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Módulo IV: Vía


aérea artificial
• Consideraciones en UCI
• Disfagía Post Extubación
• Equipo multidisciplinario

Flga. Camila Valdebenito C – Flga. Jazmín Vargas C.


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Consideraciones en
Unidad de Cuidados
Intensivos
• UCI
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Unidad de Cuidados Intensivos

 La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una de las áreas que genera mayor
gasto en salud, entre las estrategias de tratamiento más comúnmente utilizadas en
esta unidad se encuentra la ventilación mecánica (VM) y la traqueostomía (TQT), la
que es requerida generalmente por pacientes que requieren ventilación mecánica
prolongada.

 Se define ventilación mecánica prolongada como aquella que se extiende más de


21 días por al menos 6 horas diarias.
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 Un numero importante de los pacientes hospitalizados en UCI
necesitan soporte de ventilación mecánica a través de una vía
aérea artificial (tubo endotraqueal o traqueostomía) en la mayoría
de ocasiones temporales.

 La ventilación mecánica es un procedimiento de respiración


artificial que emplea un aparato mecánico, conocido como
respirador. Su función es suplir total o parcialmente la función
ventilatoria de los pulmones. Hay que tener en cuenta que la
ventilación mecánica no es un tratamiento en sí, sino una técnica
de soporte vital que permite mantener la función respiratoria
mientras se aplican otros tratamientos curativos.

 La interfase o tipo de vía aérea artificial que se utiliza para conectar


al usuario con el respirador, puede varias dependiendo la situación
y las necesidades de cada paciente. Uno de los factores
principales que condicionan la elección de la interfase es la
duración de la ventilación mecánica, muchas veces difícil de
prever.
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 El tubo endotraqueal es un catéter específico que se inserta a
través de la boca (orotraqueal) o de la nariz (nasotraqueal), con el
propósito de mantener la vía aérea permeable y así conectar al
paciente a un respirador. Es la vía aérea artificial de primera
elección, rápida ante una emergencia.

 Las complicaciones de la intubación surgen con el tiempo, pues


hay riesgo de dañar la mucosa laríngea, además resulta incómodo
para el paciente, por lo que necesita mayores dosis de sedación.
Cuando la intubación endotraqueal se prolonga en el tiempo
porque no es posible retirar la ventilación mecánica, se puede
plantear la realización de una traqueostomía percutánea.

 La traqueostomía se ha convertido en una de las técnicas más


realizadas en las Unidades de Cuidados Intensivos, con ello se
pretende crear una abertura a través del cuello, colocar un tubo
traqueal que nos facilita la conexión del paciente al respirador. Es
una vía aérea alternativa y bien tolerada por el usuario.
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 Ambos dispositivos de vía aérea superficial son habituales y


comunes en el usuario crítico y junto con la sedación favorecen
la disfagia. La cual según estudios internacionales tiene una
proporción del 51% en pacientes de UCI.

 Esta afección enlentece y dificulta la mejoría del paciente crítico,


aumentando los días de estancia en UCI. Es por ello, la
importancia de identificar a aquellos usuarios en situación de
mayor riesgo utilizando protocolos de valorización, con el fin de
determinar los cuidados específicos a implementar.
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Consideraciones

 Es importante monitorizar el historial de cada usuario.

 Antes de realizar cualquier evaluación, es importante preguntar a la


enfermera si es un momento adecuado para evaluar, debido a que los
pacientes en UCI requieren de cuidados continuos de enfermería y algunos
procedimientos tienen tiempos y horas establecidas que no se pueden
retrasar mientras usted realiza evaluación o intervención.

 Considerar los periodos fluctuantes de alerta del paciente, especialmente


los usuarios post operados ya que pueden estar medicados para disminuir el
dolor, lo que altera significativamente el nivel de alerta.
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 Una atención centrada en la seguridad clínica implica una alta


calidad asistencial. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) calidad asistencial es “la medida en la cual los servicios de
salud que se ofrecen a individuos y poblaciones de pacientes
mejoran los resultados de salud deseados. Para lograr esto la
atención debe ser segura, efectiva, oportuna, eficiente, equitativa y
centrada en las personas”.

 Dentro de lo nombrado anteriormente, la seguridad adopta un


mayor protagonismo, ya que se pretende proveer servicios de
salud que minimicen el riesgo actual o potencial de generar daño a
los usuarios, sobre todo en UCI, es decir, prevenir y/o intervenir la
disfagia y sus complicaciones en el paciente crítico.
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Manejo de la disfagia
en paciente crítico
• Disfagia Post extubación (DPE).

• Fisiopatología de la DPE.

• Manejo clínico en la DPE.

• Aproximación terapéutica.
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Disfagia post extubación en pacientes
críticos
 La Disfagia Post Extubación (DPE) o Trastorno de Deglución
Adquirido en UCI es una alteración de la deglución que se
presenta en usuarios sobrevivientes a enfermedades críticas,
después de la extubación.

 Skoretz et al., meciona que su incidencia varía entre un 3% a


62%.

 Es un problema frecuente que se asocia significativamente a


una mayor incidencia de neumonía, reintubación y mortalidad
intrahospitalaria.
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Factores de riesgo para desarrollar DPE

Disfagia preexistente

Cáncer, cirugía o radiación de cabeza/cuello y/o esófago.

Delirium, sedación excesiva y/o demencia.

Accidente cerebro vascular o enfermedad neuromuscular.

Ventilación mecánica prolongada.


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Intubaciones múltiples.

Traqueostomía.

Reflujo gastroesofágico severo.

Debilidad adquirida en UCI.

Posición supina en cama.

Ecocardiograma transesofágico perioperatorio.

Antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).


z Potenciales mecanismos causales de DPE

 La intubación orotraqueal (IOT) como se menciono anteriormente es un


procedimiento frecuentemente realizado en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y es el principal factor de riesgo para la disfunción de la
deglución en pacientes críticos.

 Se describen seis potenciales mecanismos causales de disfagia post


extubación:

Trauma orofaríngeo y Reducción de la Concomitancia de


laríngeo relacionados sensibilidad laríngea síndromes de
con la instalación del derivada del edema debilidad adquirida
tubo endotraqueal. laríngeo. en UCI.

Disincronía entre la
Compromiso de Reflujo
respiración y
conciencia gastroesofágico
deglución
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Fisiopatología de la Disfagia Post
Extubación (DPE)
 Para abordar más ampliamente los mecanismos que contribuyen a la DPE
mencionados anteriormente, encontramos el trauma laringofaríngeo, tales
como edema de aritenoides, granulomas, paresia cordal y lesiones de las
mucosas entre otras.

 También se ha descrito debilidad y alteraciones somatosensoriales de la


lengua que duraron al menos 14 días posterior a la extubación.

 La debilidad adquirida en UCI o polineuropatia del paciente crítico es


común en las Unidades de Paciente Crítico, afecta tanto a los músculos
periféricos como a los respiratorios. En pacientes críticos, la debilidad
muscular es un predictor independiente de disfunción faríngea y aspiración
sintomática y las pruebas manuales de fuera podrían ayudar a identificar
usuarios con riesgo de aspiración en las unidades críticas.
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 Otro de los trastornos frecuentes en los sobrevivientes a


enfermedades críticas son las alteraciones cualitativas y
cuantitativas de conciencia, como el delirium o los efectos
secundarios de los sedantes que favorecen a la presencia de
trastornos de la deglución adquiridos en UCI. Si el usuario no
está orientado, las probabilidades potenciales de aspiración con
líquidos son un 31% mayores que si estuvieran orientados y
alerta.

 La disincronía entre la respiración y la deglución en pacientes


con insuficiencia respiratoria contribuye al riesgo de aspiración,
debido a que se altera la coordinación entre el cierre laríngeo,
apnea fisiológica al momento de deglutir y la apertura del
esfínter esofágico.
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Mecanismos lesionales
 El tubo orotraqueal mantiene abierta la glotis durante un
período prolongado de tiempo, aboliendo los movimientos
naturales de la laringe y de la musculatura faríngea, causando
atrofia muscular, debilidad de los músculos faringolaríngeos,
así como rigidez en lengua, faringe, hipofaringe y laringe. Los
movimientos intrínsecos de la laringe, como el reflejo de cierre
glótico durante la deglución, se ven afectados; la inexistencia
de un estímulo correcto sobre los mecanorreceptores de la
laringe e hipolaringe, hace que se reduzca la sensibilidad a la
presencia de secreciones, facilitando la penetración laríngea o
aspiración traqueal.

 En pacientes traqueotomizados, la propia existencia de la


cánula de traqueotomía puede provocar aspiraciones. A no ser
que el tubo o la cánula disponga de un sistema de aspiración
inmediatamente por encima del neumotaponamiento (cánulas o
tubos de aspiración subglótica), con la que se puede minimizar
el efecto de las penetraciones/aspiraciones. Debido a que las
secreciones tienden a acumularse en el espacio glótico y
subglótico.
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 La traqueotomía en pacientes con ventilación mecánica prolongada varía el
normal funcionamiento y relación respiración – deglución al hacerlos
independientes, cuando la normalidad es que sean dependientes, alterando así
los reflejos normales de protección de la vía aérea. Además, reduce la
respuesta motora y se acorta en el tiempo, el reflejo de aducción laríngea. Por
otro lado, se ha postulado que en pacientes portadores de cánulas de
traqueotomía el movimiento normal de elevación y anteriorización de la laringe
es menor y menos efectivo para realizar la apertura del esfínter esofágico
superior y descenso de la epiglotis; incluso se han propuesto diferentes técnicas
de traqueotomía para evitar dicha limitación.

 Los efectos más perjudiciales del uso de cánulas de traqueotomía con


neumotaponamiento son la atrofia muscular y de las terminales nerviosas de la
región glótica y subglótica. El cese del paso del aire a través de la glotis junto
con la pérdida de presión en la región subglótica, afecta directamente al reflejo
tusígeno, a la aducción laríngea y a la capacidad del cierre de la glotis, la
musculatura glótica y subglótica no solo se afecta por la polineuropatía del
paciente crítico, sino por el desuso, uno de sus mayores determinantes. De
hecho, el restablecimiento del paso del aire por la glotis, usando cánulas
fenestradas y en mayor medida válvulas fonadoras tipo Passy – Muir permite la
rehabilitación y posterior recuperación de dichas alteraciones, así como la
corrección de los mecanismos de la deglución y de la fonación.
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Duración de la intubación

 La intubación orotraqueal prolongada se asocia con el


desarrollo de la Disfagia Post Extubación. Los reportes varían
desde intubaciones de 8 horas a duraciones mayores de 24, 48
o 96 horas en otras.

 En el estudio de Leder DB al., la duración de la intubación


mayor a 4 días se asoció significativamente con riesgo de
aspiración, sin embargo, el criterio de temporalidad mínimo no
debe considerarse necesariamente como un punto de corte
estricto, ya que se ha descrito que pacientes con una duración
de intubación a corto plazo como 4 a 12 horas también pueden
presentar disfagia.
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Manejo clínico en la disfagia post
extubación en paciente crítico

 Exploración y diagnóstico

 Exploración física:

1. Inspección de la cavidad oral

• Alteraciones en la dentición y/o encías, alteraciones de la mucosa oral, disminución de la


salivación o presencia de masas.

2. Inspección y palpación del desplazamiento rostro – caudal y de


anteroversión de las estructuras laríngeas junto con la elevación del suelo de
la boca durante la deglución.
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3. Función oral motora y sensitiva: incluyendo exploración neurológica


específica según patología de base.

• Pares V,VII, IX, X, XII: Evaluando movimiento de labios, cara, lengua,


mandíbula, paladar. Valorando la masa muscular, el tono de la misma,
la fuerza, la simetría, la velocidad y el rango de acción.

• Reflejo tusígeno: su pérdida es un signo de un aclaramiento de la vía


aérea reducido. La existencia de disfonía, voz húmeda, es frecuente en
usuarios con abolición de dicho reflejo.

4. En usuarios traqueostomizados; para evaluar la deglución será preciso


desinflar el neumotaponamiento y ocluir el orificio externo de la cánula, con
intención de reestablecer el flujo aéreo transglótico, permitiendo la fonación y
la tos.
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 En cuanto a las evaluaciones clínicas y de cribado de deglución la más
utilizada es el modelo GuSS – ICU (Gugging Swallowing Screening) incluye
ítems especificios como el puntaje de la escala RASS (Richmond Agitation
and Sedation Scale) y el CAM – ICU (Confusion Assessment Method for ICU),
siendo una herramienta de mayor utilidad en Unidades de Paciente Crítico.

 En cuanto a las evaluaciones instrumentales, la Video Fluoroscopía de


Deglución (VFC) es el gold standard para la pesquisa de disfagia y aspiración
en pacientes con daño neurológico, principalmente secuelados de ACV. En las
Unidades de Paciente Crítico, la Evaluación endoscópica funcional de la
deglución (FEES) destaca por ser realizada en la propia unidad del paciente y
no ser significativamente inferior a la VFC.

 Actualmente, se recomienda examinar a todos los pacientes después de la


extubación mediante una prueba clínica de deglución de forma rutinaria. Si
los usuarios no pasan la prueba, dependiendo del trastorno, se debe evaluar
la posibilidad de realizar una prueba instrumental de deglución.

 No existe consenso sobre cuando es recomendable realizar la primera


evaluación de deglución post extubación. La evidencia en general algunos
autores la catalogan como anecdótica y varía desde 4 horas después de la
extubación hasta 24 horas.
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Intervención en disfagia post extubación
 Los tratamientos para DPE generalmente tienen como objetivo
mejorar el estado nutricional, la hidratación y la reducción de la
incidencia de neumonía aspirativa con modificaciones de la textura
de los alimentos, cambios posturales y maniobras compensatorias
principalmente.

 Según las necesidades del paciente con DPE y los resultados de la


evaluación se debe elegir la compensación más efectiva, por
ejemplo, modificaciones de los alimentos sólidos y/o cambios de
viscosidad en los líquidos, para asegurar la protección de la vía
aérea.

 Los ajustes posturales pueden involucrar todo el cuerpo o solo la


cabeza y tienen el potencial de redirigir el bolo y cambiar la
velocidad del flujo de éste.
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Aproximación terapéutica
 USUARIOS EXTUBADOS

En gran parte de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) estos pacientes se han
beneficiado de un margen de 12 – 24 horas en dieta absoluta, para evitar posibles
complicaciones asociadas a broncoaspiración en caso de requerir reintubación por
fracaso de extubación.

Algunos estudios realizados al respecto ponen de manifiesto la eficacia de la


restauración del flujo aéreo transglótico y el aumento de la presión subglótica tras la
extubación para recuperar el reflejo de cierre glótico eficaz y una correcta deglución.

Un reinicio tardío de la alimentación vía oral (probablemente más de 24 horas) y


ejercicios de la musculatura cervical, laríngea y faríngea; deben ser el planteamiento a
seguir en pacientes postextubados, sobre todo en aquellos con más de 96 horas de
intubación translaríngea, cuya probabilidad de padecer algún grado de disfagia
orofaríngea secundaria a la vía aérea artificial es más elevada.
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En el caso de diagnosticarse la disfagia, el paciente deberá ser reevaluado de


forma frecuente (entre 48 y 72 horas),; si la disfagia persiste tras el tratamiento
rehabilitador comentado, se deberá descartar la existencia de lesiones
estructurales que la justifiquen y que además puedan ser subsidiarias de otras
actitudes terapéuticas.

Se debe realizar un estudio fibroscópico durante el cual se puede realizar una


evaluación funcional y test laríngeos de reflejos de aducción de cuerdas y tusígeno,
lo que probablemente sea la mejor elección.

Además, no se debe obviar que la presencia de un tubo orotraqueal no es lo único


que puede afectar a la deglución, debiéndose descartar otros factores, como la
propia enfermedad responsable del uso de la ventilación mecánica y su estado
evolutivo.
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 USUARIOS TRAQUEOTOMIZADOS

El planteamiento en el tratamiento de la IG/SG es similar al realizado en pacientes post –


extubados; su rehabilitación pasa por el restablecimiento del paso de aire por la glotis,
aumento de la presión subglótica y estimulación de terminales nerviosas periféricas y
centrales; usando cánulas fenestradas, válvulas fonatorias tipo Passy – Muir, e incluso, el
sellado intermitente de la cánula con el neumotaponamiento deshinchado.

La válvula fonatoria tipo Passy – Muir es una válvula unidireccional, mediante la cual se
genera una oclusión durante la espiración a la salida del aire por la cánula de
traqueotomía, forzando el paso del aire transglótico.

Dicha válvula esta contraindicada en pacientes con patología obstructiva en la región


glótico – subglótica, bien por procesos estructurales, como por la existencia de un tumor,
patología funcional como una parálisis de ambas cuerdas vocales, o por la existencia de
edematización; puesto que en caso de usarse condicionaría una insuficiencia respiratoria
inmediata y la asfixia en caso de mantenerse por tiempo prolongado.

De igual forma, durante el uso de la válvula fonadora será mandatorio mantener


desinflado el neumotaponamiento de la cánula de traqueotomía.
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En pacientes con respiración espontánea, se realizará un sencillo test que consiste


en la oclusión digital de la cánula de traqueotomía con el neumotaponamiento
desinflado, si el usuario es capaz de hablar y de respirar de una forma confortable
podremos proceder a la terapia con la válvula fonadora.

Para una mejor tolerancia a la misma y evitar sobreesfuerzo muscular es


recomendable sustituir la cánula de traqueotomía por otra de una numeración 1 – 2
puntos ISO menor; de esta forma reduciremos resistencias espiratorias (aunque se
aumentarán las inspiratorias) y también mejoraremos el manejo de secreciones
que, durante el uso de la válvula fonadora, deben ser expectoradas por la vía
aérea natural.

Al igual que en los usuarios extubados, se debe reevaluar frecuentemente la


existencia de IG/SG, en caso de persistir serán necesarias otras pruebas
complementarias que descarten alteraciones asociadas.
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Los usuarios traqueotomizados se beneficiarán además de tratamiento


rehabilitador integral con adecuados ejercicios respiratorios, que permitan
recuperar una capacidad vital y tos eficaz, junto con ejercicios específicos de
deglución, estimulación de la tos y fortalecimiento de la musculatura laríngea y
faríngea.

Otras medidas terapéuticas como la estimulación gustatoria, con pequeñas


cantidades de hielo o la estimulación central utilizando esencias inhaladas
(derivados de la pimienta), eficaces en pacientes con patologías de origen
neuromuscular.
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Equipo
multidisciplinario
• Unidad de nutrición

• Análisis del usuario


• Funcionamiento del equipo
interdisciplinario
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La “unidad de nutrición”
 Esta estructura aparece progresivamente en los centros
hospitalarios y su acción es múltiple.

Reunión de profesionales cualificados para responder lo mejor posible a los problemas


cotidianos de nutrición, como son los consejos, la compra de alimentos, etc.

Definición de los productos alimenticios más adecuados en función de la patología.

Reuniones de consenso en torno a temas tales como los regímenes, las


evaluaciones, los equipos de nutrición, las necesidades del paciente, elaboración
de informe de alta adaptado.

Formación permanente del personal relacionado con el paciente disfágico.


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 Las reuniones concluyen con una serie de decisiones concretas


que hay que poner en práctica.

 La razón de ser de esta unidad se justifica por los frecuentes


casos de desnutrición que se encuentran en un centro
hospitalario, ya sea en personas que entran en fase aguda, o
que presentan desnutrición en el curso de la estancia.

 En todos los casos se trata de una urgencia médica que debe


prevenir la morbilidad y mortalidad.

 En estas reuniones se da la posibilidad de discutir acerca de un


paciente de manera especifica, realizar una exploración y
corregir o definir una nueva orientación del tratamiento.
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Análisis del usuario por el equipo
interdisciplinario
 El centro de interés de esta estructura de cuidados es el paciente disfágico.

Capacidades
(atención,
estado físico)

Usuario

Necesidades
Deseos (úlceras,
reeducación
(gustos, hábitos
intensiva,
alimentarios)
estado de
nutrición)
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Funcionamiento del equipo
interdisciplinario
 EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Las enfermeras anotan sus


El fisioterapia o el propias observaciones, y las
El tratamiento del usuario,
fonoaudiólogo, o ambos, decisiones básicas relativas a
realizado a petición del
examinan al usuario. Se la consistencia, a la
médico de referencia,
pueden solicitar exámenes colocación y al régimen se
comienza por la evaluación.
complementarios. toman en colaboración con el
equipo de nutrición.

Del seguimiento diario se A continuación se avisa a los


El caso se revisa cada día
ocupan diferentes miembros otros miembros del equipo si
para controlar todos los
del equipo en función de las su ayuda puede resultar de
parámetros.
necesidades. utilidad.
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 EL TRATAMIENTO AMBULATORIO

Algunos usuarios, cuya situación no requiere hospitalización, sufren


trastornos graves de la alimentación.

Su tratamiento se lleva a cabo durante un período más largo con


varias consultas a especialistas en el hospital.

La existencia de un médico de referencia es sin embargo,


esencial para coordinar esta evaluación y centralizar los datos.

La eventual reeducación se hace en régimen externo o con


terapeutas ajenos al centro hospitalario.

La disponibilidad de los miembros del equipo es primordial.


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Módulo IV: Vía
aérea artificial
• Consideraciones en UCI
• Disfagía Post Extubación
• Equipo multidisciplinario

Flga. Camila Valdebenito C – Flga. Jazmín Vargas C.

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