HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL

DATOS GENERALES:
nombres: alexis jose
apellidos: perez cardoza
edad:32
cedula: 17.458998
sexo:masculino
fecha de nacimiento. 12-03-1988
lugar de nacimiento: san fernando (Hospital Pablo Acosta Ortiz)
escolaridad: Bachillerato
ocupacion:comerciante independiente
estado civil: soltero
nacionalidad: venezolano
Religión: católico
procedencia: urbana
direccion: urbanizacion santa rufina, municipio Biruaca
En caso de emergencia llamar a: Julia inojoza (esposa) tlf. 04243412398

motivo de consulta: Ardor al orinar y Fiebre

Historia de enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 32 años de edad, natural de san
fernando y procedente de santa rufina, municipio biruaca. Acude a consulta refiriendo inicio de
enfermedad actual de 3 dias de evolucion, expresado clinicamente por disuria que se exacerba en
el periodo final de la miccion, oliguria, tenesmo vesical y dolor en fosas lumbares bilateral, de
moderada intensidad con una escala analoga de 6/10, quemante presentando un patron de
irradiacion a region anterior del abdomen a nivel de flancocutaneomucosos, erecha e izquierda, y
region de mesogastrio, alivia con ingesta de analgesico (ibuprofeno tableta de 800mg, 1 tableta
cada 8 hrs) alternando con periodos de acalmia y agudizaciones, concomitante cefalea difusa, de
moderada intensidad, punzante e intermitente, con fotofobia. El dia de hoy se agrega al cuadro
clinico alzas termicas cuantificadas de 39,6 grados celsios, con mayor pico febril en horas
nocturnas, que se acompaña de escalofrios, astenia que dificulta la actividad fisica y malestar
general, por tal motivo se evalua y se ingresa para plan terapeutico pertinente.

*Antecedentes patologicos personales:

- niega patologias de base
refiere 1 hospitalizacion anterior hace 1 año, bajo el diagnostico de cistitis aguda, la cual amerito 3
dias de estancia hospitalaria, y fue tratad ay superada satisfactoriamente con antibioticoterapia.
-niega alergia a medicamentos y alimentos
-niega intervenciones quirurgicas
-niega transfusiones sanguineas y plasmaticas
-niega traumatismos

* Antecedentes patologicos familiares:

padre: vivo; aparentemente sano
madre:viva; aparentemente sana
hermanos: 2, vivos; aparentemente sanos
abuelos paternos: fallecidos por I.M.A.
abuelos maternos: vivos, H.T.A.

* Genero de vida:
-inmunizacion: actualizada, segun paciente( no muestra tarjeta)
-alimentacion: basada en alto contenido de grasa y carbohidratos (frituras, pastas, arepas) lo cual
se categoriza como regular.
- horas de trabajo: 8 horas
-horas de recreacion: 2 horas
-higiene personal: 2 veces al dia. (mañana y tarde)
higiene bucal: 2 veces al dia (mañana y tarde)

* habitos psicobiologicos:
cafe: habito cafeinico iniciado hace 20 años, con una frecuencia ocasional, 1 taza mediana, de baja
concentracion, tipo guayoyo.
tabaco: niega
Alcohol: refiere inicio de habito etilico, hace 13 años, de frecuencia ocasional (actividade
ssociales) tipo de alcohol: cerveza
Drogas: niega
otros: niega
exposicion a biomasa: niega

Historia psicosocial

se trata de paciente masculino, alexis jose perez cardoza, de procedencia rural, es el primogenito
de 3 hermanos, hijo de Marcos Perez, y Maria Cardoza, nacido por parto eutosico simple. Refiere
haber pronunciado sus primeras palabras a los 10 meses de edad, y haber caminado a los 11
meses, manifiesta infancia tranquila, desprovista de conflictos,y situaciones problemáticas que
repercutieran negativamente sobre su perfil psicológico, incursiono en el ambito escolar a los 6
años de edad, en la escuela Julieta caraballo, culminando el 6to grado, e iniciando la secundaria a
los 12 años, en el liceo Amantina de sucre, obteniendo el titulo de bachiller a los 16 años de edad,
prosigio los estudios universitarios, sin embargo no los culmino por razones de carencia
motivacional. a los 24 años se casa con julia inojoza, de cuyo matrimonio procrea 2 hijos, los
cuales viven bajo su tutela. En asuntos religiosos manifiesta ser adepto al catolicismo, y en
materia de política, argumenta no ser simpatizante a ningun partido politico. Tiene buenas
relaciones interpersonales con amigos, familiares y compañeros de trabajo. Su percepcion en
relación a su enfermedad y apoyo familiar es buena, ya que recibe el apoyo de sus familiares en el
proceso de su enfermedad, lo cual le genera entusiasmo y optimismo. se desempeña como
comerciante independiente (economia informal) obteniendo ingresos mensuales de
aproximadamente 40.000.000. bs. el percapita familia es de 10.000.000.bs lo cual es malo.

condiciones estructurales de la vivienda.

casa, tipo vivienda, paredes de bloque frizadas y pintadas, techo de acerolit, uniforme e
impermeable, piso de cemento pulido, buena ventilacion e iluminacion. estructuralmente presenta:
3 habitaciones para 4 habitantes, no hacinamiento. 2 baños internos, de uso multiple. 1 cocina, 1
sala de estar, 1 garaje. externamente: patio, presencia de malezas, arboles frutales (mango,
guayaba) y ornamentales ( girasol, cayena).
agua de consumo: obtenida a traves de acueducto, la cual es procesada por filtro improvisado a
base de arena y carbon.
Agua para aseo personal: obtenida a través de acueducto. No tratada
destino final de residuos solidos: aseo urbano, 1 vez a la semana.
destino final de residuos liquidos: alcantarillado de la comunidad.
animales domesticos: 1 perro
animales de corrales: no
vectores: mosquitos y chiripas.

interrogatorio por sistema

-sistema respiratorio: niega disnea, tos, expectoracion, hemoptisis, vomica, dolor toracico.
-sistema cardiovascular: niega taquicardia, palpitaciones, disnea, dolor precordial, lipotimia,
edema, sincope.
-sistema digestivo: niega gingivorragia, pirosis, disfagia, sialorrea, xerostomia, dolor abdominal,
nauseas, vomitos, melena, y prolapso rectal.
-sistema genitourinario: refiere disuria que se exacerba en el periodo final de la miccion, oliguria,
tenesmo vesical, dolor en ambas fosas lumbares de moderada intensidad, quemante, con
irradiacion a flanco y fosa lumbal bilateral, y mesogastrio.
-sistema hemolinfopoyetico: niega petequia, equimosis, hematomas, fragilidad capilar, purpuras y
adenopatías.
-sistema endocrino: niega polifagia, perdida de peso, polidipsia .
-sistema osteomioarticular: refiere astenia que limita la actividad fisica. niega artralgia,
crepitacion, deformacion, fracturas.
-sistema nervioso central: refiere cefalea difusa de moderada intensidad, punzante, sin irradiacion.
niega convulsiones, traumas craneales.
sistema tegumentario: refiere alzas termicas cuantificadas d 39,6 grados.

examen fisico general:

paciente normolineo, con marcha antalgica y facie algida, que adopta una actitud de pie y en el
lecho en decubito forzado.
mucosas: humedas y normocoloreadas
piel: normocoloreada, sin presencia de lesiones primarias ni secundarias. hipertermica al tacto en
toda su extension, hidratada, de turgor y elasticidad conservada, suave, de grosor y movilidad
acorde a edad y sexo. con buena higiene.
faneras:
pelos: de distribucion y cantidad acorde a edad y sexo, sin evidencia de signos de alopecia, de
color negro, corto, suave, lacio, grueso, normoimplantado, no seborrea, con higiene conservada.
uñas: de superficie lisa, convexas, cortas, de bordes regulares, con lunala en los 5 planos
ungueales, llene capilar: menor de 3 segundos.

paniculo adiposo: conservado

tejido celular subcutaneo: no infiltrado por edema, mixedema y enfisema.
temperatura axilar: 39,6 grados celsio
peso: 70kg
talla. 1, 78 cm
IMC. 22.1 m2 SC
valoracion nutricional. normopeso

examen fisico regional:

cabeza
craneo: normocefalo, sin presencia de abovedamientos, ni depresiones, no doloros a la palpacion,
pelos de distribucion triangular caracteristica del sexo maculino, cuero cabelludo sin evidencia de
lesiones, ni signos sugestivos de dermatitis seborreica. buena higiene.
cara: simetrica, presencia de surcos frontales, intercejo, mejillas y nasogeniano en reposo y al
movimiento espontaneo, no dolorosa a la palpacion.
cejas: simetricas, con presencia de cuerpo y cola, normoimplantadas, no signos de alopecia ni
seborrea.
parpados: que se abren y cierran simultanemante, no ptosis palpebral
pestañas: curas, hacia afuera, alejadas de los ojos, normoimplantadas
ojos: simetricos, Escaleras blancas, sin alteraciones en la coloración,se evidencia patrón vascular
sin dilatación, iris de color marrón, conjuntiva bulbar y palpebral sin alteraciones, pupilas
isocoricas normorreactivas a la luz, aparato lacrimal: sin alteración. No epifora.
Nariz: tabique nasal central, alas prominentes, normoconfiguradas, no se evidencia rinorrea, ni
epixtasis, buena permeabilidad de las coanas, presencia de cilios, mucosa nasal humeda y
normocoloreada. Senos frontales, máxilares y etmoidales no dolorosos a la palpación.
Oído: pabellones auriculares normoconfigurados, simétricos, normoimplantados, buena integridad
de la piel, elásticos, presencia de hélix ,antihelix, trago y antitrago, no dolor a la palpación de
región mastoidea y trago. Conducto auditivo externo: permeable, no se evidencia salida de
secreciones, se observa presencia moderada de cerumen, membrana timpánica indemne, de color
gris perlado.
Boca: labios simétricos, sin desviación de la comisura labial, sin presencia de queilitis ni queilosis,
de buen grosor.
Cuello: largo, delgado, móvil, con buena coloración de la piel, no se evidencian tumoraciones ni
adenopatías, resalto laringotraqueal presente, traquea central, desplazable. Cadenas ganglionares
exploradas, sin hallazgos positivos, pulsos carotideos presentes, de buen tono, intensidad,
frecuencia y amplitud. No tumoraciones palpables, no dolor a la palpación. Tiroides: No
palpables (maniobra de quervain negativa) .
Tórax: simétrico, buena coloración de la piel, sin lesiones, ni tumoraciones visibles, no circulación
colateral,no tiraje, patrón respiratorio normal (frecuencia respiratoria: 17 Respiraciones por
minuto) no doloroso a la palpación, músculos eutroficos, de buen tono, arcos costales regulares,
simetricos, sin dolor a la palpación.
Mamilas planas, simetricas, sin tumoraciones, no dolor a la palpacion, areolas presentes, sin
retracción del pezón. Sin salida de secreciones. No ginecomastia. Región supraclavicular y axilar:
No adenopatías.

Abdomen: plano, que sigue los movimientos respiratorios, piel integra, sin presencia de lesiones ni
cicatrices, simétrico, de contornos regulares, no arañas vasculares, musculatura desarrollada,
presencia de cicatriz umbilical, centrada, en la linea media abdominal, sin lateralizaciones. Se
observan presencia de vellos distribuidos en la linea alba, sugestivos del monte de apolo. Ruidos
hidroaereos presentes, audibles, de 10 por minuto, con mayor acentuación en fosa iliaca izquierda,
tonos vasculares normales sin alteración. Blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no visceromegalia. Timpanismo abdominal conservado. Matidez en
organos mate.

Extremidades: simetricas, eutroficas, de buen tono muscular, no edema, ni deformidades.

Columna vertebral: buena alineación, no escoliosis, músculos paravertebrales no dolorosos a la
palpación, flexión y extensión conservada, curvaturas fisiológicas presentes. No cifosis ni
lordosis.

Examen físico por sistema:

- Sistema respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible a la inspección, vibraciones vocales

conservadas, y audibles en ambos hemotórax, maniobra de vertice- base, reporta buena
expansiblidad toracica , sonoridad torácica conservada, respiración broncovesicular, soplo glótico
y murmullo vesicular, presentes y audibles. No se auscultan estertores secos ni húmedos.

- Sistema cardiovascular: área cardiaca normoconfigurada, sin presencia de tumoración ni

depresiones, latido de máxima eyección visible en el 5to espacio intercostal en la linea
medioclavicular izquierda, corrobada dicha ubicación a través de la palpación, no dolor a la
palpación, ni roces pericárdicos. Ruidos cardíacos rítmicos, normofoneticos, sin soplo ni galope.
- Sistema arterial y venoso periférico: Pulsos periféricos presentes, sincrónicos, de buen tono,
frecuencia, amplitud y llene. No obliterantes. Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto. Tensión
arterial: 130/70mmHg

- Sistema digestivo: boca: Articulacion temporomandibular que permite la apertura bucal, se

evidencia mucosa oral, yugal y gingival humeda, normocoloreada sin lesiones sugestivas de
infecciones. Edentula total, piezas dentales con buena alineación, sin protrusion, esmalte
conservado, no se observan caries. Paladar blando sin alteración. Lengua central, móvil, bien
papilada. Orofaringe: normocoloreada, úvula presente,central, con elevación a la emisión del
sonido, amígdalas presentes, eutroficas, sin placas ni exudados.
Abdomen: descrito en examen físico regional.
Hígado: No rebasa el reborde costal. Maniobra de glenard: negativa.
Ano: permeable, no explorado.

-Sistema Endocrino: tiroides no visible ni palpable; maniobra de Quervain: negativa.

Páncreas: no palpable. Método de Grott: negativo.

-Sistema Hemolinfopoyetico: No se evidencia petequias, equimosis,ni purpuras. No fragilidad

capilar, no se observan varices, ni microvarices en miembros inferiores. Bazo: no palpable.
Maniobra del enganche: negativa. Posición de schuster. No palpable.

- Sistema Genitourinario: Fosas lumbares normoconfiguradas, no se evidencia hematomas, ni

tumoraciones. Puñopercusión: positiva en ambas fosas.
puntos pielorenoureterales posteriores y anteriores: dolorosos a la digitopresion (positivos) .
riñones no pinzables, ni peloteables. Maniobra de glenard (negativa)

-Sistema Osteomioarticular: miembros superiores e inferiores, simétricos, eutroficos, con buena

alineación, amplitud articular conservada, no crepitaciones, tono y trofismo muscular conservado,
no genu varus, ni valgus.

-Sistema nervioso central: paciente consciente, orientado en los 3 planos (tiempo-espacio y

persona) que responde con lenguaje claro y coherente al interrogatorio. Memoria anterogrado y
retrógrada conservada. Motilidad activa y pasiva conservada, no signos meníngeos ni de
focalización neurológica. reflejos cutáneo mucosos y osteotendinosos: conservados. Sensibilidad
superficial y profunda: conservada. Pares craneales: sin alteración aparente.

Resumen sindromico:

-Síndrome infeccioso urinario: planteado por la expresión clínica que presenta el pacuente, basado
en disuria, oliguria, tenesmo vesical, y dolor a la puño percusión en fosas lumbares, y puntos
pielorenoureterales positivos.

-Síndrome Sensitivo: planteado por la cefalea difusa, de moderada instensidad acompañada de

fotofobia.

-Síndrome febril agudo: planteado por la fiebre de 39,6 grados celsios, de horas 12 de evolución,
acompañada con astenia y malestar general.

-Diagnostico Nosológico:

Infección del tracto urinario alto: Pielonefritis aguda.

-Diagnostico Diferencial.

1. Pielonefritis Crónica: se descarta porque en esta patología existe daño estructural del riñón, el
cuál se encuentra atrofico y con lesiones cicatriciales. Los síntomas mas resaltantes que lo
diferencian de la pielonefritis aguda es bacteriuria, polaquiuria, hipertension arterial, y trastornos
electroliticos como hiponatremia e hiperclacemia.

2. Glomérulonefritis aguda postestreptococica: se descarta porque esta entidad patologica se

produce posterior a una infeccion previa por estreptococo beta hemolitico del grupo A, y su
expresion clinica se da a traves de una triada la cual es Hematuria, edema, e hipertension Arterial.
Por tal motivo se descarta.

3.Cistitis aguda: esta enfermedad es una infección urinaria de las vías bajas, que afecta
principalmente a la vejiga, se descarta porque la fiebre no suele rebasar los 38 grados, no hay
dolor a la puñopercusion, y los síntomas urinarias básicamente son disuria, incontinencia urinaria,
polaquiuria.

4. prostatitis aguda: se descarta porque esta enfermedad afecta a la próstata, normalmente es una
entidad sistémica grave, que a pesar de caracterizarse por disuria, y fiebres elevadas, se diferencia
porque cursa con dolor perineal, dolor durante la eyaculación, nicturia, y al tacto rectal, se
constata la próstata inflamada.

5. Cólico Nefrítico: se descarta porque el dolor es urente. De fuerte intensidad, el paciente se

presenta frío, sudoroso, con hipotensión, el dolor irradia a región anterior del abdomen, hacia los
genitales, y muslo interno, y se debe a obstrucción del flujo urinario por la presencia de cálculos.

Exámenes complementario:

Hematología completa: leucocitosis de 14.000mg/dl A predominio de neutrofilos por encima de

80gr/dl

Reactantes de fase aguda:

Velocidad de sedimentación globular (VSG): acelerada por encima de 30mm
Proteina C reactiva (PCR): aumentada por encima de 10mg/dl
-Perfil de funcionamiento renal:
Urea y creatinina: se encontraran dentro del rango normal, su elevación nos indicara posible daño
renal.
-Uroanalisis: orina turbia, predominio de leucocitosis por encima de 10.000mg/dl
Densidad mayor de 1050. PH: alcalino.

-Ecosonograma renal: para evaluar la estructura del riñón, y verificar la presencia de cálculos para
descartar nefritis primaria por reflujo.

Tratamiento farmacológico:
1-Hospitalizacion en área de medicina interna
2-Dieta completa
3-Hidratación parenteral: 500cc de solución 0.9% para 24 hrs STAT. (Aumentar diuresis)
4-Ceftriaxona: 1 gramo EV diluido en 20 cc de solución 0.9% cada 12 horas.
5-Diclofenac sódico: (ampolla de 75mg) 1 ampolla diluida en 20cc de sol 0.9% ev cada 8 horas.
6-Omeprazol: (ampolla 40mg) 1 ampolla diluida en 20 cc de solución 0.9% y pasar EV orden dia.
7-Acetaminofen: tableta 650mg. 1 tableta via oral cada 6 horas si fiebre
8- Genurin: (gragea de 200mg) 1 gragea via oral cada 8 horas
9-Vitamina C. 1. Tableta via oral diaria.

Tratamiento no farmacológico:

-Aseo personal adecuado (retracción del prepucio y lavar correctamente durante el baño y después
de la micción)
-Evitar los deseos de orinar.
-tomar abundantes líquidos
-tomar jugos cítricos para alcalinizar la orina
- uso de preservativos si relaciones sexuales con parejas no estables.