HIDROCELE

Definición
El término hidrocele proviene del griego Hydros (agua o líquido) y cele (quiste o tumor).
Este se define como una acumulación excesiva o colección anormal de líquido seroso entre
la capa visceral y parietal de la túnica vaginal, que es un espacio virtual que rodea los dos
tercios anteriores del testículo, también puede ser dentro del cordón espermático.
Epidemiología
Un hidrocele se presenta hasta en el 10 por ciento de los niños nacidos vivos y en término.
Sin embargo, en la mayoría de los casos desaparece sin tratamiento durante el primer año de
vida.
Hasta un 5% de niños nace con hidrocele, es 10 veces más frecuente en niños que niñas. Los
niños prematuros varones tienen hasta un riesgo del 30% en algunas series con un 60% de
episodios de incarceración.
Asociado un 30% a hernia inguinal
Los niños con fibrosis quística tienen una incidencia del 15%.
El hidrocele del lado derecho es más frecuente hasta en un 70% y bilateral en un 10%. En
niñas el 50% de los casos de hidrocele son bilaterales.
La mayoría de los hidroceles idiopático se producen en los adultos y son más comunes en
los hombres mayores de 40 años.
Etiología
La causa del hidrocele varía dependiendo de la edad del paciente; siendo una enfermedad
muy común en los recién nacidos y poco frecuente en la edad adulta.

El hidrocele puede manifestarse antes del nacimiento. Normalmente, los testículos

descienden desde la cavidad abdominal del bebé a través de un conducto hasta el escroto.
Cada testículo tiene un saco, lo que permite que cada uno esté rodeado de líquido.
Generalmente, cada saco se cierra y el líquido es absorbido.

Los hidroceles se presentan cuando este conducto no se cierra. . El líquido drena desde el
abdomen a través del conducto abierto y queda atrapado en el escroto. Esto hace que el
escroto se hinche. La mayoría de los hidroceles desaparecen unos cuantos meses después del
nacimiento. Algunas veces, un hidrocele puede ocurrir con una hernia inguinal.
 Hombres mayores

Las hidroceles también pueden ser causados por:

a) Acumulación del líquido normal alrededor del testículo. Esto puede ocurrir debido a que
el cuerpo produce demasiado líquido o éste no drena bien. (Este tipo de hidrocele es más
común en los hombres mayores).

b) Inflamación o lesión del testículo o el epidídimo.

Fisiopatología

Durante el primer trimestre del embarazo el testículo y el epidídimo fetal atraviesan en el

trayecto inguinal para llegar al escroto. El conducto peritoneovaginal se cierra formando la
túnica vaginal del testículo.

La bolsa escrotal está compuesta por 6 capas de tejido, su orden afuera hacia adentro: piel,
músculo dartos, fascia espermática externa, músculo cremáster, fascia espermática interna y
túnica vaginal, la cual esta última su superficie serosa produce líquido y es reabsorbido de
manera rápida y constante gracias al amplio sistema venoso y linfático del cordón
espermático.

Existen causas del aumento de producción de líquido como la infección y traumatismos, en

tanto la disminución de la reabsorción suelen ser de origen idiopático. En los lactantes el
origen es congénito debido al cierre tardío del conducto peritoneovaginal

El hidrocele se desarrolla o porque el organismo produce más líquido del necesario

(inflamación del testículo y sus apéndices), o porque el escroto no absorbe el suficiente
(obstrucción linfática o venosa).
Clasificación
Los hidroceles pueden ser comunicantes o no comunicantes:
 Hidrocele comunicante. Un hidrocele comunicante se produce debido al cierre incompleto
de la túnica vaginal, por lo cual una pequeña cantidad de líquido abdominal puede entrar y
salir de la bolsa delgada. Esto es característico, debido a que el líquido fluctúa día y noche,
alterando el tamaño del bulto. El hidrocele comunicante es congénito
 Hidrocele no comunicante. Un hidrocele no comunicante puede estar presente desde el
nacimiento, y en general se resuelve espontáneamente en el plazo de un año. Un hidrocele
no comunicante normalmente es adquirido y son de origen idiopático, en un niño de más
edad puede indicar la presencia de otros problemas, como por ejemplo infección, torsión
testicular (giro de los testículos sobre sí mismos) o un tumor, también pueden ser secundarios
a orquitis, epididimitis, hernias inguinales, varicocectomía, cirugía inguinal y traumatismos.

Otro tipo de Hidrocele es uno de los más raros

Hidrocele del canal de Nuck: En la mayoría de los casos, durante la vida intrauterina ocurre
la involución del proceso vaginal, una evaginación del peritoneo parietal que comunica los
labios mayores con la cavidad peritoneal en mujeres. Algunas veces, esta evaginación no se
oblitera completamente y se forma lo que se llama canal de Nuck, pudiéndose acumular
líquido en su interior formándose los quistes de Nuck. La presentación clínica de estos quistes
suele ser una masa en la región inguinal o inguinolabial asintomática o levemente dolorosa
y fluctuante, se presenta en niñas y mujeres jóvenes.
Síntomas del hidrocele
Los síntomas más habituales son:

 Masa palpable. En primer lugar, lo que se detecta es un aumento de tamaño del

escroto de un lado o de los dos cuando es bilateral.
 Dolor. Habitualmente el hidrocele no es doloroso. Sin embargo es posible la
aparición de dolor en los hidroceles de crecimiento muy rápido, en los que la bolsa
adquiere mucha tensión y en aquellos que son secundarios a una patología testicular,
ya sean inflamaciones o tumores de testículo.
 Comienzo lento. En la mayoría de los casos, el comienzo es lento, por lo que el
paciente no puede precisar con claridad desde cuando ocurre.
 Comienzo rápido. Es típico de los hidroceles que aparecen como complicación de
intervenciones, como la hernia inguinal y el varicocele. Suelen presentarse ya al día
siguiente de la intervención.

Pruebas para diagnosticar el hidrocele

El interrogatorio y el examen físico son fundamentales para establecer la presencia de líquido
ante una masa escrotal indolora y de crecimiento simétrico y lento.
Para establecer el diagnóstico de hidrocele nos valemos de las siguientes pruebas:

 Exploración física. La palpación nos revela un aumento de tamaño regular y

simétrico del hemiescroto afecto y donde suele ser difícil palpar el testículo ya que
con frecuencia se encuentra rodeado en su totalidad por el hidrocele.Valoración de
tamaño, tensión, dolor a la palpación, presencia de hernias, etc.

Signo del rebote:

A. Al comprimir se vacía el escroto y la bolsa topa con el orificio peritoneal del

canal inguinal
B. Al descomprimir, la masa regersa de inmediato a llenar el escroto.
  Prueba de la transiluminación. El diagnóstico se establece mediante
transiluminación del escroto, es importante asegurarse de que la luz atraviese por
completo la lesión y si hay alguna duda o el testículo no se logra palpar
adecuadamente se deberá evaluar mediante ecografía y confirmar el diagnóstico.
Consiste en poner una pequeña luz pegada al escroto y observar como la luz atraviesa
los tejidos al tener un contenido líquido. Hoy en día prácticamente en desuso.
 Ecografía testicular. Algunas situaciones en las que se recomienda el ultrasonido
escrotal son: dificultad para delimitar la anatomía testicular por palpación,
masa testicular que no transilumina, sospecha de patología testicular como varicocele
y torsión testicular y presencia de dolor Hoy en día es la prueba
urológica imprescindible en toda masa testicular, porque no solo nos informa de la
presencia de líquido, si no también si están presentes inflamaciones o tumores en el
testículo.

VARICOCELE

Definición
Se denomina como tal, la dilatación y tortuosidad anormal de las venas del plexo
pampiniforme dentro del cordón espermático causado por reflujo venoso.
La palabra “varicocele” viene del latín varicem, que significa ‘várice’, ‘dilatación
permanente de una vena’, y del griego kele, que significa ‘tumor’. Es un síndrome
anatomoclínico caracterizado por la dilatación del plexo venoso y clínicamente por el reflujo
venoso espermático hacia las venas del plexo pampiniforme que drenan la sangre de los
testículos. La presencia de estas várices testiculares se ha relacionado con la infertilidad
masculina, más específicamente, con disminución en el número de espermatozoides, de su
movilidad, morfología y capacidad de fecundación. Aunque el varicocele suele aparecer
durante la adolescencia, la mayoría de los estudios se han realizado en el adulto.

Epidemiología

Entre el 7 y 15% total de la población masculina tiene alguna forma de varicocele alrededor
de los 15 años.
El varicocele es más frecuente en el lado izquierdo (70-100%) y más inusualmente la
localización bilateral (0-25%) o derecha (0-10%)
De acuerdo a su clasificación, el 9.4% corresponde al grado I, el 3.6% al grado II y solo el
1.7% al grado III.
Etiología
No se conoce una etiología definitiva y única de varicocele, se cree que es una patología
multifactorial; sin embargo, a raíz de que el 90% de los varicoceles son izquierdos, y
correlacionando esto con el particular drenaje venoso del testículo izquierdo, se han
formulado varias teorías.

La primera se refiere a la ausencia de válvulas venosas en la vena testicular izquierda; esto

permitiría un reflujo venoso que formarían las várices, sin embargo se ha observado la
presencia de válvulas venosas normales en pacientes con varicocele, así como la ausencia de
válvulas venosas en pacientes sin varicocele.

Una segunda teoría se refiere a la longitud de la vena testicular izquierda; ésta, al desembocar
más arriba, en la vena renal izquierda, es más larga y, por lo tanto, tiene mayor presión
hidrostática, lo que podría desencadenar el varicocele; sin embargo, ésta no puede ser la única
causa, ya que todos los hombres tendrían varicocele.

Una tercera teoría se refiere al llamado efecto “nutcracker”, que fue descrito por Schepper
(16) en 1972, que consiste en la compresión de la vena testicular izquierda por la arteria
mesentérica superior y la aorta abdominal.

Una cuarta teoría sugiere que al aumentar el flujo sanguíneo a los testículos durante la
pubertad, el drenaje venoso es insuficiente, por lo que aumenta la presión hidrostática y se
forma el varicocele; esto estaría respaldado por la alta prevalencia del varicocele en la
pubertad. Un factor que también puede estar asociado es la mayor presión que encuentra la
vena testicular en la vena renal izquierda en comparación con la vena cava inferior; sin
embargo, no es mucha la diferencia, por lo que es poco probable que esto sea un factor
importante.

Fisiopatología
Se han propuesto muchas teorías para explicar el mecanismo por el cual la enfermedad altera
la función testicular normal y causa infertilidad en el varón adulto, pero la causa real sigue
siendo un enigma.

- Alteración de la termorregulación testicular: La temperatura media del escroto se

eleva en los varones con varicocele. El funcionamiento normal del testículo requiere
que este permanezca constantemente a una temperatura inferior a la del resto del
organismo.

Esta baja temperatura escotral se logra a través de diferentes mecanismos (migración

de los testículos desde la cavidad abdominal a las bolsas escrotales, riqueza de
glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas en toda la región perineal)

En el varicocele se interrumpe este mecanismo normal de contracorriente, las

varicosidades y el engrosamiento de la pared de las venas del plexo pampiniforme
 pueden reducir la eficacia del sistema de intercambio de calor entre la arteria testicular
y las venas del plexo pampiniforme en los pacientes con varicocele

Se cree que la temperatura elevada podría alterar negativamente el metabolismo y la

división de las células germinales, aumentado progresivamente su destrucción por
apoptosis, pero además, el incremento de la temperatura testicular podría alterar la
función de las células de Sertoli y favorecer el aumento de las comunicaciones
arteriovenosas, reduciéndose el aporte de nutrientes y de oxigeno al tejido testicular

- Hipoxia: Una baja saturación de oxígeno en el parénquima testicular debido al extasis

venoso, podría presentarse en los pacientes con vaicocele. Esta hipoxia mantenida
provocaría lesiones del epitelio seminífero

- Efectos tóxicos de los metabolitos de origen renal o adrenal: La desembocadura

de la vena espermática izquierda en la vena renal y la desembocadura enfrentada de
la vena suprerrenal y el hecho de que la mayoría de los varicoceles están producidos
por reflujo renoespermático sugirieron la posibilidad de que los metabolitos renales
o adrenales causarían una disfunción testicular, debido a una vasoconstricción crónica
a un efecto tóxico de matabolitos adrenales de reflujo de esteroides adrenales.

- Alteraciones de la vascularización del epidídimo: La vascularización del epidídimo

puede presentar trastornos semejantes a los descritos en la vascularización testicular,
lo que podrá desencadenar cambios adicionales en la maduración de los
espermatozoides y la adquisición de la motilidad progresiva, procesos que
fisiológicamente se producen cuando los espermatozoides migran por el conducto
epididimario.

- Apoptosis: En px con varicocele la apoptosis puede desencadenar una oligospermia.

En hombres con varicocele, el porcentaje de células gemrinales en apoptosis aumenta
hasta un 14.7% con respecto al 2% observado en hombres normales.

- Efecto del varicocele en el testículo contralateral: El testículo contralateral al que

presenta el varicocele, en un gran aumento de px también puede tener lesiones. Este
testículo contralateral se podría afectar por 3 mecanismos: por reflujo directo de la
vena testicular derecha, por el reflujo de la vena testicular izquierda a travpes de
comunicantes, o por un aumento de la temperatura, debido a la transferencia de
temperatura del testículo ipsilateral varicoso

Clasificación

El varicocele como proceso expansivo de acumulación de sangre venosa en forma de varices

o nódulos vasculares se puede dividir o clasificar en distintos grados de varicocele. Los
diferentes grados de varicocele pueden ser distribuidos según múltiples clasificaciones. Por
consenso mundial se establece la clasificación de Dubin como la clasificación internacional
para definir los distintos grados de varicocele.
Esta clasificación tiene en cuenta la palpación de la presencia de varicocele o de su tamaño.
La clasificación en grados según Dubin-Amelar se divide en4 grados distintos:
 GRADO 0 O SUBCLÍNICO: se corresponde con la presencia de un varicocele en un
hombre que sólo puede ser diagnosticado mediante una ecografía, ya sea doppler o
testicular normal, o por algún otro medio diagnóstico de imagen.

 GRADO 1: grado de varicocele que se corresponde con la presencia de

un varicocele que sólo es palpable cuando el paciente realiza maniobras de valsalva
(maniobras que buscan aumentar la presión intraabdominal, elevando con ello la presión
venosa y fomentando la aparición de varicocele)

 GRADO 2: se corresponde con un grado de varicocele en el que el médico es capaz de

palpar la presencia de las varices venosas del plexo pampiniforme que definen
al varicocele sin necesidad de que el paciente realice maniobras de Valsalva.

 GRADO 3: grado de varicocele en el que el urólogo o médico de familia que

generalmente se enfrenta al diagnóstico de esta enfermedad puede visualizar
el varicocele sin la necesidad de la palpación, únicamente mediante la visualización
directa.

Para entender un poco mejor cual es el origen de la formación del varicocele y de sus
distintos grados, vamos a explicar otro tipo de clasificación bajo un punto de visto
anatomopatológico que nos servirá para hacernos una idea de los diferentes tipos y grados de
varicocele según las características macro y microscópicas. Para esta idea nos basaremos en
los estudio de Nistal-Regadera que clasifican los diferentes grados de varicocele en 3
fundamentales:

 Varicocele espermático: es el grado de varicoceleque se produce por la formación de

varices o acúmulos de sangre venosa en la parte anterior del plexo pampiniforme.
Este grado de varicocele suele ser el más frecuentemente encontrado en la práctica
clínica habitual y corresponde a grados de Dubinmenos avanzados (grados 0,1 y 2).
Estos mismo científicos subdividen este grado de varicocele en 2 tipos
distintos: varicocele espermático difuso (si la afectación es en todo el plexo anterior
pampiniforme y rodea por entero a la totalidad del testículo) y varicocele espermático
focal (si únicamente se afectan algunas porciones del plexo anterior pampiniforme, de
manera que hay venas dilatadas y venas que no lo están).

 Varicocele cremastérico: es el grado de varicocele en el que la lesión se produce en el

plexo posterior pampiniforme de forma que sólo la cola y la parte posterior del testículo
se encuentran afectadas.
  Varicocele mixto: es el grado de varicocele en el que encontramos lesiones de los dos
tipos anteriores, del plexo anterior y del plexo posterior pampiniforme. Suele aparecer
en estadios avanzados de varicocele que se suelen corresponder con el grado 3 según
la clasificación de Dubin.

Pruebas de diagnóstico

El diagnóstico del varicocele se realiza mediante la exploración física (cuando es un

varicocele clínico) y se confirma con la realización de una ecografía Doppler testicular (la
cual permite diagnosticar también los varicoceles subclínicos).

En la exploración física lo primero es observar detenidamente el escroto para comprobar si

existen dilataciones que resulten evidentes a simple vista. A continuación, hay que realizar
una exploración minuciosa de ambos testículos con las manos para buscar la presencia del
varicocele. Ésta se debe realizar en decúbito supino (con el paciente tumbado hacia arriba),
en bipedestación (con el paciente de pie) y con aumento de la presión abdominal, mediante
la maniobra de Valsalva (que consiste en aumentar la presión abdominal, por ejemplo,
indicándole al paciente que tosa).

Con la exploración física se puede detectar un engrosamiento del cordón espermático a

expensas del sistema venoso, que se hace más evidente en bipedestación y con la maniobra
de Valsalva. Es recomendable que la temperatura ambiente no sea muy baja, ya que las
temperaturas frías hacen que los testículos se eleven hacia el área inguinal y esto dificulta el
examen.

Si tras realizar el examen físico no hay evidencia de varicocele, es necesaria la búsqueda del
varicocele subclínico mediante la realización de pruebas de imagen como la ecografía
Doppler, la flebografía o la termografía. El doppler y la flebografía son las pruebas de
referencia para el dx del varicocele subclínico, y diámetro de las venas espermáticas
(Ecografia escrotal convencional) o la demostración mediante flebograría o ecografía dopple
de reflujo venoos,

En todos los pacientes en los que se compruebe la existencia de un varicocele es necesario

realizar una analítica de sangra y un análisis de del semen (espermiograma), para intentar ver
si existen alteraciones en la fertilidad, este es el examen más importante que permite evaluar
de