la endocarditis bacteriana. El riesgo de las arritmias reside en su enorme capacidad de transformarse en otro trastorno que puede llevar a la muerte de la persona que las padece. Otro riesgo importante, son las alteraciones circulatorias que pueden desencadenar, dependiendo del tipo de arritmia y de los antecedentes cardiovasculares del enfermo. Por lo general, las personas con un corazn sano toleran bien las alteraciones del ritmo cardiaco y ni siquiera llegan a presentar sntomas ya que el aporte de sangre hacia los distintos rganos puede mantenerse

dentro de los lmites normales mientras la frecuencia cardiaca no supere los 100 latidos por minuto o se encuentre por debajo los 60. No es fcil determinar el origen de las arritmias, sin embargo, hay factores como el consumo excesivo de alcohol, tabaco o cafena y otras drogas que pueden alterar el ritmo cardiaco.