PEDIATRIA

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Objetivos:

1. Diagnosticar las enfermedades diarreicas agudas (EDA) a través de una anamnesis y

detallado examen físico sin recurrir a exámenes complementarios.

2. Identificar los principales microorganismos productores de diarreas, sus

mecanismos patogénicos y manifestaciones clínicas.

3. Aplicar las medidas de prevención y los principales fundamentos del tratamiento.

Sumario:

• Definición y etiología

• Clasificación de la diarrea según el mecanismo de producción

• Diagnóstico y principales complicaciones

• Manejo de la diarrea aguda en el área de salud

Para que comprendan mejor los contenidos que abordaremos en esta actividad deben
comenzar por recordar la anatomía, fisiología y la exploración del subsistema
digestivo, así como revisar el capítulo 13 de la bibliografía básica recomendada:
Temas de Pediatría.

INTRODUCCIÓN

Deben saber que la enfermedad diarreica aguda constituye un problema de salud a

nivel mundial, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los
niños de países en desarrollo; en naciones desarrolladas como Estados Unidos de
América (EUA) se estimó una frecuencia de 6,5 a 11,5 episodios de diarrea durante los
primeros años de vida, con alrededor de 325 defunciones cada año, para constituir la
causa más frecuente de muerte prevenible en los menores de 5 años.

En los países subdesarrollados constituye un factor desencadenante de Desnutrición

Energético Nutrimental lo cual agrava la sintomatología, la calidad de vida y el
pronóstico de estos pacientes. Terminada esta clase tendrán los conocimientos
suficientes para el manejo de esta enfermedad y así podrán contribuir a disminuir los
efectos negativos que produce.

CONCEPTO DE EDA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la EDA como una

enfermedad de comienzo rápido caracterizada por el incremento en el
número y el volumen de las evacuaciones al día (3 o más), alteración
de la consistencia de las heces con una duración menor de 14 días.

Es una enfermedad compleja en su etiología y en sus complicaciones.

Afortunadamente más del 80% de los casos de diarreas mejora espontáneamente en
el curso de 3 a 5 días, sin embargo, su complicación más frecuente, la deshidratación,
puede poner en peligro la vida del paciente.

ETIOLOGÍA

Las causas son múltiples y pueden clasificarlas en diferentes grupos. La clasificación

que encontrarán a continuación es una de las más utilizadas.

1. NO INFECCIOSAS:

• Disalimentación

• Medicamentos: antibióticos, quimioterapicos, laxantes, aminofilina, preparados

a base de hierro.

• Alergia transitoria: algunos alergenos de la leche.

• Endocrinometabólicas

2. INFECCIOSAS:

• Enterales: virus, bacterias, parásitos

• Parenterales: infecciones respiratorias altas y bajas

infección del tractos urinario

La mayor parte de estos gérmenes penetran al organismo a través de la vía fecal-oral y

colonizan el intestino antes del comienzo de la sintomatología. Son los virus y dentro
de estos los rotavirus la causa más frecuente de EDA.
 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS DIARREAS.

Es muy importante el conocimiento de estos mecanismos por lo que lo estudiarán a

continuación.

Existen varios mecanismos: el mecanismo secretor, el osmótico y el invasivo.

En las diarreas secretoras, se produce la activación del sistema adenil-ciclasa por

medio de una toxina elaborada por algunos agentes infecciosos, lo que provocará
' ' ' '
aumento del 3 5 AMP cíclico, 3 5 GMP cíclico, la calmodulina o del calcio
intracelular. Estos elementos aislados o en su conjunto intervienen en la fosforilación
de la proteína transportadora del cloro acoplado al sodio e inhiben su función de
introducir el NaCl en el enterocito. En los enterocitos de las criptas se fosforilan
proteínas que regulan la salida de agua y electrolitos de su interior, lo que ocasiona
una gran eliminación de líquidos. Todo este exceso de líquido llega al colon y supera
la capacidad absortiva del mismo dando como resultado:

CARACTERÍSTICAS DE LA EDA SECRETORA

• Heces muy acuosas

• De color blanco como agua de arroz

• Fétidas con olor a pescado

• Elevada cantidad de sodio, bicarbonato y potasio

• Abundantes en número y cantidad, lo que constituye una amenaza para el

paciente que puede deshidratarse

El mecanismo osmótico como productor de diarreas es muy frecuente, este se

produce cuando hay pérdida de las disacaridasas: lactasa, sacarasa, maltasa e
isomaltasa (enzimas encargadas de desdoblar los disacáridos de la dieta); el déficit
puede ser congénito o adquirido por destrucción del borde en cepillo (por virus,
bacterias o parásitos) de las vellosidades intestinales donde se encuentran estas
enzimas. La lactosa, principal disacárido de la leche, y otros como sacarosa, maltosa
e isomaltosa, no pueden absorberse y se acumulan en la luz intestinal creando una
zona hiperosmolar atrayendo líquido de las paredes del intestino. Enterocitos de las
criptas cubren la porción superior de las vellosidades estos con función secretora y
no absortiva como debe ocurrir normalmente, secretan mayor cantidad de líquido.
Este contenido pasa al intestino grueso donde bacterias saprofíticas digieren los
disacáridos que han llegado hasta aquí y en su digestión se libera hidrógeno, sodio,
dióxido de carbono y hay fermentación del ácido láctico produciendo:

CARACTERÍSTICAS DE LA EDA OSMÓTICA

• Deposiciones escasas en cantidad y abundante en frecuencia (todo lo contrario

de las secretoras.

• Alternantes

• Explosivas

• Ácidas, llegando a provocar eritema perianal

En el mecanismo invasivo los agentes infecciosos invaden la porción terminal del

ileon y mayor parte del intestino grueso (bacterias principalmente), atraviesan la capa
de mucus y la membrana luminar del enterocito y proliferan en su interior o en la
lámina propia produciendo una citotoxina con tres propiedades:

• Citolítica: inhibe la síntesis de proteínas a nivel ribosomal provocando la

muerte del enterocito, dando lugar a la formación de úlceras produciendo
heces con mucus, pus y sangre.

• Enterotóxica: activa la adenil ciclasa, el mismo mecanismo de la diarrea

secretora que ya explicamos.

• Neurotóxica: produce necrosis de los vasos del sistema nervioso central,

edema y hemorragia como consecuencia del daño producido en el endotelio de
los pequeños vasos sanguíneos.
 CARACTERÍSTICAS DE LA EDA INVASIVA
• Heces con mucus, pus y sangre.
• Fiebre
• Toma del estado general.
• Abundantes en frecuencias y escasas en cantidad
En situaciones como la anterior hay que pensar siempre en la Shiguella, principal
agente causal de disentería. Otras bacterias incluso parásitos pueden producir
cuadros de disentería pero con menor frecuencia.

Las enfermedades diarreicas agudas se pueden clasificar también según estos

mecanismos de producción, este sencillo método les permite una mejor orientación en
la etiología de los episodios diarreicos.

CLASIFICACION DE LAS EDA SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCION

DIARREA INFECCIOSA AGUDA

ACUOSA CON SANGRE

SECRETORIA OSMOTICA INVASIVA NO INVASIVA

Vibrio cólera VIRUS: Shigella spp ECEH O157 H7

ECET Rotavirus ECEI Clostridium d.
Vibrios no coléricos Adenovirus Salmonella no tifoidica ECEP
Shigella spp PARASITOS: Campylobacter jejuni
Criptosporidium Yersinia enterocolitica
Coccidias
Giardia lamblia
BACTERIAS:
ECEA
ECEAgg
 DIAGNÓSTICO

Con lo aprendido hasta ahora diagnosticarán a todos los niños con EDA que acudan a
sus consultas, a través del interrogatorio y el examen físico llegarán al diagnóstico
etiológico y/o causal sin dificultad. En muy pocos casos necesitan auxiliarse de
pruebas de laboratorio.

Preguntarán por el modo de comienzo de la enfermedad, frecuencia y características

de las evacuaciones (sangre, mucus, consistencia), síntomas y signos acompañantes
(fiebre, vómitos). El tipo de alimentación y forma de preparación de los alimentos
nunca deben olvidarlo en la anamnesis. Al examen físico hay que buscar signos de
deshidratación, de estar presentes tienen que actuar rápidamente evitando peores
consecuencias.

Recuerden:
Que los virus son la principal causa de los episodios diarreicos

Aproximadamente el 70% de los cuadros obedecen a estos agentes infecciosos por lo

que NO se requieren de pruebas de laboratorio para el diagnóstico.

Solo algunas situaciones justificarían la realización de algunos exámenes; la

presencia de polimorfos nucleares neutrófilos en heces orienta a un mecanismo
invasivo como productor de diarrea, el germen se puede aislar a través de un
coprocultivo. Si se sospecha infección del tracto urinario en su forma gastroentérica el
urocultivo despejará las dudas; de esta forma se indicarán algunos complementarios,
siempre orientados por lo que sugiere la clínica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Considerando la gran variedad de agentes infecciosos que pueden ocasionar diarreas

así como otras causas, el diagnóstico clínico-epidemiológico y cuando fuere
necesario el de laboratorio puede orientarlos hacia los posibles gérmenes virales,
bacterianos, parasitarios o la combinación de estos.

En episodios diarreicos por rotavirus, la etiología más frecuente en menores de tres

años, se producen con más frecuencia vómitos, náuseas y fiebre, después aparecen
las heces semilíquidas y voluminosas, pudiendo presentarse intolerancia a la lactosa.

Algunos rasgos clínicos-epidemiológicos podrían hacer sospechar la etiología

específica, por ejemplo, agentes productores de toxinas como el Vibrio Cólera, la
Escherichia Coli Enterotoxigénica (ECET) e intoxicaciones alimentarias por
estafilococo coagulasa positivo producirían diarrea secretoria severa con
deshidratación grave y choque hipovolémico.

En los casos de síndrome disentérico tienen que valorar la shiguellosis como la

principal causa, puede ser también el campylobacter yejuni y la amebiasis; esta última
excepcional en el menor de 5 años.

La fisura anal, gérmenes como la Echerichia Coli Enterohemorrágica (ECEH) y la

Yersinia enterocolítica pueden ocasionar diarrea con sangre.

COMPLICACIONES

Son numerosas las complicaciones que se pueden presentar en los niños con
diarreas. En la gravedad intervienen concurrentemente, el tipo de germen, su
virulencia y particularmente el huésped (edad, estado inmunológico y estado
nutricional); con el estudio de este capítulo ustedes evitarán un gran número de estas
complicaciones.
 COMPLICACIONES FRECUNETES EN LAS EDA

• Deshidratación isotónica

• Acidosis metabólica déficit enzimático

• Desnutrición energética nutrimental

• Anemia

• Otitis media aguda

• Infección del tractus urinario

• Invaginación intestinal

• Sepsis

MANEJO DE LA DIARREA AGUDA

Aquí lo más importante es evitar la diarrea, nuestra medicina basada en la prevención

como principal objetivo, ha obtenido resultados satisfactorios en todos sus
indicadores. Ustedes igual que todos nosotros trataremos de evitar estos
padecimientos en nuestros niños y para ello debemos adoptar varias medidas
encaminadas a lograr el éxito.

Mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de

edad

Usar agua hervida para el consumo humano

Lavado correcto de las manos antes de preparar los alimentos y

después de utilizar el servicio sanitario
 Disposición adecuada de residuales sólidos y líquidos así como de las heces.

No tener animales dentro de la vivienda

Lavar las frutas y verduras que se consumen crudas

Aquellos casos que no puedan prevenir deben tratarlos adecuadamente por lo que es
importante que recuerden siempre los dos pilares básicos de la intervención médica:

1. La rehidratación

2. La alimentación continuada.

Avances recientes como la suplementación con cinc y la utilización de la nueva

fórmula de sales de rehidratación oral (SRO) con bajas concentraciones de sodio y
glucosa ha resultado un éxito en la evolución de los pacientes con diarrea, reduciendo
la mortalidad infantil por esta causa.

Tienen que reponer las pérdidas de agua y electrolitos para mantener al niño
rehidratado y bien prefundido, esto conjuntamente con la lactancia materna, el aporte
más frecuente de líquidos y una alimentación adecuada evitará futuras
complicaciones.

Mantener el aporte de nutrientes adecuados durante el proceso diarreico propicia la

estimulación del enterocito (Unidad Funcional del Intestino) y de esta manera lograrán
que se mantenga la función absortiva y no se afecte el estado nutricional.
Continuar la lactancia materna, ofrecer alimentos de alto valor energético y dar
suplementos de vitaminas y micronutrientes también evita el deterioro nutricional y
acorta el período de duración de la diarrea.

TODO LO ANTERIOR PERFECTAMENTE LO REALIZARÁN EN EL ÁREA DE SALUD SIN

RECURRIR A LA ATENCIÓN HOSPITALARIA.

¿Cuándo acudir entonces al hospital?

Si a pesar de cumplir con lo anterior aparecen signos de alarma, la conducta a tomar
será más enérgica y acudirán por la valoración de un especialista en la atención
secundaria.

Desde hace ya algún tiempo se establecieron varios esquemas para tratar a los niños
con diarreas; son bastante sencillos y eficaces que han revolucionado el tratamiento
de las EDA conjuntamente con las SRO.

El Plan A se aplicará en los niños con diarreas que no estén deshidratados,

El Plan B para los que están deshidratados pero no tienen shock y

El Plan C para los deshidratados con shock.

A continuación de manera didáctica le ponemos las particularidades de cada uno de
estos esquemas. Deben leer detenidamente cada uno de ellos pues resultan
verdaderamente importantes en estos casos.

1. Aumentar la ingesta de líquido, tanto como el niño quiera tomar.

2. Decirle a la madre que :
• Amamante al niño con frecuencia y durante más tiempo en cada toma
• Si el niño es amamantado exclusivamente, que le suministre la SRO o
agua salubre además de la leche materna.
• Si el niño no es amamantado exclusivamente que le suministre uno o mas
de los siguientes líquidos: solución de SRO, líquidos a bases de
alimentos: agua de arroz, sopa, yogurt bebible o agua limpia.

ES ESPECIALMENTE IMPORTANTE QUE SE SUMINISTRE LAS SRO EN LA

CASA CUANDO:

• Se ha tratado al niño según el Plan B o el Plan C durante esta visita.

• El niño no puede regresar al consultorio si la diarrea empeora

3. Enseñar a la madre como preparar y administrar las SRO.

4. darle a la madre 2 paquetes de SRO para utilizar en la casa
5. Mostrarle a la madre que cantidad de líquido debe suministrar al niño, además
de la ingesta de líquido habitual.

• Hasta los 2 años: 50 a 100 ml después de cada deposición desligada.

• 2 años o más: 100 a 200 ml. después de cada deposición desligada.
6. Decirle a la madre que:

• Dé de beber al niño en una taza en sorbos pequeños frecuentes.

• Si el niño vomita, esperar 10 minutos, luego continuar pero más
lentamente.
• Siga dándole más líquido de lo usual hasta que cese la diarrea.
• Seguir dándole el alimento
• Cuando regresar.

• Administrar en el consultorio la cantidad de SRO recomendadas durante un

período de 4 horas.
• Determinar la cantidad de SRO que se le daré al niño durante las primeras 4
horas:
EDAD HASTA 4 MESES 12 MESES 2 AÑOS
HASTA HASTA HASTA
4 MESES 12 meses 2 años 5 años
Peso menor 6 kg. 6 – 10 kg. 10 – 12 kg. 12 – 19 kg.

En ml. 200 – 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1400

• Usar la edad del niño solo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada
de SRO requerida (en ml.) se puede calcular multiplicando el peso del niño en
kg: por 75.
• Si el niño desea mas SRO que la indicada, se le dará más.
• A los lactantes menores de 6 meses que no son amamantados darle también
100 – 200 ml. de agua limpia durante este período.
• Enseñar a la madre como administrar la solución de SRO.
 • Si el niño vomita, esperar 10 minutos, luego continuar pero más lentamente.
• Seguir amamantando al niño cada vez que lo desee.
DESPUES DE 4 HORAS:
• Reevaluar al niño y clasificar su grado de deshidratación.
• Seleccionar el plan apropiado para seguir el tratamiento.
• Comenzar a alimentar al niño en el consultorio.
SI LA MADRE DEBE IRSE ANTES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO:
• Enseñarle como preparar la SRO en el hogar.
• Indicarle que cantidad de SRO debe darle al niño para terminar el tratamiento de
4 horas en el hogar.
• Entregarles suficientes sobres de SRO para continuar el tratamiento en el hogar.
• Explicarle las 3 reglas de tratamiento en el hogar:
AUMENTAR LA INGESTA DE LÍQUIDO
SEGUIR DANDO ALIMENTOS
CUANDO DEBE REGRESAR

SIGA LA FLECHA:
SI LA RESPUESTA ES SI, EN SENTIDO TRANSVERSAL.

SI LA RESPUESTA ES NO, HACIA ABAJO

¿Puede dar el líquido intravenoso Comience la solución IV de inmediato. Si el niñó puede

de inmediato? SI beber, administre la SRO por la boca mientras se instala el
goteo. De 100ml/kg de solución de lactato de Ringer o de no
haberla solución salina normal dividida del siguiente modo:

NO

Edad Primero Luego dar:

dar:
70 mg/kg
30mg/kg en
en:

Lactantes 1 hora* 5 horas

Manos de 12 meses

Niños 30 min.* 2.30 horas

12 meses hasta 5

¿Se dispone de tto IV cerca
(recorrido de no más de 30 minutos?
NO
¿Está usted capacitado para usar una
sonsa nasogastrica (NG) para
rehidratación?
¿Puede beber el niño?
NO
ENVIE AL NIÑO URGENTEMENTE AL
HOSPITAL PARA TRATAMIENTO IV O NG
años
*Repetir si el pulso humeral es todavía muy débil o no se detecta
Reevalúe el niño cada 1-2 hora. Si no mejora el estado de
hidratación, administre el goteo IV más rápidamente.
También administre la SRO (5ml/kg/hora tan pronto el
niño pueda beber (generalmente después de 3 a 4 horas el
lactante y de 1-2 horas en los niño.
Reevalúe al lactante después de 6 horas y al niño después
de 3 horas. Clasifique la deshidratación. Luego elija el
plan adecuado A,B,C para continuar el tto.
Envíe URGENTEMENTE al paciente al hospital para tto IV.
SI Si el niño puede beber, proporciónele SRO a la madre y
muestre como darle al niño sorbos frecuentes durante el
viaje.
Comience la rehidratación por sonda o boca con SRO dar
SI 20ml/kg/hora durante 6 horas.
Revalúe al niño cada 1-2 horas.
Si los vómitos se repiten o hay mayor distensión
abdominal, administre la solución más lentamente.
Si ele estado de hidratación no mejora, remita al niño para
terapia intravenoso.
Después de 6 horas reevalúe al niño, clasifique la
SI deshidratación. Luego elija el plan adecuado A,B o C para
continuar el tratamiento.
NOTA: Si fuera posible, mantenga al niño en observación
durante al menos 6 horas después de la rehidratación
para tener la seguridad de que la madre pueda mantener
la hidratación administrandole por la boca la solución de
SRO.
 Los antibióticos no se deben usar en forma sistemática, su utilidad solo se ha
demostrado en los casos de diarrea invasiva donde se sospeche una shiguellosis y
los presuntivos de cólera con deshidratación grave.

Los medicamentos antiprotozoarios tienen sus indicaciones precisas.

Antidiarreicos y otros utilizados para disminuir la motilidad intestinal no han

demostrado ser eficaces y pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

La utilización de sulfato de zinc ha resultado efectiva en el tratamiento de las diarreas,

la OMS recomienda:

Niños menores de 6 meses: 10 mg diarios durante 14 días

Niños mayores o iguales a 6 meses: 20 mg diarios durante 14 días

Esto evita las recidivas de un cuadro diarreico en los próximos 6 meses

FIN