Tema: Estudio de caso en paciente politraumatizado ingresado en el rea de Ciruga del HGIAL.

OBJETIVOS Establecer el tratamiento eficaz y oportuno para paciente con politraumatismo. Disear un plan de intervencin de cuidados de enfermera, encaminados al mejoramiento de la salud del paciente.

METODOLOGIA: Tipo de estudio: Estudio de caso. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de la informacin: entrevista realizada al paciente. Adems de extraer informacin de la historia clnica, que nos sirvi para identificar la patologa que presentaba dicho paciente.

DATOS DEL PACIENTE DATOS DE AFILIACIN

ANAMNESIS Nombres y Apellidos: Junior Alejandro Santos Vivanco N de historia clnica: 311957 Edad: 15 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Religin: catlico. Fecha de nacimiento: 25 de septiembre de 1998 Lugar de nacimiento: Catacocha Lugar de residencia: Catacocha Instruccin: Secundaria Profesin: Estudiantes Tipo de sangre: ORH+

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 15 aos, nacido y residente en Catacocha refiere que hace mas o menos 3 horas teniendo como causa accidente de trnsito (choque) sufre impacto a nivel de cadera provocando trauma directo acompaado de cefalea tipo sordo de moderada intensidad, adems perdida de la conciencia por 2 minutos, adems refiere vomito de contenido alimenticio por tres ocasiones en poca cantidad y dolor a nivel de mueca derecha de gran intensidad que dificulta los movimientos por lo cual es trado a esta casa de salud y ser intervenido quirrgicamente EXAMEN FISICO REGIONAL Cabeza: Normo ceflica, presencia de laceraciones en regin frontal, ojos: pupilas isocorica y fotorreactivas; nariz: presencia de laceracin Cuello: Movimientos conservados. Trax: Mormullo alveolar conservado, corazn R1-R2 rtmicos normales sin presencia de ruidos sobreaadidos. Abdomen: Normal, no doloroso, ruidos hidroareos presentes. Extremidades: Superiores: antebrazo derecho presencia de frula de yeso + vendaje momentneo con secrecin hematica. Inferiores: normal. Diagnstico de Ingreso: Politraumatismo Fx. Metafisiaria distal de lado derecho. Hematoma epidural fronto-parietal derecho POLITRAUMATISMO CONCEPTO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Se define como politraumatizado a todo individuo que sufre traumatismos (golpes) de mltiples rganos (hgado, bazo, pulmn, etc.) y sistemas corporales (circulatorio, nervioso, respiratorio, etc.), que colocan al paciente en una situacin crtica que requiere

una valoracin y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades teraputicas. FISIOPATOLOGA El paciente politraumatizado puede sufrir un shock hipovolmico como resultado de: Hemorragia externa o interna Perdida de agua al espacio intersticial, secundario al proceso de la inflamacin Retencin de lquidos Shock secundarios: sepsis, embolia pulmonar, etc. El shock hipovolmico desencadena una hipoperfusion renal, agravado por estado de hipercatabolismo. La insuficiencia renal funcional puede ocasionar una necrosis tubular aguda. El paciente politraumatizado sufre adems una insuficiencia respiratoria como consecuencia del coma o de lesiones orgnicas. Posteriormente puede sufrir distress respiratorio del adulto, infecciones, atelectasias. ETIOLOGIA En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados). El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple. METODOS DE DIAGNOSTICO 1. Signos Vitales: Temperatura, Presin Arterial, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardaca y Presin Venosa Central (en caso de hemorragia o shock hipovolmico por hemorragia interna la pvc da el parmetro para hidratar y transfundir al paciente). 2. Examen Fsico Inspeccin: Estado de conciencia (especial importancia en Traumatismos Crneo Enceflicos). Palidez (signo de susto o shock hipovolmico). Cianosis. Insuficiencia Respiratoria (hemotrax, neumotrax, cuerpos extraos). Deformidades (extremidades - fracturas). Posicin antlgica (flexin de los miembros inferiores sobre el abdomen).

Signos de hipovolemia. Lesiones en piel (heridas, excoriaciones, equimosis; son importantes para guiarnos hacia la lesin de determinado rgano).

Palpacin: Dolor a la compresin Puntos costales dolorosos Crepitacin (Enfisema Subcutneo)

EXMENES DE LABORATORIO Hemoglobina y Hematocrito: en hemorragias, disminuida en exmenes seriados. Contaje Blanco y Frmula: en traumatismos hay leucocitosis con neutrofilia por stress, tambin peritonitis y pancreatitis. Hemo: contusin renal hematuria microscpica. Amilasa Srica: pancreatitis aguda traumtica. Gasometra en sangre arterial: en traumatismos torcicos severos - intubacin /ventilacin mecnica, alteracin PO2 y CO2. Urea y Creatinina.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Exmenes radiolgicos: Rx de columna cervical Fracturas

Rx de Trax: Neumotrax Hemotrax Hemoneumotrax Lesiones parenquimatosas

Otros estudios radiolgicos: Cistografa: se administra medio de contraste a la vejiga, sobretodo en traumatismos de cadera y posible ruptura o estallido de vejiga. TAC y ECO no ayudan para vsceras huecas.

TRATAMIENTO Tratamiento Quirrgico Laparotoma Toracotoma Laparotoracotoma

MATRIZ DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES Descripcin Suscinta del Caso: Paciente de 15 aos, nacido y residente en Catacocha refiere que hace mas o menos 3 horas teniendo como causa accidente de trnsito (choque) sufre impacto a nivel de cadera provocando trauma directo acompaado de cefalea tipo sordo de moderada intensidad, adems perdida de la conciencia por 2 minutos, adems refiere vomito de contenido alimenticio por tres ocasiones en poca cantidad y dolor a nivel de mueca derecha de gran intensidad que dificulta los movimientos por lo cual es trado a esta casa de salud y ser intervenido quirrgicamente PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE ENFERMERA CUIDADOS DE ENFERMERA RAZON CIENTIFICA

Canalizar dos vas permeables de grueso Para poder administrar gran cantidad de calibre, 16-18. fluidos en poco tiempo. VALORACIN PRIMARIA A.- Control de la Va area y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar, necesaria para que el aire llegue a los pulmones.

Buscar signos de obstruccin de la va area La presencia de estridor, la presencia de como son: traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploracin de cuerpos extraos. B.- Respiracin. Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin orotraqueal, drenaje torcico. C.- Circulacin y Control de Hemorragias. La hemorragia es la causa principal de Cuatro son los puntos a valorar: Nivel de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rpida. La conciencia, coloracin de la piel, pulso, hipotensin tras un traumatismo debe ser hemorragias. considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La alteracin de estos tres puntos se da en la parada cardiorespiratoria. D.- Evaluacin neurolgica: Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de conciencia y pupilas: Respuesta pupilar y movimientos oculares. Escala de Glasgow. Consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones cefalocaudales, mediante

VALORACIN SECUNDARIA:

Colocacin de sonda nasogstrica y vesical. Monitorizacin, frecuencia pulsioximetra, presin monitorizacin cardiaca.

la vista, el odo y el tacto.

respiratoria, El paciente politraumatizado debe ser arterial, reevaluado constantemente para detectar oportunamente nuevos hallazgos y que no haya alteraciones en los signos vitales evaluados inicialmente.

BIBLIOGRAFIA www.google.com; disponible en la pgina web: http://www.monografias.com/trabajos6/poli/poli.shtml#ixzz2HgMofxCw; Fecha de consulta: 13-01-2013. http://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%2015/numero15/politrau m.htm ; Fecha de consulta: 13-01-2013 L. Garca Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atencin Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, n 3 Junio 2001: 153-154.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA REA DE LA SALUD HUMANA ENFERMERIA INTERNADO ROTATIVO

Estudio de caso: Politraumatismo

INTEGRANTES JOSE LUIS MONTALEZA VERONICA PRADO

DOCENTE:

Lic.Mery Ordez

LOJA - ECUADOR