UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez

Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Carrera de Ciencias Médicas

Nombre: Eric Jasmani Ontaneda Sánchez Curso: 9no “A”

HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILACIÓN:

NOMBRE: Patricia Delicia Sánchez Ortega

EDAD: 38 años
SEXO: Femenino
ETNIA: Mestizo
RELIGIÓN: católica
ESTADO CIVIL: Soltera
INSTRUCCIÓN: Básica Completa
OCUPACIÓN: Ama de casa
LUGAR DE NACIMIENTO: Zaruma
RESIDENCIA ACTUAL: Machala
RESIDENCIA HABITUAL: Machala
MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:
Poliuria
Nicturia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 38 años de edad acude a control médico por presentar orina de olor fétido,
colurica y volumen aumentado, en especial durante la noche, dolor en fosa lumbar y que se irradia
en dirección a los uréteres, motivo por el cual acude a consulta donde se solicitan exámenes de
control: Hemograma, EMO

ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÙRGICOS:

Cesárea por 3 ocasiones

Colecistectomía

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Colelitiasis.

Pancreatitis aguda

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Madre fallece de ACV

EMUNTORIOS.
ORINA.

FRECUENCIA: día 4 veces, noche 3 veces

VOLUMEN:2500 ml

COLOR; Amarillo intenso

OLOR: Fétido

HÁBITOS

HABITOS NO TOXICOS:

Dieta normoproteica, normograsa, hipercalorica

HABITOS TOXICOS:

Alcohol: bebedor social

Tabaco y drogas: no refiere

IVSA: 15 años

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS:

Posee casa propia

Cuenta con todos los servicios básicos.

FUENTE DE INFORMACION: Directa

2. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 82 Tensión Arterial: 117/72
Temperatura Axilar: 36.9 Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
Saturación de Oxigeno:98%

IMC: 34.5 Peso: 84kg Talla: 1.56m

ICC: 0.85 Cintura: 84 Cadera: 99

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Apariencia General: Buena
Biotipo: Picnico
Estado Nutricional: Regular
Deambula: Si
Actividad Psicomotriz: Consevada
PIEL Y FANERAS
Piel: Nornotermica, normoelastica
Uñas: Buen estado de conservación e higiene, llenado capilar: 1segundo
Pelo: Bien implantado y distribuido, sin desprendimiento a la tracción

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Normocéfalo
Oído: conducto auditivo externo permeable
Ojos: pupilas foto reactivas, isocóricas, escleras anictéricas
Nariz: tabique nasal central, narinas permeables, no secreciones
Boca: mucosas orales semihumedas
Cuello: no se observan ni palpan adenopatías, cilíndrico, móvil, pulso carotideo palpable
bilarteralmente

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN: Simétrico
PALPACIÓN: Frémito conservado
PERCUSIÓN: Sonido claro pulmonar
AUSCULTACION: Murmullo vesicular conservado

CARDÍACO:
INSPECCION: No se observa choque de punta
PALPACIÓN: no se palpa choque de punta
PERCUSIÓN: matidez cardiaca
AUSCULTACIÓN: R1 y R2 sincrónicos con el pulso

DIGESTIVO:
INSPECCIÓN: no se observan masas ni cicatrices
PALPACIÓN: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
normotermica, normoelástica
PERCUSIÓN: matidez hepática, timpanismo a nivel del marco colonico
AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos 3 por minuto.

GENITO – URINARIO:
INSPECCIÓN: Aparato genital externo aparentemente normal
PALPACIÓN: Puntos ureterales superior y medio positivos.
PERCUSIÓN: Puño percusión positivo
AUSCULTACIÓN: No soplo de arteria renal
TACTO RECTAL: no valorado
SOMA:
INSPECCIÓN: extremidades superiores e inferiores simétricas, no se observa edema
PALPACIÓN: no se palpa edema
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente orientado en tiempo espacio y persona
Escala de Glasgow 15/15: verbal (5/5), ocular (4/4), motora (6/6)
No hay rigidez de nuca, no Kernig, no Brudzinsky

PARES CREANEALES:

Olfatorio: percepción de olores conservada

Óptico: Pupilas foto reactivas, isocóricas, agudeza visual conservada, fotofobia.
Motor- Ocular- Común:
Troclear: movimiento ocular conservado
Trigémino: Reflejo corneal. Sensibilidad cara y frente. Función de músculos masticador
conservados
Motor Ocular Ext: movimiento de ojos conservada
Facial: sensibilidad facial conservada
Auditivo: agudeza auditiva conservada
Glosofaríngeo: reflejo nauseoso presente
Neumogástrico: conservado
Espinal: puede encoger los hombros
Hipogloso Mayor: lengua central

REFLEJOS

Bicipital: ++/++
Tricipital: ++/++
Rotuliano: ++/++

MOTILIDAD

Motilidad activa y pasiva: conservada

Fuerza Muscular: 5/5

SENSIBILIDAD

Superficial

 Táctil: percibe dolor

  Térmica: percibe frio y calor
 Dolorosa: percibe dolor
Profunda
 Palestesia:
 Batiestesia:
 Barognosia:

TAXIA: realiza movimientos coordinados

PRAXIA: realiza movimientos aprendidos

DX: ITU no complicada

SOAP

Paciente femenina de 38 años de edad acude a control médico por

presentar orina de olor fétido, colurica y volumen aumentado, en
especial durante la noche, motivo por el cual acude a consulta donde
se solicitan exámenes de control: Hemograma, EMO

SIGNOS VITALES:
 Frecuencia Cardiaca: 82
 Tensión Arterial: 117/72
 Temperatura: 36.9
 Frecuencia respiratoria: 18rpm
 Saturación de Oxígeno: 98%
 Glasgow: 15/15

EXPLORACION FISICA
Paciente orientada en tiempo espacio y persona, hemodinámicamente estable, normocéfala,
pupilas reactivas e isocóricas.
Puño percusión positivos bilateral.
Puntos ureterales superior y medio positivos bilateral.
Demás órganos y aparatos aparentemente normales.
 DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Síndrome urológico: paciente refiere síntomas urológicos irritativos
que concuerdan con sintomatología relacionada con infección de vías
urinarias, debido a la exploración física de puño percusión positivo y
puntos ureterales positivos nos orienta a una pielonefritis aguda.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:
Infección de vías urinarias (Pielonefritis): dolor lumbar con irradiación en sentido del
recorrido ureteral hacia zona del pubis + puño percusión positiva + puntos ureterales
superiores y medio positivos.

DIAGÓSTICO ETIOLÓGICO:
Infección de vías urinarias: aunque no se obtuvo reporte por urocultivo debido a que la
paciente no se lo ha realizado, por la clínica y demás laboratorio se puede inferir la
colonización del tracto urinario y posiblemente de escherichia coli que es el agente más
frecuente de ivu a nivel comunitario.

PLAN DIAGNOSTICO:
 Laboratorio.
Hemograma completo.
Azoados séricos: urea, creatinina.
Glucemia Basal en ayunas.
Elemental y microscópico de orina.

PLAN TERAPÉUTICO (NO FARMACOLÓGICO): _

Dieta blanda hiposódica.
Control de signos vitales c/12horas
Control de ingesta y eliminación diaria.
Diuresis horaria.
Control de peso diario.
Cuidados de enfermería.
 PLAN TERAPÉUTICO (FARMACOLÓGICO):

Ciprofloxacino/Levofloxacino 500mg/12h vía oral durante 14 días.

• Cefuroxima 500mg/12h vía oral o Ceftriaxona 2 g intramuscular durante 14 días.
• Se recomienda complementar el tratamiento con una dosis única de aminoglucósido
(Amikacina 15-20 mg/kg o Gentamicina 5-7 mg/kg) endovenoso o intramuscular.

PLAN. PRONÓSTICO:
La IVU como tal en este paciente es simple y de evolución favorable, se estima pronto
recuperación.
ESTIMACIÓN TFG SEGÚN LAS FORMULAS:

- CKD-EPI: 106.57ml/min/1.73m2SC
- MDRD: 96.35 ml/min/1.73m2SC

CLASIFICAR AL PACIENTE SEGÚN LA TFG – IAC

Albuminuria - IAC.
Categorías, descripción y rangos.

A1 A2 A3
ESTADIOS DE LA ERC
Normal a
Moderadamente Gravemente
ligeramente
elevada elevada.
elevada

< 30 mg/g 30 - 300 mg/g > 300 mg/g

G1 Normal o elevado. ≥ 90 X
(ml/min/1.73
glomerular

G2 Ligeramente disminuido. 60 - 89
Filtrado

G3a Ligera a moderadamente disminuido. 45 - 59

m2)

G3b Moderada a gravemente disminuido. 30 - 44

G4 Gravemente disminuido. 15 - 29
G5 Fallo renal < 15

FACTORES DE RIESGO

Sobrepeso
Exámenes de laboratorio
 PARA EL ESTUDIANTE:

1.- REALIZAR BIEN LA HC, YA VAN AL INTERNADO SARTA DE HIJUEPUTAS,

LES BORRE TODO PARA QUE POR LO MENOS COJAMOS EL LIBRO PEQUEÑO
DE SEMIOLOGÍA Y LA REALICEN COMPLETAS, DEJEMOS DE SER CÓMODOS
AL MENOS UNA VEZ.

EN ANTECEDENTES: DEBEN PONER LOS FARMACOS QUE TOMA

(DOSIS) TODO COMPLETO.

2.- SACAR EL TIPO DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR CON LAS 2

FORMULAS.

- MDRD

- CKD-EPI

3.- CLASIFICAR AL PACIENTE SEGÚN LA TFG – IAC

Albuminuria - IAC.
Categorías, descripción y rangos.

A1 A2 A3
ESTADIOS DE LA ERC
Normal a
Moderadamente Gravemente
ligeramente
elevada elevada.
elevada
< 30 mg/g 30 - 300 mg/g > 300 mg/g
G1 Normal o elevado. ≥ 90
(ml/min/1.73
glomerular

G2 Ligeramente disminuido. 60 - 89
Filtrado

G3a Ligera a moderadamente disminuido. 45 - 59

m2)

G3b Moderada a gravemente disminuido. 30 - 44

G4 Gravemente disminuido. 15 - 29
G5 Fallo renal < 15

4.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO QUE TIENE EL PACIENTE.

5.- REALIZAR SOAP.

6.- ANEXAR EL EXAMEN DE LABORATORIO AL FINAL DEL ARCHIVO.