UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

-CUNOR-
FACULTAD DE MEDICINA
SALUD PÚBLICA III
Dr. Maria Del Rosario Caal Mata

Estudiantes:
De la Cruz Pereira, Katherin Abigaíl 201940113
Díaz Jerónimo, Lucrecia Anallanzy Alexandra 201840105
Wellmann Peña Andrea Estefani 202040423
Mejía Coy, Jorge Angel 202040801
Morales Reyes Juan Pablo 202041110
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Encuesta para el análisis de situación integral de salud:

FECHA: ______________________

Información Demográfica

Nombre y Apellidos:

Fecha y lugar de nacimiento: Edad: M () F()

Nivel de educación: Ocupación:

Estilo de vida y comportamientos de salud

a. Fuma: SI ( ) NO ( )
En caso la respuesta fuera “si”:
¿Cuánto tiempo lleva fumando? ____________________________________
¿Cuántos cigarrillos por día? ____________________________________

b. Consume alcohol: SI ( ) NO ( )
En caso la respuesta fuera “si”:
¿Cuánto tiempo lleva? ____________________________________
¿Qué tan a menudo lo consume? _____________________________________

c. Realiza actividad física regularmente: SI ( ) NO ( )

d. Consume una dieta equilibrada: SI ( ) NO ( )

e. Usa protector solar regularmente: SI ( ) NO ( )

Acceso a servicios de atención médica

a. ¿Cuenta con seguro médico? SI ( ) NO ( )

b. ¿Con qué frecuencia visita al médico?

____________________________________________________________________

c. ¿Cuál es la razón principal de sus visitas al médico?

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d. ¿Tiene dificultades para obtener servicios de atención médica? SI ( ) NO ( )

Si la respuesta es “si” indique ¿Por qué? __________________________________

Estado de salud general

a. ¿Cómo describiría su estado de salud general?
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b. ¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

c. ¿Ha tenido alguna hospitalización reciente? SI ( ) NO ( )

¿Cuál fue el motivo? __________________________________________________

d. ¿Toma algún medicamento con regularidad? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

Salud mental y bienestar emocional

a. ¿Se siente a menudo estresado o ansioso? SI ( ) NO ( )

b. ¿Ha experimentado depresión en el último año? SI ( ) NO ( )

c. ¿Recibe tratamiento o terapia para problemas de salud mental? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

Salud sexual y reproductiva

a. ¿Ha tenido relaciones sexuales en el último año? SI ( ) NO ( )

b. ¿Usa métodos anticonceptivos de manera consistente? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

c. ¿Ha sido diagnosticado con alguna infección de transmisión sexual? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

d. ¿Ha tenido alguna complicación en el embarazo o en el parto? SI ( ) NO ( )

e. ¿Con qué frecuencia te realizas un examen de Papanicolaou?
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Inmunizaciones:
¿Cuenta con alguna de las siguientes inmunizaciones?
Hepatitis B ( ) Pentavalente ( )
Hepatitis A ( ) Rotavirus ( )
Influenza ( ) Antirrábica ( )
Neumococo ( ) Otras: ______________________
TDaP ( ) ____________________________

Nutrición:
a. ¿Con qué frecuencia come alimentos ricos en grasas y azúcares?

Nunca ( ) Muy Pocas Veces ( ) A menudo ( ) Muy a menudo ( )

b. ¿Consume suficientes frutas y verduras diariamente? SI ( ) NO ( )

c. ¿Tiene alguna restricción dietética debido a una condición de salud? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

Historial familiar de enfermedades:

a. ¿Hay antecedentes familiares de enfermedades crónicas como diabetes, enfermedades
cardíacas o cáncer? SI ( ) NO ( )
¿Cuál? _____________________________________________________________

Uso de drogas:
a. ¿Ha usado drogas ilegales en el último año? SI ( ) NO ( )

b. ¿Ha abusado de medicamentos recetados alguna vez? SI ( ) NO ( )

c. ¿Está actualmente en recuperación de un trastorno de abuso de sustancias?

SI ( ) NO ( )

Condiciones de vida:
a. ¿Vive en un ambiente libre de humo de tabaco? SI ( ) NO ( )
b. ¿Tiene acceso a agua potable limpia y segura en su hogar? SI ( ) NO ( )
c. ¿Está expuesto a niveles elevados de contaminación del aire o del agua en su entorno?
SI ( ) NO ( )
Red de apoyo social:
a. ¿Tiene una red de amigos y familiares que lo apoyan emocionalmente?
SI ( ) NO ( )

b. ¿Ha experimentado algún tipo de violencia en su vida, ya sea física, sexual o

psicológica? SI ( ) NO ( )
c. ¿Se siente seguro en su entorno actual, incluyendo en su hogar y en su comunidad?
SI ( ) NO ( )

Participación comunitaria:
a. ¿Participa en actividades comunitarias o eventos locales? SI ( ) NO ( )

b. ¿Ha asistido a reuniones de grupos de interés en su comunidad? SI ( ) NO ( )

c. ¿Ha trabajado o colaborado con organizaciones comunitarias en proyectos o iniciativas

locales?
d. ¿Ha participado en campañas de voluntariado o de ayuda a otros en su comunidad?
SI ( ) NO ( )

Percepción de la comunidad:
a. ¿Cómo describiría el ambiente social en su comunidad?
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b. ¿Cree que hay suficientes recursos y servicios para satisfacer las necesidades de la
comunidad? SI ( ) NO ( )
¿Por qué sí o por qué no?
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c. En la escala de 1 a 10 siendo, 1 “malo” y 10 “excelente”, ¿Cómo calificaría la calidad de

los servicios públicos, como la atención médica, la educación y la seguridad?
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d. ¿Se siente seguro en su comunidad en general? SI ( ) NO ( )

SIGNOS VITALES:

Presión arterial: ____________ Oxígeno: ___________

FR: __________ FC:_________ Talla:_________ Peso:__________

IMC:__________