Ciudad de México a de Abril de 2015

Consentimiento Informado

Presentación

En el momento de firmar este documento, acepto de conformidad participar de manera

voluntaria en esta investigación; la cual tiene como propósito cocer el de cuidados que
reciben los adultos mayores de la
También se me dio a saber que de acuerdo con la a Ley General de Salud en materia de
investigación no corro ningún de riesgo; y que puedo retirarme cuando así yo lo decida. Se
me aseguro, que se incluirá la Ley de Protección de Datos en Posesión de Particulares
respetando mi privacidad y la información que proporcionare será confidencial, a la que
tendrá acceso únicamente el investigador.

Por lo que doy mi autorización al investigador, estudiante, del ni velatorio a la licenciatura

en Enfermería
quienes llevaran a cabo tal investigación, mediante un cuestionario cuya aplicación se
estima en 15-20 minutos para que realice las preguntas necesarias, se me aplicara en el
cual se recabara información sobre nivel de adherencia la tratamiento y a la que responderá
con honestidad.

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Nombre y firma del participante Nombre y firma de los investigadores
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

INSTRUCCIONES: Lea cuidadosamente las preguntas y conteste lo que se le pide.

OXIGENACION

Presenta problemas para respirar: Si_______ No_______

Requiere Soporte respiratorio:

Ventilador ____________ Oxigenoterapia_________

Presenta tos:
Aguda_________ Crónica_______________

Tiene tratamiento de base___________ Tipo____________

Presenta secreciones (moco): Si__________ No______________

Camina sin agitarse: Si________ No________

Tipo de respiración_________________

HIDRATACION:

¿Cuantos vasos de agua toma al día?

a) 1-2 b) 3-5 c) 6-8 d) 9-11

¿Presenta Deshidratación en mucosa oral?

Si_________ No________

¿Qué tipo de bebida toma con mayor frecuencia?

a) agua b) Leche o jugos c) Café o Te d) energizantes o alcohol

ALIMENTACION:

Cuantas veces consume carne a ala semana?

a)Ninguna b)Raramente c)A veces d)Frecuentemente f)Siempre

¿Cuantas veces consume frutas y verduras a la semana?

a) 1-3 b) 4-6 c) 7-10 d) 11-15.

¿Cuantas veces consume cereales y leguminosas a la semana?

a)Ninguna b)Raramente c) A veces d)Frecuentemente e) Siempre

¿Ha notado cambios de peso y talla?

Si______ No_____

¿Consume algún tipo de suplemento alimenticio?

Sí______ No_____

¿Considera que su alimentación es la adecuada para tener un estado nutricional adecuado?

Si_____________ No_______________
¿Por qué?
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Eliminación:

¿Cuántas veces orina al día?

a) 1-2 b) 3-5 c) 6-8 d) 9-10

Presenta:
Dolor___________ Incontinencia______ Anuria________

Cuenta con Sonda Foley:

si________ no_______

Presenta:

Oliguria: Si________ No___________

Hematuria: Si________ No___________

Evacuaciones:
Presenta:
Estreñimiento_____________ Diarrea____________ Hemorroides___________

Actividad y Reposo:

¿Es una persona activa actualmente?

Si______ no_______

¿Horas de sueño que tiene la día?

a) 1-3 b) 4-6 c) 7-9 d) 10-13
¿De las siguientes actividades cuales son las que a un realiza de manera independiente?

Alimentarse____________ Moverse________ Bañarse______ Trabajar_______

Estado interacción social y la soledad:

¿Se considera una persona sociable?

Sí______ No_______

¿Prefiere la compañía de alguna persona?

Nunca____ Raramente_____ A veces_____ Frecuentemente ____ Siempre____

¿Prefiere estar solo?

Nunca____ Raramente_____ A veces_____ Frecuentemente ____ Siempre____

¿Tiene comunicación con la gente que lo rodea?

Nunca____ Raramente_____ A veces_____ Frecuentemente ____ Siempre____

Prevención de peligros contra la salud:

¿Fuma?:

Si________ No_________ Cantidad__________ Tiempo___________

¿Suele Ingiere bebidas alcohólicas? Si________ No___________

Cantidad_____________Tiempo______________
¿Tiene control médico?

Si________ No___________

frecuente__________________

Deteccionesoportunas______________________________________________________

8.-Promocion de la normalidad (Biopsicosocial)

Estado de conciencia:

A) Alerta b) Letárgico c) Estuporoso d) Comatoso

Pupilas:

Reactivas________ Isocoras_______ Anisocoricas_________

Presenta:

Nerviosismo_______ Ausente_______ Agresivo_______ Tranquilo________

Triste: si___________ no____________

Deprimid0:si___________ no___________

Actitud acorde con sus palabras

Si________ No___________

¿Emocionalmente se siente?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Presenta:

Problemas para escuchar: Si_______ No_______

Utiliza apoyo:

Visual: Si __________ No_____________

Auditiva: Si__________ No_____________

Motivo de salud que impida desarrollarse_________________

¿Presenta cambios emocionales continuos? Si________ No___________

¿Usted se acepta?:

Física___________ Emocional_________ Familiar_______ Profesional________

Socialmente_________

¿Qué opina de su
vida?___________________________________________________________________
_______________________
¿Cómo afronta los problemas? __________________________________

Enfermedadesfrecuentes___________________________________________________