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Manual Semiologia en Word

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INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA Dr. Jorge Pinto Este curso de semiología en el fondo es la ciencia-arte que permite tener las herramientas necesarias para poder conocer al paciente, aprender a examinarlo de una forma metódica y ordenada, y es la base de lo que es la Medicina. La semiología es la ciencia médica cuyo objetivo es develar al clínico las manifestaciones que las enfermedades producen en el ser humano. Es la primera oportunidad que van a tener Uds. de acercarse a la cama de un individuo, formando parte del equipo tratante, y de interrogar, examinar y adentrarse en la integridad física y psicológica de un ser humano afectado por el dolor. Ahora ya Uds. están tomando en cuenta que es una persona enferma, que es una persona que está con problemas, que es una persona que se está relacionando con Uds. sin conocerlo y que tiene que revelar sus intimidades propias para que nosotros podamos hacer nuestro interrogatorio y no solo eso sino también entender lo que significa una enfermedad. Es la base de la medicina, para ser un buen médico clínico es muy importante aplicar y desarrollar la semiología. Los enfermos no vienen con ninguna tarjeta que diga, yo tengo una neumonía, yo tengo una sífilis, yo tengo una tuberculosis, sino que vienen con signos, y ¿qué entendemos por signo y síntomas?: todo factor, molestia o sensación subjetiva de la enfermedad -por ejemplo, si yo tengo un dolor en el pecho eso es un síntoma porque yo lo estoy sintiendo, no uds., bueno a partir de este dolor que nos relata tenemos que ver nosotros cual es la intensidad, las característica del dolor, cual es el tiempo, que fue lo que motivó su consulta y todo ello ¿qué significa?, que nosotros acorde a nuestro interrogatorio vamos a poder diferenciar si es un dolor de origen cardíaco, si es un dolor de la pared costal, si es un dolor de la parte de la vía aérea superior, si es un problema pulmonar, entonces nada más que eso al saber el síntoma del dolor y también vamos a tener los signos que son toda manifestación objetiva o física de la enfermedad –si yo tengo un dolor y vemos una marca, eso ya es un signo- y ya vamos a ver más adelante que no basta con verlo. ¿Cuáles son los valores que deben ser los principios básicos en el contacto con el paciente enfermo? Respetar al paciente, eso es fundamental –Uds. lo van a ver- si Uds. respetan al enfermo, el respeto va a ser también mutuo. Esforzarse en conseguir estímulos complementarios, como la competencia o humanización para los pacientes, debemos tratar de entenderlos y esta relación médico-paciente en lo posible van tener que atender en forma muy buena, porque no basta muchas veces con tener conocimientos muy amplios, pero si no hay un trato humano, si no hay un trato deferente, si no hay un trato respetuoso, ese paciente puede incluso no decir cosas que pueden ayudar para poder llegar a un mejor diagnóstico. Recordar que las habilidades tanto en el interrogatorio que vamos a llamar anamnesis como en el examen físico son la base para llegar a buenos diagnósticos, siendo los recursos tecnológicos sólo el complemento para ello. Tanto el interrogatorio, o sea, la anamnesis como el examen físico forman un todo, ¿qué significa esto? Que nosotros no podemos basar el diagnóstico solamente en los síntomas sino que también debemos comprobarlos con nuestros ojos. Cualquier artefacto técnico por perfecto que sea no puede sustituir al médico, quien es el que establece una ventajosa relación de confianza y empatía con el paciente. La relación médico paciente puede ofrecer una recompensa impensable desde el punto de vista psicológico y espiritual. 1

La semiología es el arte o ciencia que permite contactar con un ser humano enfermo que es una persona que necesita apoyo, es una persona que está deseosa, que está asustada, por esto debemos ganar su confianza, eso es fundamental y cuesta, pero hay que ganarse la confianza del paciente y acorde con el relato del paciente, objetivar síntomas y signos que nos corroboren a través del examen físico, los elementos entregados por la anamnesis. ¿Cuál es nuestro objetivo? Perseguir la mejoría o alivio del paciente, no siempre vamos a obtener la mejoría absoluta, muchas veces –sobre todo en los enfermos crónicos- que es lo que vamos a ver nosotros, podemos disminuir o limitar sus dolencias, sus deficiencias; en cambio una enfermedad infectocontagiosa, una vez que termina automáticamente vamos a tener una respuesta de forma adecuada y con la curación total del paciente. Los nuevos conocimientos a través de la psicología, de la psiquiatría y de la ética, han permitido tener nuevas herramientas para la comunicación con el enfermo, un pleno respeto a él, a su familia –eso es importante- Uds. ya cuando pasen por los distintos servicios se van a dar cuenta que hay un número indeterminado de persona que se van a acercar a Uds. para preguntarle por el paciente porque hay un temor hacia lo desconocido, y todo ello con la mayor eficiencia y eficacia posible. El saber efectuar preguntas con respeto, confidencialidad, equilibrio y buen juicio en la información entregada por el paciente, son fundamentales para lograr el objetivo-meta de lograr la hipótesis clínica más ajustada; eso es algo muy importante, por ejemplo en el caso de una embarazada adolescente de 14 años que llega con su mamá a la consulta, esa persona lo más probable es que ni siquiera haya conversado con su madre, entonces tenemos que ganarnos la confianza de ella, hacer las preguntas en forma lo más suave posible, muchas veces tenemos que preguntarles si quiere entrar sola, porque muchas veces temen hablar en frente de sus padres o frente a la persona que está haciendo de tutor. Ahora bien, la tecnología, ha ido depurando la signología semiológica, liberando los signos y maniobras menos confiables y acercando las que efectivamente lo son, especialmente a través de la ecotomografía, de la resonancia nuclear y del TAC. ¿Cuáles son las metas que Uds. como futuros médicos deben alcanzar y que son fundamentales? Actitudes: No pueden mirar a un paciente con desprecio, con indiferencia, no pueden estar mirando la hora porque el paciente se va a dar cuenta que no le están prestando el tiempo necesario. Hábitos Las técnicas interrogatorias, que eso es la base de lo que Uds. van a aprender a través de sus recursos para ser lo suficientemente hábiles. Técnicas de examen físico: completar eficientemente todos los pasos de la parte sintomática y de la parte psicológica. Los procedimientos complementarios –por ejemplo, si un paciente a mi me consulta: doctor yo estaba sano y hace tres días bruscamente tuve calofríos, tuve fiebre y tuve un dolor tipo punzada en el tórax izquierdo- con esa historia elemental uno ya está pensando que es un cuadro infeccioso que está comprometiendo muy probablemente el pulmón y que puede ser o una neumonía, o puede ser un derrame pleural o una embolia pulmonar y nosotros aquí dirigidamente haremos una anamnesis dirigida a estos síntomas y luego del examen físico si yo encuentro sintomatología de derrame, haré una punción pleural y sacaré un líquido, se va a confirmar lo que yo ya había sospechado a través del examen de ese líquido. La experiencia de Uds. empieza ahora, cuando vean un enfermo de una neumonía, estudien lo que es la neumonía, cuando vean un paciente que tiene un soplo, van a entender lo que es un soplo cardiaco también van a entender algún tipo de cardiopatía. 2

Más allá de lo técnico, la semiología implica la interacción con un ser humano y familia, en busca de comprensión, solución y consejo a sus problemas –muchas veces a la consulta van a llegar: Doctor mire yo quiero que Ud. me diga si me opero o no me opero- y puede que existan todos los eventos que indican que este paciente debe operarse pero se va a acercar a su médico tratante y le va a preguntar si hay un consejo, qué es lo que hago, y uno tiene que marcarles las cosas de forma muy consciente, con los riesgos pertinentes y le dirá que es lo que aconseja, pero la decisión final va a ser siempre del paciente. Para el médico además de la entrega de contenido, es importante la creación de hábitos y habilidades que se crean por imitación del modelo personal de este y que perdurarán por toda la vida. Aspectos Antropológicos En el curso de semiología, los actores principales son el paciente y el alumno, cada uno tiene expectativas y esperanzas; el paciente: que ojalá lo traten bien, con afecto, con respeto, pero también tiene temores y reticencias lo que implica la necesidad de identificar algunos puntos que hará más fácil este encuentro. La persona enferma y sus vivencias La enfermedad siempre va aparejada al sufrimiento, ninguna enfermedad va a poner a alguien feliz; es una experiencia que toca profundamente al individuo tanto personalmente como en su relación con el entorno familiar y social por parte del paciente hay una situación de desmedro, de minusvalía que reclama una actitud de profundo respeto para con él, una apertura de espíritu que favorezca una relación empática con el real deseo de participar respetuosamente de ésta intimidad. Fíjense bien Uds. en lo siguiente: el paciente no se siente bien, nos estamos metiendo en su vida privada, le vamos a hacer preguntas que muchas veces van a ser difíciles, imaginémonos por ejemplo que una persona consulta y uno pregunta si tiene sus menstruaciones normales y resulta que cuando fue su última menstruación… tal mes, esto es bien importante Uds. tiene que entrevistar con terminología acorde con el paciente, como vamos a ver más adelante los médicos tenemos un vocabulario y Uds. lo van a tener que aprender, ya muchas cosas las saben, otras las van a aprender, pero al paciente no le podemos preguntar en un vocabulario técnico, porque no lo va a entender, Uds. no le pueden decir: Ud. tiene cefalea – todos saben que cefalea es dolor de cabeza- pero el paciente no tiene idea lo que es cefalea, entonces tenemos que bajarnos a un nivel cultural y a un lenguaje que sea totalmente entendible. En el trasfondo de este acercamiento la caridad debe imperar en nuestra relación con el paciente, es muy importante ya que la información obtenida es más profunda y con múltiples matices que las obtenidas por un cuestionario acabadamente elaborado–nosotros podríamos hacer 100 preguntas por escrito, pero se estaría perdiendo esa relación médicopaciente. La relación alumno paciente Existen variables que las modifican favorecen o entorpecen, Uds. también lo van a sentir en carne propia, desde el punto de vista del paciente qué cosas la entorpecen: Desinserción del núcleo familiar protector (pediatría). Hay una pérdida significativa de la intimidad y del respeto a sus hábitos ya que hay salas con varios pacientes, si Uds. por ejemplo sufre de gases, indudablemente que le va a dar vergüenza hacer ciertas cosas, hay personas que pueden tener olores más fuertes que otros. Limitación importante para elegir por ejemplo tiene compañeros de sala que tampoco conoce, lo va atender personal profesional como médicos, enfermeras que tampoco conoce, entonces obviamente entra muy compungido a la sala. 3

Aparición de una barrera cultural con un lenguaje tecnocrático que crea un espacio entre lo que se dice. Dependencia psicológica del paciente hacia el médico. Desacondicionamiento psicológico hacia el dolor ya presente o por aparecer, que en el fondo es un rechazo y miedo hacia la propia muerte. Aspectos económicos y dificultades burocráticas en relación a la hospitalización. La inserción en un medio social desconocido. Desde el punto de vista del alumno se genera una incomodidad porque están como el niño que recién comienza a caminar, se van a caer muchas veces pero es normal; hay temor e inseguridad, frustración ante la sensación de no sentirse útil, la dificultad para crear una relación adecuada y fluida con el paciente, hay aquí diferencias generacionales, culturales, no es lo mismo que ustedes tengan un paciente analfabeto o un paciente profesional, tienen que aprender a colocarse a nivel del paciente, no tirarlo hacia abajo, sino que al revés. Con el tiempo estas dificultades van a ir disminuyendo cuando el aprendizaje y la experiencia avancen debiendo tener siempre el respeto al ser humano, haciéndose participe en todos los aspectos: humanos, médicos, moral, espiritual. Hay que vivir la relación a toda prueba, con interés, solicitud, capacidad de escuchar, ustedes no pueden interrogar al paciente con los ojos cerrados, con indiferencia. Resumiendo los principios éticos de la relación médico-paciente: primero, respetar al ser humano; segundo: hacerse participe de su enfermedad en todos los aspectos médico humano moral; tercero; actuar siempre en función de la verdad y el interés del paciente, nosotros no podemos mentirle al paciente; y cuarto vivir la caridad a toda prueba evidenciable como interés solicitud capacidad de escuchar. CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Entrevista Médica La ciencia semiológica está en el arte de la anamnesis que es información dada por el paciente a cerca de su enfermedad, tanto la anamnesis como el examen físico requieren un aprendizaje metodológico a través del trabajo personal de ustedes alcanzar las habilidades necesarias. El segundo objetivo es reunir información personal, familiar y social del paciente y de su patología, estableciendo una relación personal con el paciente evaluando todas estas características que nos permitirán determinar si las indicaciones finales van a ser cumplidas, es importante una información sobre la enfermedad que motivó la consulta, tenemos que saber cuando comenzó. Tercero hay que dirigir el examen físico a aquellas áreas que tienen más posibilidad de estar comprometidas, no olvidar eso sí de hacerlo siempre en forma completa. Reconocer la gravedad y/o urgencia de la patología, si ustedes están auscultando un abdomen agudo, una apendicitis, una úlcera perforada, no pueden estar pensando en aplazarla, tienen que actuar en la forma más rápida, porque no es lo mismo operar un abdomen agudo dentro de las primeras horas. Que permita una adecuada solicitud de exámenes. Evaluar la confiabilidad y la real significación de lo narrado por el paciente. Abstenerse de comunicar las presunciones diagnósticas en la primera etapa si yo tengo una diarrea crónica una de las cosas que voy a tratar de descartar va a ser un cáncer, debemos decir que queremos hacer un estudio muy completo para determinar la causa [...] la anamnesis y el examen físico deben ser bien elaborados y escritos con letra legible y una redacción adecuada, esto qué les parece tan tonto 4

lo van a ver porque hay fichas en donde no se entiende absolutamente nada, sólo entiende el médico que la escribió, es lo mismo que la pusiera en un idioma inadecuado. Condiciones de la Entrevista Propiciar un ambiente de comodidad, procurar la privacidad del paciente, respetar el ritmo del paciente, no apurarlo mucho, solicitar los datos de identificación personal familiar laboral que de la seguridad de un trato personalizado. Determinar a través de la anamnesis el grado de consciencia y atingencia del paciente, lo que nos permitirá evaluar mejor la información entregada, debemos adecuar el lenguaje a la verdad y al nivel educacional del paciente y mantener una actitud de comprensión y respeto hacia el paciente. Técnicas del Interrogatorio Las preguntas pueden clasificarse como: Neutras es aquella que no sugiere una respuesta determinada llevando al paciente a una libertad total para su respuesta. Por ejemplo, como ha sido su dolor de cabeza. Puede ser de carácter abierto enfocado hacia un área, por ejemplo, hábleme de su problema digestivo o puede ser de carácter cerrado donde solicitamos varias alternativas dentro de la pregunta por ejemplo sus síntomas aumenta con este reposo cuando camina por efectuar trabajos pesados. Inductoras: es aquella donde se esperan determinada respuesta. Pregunta directa simple; tras su conformación solicita una respuesta rápida de afirmación o negación que es útil para acotar o puntualizar; por ejemplo usted siempre cuando come frituras tiene molestias de tipo dolor abdominal. Pregunta comprobatoria: es aquella que repite una pregunta anterior ya contestada para asegurar que esa es la respuesta correcta. Recordar que una entrevista no sólo ésta sustentada por las pregunta, requiere un adecuado lenguaje oral clínico y postural que puede afectar la credibilidad y la valoración de la respuesta. ANAMNESIS PRÓXIMA Y REMOTA Anamnesis histórica: es importante saber: forma de ingreso (urgencia consulta), edad, estado civil, fecha de ingreso, fecha de nacimiento, lugar de origen porque hay zonas que tienen patologías propias de ahí, el motivo de consulta, y saber los datos aportados habitualmente por el paciente, si es una guagua los va a dar la mamá o el papá, o en el caso de que el paciente esté, inconsciente algún familiar. La enfermedad actual o anamnesis próxima: este es el motivo puntual por el que llegó al hospital, o llegó a verme a la consulta, sólo las molestias que espontáneamente relata el paciente pregunta por factores alarmantes precipitantes y atenuantes, me explico si yo por ejemplo tengo una cardiopatía coronaria y salgo a trotar y a la media cuadra me aparece un dolor me paro y se me pasa el dolor, me está alertando hacia una enfermedad coronaria. Cronología de las molestias y signos, es importante saber cuando comenzó, puede haber un dolor después agregarse otro, diarrea, vómitos, fiebre. Tiempo transcurrido y evolución: no es lo mismo una diarrea de 24 horas que una diarrea de dos meses. El estado actual: cómo está en este momento, qué tratamientos ha recibido, otros molestias ajenas por qué no siempre las cosas son tan dirigidas, una persona puede tener una cardiopatía coronaria y tener también diabetes.

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Repercusiones sobre el estado general: a pesar de tener buen apetito la persona empieza a bajar de peso y ya uno con ese dato debería pensar en hipertiroidismo debería pensar también en algunos trastornos digestivos crónicos, como enfermedad celiaca; también es importante saber la repercusión que tienen sobre la actividad física, laboral, los estudios. La anamnesis remota aquí ustedes van a preguntar las enfermedades que tiene, por ejemplo si tiene hipertensión, cuando se diagnosticó, y que tratamiento está tomando, porque si yo no le pregunto y le tomo la presión de 130/70 mmHg, y no sé que está tomando un medicamento, voy a pensar que es una presión normal, lo mismo ocurre en la diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar. Antecedentes quirúrgicos, si alguien ya fue operado de apendicitis o de vesícula no va tener molestias vesiculares. Antecedentes ginecobstetras, saber si ya ocurrió la menarquia, saber cuántos días dura la menstruación, cada cuánto tiempo ocurre, ya que si tiene una anemia y una menstruación abundante vamos a pensar que esa es la causa, la fecha de la última regla, si usa o no medidas anticonceptivas y de qué tipo, saber también cuántos embarazos ha tenido, cuántos partos y cuántos abortos, si está en la menopausia desde cuando, si está o no en tratamiento, el PAP, el último control mamario. Saber cuáles son los hábitos, por ejemplo consumo de bebidas alcohólicas, bebe o no bebe, saber qué tipo de bebida alcohólica y con qué frecuencia, si hay algún síndrome de privación al alcohol, hay personas que se toman dos tragos y llegan a la casa a pegarle a la señora, o mujeres alcohólicas que le pegan a sus maridos, problemas familiares, actitudes sociales indebidas, problemas en el trabajo, si ha tenido o no tratamiento. Consumo de tabaco, lo mismo, nunca ha fumado, dejó de fumar, lo que no significa que pueda estar libre de los problemas que conlleva el tabaco, si fuma ¿cuál es la cantidad diaria? ¿A qué edad empezó a fumar?, si ha tenido o no tratamiento antitabaco Consumo de medicamentos debido a que pueden encontrarse medicamentos que provoquen una adicción. Antecedentes familiares: aquí se pregunta sobre padre y madre, abuelos paternos y maternos, tíos paternos y maternos, ¿cuáles son los antecedentes que nos interesan? La diabetes, porque hay pacientes con cierto grado hereditario, la hipertensión, los accidentes vasculares encefálicos, el infarto del miocardio, la obesidad o unos tipos de cáncer. También se debe considerar si no hay agua potable, hay más probabilidad de contraer enfermedades infectocontagiosas; presencia de animales, hay enfermedades que transmite los gatos, hay enfermedades que transmite los perros, hay enfermedades que transmite en los loros; la actividad o trabajo que también influye, no es lo mismo en minero que trabaja en el carbón, que un profesional como ustedes futuros médicos que nunca se ha metido a una mina, en los mineros hay enfermedades que puede producirse por el hecho de que trabajen ahí, no es lo mismo que una persona que trabaja en los hornos haciendo pan, el calor también puede provocar enfermedades, no es lo mismo una persona que trabaja de cargador echándose 80 kilos en la espalda (la ley exige que el peso máximo a cargar por los trabajadores es 45 Kg. en el hombre) y también saber cuál es el último año cursado, o sea aquí también va a influir el nivel social y cultural, que también nos va a permitir adecuarnos a dar una mejor atención.

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EXAMEN FÍSICO GENERAL Siempre, el examen Físico debe ser precedido y orientado por la Anamnesis; quien aporta no sólo información para el diagnóstico sino que además, orienta sobre el área o región del organismo en la cual el examinador debe poner especial énfasis. La relación Médico-Paciente establecida en la Anamnesis va a facilitar el examen Físico, ustedes comprenden que no es muy agradable para la gente quitarse la ropa durante el examen, pero se supone que con la primera relación durante la anamnesis se va a conseguir una gran aproximación. Para que el examen físico sea provechoso, éste debe ser metódico y cuidadoso. Debemos hacer un orden efectuando siempre primero el examen físico general y luego el segmentario para evitar omisiones graves. El examen Físico permite: Primero: completar el estudio Clínico del paciente iniciado en la Anamnesis. Segundo: descubrir alteraciones que el paciente ignoraba conocer, como por ejemplo: Fiebre, acaso hay o no Hipertensión, la presencia de soplos Cardíacos y si tiene: cuantos soplos y que tipo de soplos. La presencia o no de Hepatomegalia, el término megalia significa agrandamiento, y cuando decimos hepatomegalia nos referimos al agrandamiento del hígado y espleno va a ser el bazo. Tercero: afianzar la acción terapéutica ya iniciada con la Anamnesis. Es muy importante que ustedes establezcan una buena relación con el paciente, el paciente se va relajando, se va soltando e incluso va a contar experiencia que son personales. Si resulta irreemplazable cuando existe compromiso de conciencia, obvio, la anamnesis va a ser a través de terceros (la mamá, el esposo, la señora), negativismo, etc, todo cual hagan poco fiable la Anamnesis. Para practicar un examen físico satisfactorio, es necesario aprender a usar bien todos los órganos de los sentidos, debemos usar bien la vista, el tacto, el oído y el olfato, coordinando e interpretando bien los hallazgos obtenidos a través de éstos sentidos. De aquí nacen lo cuatro procedimientos básicos del Examen Físico que son: Inspección, que es saber mirar qué signos corresponde observar. Palpación Percusión Auscultación A ellos también debemos agregar el OLFATO, que es muy útil por ejemplo en la Quetoacidosis Diabética, que es un aliento cetónico, aliento a manzana. El fetor hepático que se ve en la insuficiencia hepática (“rancio”), y también el aliento Amoniacal (Coma urémico). Para iniciar el examen físico, es necesario tomar algunas providencias, como por ejemplo, que la temperatura de la habitación y las manos del examinador sean agradables con respecto a temperatura, para evitar contracturas o temblores. Porque si hace frió una persona se va a contraer entera y eso va a influir en los resultados y si mis manos están muy heladas también, así que debemos abrigar las manos. Que la iluminación sea la adecuada, tanto la posición del paciente como la del examinador, deben ser confortables, no pueden estar “incómodos”, ahora confortable para examinar y acorde con el órgano que vamos a examinar, tratando siempre de exponer sólo las zonas a examinar. Empezaríamos con la inspección: Comienza desde el primer momento en que el examinador mira al paciente: en la forma como camina, como mira, como saluda, no es lo mismo una mano que saluda firme a una mano sudorosa, depende del estado psicológico. El calor o sudoración de su piel, el color, la posición que adopta en la cama, la expresión de su fisonomía, pero hay que tener cuidado porque uno puede equivocarse, porque hay cosas 7

que uno puede desvirtuar y provocar una mala relación con el paciente. Ahora es muy importante la expresión de la fisonomía, los gestos o tics, se van a encontrar con muchos. La contextura, el color de la piel, sus manos y latidos del cuello. La palpación permite verificar y complementar los hallazgos de la Inspección, claro si yo estoy viendo un abdomen y veo que hay una masa abdominal, al tocarla me va a dar las características, buscar resistencias o rigidez muscular, lo que tiene mucha importancia en un procedimiento quirúrgico. El tamaño, la forma, consistencia y sensibilidad de vísceras o tumores, las alteraciones del turgor o humedad de la piel, las variaciones de la temperatura local, si hay un problema inflamatorio, edema, las pulsaciones, las vibraciones o frémitos, las crepitaciones, todo esto lo vamos a ir analizando. El ideal es palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los dedos y con una presión mínima, si ustedes aprietan muy fuerte no van a obtener la información que estamos buscando. Siempre cuando uno va a hacer la palpación y las personas dicen: tengo dolor aquí, nunca empiecen por donde duele, porque eso va a generar cierto grado de resistencia. La percusión, hay 2 tipos: Inmediata, en que se golpea directamente la zona pertinente con los últimos cuatro pulpejos de la mano agrupados, la verdad es que no se utiliza mucho. Mediata, que es la que más se usa hasta el día hoy que consiste en aplicar al dedo índice o medio de la mano izquierda, firmemente adosado a la piel, mientras se golpea, suavemente sobre el, con el dedo medio derecho. Las vibraciones así producidas, varían según la naturaleza de la estructura percutida; pudiendo diferenciarse en matidez, sonoridad y timpanismo, por ejemplo si nosotros “derrame” en el pulmón, vamos a encontrar una matidez, si tenemos una condensación en el pulmón también vamos a ver un grado de matidez que no es igual, es diferente, ya vamos a ver, ”sonoridad” es que está aumentado y timpanismo es cuando hay un abdomen, un ileon, una parálisis intestinal en la cual hay muchos gases; pueden agregarse algunos matices como matidez hídrica, submatidez e Hipersonoridad. La auscultación: El instrumento para efectuarla es un estetoscopio, que es biauricular, que no tenga filtraciones, que ajuste bien en los oído, que tenga incorporado campana y diafragma en el mismo aparato, de manera que puedan incorporarse según el caso. Dentro del examen físico general, éste podemos condensarlo en los siguientes puntos y aquí vamos a ver que nos van si ya elaborando 1.- Posición o decúbito: habitualmente, en individuos normales toma una posición indiferente, pero activa. Para dormir, la gran mayoría, prefiere el decúbito lateral, otros prefieren el supino y, los menos frecuentes el ventral o prono. Hay que poner atención en las posiciones pasivas, como por ejemplo en los pacientes en Coma y/o Decúbitos forzados como los siguientes: Ortopnea: es aquella en que el paciente tiene la obligación de estar sentado para respirar mejor, o sea, ustedes lo ponen en decúbito dorsal y el paciente…Se observa de preferencia en la Insuficiencia Ventricular Izquierda y, más rara vez, en las crisis de Asma Bronquial y en los grandes derrames Pleurales. Decúbito lateral Forzado: se observa en las Pleuritis exudativas recientes, o sea es un compromiso regular con respecto al pulmón, en un comienzo descansa sobre el lado sano los primeros días y sobre el afectado después. Dijimos que en un primer momento el derrame va aumentando, entonces después como va aumentado, va dificultando más la respiración, entonces se coloca al revés, es decir, sobre el lado sano los primeros días y sobre el lado afectado después. Si la persona tiene un derrame pleural derecho los primeros días se va a acostar hacia el lado derecho. Y también en las supuraciones pulmonares, primero partir sobre el lado enfermo para evitar la vómica, que es la expulsión de pus proveniente del árbol respiratorio, habitualmente acompañado o precedido por tos que sofoca y angustia al enfermo. Decúbito Supino obligado: si la persona generalmente con las rodillas flectadas, para inmovilizar el Abdomen como ocurre en la Peritonitis aguda. La peritonitis es un proceso inflamatorio. Decúbito Prono Electivo: que alivia los dolores de la úlcera péptica penetrante a Páncreas y también los provocados por la retroversión Uterina. 8

Posición en Gatillo: es un decúbito lateral con las piernas flectadas sobre el Abdomen, con la cabeza hiperextendida, como se ve en las Meningitis Agudas. Opistótonos: el paciente sólo se apoya en la región occipital y en los talones, describiendo el resto del cuerpo un arco de concavidad inferior debido a una contractura de los músculos dorsales; siendo características del Tétano. Posición genupectoral o de Plegaria Mahometana, acercando el pecho a las rodillas, posición que adoptan, espontáneamente, muchos pacientes de Pericarditis Exudativa (Posición de Blechmann). 2.- Ahora vamos a hablar de la Posición de pie (Actitud o postura): Una persona normal, se mantiene habitualmente de pie bien derecha, firme y sin oscilaciones, gracias a que cuenta con una buena tonicidad muscular. La enfermedad puede alterar ésta postura, así, por ejemplo, el dolor puede provocar contracturas o posiciones viciosas. Si la persona tiene un dolor, un lumbago a la derecha tiende un poco a doblarse a la derecha. Lo mismo ocurre con las alteraciones Neurológicas, por ejemplo: Enfermedad de Parkinson: que determina una posición rígida, ligeramente encorvada, con los miembros superiores adosados al tronco, sacudidos con un temblor grosero de reposo. Hemiplejia: determina una postura asimétrica que induce, a menudo, a apoyarse en un bastón, con el miembro superior afectado en semiflexión, y la mano empuñada sobre el Abdomen. Ejemplo, supongamos que tengo una hemiplejia derecha, entonces yo voy a estar con…rígida y después con está con algo que me ayude, ya vamos a ver que es lo que pasa. Paraplejia Espástica: con muslos y rodillas bien apretadas y los pies en posición equina. Corea de Sydenham: está animada de movimientos continuos, incontrolables y desordenados tanto de la cara, muecas, generalmente “arrugan” un ojo, se les va la cara para el lado, son incontrolables y también de las extremidades y tronco. Ataxia avanzada (cerebelosa o Tabética) con las piernas separadas y el cuerpo oscilante. 3.- Marcha o ambulación: Si no existe incapacidad para hacerlo, siempre debe observarse, atentamente, la marcha del paciente; reparando especialmente en su regularidad y en su estabilidad, como también en el largo de los pasos y en el braceo. Entre las marchas más características tenemos: La del Parkinson: es de pasos cortos, sin braceo, con el cuerpo inclinado hacia delante, “como si se va a precipitar en su centro de gravedad”, con los pasos cada vez más rápidos, como mecanismo para evitar la caída hacia delante, o sea, ustedes con los pasos cortos y los brazos pegados al cuerpo. La del Hemipléjico Orgánico: es asimétrica, ya que las alteraciones existen sólo en un hemicuerpo. En el lado afectado, la extremidad superior aparece apegada al tórax, con flexión del codo, rotación externa del antebrazo y mano empuñada sobre la cara anterior del tórax; el paciente camina describiendo un semicírculo externo con el pié afectado, logrando a veces levantarlo y en otras arrastrarlo por su borde externo, similar al movimiento que la hoz hace en la mano del segador, por eso también se puede llamar la marcha en segador. La del Hemipléjico Histérico: en vez de tratar de levantar el pie, lo arrastra linealmente (marcha en draga). La del Parapléjico Espástico: en ellos la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar. La Atáxica: se caracteriza por una total descoordinación, la irregularidad de los pasos y la inestabilidad. Es propia del Sindrome Cerebeloso y de la Tabes. El paciente aumenta su base de sustentación separando ambos pies. Un ejemplo típico lo tenemos en la Ebriedad con un avance zigzagueante. Marcha de Pato: se observa en la luxación congénita de la cadera, a los niños en cualquier sospecha se les hace un examen a la cadera y por lo tanto a veces se corrige y además y en las Miopatías que comprometen la musculatura proximal de las extremidades inferiores. En ella existe una notoria oscilación pelviana en cada paso, con ascenso y descenso alternado de las crestas ilíacas. … 9

4.- Las facies y la expresión de la fisonomía: Van a variar mucho de una persona a otra y, es su inspección, lo que nos permite identificar rápidamente a la gente. Es fácil pesquisar alteraciones de la simetría, de los movimientos, de los pliegues o bien la presencia de edemas, pigmentaciones o telangectasias. La expresión de la fisonomía permite la apreciación del estado de ánimo, algunos con cara de sueño, otros tienen cara de atento, pueden ser cambiantes por ejemplo, angustia, temor, sufrimiento, felicidad, depresión, etc. Tipos de facies: Facie Anémica: se caracteriza por la palidez notoria de la piel que se observa en los distintos tipos de Anemia. Hay que tener cuidado, porque cuando hay frió se produce la vasoconstricción facial que puede simularla. Facie Senil: hay un aspecto envejecido, con piel ajada y expresión cansada. Facie Caquéctica: con ojos y mejillas hundidas, pómulos prominentes y palidez notoria, macilenta, de color amarillo pajizo. Se observa en desnutrición avanzada, especialmente asociada a los cánceres y en enfermedades crónicas. Facie Febril: se caracteriza por rubicundez difusa, especialmente de las mejillas, habitualmente con ojos brillantes, ligeramente sudorosa. Facie Cianótica: se caracteriza por la coloración azulada de las mucosas (labios, lengua, conjuntivas) y de la piel de las mejillas y también en la punta de la nariz y pabellones auriculares. Se observa en las Insuficiencias Respiratorias Crónicas, en las Cardiopatías Congénitas Cianóticas, etc. Facie Hipotiroidea: la cara aparece hinchada, vultuosa, de color pajizo, poco expresiva, cejas ralas, pudiendo existir algún tipo de macroglosia. Facie Hipertiroídea: la expresión es de gran atención, incluso de susto o terror, mirada brillante, ojos con apertura palpebral aumentada, piel sudorosa, ojos saltones, incluso hay un signo que lo vamos a ver mas adelante en que la parte superior no se ve el parpado porque tiene los ojos “constreñidos” por un lado. Facie Cushingoídea: la cara es redonda, cara en luna llena, pletórica y rubicunda. En la mujer puede aparecer hirsutismo, o sea aumento del vello en la cara. Es la consecuencia de un exceso de glucocorticoides, que como ustedes saben son hormonas tanto de origen endógeno como exógeno. Facie Addisoniana: la cara está emaciada, los ojos hundidos, la piel se aprecia de color café grisáceo oscuro. Los labios peden tener melanoplaquias, son…de color con…ocurre en la lengua y la mucosa bucal. Hay muchas personas que tienen melanoplaquias…Ocurre en la Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) Facie Acromegálica: aspecto tosco, con rebordes óseos prominentes, o sea se ven los huesos de la frente, órbitas y mandíbulas, hay prognatismo, y engrosamiento de las partes blandas. Hay crecimiento de la nariz, orejas y labios, separación dentaria y macroglosia. Ocurre por exceso crónico de la Hormona de Crecimiento. Ejemplo: la Acromegalia. Facie Nefrósica: aspecto vultuoso y pálido, con edema palpebral, pudiendo confundirse con la Facie Hipotiroidea. Facie Parkinsoniana: se caracteriza por la falta de expresividad facial, piel de aspecto céreo, cara de máscara. Se ve en la Enfermedad de Parkinson, ya sabemos como camina el parkinson, como se mueve el parkinson y ahora como tiene la cara. Además tiene una mirada fija, casi sin parpadeo, habitualmente la saliva escurre por una comisura. Facie Rubicunda: congestión y enrojecimiento de toda la cara. Ocurre luego de ejercicio intenso y en la Policitemia, que es una enfermedad en la cual hay un aumento en los glóbulos rojos. Facie Hipocrática: llama la atención la palidez, frecuentemente asociada a sudoración y cianosis variable, con mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos, rodeados de un halo rojo azulado que se observa en los estado de Shok séptico y/o hipovolémicos. Facie Lúpica: El lupus es una enfermedad que puede ser localizado o un lupus generalizado que compromete sólo los órganos, pero tiene una cara muy especial que es una cara con la mariposa lúpica, que es un eritema malar bilateral, que compromete también el dorso de la nariz. Se presenta en el Lupus Eritematoso Sistémico y en el Lupus discoideo. 10

Facie Mitrálica: esto se observa en los que pacientes que tienen un eritema cianótico en ambas regiones malares, las chapas mitrálicas. Facie Adenoidea: nariz y cara más bien estrecha, boca entreabierta y mentón retraído. Tiene una cara como de “tonto”. Facies caquéctica: Llama la atención la extrema delgadez, con apariencia de enfermo crónico, estragado, con los ojos hundidos. Dijimos que esta es la facie característica de los “cánceres”. Facies hipotiroidea: Resalta la cara poco expresiva, hinchada y pálida. Facies hipertiroídea: En esta paciente es llamativa la expresión de la fisonomía como asustada, con cara de susto, con los ojos muy abiertos, dejando expuestas las partes superiores de ambas escleras (signo de Graefe espontáneo). La piel facial se ve brillante por el sudor. Esta es también una Facie hipertiroidea: Es notoria la mirada intensa y brillante con proptosis ocular. La Facies cushingoídea: Ustedes van a ver mucho, pero por el uso exagerado de glucocorticoides. Hay una rubicundez facial, y el aspecto redondeado pletórico en "luna llena" de la cara de este paciente con enfermedad de Cushing. Esta otra Facie cushingoídea: Es llamativa la cara redonda, pletórica y rubicunda, en "luna llena". También es apreciable la presencia de acné a nivel frontal en esta paciente con enfermedad de Cushing. Facies Addisionana: En este paciente con enfermedad de Addison llama la atención la intensa pigmentación melánica generalizada y la expresión facial de abatimiento y de enfermedad crónica. Facies acromegálica: Llaman la atención los rasgos faciales toscos, con protrusión de los arcos supraciliares, crecimiento de la nariz, de los labios y del mentón. Tienen las manos presentan dedos gruesos y toscos. Es obvio que tiene acromegalia, porque resalta la protrusión del mentón o prognatismo, el crecimiento nasal y los rasgos faciales toscos. También es apreciable la separación de los dientes. Facies nefrósica o de insuficiencia renal: Lama la atención la cara vultuosa y pálida. El edema de los párpados se evidencia en la pequeña apertura interpalpebral. Llama la atención la palidez y el edema facial, que incluye los párpados, dejando una pequeña apertura entre ellos. El aspecto es vultuoso. Está es la Facies lúpica: Se aprecia la mariposa lupica, que es una lesión de color rosado intenso dispuesta simétricamente en ambas mejillas y nariz en la forma de dos alas de mariposa extendidas. Facies mitrálica: Resalta la coloración violácea a nivel de ambas mejillas.

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EXAMEN FÍSICO GENERAL II Nos vamos a referir ahora al grado de consciencia y “estados de alerta”. Estamos todavía en la parte general del examen físico. El médico debe encontrar una opinión global del grado de consciencia, memoria y estado físico del paciente. Se habla de 3 puntos: Grado de confianza: Consciente y lúcido: Es aquel que se mantiene sin giros, alerta a la comunicación y al medio cercano. Es colaborador con el interrogador. Segunda etapa, la obnubilación hay una aspecto de desorientación en un tiempo y a veces, en la ubicación o espacio. Permanece indiferente al medio ambiente, porque está obnubilada. Sopor: Si al paciente los dejamos dormidos pero despierta frente a estímulos táctiles o dolorosos, está durmiendo yo le hablo fuerte y despierta, si yo le contradigo y le produjo dolor, también. Ahora de acuerdo con el intensidad del estímulo requerido para que esta persona despierte y a la calidad de la respuesta vamos a distinguir un sopor…, un sopor mediano y un sopor en el cual obviamente el estimulo dolorosos para lograr lo necesario y finalmente llegamos al “tope” en el cual el paciente esta…la reacción a estímulos dolorosos consiste en respuestas reflejas…el reflejo no va a despertar eso sería el caso de una súper especial total del reflejo no existe En la valoración cuantitativa de la consciencia, exploramos la orientación temporal como que día es hoy: jueves, es un cambio La evolución del estado físico, reconociendo además de la comprensión debe ser juzgada que puede ser parcial o ahora que pasa 5.-CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO: El médico debe formarse una opinión global del grado de conciencia, inteligencia, memoria y estado psíquico del paciente: GRADO DE CONCIENCIA: Consciente y lúcido: es aquel que se mantiene vigil y alerta a la comunicación y al medio cercano. Es colaborador con el interrogador. Obnubilación: está desorientado en el tiempo y, a veces, en la ubicación o espacio. Permanece indiferente al medio ambiente. Sopor: Se presenta dormido, pero despierta frente a estímulos auditivos, táctiles o dolorosos. De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido y a la calidad de la respuesta, distinguimos un Sopor superficial, mediano y profundo. Coma: el paciente está inconsciente, la reacción a estímulos dolorosos consiste en respuestas reflejas no atingentes (Coma Superficial) o hay ausencia total de respuesta (Coma Profundo). En la valoración cualitativa de la conciencia, exploramos la orientación temporal (¿que día es hoy?), espacial (¿donde está ahora?) o personal (¿quien soy yo? ¿Quién es el actual presidente de Chile?). En la evaluación de la memoria, la realización de la Anamnesis, nos permitirá evaluar hechos recientes (memoria reciente) y antiguos (memoria Remota). En las personas de la tercera edad, es muy frecuente el recordar cosas acaecidas en su juventud, incluso con muchos detalles, no recordando algunos de los últimos días. Evaluación del estado Psíquico: debemos evaluarlo, además, en cuanto a su ánimo, reconociendo individuos tranquilos, agresivos, indiferentes, abúlicos, deprimidos, etc. Es importante la coherencia, el juicio de realidad (versus ideas delirantes y alucinaciones) y la adaptación a la situación que padece (valoración cualitativa de la conciencia). Valoración de la Inteligencia: involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, además de la comprensión y el juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto, respecto a la cual, 12

puede ser normal o deficitaria. Este déficit puede ser de diversos grados; así por ejemplo, si un adulto tiene una edad mental entre 7 y 14 años, hablamos de “Debilidad Mental (Moderada). Entre los 3 y los 6 años, de “Imbecilidad”(Severa) y, si es menor de 3 años, de “Idiocia”(Profunda). Estos últimos no logran aprender a hablar, mientras que los Severos hablan, pero no logran aprender a leer. ExistenTest Psicométricos (Weschler) que los clasifican en : Superiores, Normales, Normal lento, Limítrofe, leve, Moderados, Severos y Profundos (CI): Valoración de la Voluntad: puede ser normal o estar disminuida (Abulia). La afectividad puede estar normal o disminuida (indiferencia). Debemos, además, valorar las alteraciones conductuales como la presencia o no de manías, obsesiones, fobias, etc. 6.-CONSTITUCION FISICA Y ESTADO NUTRITIVO: La Constitución Física se refiere a la forma general, describiendo el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales o transversales. Clasificación de la Constitución Física: VIOLA Microesplácnicos. Normoesplácnicos. Macroesplácnicos. KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos Mesomorfos. Endomorfos.

Es reconocida la predisposición de ciertos tipos morfológicos a enfermedades y/o determinadas patologías. Así, por ejemplo, los Ectomorfos, son más propensos a la úlcera péptica y a la depresión, siendo su temperamento habitualmente introvertido, apático y poco sociable. Los Endomorfos, son propensos a la Diabetes, a la Hipertensión, a la Cardiopatía Coronaria, habitualmente son extrovertidos, sociables, positivos y alegres. Es importante tener presentes las características ligadas al sexo, como el desarrollo muscular, la distribución del tejido adiposo, del cabello y del vello, la forma de los glúteos, manos y pies, el predominio de la cintura pelviana en la mujer y de la escapular en el hombre, etc. En el Estado Nutritivo, hay que considerar: Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad. También se acepta un peso ideal que, de acuerdo a la fórmula de Broca, sería igual a la talla en cms. menos 100 (en los adultos). Lo más utilizado en la actualidad, es el IMC (Indice masa corporal), que se calcula dividiendo el peso por la altura de la persona al cuadrado. Se estima que la relación peso actual/peso ideal, debe aproximarse lo más posible a 1. Panículo Adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución). Estado de la piel (turgor, elasticidad, humedad). Las alteraciones más frecuentes del estado nutritivo, son: Obesidad: se caracteriza por un aumento anormal del tejido adiposo que, en la mayoría de las veces, es secundaria a una mayor ingesta calórica en relación a las necesidades. Contribuyen a ella los factores hereditarios, malos hábitos alimenticios familiares y muy raramente, a trastornos endocrinos. En ellos, la relación peso actual/ peso ideal, es mayor de 1,10. Fuera del aspecto estético, se exponen a la Diabetes, Hipertensión, Enfermedad Coronaria, Gota, Artrosis de Cadera y rodillas, pié plano, etc. Delgadez o Flacura: Aquí, la disminución relativa del panículo adiposo y del peso corporal, lleva la relación peso actual/ peso ideal, a menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente 13

está, la mayoría de las veces, en relación a factores hereditarios. Otras veces es secundaria a ingesta insuficiente, sea por miseria o factores intercurrentes, la mayoría de las cuales se acompañan de anorexia. Hacen excepción la Diabetes, el Hipertiroidismo y los síndromes de mala Absorción, los cuales se acompañan de enflaquecimiento a pesar de mantener su apetito e incluso, muchas veces, aumentado. Caquexia: compromiso extremo del estado general por perdida acentuada de grasa, musculatura y, por consiguiente, del peso corporal. Representa, habitualmente, etapas terminales de enfermedades consuntivas crónicas, como los diferentes tipos de Cánceres, algunas endocrinopatías no tratadas o mal tratadas, como la Enfermedad de Addison, Sindrome de Sheehan, etc. También la Insuficiencia Cardíaca Crónica tratada por años con dieta hiposódica y Diuréticos, así mismo la Arterioesclerosis Cerebral avanzada, terminan frecuentemente en Caquexia. 7.-PIEL Y FANEREOS: A).-Piel: Muchas afecciones de la Medicina Interna, pueden presentarse al clínico con manifestaciones cutáneas o bien aparecer éstas en el curso da la enfermedad. Estas manifestaciones pueden ser muy variadas. La Dra. Varas, Dermatóloga, hará las clases correspondientes de las lesiones fundamentales primarias de la piel; por lo que no nos explayaremos más en ellas. Alteraciones del color de la piel: Su color depende, fundamentalmente, de la cuantía de los pigmentos (Melanina), cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo mayor o menor de plexos venosos subpapilares y del grosor de la piel. En Chile, el color de la piel va desde el blanco al moreno, con los siguientes matices: descolorido o pálido, rojizo o rubicundo, amarillento o ictérico, violáceo o Cianótico, negruzco o Melánico, bronceado o Hemocromatósico. Palidez: Puede presentarse en forma transitoria en condiciones fisiológicas (Frío, emoción); o patológicas (Síncope, crisis de Feocromocitoma) o persistente que es lejos la más frecuente y, salvo ciertos casos constitucionales, generalmente familiares, son casi siempre patológicas. Debe sospecharse y descartarse la Anemia. Rubicundez: Puede observarse, transitoriamente, en condiciones fisiológicas (Calor, vergüenza) o patológicas (Climaterio, Carcinoide).-La permanente puede obedecer a una dilatación de los pequeños vasos superficiales como ocurre en la Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, en alcohólicos Crónicos y en Fogoneros. También puede ser secundaria a un aumento de la Hb y de los GR; pudiendo ser ésta primaria (Policitemia Vera) o secundaria a Enfermedades Pulmonares Crónicas. Ictericia: es el color amarillo de la piel y de las mucosas, Secundaria a un aumento de la Bilirrubina que es un pigmento producido en el Hígado. Donde primero se hace evidente, es en las escleras; siempre y cuando la Bilirrubinemia haya sobrepasado lo 2 mgrs/dl. y se examine el ojo con buena luz del día. La presencia de Coluria, que son orinas oscuras, como el té cargado, con espuma amarilla y que tiñe de amarillo la ropa blanca; puede ser útil en casos de ictericia leve o en sus comienzos o cuando examinamos al paciente con luz artificial. La única Ictericia que no se acompaña de Coluria, es la Hemolítica, porque en ella el predominio es de la Bilirrubina no Conjugada que no filtra por el Glomérulo. No es infrecuente apreciar un tinte amarillento de las conjuntivas y/o de la piel y hacer el Dg. equivocado de Ictericia como por ejemplo en los siguientes casos: Secundario a alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como en los Pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia sub conjuntival en regresión, o en algunos individuos de raza negra. Ingestión excesiva de alimentos ricos en Caroteno que dan un tinte amarillento más acentuado en las palmas de las manos y surco naso labial, respetando las conjuntivas.

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Ingestión de algunas drogas como derivados de la Acridina usada en el tratamiento de la Giardasis o el ácido Pícrico, que era muy utilizado para simular Hepatitis y evitar el SMO; en éste caso, no existe compromiso de las Escleras. En etapas avanzadas de la Insuficiencia Renal Crónica, en que la acumulación de urocromos y otros pigmentos, le dan un tinte amarillento a la piel. Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y de las mucosas secundaria a un aumento de la Hb reducida sobre los 5 g/100 dl. Más raramente, puede aparecer cuando se forman Hb anormales en la sangre, como ser la Meta hemoglobina que sobrepase los 1,5 g/dl. o la Sulfa Hb, que sobrepase los 0,5g/dl. Cuando existe Anemia con cifras de Hb inferior al 33% de lo normal, es imposible que se haga evidente la Cianosis; por el contrario, su aparición se ve favorecida si éste valor es mayor que lo normal, como se ve en la Poliglobulia. Se distinguen : a) Cianosis periférica o local que es secundaria a un retardo en la circulación periférica que permite mayor pérdida de oxígeno en los tejidos, observándose piel fría en los elementos distales, viéndose, de preferencia, en las Insuficiencias Cardíacas Congestivas avanzadas, en el Shock y en el fenómeno de Raynaud. b) Cianosis Central o Generalizada: compromete no sólo la piel como la periférica, sino que también las mucosas y es caliente. En ellas, la PO2 y la saturación de O2, están disminuidas. Debe pesquisarse en la lengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales. Disminuye con la administración de O2; acompañándose frecuentemente de Poliglobulia y de Acropaquia. Las causas más frecuentes son los cortocircuitos de derecha a izquierda como ocurre en la tetralogía de Fallot; como también en las enfermedades pulmonares crónicas. El color azulado de la cianosis, está dado por la sangre de los plexos sub papilares, disminuyendo o desapareciendo con la presión, distinguiéndose así de la Argiria, producida por depósitos de sales de plata en la piel, afección muy rara actualmente de observar. Melanodermia: Es el tinte negruzco de la piel, por acumulación anormal de pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Habitualmente es más intensa en las zonas que normalmente son más pigmentadas como pezón, areola, genitales, periné, zonas expuestas al sol o a compresiones mantenidas. Se observa clásicamente en la Insuficiencia Suprarrenal Crónica (Enf. De Addison) en donde, además, se observa pigmentación de la mucosa bucal con bastante frecuencia (Melanoplaquias). También se observa en el Hipertiroidismo y en el Embarazo, donde afecta principalmente la cara (Cloasma). También se observa en el síndrome post flebítico, que afecta especialmente el 1/3 inferior de las piernas, en los varicosos crónicos, en la intoxicación crónica por Arsénico, donde las manchas pigmentadas adoptan una distribución como rocío melánico, en la cara anterior del tórax y abdomen de preferencia; también en algunos casos de Cirrosis Hepática. Hemocromatosis: Es la coloración bronceada de la piel, con cierto brillo que le da un tinte sepia. Esto se produce por la acumulación de Hemosiderina en la piel, que también afecta algunas vísceras como el Hígado, Páncreas, Corazón, Gónadas, dando lugar a diversos síndromes clínicos (Cirrosis bronceada, Diabetes, Miocardiopatía, Insuficiencia Gonadal). Despigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (Leucodermia) o invadir áreas más extensas (Vitiligo) o generalizada a todo el cuerpo, afectando no sólo la piel y el cabello; sino que también los ojos (Albinismo Oculocutáneo). Esta última es Congénita y se acompaña, habitualmente de Nistagmo. Alteraciones Vasculares de la Piel: Arañas Vasculares o Nevos Aracniformes. Constituyen una variedad de Telangectasias que afecta a una pequeña arteriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área aproximada de un cm. de diámetro. Comprimiendo el punto central con un lápiz, queda exangüe el conjunto. Se presentan de preferencia en cara, cuello, miembros superiores, y tórax, son características de la cirrosis Hepática, sea alcohólica o post necrótica. También se observan en el Embarazo, en tratamientos con Progestágenos, en Artritis 15

Reumatoídea, en Tirotoxicosis y también en algunos individuos aparentemente normales. Serían la consecuencia de un Hiperestrogenismo secundario o primario. Púrpura: Son extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos que pueden ser puntiformes (Petequias) o más extensas (Equímosis) y que obligan a precisar su posible causa (Trombocitopenia, Púrpura Senil, Vasculitis secundaria a Sepsis, EBSA, Meningococcemia, Gonococcemia, Amiloidosis, etc. Circulación Colateral: Es el desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que aparece en relación con la dificultad al retorno venoso. Se ve en la obstrucción de la vena Cava Superior, generalmente secundaria a compresión Tumoral, en ella la circulación colateral se distribuye en la parte superior del Tórax, se acompaña de edema en esclavina, y el sentido de la corriente sanguínea es descendente. La obstrucción de la vena Cava Inferior, generalmente secundaria a procesos Ginecológicos que determinan trombosis venosa, se manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen; siendo el sentido de la corriente ascendente. En clínica, es mucho más frecuente la circulación venosa colateral secundaria a la Hipertensión Portal; siendo la causa más frecuente de ella la Cirrosis Hepática. En ella, es periumbilical, el sentido de la corriente es centrífugo en relación al ombligo. Temperatura y Humedad de la Piel. Piel caliente y seca, se observa en casos de fiebre en aumento. Caliente y ligeramente húmeda, se ve en el Hipertiroidismo. Caliente y mojada en la defervescencia de la fiebre. Fría y seca sugiere insuficiencia de riego sanguíneo. Fría, seca y descamada, se observa en el Mixedema. Fría, húmeda y viscosa, es característica del shock. En inflamaciones poco aparentes de regiones subcutáneas, pueden manifestarse por aumento local de la temperatura de la piel; para lo cual es útil comparar regiones simétricas, usando para esto el dorso de la mano. Cicatrices: pueden poner en evidencia antecedentes que el paciente omitió en la Anamnesis. B).-Fanéreos. Pelo: Desde el punto de vista semiológico, conviene distinguir la cabellera del vello corporal. En el hombre, la cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal, mientras las patillas se unen con la barba y el bigote; por otro lado, el vello corporal puede llegar a cubrir el pecho y las extremidades y, en algunos casos, el dorso; el vello pubiano asciende hacia el ombligo. Si ésta distribución pilosa aparece en la mujer, debemos plantear la posibilidad de un Tumor Hipofisiario, Suprarrenal u Ovárico. La caída paulatina e irreversible del cabello ocurre con frecuencia en el hombre adulto, de preferencia en las regiones frontoparietales y/o el occipucio (calvicie). Existen, además, otras causas patológicas que ocasionan caída transitoria del cabello (alopecia) como la Tifoidea, LED., Sífilis Secundaria, Mixedema, Tiña, impétigo e, incluso, secundario a una fuerte tensión emocional (Alopecía Ariata). La yatrogenia, también puede hacer caer el cabello (Radiaciones y Drogas Citotóxicas). El vello axilar y pubiano disminuyen francamente en la Cirrosis, Mixedema, Senilidad y Caquexia. En la mujer, el Hirsutismo, ocurre en el Sindrome de Cushing, Tirotoxicosis, Menopausia y también por efecto de algunas drogas como el Minoxidil y de los Andrógenos. Uñas: Las alteraciones de ellas pueden traducirse en cambio de coloración, cambios de forma y otras. Entre los cambios de coloración están la palidez del lecho ungueal (que traduce Anemia), la Cianosis o el tinte café frecuente en la Insuficiencia Renal Crónica. Normalmente, la uña tiene una ligera convexidad tanto en sentido longitudinal como transversal; la exageración de ésta convexidad da un aspecto de uñas en vidrio de reloj, a la cual pude seguir un borramiento del ángulo falangoungueal (normalmente es de 160°) el que, incluso en las etapas más avanzadas, 16

puede llegar a invertirse. Se produce, al mismo tiempo, un engrosamiento de la extremidad distal de los dedos (Acropaquia). Este conjunto de alteraciones da al dedo un aspecto de palillo de tambor que también se conoce como dedo Hipocrático. Constituye un excelente signo semiológico y se observa en afecciones que se acompañan de Cianosis Central, como las Cardiopatías Congénitas y en las Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas; también pueden ser Congénitas. Pueden observarse, además, en la EBSA, Ca broncogénico y otros Tumores pulmonares. Con menor frecuencia e intensidad, se observan en la Cirrosis y Síndromes de mala absorción. La excavación de la uña, que adquiere un aspecto de cuchara (Coiloniquia), se observa en casos de Anemia ferropriva Crónica. Otras: hemorragias subungueales en astilla, propias de la EBSA; la Onicolisis propia de las Tirotoxicosis, el pulso capilar que se ve en la Insuficiencia Aórtica y las estrías longitudinales que se ven en algunos casos de Gota. La Acropaquia es reversible cuando la causa que la produce puede eliminarse (EBSA curada, Bronquiectasias extirpadas o el Empiema Pleural Crónico drenado.) Ganglios Linfáticos. Junto con los canales linfáticos, los ganglios constituyen una forma de circulación auxiliar para los vasos sanguíneos. El compromiso de los linfáticos puede manifestarse por uno o más de los siguientes signos. Ganglios palpables : Adenopatías, Estrías rojas de la piel: Linfangitis Superficial. Edema Regional por obstrucción linfática: Linfedema. Se calcula que en el cuerpo humano existen entre 500 y 600 ganglios; en condiciones normales, éstos no son palpables en el adulto, salvo los inguinales. En el niño pueden aparecer algunos pequeños en las cadenas laterales del cuello sin mayor significación. El aumento de un ganglio puede ser la primera manifestación de un proceso patológico. Si se palpa un ganglio deben precisarse las siguientes características: Localización. Morfología. Tamaño. Consistencia (Blando, duro, fluctuante). Sensibilidad u otras manifestaciones inflamatorias como calor, color, impotencia funcional. Movilidad o adherencia a los planos vecinos. Precisar si es un ganglio libre o forma parte de un conglomerado de ganglios vecinos. El análisis de cada una de éstas características permite, la mayoría de las veces, sugerir un diagnóstico; aunque la confirmación diagnóstica requiere del estudio citológico, a través de la punción ganglionar o histopatológico por biopsia. Grupos Ganglionares: Preauriculares: drenan la porción lateral de los párpados y su conjuntiva palpebral. Retroauriculares: drenan cuero cabelludo temporal y meato acústico externo. Suboccipitales: drenan la región posterior del cuero cabelludo y cabeza. Yugulares (Pre y post Esternocleidomastoídeo): drenan la porción media de la lengua, amígdalas y parótidas las Pre y parte baja del cuero cabelludo, cuello, piel de brazos y región pectoral las Post. Submaxilares: drenan bordes de la lengua, submaxilares, mucosas de labios y boca. Submentonianos: drenan centro del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua, piel de las mejillas. 17

Supraclaviculares: drenan la pared torácica, mamas, brazos, cabeza derecha o bilateral, metástasis de pulmón, esófago, metástasis de riñón, gónadas, vesícula, estómago y páncreas. Axilares: drenan a los miembros superiores, mamas y pared torácica. Epitrocleares: drenan borde cubital antebrazo y mano, meñique, anular y mitad cubital del medio. Inguinales: En ellos distinguimos dos grupos: Grupo Horizontal que drena la parte anterior abdominal baja, genitales, periné, canal anal bajo. Grupo Vertical que drena los miembros inferiores, genitales y región glútea. Otros grupos ganglionares semiológicos de importancia como los Mediastínicos y Lumboaórticos, no son accesibles al examen físico corriente; pero pueden ser estudiados por exámenes complementarios como la Radiografía de Tórax, Linfografía, TAC y/o RNM. Debemos distinguir las Adenopatías localizadas de las generalizadas: Las Generalizadas: se refieren al compromiso de 3 o más grupos ganglionares. Pueden ser de distintas etiologías: Bacterianas. Virales: Rubéola, Mononucleosis, Arañazo de Gato, Sífilis secundaria. Protozoarias: Toxoplasmosis. Hongos: Esporotricosis. Neoplásicas: Hodgkin, Leucemias linfáticas. Mesenquimopatías: LED, Dermatomiositis, Enfermedad de Still. Drogas: Difenilhidantoína. Misceláneas: Sarcoidosis, Amiloidosis, Enfermedad del Suero. 2).-Regionales: comprometen uno o a lo más dos grupos ganglionares, correspondiendo, casi siempre, a infecciones regionales en el territorio de drenaje correspondiente. Descartadas las infecciones locales, cada grupo ganglionar afectado puede sugerir determinadas etiologías; así por ejemplo el compromiso de los ganglios Retroauriculares y Suboccipitales sugieren RUBEOLA, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA y/o TOXOPLASMOSIS; el compromiso de los ganglios pre auriculares, cuando es bilateral, sugiere Adenovirus tipo III o arañazo de Gato y, cuando es unilateral, la fase aguda de la Enfermedad de Chagas. Las adenopatías cervicales de evolución crónica, sugieren TBC o Linfoma. Los ganglios Supraclaviculares, generalmente se afectan por metástasis de Tumores torácicos o abdominales; los del lado derecho a cánceres del Esófago y, los del lado izquierdo, especialmente la que queda en el lado interno de la fosa por detrás del Esternocleidomastoídeo, corresponden a metástasis de cáncer del riñón, Genitales, Estómago y Páncreas (ganglio de Troisier o de Virchow). Las adenopatías Axilares obligan a pensar en Ca de mama y, en los casos agudos, por arañazo de gato. El compromiso bilateral del ganglio epitroclear, se observa en la sífilis secundaria (signo de Ricord) y, si es unilateral, en el arañazo de gato. Las adenopatías Inguinales Agudas, se observan en la sífilis primaria, en el chancro blando, y en el Linfogranuloma Venéreo (Enfermedad de Nicolás Fabres). Cuando la Radiografía de Tórax revela crecimiento unilateral de los ganglios mediastínicos, sugiere TBC y, en caso que sea bilateral, Sarcoidosis o Hodgkin. Las adenopatías Lumboaórticas, evidenciable por Linfografía o TAC o RNM, corresponden, casi siempre, a metástasis cancerosas o Linfomas. PULSO ARTERIAL Y VENOSO. Pulso Arterial: Interesa medir la frecuencia, ritmo (regularidad), tensión o dureza, amplitud y forma. Frecuencia La frecuencia se expresa por minutos, si es regular, se puede tomar 30 segundos y multiplicar por 2, si es irregular el pulso será al menos un minuto, si es muy irregular es conveniente tomarlo a nivel central, auscultando el corazón. 18

La frecuencia inferior a 60 se define como bradicardia y la superior a 100 como taquicardia. Las condiciones con mayor frecuencia que aumentan la frecuencia del pulso, son la actividad física, el nerviosismo, la hipovolemia, la anemia, el dolor, enfermedades cardíacas y la fiebre. La fiebre aumenta más o menos 10 pulsaciones por minuto por cada grado superior a 33, o sea si una persona tiene un pulso normal de 80 y tiene 40° de temperatura, va a ser aproximadamente 110. Otra de las infecciones es la fiebre tifoidea, se produce una disociación entre la temperatura y la frecuencia de pulso que es inferior a esa edad y se denomina bradicardia relativa, porque es una bradicardia en relación a lo que debería tener acorde con la edad. Las condiciones más frecuentes de debilitación del pulso son: Uso de bloqueadores beta adrenérgicos, que se usan para la presión arterial, hipertensión, cardiopatías coronarias(disminuye la necesidad de hacer de sístole del corazón), personas muy nerviosas Hipotiroidismo Hipertensión endocraneana Algunas enfermedades cardiacas que comprometen el sistema excitoconductor, bradicardia sinusal, bloqueo AV (ya sea de 1°, 2° o 3° grado) Atletas con gran entrenamiento físico, es normal encontrar frecuencias menores de 60 (incluso entre 30 y 40) Amplitud Depende de la elasticidad y expansión de la pared arterial. Pulso muy alto traduce un aumento del volumen de expulsión cardiaca, como sucede en el embarazo, hipertiroidismo, y otras enfermedades. Casos más notorios de aumento de la amplitud se ven en la insuficiencia aórtica, lupus, y en las fístulas arteriovenosas; en estas condiciones además del aumento de la amplitud, la onda del pulso cambia su forma, llamándose pulso celler. Pulso muy grande palpable. Pulso pequeño en amplitud o pulso parvus refleja un volumen eyectivo disminuido, que puede ser por causa cardiaca o por hipovolemia. Una modalidad particular es el pulso paradójico, en el cual, en la inspiración profunda la amplitud del pulso disminuye en relación a lo observado durante la espiración. Esto es secundario a un aumento del déficit pulmonar durante la inspiración, que no es satisfecho por el debito del VD, lo que condiciona una disminución del volumen eyectivo del VI y que afecta el pulso arterial. Esto sucede en la pericarditis obstructiva y en la insuficiencia ventricular derecha. Pulso alternante: es aquel pulso en el que cambia de onda, a ondas sin regularidad con cambios en la amplitud. Pulso que se palpa amplio y después más bajo. Se observa en las insuficiencias cardiacas graves. Las características de la onda del pulso deben efectuarse; ¿Dónde?, en las arterias que están más cerca del VI, como son la radial, carótidas, braquiales, cubitales, femorales. En personas jóvenes no es necesario tomarlos todos, indudablemente que en algunos casos de gravedad es muy importante tomar los pulsos de las extremidades para poder determinar las características. Siempre es importante poner en manifiesto los 2 brazos, porque puede haber diferencias, por ejemplo en una enfermedad arteriosclerótica, estenosis aortica, vasculitis de grandes arterias. Basta con tomar el pulso, tomar la presión, si tiene la presión normal. Ritmo Se refiere a la distribución, el tiempo, de las ondas del pulso. Normalmente el intervalo entre uno y otro es normal; onda de pulso regular, esta regularidad puede perderse por la aparición de extrasístoles aislados y no sistematizados: Pulso irregular o Arrítmico. Cuando la pérdida de la 19

regularidad es sistematizada y repetitiva se ve afectada de manera repetitiva por estas se habla de bigeminismo o pulso bigeminado. Se llama pulso trigeminado o trigeminismo cuando un latido normal es seguido de dos extrasístoles o, más corriente, dos latidos normales seguidos de una extrasístole. Se denomina arritmia completa aquel pulso irregular en frecuencia y amplitud que corresponde casi siempre a arritmia llamada fibrilación ventricular, uno debe plantearla. Porque si la persona tiene una gran cantidad de extrasístole, auriculares, ventriculares, arritmia, indudablemente que puede ser una arritmia completa. Forma La forma normal del pulso es de una onda, de su porción descendente presenta una escotadura que no es comprensible con la contracción, cuando esta escotadura se hace palpable, hablamos de pulso dicroto que se presenta en la fiebre tifoidea, cuando hay un cuadro de fiebre, con una bradicardia relativa, la temperatura es continua, entre 39 y 40 °C, pulso dicroto… Sitios de palpación Carotídeo Braquial, radial, 2 dedos medio e índice, se aprieta fuerte y se palpa Femoral, cara interna del muslo Poplíteo, parte posterior rodilla Pedio Tibial posterior Tipos de Pulso Pulso alternante: es un pulso regular, porque la distancia entre el de menor amplitud y el de mayor amplitud es igual, siempre va menor, mayor, menor mayor. Corresponde a una falla ventricular izquierda, mas aún si el pulso es lento. Pulso bisferiens: Se palpa mejor en la carótida. Se caracteriza por presentar dos picos. Se observa en al Estenosis Aórtica combinada con insuficiencia Aórtica. Pulso bigeminado: El resultado de una pulsación normal seguida de una contracción prematura que es de amplitud inferior y va alternando en esta forma. Habitualmente corresponde a una intoxicación digital, alteraciones del ritmo. Pulso saltón: Es un pulso grande, fácil de palpar, y es muy difícil de hacerlo desaparecer con la presión ejercida para palparlo. Dentro de las causas: ejercicio, ansiedad, fiebre, hipertiroidismo, insuficiencia aórtica. Cardiopatía que se da fundamentalmente en hombres. Pulso paradójico: se caracteriza por un descenso exagerado, mayor a 10 mmHg, en la auscultación de la pulsación durante la inspiración por un aumento de esta durante la espiración. A causa, es una contracción cardiaca prematura, una obstrucción traqueobronquial, asma bronquial, enfisema, derrame pericardico, pericarditis constrictiva. Pulso en martillo de agua: Tiene mayor amplitud que el normal, con un ascenso rápido, luego con una estrecha bajada al inicio y un brusco descenso posterior. Causa: ductus arterioso persistente, insuficiencia cardiaca. Pulso muy amplio en un niño sospechar … 20

Presión Arterial RECURSO BASICO Presión Arterial: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Tensión Arterial: Resistencia que oponen las paredes arteriales a la presión de la sangre. Para designar el mismo fenómeno, visto desde dos puntos opuestos. Esta presión, determinada fundamentalmente por la fuerza de la contracción Ventricular Izquierda y por la resistencia arteriolar, oscila constantemente dentro de las arterias, alcanzando su máximo en correspondencia con el sístole Ventricular ( Presión Sistólica o Máxima) y, su mínimo, en relación con el diástole Ventricular (Presión Diastólica o Mínima). La diferencia entre ambas constituye la presión diferencial o presión de pulso. La presión más usada en trabajos experimentales, es la Presión Media, que no es la media aritmética entre la sistólica y la diastólica, sino que está más próxima a la diastólica y representaría la presión sanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo con un chorro continuo en vez de intermitente. Aunque no se mide directamente, puede calcularse PM (presión media)= D (pres. diastól.)+S-D/3. p°diastólica + p°sistólica – p°diastólica /3 Cuáles son los factores que determinan la presión arterial Gasto cardiaco: afecta presión sistólica de sangre Resistencia vascular periférica (RVP): en especial, preferentemente a la presión diastólica Volemia Elasticidad de la Aorta y las demás arterias Viscosidad de la sangre. Los 2 primeros son los mas importantes El registro de la Pa En clínica se utilizan sólo los métodos indirectos que, aunque menos precisos, tienen la ventaja de ser incruentos y mucho más prácticos que los directos. Ellos son los métodos palpatorios, auscultatorio y oscilométrico. Los dos primeros se usan generalmente combinados y son, con mucho, los más utilizados; por lo que no nos referiremos al oscilométrico. Fenómeno de Korotkoff: distinguió las siguientes fases: 1° Fase: brusca aparición de ruidos claros que se intensifican. 2° fase: ruidos más graves 3° fase: ruidos se vuelven a identificarse 4° fase: los ruidos decrecen rápidamente de intensidad 5° fase: desaparición de los ruidos Técnicas de registro acorde con las indicaciones de la American Heart Association y la Cardiac Society de Gran Bretaña e Irlanda, formuladas en 1939 y validadas a la fecha: Equipo Instrumental Debe estar en buenas condiciones y calibrarse, por lo menos, una vez al año. Posición del paciente Debe estar cómodamente, con los brazos ligeramente flexionados, apoyados sobre una superficie horizontal a la altura del corazón Darle el tiempo necesario para recuperarse de cualquier ejercicio o agitación previa El brazo no debe estar cubierto por ropa u otro Anamnesis primero dándole tiempo al paciente para tranquilizarse y relajarse Método para la aplicación del manguito Debe usarse un brazalete de tamaño estándar, con un manguito completamente desinflado, adaptándolo en forma ajustada y pareja alrededor del brazo, con el borde inferior a una pulgada (2,54 cm.), 1 a 2 traveses de dedo por encima del pliegue del codo y con la cámara de goma 21

aplicada sobre la cara interna del brazo. Al inflarlo, no deben producirse herniaciones ni tampoco, desplazamientos. Significación de los niveles palpatorios y auscultatorios En todos los casos, las determinaciones hechas por auscultación, deben ser controladas por palpación. La presión del manguito debe elevarse rápidamente de 10 en 10 mm de Hg., hasta que desaparezca el pulso radial y dejar posteriormente que caiga. Si el pulso radial reaparece a un nivel superior al del primer ruido auscultable, deberá aceptarse la palpatoria como Presión Sistólica; en caso contrario, debe aceptarse la presión auscultatoria. Posición y Método ideal para la aplicación del estetoscopio Este debe colocarse sobre la arteria Radial, previamente palpada, en el espacio antecubital, separado del brazalete. No debe quedar resquicio sobre el borde del estetoscopio y la piel; esto debe lograrse con el mínimo de presión posible. La mano puede estar en pronación o supinación, dependiendo en cual de ellas se obtienen los ruidos más claros. Determinación de la Presión Arterial Mientras se palpa la arteria Humeral o Radial, debe inflarse rápidamente el manguito hasta 30 mm por sobre la desaparición del pulso; después debe desinflarse a una velocidad de 2 a 3 mm de Hg. por segundo (muy lentamente). Al nivel en que reaparecen los primeros ruidos, regulares, debe considerarse como la Presión Sistólica a menos que el nivel palpatorio sea más alto y, en éste caso, debe aceptarse como la verdadera Presión Sistólica. Determinación de la Presión Diastólica Continuando la deflación del manguito, en el punto en que desaparecen los ruidos completamente, debe considerarse como Presión Diastólica. El manguito debe desinflarse completamente antes de repetir las determinaciones. A partir de 1980 la American Heart Association agregó las siguientes recomendaciones: Usar la campana del Estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff, por ser éstos de baja frecuencia. La fase 5 (desaparición de los ruidos), correspondería mejor, en los adultos, a la Diastólica; con excepción de la Insuficiencia Aórtica y en estados hiperquinéticos en que tendría mejor correspondencia con el comienzo de la fase 4. En niños, la fase 4 (brusca atenuación de los ruidos) sería mejor índice de la Presión Diastólica porque en ellos, los ruidos persisten, muchas veces hasta 0. En casos de Obesidad, si no se dispone de un mango más ancho, se aconseja colocar el manguito en el antebrazo, mientras se controla la Radial por palpación y Auscultación. El comité recomienda mantener el mm de Hg. como la unidad estándar Al registrar la Presión Arterial, debe buscarse siempre si existe o no alternancia, especialmente en Hipertensos y Coronarios. En presencia de ingurgitación yugular, debe buscarse el pulso paradójico, produciéndose un descenso de la sistólica durante la inspiración que es inferior a 10 mm; si es mayor a esa cifra, podemos asegurar la existencia de pulso Paradójico. Valores actuales normales La relación de la Diastólica con respecto a la Sistólica se resume en la siguiente fórmula: D = S/2 + 10 o 20 mm de Hg. Variaciones Fisiológicas de la Presión: se producen ligeras alzas postprandiales, tendiendo a subir en las tardes, alcanzando su máximo entre las 19 y las 20 Hrs., descendiendo durante el reposo nocturno. Al cambiar bruscamente del decúbito a la posición de pié, se produce un discreto descenso de la PA que rápidamente vuelve a su valor primitivo. En cerca del 50% la diastólica persiste 2 a 5 mm más alta en la posición de pié; mientras que la sistólica, en un 33% cae entre 10 y 15 mm. 22

El esfuerzo, las emociones, la angustia, el dolor agudo, el cigarrillo, las comidas y la repleción vesical, originan alzas transitorias de diferente grado. La primera consulta, en general, da cifras superiores que las siguientes (EJ. Médico y Enfermera). Por lo anterior, los comités de expertos exigen tres registros concordantes espaciados, por lo menos por una semana, para establecer si una persona es Hipertensa o no. Ej. Pa: 150/40 mmHg 40 = 150/2 Si el paciente esta tomando medicamentos y es una persona mayor… se le toma mas de una vez, de pie y sentado. La última clasificación De 18 años o + <120 y <80 mmHg. Categorías: óptima, normal y normal alta. Examen Pulmonar En un sentido amplio esto involucra el intercambio gaseoso, o sea oxigeno y dióxido de carbono, que iniciado a nivel alveolar va a terminar a nivel celular. Semiológicamente podemos estudiar la mecánica de la respiración a través del examen físico. Y los trastornos funcionales y bioquímicos consiguientes por medio de exámenes funcionales respiratorios y de gases en sangre. Tipo Respiratorio Normalmente la respiración compromete la acción de los músculos torácicos y abdominales. En el hombre va a predominar la acción del diafragma y de los músculos abdominales, o sea es una respiración de tipo costo-abdominal. En la mujer en cambio predominan los (músculos) torácicos, o sea es una respiración de tipo costal superior. La respiración de tipo costal en el hombre se observa frecuentemente en la ascitis a tensión que en el fondo es el aumento del líquido en la cavidad abdominal u otros procesos que aumenten la presión intraabdominal, determinando la elevación del diafragma y entorpeciendo su excursión. En ausencia de estos procesos debe descartarse una posible irritación peritoneal, que tienda a inmovilizar la pared abdominal. Por el contrario, la respiración costo-abdominal en la mujer sugiere irritación pleural u otro proceso que perturbe la efusión respiratoria. Frecuencia Respiratoria En la frecuencia respiratoria, en el recién nacido es de 44/minuto, esta frecuencia va disminuyendo con los años hasta estabilizarse en la etapa adulta entre 14 y 18 respiraciones por minuto (rpm). El aumento de la frecuencia sobre 20/minuto recibe el nombre de taquipnea y se observa en los procesos pleuropulmonares agudos, en la insuficiencia cardiaca izquierda, en el ejercicio, emoción, dolor, fiebre, anemia, se observa. En la Granualia, que es un proceso de diseminación tuberculosa de tipo hematógeno, frecuentemente se sobrepasan las 60 rpm y ustedes van a encontrar un aleteo nasal consecuente con el aumento de la frecuencia respiratoria. La bradipnea o disminución de la frecuencia respiratoria se observa en el enfisema pulmonar avanzado, en la acidosis metabólica, urémica o diabética y también en las depresiones del centro respiratorio asociadas a narcosis carbónica, opiáceos o a otras drogas sedantes, esto ya les está diciendo a ustedes que los opiáceos tenemos que tener mucho cuidado al usarlos con aquellas personas que ya tengan una depresión del centro respiratorio. Amplitud Respiratoria 23

En general en función de la frecuencia, en general a mayor frecuencia hay una menor amplitud y viceversa, pero no siempre es así. Recibe el nombre de hiperpnea y se observa en casos de uremia o cetoacidosis, es la respiración acidótica de Kussmaul, es una respiración especial que ya veremos cuáles son sus características. También se observa hiperpnea pero con taquipnea y agitación en las crisis sistémicas las que llevan habitualmente a una alta dosis respiratoria que eventualmente puede terminar incluso en tetania. La disminución de la amplitud respiratoria o respiración superficial se observa en casos de meningitis y en casos también de inconsciencia. Ritmo Respiratorio La causa más frecuente de alteración del ritmo respiratorio es la ansiedad, en que el paciente refiere la sensación de no poder llenar el pulmón de aire, es inestable su frecuencia y amplitud, con suspiros más o menos profundos, por lo cual permite que esta respiración suspirosa constituya un buen signo semiológico para descartar un proceso orgánico asociado a un problema funcional. Le sigue en frecuencia la respiración de Cheyne-Stokes o respiración periódica caracterizada por periodos de apnea que duran de 20 a 30 segundos y que se acompaña de palidez, somnolencia y acidosis. Se alternan regularmente con respiraciones que van aumentando paulatinamente en amplitud para luego disminuir en igual forma hasta quedar nuevamente en apnea y así sucesivamente. Los periodos de hiperpnea duran alrededor de 40 segundos y se acompañan habitualmente de inquietud, angustia y sensación de ahogo. Este tipo de respiración puede observarse en forma fisiológica durante el sueño, la lactancia y en ancianos, patológicamente puede – fuera de lesiones cerebrales graves – se presenta casi siempre en la insuficiencia cardiaca del lado izquierdo en hombres mayores de 50 años. Los barbitúricos y la morfina pueden precipitarla, la aminofilina la alivia. La respiración de Biot es menos frecuente y se caracteriza por un ritmo acompasado, ligeramente hiperpneico, interrumpida y regularmente por súbitos y prolongados periodos de apnea. La respiración atáxica o caótica es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida también por periodos de apnea de aparición caprichosa. La relación entre espiración e inspiración Normalmente la inspiración es un fenómeno activo, dura en total un poco menos que la espiración que es un fenómeno pasivo, en relación 5:6. En la obstrucción respiratoria alta (laringe, tráquea) la inspiración se prolonga o dificulta, acompañándose de tiraje que es la depresión inspiratoria de las fosas supraclaviculares y cornaje que es la inspiración ruidosa. En la obstrucción respiratoria baja, a nivel bronquiolar la dificultad radica en la espiración, la que se hace prolongada y sibilante. La auscultación confirma la prolongación de la espiración y la existencia de dos tipos de ruidos: los roncos y las sibilancias. Aquí una muestra más o menos de lo que es la respiración de Cheyne-Stokes, ahí ustedes observan bien que después hay una reactivación que cada vez es más profunda y posteriormente tiende a decrecer hasta que nuevamente se produce un periodo de apnea, esta es la respiración de Cheyne-Stokes. 24

Normalmente la respiración es regular y con una frecuencia que va de a 12 a 18 ó 20 por minuto, en la bradipnea es regular pero con menos de 12 respiraciones, aquí se va a disminuir la frecuencia. En la taquipnea también es regular y es sobre 20 rpm que es cuando hablamos de taquipnea. En la hiperpnea son más de 20 rpm pero son respiraciones profundas, genera ahogos, interrumpidas frecuentemente por respiraciones profundas, suspirosas, ustedes las ven acá, puede estar regulada, puede ser más profunda, esto se ve fundamentalmente en las personas de tipo nervioso. En la respiración de Biot hay una secuencia desorganizada de respiraciones irregulares alternadas con periodos de apnea, o sea, ven que tiene bastante diferencia con la respiración de Cheyne-Stokes, en la cual ya vimos que va progresivamente aumentando en amplitud hasta que llega a un punto máximo y comienza a bajar de amplitud hasta que llega a un nuevo periodo de apnea. Algunos factores que influyen en la frecuencia y profundidad de la respiración Aumenta en la acidosis metabólica, en las lesiones del sistema nervioso central, aumenta con la ansiedad, que eso todos ustedes lo han tenido en más de una oportunidad, aumenta también en la intoxicación por aspirina, con la falta de oxigeno, hipotermia y en el dolor. Las dosis de aspirina máximas, que son las que se utilizan en los casos de enfermedad reumática activa son del orden de 0,10 g por Kg de peso, pero sin pasar de los 6 g eso si sería la dosis máxima, estamos ahí muy cerca de la dosis tóxica, pero es la dosis útil. Disminuye en la alcalosis metabólica, en las lesiones del sistema nervioso central, en la miastenia gravis, que es una enfermedad muscular bastante seria, en la sobredosis de narcóticos y en la obesidad extrema, estamos hablando ya de la obesidad mórbida. Temperatura La principal fuente de calor del organismo es la combustión de los alimentos, la que se realiza principalmente en el hígado y en los músculos. Buena parte del calor se gasta en el calentamiento de los alimentos y bebidas, y además se pierde a nivel cutáneo por convección, radiación y evaporación. ¿Qué entendemos por fiebre? Sabemos que se define como elevación anormal de la temperatura, en el caso axilar debe ser de 37°C o menos y bucal de 37,2°C o menos. Secundaria a una condición patológica que origina excesiva producción de calor o bien alguna interferencia con su disipación. Se produce por una alteración en la termorregulación, cuyo centro se encuentra en el hipotálamo, ese centro puede ser influenciado por sustancias pirógenas, ya sea de origen endógeno como la producida por los agentes microbianos o endógenos, como por ejemplo de los tejidos del hueso. Es conveniente medirla y cuantificarla con un termómetro, es cierto que uno puede – con la experiencia – decir si hay o no fiebre, pero no podemos cuantificarla, tenemos que confirmarla. Existe una serie de síntomas y signos que permiten a un buen clínico determinar – con mucha aproximación – el grado de temperatura. Eso es lo que constituye lo que llamamos Síndrome Febril que presenta las siguientes características, ¿cuáles son los síntomas? En primer lugar: sensación de calor; todos ustedes han tenido fiebre, así que es cosa que vayan pensando lo que ustedes vivieron. Fiebre muy alta presenta escalofríos. Cefalea, dolor de cabeza. Malestar general. 25

Decaimiento. Sed. Anorexia. Polialgia, dolores osteo-musculares generalizados. Delirio, que comienza con un periodo de confusión mental, seguido de excitación y eventualmente de alucinación. Se presenta de preferencia e alcohólicos, senescentes, arterioescleróticos y en los niños, y por supuesto va en relación directa con el grado de temperatura que está afectando a la persona. Convulsiones: se presenta casi exclusivamente en niños con hipertermia, en los adultos es muy excepcional. En los niños incluso cuando existen estas convulsiones que acompañan a las altas térmicas hay que cuidarse, y no es chiste algún factor de tipo epiléptico. ¿Cuáles son los síntomas? Taquicardia; el pulso aumenta entre 10 a 15 pulsaciones por cada grado de temperatura. Existen algunos casos – ya los dijimos también – como es la fiebre tifoidea, que está en una bradicardia relativa en relación al alza real. Polipnea, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones por cada grado de temperatura, también eso los va a ayudar a calcular la temperatura. Habitualmente hay una disminución de la Presión Arterial. Puede aparecer un soplo sistólico de eyección. La lengua, habitualmente saburral y sequedad de la boca. Piel caliente. Alumna: ¿Profesor, qué es lengua saburral? Yo creo que todos lo han tenido alguna vez, se deposita una sustancia blanca o amarillenta en la lengua, cuando hay exceso de comida, eso es lengua saburral. La sudación ya dicha, y el herpes labial, que es bastante característico en algunos cuadros agudos pulmonares, pero el herpes puede aparecer en cualquier cuadro febril y hasta puede aparecer en cuadros no febriles. Acorde con la intensidad de la temperatura las clasificamos en: Febrícula Fiebre propiamente tal Hiperpirexia Hipotermia. Su magnitud no siempre guarda relación con la gravedad del proceso que la origina, en general la respuesta febril es mayor en el niño y menor en el senescente, esto es bien importante recordarlo porque resulta que las personas de la tercera edad muchas veces en cuadros agudos no hacen fiebre, como en la embolia por ejemplo, en cambio los niños con gran facilidad llega a los 39 – 40°C. La respuesta es totalmente individual, por ejemplo los tuberculosos y no cirróticos pueden tener 39°C o más y no tienen molestias, y hay personas que con 37,5°C se sienten pésimo, o sea también la respuesta es muy individual. La elevación prolongada de la fiebre superior a 41°C puede provocar daño cerebral permanente, y si pasa de 43°C incluso llevar al coma y por supuesto también a la muerte, constituyéndose por lo tanto en una emergencia. En general tiende a ser más alta en la tarde, si ocurre lo contrario se habla de Fiebre Invertida y debe sospecharse la interferencia con antitérmicos o de maniobras fraudulentas, o sea Fiebre Ficticia, por ejemplo hay muchas personas que quieren sacarle provecho al hospital, ustedes ponen el termómetro y si lo frotan dentro con el brazo van a hacer subir la temperatura, hay otros que son más tímidos y que tienen en su velador una lámpara y colocan la puntita del termómetro en la ampolleta y cuando ya va llegando a 39°C lo sacan y se lo ponen, y se va a quedar en la temperatura que lo pusieron. Esto que a ustedes les puede parecer raro no es raro hay mucha gente que no tiene ganas de trabajar e inventan 26

cualquier maniobra, y en ese caso tenemos alguien que se lo coloque (el termómetro) y lo esté observando. La fiebre puede ser de comienzo brusco o ser de comienzo insidioso, o sea lento, progresivo. Entre las causas de comienzo brusco están: la neumonía neumocócica, la crisis hemolítica y la amigdalitis aguda, por ejemplo una persona puede estar sana, como ustedes aquí, todos sanos, y de repente a las 12 del día siente dolor de garganta y a la 1 se toma la temperatura y puede tener 38, 39, 40°C, es una amigdalitis, no es nada grave pero necesita un tratamiento inmediato para evitar las complicaciones, especialmente las producidas por el estreptococo hemolítico. Mientras tanto la (fiebre) tifoidea y la tuberculosis son de comienzo insidioso empiezan con febrícula: 37,3°; 37,5°C, a los tres o cuatro días 37,8° y así van hasta que pueden alcanzar temperaturas muy altas. Del mismo modo la defervescencia de la fiebre, o sea la caída, puede ser brusca o insidiosa, como ejemplo del primero está la neumonía neumocócica antes de la era antibiótica, en la cual la temperatura duraba de 10 a 14 días y de repente la brusca caída con gran sudoración. Y lo otro, que cae en forma lenta es el caso de la tifoidea. Cuando en el curso de un cuadro febril hay una brusca caída de ella se debe sospechar la interferencia antitérmica. Si estamos en un cuadro de tifoidea, en que sabemos que la fiebre es continua y de repente encontramos en un control que no había temperatura hay que pensar que lo más probable es que estemos frente a un abuso de un antitérmico o lo que es mucho más grave aún alguna complicación como podría ser una hemorragia, una perforación intestinal o un shock de otro origen. Les explico; dentro de las complicaciones por ejemplo de la tifoidea está la hemorragia y está la ruptura intestinal, porque se produce una serie de lesiones de tipo imperativo o pequeñas úlceras a lo largo del intestino y éstas pueden sangrar o se pueden perforar, las cuales son complicaciones muy graves y que pueden llevar incluso a la muerte de la persona. Acorde con las variaciones que presenta la curva febril durante el día podemos distinguir las siguientes variedades: Continua: es aquella mantenida con variaciones menores de 1°C entre la mañana y la tarde. Ejemplo: la neumonía neumocócica o la tifoidea en periodo de estado. Remitente: con variaciones mayores a un grado, pero sin llegar nunca a lo normal. La mayoría tiene este tipo de curva. Intermitente: en esta las variaciones pueden llegar por momentos incluso a lo normal, o sea debajo de los 37°C. La fiebre héctica o en aguja: esta es una variedad de la fiebre intermitente, en que las variaciones son muy acentuadas. Se observan en cuadros sépticos graves, en el curso del día pueden tener 41°, 37°, 39°, 37.5°, 40°. Recurrente: se observa en ella varios días de fiebre con otros tantos con temperatura normal, eemplo la brucelosis y algunos casos de Hodgkin. Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por infecciones, ésta no es sinónimo de infección, así que vamos a observar las siguientes causas de fiebre: dentro de las de origen infeccioso tenemos las: Bacterianas y virales, que son bien frecuentes. Menos frecuentes son las: Parasitarias, Rickettsias, Chlamydias, Hongos. …sas serian las de origen infeccioso, ahora las de origen no infeccioso: En primer lugar tenemos las Enfermedades Neoplásicas, por ejemplo: El hepatoma o tumor del hígado, El hipernefroma, El cáncer pulmonar, 27

El cáncer pancreático, Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, y Las leucemias. O sea, ustedes ven que dentro de las enfermedades neoplásicas hay un alto número de patologías que pueden causar la fiebre. Los infartos: cardiaco, pulmonar y cerebral pueden dar fiebre, no es una fiebre muy alta, eso tienen que recordarlo, porque un infarto agudo al miocardio no es infrecuente que tengamos temperatura, habitualmente son temperaturas bajo 38°C que aparecen entre el segundo y el cuarto día y que posteriormente desaparecen. Afecciones Inmunológicas: aquí entran todas las mesenquimopatías o enfermedades del mesénquima, como son: el lupus eritematoso, la fiebre reumatoidea, etc., o sea un grupo de enfermedades que constituyen las llamadas enfermedades del mesénquima. También puede ser secundaria a drogas, o reacción inmunológica a ella. Hemolisis, en crisis hemolíticas. Los trastornos metabólicos agudos como la porfiria, la gota, la crisis tiroideas y las crisis addisonianas. El linfoma auricular, que es un tumor de la aurícula, y Traumatismos con atrición. Características sugerentes de origen infeccioso en un cuadro febril Habitualmente es de comienzo brusco. Con temperaturas también habitualmente superiores a 39°C. Habitualmente hay malestar general: polialgia, cefalea y fotofobia, en el cuadro viral, como la gripe ustedes también tienen un comienzo brusco, temperaturas superiores a 39° y malestar general. Habitualmente en el hemograma encontramos leucocitosis sobre 12.000, o bien bajo 5.000. Manifestaciones sugerentes de compromiso de determinados aparatos o sistemas Si ustedes tienen fiebre y tienen dolor de garganta, y tienen una voz gangosa, es lo más probable que sea un problema amigdalino, en la cual se produce hipertrofia aguda de las glándulas y ustedes al mirarlas las van a encontrar con puntos o lineamientos de color blanco amarillento. Si la persona refiere que estando sana bruscamente presenta escalofríos, sensación febril, le coloca el termómetro: 39,5°C y además tiene una puntada de costado, que aumenta con la inspiración ustedes tienen que pensar que están frente a un cuadro pulmonar, que podrá ser una neumonía, podrá ser una neumonía complicada, un derrame pleural, etc. La confirmación etiológica del cuadro febril la da el estudio bacteriológico. Como esta puede demorarse varios días es necesario hacer una presunción etiológica basados en la edad, el sexo, la estación del año, la zona geográfica y las manifestaciones sugerentes de una determinada etiología. Si yo pienso que la persona me dice que estaba tan resfriado, que el domingo amaneció con temperatura, dolor de tipo pleural, etc., y yo le hago el examen y el examen clínico me manifiesta que lo más probable es que tenga una neumonía por el momento semiológico, que ya lo van a estudiar en su momento, entonces, yo no voy a esperar la confirmación, si es una neumonía comunitaria – como la llamamos – haremos un tratamiento determinado porque lo habitual es que sean dos o tres gérmenes los que le producen neumonía comunitaria. Pero si es un paciente que lleva una semana hospitalizado, yo tengo que preguntar, y es lo más probable que haya hecho una infección intrahospitalaria (IIH) y ese germen no va a ser tan susceptible como en la neumonía comunitaria y por lo tanto tengo que utilizar otro tipo de antibióticos, mientras hago la confirmación. Fiebre de Origen Desconocido 28

Llamamos fiebre de origen desconocido, acorde con Petersdorf a fiebres superiores a 38,3° por más de dos o tres semanas y cuya etiología no ha podido ser resuelta, a pesar de un intenso estudio. Al final en cerca del 40% de los casos se demuestra el origen infeccioso, esto es bien importante porque a pesar de todos los avances que ha tenido la Medicina, especialmente en los últimos 20 años, todavía hay cosas que nosotros no podemos demostrar. Recaída, Recidiva y Reinfección Se llama Recaída a la reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril, supongamos que en una fiebre tifoidea le damos el antibiótico, lo habitual es que la temperatura en la fiebre tifoidea con tratamiento adecuado caiga la temperatura entre el tercer y quinto día, pero sabemos que la temperatura en ese cuadro hay que tratarla por lo menos dos semanas, si nos vuelve a aparecer la temperatura entre el décimo y decimocuarto día hablaremos de una recaída. En la Recidiva reaparece el cuadro febril pero una vez ya pasada la convalecencia, pensemos en el mismo cuadro de tifoidea: cayó la temperatura, completamos el tratamiento, le dimos el alta, y a la semana de haber completado el tratamiento reaparece, en ese caso hablamos de recidiva. Y hablamos de Reinfección cuando está la reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al proceso principal. Idealmente el tratamiento de la fiebre debe ser etiológico y no sintomático, estaría indicado el tratamiento per se sólo en casos de insolación, claro, si hay una insolación tenemos que tratar de bajar la temperatura, disminuir las manifestaciones locales, etc. En la hipertermia post operatoria, en el delirio, en las convulsiones, o insuficiencias cardiacas inducidas por hipertermia. Nos vamos a referir a las manifestaciones cardinales de enfermedad, los síntomas que vamos a analizar en la anamnesis, la “unidad” jubilante, siendo muchas veces atípica o incompleta de muchas de las “enfermedades”, síntomas y signos generales. Dolor: no cabe ninguna duda que junto con la hemorragia y la fiebre, son los que motivan el mayor número de consultas al médico. Porque claro, lo que nos duele nos obliga ir al médico, porque lo que queremos es que nos calme el dolor. Si vemos una hemorragia también nos asustamos, o sea, ¿Por qué estoy perdiendo sangre?...también. El dolor adquiere importancia médica cuando es intenso, persistente o recurrente. Requiere un estado de consciencia normal o no muy alterado, obvio. Si nosotros tenemos un paciente que está en coma, no va a sentir dolor, si un paciente está anestesiado tampoco. La percepción de un estímulo doloroso es muy variable entre un individuo y otro. Si nosotros aplicamos un mismo estímulo a un grupo de 100 personas, los extremos van a ser: uno que no sintió el estímulo, claro, porque tiene un umbral muy alto, hasta el otro que va a terminar llorando de dolor con el mismo estímulo. Por eso que es importante que sepamos que la intensidad es una de las cosas tan difíciles de valorar, porque esto es totalmente individual. Esta diferencia individual se explica por razones constitucionales, raciales, culturales e incluso religiosas. Además, el estado emocional en un estado de excitación, puede no percibirse estímulos dolorosos, incluso muy fuertes. El dolor puede ser orgánico si existe una lesión que compromete los centros o vías sensitivas, o funcional si no se demuestra ninguna lesión. En todo dolor, es muy importante caracterizar los siguientes objetivos: Primero la ubicación, si es localizado o si es generalizado y si es localizado, en donde, porque no vamos a pensar lo mismo si un dolor es esternal, si es epigastrio, abdominal o si es de la rodilla, indudablemente que el pensamiento va a ser distinto. El tipo o carácter: hay doce tipos distintos de dolor. El dolor constrictivo, que es característico de la angina. Es aquel dolor que la persona refiere habitualmente en la región esternal, donde está el esternón, como que le aprieta y que aparece en relación al esfuerzo y se calma con el reposo. Punzante o pungitivo: como el dolor pleural, la persona respira y siente como una clavada en el tórax correspondiente. 29

Urente o quemante: es característico del herpes zortes, frente a un dolor, tipo urente o quemante, lo primero que deben pensar es que se trata de un herpes zortes. No es la única causa, en el diabético complicado, puede aparecer también un dolor tipo quemadura en las extremidades inferiores, cuando tiene una poli neuropatía diabética. Puede ser Fulgurante: como golpes de corriente eléctrica que casi ni se ven hoy día prácticamente, a lo mejor logran ver una en su vida pero es muy raro. Lancinante: como pinchazo en la neuralgia del trigésimo. De tipo cólico o retorcijón: El cólico intestinal y renal. El dolor del tipo cólico lo característico es que en este tipo de dolor la persona sufre exacerbación. El dolor renal, del cólico renal, es un dolor muy intenso, muy intenso, ya dijimos que esto es individual. Pero yo he encontrado pacientes muy bien…revolcándose en el suelo de dolor. Puede ser sordo, leve, pero continúo, como el cáncer albicie y eso va aumentando a través del tiempo. Puede ser taladrante o terebrante como barrena en el caso del origen dental. Gravativo o pesadez, los derrames. De hambre: en la úlcera gastroduodenal. La persona siente un dolor de hambre y come algo y se le pasa el dolor. Pulsativo: como latido, en los abscesos Errante o errático en el colon irritado. Es cierto que el dolor bien analizado, va a ser muy útil en el diagnostico de uno, pero siempre deben tener ustedes cautela. Ustedes deben ser siempre cautelosos. Yo recuerdo un caso que le toco a un tipo cuando que estaba recién empezando su periodo de residencia. Lo llaman a un domicilio donde había un paciente que tenia un dolor intenso en la región lumbar derecha y variaba a la cara anterior del abdomen, o sea siguiendo el trayecto unilateral y terminaba en la región del pecho. Era un dolor de tipo cólico renal típico. Entonces cuando uno es muy joven tiene una tendencia: No se preocupe, el cólico renal habitualmente obedece a un cálculo, lo que es cierto, y por lo tanto, finalmente no es vital, no es una cosa grave en cuanto a supervivencia. Le coloco una vía endovenosa, por si acaso. Y el dolor se le pasó o sea, el tipo le dice al doctor que bueno, lo felicito, etc y en ese momento pega un grito y se muere. Entonces pensamiento: nadie se muere de un cólico renal. Entonces el tipo empieza a hacerle respiración artificial, le dió un masaje cardiaco, lo iba recuperando. Y cuando se recupera reaparece con una tetraplegia. Empezó con un cólico renal y era un cólico renal, pero un cólico renal secundario a un aneurisma disecante de la aorta. Empezó la disección a nivel de la renal, de ahí siguió por la iliacas, por la aorta abdominal y de ahí tomó las iliacas y esta persona, resumiendo murió realmente, lo que antes fue recuperada como a los 45 minutos. Obviamente que en ese momento y hoy día tampoco, en un aneurisma disecante de la aorta salvo que estemos en un centro cardiológico muy competente, la oportunidad es prácticamente cualquier cosa. Lo importante es, cual es la enseñanza, que uno nunca debe decir: no esto tiene mayor trascendencia. Bien, la intensidad ya dijimos que es totalmente individual, podemos decir que es leve o de grado severo, o bien, de una escala de 1 a 10. Usted le dice a la persona: dígame de 1 a 10 cuanto calcula usted que le duele y con eso más o menos van a poder darse una idea. Hay un cuestionario de Mc. Gill en el cual se reconocen 3 dimensiones del dolor. Uno “sectorial que puede ser senecante, lansilante o punzante”, acá arriba. Puede ser afectivo, sofocante, “asimultante” o agotador y tercero, “coguitivo”, que es en cuanto a la intensidad. Es importante saber el comienzo o evolución. Que puede ser insidioso, brusco o súbito. La evolución que puede ser aguda o crónica. La irradiación, por ejemplo, el cólico renal, que recién lo definimos muy bien. En los cólicos renales secundarios a un aneurisma disecante de la aorta. El biliar, habitualmente el dolor biliar, el dolor aparente en la región subcostal, hipocondrio derecho, como veremos más adelante cuando hagamos la topografía del abdomen, y el dolor es tipo cólico, habitualmente irradiado al dorso y muchas veces da dolor solamente a nivel escapular y no es dolor. La migración a veces por ejemplo, en la apendicitis aguda, el cuadro primero se inicia en la parte superior del abdomen, en el epigastrio, y después de algunas horas, se localiza en la fosa iliaca 30

derecha. Entonces hay que ver también en que momento. Siempre es muy fácil cuando ya han pasado algunas horas del diagnóstico. Yo recuerdo un caso de una persona que tuvo cuadro gripal. Había un profesor de medicina en Santiago, y ese profesor me dijo: una gripe, eso fui un día jueves, era vecina mía, entonces el domingo, yo estaba recién estaba recibido de médico, y me llama y la gripe se había puesto amarilla. O sea, el diagnóstico lo hace, yo creo que algún empleado del servicio que está acostumbrado a ver las hepatitis. Porque en una primera etapa, no olvidemos que la hepatitis es un cuadro viral, entonces dan los mismo síntomas que un cuadro viral, con la diferencia que yo lo vi 3 días después amarillo y con coliuria. Entonces por supuesto, me fue muy bien porque de ahí la señora dijo: más barato este otro chico joven que el profesor y además no cometió el error, porque le había hecho un buen diagnóstico. Es importante también saber los factores que desencadenaron el dolor. Ya lo vimos y lo hemos dicho hasta el cansancio que en la angina el dolor se aparece con el esfuerzo. Tenemos que pensar que estamos frente a una angina que desaparece con el reposo. Si nosotros tenemos un dolor que aparece cuando comemos por ejemplo, condimentos picantes, (ají, pimienta, mostaza) con ardor, con dolor. Los factores o posiciones que la ligan, en el caso de la angina, el hecho de detenerse, el hecho de dejar la actividad, desaparece el dolor, la actitud del paciente, también eso es bien importante, la duración, ritmo y período. El ritmo de la ocurrencia en el curso del día, me explico: hay un dolor que es bien característico, que es el del síndrome ulceroso, es un dolor tiene de carácter horario, o sea, habitualmente amanece bien, con distinto dolor a estómago, toma su desayuno y se siente bien. A las 2 horas empieza nuevamente su dolor, muchas veces acompañado de dolor o acidez con sensación de hambre, almuerza y se le calma y así va desapareciendo reapareciendo, o sea, tiene un carácter horario. La úlcera no es una enfermedad crónica, no es una enfermedad que queda de toda la vida, de repente puede existir indudablemente en el pasado tuve un cuadro parecido, me duró como 20-30 días y se me pasó, o sea, periódico, dígase el dolor de ulceroso tiene horario y tiene periodicidad. Eso es muy importante para que lo recuerden en el llamado síndrome ulceroso. Síntomas a acompañarse, si yo tengo un dolor por ejemplo y te viene diarrea y/o vómito, hay que tener cuidado porque un infarto también puede producir vómitos. Hubo un gran internista que fue profesor mió, (el nombre del Dr.), que siempre decía: el médico joven se equivoca poco y se equivoca poco porque sabe poco, después de los 10 años, entre los 5 y 15 años, se equivoca a veces más que el médico joven, porque sabe más, entonces piensa en más posibilidades, y después de los 15 años ya se alimenta toda la experiencia y llega nuevamente a tener tan buenos diagnósticos o mejores que tenía el médico joven, fíjese que esto puede parecer un poco frustrante pero es una realidad, lo cierto es que el que sabe poco no va a estar pensando en enfermedades raras y le va a achuntar en un 90% a los diagnósticos, pero siempre hay que estar mirando bajo el agua, eso es lo importante. Bueno según el órgano donde se situé el dolor se antepone el término algia, ejemplo: otalgia dolor de oído, odontalgia dolor de origen dental, cervicalgia dolor del cuello, así rapidito. En resumen, en algunos casos el buen estudio del dolor puede llevarnos incluso al diagnóstico. Por ejemplo: Yo creo que ustedes aquí van a saber ya, totalmente todo lo que es angina, un dolor localizado a nivel del esternón intenso, progresivo, irradiado al hombro y brazo izquierdo, siguiendo reborde cubital, de más de 30 minutos de duración posterior a un esfuerzo físico de carácter constrictivo con sensación de muerte, todo ello nos lleva al diagnostico de un infarto agudo del miocardio. Recordar que no siempre encontraremos todas las características anteriormente descritas y eso lo van a ver en todas las patologías. Segundo hemorragia, indudablemente que la hemorragia eso lo que ya lo dijimos que es junto con el dolor y la fiebre eran las causas más frecuentes de consulta al médico, es la salida de la sangre de los vasos por ruptura accidental o espontánea de ellos cuya magnitud puede ser variable. La ruptura espontánea puede producirse por patología congénita o adquirida de los vasos o por lesiones de los tejidos que comprometen secundariamente los vasos. En casos muy 31

reducidos pero no voy a alongar tampoco esa parte, son secundarios a hemopatías, leucemias o trastornos de la coagulación sanguínea. Causas ¿Cuáles son las causas de las hemorragias? -Los traumatismos, la primera causa de muerte son los traumatismos por accidente. -Segundo las lesiones destructivas de los tejidos por inflamación, ulceración o neoplasia, úlcera gástrica, úlcera duodenal, la úlcera de la tifoidea, la colitis ulcerosa, sangre de todo tipo, etc. -Lesiones congénitas de los vasos, dilataciones circunscritas como los aneurismas, en una persona joven que haga un accidente vascular sin relación a un tec lo más habitual es que corresponda a un aneurisma congénito cerebral que se rompió. -Lesiones adquiridas de los vasos, la esclerosis vascular (atero o arterosclerosis), las vasculitis, la necrosis quística o la infección sifilítica. -Enfermedades de la sangre, las hemopatías. -Alteraciones de la coagulación sanguínea, coagulopatías, se han investigado que hoy día tenemos un tratamiento anticoagulante que ha permitido mejorar las condiciones de vida y mejorar las perspectivas futuras de una serie de patologías, pero también podemos generar daños con el tratamiento anticoagulante si no tenemos la experiencia y si no sabemos dar la dosis adecuada y oportuna. Y en esto también para todos es distinto hay paciente que les basta un cuarto de tableta para estar bien y hay otros que necesitan 1 tableta o 2 tabletas diarias. Reciben nombres propios según su origen, aquí tenemos en la piel las petequias, que ya vimos en clases anteriores, que son puntiformes o lenticulares, equimosis los vulgares moretones que son de mayor tamaño, el hematoma que es un tumor debido a acumulación de sangre y de repente traumático. Ahí tenemos un caso de un niño con un hematoma traumático por supuesto de la mano, un tumor de sangre. Otro sitio de sangramiento: -La epistaxis, es la hemorragia de origen nasal, puede ser causa a veces por cuadros de rinitis que van inflamando la mucosa pueden terminar con epistaxis, como es el caso de enfermedades virales, febriles, hay que tomarles por lo menos la presión, porque una de las primeras causas de la epistaxis en el adulto es la hipertensión. -Gingivorragia, la hemorragia de las encías -Hemoptisis y aquí es bien importante, la diferencia entre la hemoptisis como la hematemesis, porque tenemos que saber diferenciarlas perfectamente bien, porque vienen de partes distintas. La hemoptisis es la expulsión de sangre roja por la boca, proveniente del aparato respiratorio, es aireada, precedida o acompañada con tos y/o con sensación de cosquilleo traqueal que los obliga a hacer una especie de carraspera y que se continua con expectoración con pintas de sangre que recibe el nombre de “cola” de la hemoptisis, esta es la hemoptisis. -La hematemesis es la expulsión de sangre por la boca, es más oscura, a veces con coágulos, acompañada o no con restos de alimentos y que se acompaña posteriormente de deposiciones de color negro, alquitranadas, negro de frentón, de muy mal olor que recibe el nombre de melena. O sea, en el diagnóstico diferencial vamos a ver primero en color, una es roja aireada y la otra es un rojo oscura, la presencia de coágulos o no que pasa en la de origen digestivo, la presencia o no de restos de alimentos también del cuadro digestivo, precedida o acompañada por tos como ocurre en la hemoptisis y después que en el caso de la hemoptisis la cola de la hemoptisis y en el caso de la hematemesis la presencia de melena. -Melena es la sangre proveniente del tubo digestivo alto y que por acción de las enzimas digestivas toma un aspecto pastoso de color negro alquitranado de muy mal olor, es un olor muy característico, vas a olerlo una vez y después el diagnóstico va a estar claro. Yo lo respire una vez y yo que de ahí para adelante cuando lo sienta: ah aquí hubo algún paciente que estuvo con melena. Se necesitan mínimo 80cc para que podamos tener melena, con menos de 80 la caca va a seguir saliendo del color que estamos nosotros acostumbrados, tener cuidado si acaso la persona come prieta, porque la prieta también es sangre, entonces puede dar la deposición de color negro, tener cuidado también cuando comen mucha betarraga porque da un color como media rojizo. 32

-Rectorragia, hematoquezia o enterorragia: es la que proviene de la parte baja del tubo digestivo, bajo el ángulo de Trietz y es de color rojo ¿Por qué? Porque no alcanza a recibir la acciones de las enzimas digestivas. -Colorragia es la proveniente del colón. -Hemobilia es la proveniente del tracto biliar -Hematuria es la proveniente del tracto urinario, puede ser macroscópica si se observa a simple vista o microscópica si necesita un microscopio para ser objetivada, lo normal es que en el examen de orina no hayan más allá de 2 glóbulos rojos por campo, si ustedes tienen 10 o más glóbulos rojos por campo, indudablemente que tu vas a notar el cambio en la orina. Hay que diferenciar la pigmentación que da la betarraga y también en el caso de la mujer preguntar si coincidió esta orina con sangre la menstruación o no, porque si hay menstruación la orina va a salir hematúrica. -Metrorragia es la expulsión de sangre por vía vaginal que no corresponde a una menstruación. -Hemoperitoneo, es la acumulación de sangre en el peritoneo, habitualmente por ruptura de una alguna víscera hueca, o sea, es muy grave. -Hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural -Hemopericardio es la acumulación de sangre en la cavidad pericárdica. La hemorragia puede ser aparente, por ejemplo de la piel, de cierta magnitud de las provenientes del aparato digestivo, respiratorio o genito-urinario, en que el diagnóstico se hace por simple observación. Pero muchas veces estas hemorragias son inaparentes ¿Por qué? Porque las cuantías de lo que se pierden por el aparato digestivo, urinario, ginecológico son escasas y aquellas que se producen en las cavidades virtuales, por ejemplo en el sistema nervioso central no las vamos a ver tampoco. -Otorragia, es la aparición de sangre por el conducto auditivo externo, siendo las causas óticas las más frecuente, obvio, pero no nos olvidemos que la fractura de la base del cráneo puede producir en forma adicional otorragia. Las hemorragias pueden ser agudas, que generalmente son aparentes o crónicas que generalmente son inaparentes y debemos estudiarlas. En el caso de las de origen digestivo con reacciones químicas como la bencidina y el guacayo, en el cual debo hacer seguir un régimen blanco o sea, sin proteínas por lo menos durante días antes de hacer el examen, porque sino nos pueden dar falsos positivos y existe hoy día un examen que se llama colón albúmina que no requiere el registro, por tanto si uno tiene mayor rapidez y se hace prácticamente en todos los laboratorios locales. Una consecuencia común de las hemorragias sean agudas o crónicas es la anemia, cuya cuantía va a depender ¿De qué? De la cantidad de sangre perdida, entendiendo por anemia a la reducción simultanea del número de glóbulos rojos y de hemoglobina por debajo de los valores considerados normales. Edema cutáneo, llamado vulgarmente hinchazón, es la acumulación de agua y sal en los tejidos, más precisamente la acumulación anormal de líquido intersticial o componente extravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas del plasma, de ahí que la composición del plasma y del líquido intersticial sean similares. El exceso de sal en la dieta favorece la aparición de edema cuando existe una condición para que ello ocurra, mientras que su restricción facilita su eliminación. Normalmente la distribución del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada, como ustedes ya lo saben por sus clases de fisiología, por efecto de las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas, ejercido por las proteínas plasmáticas. A estos factores fundamentales habría que agregar la permeabilidad capilar, los factores hormonales que pueden conducir a un aldosteronismo secundario, la interferencia en la formación y flujo de linfa y otros factores que conocemos todavía a penas.

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Desde el punto de vista semiológico el edema cutáneo se reconoce por el borramiento de pliegues, un aspecto tumefacto, liso brillante, a veces reluciente y al comprimirlo contra una superficie ósea, retirando el dedo compresor, queda una depresión en posillo que persiste a veces algunos minutos y es lo que se conoce como el signo de GODET o de la fóvea. Para que este signo aparezca se requiere que el líquido intersticial aumente en más del 10%, lo que equivale a una retención de más o menos 4 L de agua y sal. En todo aumento brusco e inexplicable del peso, debemos sospechar un edema en comienzo. Igual significación debemos darle cuando el paciente nos cuenta que su anillo le aprieta más en la tarde o lo mismo que los zapatos en la tarde que aprietan más que en la mañana. Se distinguen los siguientes tipos de edema: -Duros, como es el linfedema. -BlandoS como es el de origen renal. -Inflamatorio pero que además se acompaña de dolor, rubor y calor. -No inflamatorio. Allá tienen el signo de GODET, eso está hecho contra eco…intenso, uno habitualmente esta fijando las extremidades inferiores, haciendo presión con un dedo en la zona de este hueso, en la zona tibial o perineal externa Pueden ser: -Localizado, por ejemplo en las varices, en obstrucciones venosas por trombosis, por compresiones como por ejemplo la ejercida por un tumor sobre la cava superior, que da un edema cianótico de la cara, cuello y hombro (edema en esclavina), y a una circulación venosa colateral descendente del tórax acompañado de repleción yugular, inflamaciones ya sean bacterianas, térmicas, químicas o mecánicas, que se acompañan generalmente de tumefacción, rubor y calor. Este edema se relaciona fundamentalmente con el aumento de la permeabilidad capilar, las oclusiones linfáticas, que dan un edema duro y finalmente el edema angioneurótico o edema de Quincke, que se relaciona con la permeabilidad capilar y que se presenta de preferencia en mujeres, la mayoría los presenta en la cara y luego manos, genitales, rara vez en la glotis y le advierto que cuando se presenta en la glotis es un cuadro bastante infartarte, tal como dice ahí constituyendo en este caso una emergencia -Generalizado: Afecta todo el organismo, se acompaña de oliguria que puede ser leve, mediano o intenso. Si es muy intenso puede comprometer además las pleuras (hidrotórax), el peritoneo (ascitis). En estos casos hablamos de anasarca o sea, cuando compromete todo el organismo, vamos a encontrar de lleno incluso de la pared torácica, de la pared abdominal, de las extremidades inferiores y superiores, vamos a encontrar ascitis, vamos a encontrar derrames pleurales, etc. Puede ser de distintos orígenes, siendo los más frecuentes los de origen renal, cardiacos, cirróticos, carencial e idiopáticos. Si es renal es pálido, blando, de predominio matinal, compromete precozmente la cara, dándole un aspecto vultuoso, lo vimos en las fotos iniciales en las “fascies renales”, no se reduce durante la noche y se acompaña de una proteinuria importante. Es componente fundamental del síndrome nefrósico y nefrítico. Se relaciona con una permeabilidad glomerular aumentada, una hipoalbuminemia, disminución de la presión coloidosmotica del plasma, una mayor reabsorción de agua y sal a nivel del túbulo distal y un aumento en la secreción de aldosterona. El cardíaco es ligeramente cianótico, algo más duro que el renal, de predominio vespertino y sigue la gravedad, que se ve en las regiones maleolares y lumbrosacra, lo habitual es que el cardíaco se levante en la noche ¿Por qué? Porque estando en reposo, en la noche cuando se acuesta, el corazón va a trabajar mejor y como va a trabajar mejor, va a mandar un poco más sangre a los riñones, entonces habitualmente en la noche orina 3 o 4 veces con lo cual amanecen al día siguiente con menos edema y el edema va aumentando en forma progresiva en el transcurso del día. Se acompaña además de otros síntomas de la insuficiencia cardiaca, como cardiomegalia, repleción o ingurgitación yugular, hepatomegalia, etc. 34

El cirrótico compromete especialmente la piel y el peritoneo (ascitis), se acompaña frecuentemente de varices esofágicas, hepatomegalia, esplenomegalia, arañas vasculares, ictericia, resaltando la buena tolerancia al decúbito dorsal a diferencia del cardiópata que adopta la ortopnea. Se relaciona con hipovolemia arterial, que desencadena un aldosteronismo secundario con retención de agua y sal. La obstrucción del drenaje linfático del hígado y la hipertensión portal contribuyen al desarrollo de la ascitis. El edema carencial se caracteriza casi por la ausencia total de grasa, hipoalbunemia que es lo secundario a una falta de ingestión de proteínas o una pérdida exagerada de ellas por un síndrome de mala absorción. El edema idiopático es especialmente observado en las mujeres, de origen hormonal que se relaciona con un aumento de la permeabilidad capilar con grandes variaciones de peso durante el día y acompañada con frecuencia de distensión abdominal. Otras causas de edemas: -El de las extremidades paralizadas: el producir un viaje prolongado y aquí ojo a las personas que tengan alguna alteración de tipo vascular o que sean mayores de 45, 50 años, uno a las personas de la tercera edad debería recomendarles que ojala hagan algunos ejercicios especiales mientras estén sentados por horas, un viaje internacional puede durar desde 2 hasta 12, 14 horas en la cual van sentados o decirle a cada sujeto que cada cierto tiempo se pare y camine un nexo del avión. El edema de las anemias, el de los viejos, el del embarazo, el postconvalecencia, el de las mesenquimopatías, etc. -En el mixedema se produce una induración de la piel por acumulación de polisacáridos hidrófilos y lógico, secundario a una marcada deficiencia en la producción de las hormonas tiroideas, pero este no da el signo de GODET. La piel adquiere además un tinte amarillento y aparece descamada y fría. -El linfedema es prototipo de los edemas localizados, secundarios a una acumulación anormal de linfa, ocasionando una infiltración persistente que se deprime poco o nada con la presión digital, siendo un edema duro o musculoso. Sus causas más frecuentes son las traumáticas, las posttrombóticas, y las malignas por invasión tumoral de los linfáticos.

TRASTORNOS DEL APETITO Anorexia En primer lugar la anorexia es la pérdida del apetito, puede ser secundaria a enfermedades orgánicas digestivas, por ejemplo un cáncer gástrico, o extradigestivas como pasa por ejemplo en la insuficiencia renal, puede ser además de origen psíquico como en la anorexia nerviosa y en la depresión. Es importante que vean cuan importantes son los problemas de la Salud Mental, la vamos a estar viendo en todos los procesos que vayamos a estudiar. En general es para todos los alimentos, o sea es una anorexia no selectiva, pero puede estar restringida hacia un tipo de alimentos, en ese caso hablamos de anorexia selectiva, como pasa por ejemplo en el cáncer gástrico avanzado. Polifagia o Hiperorexia Es el aumento del apetito, en general ocasiona aumento del peso corporal, existen algunas excepciones en que a pesar del aumento del apetito se produce una baja importante de peso, como sucede en la diabetes mellitus, en el hipertiroidismo, en los síndromes de mala absorción y en algunos trastornos de la esfera mental. O sea ustedes ya pueden sospechar en este tipo de patologías en aquellas personas que a pesar de tener polifagia tienen baja de peso. Bulimia La bulimia es el aumento del apetito pero con un carácter compulsivo y se asocia a trastornos psicológicos, es la persona por ejemplo, que de repente despierta a los 2 am con el deseo 35

compulsivo y que no puede detenerse de comer chocolate, o de comerse un churrasco o unos huevos revueltos, eso es la bulimia. Antojos Suena simple, quizás vulgar, pero existe el término “antojos”, en el cual hay un cambio de las apetencias habituales, como suele ocurrir con frecuencia durante el embarazo, también se atribuye a un factor psicológico importante. Pica Es la compulsión por ingerir productos inhabituales y que generalmente uno no hace, por ejemplo: la tierra, el hielo, etc. Yo recuerdo que tenía un niño, un adolescente que comía mucho limón, pero era una cosa ya exagerada, que el jugo del limón va produciendo un debilitamiento dental, y los dientes se empiezan a poner como transparentes, así que hay que tener cuidado con el exceso de limón. Baja de Peso Con buen apetito ya dijimos hipertiroidismo, diabetes mellitus, mala absorción y _. Con mal apetito: en enfermedades crónicas, por ejemplo los cánceres, en enfermedades benignas, por ejemplo infecciones prolongadas: una tifoidea, patologías psíquicas: la depresión y la anorexia nerviosa. Aumento de Peso Siempre deberá averiguarse la magnitud de la ingesta alimentaria y su contenido calórico, porque una persona puede decir: “mire yo no como cosas fritas”, pero se toma 2 Coca Cola™ familiares en el día, come chocolates, pastillas, a lo mejor no come comida, y esa cantidad calórica indudablemente va a aumentar el peso, y también depende de la actividad física efectuada. Ahora, si no existe un factor… y una persona me dice “mire, la semana pasada yo pesaba 70 Kg y resulta que en tres días subí a 75” y si no hay aumento del apetito obviamente debemos pensar que puede haber una retención de líquidos, puede ser edema, etc. Trastornos de la Deglución Esto es bien importante porque también permite hacer diagnósticos muy aproximados. En primer lugar la disfagia que es la dificultad para deglutir el bolo alimenticio. Afagia es la imposibilidad total de deglutir, la afagia ascendente, en algunos casos por ejemplo cuando hay reflujo gastroesofágico importante, por irritación del esófago, esofagitis que puede producir espasmos, espasmos esofágicos que simplemente no deja pasar ni siquiera la saliva, es bastante angustiante para la persona que la sufre. Hablamos de disfagia lógica, y esto es muy importante que lo vean para marcar el diagnóstico de cáncer esofágico cuando esta es progresiva, empezando por los alimentos sólidos: la carne, luego los de consistencia intermedia: arroz y finalmente por los líquidos, pudiendo llegar incluso a una afagia. En este caso lo primero que debemos pensar es en un cáncer de esófago. La disfagia ilógica, en la cual no se sigue ningún orden como el precedente, se asocia a trastornos de la motilidad esofágica, esto se ve por ejemplo en la acalasia, la acalasia es una pérdida de la tonicidad del tercio inferior del esófago por destrucción de sus plexos nerviosos y se produce una dilatación hacia arriba, y esta dilatación indudablemente, el alimento va pasando pero pasa muy lentamente y de repente llega un momento en que la persona puede tener vómito. Odinofagia Es un dolor que ocurre con la deglución y que generalmente es faríngeo, pero también puede ser esofágico, lo vamos a ver en la faringitis, en las amigdalitis, en la difteria, etc. 36

Regurgitación Es la devolución no voluntaria a la faringe o a la boca de contenidos gástricos no asociado a vómito. Pirosis Es un reflujo ácido desde el estomago que provoca ardor esofágico y que puede ser ascendente, hay gente que siente como una bola, como un ardor, como una quemadura, que le va subiendo y que le llega hasta la faringe. Las causas más frecuentes son: el reflujo gastroesofágico, y dentro de ellas, la causa etiológica: las hernias hiatales por ejemplo. El hiato es un orificio en el cual se puede comunicar la cavidad torácica con la cavidad abdominal, al cual se puede enviar al estómago, esto es la hernia al hiato, que favorece el reflujo. Cefalea Es importante determinar si es holocranea, o sea si es global o es parcelada, debiendo indicarse en este último caso la zona y el lado comprometido. La migraña o jaqueca, que es muy frecuente, es una forma de cefalea holocranea o parcelada de origen vascular en que el dolor puede comprometer además una región periorbitaria, o sea alrededor del ojo, acompañada o no de alteración de la visión, congestión ocular y lagrimeo. El lagrimeo recibe el nombre de epifora. Disnea Síntoma de tipo fundamental en las enfermedades de tipo respiratorio y en las enfermedades de tipo cardiaco. Es la sensación subjetiva de falta de aire, la persona es la que lo tiene. Sus causas son muy variadas y naturalmente aumentan con el ejercicio. Sus principales mecanismos fisiopatológicos son: Una baja concentración de O2 en la sangre, por disminución de la cantidad de O2 en el aire, o en el caso de las anemias severas, porque en el caso se una anemia severa vamos a tener una disminución de los transportadores de O2, y obviamente al disminuir va a haber una hipoxemia. Una obstrucción de la vía aérea, como puede aparecer el signo de estridor, si es de la vía aérea superior y sibilancias de distinta frecuencia si se trata de bronquios, de mayor o menor diámetro. Puede también ser secundaria a una ocupación de los alveolos, como pasa en la neumonía, como pasa en el edema pulmonar agudo, es una falla brusca del ventrículo izquierdo, entonces se produce una extravasación hacia los bronquios, a los alveolos, a los bronquiolos y sale una expectoración habitualmente de tipo rosada. El edema pulmonar agudo es un cuadro muy violento, muy agudo, con gran compromiso hemodinámico y que habitualmente es motivo de atención en los servicios de urgencia. Habitualmente puede ser secundaria a una crisis hipertensiva, un aumento brusco de la presión, puede ser secundaria a una falla brusca del ventrículo izquierdo, por ejemplo en el infarto, (…). Dificultad en el intercambio gaseoso alveolo – capilar, como pasa en las neumopatías intersticiales y en la fibrosis pulmonares. En las limitaciones en la mecánica respiratoria, patologías osteomusculares de la caja torácica, parálisis diafragmática, perdida de la presión negativa de la cavidad pleural, y finalmente Alteraciones en la percepción de dificultad respiratoria, pasa en la disnea precoz, especialmente se ve en las neurosis de tipo reactivo. Semiológicamente la disnea puede presentarse con un curso progresivo, y cuando ustedes estudien la insuficiencia cardiaca ahí van a ver que las clasificaciones van a ser acordes con el tipo de esfuerzo: Grandes esfuerzos: Capacidad Funcional 1 Medianos esfuerzos: Capacidad Funcional 2 Pequeños esfuerzos: Capacidad Funcional 3 En Reposo: Capacidad Funcional 4. El grado de ortopnea ya es el último grado en que la persona tiene que estar sentada para poder respirar. La disnea puede ser de presentación aguda, como ocurre por ejemplo en las crisis 37

asmáticas, como ocurre en neumotórax, el neumotórax puede ser traumático o puede ser espontaneo, es la ruptura, el pulmón es como un globo que se rompe un pedazo, se escapa el aire y eso genera un dolor bastante agudo, y dependiendo del grado o del tamaño del neumotórax habrá una mayor o menor disnea, siempre que ello… va a dar dolor pero no va a dar disnea. También puede ser secundaria en forma brusca a la embolia pulmonar, o en la insuficiencia cardiaca aguda como hablábamos recién del edema pulmonar agudo. Los orígenes más frecuentes de la disnea son las enfermedades de tipo respiratorio y cardiacas, la diferencia entre ellas puede hacerse a través de la tolerancia al decúbito supino. Al cardiópata usted lo acuesta y simplemente le aumenta la disnea, al respiratorio habitualmente no tiene esta forma de respuesta. Si la disnea ocurre bruscamente durante el sueño esto es lo que se conoce como una disnea paroxística nocturna, que es en el fondo una manifestación de una falla del ventrículo izquierdo, y por qué se produce: porque el individuo cuando está durmiendo, el corazón está trabajando menos, y si trabaja menos va a poder trabajar mejor, va a aumentar el flujo renal, y al aumentar el flujo renal. En el día la persona retiene líquido, entonces en la noche al aumentar la reabsorción y aumenta la volemia, entonces el corazón no es capaz de manejar esa volemia y puede despertar bruscamente con lo que recibe el nombre de una disnea paroxística nocturna. Tos y expectoración No cabe ninguna duda que el síntoma de la tos es el más común del aparato respiratorio, pudiendo también ocurrir por reflejo en el sistema nervioso central (SNC), como por ejemplo con la enalaprila, con la enalaprila que es un medicamento que se utiliza para la hipertensión, se utiliza en forma ordinaria y pasiva, pero hay entre un 5 y un 15% de los pacientes en que tenemos que retirarlo porque se produce el compromiso de una tos irritativa que los deja en bastantes malas condiciones. La tos puede ser productiva o seca, y de qué va a depender: de si se acompaña o no de expectoración. Puede ser permanente o paroxística según sea su curso. En torno al ruido de la tos puede ser de tipo áfono que recibe el nombre de tos de tipo perro, o tos de perro o tos perruna cuando está comprometida la laringe. Si se presentan abscesos consecutivos, alrededor de 5 con periodos breves de descanso, que conoce como tos intensa, la cual se define en el coqueluche o tos convulsiva. ¿Qué otra enfermedad han visto en los niños? A pesar de que ahora, con todas las vacunas que existen, los médicos que vemos adultos, estamos viendo cada vez más enfermedades infectocontagiosas. La tos de tipo irritativo, que se presenta durante el reposo en decúbito dorsal puede ser un signo de descompensación cardiaca, especialmente en las personas de edad, y luego puede llegar a producir disnea. También puede verse la tos irritativa en patologías de tipo traqueal o bronquial. La tos productiva se acompaña de expectoración, la cual según sus características puede ser mucosa, en bronquitis no infectada, espumosa de color rosado como se describe clásicamente en el edema pulmonar agudo o falla ventricular izquierda… espumosa, purulenta, la purulencia es de color verde o amarillento como expresión de un proceso infeccioso, hemoptoica: que contiene cantidades variables pero pequeñas de sangre, lo vemos en la tuberculosis pulmonar, en la embolia pulmonar, sangrados mayores corresponden al nombre de hemoptisis que ya lo revisamos en clases anteriores. La tos herrumbrosa, es de un color similar al hierro oxidado, es medio anaranjado y ocurre en las neumonías neumocócicas, se puede hacer un diagnóstico etiológico nada más que con la manifestación de la expectoración. La expulsión de una gran cantidad de material por el tracto respiratorio constituye una vómica, el ejemplo más drástico es el vaciamiento de un quiste hidatídico hacia los bronquios. Trastornos del Tránsito Intestinal Diarrea 38

En ella interesan la frecuencia, la cantidad, la consistencia y los caracteres agregados. Se define como evacuaciones de consistencia disminuida o de contenido liquido aumentado y en la mayoría de los casos en frecuencia mayor de lo normal. O sea, hablamos de diarrea cuando hay una disminución de la consistencia y/o un aumento de la frecuencia. En general las que se originan en el intestino delgado son abundantes con más frecuencia, líquidas, acompañadas de un dolor cólico cambiante, que es el cólico intestinal que tiene los caracteres de un retorcijón. Habitualmente es en la región central del abdomen y que se alivia al evacuar las deposiciones, su frecuencia es en general de 5 a 10 deposiciones al día, pero puede haber cifras mayores. Si en el contenido diarreico observamos alimentos no digeridos esto recibe el nombre de deposiciones lientéricas. Esteatorrea Cuando las deposiciones son abundantes, pastosas, espumosas, de olor rancio y flotan en el agua, e incluso puede verse también gotas de grasa. En primer lugar, ¿qué es lo normal? Lo normal es que una persona obre una vez al día, pero esto es indudable que va en relación a la cantidad de la ingesta alimenticia. Un gordo gran comedor, lo habitual es que vaya al baño dos veces, y hasta tres, y eso no es diarrea, por qué, por la cantidad que come se justifica que vaya dos veces al baño. Ahora si una persona – al revés – come muy poco, puede obrar hasta día por medio y eso no tiene importancia. Eso es importante que lo recuerden. En el intestino grueso… Las deposiciones diarreicas del intestino grueso son de una alta frecuencia, pequeños volúmenes, acompañadas o no de mucus. Reciben frecuentemente pujo rectal, que es el deseo imperioso e imperativo de obrar, o sea, sienten el deseo a cada rato, y habitualmente el pujo va acompañado del tenesmo rectal, que es la sensación dolorosa de defecar sin tener nada que evacuar, yo creo que a todos les ha pasado, van al baño, sienten el deseo, sienten el dolor, pero sale muy poco, o algunos gases o nada. Tanto el tenesmo como el pujo reflejan una irritación rectal. Síndrome Disentérico Se conoce como síndrome disentérico a la conjunción de diarrea de tipo colónica con deposiciones mezcladas con sangre, con pus y mucosidades, puede ser de origen bacteriano, o puede ser también de origen parasitario, y de hecho, las parasitarias la más frecuente es la giardiasis. Constipación Es el retardo en la frecuencia de evacuación intestinal, que lleva a una disminución del contenido de agua de las deposiciones, entonces ésta aumenta obviamente en su consistencia. Es característico que ella se asocie molestias con dolor al defecar, obvio, porque es una cosa muy dura que cuesta evacuar. Puede provocar sagrado, habitualmente por ruptura de las venas hemorroidales, o sensación de evacuación incompleta del recto. La deposición puede ser también acintada, y eso puede reflejar una obstrucción parcial del lumen colorrectal. Alumna: Profesor, ¿qué es acintada? Profesor: Como una cinta, o sea la caca – lo siento – lo habitual es que sea “amojonada” como uno le dice vulgarmente, pero en vez de ser “amojonada” sale como una cinta, igual que las cintas que ustedes usan para los peinados, las prendas de vestir. 39

Los pacientes que tienen reposo en cama prolongado, especialmente ancianos o inmunodeprimidos, pueden acumular gran cantidad de deposiciones en el recto, lo que recibe el nombre de fecaloma, al endurecerse éstas limitan al recto, lo que se puede expresar con pujo y expulsión frecuente de mucus, seguido por las deposiciones, lo que recibe el nombre de “falsa diarrea”. Caso especial lo constituye el megacolon chagásico, nosotros hacemos mucho hincapié porque estamos en una región chagásica, especialmente los valles de Elqui, Limarí y Choapa, y en especial, en la actualidad en el de Choapa, en que a través de la mordedura de vinchuca penetra en el organismo un parásito llamado Trypanosoma cruzi, que destruye los plexos nerviosos del colon, determinando un megacolon que puede albergar kilos de deposiciones. Hoy en día es difícil de verlo, porque ahora hay medicinas en todas partes, pero en la época en que había una mala atención a nivel rural no era infrecuente que llegaran personas que no habían obrado en 30 ó 40 días, y obviamente llegaban con síntomas de obstrucción intestinal, y a mí me tocó ver un caso dramático donde apareció una persona con un fecaloma de 30 Kg de deposiciones, lo normal, dependiendo de la ingesta, es que la deposición diaria pese entre 60 y 150 g. El Chagas no solamente afecta al intestino, puede producir acalasia, puede producir megacolon y además puede también afectar el aparato urinario y producir megauretra, puede afectar al corazón y producir trastornos del ritmo. Vómito Es la expulsión al exterior del contenido gástrico por vía oral, puede ocurrir también por una estimulación faríngea, hay personas que tienen un reflejo muy acentuado y al bajar la lengua para examinar la faringe y pueden tener incluso vómitos. Secundario a enfermedades o patologías intraabdominales, no sólo gástrica, sino que también puede ser secundaria a una irritación peritoneal, la peritonitis, que habitualmente obedece a una ruptura de víscera. Puede también observarse en oclusiones intestinales, patología hépato-biliar o pancreática o secundaria a enfermedades neurológicas con hipertensión endocraneana, donde hay edema cerebral, tumores endocraneanos, meningitis, hemorragia intracraneana, lo importante de esto es que la hipertensión endocraneana uno la puede sospechar porque normalmente porque el vómito va referido a sensación nauseosa, en cambio en la hipertensión endocraneana es un vómito habitualmente explosivo. El primer trimestre de embarazo puede acompañarse en muchas mujeres de náuseas y vómitos, y si es muy intenso recibe el nombre de hiperémesis gravídica. Diversos medicamentos pueden producir vómitos, ya sea por irritación gástrica, como son los AINEs o Antiinflamatorios No Esteroidales, algunos antibióticos, etc., hay algunos antibióticos que tienen una especial predisposición a producir vómitos y que uno ya al conocerlos no los usa mucho. O por acción del Sistema Nervioso Central (SNC), opiáceos, quimioterápicos, etc. Respecto a las características físicas el vómito puede ser: Alimentario; en el cual vamos a reconocer restos de alimentos recientemente ingeridos, mezclados con jugo gástrico y habitualmente de un sabor ácido. Vómito Bilioso: es de un color amarillo verdoso, brillante y de sabor amargo, en general se observa en casos de vómitos repetidos. No guarda ninguna relación con la patología biliar, sólo indica que el píloro está permeable. Cuando una persona vomita mucho puede empezar con vómitos de tipo alimenticio, pero una vez que ha vomitado todo lo que tenía, después el vómito va a salir con un carácter bilioso. De Retención: esto es muy importante, ¿por qué?, porque el vómito de retención a uno lo debe hacer sospechar que está en frente de lo que llamamos Síndrome Pilórico, en el cual se produce una dificultad en el paso de alimentos desde el estómago hacia el duodeno. Sucede cuando hay detención del tránsito, síndrome pilórico u oclusión del tránsito intestinal. En su contenido se individualizan restos de comida, pero ingerida varias horas antes, incluso días. O sea, si yo comí por ejemplo, porotos a la 1 pm y tuve un vómito a las 13 horas – para que sea más exacto – y tuve un vómito a las 2 am, o sea pasaron 13 horas, si boto porotos es porque tengo una retención o dificultad al paso. Las características de este vómito van a depender de la altura de 40

la detención del tránsito y del tiempo que ha transcurrido, el caso extremo es el Vómito Fecaloídeo. Vómito fecaloídeo: donde el producto vomitado es de color oscuro y con olor a deposición. Vómito hemorrágico: contiene sangre en cantidades variables, desde una mínima sistemática hasta el total del volumen vomitado. Si la sangre permanece en el estómago y es parcialmente digerida tiene un color café característico como las borras del café. Cuando el vómito se asocia con dolor abdominal es importante la secuencia temporal de eventos. En el caso del cólico biliar, o pancreático en pancreatitis el vómito ocurre tempranamente, es imperativo y violento, o sea viene el dolor y al poco rato viene el vómito. En cambio en la obstrucción del intestino delgado produce vómito con retardo respecto al inicio del dolor, lógico porque es a un curso más bajo la obstrucción, el retardo es mayor mientras más distal sea la obstrucción. Aquí repetimos que en los cuadros neurológicos con hipertensión intracraneana el es vómito es explosivo y no precedido de náuseas. Pérdida de conocimiento. Lipotimia Es la sensación de desmayo que ocurre en relación a la disminución de la oxigenación transitoria del SNC, puede llegar a la inconsciencia, generalmente ocurre en posición de pie y puede tener algunas sensaciones premonitorias con las cuales el paciente se da cuenta que se va a desmayar, y en decúbito supino se produce generalmente una recuperación espontanea. Síncope El síncope es una pérdida brusca del conocimiento, de origen cardiovascular o neurológico, con caída al suelo y la caída es violenta, sin pródromos o manifestaciones que lo avisen y con amnesia de episodios, pueden desencadenarse por actividades que implican realizar una maniobra de valsalva, por ejemplo un estítico que hace mucha fuerza para obrar está haciendo una maniobra de valsalva y puede producírsele entonces un síncope y muchas arritmias cardiacas. Yo recuerdo un paciente que cuando tenía vómito perdía el conocimiento, se estudió, no tenía problemas de arritmias, tenía un corazón perfecto, no habían problemas neurológicos, al final lo único que pudimos decirle fue que cuando fuera al baño se pusiera de rodillas y abrazara la taza, como una manera de evitar que al tener el vómito hiciera la maniobra de valsalva y perdiera el conocimiento, ya han pasado 30 años (…). Pero al principio tuvo varios golpes y los golpes fueron serios. Ictus En las crisis epilépticas en que la persona presenta un aura antes de la crisis, ¿qué es un aura?, es como una sensación de un algo, es como un olor especial, como una sensación especial, sienten un algo que para ellos es habitual y siempre que lo ven venir lo tienen. Y la crisis habitualmente es con pérdida de conocimiento, también con caída brusca al suelo, con contracciones clónicas o tónicas, o sea aquí estamos haciendo una diferenciación con el síncope. Habitualmente hay relajación de esfínteres, se pueden orinar, se pueden defecar. Hay un estado de somnolencia y laxitud posterior y a veces una confusión transitoria post ictal. Puede haber mordedura de la lengua y generalmente en los bordes laterales. Cuadros Psiquiátricos En algunos cuadros psiquiátricos, especialmente en la histeria pueden simular pérdida de conciencia, siempre cuando cae, cae en un sillón, o cae en la cama, o cae en los brazos del pololo, o sea, es como que eligen el momento preciso y habitualmente ocurre en presencia de observadores, o sea la persona histérica no lo va a hacer solo, lo que quiere es impresionar a la gente. Presentan movimientos de tipo histriónicos, de ocurrir mordedura de la lengua esto es en general en la punta. Trastornos urinarios 41

Son muy frecuentes, especialmente en la mujer. Anuria Es toda diuresis inferior a 100cc en las 24 horas, se habla de anuria, puede corresponder a falta de producción o imposibilidad de excreción, °cuidado!, eso ya no es anuria, sería una pseudo anuria. Hay personas, por ejemplo el hombre ya a cierta edad, por su próstata puede hacer una falsa anuria, ¿cómo?, porque tiene dificultad en el vaciamiento, entonces resulta que tiene una vejiga repleta, normalmente la vejiga tiene una capacidad de 300 a 400cc, en los prostáticos muchas veces tienen vejigas con 1000 y 1500cc de orina, entonces orinan por rebalse y pueden orinar poco, pero hay que examinarlos para confirmar si en realidad eso no es una oliguria, y al examinarlo vamos a encontrar el globo vesical. Oliguria Es toda diuresis entre 100 y 400cc durante las 24 horas. Poliuria Es toda diuresis superior a los 1500cc. Lo habitual es que uno orine entre 1 y 2 litros, pero como en todas las cosas el curso normal es entre 60 y 80, hablamos de taquicardia cuando es >100 y hablamos de bradicardia cuando es <60, aquí es lo mismo: lo normal es entre 1 y 2 litros, y hablamos de poliuria sobre los 1,5 litros. Poliaquiuria Es el aumento en el número de micciones, habitualmente de pequeños volúmenes, sin implicar poliuria. El diabético tiene poliuria y también tiene poliaquiuria. Lo habitual es que en la poliaquiuria el número de micciones es pequeño, y es característica en la inflamación del trígono u base vesical, es lo que vamos a llamar cistitis. Enuresis Es la micción nocturna involuntaria, pero después de los 3 años de edad, es normal que un niño de edad inferior se orine. Esto de la enuresis también ocurre en los adultos, afortunadamente ahora hay medidas terapéuticas para tratar esto. Incontinencia Urinaria Corresponde a la pérdida involuntaria de orina independiente de la micción, se asocia a defectos del esfínter del cuello vesical o a vejiga neurogénica, siendo frecuente que aparezca con la tos, con la risa, con la maniobra de valsalva, y aquí va una recomendación para las mujeres en especial, los hombres orinan con más facilidad, en cambio las mujeres necesitan otras condiciones, qué pasa, la vejiga con los años va perdiendo elasticidad, y es muy frecuente, por eso digo: nunca se aguanten, además que el aguantarse favorece las infecciones urinarias bajas. Disuria Es la dificultad miccional, que puede ser dolorosa durante la micción, generalmente urente y referido al hipogastrio, uretra o periné, o bien puede ser de esfuerzo, que obliga al paciente a aumentar la presión abdominal para conseguir el vaciamiento vesical. Pujo Vesical Es el deseo miccional imperioso y frecuente, que sin embargo se acompaña de escaso o nulo vaciamiento vesical, eso es bastante frecuente en las infecciones urinarias bajas, es característico en la inflamación del trígono o base vesical. Tenesmo Vesical 42

El tenesmo vesical es la sensación de la vejiga llena que persiste después de la micción, como si no hubiera orinado. Ahora bien: la asociación de disuria dolorosa, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical configuran el síndrome de infección urinaria baja, y es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre, y esto es fundamentalmente por razones anatómicas, la mujer tiene una uretra corta y el hombre tiene una uretra larga. Que un hombre haga una infección urinaria nos obliga desde el primer momento a hacer un estudio completo del sistema urinario, en la mujer no, porque es muy frecuente. La obstrucción uretral parcial en el hombre, esto se ve en el adenoma prostático por ejemplo, en los tumores prostáticos. Se manifiesta además de la disuria de esfuerzo, por la disminución del calibre y fuerza del chorro miccional y por un goteo post miccional que llamamos goteo terminal. Cuando la uropatía obstructiva baja es avanzada ocurre la llamada micción por rebalse de pequeños volúmenes, persistiendo una vejiga distendida: globo vesical. Muchas veces el hombre nota, esto se ve pasado los 60, 65 años que habitualmente, dicen: “voy al baño y al final me mojo los zapatos”, claro porque al final disminuye la fuerza del chorro, entonces no llega más allá. Hemoglobinuria y Hematuria El color de la orina normal es variable, desde un amarillo casi blanco hasta un naranja oscuro dependiendo de la concentración. A mayor cantidad de agua que uno tome la orina va a ser más clara, y mientras menos agua tome va a ser más oscura. Este color puede variar hacia el rojo por la presencia de hemoglobina pura: hemoglobinuria, sangre: hematuria, y entre otros pigmentos la betarraga, la betarraga da un color que puede hacer sospechar una hematuria. Puede derivar hacia el naranja por algunos pigmentos derivados de medicamentos, la rifampicina, que se usa en el tratamiento de la tuberculosis, el pyridium que es un analgésico antiespasmódico, hasta un color café amarillento por exceso de pigmentos biliares que recibe el nombre de coluria. Hablábamos que la única ictericia que no daba coluria era la hemolítica. O hacen color café rojizo por aumento de las porfirinas. A diferencia de la orina oscura por concentración la coluria tiñe la espuma de un color amarillo. Piuria Normalmente la orina es transparente, la turbidez se observa generalmente en las infecciones urinarias, piuria, y en la acumulación de cristales de fosfato de calcio, en este último caso desaparecen al calentarlas. Características Generales de la Orina Ya dijimos que es variable, de un color amarillo claro hasta un naranja oscuro, depende de la concentración, normalmente es transparente, la orina normal genera una escasa cantidad de espuma, si esta es mayor puede corresponder a una proteinuria, sin embargo debe considerarse que exista contaminación del recipiente por algún detergente. El olor es característico, pero puede variar acorde con algunos alimentos, por ejemplo con los espárragos. En caso de infección urinaria el olor es intenso, penetrante y desagradable. Prurito El síntoma prurito, picazón o comezón se define como la sensación cutánea que provoca el deseo de rascarse, solo se produce en los tegumentos que poseen epidermis. No hay receptores específicos para el prurito, no se conoce exactamente su mecanismo de producción. Lo primero es confirmar si realmente es prurito. La existencia de signos de rascado es una fuerte presunción que la persona tiene prurito. Es importante preguntar si es localizado o generalizado, si se acompaña de otros signos o síntomas cutáneos o generales, si es solo diurno o se presenta también de noche e incluso si los despierta o no, porque si los despierta es porque la intensidad 43

es notoria, si puede o no dejar de rascarse fácilmente, si sólo se presenta en determinadas circunstancias por ejemplo en el embarazo. Puede ser intenso, moderado o leve, puede ser permanente o intermitente u ocasional. Puede aparecer como síntoma único o acompañarse de lesiones primarias de la piel. Indudablemente nos van a llevar al diagnóstico. El calor al provocar vasodilatación capilar agrava el prurito, en cambio el frío y la vasoconstricción lo disminuyen. Un prurito que despierta al paciente es señal de que es intenso. Probablemente los localizados obedecen a enfermedades cutáneas y las generalizadas a enfermedades de tipo sistémico. Sin embargo hay pruritos localizados que son de causa sistémica como es el prurito vulvar en la diabetes mellitus, y este prurito vulvar habitualmente se acompaña de una micosis, de hongos en el área vulvar. En el hombre también, muchos diabéticos llegan asustados al urólogo, porque en la diabetes descompensada muchas veces se produce una balanitis, la balanitis es la inflamación que se produce en el sistema bálano-prepucial, ustedes saben que la cabeza del pene está recubierta y se produce con bastante secreción y piensan que tienen una enfermedad venérea. No, es la diabetes que favorece la infección por hongos, y que anda muy bien una vez que la diabetes se compensa con ayuda de un tratamiento de tipo local. En la mayoría de las enfermedades dermatológicas el prurito está relacionado con la zona de afección: sarna, pediculosis en cuero cabelludo, psoriasis, etc. Sin embargo muchas veces puede ser generalizado como en la pediculosis del cuerpo. Existen puntos localizados en zonas anatómicas específicas como es el prurito interdigital en la infección por hongos en los pies, que recibe el nombre de pie de atleta, y por qué, porque se ve mucho en las personas que hacen deportes, que andan con zapatillas, las zapatillas favorecen la sudoración, se baña en baños públicos donde más de algunos ya pueden tener ya la enfermedad y ahí se puede contagiar. El prurito nasal se describe en la rinitis alérgica, y en varias parasitosis intestinales, no solamente tienen prurito nasal, sino que también puede presentarse prurito anal, especialmente los oxiuros, llamados vulgarmente “pidulle” y en las tenias, especialmente en niños. Puede ser un síntoma muy acentuado también en los cocainómanos. El prurito anal y perianal puede deberse a parásitos, oxiuros, irritación mecánica, infecciones micóticas, sequedad en la piel, especialmente ancianos. El prurito vaginal o vulvovaginal puede ser inducido por leucorrea debido a tricomonas, hongos u otras causas de vaginitis. Causas de pruritos con lesiones primarias de la piel El prurito infantil, Micosis de los pies: Pie de atleta, Pediculosis, Sarna, Picaduras de insectos, Urticaria, Dermatitis exematosa, Psoriasis, etc. Causas de pruritos sin lesiones primarias de la piel Puede ser secundaria a medicamentos, Puede ser secundaria a enfermedades sistémicas, dentro de las hépato-biliares: la ictericia obstructiva, la colestasis gravídica que ya la nombramos, la cirrosis biliar primaria y las hepatitis por prostágenos, o sea las hepatitis por anticonceptivos, si pueden producir prurito los anticonceptivos. Renales: la insuficiencia renal. 44

Dentro de las hematológicas: linfomas, leucemia, etc. dentro de las endocrinas la diabetes mellitus, siempre uno dice diabetes mellitus, pero existen otros tipos de diabetes por ejemplo la llamada diabetes insípida, la Enfermedad de Basedow, el hipertiroidismo con exoftalmo, el mixedema en un hipotiroidismo severo El prurito senil, muy frecuente El prurito psicógeno, no tanto. Bochorno El bochorno - aparece con las emociones fuertes - llamado también sofoco, corresponde a un fenómeno vasomotor, caracterizado por episodios bruscos de rubicundez difusa o a apariciones de la piel, concentración de calor generalmente en la cara, cuello y parte alta del tórax. Acompañado de sudoración, taquicardia, sensación de calor, y luego, cuando se produce la evaporación del sudor en el frío. Causas del bochorno: emociones, en climaterio femenino y en el climaterio masculino, que también existe, el carcinoide, el feocromocitoma, algunos carcinópatas como el páncreas en las células no beta de los islotes pancreáticos, de las células cebadas del pulmón, del ovario, de la vesícula biliar, y en algunos carcinomas anaplásicos de origen desconocido. Mareos Posturales Aquí no nos vamos a detener mucho, porque esto es muy probable que lo toque también el doctor Carlos Soto. Es la sensación de inestabilidad, de oscilación, de vaivén, leve y poco definido o bien una sensación de desvanecimiento, ahí sufrimiento cefálico o temor de perder el equilibrio al caminar. No hay sensación rotatoria del cuerpo, ni tampoco fenómenos vegetativos, ni tampoco signos neurológicos. El mareo postural se observa en afecciones no directamente relacionadas con el sistema nervioso central, posiblemente el que se observa con mayor frecuencia en clínica, es el que acompaña a las crisis de ansiedad y a la ansiedad crónica, se observa también que los anemias severas, en algunos hipertensos se ve, y en la hipotensión ortostática. Cuando ustedes tomen la presión del enfermo no se conforme con tomarle en uno o dos brazos, sino que también tómensela en posición de pie, sobre todo si están tomando medicamentos hay veces que hay hipotensiones ortostáticas muy significativas, y obviamente tenemos que ajustar los medicamentos respectivos. En el enfisema pulmonar en relación con el ejercicio, también por demanda de oxígeno. En algunas personas al mirar desde las alturas hacia abajo, y también en la acomodación de los lentes bifocales. Si alguno de ustedes tiene vértigo de altura puede haber sentido alguna de estas cosas. El mareo postural dura pocos segundos, refiriendo los pacientes además del mareo, nublamiento de la vista y manchas visuales fugaces. Vértigo El vértigo verdadero es la sensación de rotación del propio cuerpo, es un vértigo subjetivo, o de los objetos que nos rodean y ese sería un vértigo objetivo. Tiene un claro carácter rotatorio, aunque a veces lo describen como una pulsión del cuerpo hacia un lado, o hacia el suelo, o como una sensación de que el piso y la muralla parecen inclinarse, hundirse o levantarse. Salvo en casos muy leves se acompaña de síntomas vegetativos, sudoración, palidez, náuseas y vómito. Según sea su origen puede sentir ruidos en el oído como silbidos, golpes de martillo, tañidos de campanas que reciben el nombre de tinnitus y sorderas unilaterales. En casos intensos puede generar la brusca caída al suelo. La pérdida del conocimiento no es propia del vértigo, y casi con seguridad indica otro tipo de enfermedad. 45

El vértigo se origina de alteraciones del oído interno o sus conexiones con el sistema nervioso central, vestíbulo, canales semicirculares, nervio auditivo, núcleos vestibulares del tronco cerebral y sus conexiones con el tronco cerebral y sus conexiones con el lóbulo temporal. El vértigo, dependiendo su causa, siempre está presente algún signo neurológico patológico, siendo el nistagmo uno de los más frecuentes. El nistagmo puede ser vertical o puede ser horizontal. Vertical: la pupila se mueve de arriba hacia abajo, y horizontal: hacia los lados. También puede sordera, alteraciones de la prueba índice-nariz, incapacidad de andar en línea recta o desviación permanente hacia un lado al caminar. Causas del vértigo: En el vértigo periférico tenemos el Síndrome de Meniere, que se caracteriza por vértigos paroxísticos recurrentes, que se acompañan de pérdidas fluctuantes de la audición, y digo fluctuantes por sensación de presión o de ocupación del oído afectado, náuseas y vómitos. Las crisis pueden durar algunas horas, un día o más, y los síntomas mencionados pueden presentarse solos o combinados. Las crisis repiten gradualmente, el curso crítico se caracteriza por exacerbaciones y remisión, o sea el tinnitus puede ser constante o intermitente y empeora antes, durante o después del vértigo. La audición empieza a fluctuar, con el curso de los años se compromete en forma progresiva. La causa de éste síndrome de Meniere se desconoce, desde el punto de vista anatomopatológico hay una dilatación del laberinto membranoso (hidrops endolinfático), y alteraciones degenerativas de los elementos sensitivos. Vértigo postural paroxístico benigno Es una crisis de corta duración la habitual es menos de 30 segundos, que aparece al inclinar la cabeza hacia arriba, al ajustarse, o al girar hacia el oído afectado, el nistagmo se hace presente a los pocos segundos de adoptar la posición provocadora, pero desaparece rápidamente tras algunos segundos. No hay síntomas ni auditivos ni sordera. La neuronitis vestibular es una forma recurrente y severa, su comienzo es agudo: náuseas y vómitos, no asociándose a otros tipos. Vértigo recurrente benigno No tiene mayor trascendencia. Tumor neurinoma acústico Es un tumor benigno, un neurofibroma de crecimiento lento, ubicado en el ángulo pontocerebeloso. Al crecer compromete el tronco cerebral pudiendo compromete el quinto par, y luego el séptimo y el cerebelo. En estados avanzados produce hipertensión intracraneana, es un tumor benigno, pero nos olvidemos que un tumor benigno con fenómeno compresivo puede llegar a ser también maligno. Síntomas precoces son la sordera unilateral con poca discriminación para el lenguaje mayor a lo que cabría esperar en una lesión coclear, tinnitus y sensación permanente de inestabilidad, puede evolucionar por muchos años antes de que aparezcan los signos neurológicos del compromiso del tronco cerebral y cerebelo. Otras: el mal de avión, esto se da después un viaje más o menos movido, en barco o en avión con muchos vacíos. La laberintitis purulenta secundaria a meningitis. La laberintitis serosa secundaria a otitis media, laberintitis tóxica a drogas, traumatismos y hemorragias del oído interno. El vértigo central habitualmente responde a tumores del tronco o de cerebelo, a los traumatismos cranianos, los TEC, enfermedades desmielinzante como es la esclerosis en placa o la isquemia cerebral transitoria. Esto es bastante frecuente, de repente las personas sienten, y quedan a veces por cinco a 20 minutos con discapacidad para hablar, con dificultad para 46

moverse, a veces de un lado, a veces los dos lados, pero que se recupera espontáneamente en poco tiempo. Aquí ya entramos a la astenia y adinamia, que es muy frecuente, no son síntomas muy objetivos pero sí son síntomas muy importantes. Astenia La astenia etimológicamente es la falta de ánimo, a diferencia de la adinamia, que es la falta de fuerza. La adinamia puede ser episódica, recurrente o bien persistente, restringida a ciertos músculos, o más o menos generalizada. En la astenia orgánica es síntoma es constante y se acentúa claramente con la actividad física. Amanecen descansados y van decayendo en el transcurso del día, y se sienten mejor con el reposo, por qué, porque obedece a una causa orgánica. En cambio astenia psíquica ésta es más en todas las mañanas, dicen amanecer cansados y que el sueño no fue reparador, curiosamente se sienten mejor en las últimas horas del día y a pesar del cansancio no pueden conciliar el sueño en la noche. Prácticamente todos los cuadros orgánicos producen astenia con síntomas muy poco objetivos. Nerviosidad y ansiedad En forma general se utiliza el término de nerviosidad para referirse a los pacientes que presentan algún tipo de alteración emocional, quizás su mayor utilidad es que es un término de uso común sin connotaciones psiquiátricas para el paciente. Los pacientes utilizan para relatar un estado de desasosiego, irritabilidad e hiperexcitabilidad. La expresión externa más frecuente es la intranquilidad motora, y los hábitos nerviosos como comerse las uñas, hurgarse la nariz, tamborilear de los dedos, diversos tics. Conductualmente la nerviosidad es un estado transitorio, como reacción a situaciones difíciles de tipo: familiar, sentimental, laboral o estudiantil. Habitualmente se intensifica en la adolescencia, en la menopausia, en la vejez y premenstrual. En otros casos puede ser un síntoma de una enfermedad que se conoce como el hipertiroidismo o puede ser secundaria a una intervención quirúrgica próxima, obviamente nadie va a estar muy tranquilo al someterse a alguna intervención. También se observa con el uso de drogas simpático miméticas, o en síndromes de deprivación de alcoholismo y/o drogadicción. Bajo el síntoma nerviosismo, puede esconderse el comienzo de alguna neurosis, de una depresión e incluso de una psicosis. La nerviosidad es una de sensación indefinible de aflicción, de inquietud, de temor sin que exista una amenaza aparente o desproporcionada a la amenaza real. Insomnio El sueño y la vigilia constituyen un fenómeno biológico cíclico, como en otros fenómenos vitales como la temperatura, presión, pulso, secreciones hormonales, etc. siguen un determinado ritmo que recibe el nombre de ritmo circadiano. Según su profundidad en el sueño se distinguen cuatro etapas, desde el sueño ligero (etapa 1) hasta el sueño profundo (etapa 4). Durante el sueño ligero la respiración es irregular, el pulso y la presión se elevan y la resistencia cutánea y el tono muscular disminuyendo. En el sueño profundo los músculos se relajan, la presión arterial y el pulso disminuyen y los sujetos despiertan solamente con estímulos extremos y enérgicos. El sueño se puede alterar en tres sentidos: 47

1° El insomnio; es la reducción del tiempo diario de sueño en relación a las necesidades de él, varía según la edad, el promedio en el adulto son ocho horas diarias, en la vejez habitualmente seis horas. A la edad de ustedes es muy individual que existan diez o doce horas para que se sientan bien, y otros con seis horas andan bien. En un dormir frecuentemente interrumpido también apareciendo somnolencia durante el día, se manifiesta como una dificultad para conciliar el sueño, y una reducción en su duración, continuidad, profundidad o carácter reparador. Por lo tanto según esto se distinguen tres tipos de modalidad de insomnio. El primero es el de conciliación, es decir a la persona que le cuesta quedarse dormida. El sueño entrecortado en que despierta varias veces o por cualquier cosa, y finalmente el insomnio tardío que es de interrupción del sueño en la madrugada. Una de las modalidades del insomnio tardío es el insomnio de despertar temprano, muy frecuente en la depresión y ya lo dijimos en las personas de tercera edad. Para hablar de insomnio propiamente tal éste debe ser persistente y por un tiempo prolongado de semanas o meses. Ustedes quizás tienen insomnio cuando tienen una prueba, pero se les va a los dos o tres días, probablemente van a dormir diez o doce horas después de. Según su causa podemos clasificarlo en insomnio primario si nunca han gozado un sueño normal, y en los cuales no hay evidencia de enfermedades ni de tipo psiquiátrico ni médico. Insomnios secundarios son la gran mayoría de los insomnios, puede ser por causas ambientales: calor, frío, ruido; cambios de habitación, clima o residencia; por malestar físico: si tenemos un dolor, fiebre, prurito o disnea; psicológicos y psiquiátricos: nerviosidad, ansiedad, depresión, neurosis, trastornos de la personalidad y psicosis; médicas: insuficiencia cardiaca, asma bronquial, úlcera péptica, hipertiroidismo meningitis, etc.; tóxicos y drogas: el café, el alcohol, cigarrillo, parasimpático miméticos, psicofármacos. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO Primero veremos qué cosas: Cráneo: En general la inspección y la palpación se hacen en forma conjunta, que establecen las características en cuanto a forma, tamaño y posibles alteraciones focales, acorde con ellos se determinan los siguientes tipos de cráneo: normocéfalo: con diámetros similares que le dan una forma esferoide, braquiocefálico: aquel cuyo diámetro transverso es mayor que el longitudinal, dolicocéfalo: cuando predomina la dimensión longitudinal. En los adultos estos tipos de cráneo no reflejan necesariamente patologías. El examen puede revelar alteraciones focales del cráneo como prominencias y/o depresiones. Deberán establecerse la ubicación, dimensión, sensibilidad, consistencia sea ósea, de partes blandas, en qué lugar. La adherencia al plano óseo y al cuero cabelludo en la zona, inflamación, cambios de coloración, alopecia, etc. Causas comunes de lesiones focales son las exostosis o prominencias óseas y las derivadas de traumatismos o cirugías craneanas. Según el tamaño de la cabeza se definen macrocefalia: cabeza grande y microcefalia: cabeza pequeña. En los adultos esta diferenciación no es importante, salvo en casos extremos. En pediatría se relaciona con alteraciones del sistema nervioso central. La percusión y la auscultación no tienen ninguna utilidad en el caso de los adultos. Cara: En la cara hay que poner especial énfasis en los: pliegues, alturas de las comisuras labiales, alineamiento de la nariz, etc. Es importante evaluar la expresión y la presencia de fascies características que ya hemos visto anteriormente. Debe adaptarse el macizo óseo facial, especialmente los rebordes orbitarios, los huesos malares, nasales y mandíbula. Examinar las articulaciones témporo-maxilares, apoyando horizontalmente dos dedos sobre cada cóndilo maxilar ubicado en la región pre auricular y manteniendo este apoyo se solicita al paciente abrir la boca para percibir eventuales resaltes en el deslizamiento de uno o ambos cóndilos. Hay 48

personas que de repente abren la boca y no la pueden cerrar, no porque estén impresionados. En casos de disfunción la maniobra puede provocar dolor, y a veces con ruido, y en casos extremos trabarse el cierre mandibular. Frente: aquí quiero se requiere poner mucha atención, porque esto es muy importante para hacer el diagnóstico de la parálisis faciales que son de origen central o que son de origen periférico. En la inspección debemos analizar las asimetrías importantes y la presencia de pliegues, debe pedirse al paciente que eleve las cejas, que arrugue la nariz, que nos muestre los dientes, 15 de las mejillas, que silbe; todo esto nos permitirá estudiar mejor estas asimetrías. La ausencia de compromiso de la frente en presencia de paresia del resto de la hemicara corresponde a un daño neurológico central, y ser causa central es causa cerebral. El nivel de origen: el nervio facial. En el caso de que haya un compromiso a nivel frontal, que no se arrugue, hablaríamos de una parálisis parcial periférica. Por ejemplo si ustedes tienen la boca que está desplazada hacia el lado izquierdo, qué significa: que la parálisis está al lado derecho, van a encontrar una ptosis palpebral, o sea una caída del párpado, si le hacen mostrar los dientes va a aumentar la desviación de la comisura, si va a silbar no va a poder silbar porque se le va a ir el labio hacia el lado, y al hacer subir la frente, no va a tener pliegue, porque es la frente del lado de la parálisis. Esto nos lleva al diagnóstico de una parálisis facial periférica. En la mujer debemos buscar también la profundidad de las entradas, implantación del pelo, ya que si estas son muy pronunciadas pueden denotar un hiperandrogenismo. Se llama frente olímpica a aquella de amplitud exagerada, generalmente constitucional, pero puede excepcionalmente deberse a una sífilis congénita, debe palparse la superficie frontal en búsqueda de aumentos de volumen, depresiones o irregularidades. Cejas: normalmente las cejas son pobladas en magnitud variable, dependiendo por supuesto de los factores genéticos, la cola de ellas llega aproximadamente a la altura del canto externo del ojo. En las mujeres esta característica puede variar por razones de tipo cosmético. La pérdida de pelos de la cola de las cejas puede observarse, como ya hemos visto en el hipotiroidismo crónico y avanzado, y ocasionalmente en pacientes seniles. El cuello, la inspección se realizan con el cuello en posición vertical y luego con una hiperextensión media, con el paciente frente al médico de pie o sentado, debe observarse la simetría general y en especial los músculos esternocleidomastoideo y platisma, el alineamiento medio de la tráquea, la presencia de masa, pliegues cutáneos, cicatrices, acantosis nicrans (eso lo van a ver en la clase de dermatología), que sería una pigmentación más o menos café un poco levantada respecto de […] y que tiene una cicatrización porque la acantosis nicrans se ve con bastante frecuencia en la resistencia a la insulina, entonces sumamos además obesos, sumamos que además tienen una cintura en el hombre no más de 90 y en la mujer no más de 80, si tiene ovario poliquístico, eso ya habría que sospechar que tiene una resistencia a la insulina, que es un estadio previo a la diabetes mellitus, acúmulos de grasa en los orificios supraclaviculares o en la porción posterior del cuello, dorso de búfalo, si Uds. recuerdan en el […] se puede producir este tipo de cuello. Presencia de […] arteriales o venosos, que ya fueron analizados, la verdad es que los venosos no fueron analizados, porque ya es una semiología muy fina, incluso están en los apuntes, pero eso no va a entrar la prueba, que son detalles que creemos que no es, lo revisamos a nivel de los docentes y no es de mucha utilidad. Ahora si quieren estudiarlo de todas maneras lo pueden hacer. La movilidad central, debemos analizar los siguientes movimientos: flexión, pedirle que mueva su mentón hacia la cara anterior del tórax; extensión, llevar la cabeza hacia atrás levantando la mandíbula; rotación, girar la cabeza lateralmente llevando el mentón hacia el hombro volviendo al punto central y repetir posteriormente hacia el otro lado; flexión lateral del cuello, pedirle que trate de contactar el hombro con la oreja sin levantar el hombro, normalmente los movimientos son suaves, simétricos e indoloros, y no causan ni mareo […], estamos hablando de lo normal, puede existir crujido cervical, aquí pueden existir personas que tienen algo muy especial que mueven sus muñecas y crujen, mueven las rodillas y crujen, pero eso no tiene ningún significado patológico. Palpación, en primer lugar tenemos que ver si hay 49

ganglios linfáticos […] identificando los cartílagos tiroides y cricoides y el hueso hiodes, la palpación debe ser indolora, malo es que Uds. aprieten mucho, porque las cosas tienen que ser maniobras suaves, la tráquea permite algún desplazamiento de tipo lateral, la glándulas tiroides es fundamental pero va a ser analizada en extenso por la Dra. […] endocrinóloga en las clases respectivas. Pulso carotídeo, fácilmente palpable en el tercio superior del cuello por delante del músculo esternocleidomastoideo, cada carótida debe palparse a lo largo de todo su trayecto cervical, consignando los aumentos de volúmenes que pueden ser pulsátiles y en este caso podríamos pensar o sospechar que […] y eventuales […], la palpación de la carótida debe ser suave y nunca debe hacerse simultáneamente ya que se pueden estimular reflejos vagales potencialmente peligrosos. La auscultación, se aprecia a las arterias carótidas buscando soplos, que son importantes, generados por estenosis, generados por estrecheces o transmitidos desde el corazón, usualmente estenosis de la aorta, esto debe efectuarse con el paciente sentado y a lo largo de toda la carótida cervical, y con calma sin presionar mucho porque eso también pueden producir alteraciones y el paciente por supuesto no debe respirar porque si no, no vamos a poder captar los soplos, también debe auscultarse la tiroides especialmente cuando tiene bocio, o sea el bocio es un aumento de volumen de la glándula tiroides. Tórax, en el examen de la caja toráxica, los pulmones requieren de inspección, palpación, percusión y auscultación, es decir aquí entra toda la gama […], en la inspección con el paciente sentado o de pie y con tórax descubierto observar detenidamente la configuración general de la caja torácica, los movimientos respiratorios, las características de los huesos que la conforman y las alteraciones cutáneas, el examen de mamas importantísimo en la mujer, y porque uno de los lugares donde se produce más cáncer […], y ellos hay programas en los servicios en los cuales se hacen mamografías, ecotomografías, […] que se hace en los servicio públicos más o menos cada dos años. La caja torácica está formada por las vértebras, costillas, esternón y clavícula, estando separada la cavidad abdominal por el diafragma, se puede identificar en la caja torácica áreas o cursos anatómicos de referencia que es importante reconocer, primer lugar, el hueco supraesternal, los huecos supraclaviculares, el ángulo esternal de Louis, esto es para nos vayamos ubicando, su vértice corresponde a la unión del manubrio con el cuerpo del esternón, este punto señala horizontalmente el nivel de bifurcación de la tráquea, correspondiendo en altura a la cuarta vértebra torácica, el borde superior de la escápula que se sitúa a nivel de la segunda costilla, el borde inferior de la escápula que corresponde a la séptima costilla, el mamelón en el hombre que corresponde al cuarto espacio intercostal, y la vértebra prominente que corresponde a la séptima vértebra cervical, esto no vamos a seguir en esto pero Uds. tiene que estudiarlo porque es fundamental que conozcan, estas líneas, está topografía, con que Uds. van a ir a buscar, tenemos que la línea media esternal tal como su nombre lo dice pasa por el medio del esternón, la línea medio clavicular derecha al otro lado la línea media clavicular izquierda, la línea axilar anterior derecha y acá sería la línea axilar anterior izquierda, como yo les voy a entregar unos apuntes yo les insisto que estos Uds. tiene que saberlo perfecto. Aquí la parte lateral donde vemos la línea axilar anterior, la línea axilar media y la línea axilar posterior; y el tórax posterior donde vamos a ver fundamentalmente la línea vertebral, que va justo por el medio de las vértebras, la línea escapular derecha e izquierda y ahí está más o menos las cosas que están en cada lado […]. Aquí tienen algunos tipos de tórax, […], este que se llama pechuga de pollo que ya lo vamos a ver más adelante en el cual se parece al tórax de un pollo […], la cifosis en una cosa casi normal en las pacientes de la tercera edad y por eso que los seres humanos nos vamos achicando, porque por un lado va disminuyendo el espacio entre las vértebras y por otro lado uno incoscientemente se va gibando, y eso hay personas que a los 25 años median 1.80 y cuando tenía 75, 80 años miden unos 10 cms o más de menos. Existen también una serie de líneas imaginarias horizontales y verticales como […] anatómicas de referencia, -todo esto tienen que dominarlo a la perfección, yo les insisto en esto porque es la única manera de que Uds. se puedan ubicar, pueden estudiarlo por ejemplo con un compañero, con una compañera, con un 50

paciente, en fin como cada uno quiera lo importante es que lo vean porque aquí a lo mejor no van a entender mucho…- [aquí el profesor comienza a enumerar rápidamente las diferentes líneas de referencia anatómica]. Ahora, y aquí viene lo importante, porque todas estas cosas que Uds. van a tener que estudiar y memorizar perfectamente bien, permite que las regiones torácicas delimitadas por las líneas son: En la cara anterior La zona supraclavicular que corresponde al vértice del pulmón, donde se van la mayor parte de las lesiones de origen tuberculoso. Infraclavicular, en donde se proyecta la mayor parte del lóbulo superior del pulmón correspondiente. Mamaria, está entre las líneas de la tercera y sexta costal a derecha y en ella se proyecta el lóbulo medio y parte del inferior a Derecha y parte inferior del lóbulo superior y algo del inferior a izquierda. Los hipocondrios, que van desde la línea 6ta costal y el reborde costal donde se proyectan los fondos del saco pleural. Cara lateral: Axilar por encima de la 6ta costal a la derecha se proyectan parte de los tres lóbulos, y a la izquierda parte de los dos lóbulos izquierdos. Infraxilar, por debajo de la línea de la 6ta costal se proyectan los fondos de los sacos pleurales y parte del lóbulo anterior. Cara posterior: Supraescapular que corresponde a la proyección del lóbulo superior del pulmón pero por detrás. Escapular, donde se proyecta la parte baja del superior y la alta del inferior. Infraescapular que corresponde a la porción baja del lóbulo inferior y también el fondo del saco pleural. En general el examen del tórax, debe hacerse con el paciente sentado a menos que la condición del paciente no se lo permita, pero lo ideal es hacerlo sentado o de pie. Ahora entramos ya en la parte semiológica […], en la inspección estando sentado y con el tórax descubierto deben observarse por los 4 costados reparando en su configuración, los movimientos respiratorios, el estado de la pared torácica, así mismo en el ángulo xifoideo o epigástrico. Configuración, las 12 vértebras dorsales por detrás, las doces costillas por lo lados y el esternón por delante forman lo que Uds. conocen como la jaula torácica, en su interior está el corazón, los pulmones y todos los órganos del mediastino, su forma se asemeja a un cono truncado, cuya base en el recién nacido es prácticamente redonda para irse aplanando en el sentido anteroposterior hacia la pubertad y redondearse pasada la cincuentena. Existen diferencias normales, por ejemplo entre un ectomórfico, que Uds. ya saben lo que es, y un endomórfico, entre ellos dos existen diferencias significativas por lo mismo de la parte constitucional, y existen alteraciones que salen de lo normal y aquí definiremos los siguientes: El Tórax en Tonel, llamado también tórax enfisematoso, por ser su causa la más frecuente, se caracteriza por un aumento del diámetro antero posterior un ángulo xifoideo obtuso y una ligera acentuación de la convexidad del dorso se ve por supuesto el enfisema pulmonar en la Enfermedad Pulmonar Crónica. El Tórax en Quilla, pectus carinatum, este es el que mostrábamos como pechuga de pollo, en donde el esternón protruye hacia delante así como la pechuga de un pollo secuela muchas veces de un antiguo raquitismo. 51

El tórax de Zapatero, que también ya habíamos visto dos imágenes bastante características al revés el esternón se hunde en su parte interior, y recibe el pectus excavatum, es una deformación casi siempre congénita y otras veces secuelas de raquitismo. El Tórax Cifoescoliótico, es aquel en que las desviaciones de la columna (cifosis, escoliosis, lordosis) se combinan de diferentes formas, estos defectos son en general congénitos pero puede ser secuela de un mal de Pott, que es una espondilitis vertebral de origen tuberculoso también en algunos casos de raquitismo y otros. El Tórax Piriforme, se caracteriza por una expansión de la parte superior adelgazándose hacia abajo como una pera invertida, se observa de preferencia en persona que han sufrido de asma en su niñez. Abovedamientos: que pueden comprometer todo un hemotorax, puede ser secundario a grandes derrames pleurales, a neumotórax de válvulas, o a veces puede ser más localizado como dilatación cardiaca desde la niñez, aneurisma aórtico o derrame enquistados. Retracciones: también existe, generalmente secundario a atelectasia, fibrosis extensas, paquipleuritis unilateral, en general se acompañan de cierta asimetría torácica con una disminución de la excursión respiratoria y habitualmente con un cierto grado de escoliosis –la escoliosis es una desviación de la columnaMovimientos respiratorios: habrá que consignar como Uds. ya saben la frecuencia, la amplitud y el ritmo de los movimientos respiratorios, la relación de inspiración/espiración y el tipo respiratorio. El estado de la pared torácica, podemos encontrar heridas podemos encontrar fístulas supuradas, lesiones flictenulares del herpes zoster -si alguno de Uds. recuerda la varicela que alguno de Uds. lo tuvo, el virus de la varicela es el mismo virus del herpes zoster, que muchas veces se conoce con el nombre de peste cristal a veces- y eso es lo que a Uds. el enfermo les dice Dr. tengo un dolor como una quemadura en la espalda entonces Uds. ya tiene que ir pensando en el herpes, donde es característico este tipo de dolor y basta con […] y Uds. se van a dar cuenta ya de que el paciente tiene un herpes, ahora lo más frecuente es el trayecto de un nervio intercostal o bien nos podemos encontrar con cicatrices de éstos queda como manchitas de color café oscuro que vamos a ver que existen por años, ahora el herpes la parte de la piel es una manifestación, pero resulta que a veces desaparece todo lo de la piel y el dolor persiste, porque el fenómeno causal es una neuroinflamación […], también podemos encontrar cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas o quemaduras, circulación venosa colateral en la parte alta del tórax secundaria a compresión de la vena cava superior, más rara vez la circulación puede ser arterial manifestándose por algunas prominencias de algunas arterias intercostales especialmente en la región subescapular secundaria a una coartación de la aorta, también puede haber edema como el que acompaña a la compresión de la cava superior -ya hemos visto alguna de estas cosas antes- que por distribución en parte alta del cuello, tórax y hombros se le llama “en esclavina”, este edema fácilmente apreciable a la vista habitualmente no da el signo de Godet, edemas localizados en otras zonas del tórax pueden ser la manifestación de procesos supurativos intratorácicos o un edema pleural que se está labrando su salida al exterior. El ángulo xifoideo o epigástrico normalmente tiene alrededor de 90o, se hace más obtuso en los endomórficos o pícnicos, y en los enfisematosos, y más agudo en los ectomórfos. Bueno siguiendo con el examen pulmonar, palpación, percusión y auscultación lo van a ver Uds. en la clase de Respiratorio del Dr. Añasco que es broncopulmonar… Examen abdominal, el examen del abdomen, comprende los cuatro tiempos de todo examen físico (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación) a los que debemos agregar el examen Anal y el tacto Rectal, destinados a examinar la ampolla rectal y el peritoneo pélvico. Se practica, 52

además, el examen del Hígado, Bazo y Riñones. El paciente debe estar en decúbito dorsal con una almohada plana o sin almohada, relajado y con sus extremidades inferiores extendidas y las superiores a los lados del cuerpo; con su abdomen totalmente descubierto. El examinador, sentado o de pié a la derecha y perpendicular al paciente (salvo que sea zurdo) y a una altura conveniente que evite posiciones forzadas, con luz apropiada, temperatura agradable y tener sus manos temperadas –no se olviden de esto porque muchas veces van a producir resistencia en el paciente, que le va a producir […] con una mano muy helada-. En ocasiones debe examinarse en posición de pie, especialmente para pesquizar Hernias – inguinales […], crurales, etc. porque se ven mucho mejor de pie- , ahora la posición de Schuster es una posición decúbito lateral derecho, con la extremidad inferior izquierda flectada que se utiliza para examinar el Bazo, y tiene que hacerse con mucho cuidado porque si Uds. aprietan mucho no van a encontrar nunca el Bazo, en el caso de la posición de Sims o ginecológica o genupectoral eso es para el tacto Rectal. División topográfica del abdomen, lo mismo que dije en el tórax, es una cosa que Uds. van a tener que estudiar muy bien porque es una cosa fundamental en el estudio semiológico de los pacientes. En la Cara Anterior: Exteriormente, el Abdomen se divide en nueve regiones anteriores determinadas por 2 líneas verticales y dos horizontales. Las líneas verticales ascendentes, parten del extremo de las ramas horizontales del pubis hasta alcanzar los extremos anteriores de las décimas costillas –vamos a ver un dibujo que lo va a graficar mejor-. La línea horizontal superior, une la décima costilla de un lado con la homónima del lado opuesto y la línea horizontal inferior une ambas espinas ilíacas anterosuperiores. Entonces estas dos líneas verticales con estas dos horizontales determinan 9 regiones o zonas […]: Tres superiores: las laterales o hipocondrios, derecho e izquierdo, y uno medio central o epigastrio. Tres regiones medias: las laterales o flancos, derecho e izquierdo, y una central o región umbilical. Tres regiones inferiores: las laterales o fosas ilíacas, derecha e izquierda, y una central, el hipogastrio –aquí tenemos las líneas… el profesor explica un esquema-. Esto es muy importante porque si Uds. hablan de un dolor de tipo cólico en el hipocondrio derecho irradiado al dorso, Uds. los más probable es que van a pensar que se trate de un problema de vesícula o cólico […], si Uds. sienten un dolor que empieza en el epigastrio y después de algunas horas se instala en la fosa iliaca derecha, que van a pensar Uds. un cuadro apendicular y si en este cuadro encuentran dolor y encuentran un reflejo que se llama de […] es un reflejo que cuando uno presiona y suelta la persona le aumenta el dolor, estos son algunos puntos de referencia que son importantes –profesor explica diapositiva enumerando puntos de referencia-. Aquí hay patrones venosos abdominales, esto es lo normal, este es típico de la hipertensión portal y esto es cuando hay una obstrucción de la vena cava. …stos son perfiles abdominales: el A totalmente redondeado o distendido con un ombligo invertido; el B distendido pero en la mitad inferior como típico de un embarazo; El C totalmente redondeado o distendido con el ombligo evertido […]; El D distendido en el tercio inferior; El E escafoide y el F distendido en la mitad superior […]. La Cara Posterior, se divide mediante una línea vertical media, que une las apófisis espinosas vertebrales y dos verticales laterales que van desde el tercio posterior de la cresta ilíaca 53

correspondiente a la 12ava costilla. Las regiones adyacentes a la línea media, se denominan lumbares internas o Renales y, las más extensas, las lumbares externas o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos. Proyección de los organos abdominales, en el hipocondrio derecho qué vamos a tener el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon, el riñón derecho en sus 2/3 superiores y la cápsula suprarrenal derecha –o sea, dolor en esa parte tenemos que pensar en esos órganos. En el Epigastrio tenemos también el Hígado, pero tenemos ya la parte izquierda del hígado, tenemos el estómago, el bulbo duodenal y parte de la segunda porción de duodeno, la aorta, la vena cava inferior, plexo celíaco y formaciones peritoneales. En el hipocondrio izquierdo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo del páncreas, cuerpo del estómago, ángulo esplénico del colon, bazo, cola del páncreas, riñón y cápsula suprarrenal izquierda. Región Umbilical, parte inferior del estómago, parte de la segunda, tercera y cuarta porción del duodeno, cabeza y cuerpo del páncreas, colon transverso, intestino delgado, pelvis renales, parte superior de los uréteres, aorta abdominal, vena cava inferior, epiplón y mesenterio –eso también tienen que saberlo porque ahí se van a ir ubicando-. En el flanco derecho: colon ascendente y 1/3 inferior del riñón derecho. En el flanco izquierdo: colon descendente y 1/3 inferior del riñón izquierdo. En el hipogastrio: parte del intestino delgado, extremo inferior de uréteres, vejiga y colon sigmoideo. En la fosa ilíaca derecha: ciego, apéndice, íleon terminal, psoas derecho, y en la fosa ilíaca izquierda: colon sigmoideo y psoas izquierdo. Examen de Tórax Cuando a la persona tú le haces los exámenes pertinentes puedes descubrir la enfermedad. Pueden haber causas parietales como costocondritis neurálgica costal, el caso del herpes, fracturas costales, me acuerdo de una pobre viejita que su hijo había tenido que salir del país y le avisa después de unos 10 años que llega, era un viejita chiquitita de 1,50 m de unos 80 años, él un hombre de 40 pero que medía 1,90 m, obeso, agarró a la viejita y le dio un abrazo tan fuerte que le fracturó 4 costillas, por supuesto que no era la intención de él, hay que tener cuidado. Hay también causas digestivas, patologías esofágicas, patología vesicular, úlcera péptica, gastroduodenal y pancreatitis. Causas pulmonares: pleuresía, neumonía, neumotórax espontáneo, tromboembolismo pulmonar. O sea que el dolor al pecho es un cuadro que nos entrega un amplio conjunto de cosas que nosotros tenemos que ser capaces de dilucidar. La estenosis aórtica Además de la angina de pecho típica puede dar un síncope y también una insuficiencia ventricular izquierda. En su variedad más común que es la valvular los signos semiológicos incluyen: El pulso parvus et tardus, que ya lo vimos, ustedes deben conocerlo. Latido sostenido del ventrículo izquierdo. Soplo sistólico de eyección aórtico – que lo van a ver en las clases de cardiología – acompañado de frémito, el frémito es cuando ustedes ponen la mano sobre el soplo y (hace un sonido), habitualmente son soplos de gran intensidad por eso uno puede también tener frémito. Con irradiación a las arterias carótidas con un segundo ruido aórtico leve o ausente, y a menudo la aparición de un cuarto ruido. La radiología puede demostrar una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. Ligera dilatación post estenótica de la aorta ascendente, y una Calcificación de los velos aórticos. Al electrocardiograma (EKG) un mayor o menor grado de hipertrofia ventricular izquierda, y al Ecocardiograma Doppler Color un aumento de la densidad de la aorta y de sus velos, con 54

disminución de su apertura, deposando una gradiente mayor de 50 entre el ventrículo izquierdo y la aorta, también es útil el cateterismo cardiaco. Cardiomiopatía Hipertrófica También puede originar angina en esfuerzo y más raramente síncope. La comprobación da un pulso de rápido ascenso, muchas veces biesferens, que también lo vimos en las clases del curso. Doble o triple impulso apical, cuarto ruido prominente y un soplo sistólico algo tardío que aumenta de pie y con el valsalva. Deben hacer plantear este diagnóstico. El EKG puede dar u orientar una inversión llamativa de las ondas T y aparición de ondas anormales de tipo Q en personas jóvenes en las cuales uno no debería afectar, porque esto uno lo podría confundir con una cardiopatía coronaria o con un infarto. El ecocardiograma permite confirmar el diagnóstico, o sea el gran examen es el ecocardiograma doppler. Con una hipertrofia asimétrica y un característico movimiento anterior diastólico del velo anterior de la mitral. Aneurisma Disecante de la Aorta A presiones cardiovasculares no isquémicas pueden originar también dolor al pecho como en el aneurisma disecante de la aorta en el cual a través de una rotura de la íntima, la sangre impulsa la túnica previamente alterada con una necrosis simple. Esto da lugar a un intenso dolor, si es por su ubicación retroesternal es casi siempre rotulado como un infarto agudo al miocardio, sin embargo el comienzo súbito que alcanza su máxima intensidad junto con la iniciación del cuadro, en un infarto empieza pero como que va aumentando, aquí no, empieza violentamente con una gran intensidad y esto es lo que lo diferenciaría del infarto agudo al miocardio en que rápidamente se siente, pero no va a infartar, además en el aneurisma disecante de la aorta la irradiación del dolor es descendente hacia el abdomen, porque viene saliendo de la aorta, a lo largo de la columna dorsal, tendiendo a mantenerse alta la presión y en el infarto empieza a bajar. El diagnóstico se hace más seguro si aparece soplo de regurgitación aórtica, los pulsos femorales se debilitan o desaparecen y la aorta se ensancha claramente a rayos, a la ecotomografía, a la tomografía axial computarizada (TAC). Pericarditis Aguda Otro cuadro que también da dolor al pecho: la pericarditis aguda, especialmente la viral, se manifiesta con dolor agudo al pecho. Como el pericardio es insensible en gran parte de su superficie el dolor es originado por inflamación de la pleura vecina, de allí que aumente con la tos, en inspiración profunda y se ubique algo a la izquierda del esternón. Cuando yo estaba estudiando Medicina, después de una fiesta llegué a mi casa y recuerdo que en forma violenta sentí un dolor en el pecho en el esternón, tendría 18 ó 19 años, entonces se me cortó la respiración y me examiné, estaba igual que ustedes empezando semiología y cómo sería que al examinarme me encontré frote en el pericardio, me fui al hospital, vi al ayudante y me confirmó que tenía una pericarditis viral, el dolor dura no mucho, pasa en forma rápida y la evolución es muy buena, ahora, era una pericarditis viral porque si hablamos de las pericarditis infecciosas la cosa cambia. El EKG y las enzimas no siempre aclaran el diagnóstico, sin embargo la aparición de frotes pericárdicos precoces y la “eco” la confirman, el gran examen hoy en día es la “eco”, que les va a confirmar el diagnóstico. El prolapso de la válvula mitral Es una consecuencia de la degeneración mixomatosa de la válvula… Alumno: Profesor, ¿podría explicar mejor lo que es frote pericárdico? 55

Profesor: Ya, lo van a ver en las clases de cardiología, pero ya que lo nombré, en el fondo es cuando tú auscultas el corazón se percibe como el frotar dos cueros, y si tú lo sientes perfectamente bien fuera del latido cardiaco encuentras ese ruido. Eso es lo que es un frote, y corresponde a un proceso inflamatorio del pericardio que no tenga mucho contenido líquido, si tengo mucho contenido líquido no va a haber frote, o sea pasa primero que todo por la inflamación. Ahora, si hay mucho contenido líquido, qué va a pasar: va a causar un apagamiento de los ruidos. El diagnóstico lo confirma fácilmente la “eco”. Nos ayudan mucho las otras cosas, pero lo más importante es la “eco”. …bueno, íbamos en el prolapso de la válvula mitral que era una degeneración mixomatosa de la válvula, puede producir dolor al pecho y generalmente va asociada con palpitaciones. El sitio puede variar entre un episodio y otro, no es fijo, pudiendo presentarse también en reposo. La auscultación en general es muy característica: hay un clic mesosistólico, el clic va a ser muy difícil que ustedes puedan oírlo, pero lo van a ver en las clases de cardiología, es difícil, es difícil para un cardiólogo experimentado, más difícil…, pero hay personas que tienen oído excelente. Seguido de un soplo holo o telesistólico, el soplo holosistólico es el que ocupa toda la sístole, después hay un clic mesosistólico que es un ruido especial, que se oye mejor en la punta, especialmente en el decúbito lateral izquierdo, ¿Qué confirma el diagnóstico?: también la “eco”. Fíjense ustedes que la “eco” es fundamental en el diagnóstico, afortunadamente hace cerca de 15 años contamos con ese examen. Entre las afecciones no cardiovasculares, la que ocasiona con mayor frecuencia dolor al pecho, fíjense bien, es la neurosis de angustia, y esto sale aparejado con la gran cantidad de pacientes que vienen a las urgencias de los hospitales, esto causa a menudo en personas pasada la Edad Media gran atención, porque uno está pensando en un infarto. El carácter agudo del dolor: de carácter punzante, repetido, que se localiza de preferencia en el ápex y si aparece sin clara relación con el esfuerzo lo distingue de la angina de pecho. Dijimos que la angina era un dolor de tipo constrictivo, pero en la Medicina hay de todo, pero a una persona joven que tiene un dolor tipo clavada, que se le ve muy angustiado le pueden también hacer un EKG. A veces hay dolor de fondo atenuado y persistente al que se agregan clavadas fugaces, en ocasiones se asocia al síndrome de hiperventilación caracterizado por sensación de ahogo, mareo, sincope, palpitaciones, parestesias peribucales, se siente como adormecida la boca, como que la lengua se me adormece y no puedo hablar, también puede haber parestesia de extremidades con eventual sensación de muerte. El EKG puede confundir a veces, al revelar depresión del segmento ST, a ver, ¿ustedes han estudiado electrocardiografía o todavía no? En todo caso la onda auricular es la onda P, el complejo auricular es la onda QRS y la de repolarización es un segmento ST, entonces hay veces en que hay depresiones que a uno lo pueden hacer sospechar de una cardiopatía coronaria y no tiene ninguna relevancia. Esto es bien importante: las articulaciones costocondrales o condroesternales pueden ser el centro de inflamaciones que originan dolor al pecho, debido a costocondralgias que afectan de preferencia la segunda y tercera articulación condroesternal izquierda. El dolor que ocasiona puede ser reproducido al comprimir la articulación afectada, porque si tú tienes un dolor del corazón, un infarto, aunque tú lo aprietes no va a pasar nada, pero aquí si tú comprimes la segunda o la tercera porción la persona va a quejarse de una mayor intensidad del dolor, esto es lo que conocemos como el Síndrome de Tietze, literalmente, responde bien a los calores locales y analgésicos, o antiinflamatorios no esteroidales, pero basta con la trinitrina para que haya una buena respuesta. 56

Afecciones Digestivas Son varias las afecciones digestivas que pueden desencadenar un cuadro de pirosis. La falla del esfínter esofágico inferior permite el reflujo del jugo ácido hacia el esófago. La esofagitis resultante puede ocasionar no solo pirosis, que es sensación de quemadura ascendente y algunas regurgitaciones, sino también dolor retroesternal profundo que se puede irradiar a la espalda y persistir media hora o más. Esta molestia aparece habitualmente después de una comida copiosa, de bebidas alcohólicas, o después de haber permanecido en decúbito dorsal por mucho tiempo. La radiología y la endoscopía son las que pueden certificarla, pero repito: también una comida copiosa puede favorecer el infarto al miocardio. Acalasia o Cardioespasmo Algo ya hablamos de la acalasia, es un trastorno neuromuscular del esófago que puede originar dolor al pecho y dificultar la deglución y que a veces puede comenzar bruscamente. Para simular mejor aun el dolor coronario puede aliviarse la acalasia también con la trinitrina sublingual. No se olviden que es un espasmo que se produce y la trinitrina puede ayudar a resolver el espasmo, por eso es que puede calmar un poco el dolor. La radiología y la endoscopía son decisivos para su diagnóstico y habitualmente también los antecedentes que nos pueda aportar el paciente. El dolor típico de la úlcera péptica, de la úlcera gástrica, de la ulcera duodenal es de localización epigástrica, pero a veces puede ubicarse un poco más alto y por su carácter sostenido y la intensidad uniforme simular una angina de pecho, pero a diferencia de esta tiene un ritmo horario, se calma con las comidas y también con los alcalinos. La endoscopía y la radiología también nos van a confirmar el diagnóstico. Con cierta frecuencia se diagnostica infarto agudo al miocardio frente a un cuadro que al final resulta ser cólico biliar y viceversa. El antecedente de dispepsia selectiva por las grasas, con episodios dolorosos con caracteres de cólico biliar y la comprobación de sensibilidad a nivel de la zona vesicular puede inclinar la balanza hacia un cuadro de tipo biliar. Un EKG y una ecotomografia abdominal pueden aclarar la duda, el EKG hacia origen cardiaco y la “eco” a favor de un cuadro abdominal. Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda se asocia a menudo con colelitiasis, o sea piedras en la vesícula y también puede simular un infarto agudo al miocardio, porque el dolor puede comprometer la parte baja del tórax y además acompañarse de cierto grado de shock, lo que uno ve habitualmente en un infarto y también se pueden producir alteraciones electrocardiográficas. Los niveles de amilasemia pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial, como también una ecotomografia abdominal o una tomografía axial computarizada (TAC). Cada vez que un proceso patológico irrita la pleura parietal que es la sensible, se origina un dolor torácico con ciertas características especiales que en semiología se conocen como Dolor de Tipo Pleural, este dolor es habitualmente localizado a uno o al otro costado del tórax, habitualmente no es irradiado, es de carácter punzante, transfixiante, es como una clavada, como enterrar un cuchillo que lo atraviesa de atrás a adelante o de adelante a atrás y que aumenta su intensidad con la respiración profunda y con la tos. Entonces si al respirar profundo aumenta o al toser aumenta nos va a indicar un dolor de tipo pleural, ese trágico dolor se acompaña a las pleuritis agudas, especialmente a la tuberculosis, a las neumonías, en especial la neumocócica, el infarto pulmonar, neumotórax espontaneo y otros procesos que lleguen a irritar la pleura parietal. Neumonía neumocócica La neumonía neumocócica cíclica, comienza habitualmente con escalofríos, bruscamente, después un enfriamiento prologando y único, escalofrío que recibe el nombre de escalofrío solemne, seguido de fiebre alta, que es alta de 39, 40, 41°C, puntada de costado en el lado en 57

que está la neumonía, tos y expectoración adherente, averiada y de color herrumbroso, característica que ya habíamos visto en clases anteriores. Se constituye un síndrome de condensación que ya lo van a aprender ustedes después muy bien, y la auscultación de crépitos en los primeros días, estos son reemplazados por una respiración soplante que recibe el nombre de soplo tubario. Se traduce en proceso de hepatización neumónica y que finalmente va seguido por estertores de burbujas originado por la disolución del foco neumónico. Es frecuente también la auscultación de frotes o roces pleurales. La radiografía revela una sombra no homogénea que compromete a gran parte o a todo un lóbulo pulmonar, neumonía lobar. El estudio bacteriológico confirmará su etiología. Es importante que recuerden que por muy claro que sea el diagnóstico clínico de neumonía, siempre, tienen que hacer de todas maneras una radiografía, ¿por qué?, porque no olvidemos que detrás de una neumonía puede haber un cáncer, y la neumonía es una complicación del cáncer, y hay otros cuadros que también pueden dar la misma semiología. Pleuritis aguda tuberculosa La pleuritis aguda tuberculosa es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, puede comenzar en forma aguda, nunca lenta, con dolor de tipo pleural, malestar general y tos seca. El examen podrá demostrar precozmente frotes pleurales, hay inflamación lo mismo que hablábamos del pericardio, constituyéndose posteriormente un síndrome de derrame que tiene ciertas características semiológicas que ya las van a ver ustedes en las clases de pulmonar, que se prolongará por varios días. La radiografía nos va a revelar una sombra bastante homogénea en placa con límite superior único hacia arriba y hacia fuera. Infarto pulmonar El infarto pulmonar es más propio de adultos añosos afectados por insuficiencia cardiaca u otra afección grave, comienza bruscamente con dolores de tipo pleural, disnea: la sensación subjetiva de falta de aire, taquicardia: pulso sobre 100, inquietud, tos y expectoración intensamente sanguinolenta, de disposición numular, o sea como una moneda y muy adherente, expectoración entonces muy hemoptoica. Cuando la embolia pulmonar es masiva el dolor puede localizarse en la región retroesternal y ser opresivo. Dentro de los exámenes más útiles está la cintigrafía pulmonar, pero es un diagnóstico que cuesta bastante poder comprobarlo. Neumotórax espontáneo También se caracteriza por un dolor súbito o a un hemotórax acompañado de sofocación y angustia. La comprobación de timpanismo, porque ahí no es una sonoridad como de cartón que es la normal, es una sonoridad muy especial, timpanismo unilateral, en la cual vamos a encontrar una abolición del murmullo vesicular, porque es igual que un globo que se desinfla, “no va a haber pulmones” en ese tórax, por lo tanto no va a haber murmullo vesicular. El examen radiológico es muy importante para la confirmación diagnóstica, el dolor es muy importante que produce una insuficiencia respiratoria, vamos a estar con un solo pulmón funcionando y esto se ve fundamentalmente en los grandes fumadores, en las secuelas de coqueluche en los niños, en algunas tórax tipo oxigenatoso, etc. Muchos pacientes han muerto de un infarto agudo al miocardio atribuyendo a último tiempo sus molestias a una úlcera péptica, o a una colecistopatía o a una hernia hiatal. Por otra parte existen pacientes aferrados de que sufren una cardiopatía coronaria cuando solo padecen de una costocondralgia. En la mayoría de los casos una anamnesis bien efectuada sumado a un buen examen físico permiten una adecuada orientación diagnostica, lo que permitirá la solicitud de exámenes adecuados para la confirmación. Síndrome Anginoso Uno de los principales síntomas que puede originar el aparato cardiovascular es el dolor coronario. El dolor es secundario a una isquemia relativa del miocardio que a su vez es la resultante de un menor aporte de oxigeno en relación a la edad. Habitualmente se presenta en 58

pacientes del sexo masculino mayores de 40 y en las mujeres posterior a la menopausia. Ya hemos dicho que las hormonas femeninas defienden a la mujer de la cardiopatía coronaria. Es excepcional que una mujer en edad fértil pueda tener realmente un compromiso coronario. Sus características más específicas son: Primero la ubicación: fundamentalmente es central y retroesternal, aunque no bien desligado, puede ser diferente de un individuo a otro, pero no varía en las sucesivas fisis que sufre el mismo individuo. Segundo: la irradiación específica, una de las principales causas de muerte en Chile son las fallas cardiovasculares, especialmente el infarto al miocardio, así que por eso pongan mucha atención porque es muy importante. La irradiación es centrifuga, con tendencia a irradiarse desde aquí hacia los lados, hacia el cuello y la mandíbula, hacia el hombro y borde cubital del miembro superior izquierdo, o menos frecuentemente incluso a los dos brazos. A nivel de los miembros superiores, en vez de dolor pueden referir sensación de pesadez o adormecimiento. Y uno dice “¿cuántos se han quejado de dolor en el meñique, de dolor mandibular?”, pero es un dolor igual como el que tiene el dolor retroesternal. Hay que estar muy atentos a todo y preguntar bien. El carácter: uniformemente opresivo, muy rara vez quemante. Los mayores de 60 – esto es muy importante – o los diabéticos muchas veces no tienen dolor, y llegan por ejemplo con un edema pulmonar agudo, una falla brusca del ventrículo izquierdo y sin dolor, entonces uno tiene que pensar que el diabético puede venir con infarto, le hacen el EKG: Infarto agudo al miocardio, sin dolor. A veces sienten sensación de opresión o ahogo. La duración: en general el síndrome anginoso dura poco, estamos hablando de la angina, dos a cinco minutos, siempre que el factor precipitante es eliminado, o sea, si la persona está haciendo un esfuerzo y deja de hacerlo, no dura más de cinco minutos, es una angina, si dura más de 30 minutos tenemos que pensar que es un infarto del miocardio. Si es desencadenado por un stress emocional o una crisis de taquiarritimia puede prolongarse por un tiempo mayor. La intensidad: va desde intensa a mediana, siendo uniforme durante el cuadro de angina. ¿Cuáles son los factores que provocan el dolor? El esfuerzo, las emociones, más aún asociados, caminar recién comido, ¿por qué?, porque obviamente la sangre va a la parte gástrica y disminuye la sangre que va al corazón, y ya vimos que el problema coronario es un problema fundamentalmente del desbalance de oxigeno, también se incluye el frío, caminar contra el viento. Factores Aliviantes: la quietud, el alcohol, la trinitrina tiende a aliviar el dolor, la trinitrina se ha utilizado como test, considerándolo positivo cuando suprime rápidamente el dolor entre medio a dos minutos. Recordar que también actúa favorablemente en los casos de reflujo esofágico o coledociano. La compresión del seno carotideo, al reducir la frecuencia cardiaca produce un rápido alivio. Algo similar ocurre también con la maniobra de valsalva, son maniobras que ustedes pueden hacérselas y logran la respuesta adecuada. Síntomas acompañantes: durante la crisis anginosa el paciente puede experimentar angustia, debilidad, leve dificultad para respirar, palidez, sudor y eructación, estos son síntomas – dijimos – de tipo neurovegetativos. En ocasiones el dolor es atípico pudiendo localizarse en alguna de las zonas de sus habituales irradiaciones, entre ellas la más frecuente la tenemos en las muñecas, la mandíbula, el paladar, en alguna pieza dentaria, en la región infraescapular y no es infrecuente que se localice en el epigastrio. Toda localización atípica que se desencadene por el esfuerzo uno debe plantear una angina, más aún si existen otros factores de riesgo, como son la hipertensión, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la historia familiar de enfermedad coronaria o sedentarismo. Estos son los factores de riesgo, y como van a ver ustedes cuando entren a hacer patología, los factores de riesgo pueden ser modificables y no modificables, porque si tú naciste hombre tienes más posibilidades de hacer un infarto que la mujer, eso no podemos corregirlo, hay factores hereditarios dentro de una familia de tener más probabilidades de hacer un infarto, tampoco podemos corregirlo. Pero si nosotros controlamos bien a un 59

diabético, si controlamos bien los trastornos hiperlipídicos, si controlamos bien un hipotiroidismo, un mixedema, controlamos bien el peso, si nos hacemos una vida no sedentaria, que incluya actividad física indudablemente estamos mejorando las condiciones para que no hagamos un infarto del miocardio. Angina Estable En algunas ocasiones la irradiación puede ser centrípeta o bien aparecer en el reposo, en ocasiones se presenta con la sensación de peso, de quemadura o de expansión del pecho. Si estas aparecen con el esfuerzo siempre debemos pensar en angina. El diagnóstico se basa fundamentalmente en una buena anamnesis, el EKG puede ser normal en la mayoría de los casos, pero si se realiza durante la crisis pueden comprobarse alteraciones de ST y T que nos van a confirmar el diagnóstico. Su evolución es habitualmente crónica, las crisis se repiten pero con similares características a través de años, sin grandes variaciones en la frecuencia o duración, es lo que llamamos Angina Estable. El diagnóstico diferencial debe hacerse cuando se prolonga en el tiempo con el infarto agudo del miocardio, caracterizándose éste último por sobrevenir más en reposo que en esfuerzo, siendo más intenso y prolongado y que además va seguido de una necrosis, una muerte de una parte del tejido cardiaco, que se traduce en fiebre moderada, leucocitosis, VHS ó velocidad de eritrosedimentación elevada, la proteína C reactiva elevada, elevación de las enzimas cardiacas, o sea la CK, la CK-MB, la troponina, etc., y también manifestaciones de injuria, isquemia y necrosis al EKG. Angina Inestable El dolor en la angina inestable aparece incluso en reposo, es de comienzo reciente: menos de 60 días, pero presenta una evolución acelerada con aumento de la frecuencia y duración de las crisis, ¿qué significa?, que si nosotros tenemos una angina inestable tenemos que tener una actitud mucho más exigente y debemos rápidamente hacerle el estudio de una coronariografía, que en último término nos va a decir si la persona necesita o no una operación para colocarle by pass o colocarle estaño. Antes de esto, yo quiero que recuerden una cosa, se les enseña que lo habitual es que los infartos del miocardio sean pasados los 40 años, ¿qué estamos viendo nosotros en la actualidad?, hemos tenido infartos en adolescentes de 18 años, creo que ese es el caso más joven que recuerdo, que ocurrió en Coquimbo, y varios casos entre los 20 y los 30, se los digo porque es muy fácil de repente toparse con síntomas iguales, lo produce, de repente van encontrando efectos de las drogas, y mientras más dura la droga peor pronóstico se tiene, y esto lo repito: chiquillos de 18 años, menores que ustedes con infarto al miocardio, es una cosa que también hay que tomarla en cuenta. Angina de Prinzmetal La angina de Prinzmetal aparece preferentemente en reposo, tendiendo a aparecer más o menos a la misma hora cada día y acompañándose frecuentemente de bloqueo AV, de la conjunción aurículo-ventricular u otro tabique, pudiendo registrarse durante la fisis elevación del segmento ST al EKG. Se ha demostrado que es secundaria a un espasmo, o sea en coronarias fallas o previamente alteradas. Tal como la angina estable, como el infarto, como la angina inestable, son en su gran mayoría resultantes de una ateroesclerosis coronaria, que ocasiona en sujetos obstrucción de una o más arterias coronarias, estas alteraciones anatómicas pueden ser objetivadas con la coronariografía. Mucho más frecuente un infarto cardiaco puede ser la consecuencia de una embolia coronaria en el curso de una endocarditis infecciosa. SEMIOLOGIA DEL APARATO CARDIO-VASCULAR Dr. Fernando Bonacic 60

En cuanto a la semiología cardiovascular gran parte de esto es escuchado por lo que no se puede transmitir de forma formal. El examen específico cardiovascular comienza con la palpación de los puntos y con la toma de la presión arterial, es ideal que le tomen la presión de manera diaria al paciente, después de saludarlo tomarle los signos vitales; pulso y presión arterial. Dentro de las formas para tomar la presión arterial, el instrumento lejos más exacto es la barra de mercurio; claramente es poco práctico, ya que uno no anda trayendo el esfigmomanómetro y una barra de mercurio metido en el bolsillo, además de que es complicado el traslado del mercurio, se gasta mucho dinero, por lo que se irá descontinuando paulatinamente. Los otros instrumentos para calcular la presión arterial es el esfigmomanómetro de reloj, que es una buena alternativa, y es práctico. Menos exacto para tomar la presión arterial son los dispositivos que se toma la presión a nivel de la palmar, sin embargo son menos exactos que tomarla a nivel de la arteria humeral, la ventaja de que se lo puede tomar el paciente solo, no necesita un operador para tomar la presión arterial; lo instala, lo enciende, y le marca la presión, no necesita estar entrenado en cuanto a la auscultación de los ruidos cardíacos; y si bien no es tan exacto si es práctico. Además existe uno que toma la presión en el dedo, que no se recomienda. Sistema arterial El pulso normal va entre 60 y 90, todo lo que esté bajo 60 es bradicardia y lo que sobrepase los 100 es taquicardia. Y esto de repente genera complicaciones hay un paciente joven que presenta bradicardia sinusal, que tiene 55 y todos piensan que está enfermo. Y 3 cosas nos interesan de la toma de pulso: 1° la frecuencia cardiaca, 2° si el pulso es regular o irregular, la irregularidad absoluta en un pulso nos habla que el paciente tiene una fibrilación auricular; sólo con tomarle el pulso usted sabe a qué se está enfrentando, a un paciente con fibrilación auricular, pensando en el diagnostico diferencial de esta fibrilación. O podría tener un ritmo regular de base con mucha extrasistolía y de acuerdo con la edad del paciente, con la información que recopilaron durante la anamnesis ya están pensando en cuales pueden ser los diagnósticos diferenciales de la extrasistolía del paciente con sólo tomarle el pulso, y finalmente la 3° característica es la amplitud del pulso; si es un pulso lleno, si es un pulso firme, o si es un pulso finito, filiforme, y en el caso de que sea filiforme y examinaron al paciente y está pálido y está sudoroso, lo más probable es que shockeandose y sólo con tomarle el pulso al paciente ya están haciendo diagnósticos diferenciales de lo que está ocurriendo, en el fondo cada vez que ustedes se enfrentan a alguien es porque están en busca de un diagnóstico, y de un tratamiento, por lo que cada elemento en la conversación con el paciente ustedes están haciendo diagnóstico diferencial, no están conversando con él. Desde que se conoce, desde que entra en la consulta la idea es echar a andar la máquina de los diagnósticos diferenciales, que es lo que este paciente tiene, ya que el paciente acude a la consulta con un problema, todo el esfuerzo médico va pensado en eso. 3 características del pulso: frecuencia, regularidad y amplitud. ¿Dónde tomar el pulso? Donde se toma el pulso, con más frecuencia y más conocido es a nivel de la arterial radial; se toma con 2 dedos, con el dedo índice y el dedo medio, ¿Por qué no con el pulgar? Porque se siente el propio pulso, es poco práctico y presiona mucho, colapsa los pulsos filiformes. Se toma con suavidad, no se carguen del canal radial, porque o si no van a colapsar el pulso del paciente. Mientras toman el pulso, incluso cierren los ojos no necesitan estar mirando pulso, al cerrar los ojos, y sentir las características del pulso, sientan como va la onda produciendo la oscilación en la arteria radial. Otro lugar para la toma de pulso es en el pliegue del codo, a nivel de la arteria radial, o más arriba a nivel de la humeral, por la cara interna del brazo, por donde va la arteria radial, por debajo del tendón del bícep, ahí la toman con 2 o 3 dedos, ahí la arteria humeral es grande. Otro lugar distinto para la toma de pulso es a nivel de la arteria femoral. (paquete vasculonervioso, de adentro hacia afuera, vena, arteria, nervio) este es un buen lugar cuando no se encuentra ninguna otra arteria. 61

Existen otros lugares, a nivel del hueco poplíteo, el paciente está acostado, se palpa por detrás de la rodilla, y se toma normalmente con los dedos índice y medio, se abraza la rodilla, ó con el paciente decúbito prono, con una ligera flexión de la pierna, por que o si nó está muy tenso y no se logra palpar la arteria con la tensión de la masa muscular. Otro punto para tomar el pulso es la tibial posterior; por detrás del maléolo interno. Y finalmente tomar el pulso pedio, a nivel del segundo y tercer metatarciano, con 2 dedos; índice y medio. La forma de graficar es con cruces; si está simétrico son 2 cruces (++); pone menos (-) o +cuando está disminuido. Y siempre se debe comparar, tomar de un lado y después del otro, para saber si son simétricos o no. Ejemplo: disminución del pulso pedio, pulso nivel poplíteo firme a nivel derecho y disminuido en el izquierdo, y no tenía pulso tibial posterior ni pulso pedio, lo más probable es que este paciente tenga una enfermedad aterosclerótica fémoro-poplítea. Los pulsos igual deben auscultarse, en busca de soplos; ¿Cuáles son los lugares de auscultación? Los mismos que los lugares de palpación de los pulsos. Sin embargo, hay algunos lugares de predilección de ubicación de los soplos; a nivel cervical, palpación de las carótidas, uno puede palparlas y auscultar foco carotídeo; supraclavicular, subclavia; infraclavicular, inguinal (focos femorales), flancos, soplos a nivel de aorta. Después de haber hecho la palpación de los pulsos, yo les recomiendo que hagan esto con sus pacientes, revisar el sistema venoso. Sistema venoso: Análisis del pulso venoso y determinación de la presión venosa central En el análisis del pulso venoso, el lugar más accesible para hacerlo es el cuello, antiguamente se hacía a nivel de las manos, pero es bastante inexacto, uno comete bastantes errores, y hay otras formas, si uno quiere conocer otras características del pulso venoso. Básicamente en el pulso venoso tenemos una onda a, onda b, onda c, que son desviaciones positivas; onda x y onda y que son desviaciones negativas. En la práctica, con paciencia y observación, podemos ver la onda a y b del pulso venoso. Aquí está el ECG, con sus complejos PQRST, aquí está en rojo la presión dentro del ventrículo izquierdo durante la contracción isovolumétrica, apertura de la válvula aórtica, cierre de la válvula aórtica, relajación isovolumétrica, se escucha el volumen del ventrículo izquierdo. La curva en amarillo nos va mostrando las presiones dentro de las aurículas, básicamente dentro de la aurícula derecha en relación al ciclo cardíaco, una primera onda a, que ocurre justo antes de que comience la contracción isovolumétrica, entonces con la contracción isovolumétrica ocurre la onda c que es el abombamiento de las válvulas mitral y tricuspídea, hacia la aurícula izquierda que provoca un ligero ascenso de la presión contra las aurículas y finalmente la onda b, que corresponde al llenado de la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. Aquí se ve cuando sale y a la vez se está llenando la aurícula derecha e izquierda con sangre que proviene del retorno venoso. La onda a corresponde a la presión de la aurícula izquierda, luego de su contracción y la onda b corresponde al aumento de la presión en la aurícula derecha al final de la sístole ventricular. Las anormalidades en el análisis del pulso venoso, están dadas por la onda b y la onda a. Una en el que no haya onda a, la onda a traduce la contracción ventricular, por lo tanto, ausencia de la onda a traduce ausencia de contracción auricular. ¿Cuándo hay ausencia de contracción auricular? Cuando hay fibrilación auricular, es decir, cuando al paciente le están tomando el pulso y es irregular, sin onda a, o se evalúa un ECG, saben que es una fibrilación auricular. Existen otras alteraciones, en las que se puede ver una onda a gigantesca, por ejemplo cuando hay una insuficiencia tricuspídea, hipertensión pulmonar, bloqueo AV completo, hay una disociación en la contracción auricular y la contracción ventricular, ocurre contracción auricular con las válvulas auriculo-ventriculares cerradas, entonces la aurícula se contrae pero no puede 62

eyectar la sangre hacia el ventrículo derecho, porque están las válvulas cerradas, y todo esta presión se transmite. Pueden existir alteraciones de la onda b, que puede ocurrir también por una insuficiencia tricuspídea, o una comunicación interauricular. Determinar la presión de llenado del ventrículo derecho, o cuál es la presión venosa central, y esto se puede determinar a partir del análisis del pulso venoso yugular, la presión normal de llenado es de 8 a 10 cm de agua; uno puede analizar la yugular externa o la interna y se puede analizar las del lado derecho o izquierdo; que es lo más práctico, es ver la yugular externa, porque es la que más se ve y entre el lado derecho e izquierdo, el derecho es más fácil ya que es más recto el trayecto, por lo que va a traducir de manera más fidedigna lo que está pasando. La forma de determinar es la siguiente. Usted tiene al paciente acostado en 45°, miden cuanta es ingurgitación yugular en esa posición, por ejemplo; hasta aquí, sobre la línea horizontal, que pase sobre el ángulo de Louis, y ven cuántos cms hay de esta horizontal al ángulo de Louis; habitualmente son 3 cms, y a estos cms deben sumarle un número fijo, 5 cms, que es la distancia entre el ángulo de Louis y el centro de la aurícula derecha; esto le da como resultado 8, entre 8 y 10 es la presión en cm de agua normal, la presión venosa central normal. Si es un poquito mayor, por ejemplo, llega hasta la mandíbula, tiran la horizontal, midan cuantos cms hay, entre la horizontal y el ángulo de Louis, en este caso, da 15, 15 cms de agua tiene este paciente, lo que supera en 5 cm el valor normal, por lo que tiene un aumento de la presión venosa central. Esta es la forma en la que se mide la presión venosa central. ¿Qué importancia tiene medir la presión venosa central? Si bien hay otras formas de medir la presión, por ejemplo, colocar un catéter yugular, pero esto tiene un riesgo, el puncionar la arteria, lesionar la vena, puncionar la pleura, provocando un neumotórax, o pichar la pleura y hacer un hemotórax, tiene riesgos cuando se va a realizar un procedimiento. Otra opción es hacer un ecocardiograma, pero es costoso, se demora. Las personas que tienen la presión venosa normal viven más (a partir de un estudio realizado, donde se separaba la población en 2 muestras), en comparación con personas que la tenían elevada. Tomar presión al paciente; pulso y examinado el cuello, tienen el exámen toráxico. En el examen físico mantener el siguiente orden: inspección, palpación, percusión y auscultación. Examen precordial Inspección Forma tórax: por ejemplo; tórax en quilla, o pectus excavatum (que se asocia a un problema de la válvula mitral) Tipo de tórax: presencia de malformaciones, como por ejemplo, cifoescoliosis, de aspecto enfisematoso, donde hay horizontalización de las costillas. En cuanto a lo cardiovascular, interesa la ubicación de la punta, ubicada en el nivel medio clavicular, 5°espacio intercostal. Signo de crecimiento del ventrículo derecho, que se observa como un latido impulsivo a nivel del 3° o 4° espacio intercostal izquierdo. Crecimiento de la arteria pulmonar, latido expansivo a nivel del 2° o 3° espacio intercostal izquierdo. Dilatación de la raíz de la aorta, en el 2° o 3° espacio intercostal derecho o en el hueco supraclavicular ver el latido expansivo de la aorta. En el examen de cuello debe ser palpado el hueco supraclavicular de la aorta y ver si hay volumen expansivo. Palpación Se examinan desde el punto de vista cardiovascular desde el lado derecho. Palpar el choque de la punta 63

Palpar frémito (soplo palpable) Soplos palpables  soplos rudos, ejemplo, estenosis aortica, una comunicación interventricular. Auscultación Se realiza después de haberle tomado el pulso, la presión y se le haya realizado una inspección al paciente, para tener un mejor marco y reducir errores, donde se conoce el contexto clínico. Se debe practicar la auscultación combinada con la palpación del pulso carotideo, porque al principio no se va a poder distinguir entre el 1° y 2° ruido y por lo tanto no van a poder diferenciar si el soplo es sistólico o diastólico. Primer ruido, pulso carotideo, segundo ruido. Es recomendable que practiquen todos los focos de auscultación. Existen maniobras para ayudar en la auscultación, existen maniobras de provocación, es decir, por ejemplo, que el paciente haga una maniobra de valsalva para desenmascarar soplos, o que el paciente inspire o espire; y eso les permite desdoblar el 2° ruido. Y saber utilizar bien el estetoscopio, la membrana y la campana. La membrana del estetoscopio es para ruidos de alta frecuencia y la campana es para ruidos de baja frecuencia. Lo primero es lograr identificar el 1° y 2° ruido, y después las cosas anexas. Focos de auscultación cardiaca Son 5 focos Aórtico: ubicado en el 2° espacio intercostal paraesternal derecho Pulmonar: 2° espacio paraesternal izquierdo Mitral: está ubicado en la punta Tricuspídeo: 4° espacio paraesternal derecho Aórtico: 3° espacio paraesternal izquierdo Se debe auscultar siempre con una metódica de auscultación. (se recomienda éste: a – p – m – t – a) Definir ruidos cardiacos Vibraciones auditivas de breve frecuencia e intensidad distintas, dependiendo de una serie de factores. 1°ruido cardiaco: corresponde al comienzo de la sístole ventricular, cierre de la válvula mitral y triscuspídea. (por lo que tiene 2 componentes) Se escucha mejor en el ápex. Distinta intensidad. Esta más o menos desdoblado. Corresponde a una foto del corazón donde vamos a ver a la válvula mitral. ¿De qué depende la intensidad del 1°ruido? De la movilidad y la posición de los velos antes de la sístole, mientras más abiertos están los dedos más va a ser el espacio que ellos tienen para moverse, para cerrar, por ende, más intenso va a ser el ruido, mientras menos abiertos estén los dedos, menos intenso y más apagado va a hacer el 1° ruido. Mientras más enérgica sea la contracción del ventrículo izquierdo, con más fuerza se van a cerrar los dedos. Por ejemplo, en pacientes hipertiroideos, febriles, el 1° ruido se escucha muy fuerte, porque el ventrículo está contrayéndose con mucha energía, en cambio, en pacientes que tienen un ventrículo izquierdo dilatado, con una mala función de bomba, la contracción está disminuída, por lo que el cierre de las válvulas va a ser menos sonoro. También va a depender de las válvulas si están calcificadas o no, de cómo están las cuerdas, va a depender de la capacidad de las válvulas para detener el flujo, de la calidad de los velos, de la posición de los velos previos a la sístoles ventricular y de la contractibilidad del ventrículo izquierdo. ¿Qué puede disminuir la intensidad del 1° ruido? insuficiencia mitral, estenosis mitral calcificada (los velos prácticamente no se mueven), prolongación del paso PR, insuficiencia ventricular izquierda (ventrículo se contrae con poca fuerza), y un bloqueo completo de la rama derecha, 64

pacientes obesos, shockeados, edematosos, en general todos los sonidos, todos los ruidos cardíacos están apagados. En algunas ocasiones el componente mitral o tricuspideo pueden atrasarse mucho, y quedar muy desdoblado el 1° ruido, por ejemplo, en el bloqueo completo de rama derecha, donde claramente el lado derecho, una válvula tricúspide que se cierra mucho más tarde que la válvula mitral. Existe después del primer ruido un sonido que ocurre luego de la apertura de la válvula aórtica o de la válvula pulmonar, que es el switch aórtico, apertura rápida y brusca de las válvulas semilunares o de la apertura de una válvula enferma, como en el caso de una estenosis aórtica, o por aumento de flujo, hiperflujo. Se osculta mejor en la base del corazón, foco aórtico o foco pulmonar. 2°ruido cardíaco, también llamado la clave de la auscultación cardiaca Corresponde al final de la sístole, cierre de la válvula aórtica y de la pulmonar, la válvula aórtica se va a cerrar antes que la válvula pulmonar. En condiciones normales la eyección del ventrículo izquierdo es parte final del ventrículo derecho, por lo tanto, a2 precede a b2. ¿De qué depende la intensidad del 2° ruido? De que tan cerca esté el foco que estamos auscultando del auscultador. Ejemplo, en pacientes obesos con paredes torácicas aumentadas la intensidad del 2° ruido va a estar disminuida. También cuál es la presión que hay en los focos que se están escuchando, pulmonar y aórtico; hipertensión arterial o dilatación de la aorta (ruido más intenso). Por lo que cuando se ausculte a pacientes con hipertensión arterial, deben fijarse en el 2° ruido, cuando esté descompensado, este se intensificará, segundo ruido alto. El 2° ruido tiene algunas características con relación al ciclo respiratorio, lo que le permitirá diferenciar algunas patologías. Durante la inspiración aumenta el retorno de sangre al lado derecho, aumenta la sangre a la aurícula, hacia el ventrículo derecho, y por lo tanto aumenta el período eyectivo del ventrículo derecho, y disminuye la cantidad de sangre que sale hacia el ventrículo izquierdo, en la cavidad torácica, pero no se va hacia el ventrículo izquierdo, por lo que menor es la sangre que llega a la aurícula, menor sangre entra al VI y el tiempo eyectivo del ventrículo es más corto, entonces, durante la inspiración nosotros podemos hacer que el desdoblamiento del 2° ruido sea más manifiesto. El foco del componente aórtico se cierre antes que el componente pulmonar. Durante la inspiración aumenta el retorno venoso al corazón derecho, aumenta el período expulsivo del VD, por lo tanto el componente pulmonar es más tardío que el ciclo cardíaco y disminuye el retorno venoso al VI, se acorta la fase eyectiva del VI y se agranda el componente aórtico. Normalmente durante la inspiración el componente aórtico es previo al componente pulmonar. En un paciente con una estenosis de la arteria pulmonar, como es el período eyectivo del VD? Más prolongado. Y si se realiza durante la inspiración es más prolongado aún, por lo tanto, el foco pulmonar, el desdoblamiento es más tangible En un paciente con una insuficiencia mitral, el período eyectivo del VI es más breve, porque parte de la sangre se va a la aurícula y parte al ventrículo, que pasa muy rápido, por lo que el período eyectivo es muy breve. Y si se realiza durante la inspiración, y denotan más el 2° ruido. El 2°ruido puede tener un desdoblamiento palpable, el componente pulmonar sea previo al aórtico, y en qué condiciones se puede ver eso? Durante la espiración, por ejemplo, en un paciente con una estenosis aórtica, el período eyectivo del VI es más prolongado que el período eyectivo del VD, y si usted lo hace espirar, este desdoblamiento es más tangible, es más tardío el componente aórtico y más precoz el pulmonar. El desdoblamiento paradojal del 2°ruido, esta situación b2 precede a a2 si la separación es máxima en espiración. 65

Después del 2° ruido comienza la diástole, donde se escuchan 2 ruidos más, el 3° ruido, damos la vuelta, y el 4° ruido. 3° ruido sonido de baja intensidad, que se escucha en el mesodiástole, el sitio cardíaco proto, meso y un tele (proto: comienzo; meso: medio; tele: final) se escucha en la mitad de la diástole, después del 2° ruido. Se ausculta mejor en el foco mitral, con el paciente en decúbito lateral, con la mano izquierda detrás de la nuca. ¿A qué corresponde el 3° ruido? Corresponde al golpe de la sangre con el VI. Si el 3° ruido se escucha en un paciente con taquicardia, adquiere el tono de galope (siempre es patológico, y se traduce como una insuficiencia VI) Importancia: dentro de la investigación para rescatar la semiología, narrada anteriormente, los pacientes con sobrevida es mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca, sin la presencia del 3°ruido v/s pacientes que sí presentaban el 3° ruido. Por lo que proporciona una característica diagnóstica. El 4° ruido ocurre al final de la diástole, es un sonido tipo proto-meso o telediastólico, casi antes del 1° ruido. Se ausculta mejor con el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, o en decúbito supino. Es de baja intensidad. La presencia del 4° ruido siempre es patológica. ¿A qué corresponde el 4° ruido? Corresponde al golpe de sangre contra las paredes el VI, durante la contracción auricular. Su presencia siempre es patológica, y corresponde a un aumento de la tensión de las paredes del VI. Y se traduce con un aumento de la presión de fin de diástole del VI. Se ve en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica descompensada. Frotes pericárdicos: ocurren frente a una inflamación de la pleura enteral y la parietal. Suena como el ruido del pelo cuando frota con los dedos. Están presentes en la sístole y la diástole, a diferencia de los frotes pulmonares. Produce una pericarditis y se auscultan con el paciente sentado y con una ligera inclinación. Los síndromes cardiológicos más frecuentes y que por lo tanto se deben estudiar son: Síndrome coronario agudo Síndrome de insuficiencia cardíaca Síndrome coronario agudo En esta etapa de su formación lo que interesa es que sean capaces de lograr una muy buena anamnesis, en el fondo es saber qué preguntar y cómo hacerlo, en un paciente que consulta por dolor torácico en el cual se sospecha una patología coronaria, en el fondo son las características del dolor anginoso. Síndrome de insuficiencia cardíaca En este también hay que obtener una adecuada anamnesis, ver cómo desarrollar el examen físico. Saber hacer la anamnesis, examen físico, constatar, saber examinar los signos de una insuficiencia cardiaca. Todas las patologías en cardiología en el fondo van a terminar con un paciente con mayor o menor grado de insuficiencia cardíaca. En las cardiopatías, todo paciente tiene un dolor de insuficiencia cardíaca en etapa 4 o en etapa 3 de insuficiencia cardiaca, la nueva clasificación de insuficiencia cardíaca incluye a pacientes con factores de riesgo; hipertensos, diabéticos, con antecedentes familiares de una cardiopatía. Insuficiencia cardiaca: es la capacidad o incapacidad que tiene el corazón para mantener un gasto adecuado a los requerimientos. Pero también hay un grupo de pacientes que puede mantener, y eso se llamaba disfunción sistólica, sin embargo hay un grupo de pacientes que tiene insuficiencia cardíaca y que tienen una función diastólica del VI conservada y en estos casos ellos son capaces de mantener los requerimientos adecuados pero lo hacen con una 66

presión de llenado elevada, una presión de llenado sobre el VI elevada, entonces en esos casos, hay una insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica. Existen distintos tipos de clasificación de insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica o diastólica Insuficiencia cardíaca Aguda, en el fondo es por un edema pulmonar o por shock cardiogénico Insuficiencia cardíaca Crónica, no edema pulmonar y no shock cardiogénico Se puede clasificar la Insuficiencia cardíaca de acuerdo a su capacidad funcional Incapacidad funcional 1: Son aquellos que no tienen ningún síntoma de Insuficiencia cardíaca frente al cuerpo Incapacidad funcional 4: en el otro extremo, son aquellos que están con síntomatología al menor esfuerzo incluso en reposo. Y entre estos está la 2 y 3. Qué problema tiene esta clasificación de insuficiencia cardíaca? Los pacientes pasan de un estado a otro con mucha facilidad. Por ejemplo, llega un paciente muy descompensado con una incapacidad funcional 4 y al cabo de una semana queda con una incapacidad funcional 2, después de una adecuada terapia. De repente es un poco contradictorio. Otro ejemplo, llega un paciente con un edema pulmonar agudo entonces usted ingresa al paciente con una insuficiencia cardiaca con incapacidad funcional 4 en 4 días más el paciente sale se arregla el edema y queda con una insuficiencia cardiaca con incapacidad funcional 1. Se puede hablar de una insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo cuando los signos y síntomas de una insuficiencia cardiaca son habitualmente con afección pulmonar o por bajo rendimiento izquierdo. Una insuficiencia cardiaca de predominio derecho cuando lo que falla, lo que se manifiesta clínicamente son signos de falla derecha, todo lo que es hacia atrás del lado derecho de la falla cardíaca. La última clasificación de insuficiencia cardiaca es la Insuficiencia cardiaca en etapa a, b, c, d Insuficiencia cardiaca a se referirá adelante y en la etapa d está es una espera de trasplante cardíaco. Esta clasificación si bien cambia, no retrocede. Insuficiencia cardíaca izquierda Característicamente se presenta con un corazón haciendo aumento de AI, VI, arterias pulmonares, pulmón, capilar pulmonar, arteria pulmonar, AD, VD, vena cava superior y vena cava inferior. Los signos van a depender de 3 variables fundamentalmente: 1.- aumento de la presión de diástole sin la diástole del VI, lleva a un aumento de la presión del AI, que se transmite a la vena pulmonar, aumenta la presión de la vena pulmonar, aumenta la presión hidrostática, aumenta el contenido del líquido a nivel del pulmón. Aumento de la presión de fin de diástole. 2.- activación del SNA, simpático 3.- activación del sistema renina, angiotensina, aldosterona (SRAA) De aquí salen todas las manifestaciones semiológicas, síntomas y signos de una insuficiencia cardiaca izquierda. Una disminución de la fracción de eyección del VI trae activación del sistema adrenérgico, liberación de catecolaminas, lo que produce vasoconstricción periférica, sudoración fría, pilo erección, taquicardia. 67

La activación del SRAA produce retención de agua, y va a provocar edema, hepatomegalia, ingurgitación yugular, disnea y cardiomegalia. El aumento de la presión de fin de diástole del VI llega a la formación de un 3° ruido. Y esta es la forma en la que se va a presentar un paciente con insuficiencia cardiaca izquierda descompensada, es un paciente que o van a tener semi sentado, ávido de oxígeno y con las manifestaciones que va a relatar un paciente en la anamnesis con historia de insuficiencia cardiaca izquierda. Cuales son los síntomas hacia atrás por aumento de presión de fin de diástole del VI: Congestión pulmonar, el paciente se va a quejar de disnea. Esta disnea se va a reflejar en la posición del paciente; con apnea ortopneica, va a estar semisentado, apnea paroxística nocturna. Solo van a ser manifestaciones hacia adelante la falla cardiaca izquierda. Si el paciente está taquicardico, si está frío, si está sudoroso. Qué pasa con el flujo plasmático renal? Está disminuido. Que pasa con la oliguria, que pasa con la noche?, mejora quien mejora el flujo plasmático renal venoso?, es porque hay absorción de edema, por lo que disminuye la presión ortostática en las extremidades inferiores, reabsorción de edema, por lo que hay un mejor flujo plasmático renal, por lo que el paciente orina más en la noche, por lo que relata nocturia. Relata apnea paroxística nocturna por el mismo motivo. Manifestaciones de una insuficiencia cardiaca derecha: Retención de líquidos en el fondo. Ingurgitación yugular, edema… Hepatomegalia dolorosa. Porque se extiende la cápsula de glisson Coloración pálida por vasoconstricción, amarillo por ictericia, azul por cianosis, hemocromatosis por la insuficiencia cardiaca (color moreno) Reflejo hepatoyugular en paciente con insuficiencia cardiaca derecha. Comprime el hipocondrio derecho, con el retorno venoso y un ventrículo derecho con insuficiencia no es capaz de manejar esa cantidad de volumen se manifiesta con una ingurgitación yugular. Ascitis Edema de intestino: periodos de diarrea, de flatulencia, que cuando come rápidamente queda satisfecho, plenitud postprandial. Diuréticos, medicación EV primeros días, y se puede predecir resultados, y posteriormente sufre edema en extremidades inferiores Si el paciente está acostado es probable que sufra edema lumbo-sacro. insuficiencia cardiaca aguda Una manifestación de insuficiencia cardiaca aguda es el edema pulmonar agudo. Es necesario saber identificarlo, escucharlo y diagnosticarlo. Edema pulmonar agudo: Es un aumento brusco de la presión de diástole del VI, aumenta la presión a nivel capilar pulmonar y supera la presión hidrostática y la presión oncótica. Imagen. Alveolo, pared del alveolo, vaso sanguíneo, hay un aumento de la presión hidrostática, inicialmente hay un engrosamiento de la pared alveolar, parte de ese líquido es reabsorbido por el sistema linfático cuando la actividad del sistema se ve superada va a salir a nivel alveolar, produciendo una disminución del intercambio gaseoso, produce hipoxemia, y se produce toda la semiología pulmonar del edema pulmonar agudo Manifestaciones de un paciente con edema pulmonar agudo. Paciente angustiado, tosiendo, hemoptisis. Coloración: puede venir pálido, cianótico, si está agotado puede estar embotado, puede presentar tos hemoptoica. 68

Taquicárdico, taquipneico Hipertenso, Claudicación de ventrículo secundario a una crisis hipertensiva. Hipotenso si tiene infartado Yugular ingurgitada 3° y 4° ruido Si está Taquicardico es un galope el que se escucha. Examen pulmonar. Van a escuchar el agua que pasa por los alvéolos, su semiología húmeda pulmonar muy abundante, generalmente es simétrica al auscultar los focos pulmonares. Signos mayores Apnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Frémito Cardiomegalia Edema pulmonar agudo 3° ruido Reflejo hepatoyugular positivo Para establecer un diagnóstico es necesario como mínimo 1 signo mayor y 2 menores. Ej. Reflejo hepatoyugular positivo, con edema de extremidades inferiores y nicturia. Cualquier paciente que consulte por insuficiencia cardiaca, además de hacer el diagnóstico hay que averiguar porque el paciente llegó a una insuficiencia, porque se descompensó. La principal causa es por abandono del tratamiento, se aburren de tomar medicamentos, ya que son cerca de 5, entre ellos diuréticos, beta bloqueadores, inhibidor de la conversión. O abandono de tratamiento por abandono de la dieta. Otra gama es el embarazo, hipertiroidismo, aumentan los requerimientos periféricos y el corazón no es capaz de mantenerlo. Hipertensión no controlada o una anemia. Infección respiratoria y los jarabes para la tos (favorece las arritmias) Dato: antiinflamatorios retención de líquidos  insuficiencia renal Anamnesis dirigida. Caso Mujer con una insuficiencia cardiaca derecha; ingurgitación yugular, ictérica, hepatomegalia, ascitis, edema de extremidades inferiores y la coloración de las piernas es de un tono violáceo. Hay un 2° síndrome coronario cardiológico, que es el síndrome de taponamiento cardiaco. Ocurre por una acumulación anormal de líquido en el pericardio y eso impide que el corazón durante la diástole pueda dilatarse para recibir sangre. Para provocar un taponamiento no es sólo el derrame pericardico, si no velocidad de inflamación del derrame pericardico. Con 2 litros puede ser taponado si la inflamación es lenta, pero con distintos circuitos puede ser taponado la inflamación es brusca. Normalmente la presión intrapericardica es inferior a la presión diastólica del VI, por lo tanto eso permite que durante la diástole el ventrículo se dilate. Cuando hay hipertensión aumenta la presión pericardica y se colapsan las 4 cavidades, no hay llene ventricular ni tampoco eyección, o están disminuídos, se mantiene gracias a la taquicardia el débito cardiaco. Si usted se equivoca, y le diagnostica una insuficiencia cardiaca por exceso de volumen le dan un diurético y lo van a matar, porque el volumen que tiene que apenas sirve para llenar el VI ustedes se lo están sacando completo, el paciente se va a presentar con las áreas del corazón derecho con ingurgitación yugular, no alcanza la hepatomegalia, los signos hacia adelante se descargan en el lado izquierdo, taquicardico, pálido, sudoroso e hipotente, esas son las fallas 69

hacia delante de una falla VI, si tiene las fallas hacia atrás tiene una falla VD, se pueden confundir, si tiene una insuficiencia global pero no por sobrecarga de volumen, sino porque no se puede llenar su VI, el gasto cardiaco se compensa sólo con taquicardia. Causas de taponamiento cardiaco: Sangramiento o que provoquen acumulación de líquidos en el espacio pericardico. Característicamente la insuficiencia cardiaca puede llevar a un derrame pericardico pero rara vez a un taponamiento, un infarto puede provocar un derrame pericardico hemorrágico una complicación del infarto es la ruptura ventricular que puede producir un taponamiento; una complicación de una terapia anticoagulante puede provocar un taponamiento. Pulso paradojal El diagnóstico del taponamiento cardiaco es un diagnóstico clínico, no da tiempo para hacer exámenes de laboratorio. Derrame pericardico de un paciente que no está taponado, se le puede hacer un examen, radiografía de tórax, examen de sangre, ECG (funciona en ambos) Taponamiento en caso de no tener acceso inmediato a la cirugía: tratamiento punción en la apófisis xifoides desde abajo hacia arriba y de derecha a izquierda y ahí deberían encontrar el espacio pericardico y sacar sangre. Debe tenerse al paciente monitorizado, en caso de que aparezcan arritmias ventriculares. (deben retirar 1 cm antes de continuar aspirando para no estar aspirando sangre del VD). SEMIOLOGIA PULMONAR Dr. Juan Añazco R. La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que se articulan hacia la parte posterior con las vértebras, y hacia anterior se articulan las 7 primeras con el esternón y posteriormente se juntan para formar lo que se llama el reborde costal que sirve como referente anatómico , vamos a ver que la unión del reborde derecho e izquierdo, va a formar con el esternón los ángulos costales. Esto es lo que decía son 12 pares de costillas, las 7 primeras se unen al esternón y la 7ma a la 10 se juntan para formar lo que se llama reborde costal, desde el punto de vista topográfico hay distintas áreas que podemos identificar, las cuales nos van a poder ayudar a identificar adenopatías o nos sirven de proyección anatómica de otras, por ejemplo en el espacio supraclavicular derecho o izquierdo, las adenopatías supraclavicular izquierda o derecha nos van a orientar hacia determinadas patologías. Por la parte posterior tenemos los espacios interescapulares muy frecuentemente sitio de dolor contractura de los músculos signo de tensión que se presenta. La importancia de esto además, es ver la simetría de los hombros, que estén a la misma altura, que uno sea más bajo que otro, la simetría de los rebordes toracoabdominales tiene que orientar hacia una desviación de la columna. Por la parte anterior del tórax lo que destaca es el ángulo esternal que es la unión del manubrio y el cuerpo del esternón, y éste es un sitio de referencia porque aquí se proyecta el segundo espacio, y hacia distal del esternón, se encuentra la apófisis xifoides que corresponde a la punta del esternón y que habitualmente se palpa como una prominencia, habitualmente no se palpa como una prominencia, y tiene una proyección anterior que hace aparecer allí como una protuberancia que produce generalmente preocupación en las personas. Si nosotros miramos por posterior a una persona, la punta de la escápula se proyecta a nivel C7 o C8. Desde punto de vista de la columna, hay algunos aspectos que nosotros debemos tener claros: a nivel de la columna cervical por la apófisis que más hace prominencia es la séptima vértebra cervical que todos podemos palparnos inclinándonos ligeramente hacia adelante, inmediatamente posterior a la palpación de estas vértebras en piezas las vértebras torácicas y por lo tanto es un punto de referencia importante a lo mejor más para neurología que para nosotros, lo otro importante es saber que las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras quedan más abajo que el cuerpo vértebral es decir nosotros podemos suponer que la séptima 70

vértebra cervical se proyecta a nivel del cuerpo de T1 . ¿Cuáles son las líneas anatómicas que nosotros debemos conocer en una persona? Eso es importante porque son las líneas que nosotros ocupamos para describir los hallazgos del examen físico. Tenemos primero la línea vertebral que pasa a nivel de las apófisis espinosas, es una línea vertebral que pasa por la parte media, después tenemos las líneas escapulares, una derecha y otra izquierda, esas van paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de la escapula, entonces está la línea vertebral y luego vendrían las escapulares. Por anterior tenemos la línea media escapular, pasa vertical por la mitad del esternón, y las líneas medioclaviculares derecha e izquierda que pasan por la mitad de la clavícula, nivel lateral tenemos una línea axilar anterior, posterior y una línea axilar media. Desde el punto de vista pulmonar sabemos que existe el saco pleural, una membrana pleural que cubre la parte visceral y la parte parietal, en que ambas membranas crean un espacio virtual que es el espacio pleural el cual tiene una escasa cantidad de líquido que está encargado entre otras cosas de lubricar esas capas serosas para permitir el movimiento del pulmón sobre la pared torácica. Importante es saber que la tráquea normalmente mide entre 15 y 10 centímetros, tiene un diámetro de dos centímetros, la carina se proyecta a nivel del ángulo de Louis, para originar finalmente los bronquios. El ángulo de Louis es el cuerpo que se une con el manubrio que se proyecta a nivel de la segunda costilla. Por anterior tenemos la traquea que se bifurca en la carina y se proyecta por anterior en el ángulo esternal y por posterior a nivel de T4 y podemos ubicarla sabiendo donde está la T7. Lo otro que debemos saber es la diferencia de la orientación de los bronquios, el bronquio derecho generalmente eso más grueso, corto y vertical que el izquierdo, eso hace que la aspiración de cuerpos extraños o las neumopatías sean más frecuentes a este lado que en el izquierdo y posteriormente estos bronquios se van dividiendo y penetrando hasta llegar a formar la unidad alveolo-capilar. Por otro lado los pulmones se dividen en lóbulos, el pulmón derecho tiene tres lóbulos los cuales están divididos por la fisura horizontal y oblicua, y el izquierdo tiene dos lóbulos divididos por la oblicua, esto es importante saberlo porque la radiografía de tórax nos permite ver si hay una inflamación o un derrame pleural […]. La proyección de la fisura oblicua es básicamente la misma en ambos lados van desde T3 hasta la sexta unión costocondral, y la horizontal se proyecta por anterior en la cuarta costilla del lado derecho. El pulmón izquierdo recuerden lo que les dije está dividido en dos lóbulos uno superior y otro inferior divididos por la cisura oblicua. El lóbulo superior presenta la escotadura cardiaca y el lóbulo inferior se proyecta principalmente hacia posterior bajo la fisura oblicua. Esto tiene importancia cuando uno escucha al enfermo y cuando uno pone el estetoscopio en el tórax tiene que saber más o menos que área del pulmón está auscultando y eso tiene también importancia cuando hay ocupaciones pleurales para saber […]. El pulmón derecho ya lo vimos está dividido por dos fisuras la oblicua y la horizontal que van a identificar el superior, el medio y el inferior. Importante es el lóbulo medio que se proyecta en la cuarta costilla hacia la base, el lóbulo se ausculta por la cara anterior del tórax, por posterior uno ausculta el superior y el inferior y por anterior uno ausculta el lóbulo medio. En este dibujo Uds. Pueden ver que cuando uno pone el fonendo […] los vértices los pulmones uno los ausculta en la parte alta, el lóbulo inferior llega bastante alto, por delante se ausculta el medio de lado derecho, y por anterior aquí se ve el medio, el superior y el inferior, por lo tanto esto es algo que uno debe aprender al poner esta cosita que se llama estetoscopio para saber lo que está auscultando. De acuerdo a los movimientos respiratorios, ya sabemos que va a haber un musculo respiratorio que es el diafragma […], que cuando uno inspira el diafragma se extiende aumentando y disminuyendo el volumen intrapulmonar. Sabiendo todo eso, nos dedicamos a lo que es propiamente tal semiología de tórax. Los pasos semiológicos Uds. han escuchando que son cuatro: primero la observación con inspección, luego la palpación, la percusión y la auscultación, en el tórax es exactamente lo mismo; por lo tanto cuando nosotros miramos un tórax lo primero que tenemos que mirar en un enfermo es la forma del tórax, porque esto nos permite ya saber algunas cosas del enfermo o 71

algunas posibilidades mórbidas que puede presentar el enfermo, normalmente el diámetro anteroposterior es menor que es transversal, eso es lo normal , pero hay algunas patologías como el tórax en tonel donde ambos diámetros son más o menos iguales, y el tórax en tonel lo vamos a observar en pacientes que retienen aire, los pacientes asmáticos o bronquiticos crónicos fundamentalmente los enfisematosos, en ellos es posible verlo. Vamos a observar por posterior que los pacientes tiene una cifosis o una escoliosis, o puede haber una combinación de ambos, dependiendo del grado de alteración en la columna en ese sentido dependiendo del grado de cifosis o de escoliosis el enfermo va a presentar un trastorno que puede ser restrictivo. Otras cosas que podemos ver son las alteraciones del esternón, pectum carinatum o el pectum excavatum, el carinatum es hacia adelante y el excavatum es el esternón hundido, hace poco me tocó ver una paciente que tiene 23 años con pectum excavatum y el impacto que tiene en su autoestima es alto, por lo tanto funcionalmente puede que no existan muchas alteraciones pero hay otros aspectos que uno debe considerar cuando ve a las personas. Por lo tanto cuando nosotros auscultamos a un enfermo tenemos que ver la forma del tórax tenemos que ver cómo respira y eso es importante, la verdad es que nosotros en medicina tenemos que aprender a ser mirones y saber interpretar lo que estamos viendo – por ejemplo, hay un cuadro que se llama respiración paradojal, normalmente cuando uno inspira el abdomen y el tórax se aumentan de volumen, bueno en la respiración paradojal en la inspiración el abdomen su hunde y el tórax se hincha, y esto es un signo que dependiendo de la patología del enfermo Ud. debe considerar un estado en que inminentemente la persona se va a agotar […], más frecuente es en los niños chicos en el ámbito pediátrico, cuando hay cuadros bronquiales obstructivos como la bronquitis obstructiva, en los huecos supraclaviculares y los espacio intercostales y también en niños se puede ver el aleteo nasal. Luego de observar al enfermo, debemos ver la frecuencia respiratoria que es uno de los signos vitales menos apreciados, cuando nosotros palpamos […] porque hay que poner las manos, para reconocer las vibraciones, a veces dependiendo de la práctica de cada uno es importante que la parte interna de la palma es como más sensible para captar las vibraciones, y esa vibración se genera a nivel del tórax y se siente como un cosquilleo […] uno le pide que diga 33 porque esa es una palabra que permite la vibración. Frémito son las vibraciones que se logran palpar, habitualmente se siente cuando hay pleuras inflamadas o cuando hay un soplo cardiaco. Sin embargo la palpación depende de algunos elementos que debemos tener presentes para poder interpretar también lo que nosotros estamos sintiendo, la sensación táctil que nosotros vamos a tener va a depende la intensidad y las características del ruido, es decir del tono de la voz, si la persona habla muy bajito probablemente no vamos a sentir, el área que se palpa, es distinto palpar la zona media del pulmón que la baja, el grosor de la capa grasa subcutánea es distinto palpar a una persona que tiene un enorme panículo adiposo que a un flaco, la integridad del tejido pulmonar, un enfisematoso. Una vez que nosotros hemos hecho esto lo que tenemos que valorar es los movimiento de expansión del tórax, en inspiración y espiración, esto es muy importante en niños porque la expansión es mucho más significativa que en los adultos, lo que se hace bueno es apoyar una mano adelante y otra atrás a nivel del tórax, y el paciente respira profundo de esa manera uno percibe el volumen […]. A veces cuando hay enfisema subcutáneo, uno cuando palpa en el enfermo las “burbujas” que hay debajo de la piel, como una esponja. Luego viene la percusión, ahora en general uno debe percutir las zonas de mayor circulación y se obtiene un sonido mate, es como la percepción que uno siente cuando percute el muslo, ese es el sonido mate, y la zona de mayor aireación es la parte media del tórax, debemos saber que la base del pulmón derecho está más alta que en el izquierdo. Lo que valoramos nosotros en estas circunstancias es la movilidad del diafragma, que habitualmente es entre cuatro y tres centímetros, nosotros le pedimos al enfermo que bote el aire y ubicamos la base del diafragma percutiéndolo, después le pedimos que inspire profundamente y el diafragma va a descender. Por anterior normalmente hay un área de mayor matidez que tiene que ver con la matidez que proyecta el corazón, esas son la áreas que normalmente existen, si se palpa área mate en otras zonas, estas son un elemento patológico, por ejemplo cuando hay una condensación pulmonar o un derrame pleural lo que vamos a percibir un área mate, al contrario cuando hay neumotórax lo que vamos a percutir es una zona de hipersonoridad en el caso de los pacientes asmáticos o enfisematosos la percusión es también es hipersonora y tenemos que saber nosotros que ello no 72

corresponde a un neumotórax aunque normalmente los pacientes asmáticos descompensados pueden cursar como complicación un neumotórax, en este caso siempre es importante preguntarle a los enfermos cuando están en crisis asmáticas si esa crisis de asma es similar a las crisis previas, los enfermos son capaces de saber la diferencia entre una y otra, por lo tanto si nosotros tenemos dudas sobre una complicación, nosotros preguntémosle a los enfermos si es que esta crisis es igual que la otra […] recuerdo que el año pasado me fue a ver una paciente con silicosis y me dijo –doctor lo vengo a ver porque toso distinto, esta no es mi tos- por lo tanto los pacientes son capaces de saber que es distinto y muchas veces nosotros debemos pedirle al paciente orientarnos en lo que tiene. Entonces las bases habitualmente están distendidas en los pacientes asmáticos y enfisematosos por lo tanto el diafragma está limitado, y es una complicación que tiene los pacientes generalmente los EPOC. Cuando nosotros percutimos a un enfermo tenemos que saber exactamente, el lugar que estamos percutiendo y a través de las referencias anatómicas saber que segmento pulmonar estamos examinando. EXAMEN FÍSICO: APARATO RESPIRATORIO Auscultación La auscultación del tórax consiste en escuchar tres tipos de ruidos, aquellos ruidos que vamos a considerar normales y que van a estar presentes en todas las personas que tienen un aparato respiratorio normal, aquellos ruidos agregados que son los que aparecen en condiciones patológicas y la transmisión de la voz. La transmisión de la voz cuando uno habla normalmente y cuando uno altera las características de la voz a una forma de susurro también tiene una característica especial frente a situaciones patológicas. Entonces este es un esquema que tienen que aprender: hay ruidos normales, hay ruidos agregados que aparecen en situaciones patológicas y la transmisión de la voz. Los ruidos pulmonares se originan por el paso de aire a través de la vía aérea, pero en la medida que el aire avanza en la vía aérea el diámetro transversal aumenta, por eso es que se van sumando a la pequeña vía aérea y por lo tanto el aire se enlentece y uno deja de escuchar. De ahí entonces que los ruidos que uno escucha en la superficie del tórax son aquellos que se generan por el paso de aire en la tráquea, los grandes bronquios, bronquios lobares y segmentares, es decir más o menos hasta la quinta generación. Cuando uno ausculta a un paciente debemos saber que básicamente debe ocupar los mismos sitios que percute, cubrir todos los sectores y no hay que olvidar auscultar las axilas porque las axilas es donde se ausculta el vértice de los pulmones, habitualmente no lo hacemos, pero ése es un sitio que se nos puede pasar por alto. Uno debe ir comparando ambos lados cuando ausculta, de tal manera de darnos cuenta si hay alguna asimetría. Por la disposición anatómica, habitualmente el murmullo pulmonar se escucha un poco más intenso al lado derecho que al izquierdo. Se ausculta con la membrana del estetoscopio, no con la campana, y se solicita al paciente que respire con la boca abierta inspirando y espirando profundamente por la boca. Entonces, ¿cuáles son los ruidos que normalmente están presentes en el aparato respiratorio? Primero es el ruido traqueal, el ruido traqueal es el ruido que uno escucha cuando pone el fonendoscopio en el cuello, entonces en la tráquea se ausculta la inspiración y la espiración en ambos tiempos a nivel del cuello. Les digo que este ruido cuando aparece en otras zonas del pulmón, del tórax, se llama soplo tubario, yo les decía aquí que existe una condensación del pulmón, entonces cuando el ruido traqueal aparece en otras zonas en que no debiera estar es un signo de patología. Después tenemos el ruido tráqueo-bronquial, es como el ruido traqueal pero menos intenso, se ausculta en las partes altas del tórax cuando nosotros debemos ver si la carina está a nivel del 73

ángulo de Louis por delante y por lo tanto a ese nivel debiéramos auscultar el ruido tráqueobronquial. En la parte posterior en la región interescapular. Y el murmullo pulmonar, que para muchos colegas – les comentaba ayer – sigue siendo el murmullo vesicular, pero en la nomenclatura actual no se llama así. Murmullo pulmonar es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra alcanzar la pared torácica, y que se genera en los lobares y los segmentares, por lo tanto hay mayor cantidad de pulmón interpuesto entre estos bronquios y la superficie del tórax, que hace de filtro y por lo tanto eso influye en que sea menos intenso. Se ausculta durante toda la inspiración y la mitad de la espiración, hacia el final de la espiración ese ruido desaparece. Ese es un murmullo pulmonar. Entonces básicamente son tres ruidos: el traqueal, el tráqueo-bronquial y el pulmonar o murmullo pulmonar. Después tenemos la transmisión de la voz que corresponde a las vibraciones que ustedes escuchan en la superficie del tórax que se generan por palabras que dice el enfermo y que generan también vibraciones, por eso el típico “treinta y tres”, ustedes deben reparar en esto. Por efecto el del filtro de las altas frecuencias normalmente no se logra distinguir las diferentes vocales, entonces cuando en una persona normal escuchen la transmisión de la voz, en el famoso “treinta y tres”, las vocales ustedes no las van a distinguir. Eso es importante, porque cuando ustedes distingan las vocales hay allí un proceso patológico que vamos a definir enseguida. Por lo tanto tenemos hasta el momento dos hechos patológicos: uno cuando el ruido traqueal aparece en otras áreas del pulmón, y la transmisión de la voz cuando nosotros empezamos a escuchar las vocales allí hay algo. Luego están los ruidos que normalmente son los agregados, esos que aparecen en situaciones patológicas, y estos aparecen por dos motivos: pueden darse por disminución o aumento en la generación, por disminución o aumento en la transmisión. Vamos a ver primero por disminución de la generación: Es una situación que ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo, hay un enlentecimiento del flujo aéreo y lo más característico es la obstrucción de la vía aérea, en que el murmullo pulmonar se escucha muy débil, disminución del comando ventilatorio, el tipo hipoventila, uno escucha, uno trata de escuchar y se escucha muy débil, incluso pueden no escucharlo, por disminución entonces de la generación. Les cuento que también puede ser por aumento de la generación: Cuando hay un proceso de condensación que rodea el bronquio nosotros vamos a escuchar en forma intensa el murmullo. Cuando hay transmisión, aunque el ruido respiratorio, que normalmente inhibe la transmisión hacia la superficie de la pared torácica, hay algo que se interpone entre el pulmón y la superficie, puede ser aire, puede ser algún tipo de líquido, disminuye entonces la transmisión. O sea cuando hay una ocupación pleural. Sin embargo hay otras situaciones – que se parecen mucho a lo que conversábamos ayer – que pueden alterar la auscultación de un ruido normal: los pacientes obesos, en las mujeres influyen las mamas, también es importante eso. Lo que puede alterar el ruido están: el aire o el líquido en el espacio pleural, o tumores que engruesan la pleura, por ejemplo el mesotelioma es característico que aquí desaparezcan los ruidos bronquiales. En el enfisema pulmonar hay una alteración del espacio aéreo, hay un aumento del espacio aéreo por destrucción de los tabiques interalveolares. El murmullo pulmonar drásticamente no se escucha, la verdad uno cree que el enfermo no está respirando, pero no se escucha el murmullo, 74

y la otra razón es la oclusión de la vía aérea, grandes tumores, atelectasias, cualquier cosa que modifique o altere el flujo aéreo. Veíamos entonces que hay situaciones en que disminuye la transmisión y hay otras que aumentan la transmisión, lo que mencionábamos recién es que cuando el tejido pulmonar se encuentra condensado alrededor del bronquio que todavía esta ocluido y que lleva aire aumenta, por ese aumento de la densidad que lo rodea hace que el ruido se transmita de una manera más intensa. Y esto es lo que decíamos, cuando esto ocurre aparece en las personas el soplo tubario o respiración soplante, que es similar a auscultar un laringotraqueal, o traqueo-bronquial o traqueal en una zona que no corresponde. En el sitio en que solamente debemos escuchar murmullo pulmonar aparecen esos ruidos y cuando aparecen eso se llama soplo tubario. En esas condiciones también la transmisión de la voz está facilitada por el mismo hecho de estar condensado el pulmón que lo rodea. Esta situación se llama broncofonía, cuando uno transmite la voz normal, y con la voz susurrada parece que estuvieran soplando, eso se llama pectoriloquia afónica. Uno escucha como si le estuvieran soplando en el oído cuando uno pone el fonendoscopio con una persona que sopla o habla despacito. Hay otra situación que se llama pectoriloquia caprina o egofonía que es cuando hay ocupaciones pleurales, en el vértice de la ocupación pleural o en el límite superior de la ocupación pleural permite pasar solamente algunos tipos de ruido, algunas tonalidades y se escucha como entrecortado, por eso es que se llama pectoriloquia caprina. Entonces hemos visto como hecho patológico: el soplo tubario, las broncofonías y las crepitaciones. Las crepitaciones son ruidos…es como apretar el celofán o el pelo, ese es el ruido que uno escucha, si tienen un paciente con fibrosis pulmonar, ausculten y escuchen, esas son crepitaciones, eso no significa que tenga una neumonía, es habitual que se confunda esto, pero hay que aprender la diferencia. Entonces las crepitaciones son ruidos de poca intensidad, son continuos, cortos, numerosos, no son simétricos, sino que van apareciendo en forma sucesiva y se asimila a cuando uno hace sonar un pelo entre los dedos. Esto ocurre porque en la medida que va inspirando la persona se van abriendo alveolos y por lo tanto los alveolos están colapsados y por lo tanto su ruido que genera es el que uno escucha. Estas crepitaciones se escuchan hasta el final de la inspiración, que es el momento en que hay una máxima expansión de la caja torácica, y hay máxima presión negativa, por eso que permite los ruidos. Lo otro que uno puede escuchar son los frotes pleurales, son continuos y se generan cuando la superficie pleural está inflamada y se escuchan en ambos tiempos: en inspiración y en espiración, es como frotar dos cueros, ese es el ruido que uno escucha, aparecen las sibilancias que son unos pitos, unos silbidos. A veces hay que tener mucho ojo, ser desconfiado cuando uno escucha sibilancias localizadas en los pacientes que son asmáticos. Generalmente eso nos está señalando que el paciente tiene una obstrucción de alguno de sus bronquios. Entonces son ruidos continuos de alta frecuencia, generalmente múltiples, cuando hay obstrucción de las vías aéreas se produce. Y después están los roncus, que son ruidos de baja frecuencia, generalmente obedecen a obstrucciones de la vía aérea por secreción, que se genera por la vibración que produce la secreción al moverse por el paso del aire, en cuanto uno palpe estas vibraciones en el tórax ahí se llama frémito. Y los últimos ruidos son los que se aparecen: está el cornazo o estridor, que es un ruido de alta frecuencia que se debe a la obstrucción de las vía aérea superior, yo recuerdo haber visto a tres pacientes que estaban siendo tratados por asma bronquial y que tenían estridor inspiratorio, el estridor inspiratorio jamás lo van a escuchar en un asma bronquial, ¿han escuchado esto (hace 75

un sonido)?, por favor cuando escuchen eso, eso descarta el asma. El único estertor que van a escuchar es el traqueal que en el fondo es muy parecido a una respiración ruidosa, en el sentido en que aparece cuando hay secreciones en las grandes vías. La respiración ruidosa es la típica respiración que uno escucha en el paciente que está en sedación, o sea en pacientes que están más graves, comprometidos de conciencia y que necesitan apoyo kinésico y respiración frecuente. Vamos a ver algunos grandes síntomas y signos que ustedes ven en el Aparato Respiratorio: Tos: Tenemos que saber que la tos se considera como un reflejo normal, y nos debemos preocupar cuando esta respuesta normal se altere, y puede ser alterado generalmente por, debemos pensarlo como la manifestación de alguna enfermedad, la tos que no pasa por un resfrío, algo pasa: bronquitis u obstrucción, puede ser porque hay cuadros infecciosos y la tos también produce morbilidad, produce dolor, en los viejitos produce fracturas costales y síncope, el sincope también es motivo de consulta en los pacientes con tos, y la otra característica de la tos es que este reflejo puede ser producido voluntariamente a diferencia de otros. El reflejo de la tos tiene múltiples receptores en distintas partes del organismo, fundamentalmente están en la vía aérea: faringe, laringe, la tráquea, los bronquios, la nariz. Cuando uno – no sé si a alguien le ha pasado – se saca pelos de la nariz puede tener tos. En el oído, cuando uno hace lavado de los oídos también le da tos. En la pleura hay reflejos que asisten al pericardio, al diafragma y causan tos en el esófago, el tercio distal del esófago, también hay reflejos tusígenos y por eso los pacientes con reflujo gastroesofágico pueden tener tos. La vía aferente parte distinta también, depende del receptor, y este envía la información al bulbo, el cual a través del nervio vago o el frénico producen esta contracción del diafragma que finalmente va a resultar en la tos. El reflejo de la tos obedece a varios estímulos, fundamentalmente infecciosos lejos uno de los más frecuentes, la inflamación, el asma bronquial, la alveolitis, la fibrosis pulmonar, una de las manifestaciones clásicas de la fibrosis pulmonar es una tos persistente, la neoplasia, el cáncer bronquial o en la pleura. Tienen que tener lo que les comentaba ayer, tienen que tener mucho cuidado en interpretar y hacerle caso a los enfermos al preguntarle si han cambiado las características de la tos. Si es una tos inefectiva es cuando el aparato respiratorio aparece más comprometido, se acumulan las secreciones, hay atelectasia y finalmente eso termina en infección, eso es muy característico en los pacientes comprometidos de conciencia. Las complicaciones de la tos: podemos diferenciarlas en menores y mayores. Las menores son las que desaparecen, a lo mejor alguno de ustedes lo ha sufrido, cuando iban a toser terminan con vómito, a veces produce dolor de cabeza, y en las mujeres más que los hombres produce incontinencia, y esto es motivo de consulta en las viejitas. Después tenemos las mayores, que básicamente son las fracturas costales, los dolores, generalmente el dolor muscular es a nivel subcostal, neumotórax, la tos, y síncope. Cuando nosotros nos sentamos con un paciente con tos, debemos diferenciar entre la tos y la carraspera, el carraspeo es una sensación de malestar faríngeo y nosotros emitimos un ruido como una especie de sensación que lubrica la faringe y se nos pasa un ratito la carraspera. En general algunos pacientes tienden a minimizar la tos, pero la verdad hay pacientes que minimizan todo, y tenemos que diferenciar si la tos disminuye durante el sueño o si aumenta durante el sueño, en los pacientes __ bronquiales característicamente tienen más tos en la noche, los pacientes asmáticos o los pacientes con reflujo, ellos tienen más tos durante la noche. Aquí podemos diferenciar entre tos seca no productiva y productiva, si es tos seca no es ninguna característica, no es nada. Si es producida debemos reparar en el color, el color nos puede orientar si es o no purulenta, el color puede ser rojo, es decir está indicando algún grado de hemoptisis, no toda la expectoración amarillenta significa que hay purulencia, a veces los pacientes asmáticos tienen expectoración amarillenta y lo que allí se está generando es una 76

gran cantidad de eosinófilos en la expectoración. Debemos saber cuándo hay broncorrea, hemoptisis y vómica. Hemoptisis es la presencia de sangre en la expectoración, vómica es la rotura de un quiste hidatídico que es eliminado, es un líquido cristalino, y que elimina una suerte de hollejos de uvas, y que es tremendamente salado, no porque yo lo haya probado. La broncorrea es una expectoración que aparece fundamentalmente en las mañanas, puede ser aguda o crónica, la aguda es por presencia de cuadros infecciosos o cuadros hiperreactivos bronquiales y aquí aparecen cuerpos extraños y algunos de estos pueden pasar a ser crónicos, como es el caso de la EPOC o del asma bronquial o de la enfermedad intersticial. Ahora algunos hechos que nos van a orientar hacia la etiología de la tos, por ejemplo: si fuma pensar en una bronquitis crónica, si fuma y tiene una sensación hemoptoica ese sujeto tiene un cáncer, si hay broncorrea como dijimos puede ser un paciente asmático, si hay descarga posterior a la tos pueden pensar en una sinusitis, si hay pirosis podemos tener un reflujo, si el paciente es hipertenso y está tomando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que a estas alturas todavía no se sabe si hay pacientes con tos tomando IECA, siempre en un paciente con tos, siempre pensar en la tuberculosis, la tuberculosis está lejos de ser erradicada, en Chile tenemos más de 1.300 pacientes al año con tuberculosis. La disnea también es un síntoma extremadamente frecuente y alarmante en los enfermos, y la disnea se define como la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, se da cuenta que le falta el aire, cosa que normalmente uno no se da cuenta. La disnea es un síntoma, es una sensación subjetiva, es algo que solo siente el enfermo, uno no es capaz de ver la disnea, por lo tanto es un síntoma y no un signo. Debemos diferenciarla de la hiperpnea o de la taquipnea. El centro respiratorio está ubicado en el bulbo, el centro respiratorio es el que recibe estímulos de distintas partes del organismo: músculos respiratorios, de la caja torácica, de los pulmones, de las entradas de la ventilación alveolar y de las distintas concentraciones de O2 y CO2 y esos estímulos entonces van a hacer que el centro respiratorio modifique su set point y por lo tanto uno puede empezar a percibir la disnea no aparece ninguna en ventilación alveolar, porque la ventilación alveolar depende del centro respiratorio. De acuerdo a la alteración que ocurra en cada uno de estos niveles uno puede orientarse a una causa de la disnea, generalmente la neurosis es la disnea más difícil de estudiar. Lo que está ocurriendo es una modificación a nivel de la corteza, es una situación voluntaria. A nivel del centro respiratorio cuando hay vestigios o algún paciente muy mal entrenado, puede verse afectada por modificaciones del centro respiratorio a nivel de los músculos respiratorios, a nivel pulmonar las modificaciones de la distensibilidad, por ejemplo en el edema está disminuida porque se modifica la distensibilidad pulmonar, y a nivel de la información que nos va a llevar el estado de estas cuestiones. Tenemos que diferenciar entre disnea aguda y crónica. La disnea aguda obedece a cuadros agudos: neumonía, traumas torácicos, asma descompensada, neumotórax espontaneo. La respiratoria, debemos pensar en enfermedades crónicas, sea respiratoria como la EPOC, causas cardiovasculares, etc. Debemos diferenciar una disnea de origen cardiaco de una disnea respiratoria, la verdad esto es una cosa más bien teórica porque en la práctica tienden a confundirse ambas. La disnea cardiaca va asociada a ortopnea, edema, disuria, disnea paroxística nocturna. En la disnea respiratoria sibilancias, pero en la cardiaca también puede haber sibilancias. Solo hay un hecho semiológico en que se diferencian, cuando hay sibilancias en la disnea cardiaca la espiración no está prolongada, en cambio en la disnea de origen respiratorio la espiración está prolongada, de tal modo que ese es un hecho que nos orienta a nosotros para poder diferenciar el origen, respiratorio también es cuando hay aparición de las disneas, cuando hay periodos más alergénicos tenemos más probabilidades de obtener cuadros bronquiales obstructivos, 77

típicamente en la disnea respiratoria vemos expectoración, pero muchos de esos también aparecen arriba. Pero la insuficiencia cardiaca también es sibilante, la ortopnea en el asma también puede ser sibilante, la ortopnea puede ser por paresia diafragmática, también un hecho respiratorio, y el asma se exacerba con el reflujo gastroesofágico y por lo tanto también puede haber sibilancia. Entonces tenemos que ver las características de la disnea: ¿en qué momento se presenta?, ¿en qué momento del día se presenta?, ¿si tiene o no relación con el ejercicio?, ¿cómo apareció?, ¿fue rápida, fue súbita?, ¿cuáles son los factores predisponentes? En las personas el tromboembolismo pulmonar no es infrecuente en personas jóvenes y trabajadores, porque acá cierto porcentaje de trabajadores ocupan esta ciudad como dormitorio, pero trabajan en Antofagasta, trabajan en Iquique, o para el sur y viajan habitualmente, y ese es un factor predisponente para la trombosis y tromboembolismo pulmonar, por lo tanto tenemos que reparar en esos detalles. ¿Qué síntomas acompañan a la disnea?, si hay obstrucción bronquial, si hay un edema, etc., etc., o sea nosotros tenemos que empezar a integrar lo que hemos recogido en diferentes áreas para poder interpretar finalmente la disnea y orientarnos hacia la etiología. Antecedentes laborales, medicamentos que está consumiendo, viajes como veíamos recién, anamnesis remota familiar. ¿Cómo cuantificamos la disnea? La cuantificación clásica es esta: la escala de la Asociación Americana del Corazón: Disnea de grandes esfuerzos: capacidad funcional 1. Disnea de medianos esfuerzos: capacidad funcional 2. Los profesores nos decían que cuando dos personas van caminando: una sana y otra con una disnea capacidad funcional 2, al poco andar la que tiene capacidad funcional 2 se queda un poquito atrás, se cansa más rápido que la otra persona. Disnea de pequeños esfuerzos: es cuando la persona solo da un par de pasos, y Disnea en reposo es cuando la persona simplemente no es capaz de moverse. Esta es la Escala de Borg, ¿conocen la escala del dolor?, bueno es lo mismo pero para la disnea, en vez de dolor cambian la palabra dolor por disnea. Por lo tanto la disnea puede ser por falta de entrenamiento cuando un paciente sedentario empieza una actividad física, esto puede manifestarse en disnea. Tenemos que tener cuadros preventivos de depresión asociados, la disnea deteriora evidentemente la calidad de vida y preocupa mucho a las personas y puede ser causa incluso de invalidez. Hay un cuadro: yo tengo una paciente de 44 años, gran fumadora, que tiene un enfisema espantoso, si ustedes la ven sentada es hasta buenamoza, la verdad no se nota nada que es enferma, tranquila, respira bien, habla en forma adecuada, impecable. Pero no es capaz de dar tres pasos, ella al caminar de donde está sentada al escritorio, para ella es un espanto, entonces, no la han podido jubilar, porque cuando la examina el médico y está sentada está súper bien, respira bien la verdad es que es espantoso. Dolor torácico Aquí se mezcla un poco con lo que es coronario, pero dado que lo coronario puede significar un compromiso vital mucho más significativo que un compromiso respiratorio, debemos considerar que el cuadro torácico es primero a una entidad coronaria. Al descartarse un cuadro de tipo coronario debe considerarse alguno de tipo pulmonar.

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Hace 6 años atrás, en el Hospital de La Serena, el 30% de los enfermos que hospitalizábamos en UCI por infarto habían consultado por disnea, eso quiere decir que los pacientes que consultaban la Urgencia Pública por dolor respiratorio los mandaban a la casa y cuando consultaban por segunda vez los hospitalizaban. Esto lo hicimos porque cuando empezamos con la trombolisis recibimos muy pocos enfermos, todos eran porque los mandaban para la casa. Cuando vemos un paciente con dolor torácico debemos considerar la historia clínica, debemos valorar una radiografía de tórax, un EKG y siempre tener presente los marcadores de daño miocárdico, especialmente en los diabéticos, que puede presentarse de manera muy atípica el infarto. En la anamnesis tenemos que aprender a preguntar por el dolor, es decir el tipo de dolor, si es opresivo, si es constante, si es pleurítico, la irradiación que tiene el dolor, si es que tiene relación o no con las actividades que aparecen con el esfuerzo, si aparece con algunas posiciones especiales, qué síntomas asociados tiene, tuvo o no náuseas, cuánto duró el dolor o cuánto dura el dolor, si el dolor es permanente. Es difícil pensar que un paciente infartado que tiene un dolor dos días continuos. Si mejora o no con los medicamentos, etc. Nosotros debemos aprender a interrogar el síntoma dolor. Debemos preguntar por los antecedentes del enfermo, si tiene antecedentes de enfermedad vascular o no, los factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, etc. Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica: viajes, reposo prolongado, o preguntas que los hagan pensar en un cuadro ulceroso. En el examen físico tenemos que ver el aspecto general del enfermo, cómo se presenta el enfermo, cómo pone las manos cuando tiene dolor, eso también nos orienta, es distinto que el paciente diga “me duele aquí” a que ponga las manos aquí, generalmente cuando se trata de dolor opresivo. Por favor cuando le pregunten al enfermo traten de adecuarse al vocabulario que el enfermo maneja. Entonces en el examen físico tenemos que ver el aspecto general, si este dolor aparece cuando palpamos el tórax, los signos vitales. La taquicardia en el enfermo que presenta dolor torácico debemos diferenciar si es por el dolor que le está provocando la taquicardia o es por la patología asociada. Generalmente cuando hay trombembolismos pulmonares en los enfermos hay taquicardia, si hay arritmias, si hay soplos, es decir tienen que empezar a aplicar lo que ustedes están aprendiendo ahora. En el EKG a lo que tenemos que poner atención, por supuesto, es a las alteraciones cardiogénicas o aquellas alteraciones que nos orienten a un fenómeno coronario, y este patrón eléctrico S1, Q3, T3, ¿vieron eso ya? Acuérdense de ese patrón, es muy orientador hacia una embolia pulmonar. La radiografía de tórax: tenemos que ver si hay o no alteración pulmonar, si un paciente tiene una radiografía de tórax normal no significa que no tenga nada pulmonar, todo lo contrario, si existe alguna patología pulmonar o un dolor en la consulta, eso puede ser perfectamente un trombembolismo pulmonar. Tenemos que observar si hay alteración en las cavidades derecha o izquierda. Si hay un derrame pericárdico vamos a ver un corazón aumentado de volumen, si hay derrame pleural hay un componente aórtico mediastínico que nos señala un compromiso vascular. Los marcadores miocárdicos son los siguientes: CK, CK total, CK-MB y las troponinas. En estos momentos la que se hace son las troponinas, la trop C, que es de alta sensibilidad más que CK y CK-MB para el diagnóstico de infarto.

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La etiología de un cuadro coronario, cuando les pregunte “dígame causas de dolor torácico”, tienen que saber por lo menos 7: cuadros coronarios, disección de la aorta, trombembolismo pulmonar, espasmo esofágico, reflujo gastroesofágico, costocondritis, etc. Pericarditis, derrame pleural…8, 9, 10, 11. ¿Cuál es la tendencia en este momento? Las tendencias son, este hecho de enviar a su casa a los pacientes que cursan con algún cuadro de dolor agudo no es sólo de acá y por eso se han creado las unidades de dolor torácico, estas unidades de hospitalización transitoria en que dejan al enfermo y lo observan por un par de horas, y descartan el infarto y lo mandan para la casa. La expectoración es la gran causa por la que las mujeres y algunos hombres no consultan, por razones obvias (bromea) la expectoración es cualquier secreción producida en el sistema broncopulmonar y que es eliminada por el aparato respiratorio, debemos hacerle caso al volumen expectorado, y las mayores cantidades se observan aquí: en la neumonía necrotizante, en los abscesos pulmonares, en las bronquiectasias infectadas, y en el bronquiolo alveolar, en el cáncer del bronquiolo alveolar. Después tenemos que ver las características de la expectoración: si es o no purulenta, cual es la característica de la tos, si es agresiva, si se acompaña o no de hemoptisis o si puede presentar una vómica. Una expectoración puede evidenciar un proceso anaeróbico, una neumonía anaeróbica. Esta imagen es para explicar lo que es la acropaquia o uñas en vidrio de reloj, estas características son uñas que pierden el ángulo acá y son cóncavas, y en general los dedos tienden a ensancharse, adoptan una forma de palillo de tambor, esta característica se asocia a cáncer pulmonar, se puede asociar a fibrosis pulmonar y se puede asociar a cuadros infecciosos crónicos como las bronquiectasias por ejemplo, todo este cuadro da las acropaquias, por lo tanto cuando veamos las manos de los pacientes tenemos que fijarnos en la forma de las uñas, y eso en realidad los orienta a la patología que tiene el enfermo. DOLOR EN GENERAL. SINDROMES DOLOROSOS. Dr Edward Rabah H. El dolor recientemente ha adquirido notoriedad dentro de las escuelas de Medicina, dentro de la opinión pública. Antiguamente el dolor se tapaba con lo que hubiera en los hospitales, con lo que se tuviera en las manos. Se fueron dando cuenta que gran parte de la población de este mundo vive siempre con dolor. Hay un porcentaje de entre el 20 y el 30 por ciento de la población que vive toda su vida con dolor y nadie les soluciona sus problemas, nosotros a través de la Asociación Chilena para Estudio del Dolor, de la Internacional y la Española hemos promovido a nivel de las Naciones Unidas como un derecho fundamental del hombre el tener tratamiento a su dolor. Hoy día no es salud pública lo que trata el dolor; a ti te sacan radiografías, te estudian por todos lados, tu dolor no tiene ninguna causa conocida, te vas a ir para tu casa a gritos, °a nadie le importa que a ti te duela!, o está inventando; este contexto hay que cambiarlo de la mente de ustedes. El dolor, cuando su enfermedad no quiere llegar, se transforma en enfermedad. Este concepto no lo tienen ni siquiera mis colegas, ustedes de las últimas generaciones tengan este concepto. Esta es una clase magistral que yo hice en un congreso internacional recientemente en la ciudad de Chihuahua, en Guadalajara, Jalisco y que me pidieron que hablara del dolor como un estándar de calidad, yo se las quise traer para acá porque quedó bastante buena. La lucha contra el dolor es tan antigua como la Medicina, mucho antes de sus balbuceos, esto no es una clase filosófica, es para que ustedes se introduzcan, después vamos a entrar en los síndromes dolorosos propiamente tal y cómo los tratamos. 80

La magia trataba de ocultar el dolor, en la actualidad es el síntoma dominante de la consulta del médico, el 80% de la gente que va a ir a verlos a ustedes a la consulta va a ir porque les duele algo, no va a ir para que les tomen un scanner y le digan que no tiene nada, que no saben por qué les duele, van a tener que saber cómo enfocar un dolor pese a no tener idea cómo tratar el dolor de esa persona. Este dolor inquieta, alarma, interfiere brutalmente en la vida normal de los pacientes, la seguridad cotidiana y familiar del cuerpo que está funcionando en el silencio de los órganos, los órganos están en silencio, todos. Si algún órgano se hace visible lo cierto es que eso es dolor, el dolor está ahí, lo demás no cuenta, vencerlo se convierte en la preocupación inmediata de la persona que sufre. La primera Unidad de Dolor de este país la cree yo el año 1989 volviendo de una beca en Francia, el primer Doctorado en Dolor en este país y en Latinoamérica lo hice yo en la Universidad de Oxford el año 93. Esta idílica visión suele ser la mayor parte de las veces insuficiente. La desaparición del dolor rara vez es rápida, rara vez es completa y a veces imposible. Esta es una sala de guardia en Viena en el año 1800, ustedes ven que aquí le están amputando la pierna a un paciente. El dolor agudo, les dije la vez pasada que no tenía nada que ver el dolor agudo con el dolor crónico, el dolor agudo es un timbre de alarma, que algo nos está pasando. El dolor crónico es algo como una marca, una cicatriz que nos quedó en el cuerpo por algo que no sabemos muchas veces por qué. Este timbre de alarma requiere medidas médicas de urgencia, se transforma, se hace crónico, permanece e incapacita a la persona, se vuelve psíquico y evoluciona a través de arranques, durante todo el día: “a veces ya no puedo dormir”, “a veces no me puedo parar”, “esta vida no tiene arreglo”, y se suicida el tipo porque el doctor le dijo que estaba sano y que su dolor no tenía por qué ser dolor, que estaba “mal de la cabeza”. Esa es la peor estupidez de uno, tratar de que la gente vaya al psiquiatra porque le duele algo. Ahora, que un cuadro psicógeno exacerbe un dolor: sí, pero que el cuadro psicógeno sea la causa del dolor: mal. Descartes, el año 1662 describió estas vías del dolor, que hasta hoy día prevalecen con algunos cambios, este dolor crónico se convierte en el centro de la vida, en torno al cual giran todos los acontecimientos de su vida cotidiana, utiliza todo tipo de terapias y un permanente deambular tras la solución recurriendo a medicinas paralelas, prácticas mágicas; se siente abandonado con su sufrimiento y su miedo. Magia negra, el reiki, la acupuntura, etc., no sirven en la medicina nuestra. Si alguna de estas medicinas tiene algún alivio específico, no está validado por la experiencia científica, no tienen ningún nivel de validez, ustedes no pueden avalar ningún tipo de prácticas paralelas, absolutamente no, si alguien quiere dedicarse a eso, que deje la facultad y se vaya a aprender a otro lado, pero no pueden avalar eso, nosotros usamos la medicina basada en la evidencia y nuestro nivel de validez lo tenemos absolutamente clarito, lógico, ahora, que si el veneno de las abejas lo sintetizamos, lo publicamos, lo producimos en un laboratorio, lo transformamos en un fármaco, pasa por investigación 1, 2, A, B, 3, C, y después lo tiramos al mercado, eso sí, contra la abeja que esté picando aquí. Cuestión de brujería, y la brujería no es parte de nuestro rol. Ustedes pueden creer que la homeopatía – muy antigua, cientos de años de homeopatía – ¿en qué basa la homeopatía?, se basa en que pequeña parte de lo que te provocó la enfermedad se puede provocar como una vacuna para que no te enfermes de nuevo, suena estúpido, pero los americanos y europeos que crearon la homeopatía crearon las pequeñas cosas de fármacos infinitesimal, que no se puede medir, que sirven para el asma y para muchas otras cosas más, bueno, en la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, se regula todo ese cuento, pero tras una investigación de diez años: nada sirve para nada, de todas las farmacias homeopáticas, nada sirve para nada.

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La medicina moderna se encuentra en su terreno cuando un dolor agudo libera una enfermedad, la semiología permite efectuar un diagnóstico preciso, un tratamiento lógico, eficaz y curativo. Eso en un dolor agudo, vamos a ver cuáles son las agudos y qué se van a encontrar en ellos. Conocen bien las señales del dolor constrictivo de una angina de pecho, de las puñaladas de la perforación de úlcera gástrica o de un dolor genérico. Un fallido intento de Horace Well inventó el protóxido de nitrógeno u óxido nitroso para sacarle una muela a un paciente, le pone una naricera con protóxido, pero que no sirve para el dolor, porque el nivel de protóxido para provocar una analgesia completa es más allá del 20% y nosotros deberíamos tenerle oxigeno como coadyuvante al tratamiento. Pero Horace Well tuvo una parte que para la medicina es importante, por ahí por el 1800. La medicina moderna no tiene una respuesta tan clara cuando se trata del dolor, uno puede durar años con dolor; que le duele el cuello, que le duele la espalda, que le duele el juanete. El síntoma dolor se transforma en la propia enfermedad, si ustedes le dicen a un colega que está enfermo de dolor: “Está loco”, no, hoy día el dolor, cuando no tenemos su causa se transforma en enfermedad. Las causas fácil de ver y curables se borran y desaparecen. El accidente que tuvo el tipo cuando se lesionó el nervio, se dañó el plexo braquial, quedó con el dolor neuropático en todo el brazo, la causa ya desapareció hace mucho tiempo, el nervio no se va a regenerar, pero sí va a tener un dolor, que le acalambra la mano y se tira los dedos, y esa es su enfermedad: el dolor del brazo, no el plexo que se rompió. Ese es un dolor de larga duración que agoniza la vida y a veces la supervivencia de los pacientes: el dolor total, ¿qué es lo que hace un dolor total con las personas?: Los cambios físicos: el tipo se desfigura, le falta el control corporal, le falta el apetito, seguridad, hay compresiones nerviosas por parálisis. La cólera con los problemas burocráticos cuando vienen a pedir hora al SOME, no hay consultas disponibles, lo maltratan los funcionarios, los amigos no lo van a ver. Fracaso de los doctores: “sabe qué más, no hay nada que hacer”, el “no tenemos nada más que hacer” en Medicina del Dolor no existe, porque ese es el primer paso para que el tipo se suicide. La ansiedad por la incomunicación, la sensación de culpa, el temor al hospital: “¿qué voy a hacer si no me hacen nada?” Incertidumbre. Depresión por pérdida de posición social. Pérdida de prestigio. Los ingresos, porque el tipo no puede trabajar, era camionero y le dan unos calambres que le toman la pierna. Familia crónica y sola. El alivio del dolor: todo centro de salud pide una respuesta a este tipo de pacientes a través de una unidad especial, una unidad especializada para estos enfermos mejora indudablemente los estándares de calidad pese a los clientes, al ser evaluada a través de la satisfacción de los usuarios, sólo recientemente se ha incorporado como un índice de calidad a los centros hospitalarios el alivio del dolor. Ustedes ven que este es un índice de las cosas que importan en el servicio para catalogar bien un hospital, una cartilla de calidad donde tú vas colocándole puntos a cada cosa, y aquí el protocolo sería: “Hospital tiene un protocolo de alivio del dolor”, que está considerado dentro de los hospitales bien desarrollados, igual que como ustedes tienen: cardiopatías congénitas, cáncer de mama y el dolor que desencadenan, esto va prestigiando al hospital dentro de su nivel de calidad y también patologías médicas, fíjense, las tres más importantes para nuestro hemisferio, tratar la insuficiencia renal, el infarto agudo al miocardio y el alivio del dolor, que son las patologías que dan un estándar de calidad, nuestro hospital tiene esas tres condiciones que son las patologías que le dan un estándar de calidad. Si ustedes van al hospital de Ovalle no tienen tratamiento del dolor, sí, sí tienen Unidad del Dolor en Ovalle, es muy buena, Una Doctora y un muy estimado amigo mío fueron a Málaga a formarse en un 82

diplomado del dolor, tienen una unidad muy bonita en el Hospital de Ovalle, pero no así la insuficiencia renal ni el infarto agudo al miocardio que hay que tratarlos. (Una persona) categorizó el dolor, percibido como el estado contra natura que manifiesta el desequilibrio debido a factores que el médico debía corregir. Algunas culturas milenarias pensaron alguna vez que el dolor era beneficioso para el cuerpo y como que le extirpaban algunos ángeles malos o cosas malignas del cuerpo si le hacíamos sufrir o le hacíamos doler, inclusive en el catolicismo los sacerdotes se flagelaban con cilicios, se auto flagelaban para sacarse los demonios. Para el alivio del dolor se conocían hace mucho tiempo, solo hace muy poco se ejecutó en forma regular. Este es el nombre del dios médico Imhotep de los egipcios, significa “que trae la paz”, asume su papel como administrador del jugo de la amapola, este doctor a lo único que se dedicaba era a que los egipcios tomaran amapolas, la base del opio, los egipcios tenían su cura al dolor y tenían su dios, ¿qué es lo que es?: La morfina, la morfina, la madre de todas las drogas para el dolor, no hay nada que supere a la morfina en este mundo y en el otro, el papaver somniferum, el cogollo de las amapolas, el opio, no se fuma. Fue clasificada en 1753, pero hay registro de cultivos desde el año 4000 aC, Hipócrates consideró al opio como el remedio natural más grande del mundo, Homero la describe en su libro “La Odisea”, y Galeno, el doctor cierto, en los años 1 y 2 dC la describe como una cura para una variada gama de enfermedades, en realidad no curaba nada. Pero Sydenham en 1680 dijo una frase que me gustó mucho: “De entre todos los remedios a que Dios Todopoderoso le ha complacido dar al hombre para aliviar los sufrimientos, no hay ninguno que sea tan universal y tan eficaz como el opio", eso vale hoy día igual, no hay que tenerle miedo a la morfina, hay que saber usarla. Friedrich Sertürner la aisló farmacológicamente en 1806 y en el mercado estuvo en 1830, la aspirina entró al mercado en ya 1895. Después para el dolor qué se les ocurrió a los neurocirujanos – todavía se les ocurre – empezar a cortar nervios, en ese tiempo por 1873 la neurotomía dorsal, cortarle los nervios verticales, gangliectomía que todavía se hace, uso de la cocaína para bloqueo de nervios en 1884, es algo de la historia de qué hicieron los neurocirujanos y después empezamos los anestesistas usando alcohol para resección de nervios, yo lo hago hoy en día con varios nervios de la cadena simpática que se da muy bien en algunos síndromes dolorosos, bloqueos temporales y permanentes de la estimulación simpática. Pero qué importo; que se creara una clínica del dolor, o sea la clínica del dolor no es como una clínica, un edificio, yo aparezco en las páginas amarillas con un Centro de Tratamiento del Dolor, pero yo tengo una consulta, y lo que la gente no entiende por dolor como clínica, es la clínica, el estudio clínico del dolor. La clínica para el dolor, la primera, la hicieron en 1936 y se hacían bloqueos anestésicos, nosotros los anestesistas partimos en este cuento, cuando no se le quitaba el dolor de alguien con los remedios, los fármacos, lo mandaban al anestesista para que se le pasara, “a dónde le ponemos la aguja para que se le pase el dolor”. Bueno, partimos poniendo agujas y ya ahora les enseñamos a los farmacólogos, les enseñamos a los clínicos cómo manejar los fármacos del dolor. John Bonica, nuestro líder espiritual en esto, en 1946 creó la primera clínica multidisciplinaria, él es el fundador de las clínicas del dolor en el mundo. Se formaron entre 50 y 60, muchos más, y aquí John Bonica en 1951, él ocupaba el rol del anestesiólogo en el manejo del dolor intratable. El dolor intratable ya no es intratable, ahora hablamos de dolor de difícil curar, pero ningún dolor es intratable. Reporta 4500 bloqueos anestésicos. Desde el año 40 estuvo pinchándole agujas a la gente. La International Association for the Study of Pain (IASP) se fundó en mayo de 1973 con 350 científicos de 13 países, la fundó John Bonica, Patrick Wall el descubridor de la puerta de entrada en los mecanismos fisiopatológicos del dolor y que quedó a cargo de la revista nuestra que se llama “Pain”, una revista de la IASP. Hoy día tiene miles de miembros, somos 18 mil miembros, en Chile somos 25, agrupados en diferentes países en forma de capítulos, como la Asociación Chilena, la peruana, la boliviana, que se reunieron. 83

¿Cómo crear una Unidad de Dolor?, hay que formar estrategias, los criterios de admisión a una unidad, qué vamos a tratar: el dolor agudo post operatorio, el dolor por cáncer avanzado, el dolor no maligno como los neuropáticos, los cráneo-faciales, los dolores por el SIDA, el SIDA duele mucho; los recursos humanos, cómo vamos a llevar los registros, llevar una buena ficha clínica, el arsenal básico, todos los medicamentos que usamos en dolor, saber hacer algunas técnicas invasivas, colocar agujas, colocar corticoides, colocar inyecciones medulares, etc. Pero los puntos esenciales cuando ustedes tratan el dolor es el escuchar al paciente, permitirle expresar su dolor, enfatizarle el pronto alivio a sus síntomas, nunca decirles todo lo que podemos ofrecerles, anotarles el esquema terapéutico, nunca dar indicaciones verbales a los pacientes, todo se escribe. Toda indicación médica debe ser escrita. Yo en la Unidad de Dolor hago la receta a un lado y en una hoja de indicaciones al lado escribo detalladamente cada fármaco que ingiere, a qué hora debe tomárselo y para qué sirve, para que el tipo sepa que “la pastillita amarillita que le dieron en la farmacia – que no tiene idea para qué es – es la amitriptilina, se toma a las 20 horas y le sirve para el dolor neuropático y para dormir mejor”. Eso se lo anotamos a nuestros pacientes claramente, no lo van a ver hacer a nadie, pero es una cosa básica en la medicina que todos deberíamos hacer. Explicarle los efectos colaterales de las drogas y su solución, el entrenamiento familiar, tenemos que entrenar a alguien de la familia, nombrar a un entrenador, quién es el que va a estar a cargo de recordarle los remedios, y comunicación interlínea, nosotros tenemos un teléfono en la Unidad de Dolor que funciona entre las 8 y las 17 horas donde cualquiera de nuestros enfermos llama y habla con la Enfermera y le pide alguna indicación respecto a su dolor. El Decálogo del Alivio del Dolor: Familiarizarse con pocas drogas y usar estas primero. Evitar PRN (Pro Re Nata), ¿saben lo que es el PRN? Es el “tómelo cuando usted quiera y no sabemos qué le va a producir”. No ocurre, no hay drogas PRN en Unidad de Dolor, se usa un medicamento hasta que declina su vida media y cuando declina la vida media se le da la otra dosis, °sino no le hacemos nada!, por ejemplo: si un tipo está con constipación: “mire si no ha hecho caquita durante el día tómese esto en la noche”. Si el tipo está constipado tomamos las medidas para que pueda defecar todos los días. No, y tampoco cada vez que le duela se tome la pastillita. ¿Ustedes saben que para quitar el dolor necesitan cuatro veces más dosis que para prevenir el dolor?, y uno puede experimentar con ratones para demostrarlo. Administrar las dosis a intervalos regulares y dar la próxima dosis antes que cese el efecto de la primera. Recordar que los analgésicos comunes, los no esteroidales (AINE) tienen un techo analgésico, no podemos pasar de cierta dosis, ya que no da más efectos sino que más complicaciones. Titular la dosis hasta que se obtenga analgesia: nunca partir con la dosis máxima, sino que ir titulando significa ir subiendo hasta que obtengamos el efecto deseado. Recordar la sinergia, que los AINEs más que los opioides, el efecto de los AINEs vale el de los opioides y multiplicado por dos. Si yo le doy morfina más aspirina tengo el efecto de la morfina, el efecto de la aspirina y el doble. Usar las drogas coadyuvantes precozmente. Si la droga es inefectiva, usar una más potente. Realizar bloqueos sólo personal entrenado, no se tienten con una aguja cuando no han estado al lado de alguien que lo ha hecho, porque la iatrogenia es terrible, y Tratar los efectos colaterales. Vamos a ir a la conclusión, hoy día la medicina actual exige una pronta solución al síntoma dolor, Dios quiera que llegando un paciente muchas veces no es posible, o tratando el dolor como una enfermedad, esto es posible lograrlo sólo con una Unidad de Dolor con todo tipo de información, actualizados conocimientos y respetada por sus pares. ¿Saben lo que me costó a mí que me creyera alguien el año 89-90?: Vamos a partir ahora por el Dolor Post Operatorio, bueno, es un dolor que uno lo puede estudiar muy bien, no hay ningún dolor más clásico que el Post Operatorio, porque al tipo le vamos a 84

hacer una tremenda incisión quirúrgica que por supuesto le va a doler, es decir, no hay mejor modelo para manejar dolor que el dolor que nosotros le vamos a crear a un tipo porque se fue a operar, pero inconscientemente nosotros los médicos…bueno, la respuesta de los profesionales de salud al dolor post operatorio puede variar dependiendo de la cultura del doctor, habían muchos que pensaban que el dolor podía acelerar la curación de las heridas, porque liberaba algunos neurotransmisores, hormonas, enzimas…, eso es absolutamente falso, incluso hace poco se les informaba que soportar el dolor ante las heridas tenía algo bueno: mentira, era para no gastar no más. Actualmente en varios centros se les informa lo contrario: el dolor post operatorio es innecesario y posiblemente dé efectos adversos, no posiblemente, esto es un estudio de los mismos coreanos, por allá por los años, pero ya en la literatura occidental existían los conceptos de que si mejoraba el paciente quirúrgico en forma adecuada debido al dolor, que se obtenía un mejor control del dolor con la administración de anestesia pre-injuria quirúrgica, anestesia preventiva le llamaban algunos, no es preventiva. Fármacos analgésicos que vamos a usar y transformar nuestros post operados en unidades de dolor agudo, es decir, que la gente tenga conciencia que el tipo llegó a post operatorio, viene con una técnica analgésica que se sigue rigurosamente, y se le tiene que administrar dosis de rescate para el dolor irruptivo, que se nos vaya más allá de lo que nosotros le estamos dando. Pero ante la injuria quirúrgica hay una respuesta al stress, una respuesta del sistema cardiovascular, de la coordinación, de la función pulmonar, del sistema gastrointestinal y la de función inmune, todo eso se altera con la injuria quirúrgica. En resumen: si nosotros no le aliviamos el dolor el tipo desde el sitio de la injuria va a mandar catecolaminas, citokinas, epinefrina, norepinefrina que va a aumentar la frecuencia cardiaca, va a aumentar la coagulabilidad, el metabolismo y va a disminuir la función inmune, por lo tanto, si no le aliviamos el dolor al tipo va a pasar todo esto; va a tener una hipercoagulabilidad, se le van a trombosar las venas en las piernas, y al estar en bipedestación tendrá gran riesgo de tener una embolia pulmonar masiva con muerte súbita. El grave riesgo de los post operatorios es que por el reposo se hagan trombosis en las piernas, por eso al paciente en reposo hay que movilizarle las piernas, sobretodo la bomba de los gemelos, que es la que hace que toda la sangre que por gravedad se va hacia abajo pueda volver hacia arriba, por eso si ustedes están con las patitas abajo en un vuelo se van a quedar con las patitas hinchadas porque no las movieron durante muchas horas, y si además el tipo tiene dolor, se aumenta la coagulabilidad, trombos, vaso oclusión y embolias pulmonares que pueden causarle hasta la muerte. La función pulmonar – por supuesto – si el tipo tiene una gran hinchazón en el abdomen, qué hace uno cuando le duele la guatita, respira con todo; respira, y si tengo una herida aquí, o tengo una costilla que me quebró el Doctor para poder meterse a sacar parte del tumor. ¿Y qué tiene que hacer uno para abrir sus alvéolos, y que el surfactante mantenga a los alvéolos bien abiertos y permita una difusión alvéolo-capilar?, ¿Qué necesitan para que el alvéolo se achique? Suspiro. ¿Saben cuántas veces suspiran ustedes – todos, no solo las damas cuando están enamoradas –?, ¿cuántas veces suspira uno por hora? 30 (alumno) 25 veces por hora es el promedio que uno suspira, ¿y para qué suspira?: porque si uno ventila sólo el volumen corriente que son 500 mL el alvéolo se pega una pared con otra por el surfactante, entonces nosotros de repente necesitamos echarle de repente 1 litro, más o menos el doble del volumen corriente, y uno…, se abren todos los que estaban pegados, y nos desaciamos, ya estábamos saciados, cuando pasa sangre por un lugar sin oxigenación estamos saciados. Bueno, el buen control del dolor incluye las atelectasias, las neumonías y las fallas respiratorias. ¿Qué pasa con las “tripitas”?, si a uno le duelen le paralizan los intestinos, cuando se paralizan los intestinos en un post operatorio inmediato se llama íleo paralitico, el íleo paralitico cuesta 750 millones de dólares en Estados Unidos al año, porque no maneja el íleo paralitico, el dolor inhibe reflejos espinales, inhiben la motilidad intestinal, y el stress por la hiperactividad inhibe la propulsión del intestino, y el intestino tendría que ir contrayéndose para que el tipo pueda eliminar gases, si no pasa eso el paciente el paciente no puede eliminarlos, y ahí le dice la 85

Enfermera: “no hable mucho porque va a tragar aire, y le va a llegar ahí y le va a doler la herida”. Es más que cierto que la motilidad intestinal está detenida porque al tipo le duele mucho, así que hay que darle fármacos para que se mueva más. La función inmune, la respuesta inmune también se deprime, es decir el tipo está con dolor se va a infectar más, está fatigado. Para catalogar la eficacia de los fármacos existen niveles de validez, que van desde el 1 al 4, el nivel de validez: 4, les hablo del nivel de validez clínica de los conceptos, los niveles de validez, el nivel 1 por ejemplo es un fármaco que en el 100% de los enfermos si uno lo usa hace el efecto deseado y está demostrado por todos los trabajos e investigaciones del nivel 1 que se hacen. El nivel de validez 4 es opinión general de científicos y expertos en el tema. En un trabajo en que usted les pregunta a todos científicos qué opinan, y eso tiene cierto nivel de validez, uno debería cada vez que escribe un artículo, al citar un fármaco, una técnica, al lado poner su nivel de validez específico. Así lo dice la Editorial Cochrane de la Universidad de Oxford que fue la que inventó esto de la evidencia científica y qué tan válido es el concepto que tú estás emitiendo. Analgesia Pre Injuria: la hipótesis consiste en que la analgesia aplicada antes del estimulo doloroso puede reducir el dolor subsecuente en mayor forma que la misma intervención analgésica aplicada después de la injuria. Si yo al tipo le pongo 10 mg de morfina antes que el cirujano haga la incisión le va a hacer mucho más efecto que si le pongo los mismos 10 mg de morfina dos minutos después que el cirujano hiciera la incisión, esto se basa en la prevención del dolor que describió el Dr. Daniel Carr en 1999, que si tú ya trazaste un línea hacia arriba quedó una marca en el cerebro, y esa marca al borrarla la goma no funciona mucho, pero si nosotros tenemos los receptores que llevaban el dolor hacia el cerebro copados con morfina y con muchas endorfinas en todas las vías del Sistema Nervioso Central (SNC) va a hacer que este dolor no llegue a marcar el cerebro y dejar esta memoria. De hecho hay un trabajo que se llama Tense Imagen, inclusive con termografías cerebrales se ha demostrado que cuando tú haces una incisión el dolor va dejando una marca en zonas del cerebro, absolutamente visibles. “Pain and Memory” es un (artículo) de la revista Pain de 1999, del Dr. Daniel Carr; el dolor provoca una sensibilización central a nivel de la médula, tronco y encéfalo y la amplificación posterior a este estímulo provoca una hiperalgesia, un dolor mayor secundario alrededor del sitio de la injuria. La experimentación es clara: utilizar analgesia previa a la injuria provoca una prevención de esta hipersensibilización. Bueno, vamos a operar a un enfermo y previamente se le pone una anestesia regional aunque lo operemos con anestesia tecal para poder operarse una obesidad mórbida, y a esta gordita los anestesiólogos le ponemos un catéter peridural casi en el tórax y le cargamos el tórax con una anestesia que la niña inclusive no va a sentir la incisión, pero además la vamos a tener con anestesia general, porque la anestesia general no bloquea nada, solamente es el coma hipnótico pero que no bloquea las vías del dolor, lo preferible es usar anestesia regional. Por eso si a ustedes los operan con una raquídea van a tener mucho menos dolor que con la anestesia general. Cuesta convencer a la gente de esto: “No, no, yo quiero que me duerma doctor” Si, la vamos a dormir, pero además le vamos a poner anestesia regional, y ahí le ponemos un somnífero para dormirla los anestesistas. Hay que cortar las vías del dolor para evitar que el dolor llegue allá arriba al cerebro. La aplicación de opioides – derivados de la morfina – intratecal, dentro del líquido cefalorraquídeo (LCR) en ratas, administrada antes de la ingestión intradérmica de formalina inhibe esa sensibilización central, mientras esta misma aplicación de opioides aplicada después de la lesión tiene un efecto significativamente enorme. Dickinson en 1967 en la revista “Pain”. Ustedes se imaginan que hay evidencia respecto a esto, y hasta el día de hoy por los años 2000 todavía hay centros que no llevan este concepto arraigado en sus leyes, en sus pabellones quirúrgicos. 86

Analgesia preventiva: la aplicación de la técnica analgésica antes del estímulo doloroso – hecha también el Dr. Patrick Wall – él descubrió la “puerta de entrada”, que definió como ocurre el dolor. Hay investigaciones del dolor post operatorio que comparan diferentes técnicas analgésicas e iguales técnicas analgésicas y ahí ustedes ven la analgesia preventiva usando insensibilización local v/s anestesia general, algunos la encontraron efectiva, otros no encontraron. Esto les demuestra que los trabajos que no están hechos bajo un mismo patrón, igual todos, van a encontrarse que los resultados son muy diferentes que para poder marcar el nivel de evidencia hay que hacer el patrón de un trabajo muy igual y hacer un estudio muy eficiente y grande. Bueno, los analgésicos, vamos a usar analgésicos para el dolor leve. Opioides, opioides potentes en casi todas las cirugías. No tenerle miedo a los analgésicos derivados de la morfina, aprender a usarlos. Los Analgésicos no esteroidales en el dolor post operatorio no se deben usar orales porque están limitados por la anestesia, la cirugía. Usar endovenosos en estado previo sólo se reduce al ketorolaco, si permitimos cualquier cosa, pudiendo dar serios problemas. Lo que más usamos nosotros es el metamizol que es la dipirona que no está considerada un AINE sino que un analgésico de otro tipo, pero es muy útil la dipirona porque provoca además de analgesia una relajación de la musculatura lisa visceral por lo que da muy buena analgesia en las cirugías abdominales, por lo tanto la dipirona sigue siendo muy bien validada para las cirugías de abdomen. Los opioides son los mejores de todos los analgésicos, debemos usarlos siempre que los necesitamos, y siempre mezclar un opioide con un analgésico para poder marcar las dosis de opioides manteniendo sus buenos niveles de analgesia, eso ya se demostró en el año 1997 con el trabajo de unos franceses (Duchamp). La dipirona, nosotros usamos como dosis de ataque 1 gramo y después dejamos un goteo de 5 gramos a 30 mL/hora, eso es para un nivel de dolor mediano, podemos también usar el ketorolaco 90 mg en 500 o ketoprofeno, son los AINEs que usamos habitualmente para el dolor post operatorio en nuestro país. La primera dosis de ataque: antes cuando uno comienza la anestesia y como única droga sólo en intervenciones menores, nunca usar una después. ¿Cuándo empezamos a usar un opioide débil como el tramadol?, cuando ya la cirugía es mediana y morfina siempre en los pacientes con cirugía mayor, también podemos usar parches de buprenorfina 12 horas previas a la intervención, no sé si conocen los parches de buprenorfina que son opioides de última generación que ese parche dura tres días entregándole morfina al paciente, sale aproximadamente $50.000 semanales el tratamiento, pero como el AUGE destina unos fondos a Dolor, en eso se invierte. Las Unidades de Dolor Agudo son las Unidades de Post Operatorio cuando tienen algunos médicos ya establecidos para tratar… En Estados Unidos se hizo un estudio en 23 hospitales, 5827 pacientes, nivel de evidencia: óptimo. Se comparó el resultado de los 12 hospitales que no contaban con Unidad de Dolor Agudo con los 11 que sí la tenían, evaluaron modalidad de administración, los niveles de tratamiento del dolor, los efectos secundarios y nivel de satisfacción del enfermo. Por todos lados mejoró todo a favor de los que tenían servicio de dolor: menos complicaciones, menos náuseas, menos sedación, menos prurito los que contaban con servicio de dolor comparados con los que no tenían. Estaba satisfecho el 60% de los tipos que se operaron en los hospitales donde había Unidades de Dolor contra un 35%, esto en miles de pacientes. ¿Qué hacemos para el post operatorio? Le administramos drogas en bolo, le ponemos lo que se llama PCA, una PCA es una bombita con un botón, Pacient-Controlled Analgesia, el tipo se inyecta solo su anestesia pero nosotros programamos la bomba. 87

DOLORES EN EMERGENCIAS: ¿En qué tenemos que prepararnos? Este doctor era el que me refirió en París esto del SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente), que aquí en Chile significa Sistema de Atención Médica de Urgencia está copiado al SAMU de París, que existe desde 1950. Las ambulancias en París van con un anestesista arriba, el anestesista es el reanimador. Dondequiera que se haya desmayado un sujeto sale el anestesista y le toma el EKG, aquí ni parecido pero igual se llama SAMU. Pero el dolor en urgencia posee un significado que es una cosa que puede ser el signo cardinal de la patología, un índice de su gravedad. El tipo llega a urgencia porque tiene algo grave, habitualmente llega a consultar porque algo le dolió y nosotros tenemos que saber qué es lo que tiene. EL MANEJO DE DOLOR EN EMERGENCIAS: Si nosotros ya tenemos el diagnóstico hecho tenemos que preocuparnos que la técnica analgésica no complique la cirugía, si voy a operarlo de los intestinos no puedo ponerle medicamentos como el protóxido de nitrógeno que va a distender más los intestinos porque no los va a poder cerrar el cirujano. Tenemos que preocuparnos que no se complique la cirugía. Y si no tenemos hecho el diagnóstico tenemos que ver que la técnica analgésica no enmascare evaluaciones futuras. Por ejemplo: aquél que le a doler la guatita después de un almuerzo el día de ayer – mientras estaba viendo un recién nacido que estaba con mielomeningocele – no se podía mover le dolía la guata: Tómate una dipirona Me duele más la guata. Tómate un tramal. Volvió allá, la examinó el cirujano, le toca el abdomen: “No, no tiene nada”, estaba tapada de analgesia, por supuesto. No, sólo unos gases. A las 5 de la tarde vuelve el dolor, se le administra algo más fuerte, tenía un vólvulo y tenía una necrosis, si yo no le receto los analgésicos hubiéramos llegado a un diagnóstico probablemente malo. Entonces, el hecho de recetar analgésicos por teléfono: no podemos, si la hubiéramos examinado antes de indicarle todos esos fármacos, pero como ella tenía un cuadro grave, a todas las mujeres les duele la guata. SINDROMES DOLOROSOS DOLOR POR TRAUMA: Si ya tenemos el trauma evidentemente y ya tenemos el diagnóstico, la analgesia debe ser sugerida dentro de una evaluación rápida de su estado y esa es la medida de soporte habitual. Habitualmente hacemos un pésimo manejo del dolor por temor a usar los opioides, los opioides intravenosos deben ser monitoreados con: frecuencia respiratoria, nivel de sedación y alivio del dolor, ¿por qué?, porque si se nos pasa la mano con los opioides disminuye la frecuencia respiratoria, está respirando 6 veces/minuto en vez de las 12 ó 15, ¿podemos llegar a la depresión respiratoria completa? SI, pero en pacientes muy anémicos, de edad avanzada y con una dosis elevada. DOLOR TORÁCICO: Un tipo llega con dolor en el pecho, que puede ser: infarto, pericarditis aguda, embolia pulmonar, neumotórax, precordalgia, etc. Se han fijado que de repente les duele aquí y no pueden respirar porque “tengo una puntada aquí que me va a matar del dolor” y que si respiro más hondo es como “aaaah”, eso es una precordalgia. 88

POR ENFERMEDAD CORONARIA: Si tenemos un infarto, tenemos una hora de oro, si tenemos un individuo que está con dolor en el pecho hay que hacer el diagnóstico rápidamente si queremos evitar el daño permanente, porque la diferencia entre trombolizarlo rápido y no, es que el músculo cardiaco se murió o no se murió. Si viene el tipo que le dolía el pecho y se desmayó, que llegó a urgencias y se dieron vuelta y vuelta con él, han pasado seis horas, lo más probable es que su corazón quede con una necrosis permanente, a diferencia que si lo hacemos antes de una hora la estreptokinasa que va a disolver el coágulo, va a permitir que el daño al miocardio se limite y no quede dañado permanentemente. Por enfermedad coronaria puede hasta doler uno o dos días después por una angina inestable, por una pericarditis. DOLOR ABDOMINAL: Nuestros cirujanos les van a enseñar que el 30% de los dolores abdominales no son etiquetables, les van a tocar la guata 5 médicos y nadie va a saber por qué les duele, y se les va a pasar el dolor de guata y nunca van a saber por qué les dolió. Pero así es, muchos dolores no son etiqueables, no nos vamos a preocupar como un dolor clínico que pasó y se fue. La apendicitis aguda, los trastornos vesiculares son extraordinariamente frecuentes. Alguien con dolor de guata después de comer chancho lo más probable es que tenga una vesícula con cálculos, que se le tapó el cálculo en la vesícula y está con una colecistitis aguda, y si es un niño o una persona joven que le duele la fosa iliaca derecha y que tiene el signo de Mc Burney, y que partió con vómitos y con un dolor acá arriba lo más probable es que tenga una apendicitis, entonces no hay que empezar a pensar en cuadros raros, hay que pensar en dirigir las cosas a lo más frecuente. El AINE de elección es la dipirona, para el “dolor de guata” no hay nada mejor que la dipirona. Los AINEs en emergencias no hay que darlos vía oral porque si el tipo se va a operar va a estar con el estómago lleno con remedios, con agua. Vía parenteral, ya dijimos que sólo el ketorolaco y nosotros el metamizol. Los potentes, el que más usamos es la morfina y el fentanyl que usamos solamente en anestesia, los otros que están en cursiva no están en el país, la metadona la usamos en dolor neuropático, bueno, las dosis: la dosis de carga y la dosis de carga del tramadol y la morfina, y como lo discutimos provoca analgesia, puede provocar hipotensión, depresión respiratoria sólo en dosis excesivas. Entonces si el tipo tiene una fractura de fémur y yo le pongo anestesia en el nervio femoral, que es muy fácil, está al lado de la arteria, inmediatamente al lado de la arteria, le ponemos 10 mL de lidocaína y se le va a pasar el dolor del fémur y podemos llevarlo a rayos, a cualquier lado. El plexo braquial es el que va a ser base, la mano pide un bloqueo cerebral y esto es lo que usamos, en la mano los nervios están muy fáciles de ubicar, al lado del tendón está el cubital, el mediano y el radial, yo puedo pinchar esos tres nervios. Si un panadero metió la mano en la moledora de pan y tiene todos los dedos hechos pedazos, con el solo hecho de ponerle 2 mL de lidocaína en cada uno (de los nervios) va a tener una anestesia completa de la mano durante horas. Entonces, no se justifica grandes dosis de morfina. Y aquí está el nervio cubital, el mediano, y el territorio radial, dependiendo, pueden hacer inclusive solo los dedos del mediano. Este es el nervio femoral, que está ahí al lado de la arteria, el nervio femoral, muy fácil de ubicar, ustedes palpan la arteria y al lado lo pinchan y ahí le inyectan la anestesia.

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En el cuello, pasan detrás de estos músculos, los escalenos, pasan todos los nervios que van hacia el brazo, ustedes los ven ahí, todas las partes, deben haber dado la hora en anatomía con el plexo braquial. Pero allá arriba, detrás de los escalenos la técnica del bloqueo del plexo braquial a través de los músculos escalenos es muy buena. Cualquier problema del brazo una buena técnica es ponerle una anestesia en el plexo braquial. DOLOR LUMBAR ¿Quién no ha tenido dolor de espalda? Todos, los separamos en agudo y crónico, el que tiene un dolor agudo o crónico, el 90% de las veces no es especifico, no sabemos por qué les duele la espalda, solamente el 10% es por la raíz radicular. El diagnóstico: Dolor lumbar radicular, ese es el grave, ese es por el que tenemos que preocuparnos, si el tipo tiene músculos debilitados le duelen más las piernas y los glúteos por compresión de las raíces, hay trastornos de sensibilidad y el signo de Lasegue, ustedes estiran de espaldas al paciente, le empiezan a levantar la pierna y los 30° empieza a gritar con un dolor que le irradia toda la zona. La etiología es por presión en las raíces de los nervios espinales donde salen los nervios a través de la columna, se sale un pedacito de núcleo del disco intervertebral, les toca el nervio y ese dolor toma toda la pierna y es lo que normalmente se denomina como ciática, pero el término correcto es Radículopatía por Protrusión Discal los síntomas: es un dolor punzante, lancinante como lanza, que arde, que le quema: neuropático en las piernas y glúteos. Y cuando vamos al no específico que es el 90% de los casos, hay cambios en las articulaciones, hay cambios en los ligamentos, hay cambios en los discos intervertebrales, van a tomar una radiografía y van a encontrar cualquier cosa, y el paciente relatara un dolor sordo, insidioso, va a señalar que le duele aquí, que el dolor como que se le va para el sacro, que cuando me pongo para acá, cuando me pongo para allá, y que lo encaminas y no tiene nada claro, ese dolor no es facil de precisar. ¿Es unilateral?, ¿es bilateral?, ¿se modifica el dolor? Normalmente con los cambios de posición le duele más, o si se mantiene en la misma posición durante mucho rato, y habitualmente (…). Tenemos que hacer una buena historia clínica, una historia clínica específica, pruebas especiales de función, un examen neurológico básico, y los exámenes sólo hay que hacerlos si han pasado 3 semanas con dolor, no se pongan a pedir exámenes para un tipo con dolor de espalda sin que hayan pasado tres semanas, porque normalmente en una o dos semanas el dolor se va a desaparecer. Banderas rojas. Cuando ustedes vean en la literatura médica “Red Flag” son signos de alarmas, algo que nos tiene que avisar que puede haber algo malo, el tipo tiene una baja de peso, le tomaron una radiografía y le falta una vértebra porque “se la comió” un tumor, tiene una incontinencia, se está orinando, anestesia en silla de montar, paresia, tiene problemas motores, tiene tratamiento con corticoides. Banderas amarillas son las que tienen que ponernos alerta pero no son tan graves: enfermedades respiratorias, tabaquismo, enfermedades psiquiátricas, condiciones laborales, educación, ingresos económicos. Los diagnósticos por imagen de laboratorio son diagnósticos que usted debe solicitar en forma dirigida para confirmar o descartar una hipótesis diagnóstica, nunca pedir un scanner para saber qué es lo que tiene, porque si les tomo un scanner de columna vertebral a todos ustedes, un % tiene una hernia del núcleo, hoy día, la tienen pero no les molesta, entonces el tipo está con un dolor en la pierna y yo le saco una radiografía y aparece una hernia del núcleo le voy a operar la hernia del núcleo pero no es lo que le duele. Por eso hay que hacer un diagnóstico clínico para saber si le vamos a pedir exámenes o no, no pidan exámenes porque no vamos a operar fotos, 90

las fotos no se operan, se operan los pacientes. Siempre al enfermo tienen que tocarlo y hacer pruebas físicas. Hay que operar al que tiene un dolor que se le pasará con la operación, no porque tiene una hernia en la radiografía (…), hay que operar solamente al que tenga la pierna dormida con una gran paresia. TRASTORNO DOLOROSO SOMATOMORFE El tipo que le duele, que no se puede mover, que está llorando. “Nadie llora por dolor”, ustedes creen que está exagerando. Es un trastorno somatomorfe, un dolor increíble que inició en un punto y después le duele todo el cuerpo, no sólo le duele la pierna, le duele el hombro, el cuello, la nuca, todo, esos son trastornos somatomorfos. No confundirlo con la fibromialgia que les da a las mujeres entre los 18 y los 35 años que son diferentes puntos de gatillo de dolor por todo el cuerpo, es un síndrome diferente, pero lo vamos a ver después. No funcionan los analgésicos en los trastornos somatomorfes, las causas: historia familiar problemática, baja autoestima, conexión temporal entre trauma emocional, que murió el pariente, lo echaron de la pega. Los síntomas dolorosos les alivian el miedo, es un mecanismo de defensa, muchos usan el dolor de espalda como remedio, no lo inventan, les da dolor de espalda pero por todo un contexto social, laboral y emocional. ¿Qué hacemos con un dolor lumbar agudo? Nunca mandarlo para la casa, lo peor que pueden hacer es mandar a una semana de reposo persona con dolor de espalda, se va a levantar y le va a doler más. Aplicación de calor o frio, las dos cosas alternando son buenas, hacer actividad física, una breve licencia para que no haga su trabajo habitual, sino que haga otras cosas como ejercicios de estiramiento, ejercicios de rutina, nuestros kinesiólogos están bien formados en eso. Se usan los analgésicos, los co-analgésicos, relajantes musculares, unos 4 a 5 días, a cualquiera se le pasa un lumbago por contractura muscular que no es lo mismo. Se pueden hacer estimulaciones eléctricas, acupuntura, y operarlo en caso de que este dolor sea porque se le salió una hernia del núcleo y tiene una pierna paralizada, porque eso es otro cuento y que hay que tratar. ¿Qué es lo que hay que hacer después? Entrenarlo, con buena terapia física, ¿ustedes saben que la mejor prevención del lumbago es tener buenos abdominales?, ustedes dirán, qué tiene que ver lo de adelante con lo de atrás; mucho que ver, porque si usted tiene que sujetar toda su espalda con los huesitos de la columna hace un esfuerzo mucho más grande que si la espalda – para que no se vaya hacia atrás – la sujetamos con estos dos “cordones con calugas”, entonces, si uno tiene buenos abdominales no les va a doler nunca la espalda porque todos los cordones van a hacer de tensores para que la espalda no se les vaya, eso es importante. Entonces 200 abdominales todos los días. Tratamiento del dolor: psicológico, técnicas de relajación, estrategias y programas multimodales. Los Médicos debemos examinar muy bien a nuestros pacientes, y si no se ve mejoría en dos o tres semanas, empezar ya recién a estudiarlos. Los cuatro pasos van a ser: fase diagnóstica con los síntomas, el síndrome, cuadro clínico y prognosis, pero esto con el paciente: nunca indicarle el diagnóstico si no lo sabemos. Normalmente en el dolor de espalda no vamos a saber por qué le duele. Ayer llegó a mi consulta una señorita que venía con unas resonancias de la Universidad Católica en que las dos carillas articulares de las articulaciones facetarías que son las que están a los lados, haciendo como contrapesos a la columna, tenía un poquito, tenía 0,3 mL en una articulación facetaría del lado del dolor, entonces el médico quería operarla, pero ella tenía un dolor radicular del otro lado, entonces se le iba a operar la foto. Factores que modifican el dolor: terapias previas, estos son tratos generales de cómo hacerlo, tratamiento farmacológico, entrenarlo físicamente, ejercicios de espalda en su lugar de trabajo; el tipo está todo el día en una posición en el computador, tiene que levantarse cada una hora, hacer estiramientos, terapia de relajación, terapia ocupacional, educación. SEMIOLOGIA DEL ADULTO MAYOR. 91

Dr. Ruben Slater Es un hecho que al tratar pacientes adultos mayores a Uds. se les haga más difícil, para Uds. es mucho más fácil tratar a gente joven porque hablan el mismo idioma. Pero es recomendable que al atender a los pacientes adulto mayor los traten por su nombre y no les digan ni viejito ni abuelito ni ninguna de esas cosas. ¿Qué cosas han visto en el servicio de medicina? Porque la población de adultos mayores está creciendo sustancialmente en el país, ya que está disminuyendo la natalidad y aumentando la expectativa de vida. ¿Qué otro drama han tenido con los abuelos En esto influye el grado de educación que ellos tengan, hoy entre los pacientes que atendemos en el policlínico de geriatría hay aproximadamente un 12% de analfabetismo y la tasa a nivel nacional es como de un 9%, entonces ellos normalmente, bueno esto va a sonar un poquito como […] los hombres sobre todo en su mayoría llegaron hasta primer o segundo año de enseñanza básica, entonces muchos de ellos no saben leer y lo único que saben hacer a lo mejor es firmar, entonces como decía su compañero hacer el diagnóstico […] porque nosotros ocupamos muchos test en la parte geriátrica, pero esos test muchas veces estás frenados por cosas como el analfabetismo […] entonces como es la ciencia de la semiología tienen que ponerse a nivel del paciente, porque no puedes hacerle preguntas rebuscadas con un idioma médico […] porque las mujeres tienen un mayor grado de alfabetismo porque en La Serena existía la escuela normal y la escuela técnica que eran para mujeres, entonces acá el analfabetismo de mujeres adultas mayores no es tan alto a diferencia de otras ciudades […]. Entonces para que se hagan una idea de porque es importante hablar del adulto mayor, principalmente porque ha aumentado la población de adultos mayores, y aumenta la expectativa de vida […] son hipertensos, son diabéticos, son asmáticos y generalmente, un paciente joven está recién empezando con su diabetes en cambio un paciente adulto ya tiene la nefropatía, la retinopatía y otra cosas que les faltó es la toma de remedios, es raro encontrar un adulto mayor que no tome remedios ya sea recetado o no recetado, […] múltiples patología y de repente el abuelo no les explica y como ve al endocrinólogo, ve al diabetólogo, ve al broncopulmonar, entonces de repente los remedios se le acabaron y le recetan todos los remedios juntos, entonces está tomando […] y por lo tanto tenemos más riesgo de intoxicación, o de repente le dan tantas pastillas que el abuelo ya suspendo la lesera porque me tan haciendo mal a la guata, y que la vecina se murió porque estaba tomando esas cuestiones. La historia es más compleja, el paciente joven les va contar porque vino, les va a decir esto y esto y esto, tengo fiebre, tengo tos […] tengo dolor de espalda, un paciente de más de 60 años tiene dolor al pecho retroesternal irradiado al cuello […] pero el abuelo les va a empezar a decir que le duele la rodilla […] y ahí empieza el drama […]. Lo que pasa es que Uds. tiene que complementar mucho la historia con los que les va a contar el paciente, pero además hay que preguntarle a los familiares y tienen que estar muy atentos con el examen físico […] o sea si tu estás con polipnea, te olvidas un poquito del dolor de guata o de rodilla que te contó el abuelo y vas a buscar patologías en una cuadro respiratorio o un cuadro cardiaco y bueno si tiene una bronconeumonía comprobado por la radiografía y ese fue su motivo de consulta en base a eso se tendrá que hacer el ingreso pero en realidad la historia que le cuenten los adultos mayores va a ser totalmente distinta a la patología por la cual ingresan, a veces la patología por la que ingresan no tiene nada que ver con la anamnesis y pueden tener una dolencia que los tiene más acomplejados o más adoloridos que el fenómeno por el cual ingresan al servicio. Es importante escucharlos porque eso es lo que más les importa y son muy agradecidos. Otro de los dramas es que tienen una sintomatología distinta de los adultos, hay que tener claro. La geriatría tiene una diferencia con la Medicina general en que aparte de la parte física, que es lo que Uds. están acostumbrados a ver que son los signos, síntomas y tratamiento, tratar que ellos mantengan su capacidad, mientras los abuelos sigan funcionando perfecto, a lo mejor no le 92

vamos a mejorar la diabetes, no le vamos a mejorar la artrosis pero si debemos mantenerlos activos e independiente esa es como la función un poco de la medicina geriátrica, y por lo tanto por eso es también importante tener el concepto de […], es decir los abuelos que están más propensos a enfermarse y ahí mucho más allá de la parte física importa la parte social, porque a lo mejor el abuelo vive sólo o al revés a la abuela se le murió el marido y recibe una pensión de 40 lucas y para más remate se van los hijos, los nietos y los yernos a cuidarla y están todos viviendo con el suelo de 40 lucas, por lo tanto al final la abuela que era la dueña de casa como empieza a hacer leseras la tienen fondeada en el último rincón de la casa. Por la parte política se considera adulto mayor a toda persona mayor de 65 años, por la parte salud cualquier mayor de 60 años […]. El adulto mayor tiene patologías que son propias de ellos […] tenemos la osteoporosis, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, la hiperplasia de la próstata, los cáncer, las artrosis […] y tenemos varias patologías y sus consecuencias, tenemos la diabetes y sus complicaciones, las valvulopatías antiguamente eran con enfermedad reumática o congénita […], tenemos todas las alteraciones del las […], la artrosis, la osteoporosis, las EPOC, las nefropatías, la mayoría de los pacientes en diálisis ya son mayores de edad […] empiezan a aparecer los hipotiroidismos, uso de medicamentos no recetados, medicamentos recetados por la vecina, por los comerciales, por la tele. El riesgo en la parte del analfabetismo es importante preguntarlo hasta que curso llegó porque si uno no sabe si los abuelos después se van a recordar de la dosis y se la escriben en un papel, y el abuelo no lee no va a saber a qué hora se la tiene que tomar. Además a veces los familiares no están ni ahí con los abuelos, si tienen que tomarse alguna pastilla nadie se las da, de repente se toman dos hipoglicemiantes juntos y quedan con hipoglicemia, o de repente se les olvida. Lo otro es recordarle que tienen que tomarse los remedios todos los días, al pie de la letra de la prescripción, y también explicarles cuando hayan remedios que deben tomarse tan sólo por un tiempo. El alto porcentaje de abandono en las enfermedades crónicas, nunca esperen al abuelo que llegue y diga saber que tengo un dolor al pecho que me aprieta y me tomé la trinitrina y me bajó a cinco, generalmente el abuelo lo va a asociar con que algo le cayó mal, que está sudoroso o simplemente que está un poco ahogado y seguramente va a tener el mismo infarto que va a tener el compadre que te dijo toda la sintomatología, con la única gracia que le vas a dar un antiespasmódico, lo vas a mandar para la casa y el abuelo se te va a morir a la salida del servicio de Urgencia y te hiciste famoso. Generalmente en los abuelos hay depresión no por la edad sino porque hay todo un trasfondo social como deudas o maltratos, entonces siempre averiguar la parte social. Hay todo un equipo que lo atiende generalmente la enfermera le saca más información que nosotros, o a la nutricionista le cuenta que come mal o le cuenta más cosas a la asistente social y lo van a ver. Otro problema es la dificultad para comunicarse, preguntarle al abuelo si usan audífono antes de empezar a conversar con él, porque a veces uno tiene la mala costumbre de gritarles ya que asume que todos los abuelos son sordos y resulta que el abuelo se enoja porque le estás gritando. Preguntarle si usa lentes, porque si lo vas a hacer leer y usa lentes y el test le salió malo y puede ser porque el abuelo no lo puedo leer bien sino que está demente. Además hay que tomarse el tiempo para examinarlo, muchos abuelos se molestan porque no los examinan y finalmente sin un buen examen físico y una buena anamnesis jamás vas a llegara a un buen diagnóstico. Cuáles son las dos causas más frecuentes que tienen que ubicar en un abuelo si empieza a desorientarse: cuadro infeccioso; generalmente los abuelos no tienen fiebre, y la familia ve que eso y no los llevan y los dejan acostados 3 o 4 días y cuando los abuelos empiezan a transmitir y a alucinar, se volvió loco, y ahí se urgen y lo llevan al servicio de urgencias y claro ahí tiene una neumonía, pero la neumonía no da de un día para otro, entonces generalmente son delirios y 93

cuando los abuelos empiezan a ver alucinaciones, siempre tienen una causa; es decir si hay gente que empieza a transmitir de un rato para otro, ese es un delirio y tiene una causa, o es un problema […] o es un problema infeccioso, pero no es porque está viejo o porque se le pelaron los cables. Entonces deben buscar una causa como una ITU aunque es más frecuente en las mujeres los abuelos van a empezar con problemas a la próstata y eso igual puede desencadenar en una infección urinaria. SEMIOLOGIA NEFRO-UROLÓGICOS. Dr. Rubén Slater. El tema es semiología nefrológica, entonces, como semiología, veremos que síntomas y signos son importantes. Cuando hablemos de disuria, todos tenemos que saber lo que es disuria, si hablamos de tenesmo, si hablamos de pujo, saber que es un pujo. Porque ya que están haciendo historia clínica no pueden empezar: “paciente con micción frecuente, poca cantidad”; sino que van a tener que escribir en idioma médico y le ponen poliaquiuria, si están con urgencia miccional, si tienen pujo, si tienen tenesmo, ¿qué es una incontinencia?. En relación a la cantidad de orina, qué entendemos por poliuria?, qué entendemos por oliguria?, supuestamente anuria es cero orina, pero de repente hay personas que, por ejemplo los insuficientes renales crónicos orinan un poco, menos de 100 cc diarios, uno lo considera anuria. Qué es disuria, qué es enuresis. Todos estos términos, como les digo es importante que los manejen bien, ya que es lo que vamos a necesitar para describir los síntomas que el paciente está mostrando. Qué entendemos por coluria, qué entendemos por hematuria, y qué cosas tenemos que ir a buscar al examen físico. Qué es una puño-percusión, cómo se hace. ¿Quién ha hecho puño percusión? (escoge a algunos alumnos y los llama al frente) Tú golpeas la zona lumbar con el canto de la palma de la mano, no tienes que pegar tan fuerte, sino, no sabrás si duele porque falla el riñón o si fue por la fuerza del golpe, entonces la idea es un golpe suave; eso qué genera; por ejemplo en un cuadro de infección urinaria alta o de pielonefritis: Dolor. Si tú haces una puño percusión, y duele, eso te implica que el riñón – al momento de la puño percusión – está inflamado y eventualmente infectado y eso es signo clínico de una pielonefritis. Después tenemos los puntos ureterales; ¿cuáles son? Los puntos ureterales siguen la dirección de los uréteres, van hacia la zona genital; tenemos los puntos ureterales medios, que es más o menos parecido a la zona del apéndice, el superior, y el inferior que es más o menos hacia la parte pubiana. Entonces uno va a examinar el abdomen, y si nota dolor en uno de los puntos ureterales, eso es, lo pueden encontrar en una infección urinaria alta, baja o un colico renal, y la diferencia tú la vas a hacer con una puño-percusión, si tú le haces puño-percusión y es negativa, y no está con fiebre, es infección urinaria o un cuadro de litiasis renal. Si tú haces palpación abdominal y encuentras los puntos sensibles, haces puño percusión, y la paciente está con fiebre, entonces es una pielonefritis. Y el globo vesical uno lo percute, y se percute mate; uno tiene al paciente acostado, lo empieza a percutir, generalmente hacia el hipogastrio uno empieza a notar una matidez. Si es mujer ¿ustedes con qué tienen que hacer el diagnóstico diferencial?; (respuesta de alumnos): El embarazo. En una mujer el globo vesical, puede presentar el abdomen muy parecida a un embarazo; ¿y cómo hacen el diagnóstico diferencial ahí? Respuestas de alumnos: 94

Preguntarle si le llegó la regla; (Profesor: de repente hay algunas mujeres que son medio despistadas con la regla y dicen “no sé, parece que me llegó, no me llegó”, o de repente no te quieren contar) Preguntarle si fue al baño; (Profesor: Esa es una buena pregunta, preguntarle si ha orinado en este último momento, las mujeres cuando están en un baño que no es el de la casa no orinan, se aguantan). Y si hay gran duda, y si no te quieren contar y todas esas cosas, es hacerle un cateterismo urinario, le ponen una sondita, si orina, si sale más de un litro de orina, le dicen a la mamá que se quede tranquila, que se vaya a la casa, si no orina la mandan al ginecólogo para que le cuente que le pasó (risas). Entonces eso, el otro día nosotros vimos en urgencia un paciente, no era tan viejo, tendría unos cincuenta y tantos años, y que llegó con un dolor abdominal, con un aumento de volumen, por una retención de orina más o menos, pero era imposible tocarle la “guata”, así que es súper importante palpar globo vesical. ¿Qué otra cosa más tienen que buscar? Los soplos, ¿dónde buscan los soplos abdominales, o cuál soplo tienen que ir a buscar si están frente a una patología nefrológica?, ¿en qué parte auscultan los soplos? Y, ¿quién ha palpado riñón?, todos hacemos el intento de palpar el riñón, siendo que no se palpa, excepto que sea grande o que el paciente sea muy flaco. La forma de palpar el riñón: está el paciente acostado le ponemos una mano en la fosa lumbar, supuestamente la mano que va abajo tiende a levantar un poco el riñón, y con la mano que tenemos arriba tenemos que tratar de palparlos. Normalmente los riñones no se palpan, a menos que sea una persona demasiado flaca y tengamos posibilidades de palpar el riñón. Y de ahí, ¿cuál es el riñón que normalmente se palpa y cuál no se palpa? Alumnos: El derecho. El derecho es más factible palparlo. Bueno, esas son las cosas principales que tienen que consignar en la historia, todo lo que es síntomas, y aparte de los síntomas, anotar cualquiera de estos signos. Ahora vamos a la práctica de lo que van a encontrar en la mayoría de las consultas, porque la patología nefrológica es bastante frecuente. Por qué consulta la mayoría de la gente: primero por infección urinaria, y acá la consulta se hace al médico general, al urólogo, y al ginecólogo. Que alguien que me traduzca esto al castellano, como paciente, lo que describí yo (infección urinaria): Alumno: le duele cuando hace pipí, hace de a poquitito, en la noche hace poquito y hartas veces, se levanta a orinar, y sigue con una sensación de que no botó toda la orina, y a veces la orina le sale roja. Claro, con una infección urinaria, tú puedes presentar generalmente molestias para orinar. Disuria, poliaquiuria, pero lo que llama más la atención, o lo que asusta más es la hematuria, y generalmente van a llegar diciendo: “sabe que oriné con sangre”. Y si tú te preguntas; puede ser un cálculo, o puede ser solamente una infección urinaria hemorragica. Entonces tú en ese caso, además se agrega que tiene disuria, que tiene poliaquiuria, ya, esa es una infección urinaria. Y qué cosas vas a ir a buscar a la base de los signos: dolor en los puntos ureterales, y lo más importante, que no hay fiebre y no hay compromiso del estado general, entonces eso es una infección urinaria baja, el tratamiento: con antibióticos. La pielonefritis es una infección urinaria alta y ahí encontramos compromiso del estado general, fiebre y puñopercusión +. 95

Alumna: (hace una pregunta en relación a las infecciones urinarias y la incontinencia) La incontinencia puede ser por esfuerzo, esto pasa generalmente con los abuelos, más que nada con las abuelas, de repente tosen, se ríen y se orinan, y ahí bueno, están los antecedentes de la cantidad de partos que han tenido, y generalmente es por un problema de prolapso. Hay otras abuelas, que tienen una incontinencia de urgencia; el baño está afuera de la casa; la abuela tiene una artrosis, y entre pegarse la caminata de ahí al baño no alcanza y entonces se orina. Cuál es la diferencia; que en la incontinencia con el esfuerzo tú orinas de a gotitas, es decir tú te ríes y te haces un poquito de orina; la incontinencia de urgencia es porque no alcanzaste a llegar al baño y te orinas, tú ves que de repente los abuelos están parados y “les chorrea la orina” para abajo, y eso generalmente, no es que tenga un problema renal, el problema es que el baño les queda demasiado lejos, entonces tú ahí tienes que adecuarle el horario, y decirle, por ejemplo: usted orina a las ocho y a qué hora nuevamente usted orina, ya, a las diez, entonces tú sabes que si agarras al abuelo a las nueve y media y lo dejas instalado en el baño se evita una incontinencia, entonces esas cosas son súper importantes preguntarlas y hacerles un calendario. En la incontinencia de esfuerzo, tú ahí sabes que hay un problema del aparato génito-urinario, y eso te va a implicar un tratamiento quirúrgico, y esas son un poco las diferencias entre incontinencias. La urgencia miccional es el apuro por ir a orinar, es decir, una paciente te relata que orinó, se paró del baño y de nuevo le dieron ganas, y con dolores (disuria) y orinó una gotita, esa es una urgencia miccional. Entonces la pielonefritis, la misma sintomatología, es decir: poliaquiuria, disuria, disuria, pero además aparece un compromiso del estado general, está con fiebre, está con mayor dolor, empieza a aparecer sintomatología abdominal, náuseas, vómitos,, y el dolor es constante principalmente en la fosa renal, y lo más típico es la puño-percusión que es positiva. Si tienen una puño-percusión que es positiva, es una pielonefritis. Antes las pielonefritis se hospitalizaban todas, se les hacía tratamiento hospitalizadas, después se estudiaban para ver si había algún problema nefrológico o alguna cosa. Actualmente tú hospitalizas solamente las pielonefritis que están con mucho compromiso general o que no responden y empiezan a vomitar y no toleran los antibióticos orales los hospitalizan o los dejan con tratamiento inyectable. Pero generalmente las pielonefritis tú las empiezas a estudiar cuando hay un paciente que tiene más de dos pielonefritis en el año, ése es un paciente que mínimo necesitan hacerle una “eco” renal o hacer un estudio epidemiológico para ver si hay alguna cosa que esté favoreciendo la infección a repetición. Y el otro cuadro típico es el cólico renal. Las cosas que más duelen, aparte del infarto al miocardio, del dolor de muelas, del dolor de oídos es el cólico renal, el paciente con cólico renal, porque generalmente es en los hombres, es un paciente que llega moviéndose como “malo de la cabeza”, que le duele, que no se puede acostar, trata de buscar alguna posición y no se le calma el dolor. Generalmente, lo más típico es que el dolor parte en la fosa renal y se irradia hacia los genitales y eso es común; es decir tienen un dolor en esa zona, se localiza un poco en la parte abdominal superior y si tú le dices “¿Se le va el dolor hacia el área de los genitales?; Si”, eso es normal en el cólico renal, por mucho que el cálculo esté arriba el dolor siempre se va a ir hacia el área genital, y puede haber un poco de disuria, puede haber un poco de coluria, generalmente la orina presenta hematuria, y lo otro generalmente hay un grado de retención de orina, o sea el paciente nota que le está costando más orinar. Alumna: Doctor, ¿puede decir qué es coluria? Coluria es cambio de color por el aumento de bilirrubina en la orina. La orina en teoría te puede salir un poquito más cargada, no te sale la orina clara, y ahí hay un montón de factores que pueden cambiar el color, más café por deshidratación, o más rojizo cuando se les da neurobionta, la neurobionta te hace orinar como rojo y eso de repente a los abuelos hay que explicarles porque a los abuelos les gusta ponerse neurobionta, la betarraga también da un color 96

medio rojizo en la orina y eso va a causar confusión en los pacientes, pero la orina en teoría el color es amarillo claro, o como agua. Bueno en los pacientes adultos mayores: la retención urinaria, generalmente ahí los pacientes se puede decir que están orinando no con un chorro normal, sino que de goteo, y eso cuando el globo vesical es más o menos importante empieza a orinar por rebalse. Y dolor en hipogastrio, se percute mate la vejiga y estamos palpando el globo vesical, y eso, la solución, generalmente en el adulto mayor es por problemas de próstata, y en el paciente más joven de repente es por problemas de cálculo, y lo otro es problemas de estrechez uretral y aquí es importante el antecedente de enfermedad venérea. Muchos dicen que de repente cuando toman mucha cerveza – esa es más o menos la típica consulta en urgencias – se tomó dos cervezas heladas y se le “trancó” la orina. Bueno, existen dos síndromes que debemos conocer: el nefrítico y el nefrótico, y el síndrome nefrítico es más frecuente en la gente joven y principalmente hay presencia de hematuria, proteinuria, disminución del flujo urinario y edema, ¿qué vamos a encontrar?: edema periorbitario, edema de extremidades, hipertensión arterial, coluria, y la hematuria que es total, pero a diferencia del cólico renal es sin dolor; y en el examen de orina lo más típico es la hematuria y proteinuria menor de 3 gr. En el nefrótico – esta pregunta la hicieron en una prueba del curso anterior, y la van a volver a hacer ahora y el próximo año de nuevo y tienen que aprendérselo – lo principal del nefrótico es la proteinuria mayor de 3,5 gramos, también hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema, y con una hipoalbuminemia desnutrición. Otro cuadro importante es la insuficiencia renal aguda, que tiene sus tres causas, puede ser prerenal, generalmente un cuadro que implique pérdida de fluidos importantes, trauma, gasto cardiaco disminuido, cuadro infeccioso. Cuando la causa es renal propia, ya sea por nefropatías o drogas, y la post-renal producto de uropatías obstructivas. Y el gran drama de los nefrólogos: la insuficiencia renal crónica caracterizada por el síndrome urémico, ¿han visto pacientes nefrópatas?, ¿qué cosa les encuentran? Alumno: Ictericia Alumna: Pálidez, Palidez, generalmente tienen anemia... ¿qué otra cosa más tienen en la cara? Tienen una cara típica ¿si o no? Generalmente los nefrópatas tienen un color de piel característico descrito como pálido terroso. Los pacientes nefrópatas tienen además edema facial, tienen la cara media gordita, tienen una cara muy típica, ¿qué otra cosa más pueden encontrar?, el aliento, bueno si ya está como muy descompensada la falla renal tienes un aliento que es como...igual a orina. ¿Qué más pueden encontrar en el corazón? Alumno: Soplos. Claro, más que soplos, puede haber soplos, posiblemente por anemia, o a lo mejor tienen alguna cardiopatía agregada, pero cuando están muy descompensados presentan frotes pericardicos, pueden encontrar anasarca o edema o ascitis, edema en extremidades, es como lo más típico. Generalmente fíjense siempre en la cara de los nefrópatas. 97

Primero la cara, y ahora le están haciendo historia, siempre, ahora que estén examinando a un paciente tiene que ser ordenados, para describir síntomas o signos, siempre sigan un orden, partan de la cabeza hacia abajo, partan mirándole la cara, vean si tiene palidez, si tiene ictericia, si tiene cianosis, como les digo, si son ordenados, si tienen el hábito de mirar de arriba hacia abajo con eso tienen menos posibilidades de cometer error, o que se les pasen cosas. SINDROMES DIGESTIVOS. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ABDOMINALES Dr. Patricio Ceron R. Principales síntomas del síndrome digestivo El principal síntoma, y el más importante, es el dolor abdominal; síntoma cardinal por el cual se presentan muchos de los pacientes en el libro de Goic se describen distintos tipos de dolor en el abdomen: Dolor visceral que se origina en la viscera misma no en el peritoneo ni en la pared abdominal, es un dolor mal definido, no tiene una localización determinada habitualmente para los pacientes con dolor de intestino u otras visceras tienden a la región centro abdominal. Este dolor puede ser producido por varias razones por ejemplo en el esófago uno puede tomar una biopsia y la persona no siente nada, en cambio en el estomago y en el intestino son sensibles especialmente a la distención abdominal. En el intestino puede haber aire, o se llena de secreciones, o está muy contraído o distendido sobre el gas, entonces duele. Ese es uno de los mecanismos de dolor. Distención de la cápsula de algunos órganos, por ejemplo, la cápsula del hígado, la cápsula de Glissom, en una compresión hepática, duele. La dilatación del hígado por una obstrucción de las vías biliares, con un aumento o retención de bilis dentro del hígado, también duele. La distención de la cápsula del riñón: por una obstrucción frontal, causa un intenso dolor, puede doler por la distención de la cápsula. También está considerado el estiramiento y la contracción. Estiramiento del mesenterio duele. Isquemia: cuando hay una obstrucción arterial, causa un intenso dolor abdominal. Los cambios locales que se producen por la anoxia en ese sitio Dolor centro abdominal. En cambio cuando se irrita el peritoneo que cubre la víscera hay un dolor localizado. Dolor referido, es un dolor que se percibe a una distancia del sitio donde se produce. Clásico en las apendicitis porque comienza un dolor en el epigastrio, en la inflamación de la vesícula duele por atrás. Es un dolor con conexiones de los nervios sensitivos, del SNC. Por ejemplo el dolor por irritación del diafragma peritoneal puede ser en el hombro. Cuando una persona asiste a una consulta con dolor abdominal, se debe saber: Como empezó el dolor Características del dolor, dolor punzante, repentino, intermitente, gravativo…etc. Parte importante del diagnóstico se basa en el comienzo del dolor, por lo que hay que saber cómo le empezó, que estaba haciendo. Las enfermedades agudas habitualmente tienen un comienzo abrupto, los enfermos funcionales como el colon irritable, no saben identificar cuando les empezó. Cómo evoluciona el dolor. Existen distintos tipos de dolor. Hay un dolor que empieza, alcanza una intensidad y se mantiene en el tiempo. Dolor continuo, usualmente los cólicos biliares presentan un dolor de este tipo, o la apendicitis cuando se establece. Dolor que es intermitente, que viene, se quita y vuelve, corresponde a un dolor tipo cólico. Es importante recalcar que los cólicos biliares no tienen un dolor tipo cólico, si es un ejemplo el cólico intestinal, un dolor que viene por ejemplo cada 5 minutos, en el caso de cólico del intestino delgado, en el caso de que el cólico afectara al grueso el intervalo sería mayor, cada media hora. 98

Dolor intermedio, corresponde a un dolor continuo con exacerbaciones cortas, tiene una base de dolor, aumenta y disminuye sin desaparecer. Dolor visceral cuando no está irritado el peritoneo. (estomago, capsula de Glissom, de la vesícula, están localizados de manera vaga en el epicardio; dolor del colon derecho y todo el intestino delgado están localizados en la región periumbilical y dolores en el colon izquierdo en el hipogastrio.) Epigastrio: úlcera duodenal, inflamación de la vesícula (hipocondrio derecho), pancreatitis, causas torácicas de dolor, neumonía. Centro abdominal: apendicitis, obstrucción izquierda del intestino delgado, pancreatitis, gastroenteritis. Hipogástrica: causa ginecológica en mujeres, apendicitis fase tardía duele en el lado derecho y la peritonitis en el izquierdo, crisis del colon izquierda, isquemia de colon. Intensidad. El dolor del cólico renal es el más intenso, pero existen dolores más tolerables. Factores que agravan o alivian el dolor. El movimiento agrava el dolor peritoneal. Posiciones que alivian el dolor, cuando el paciente se inclina para adelante (dolor pancreático) decúbito ventral alivia una ulcera digestiva de la cara posterior, hay ulceras que duelen mas cuando están acostados decúbito supino y cuando los colocan decúbito prono se alivia, la flexión de los muslos alivia el dolor peritoneal. La respiración aumenta el dolor de los órganos relacionados con el diafragma, dolor de la parte alta, de la vesícula, abscesos esplénicos, dolor torácico (síndrome respiratorio) La alimentación alivia el dolor ulceroso y empeora otros. El dolor aparece cuando el paciente come. Algunos medicamentos pueden aliviar el dolor, antiácidos, anestésicos, opiáceos. Hacia dónde se irradia el dolor Pancreatitis duele en fajas, hacia los dos lados y hacia atrás. Via biliar duele en la punta de la escapula, el hipocondrio derecho cuadrado a la región lumbar frente a la escapula. En el neumoperitoneo, embarazo tubárico, duele el hombro, por irritación de la pleura diafragmática y un dolor de tipo frénico. Es por la presencia de sangre en el peritoneo. Dolor uretral se irradia hacia la ingle. Síntomas asociados: un dolor con fiebre habitualmente no es un dolor funcional, si el dolor va acompañado de escalofríos intensos, los vómitos, la diarrea, el color de la orina. Porfiria aguda intermitente, es una enfermedad muy rara que produce una orina como con sangre, de color rojo, y duele al orina. Molestias urinarias, nicturia, infección urinaria. Historia anterior Preguntar por la última regla. Dolores anteriores, periodos de 3 meses de dolor, o algún indicador que sugiere ulcera gastroduodenal. Enfermedad periodica es una enfermedad muy rara, propia del mediterráneo, que corresponde a episodios intermitentes de gran dolor abdominal. Historia ocupacional del plumbismo, intoxicación por plomo, intoxicación fluorica, producida por cólico intestinal. Historia familiar Hábitos (consumo de alcohol) si duele después de haber consumido gran cantidad de alcohol puede ser una pancreatitis aguda. Examen Físico Inspección Observar el abdomen: se mueve o está paralítico, como es, tiene volumen, es simétrico, asimétrico, cambio en la coloración. 99

Movilidad respiratoria, en el caso de la peritonitis está deprimida, ya que tratan de respirar superficialmente para no producir dolor. A veces se pueden observar asas intestinales moviéndose. Se puede observar una cicatriz, la presencia de cicatrices puede tratarse de una obstrucción intestinal comprimida, que se forma después de las operaciones. En la pancreatitis aguda aparecen algunas equimosis en el flanco. En el caso de que aparezcan unas vesículas en el lugar del dolor, está claro que se trata de un herpes zoster. Palpación Buscar puntos en los que el enfermo tiene más sensibilidad. La vesícula en el hipocondrio derecho y cuando hay mucho dolor a la palpación se habla del Signo de Murphy. Cuando existe un dolor intenso en el hipocondrio derecho, colecistitis aguda. Signo de Mayo Robson signo de la pancreatitis aguda, dolor o mayor sensibilidad en el ángulo costo vertebral izquierdo. Signo de Murphy, signo de dolor en la vesicula. Persistencia y defensa muscular, esto es muy importante, si el abdomen está totalmente depresible probablemente no haya irritación peritoneal, pero un signo precoz de apendicitis aguda hay una pequeña defensa muscular. Si tiene dolor en la fosa iliaca derecha y no tiene apendicitis, pero si al palpar tiene defensa muscular hay que pensar que tiene una apendicitis aguda. Hay que buscar marcas, asas distendidas, tumores, masas sólidas, signo de blumberg llamado el signo de rebote, signo de peritonitis. Percusión Hay que buscar si hay líquidos libres intrabdominales, ascitis, sangre, bilis, pus, eso se investiga buscado matideces desplazables. Matidez del hígado (si no hay matidez puede haber problemas con el peritoneo, neumoperitoneo) Auscultación Permite buscar ruidos. Deben escuchar los ruidos abdominales del paciente para acostumbrarse a los ruidos normales. Otro signo es el bazuqueo y es remover el abdomen y suena como agua que se está moviendo dentro de una botella. No debe faltar el tacto rectal, cuando hay dolor o se sospecha una peritonitis se debe hacer el tacto rectal porque la base del peritoneo esta al alcance del dedo, y duele cuando hay una peritonitis o puede estar abombado. Imagen. Signo de Cullen una equimosis que aparece en esta zona, se ve a la pancreatitis aguda necrohemorrágica, en la fase litigar. También aparecen signos hemorrágicos entorno al ombligo. El paciente esta con una gran distención abdominal. Clínicamente No todo dolor abdominal se origina en el abdomen, en la parte alta puede respiratorio, como una neumonía, o en la parte ginecológica, inflamación pelviana, proceso inflamatorio pelviano. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es un dolor abdominal en el hipocondrio derecho y que se ve que es secundario a las infecciones, intenso dolor, pero no es muy frecuente pero se asocia a un proceso infeccioso del aparato genital femenino, fue descrito en un comienzo para la gonorrea. Hay dolores de causa metabólica quede asociarse a vómitos y dolor en el epigastrio. Addison, la insuficiencia suprarrenal también puede producir dolor epigástrico y vómito. En la porfiria es una enfermedad metabolica, tiene que ver con la metabolización de la porfirina, y eso esta dado por l color de la orina, puede tener el abdomen distendido. 100

No todo dolor tiene 1 causa orgánica definida. Colon irritable, es definido como dolor abdominal acompañado por trastornos de la defecación, ya sea defecación o diarrea. La exploración de laboratorio, radiológica o instrumental debe plantarse después de una buena anamnesis y examen físico. (con estas 2 cosas se tiene un 80% del diagnóstico) Cuando el dolor no es agudo, sino crónico, recurrente que se presentar en cuadros funcionales, el colon irritable, las diferencias funcionales por ejemplo, no hay una causa orgánica, nunca hay una alteración de un órgano. A favor de esto funcional, es que el dolor es intermitente, asociado a distención, haya diarrea, que alivie con la vegetación y en contra de eso, comienzo después de los 40 años, dolor nocturno, baja de peso, hemorragia, anemia, diarrea. Colecistopatías producen dolores recurrentes, o sea, cada cierto tiempo se produce un dolor agudo. La ulcera gastroduodenal tiene un dolor periódico (2 meses de dolor, 2 libres y vuelve) pancreatitis crónica también tiene un dolor recurrente. La angina mesentérica es un dolor que aparece con la alimentación, que dura un par de horas y se pasa, y más si tiene otras alteraciones. La endometriosis es un dolor intenso durante la menstruación. Los exámenes se ordenan después de una buena anamnesis Un hemograma y un examen de orina suelen ser muy útiles porque se encuentran cosas insospechadas. Un hemograma normal está en contra de una apendicitis aguda, y un examen de orina en el que se ve hematuria está a favor de un cólico renal. Por ejemplo, si en un examen de orina se encuentra glucosuria es diabetes. Si se sospecha un coma metabólico hay que hacer exámenes bioquímicos fundamentales, si se sospecha oclusión intestinal el examen es la radiografía de abdomen simple, donde se van a observar la expresión de las asas en la forma de niveles hidroaéreos. Si se sospecha un cólico biliar, entonces la ecotomografia debería ser hacia la vesícula, si sus paredes se alcanza o no se alcanza. Si se sospecha un cáncer gástrico o una ulcera gástrica el examen es la endoscopia. Si se sospecha una apendicitis aguda no hay examen complementario el diagnostico es solamente clínico. (Aunque dentro de los exámenes el bioquímico es el más serviría es el hemograma, también podría ser un escáner abdominal, pero no es posible a toda hora) El objeto de una oclusión intestinal baja a indicado sigmoidoscopia. Entonces lo último es que el diagnostico de colon irritable se sustente en una base clínica y no la negatividad de exámenes. Las principales causas de dolor abdominal La aorta, cuando se produce una infección aórtica, cuando se produce una separación de la íntima con la muscular y el lumen se mete en la túnica en la pared, se produce un dolor intenso. Cuando es la aorta abdominal, duele en el abdomen o en la región lumbar, hay que tenerlo presente, a veces, se acompaña de pérdida de pulso. Es un cuadro potencialmente mortal. El dolor apendicular duele el lado derecho, la fosa iliaca derecha El dolor biliar no es cólico, hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y a escápula derecha. El dolor de la vejiga, es de tipo gástrico, y se acompaña del dolor El dolor gástrico duodenal es en el epigastrio, y el duodenal por las comidas, y el gástrico también puede exacerbarse por las comidas y el de la cara posterior se alivia en posición decúbito prono. El dolor que se origina en el hígado, en todo el continuo, se ve en la insuficiencia cardiaca, en los tumores de la cápsula y en la lactancia. En el hipocondrio derecho. Dolor del colon cuando es derecho duele en la región umbilical y cuando es izquierdo en el hipogastrio. Dolor ovárico y uterino suele doler la parte baja de la zona. Dolor pancreático es un dolor en cinturón, Dolor peritoneal es difuso y aumenta con el movimiento, al caminar, con la tos. 101

Dolor renal es en la región lumbar, por distención de la cápsula, si se irradia es hacia la fosa iliaca derecha es un cólico renal y está obstruido el uréter. Dolor esplénico Disfagia Otro síntoma digestivo común, es un motivo de consulta mas frecuente. La disfagia es un síntoma inespecífico, que habitualmente acompaña a la ingestión de alimentos. La mayoría de las disfagias son funcionales, rara vez se encuentra algo. Por ejemplo, un paciente se puede quejar que algunas comidas saben le dejan la boca con sensación amarga, lo mas probable es que sea un síntoma depresivo, no es síntoma de reflujo gastroesofágico, no síntoma de enfermedad del hígado. Saciedad precoz, le cae mal la comida. Esto es por falta de la capacidad adaptativa del esófago, síntoma funcional, pero que se puede ver en el cáncer gástrico. Repugnancia por los alimentos. Se ve mucho en el cáncer gástrico, en especial por la carne, también puede ser algo funcional Regurgitación, o sea, la sensación de que se devuelve contenido del estómago a la boca. Suele ser una cosa funcional, pero se ve en el relujo gastroesofágico, como también en la acalasia, porque la comida no pasa del cardias. Pirosis, el síntoma de quemadura en la zona costoesternal, se ve en el reflujo gastroesofágico, también acompaña a una serie de signos dispersos. Eruptos, no significa nada por lo general Flatulencia, es eliminar muchos gases por el recto, y se ve en la intolerancia a la lactosa. Malestar sordo, eso es muy inespecífico, se ve una seria de patologías. Distención abdominal, que se “hinchan”. Ascitis, pero también puede ser cáncer. Estos síntomas dispépticos pueden asociarse en forma orgánica o pueden dispersarse. Síntomas que deberían producir alarma: Cuando los síntomas aparecer abruptamente después de los 45 años Cuando el comienzo es reciente y la evolución corta Cuando hay una baja de peso y compromiso general Cuando las molestias son nocturnas Cuando hay fiebre Cuando hay sangramiento (presente en las deposiciones) Vómito La mayor parte de las veces los vómitos pueden indicar una enfermedad orgánica, no funcional, la afección funcional normalmente no tiene vómito y el colon irritable también. Por lo general los vómitos indican que algo orgánico pasa en el aparato digestivo. Nausea: sensación de ganas de vomitar. Se presenta en cuadros funcionales y orgánicos. Las arcadas, “vómito perro”, el esfuerzo del vómito pero que no devuelve nada. No confundir el vómito con la regurgitación, la regurgitación es la devolución del alimento sin el esfuerzo del vómito hasta la boca. El vómito es por contracción de los músculos abdominales. Hay que ver que se vomita. Es muy importante cuando el paciente elimina alimentos, hay que preguntar si son alimentos que se acaban de comer, o que comió varias horas antes, si el paciente reconoce alimentos que comió hace 8 hrs. antes se está hablando de una retención gástrica, ya que lo normal es que a las 8 hrs. no queda nada de alimento en el estómago, si vomita quiere decir que el alimento no ha salido del estómago, eso significa que hay una obstrucción del píloro. Vómito en estadios tardíos se llama síndrome de recepción gástrica. Si los vómitos son fecaloídeos, o sea, con mal olor, u olor a deposiciones, el diagnóstico debe ser de obstrucción intestinal. 102

Vómito con sangre, problemas al intestino. Personas que realizan mucho esfuerzo para vomitar, pueden presentar desgarros en el esófago y el sangramiento es producido por el vómito, se investiga con endoscopia. Vomito en general es acuoso o mucoso, y acompaña al paciente con un cuadro de dolor abdominal. El cólico renal puede tener vómito. El hecho de que haya bilis en el vómito, no significa que sea la vesícula. Indican que algo orgánico pasa. También están los vómitos para devolver un medicamento. Causas no digestivas Hipertensión endocraneana. En el caso de tener meningitis o tumores cerebrales puede tener vómito. Clásicamente se dice que esos vómitos no han tenido nauseas ni desgarro. Vómitos explosivos, que aparecen en las 2 causas, las jaquecas y migrañas se presentan con vómito. Vértigo también produce vómito Embarazo produce vómito Causas metabólicas: la cetoacidosis diabética, la uremia, la enfermedad de Addison. Vomito inducido como en la anorexia nerviosa Ansiedad y depresión Medicamentos que pueden producir vómito (la intoxicación digitálica puede producir nausea y vómito) y la morfina. Aparato digestivo: vómito por intoxicación alimenticia; si se produce el vomito en poco momentos después de comer es por un estafilococo. Por medicamentos (AINES) y algunos ATB En los pródromos y crisis virales (repugnancia por los alimentos y vómito) Cuadro digestivo agudo: la apendicitis aguda muy rara vez tiene vómitos. En los cólicos biliares, en las infecciones intestinales, ya sea paralítica o mecánica, se producen vómitos, el contenido del estómago no avanza. En la pancreatitis aguda los vómitos son casi una regla. Vómito crónico, en el síndrome pilórico, una obstrucción del ciclo se produce vómito que característicamente son alimentarios, o sea, el enfermo vomita en la mañana lo que se comió en la noche. Hay que pensar en úlcera o un cáncer, dependiendo de la edad del paciente. Oclusiones intestinales altas, del duodeno, hay un cuadro muy común, la pinta mesentérica, en el que las 2 terceras porciones del duodeno están comprimidas por una arteria. Diabéticos tienen alteración del SNP, y presentan vómitos (edad avanzada) Si se consulta por vómito hay que ver que lo acompaña: Vértigo, dolor de cabeza, infección, con mucha fiebre, amenorrea, como está la orina, si expulsa por el recto (infección intestinal). Se debe observar el abdomen y revisar la parte inguinal, ya que es un lugar de formación de hernias. Ver presencia de basuqueo, auscultar ruidos abdominales, buscar signos. Si hay vómito explosivo buscar signos meníngeos, nistagmos. Para ver si tiene embarazo, la presencia de calostro, secreción de la mama, (si nunca ha estado embaraza, no tiene calostro). Exámenes complementarios Diabetes Si es vomito de retención colocar una sonda nasogástrica. Pancreatitis 103

Test de Goldstein ver si hay retención gástrica (cantidad de suero fisiológico, y se espera media hora) Disfagia (sensación de tensión de los alimentos por el paso del esófago) síntoma orgánico generalemente. Disfagia orofaringea: cuando el enfermo trata de tragar pero no puede, se ahoga. Dificultad para la entrada de la comida y también de aire. (neurológica, miastenia gravis, tumores en la entrada del esófago) Disfagia esofágica, más baja: el enfermo traga pero más abajo le cuesta que “baje”, se asfixian con la comida. La disfagia lógica (problema con lo sólido, progresivamente intensa – obstrucción que va aumentando – ejemplo estenosis orgánica, maligna o benigna y también por compresión del esófago por alguna cosa en el mediastino) y la ilógica (aparece bruscamente por sólidos y líquidos, va y vuelve – movimiento del esófago, a veces se relaja y otras veces no) Divertículo de Zenker: es un divertículo de la parte alta del esófago. Síndrome de Plummer Vinson: Especie de membrana que se producen en la entrada del esófago, y que se asocia a anemia por falta de fierro. Examen a realizar: esofagoscopia Examen físico: presencia de adenopatías en las regiones superfluas, ya que el esófago no se puede examinar, eso significaría probablemente cáncer, disfagia de adenopatía. Tumor en el mediastino, paralisis. Diarrea Deposición más blanda. Eliminación de deposiciones más líquidas y más frecuentes. La mayor parte de las diarreas son agudas. Se pide que se describa la diarrea, líquida, presencia de sangre (síndrome disentérico, enfermedad inflamatoria del intestino, algo lo está inflamando), si han algún producto patológico, como mucosidad. (adenoma velloso, diarrea con mucus) Diarrea es aceitosa  esteatorrea Diarrea dientérica con restos de alimentos. Diarrea crónica es un signo de SIDA. Con qué: febril, dolor abdominal, pus rectal, se acompaña de sangre, evolución, si es diaria, diurna o nocturna. La diarrea funcional del colon irritable es normalmente diurna, en la mañana. Diarrea nocturna puede ser una enfermedad volante. Y si la diarrea es preferentemente nocturna se acompaña de incontinencia fecal, el enfermo se queda en la cama, esto se ve mucho en la enteropatía de la diabetes. Además las diarreas pueden ser agudas o crónicas. Agudas: infecciones, las más corrientes. Diarrea del viajero, la salmonelosis, yersinia, diarrea intrahospitalaria. En los niños chicos, el rotavirus. Por intoxicación por staphilococo. Parasitarias, exceso de laxantes, hipertiroidismo, enfermedad de addison. Se debe pesquisar la hidratación de la persona, además de que ése es el tratamiento. Si la persona varía mucho su presión arterial acostada y de pie hay que considerar que le falta energía, y se debe hidratar vía parenteral. Que es importante, especialmente en enfermos de edad, de que no vaya a ser una falsa diarrea. Hay enfermos que en realidad tienen un fecaloma, excreta atrapada en el recto, que fluye líquido fecaloide alrededor, se quedan en cama y les dan remedios para parar la diarrea, pero siguen peor. (pseudodiarrea) y el tratamiento es quitar el fecaloma, ya que el enfermo no tiene la fuerza. Crónica: 1 mes de diarrea continua o más de 3 meses con diarrea intermitente. La causa más común es el colon irritable, cuadro de dolor abdominal, con diarrea intermitente y constipación intermitente. Los parásitos, la isoospora, se ve en el SIDA. Virus, bacterias, causas infecciosas. El síndrome de mala absorción, enfermedad frecuente, tanto en niños como adultos, es una enfermedad pancreática, el intestino, intolerancia a la lactosa produce muchos gases y además 104

diarrea. Cáncer, cáncer de colon derecho, linfoma y blastinoma (tumores muy raros del intestino). Las enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa (diarrea con sangre), la enfermedad de Crohn, son causas de diarrea, la diarrea con sangre se debe realizar una colonoscopia para establecer el diagnóstico. El uso de drogas, muchos laxantes, tiene diarrea. Alimentos con endulcorantes artificiales sorbitol Puede producir diarrea, una diarrea osmótica, y como causa extradigestiva de la diarrea es la del hipertiroidismo. Enfermedad del Pelagra  es causada por una carencia multivitaminica que se caracteriza por las de D: - diarrea - demencia - dermatitis El nombre de la pelagra viene por lo de la piel, la piel áspera es por la pelagra que es un enrojecimiento de la piel y son vistas por el dermatólogo y tiene un eccema en la cara rojo y el cuello rojo y el resto normal. Tiene trastornos en la noche, dermatitis, y por supuesto diarrea y la manera de curarlo es con ácido nicotínico. Entonces la exploración depende de lo que tenga la persona. Si la persona tiene diarrea con sangre hay que ver si tiene una inflamación y hay que hacer una colonoscopia Si la persona tiene diarrea con grasa, hay que realizar un activo que se conoce como desbalance graso, hay que vigilar cuanta grasa está eliminando por la deposición, realizar una biopsia del intestino delgado, si hay una enfermedad celiaca, aclarar la función parcial; y si es disentérica investigar isosporas, en un examen de deposiciones. Si hay gran baja de peso y buen apetito hay que investigar mala absorción, hipertiroidismo o diabetes. Si hay gran baja de peso y poco apetito, se debe investigar ya; con fiebre intermitente, estado general constipado, es decir, colon irritable. Constipación Corresponde a todo lo contrario de la diarrea, son deposiciones poco frecuentes y muy duras, también se considera constipación en pacientes que les cuesta mucho defecar. Poco frecuente, difícil de evacuar, evacuación incompleta. El más frecuente es una constipación por falta de ingesta de fibras, pero hay trastornos más serios el megacolon, corresponde a un enfermo que asiste sin haber tenido deposiciones en los últimos 20 días, o más de un mes. Y en el examen se encuentra una gran masa abdominal, que se caracteriza porque si uno la comprime deja una correa, igual que el edema, o sea, en un tumor uno no puede dejar marcado el dedo, pero en un fecaloma sí; eso sí es un fecaloma (dedo a la palpación queda marcado un momento. Cáncer de colon izquierdo produce constipación. Hipertiroidismo produce diarrea y el hipotiroidismo constipación. Los opiáceos, remedios para el cáncer, producen constipación Antiácidos especialmente el hidróxido de aluminio. Remedios que contienen calcio, para la artritis, osteoporosis. Como se investiga. Dieta, si tiene fibra o no Cómo es su trabajo, si es sedentario Pero si hay problemas en personas que siempre han sido sanas, hay que investigar cáncer. 105

Presencia de sangre se debe investigar, se buscan fisuras o hemorroides. Endoscopia y si no se encuentra causa se realiza una colonoscopia. Examen buscar fecaloma Además se debe realizar una Inspección del ano: Se realiza en posición lateral de sims, o posición genu-pectoral Búsqueda de hemorroides, abscesos Realizar el Tacto rectal Otros síntomas Ano- Rectales Pujo tenesmo rectal: sensación de pujo, tenesmo rectal es la sensación de tener el recto lleno de deposiciones, aunque no tenga nada. Pujo es la sensación de defecar infructuosa. Significa irritación rectal. Por ejemplo, se ve cuando hay un cúmulo de deposiciones en el recto. Las fisuras duelen Los hemorroides sangran Las fístulas producen secreción Fistula anal  me duele mucho al defecar Absceso perianal  me mancha la ropa, me sale un líquido Hemorragia  por hemorroides, pero también un cáncer de recto puede sangrar. Hay que asegurarse. Fisura perianal, a veces es una irritación en el ano, alguna infección. Dolor puede no sólo ser por fisura anal, sino también el cáncer rectal en el ano mismo, puede producir un dolor, ser muy molesto. Fluido: muy común, puede ser de causa desconocida, haber absceso o fístula, lesiones. Exámenes: inspección del ano, tacto rectal y la endoscopia Examen anal: se realiza en la posición decúbito lateral de sims. Se mira atentamente la región anal, ver la presencia de grietas, heridas, orificios. después se hace el tacto rectal tocando hacia arriba, la próstata o el cuello del útero se tocan. Posibles hallazgos en el tacto rectal: Deposiciones, si hubo diarrea Abscesos Se puede palpar el cuello del útero en la mujer y la próstata en el hombre Imagen. Anoscopio. Este instrumento permite encontrar la patología anal más importante. Piel amarilla es por un aumento de la bilirrubina. El ideal es observan con una buena luz (luz de día). El exceso de consumo de beta carotenos también produce color amarillo. Personas con escleras sucias, que son amarillas pero no tienen ictericia. Síntomas importantes: Ictericia con coluria o sin coluria: con coluria: color oscuro de la orina. La mayoría de las ictericias lo presentan. Icteria hemolítica, con un exceso de bilirrubina no conjugada, no tienen coluria Acolia: presencia de deposiciones blancas. Obstrucción de la vía biliar.(preguntar por deposiciones color marfil) Prurito: la ictericia obstructiva generalmente se acompaña de picazón. Clasificación de Ictericias: 106

Ictericia hemolítica (aumenta BNC o Bilirrubina indirecta). Se ven en la hemólisis y en el Síndrome de Gilbert. Y todas las demás se producen por un daño en el hígado o después del hígado, por enfermedades del hígado, hepatitis, cirrosis hepática, hepatitis crónica. Post hepática cuando está obstruida la vía biliar. (pos hepáticas presentan acolia, coluria y prurito) Completas: acolia incompleta: hay ictericia pero todavía alcanza a pigmentarse la deposición continua: cuando hay un tumor y es irreversible, por lo demás. Intermitente: cólico biliar, tapón. Constantes: neoplasias, canceres (cabeza del páncreas, entre otros) Ictericia puede ser con dolor o sin dolor. Con dolor: cólico biliar, pancreatitis aguda, algún parasito. Ictericia sin dolor: hepatitis, daño hepatocólico, cáncer de la cabeza del páncreas. Ictericia con fiebre y sin fiebre. Por lo general es sin fiebre. Con fiebre: escalofríos, colédoco biliar, septicemia, hepatitis por el virus de la mononucleosis, algunas por drogas. Examen físico: Grado de ictericia, estigma de daño hepático. Signo de Courvoisier-Terrier se palpa la vesícula indolora en un enfermo con ictericia. Examen complementario: Prueba hepática Bilirrubina Ecotomografía abdominal Biopsia hepática Síndromes asociados a ictericia Anemia hemolítica Cirrosis hepática (hígado duro) Cáncer a la cabeza del páncreas (ictericia silenciosa, acolia y signo de Courvoisier-Terrier) Cáncer de la papila del páncreas (ictericia obstructiva mas hemorragia digestiva, lesión en el lumen) Coledocolitiasis (dolor, escalofríos, fiebre) Ictericia que parece obstructiva, (rubinoestasis séptica) Ictericia leve asociada a infecciones, habitualmente por estafilococo. Hoy día vamos a hablar de unos síndromes digestivos y algunas cosas que se nos quedaron pendientes ayer. Pero lo primero que vamos a hablar es del síndrome ascitico. La ascitis es la acumulación de líquido dentro del abdomen. La causa más frecuente de ascitis es la compresión portal, la cirrosis hepática, pero hay otras causas de ascitis que son las enfermedades inflamatorias del peritoneo, generalmente las que pueden confundirse con la ascitis de la cirrosis hepática es la peritonitis tuberculosa. Entonces es importante establecer el diagnóstico diferencial porque son cosas muy distintas. Y la otra ascitis importante, es la ascitis carcinomatosa cuando hay implantes de tumores en el peritoneo. Así que esas son las 3 grandes causas. Ahí en las diapositivas cuando las tengan van a ver que hay una serie pero estas son, pero hay ascitis por aumento de la presión del sistema portal, ascitis por exudación por la inflamación y exudación por un tumor. El aumento de la presión en el sistema portal, puede estar dado desde una trombosis de la porta, hasta lesiones en la vena suprahepática. 107

¿Cómo se diagnostica una ascitis? Ustedes no se deben perder con miles de signos que hay para buscar la ascitis lo importante, el signo clínico importante, para identificar ascitis es la matidez desplazable. Si no hay matidez desplazable no hay ascitis libre en el peritoneo, así que cuando a un alumno le preguntan: búsqueme ascitis libre, debe buscar el signo de la ola. En la ascitis libre, la matidez ocupa desde los flancos, acá arriba, así que habitualmente uno encuentra un área de sonoridad en el epigastrio, aunque en muchas ascitis se encuentra una área de matidez ahí, si hay un área de sonoridad la matidez “estará” al otro lado, si no hay una área sonoridad aquí, ojo puede tratarse de un gran quiste intra-abdominal y no ascitis, este error se ha cometido, entonces lo he cometido yo también, pero son fallas de la semiología y uno entonces ha puncionado quistes intra-abdominales que no debería puncionarlos, así que matidez con una área aquí, como una letra “omega” invertida y matidez que ustedes tratan, así se diagnóstica clínicamente, cuando hay mucha ascitis se puede buscar el signo de la ola, golpear en un lado, sentir como se mueve en el otro lado. Cuando hay dudas sobre pequeñas cantidades de ascitis, porque en las ascitis grandes no van a tener dudas, pero en pequeñas cantidades el examen pequeñas con la ecotomografía…si tienen alguna duda mejor hacer la ecotomografía ahora ¿Cómo se hace el diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de ascitis? EXAMEN LINFÁTICO Y CUELLO Dr. Patricio Huidobro M. Con el examen de cuello, es decir, con las manos solamente se puede avanzar mucho en el diagnóstico junto a una buena historia clínica. Características de la región cervical Es un territorio de anatomía bastante compleja, se encuentran vasos importantes, tejido muscular importante, nervios importantes, está la columna, está la médula. Contiene órganos propios, como la tiroide, paratiroide, la laringe, tráquea, esófago. Un territorio en el cual hay una gran cantidad de órganos, por lo tanto diferentes problemas. Recibe el drenaje linfático del cuero cabelludo y de la cara. Piel, glándulas salivales, cavidad nasal, senos paranasales, labios, lengua, cavidad oral, amígdalas y faringe, o sea, en el cuello los ganglios que ahí tenemos nos pueden estar hablando de problemas en muy distintas zonas y además de otros territorios, como pulmón, mama, estomago, etc. Es decir, es un territorio desde el punto de vista ganglionar que es bastante complejo. Eso es porque una gran parte del examen cervical es el examen ganglionar. Existe un sinnúmero de lugares en los cuales podemos pensar que algo puede estar mal. La historia clínica en la anamnesis, primero que todo es el motivo de consulta, porqué viene, si es por dolor, aumento de volumen, o viene por algunos síntomas que podríamos atribuir como un mal funcionamiento de los órganos a nivel cervical, por ejemplo, signos de hiperparatiroidismo. Puede venir porque se autodetectó un tumor, por lo que hay que preguntarle dónde lo encuentra, cráneo, cuello, cara, piel o en estructuras profundas del cuerpo. Que tiempo de la evolución tiene ese tumor, cuan ha demorado en crecer. Cual ha sido su progresión, es decir, va creciendo paulatinamente, creció y se estancó y duró mucho tiempo así, años, o creció y disminuyó después de tamaño. La presencia de dolor y sus características: dónde está localizado, tipo de dolor (tipo punzada), periodicidad, irradiación, definir como es ese dolor y dejarlo muy bien consignado en la historia clínica. Anamnesis próxima Hay que buscar signos de hipofunción y de hiperfunción tiroidea. 108

Hipofunción: presencia de fatiguidad, cómo está la piel seca o áspera, si pasa mucho frío, apatía, hinchazón de los párpados, la piel está hinchada, edema periférico en la extremidades, constipación (cómo está el hábito intestinal), pérdida de memoria, si la voz está ronca, pulso bajo. Hiperfunción tiroidea: aparición de nerviosismo, hiperhidrosis – sudoración - , intolerancia al calor, palpitación, baja de peso, abstemia, diarrea, síntomas oculares el ojo más protuido, edema en las piernas, alteraciones en la boca, si hay presencia de disfonía, presencia de disfagia.

Anamnesis remota Presencia de enfermedad tiroidea. Por ejemplo una tiroiditis y ahora presenta signos de hipofunción tiroidea, tal vez se está frente a la evolución de un cuadro de tiroiditis que va a pasar a un hipotiroidismo. Historia familiar Antecedentes quirúrgicos Otras patologías Antecedentes de radioterapia previa o la exposición a radiaciones ionizantes es un elemento que es importante en la aparición de cáncer de tiroide. Hábitos, si fuma o toma trago. Tabaco, cáncer de laringe, de cavidad bucal y la asociación de tabaco y alcohol es importante en ese tipo de cáncer. Anatomía Por delante: Glándula tiroidea Parótida Vasos importantes Gl. Salivales, submandibulares, sublinguales Cuello Laringe Presencia de numerosos elementos de tipo nervioso Faringe, esófago, paratiroides. Además de los múltiples ganglios; cadenas ganglionares: desde los occipitales, retromandibulares, cervicales posteriores, cadena lateral del cuello, ganglios más altos, medios, inferiores, supraclaviculares, submandibulares, y en la región anterior del cuello. Examen físico Inspección Alteraciones en la piel. Edema de piel, eritema, nevus, lesiones pigmentadas, presencia de retracción (similar a lo que ocurre con la mama, la piel está hundida en un determinado sector) – que podría ser signo de lesión oncológica - , buscar cicatrices previas (cirugía, daño, lesión), orificios fistulosos en la piel, nódulos subcutáneos, debemos observar siempre la circulación venosa, la yugular externa, interna, ingurgitadas o no (sobrecarga derecha en el corazón) Ulceración en el labio, infiltración de nódulos. Aumento de volumen visible. No olvidar nunca el examen de las cavidades y orificios. Se abre la boca y se examina, mirar la faringe. Oídos, nariz. Es necesario explorar y ver. Palpación Cuello es bueno examinar con el paciente sentado y uno colocarse por atrás. Los dedos estirados con una leve flexión. Palpación completa de tiroides, de fosa esternal, de ganglios supraesternal, submentonianos, submandibulares, yugulares, occipitales, espinales (posteriores), supraclaviculares.

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Si se encuentra con un nódulo: localización, consistencia (blando, duro, firme, trecho, remitente), porte (neto, mal definido, irregular), único o múltiple, tamaño en cm., adherido a piel o profundo, movilidad, filtración o adherencia a tejido vecino, o si los nódulos están adheridos entre sí. Y para el examen de la tiroide el paciente debe deglutir para palpar la tiroide. Presencia de frémito palpable, se va a poder sentir el fluido en la carótida, indica una alteración a nivel carotídeo, una estenosis u otro. Aumento de temperatura local, y siempre auscultar la carótida en el ángulo mandibular, buscando la presencia de algún soplo en el punto de bifurcación carotídea hay una estenosis. Frente a un nódulo tiroideo: Que características permiten pensar que corresponde a un nódulo Benigno: Blando o remitente, bien delimitado, móvil, sin adherencia muscular o a tejido profundo, que no tenga adenopatía regional, el tiempo de evolución, en los nódulos tiroideos no es un buen indicador que si es benigno o es maligno, porque el cáncer de tiroides es de muy lenta evolución. Tamaño no indica si es benigno o no. Ganglio duro es sospechoso. Nódulo maligno: Paciente con antecedentes de irradiación, crecimiento de tumor progresivo indoloro lento, duro, trecho, adherido a pared muscular o tejido profundo, presencia de adenopatía regional palpable, dura, adherente a músculo o tejido profundo. Generalmente indoloro. Clasificación Tumor primario Tx no determinado T0 no evidente de tumor palpable T1 hasta 2 cm T2 de 2 a 4 T3 mayor 4 con mínimo compromiso extratiroideo T4 con extensión a tejido subcutáneo o laringe, esófago o tráquea. A: fascias breves, ferrar, o vasos menostéricos o carótida Nódulos Nx No evaluados N0 no hay ganglios palpables o los que se tocan no tienen ningún aspecto clínico de tipo 110ediastinit. N1 con metástasis a ganglios regionales N1a pretraqueales y paratraqueales N1b otros ganglios cervicales, unilaterales o bilaterales o contralaterales (lóbulo tiroideo de una cadena no están pero sí en la cadena del otro lado); o ganglios 110ediastinitos superiores. EXAMEN MAMARIO Y AXILAR Dr. Patricio Huidobro M. Ante una patología mamaria, primero hay que indagar el motivo de consulta. Muchas mujeres llegan angustiadas, porque cualquier síntoma o molestia que tengan en relación a las mamas, todas las mujeres lo atribuyen a que es un cáncer de mamas, así que en general, con toda la propaganda en la televisión, la mujer llega con angustia, con preocupación a la consulta, por lo que hay que tener eso en cuenta, manteniendo en mente que puede ser un cáncer, aunque en su minoría lo son, hay que tranquilizarlas y acogerlas.

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La mayoría de las mujer asiste a la consulta porque se autodetectan un tumor, si la mujer relata que se ha palpado una masa o un tumor es un dato anamnésico muy importante, porque quiere decir que estamos frente a una lesión real en una mama. Hay que preguntar hace ¿Cuánto tiempo tiene esa lesión?, ¿Cuánto tiempo se la está palpando? Porque es muy distinto que una mujer hace 3 años se la está palpando y no ha crecido a una lesión que lleva muy pocos días de evolución o por ejemplo una lesión que se generó el día anterior, y la mujer asegura que hace 3 días no la tenía, y que además presenta otras características, como del tipo inflamatoria, lo que nos llevaría de inmediato a una mastitis Progresión en el tiempo: como ha ido evolucionando. Siempre debe preguntarse. Si es una lesión de 3 años es distinto a una reciente. Presencia de dolor y sus características: dolor, dolor y tumor, frente al dolor: ¿Dónde?, sólo en la mama, o involucra la espalda, el costado? Irradiación del dolor. ¿Qué tipo de dolor? Punzante, de corta duración, o cansando, persistente, quemante, ardor. La relación entre el dolor y el período menstrual, ejercicio, dar de mamar. El horario dentro del día, la periodicidad, si tiene periodicidad se está tratando de un dolor de tipo más bien crónico. Presencia de descarga por el pezón: cómo es esa descarga, es espontánea o no. Una mujer que ha tenido mastalgia, y eso es completamente esperable y no significa problema, en cambio una mujer que espontáneamente sangra por el pezón, eso correspondería a una galactorragia. Sangramiento  patología Otros: presencia fiebre. Anamnesis remota Búsqueda de infección mamaria previa. (antecedente de haber desarrollado fibroadenoma, mastitis) Historia familiar de cáncer: no necesariamente de mamas, y hay otros cánceres que se asocian a los de mamas, como por ejemplo el de ovarios, colon. Buscar antecedentes quirúrgicos: biopsias previas de mamas, tratar de indagar que resultado arrojó esa biopsia, que patología, el porqué fue sometida a una intervención quirúrgica y a una biopsia. La mujer por lo general responde que es un quiste, cuando en realidad no son quirúrgicos, por lo que se debe indagar. Buscar antecedentes de otras patologías, como por ejemplo Patología de columna, pueden estar ocasionando un dolor irradiado a la mama, Patología coronaria porque también puede estar generando un dolor precordial, donde está la mama, siendo un dolor anginoso. Patología pleural Presencia reflujo gastroesofágico, dolor retroesternal. Etc. Antecedente de patología psiquiátrica: para poder saber con quién se está tratando, aunque hay que tener en consideración que el dolor que puedan sentir no siempre se le adjudica a esto, ya que ellas también se enferman, y no es tan raro que mujeres con cuadros depresivos puedan tener cáncer de mamas, aunque no se ha demostrado una relación entre ambos. Antecedentes ginecoobstétricos: los años que ha tenido fértiles, si es una mujer menopáusica, hace cuantos años; paridad, lactancia (factor protector) Examen Físico Características Generales de las mama Inspeccionar Mirar. Paciente sentada, con los brazos doblados, después se le pide que las suban y finalmente que los coloquen en la cintura. Observar: tamaño mamario, simetría, características de la piel, areola y pezón, distribución venosa. Alteraciones de la piel: 111

Edema y eritema. Piel de naranja, es una piel edematosa, donde la dermis está más engrosada de lo normal, por una acumulación de líquidos. Retracciones de la piel o del pezón. Imagen. Dos depresiones en la zona del pezón, lo que corresponde a un cáncer bifocal. Nódulos cutáneos, infiltración directa de la piel, ulceración. Tumores mamarios, aumento de volumen. Palpación Paciente en posición decúbito dorsal, manos detrás de la cabeza, hombros caídos. Dedos del médico deben estar juntos, estirados y se procede a hacer una palpación completa de la mama, de la axila y de la región supraclavicular. Palpando y comprimiendo el tejido mamario contra las costillas, que sirven como base. Al estirar los dedos se deja poco tejido mamario entre la piel y las costillas, por lo tanto, cualquier nódulo presente va a ser más fácil palparlo. (si se examinara con la paciente de pie, abría más piel entre el tejido y la costilla, dificultado la palpación) Al palpar un nódulo, de que se debe preocupar, y que se debe anotar en la ficha: Localización, el cuadrante en el cual está: suprainterno, supraexterno, infrainterno, infraexterno o centrado retroareolar. Características: Consistencia: si es firme (como caucho) o es duro o pétreo (mayores posibilidades de corresponder a un cáncer), blando es poco común. Renitente: si se toca en un lado, se hunde y en otro lado se levanta; señala la probabilidad de un contenido líquido. Bordes: netos, muy claros se sabe dónde termina; mal definidos; irregulares, en un sector bien delimitado y en otro mal definido. Tamaño en cm. Movilidad: Fija a la piel, móvil (desplazable), adherida, que puede estar infiltrando. Único o múltiple Presencia de descarga en el pezón Ganglios axilares y supraclaviculares: Paciente sentada preferentemente Presencia de adenopatías y sus características si están presentes. Consistencia Tamaño en cm Borde Si está adherida a otras adenopatías o a planos profundos Única o múltiple Una buena anamnesis y un buen examen físico nos llevan a un buen diagnóstico (70% sólo con esto) Imagen. Nódulo mama izquierda. Se ve y se palpa aumento de volumen. Ubicación periareolar cuadrante interno, de consistencia firme, no bien delimitado, algo sensible, de 4,5 cm de diámetro y plano profundo. Axila: se palpan nódulos blandos de 0,5 cm de diámetro En qué casos se va a plantear desde el punto de vista clínico, que se está frente a una patología benigna: Edad: menor de 35 años No tener historia familiar de cáncer Presencia de dolor (cáncer no duele) Presencia de tumor de larga evolución Características del tumor, que no haya alteración de piel, no haya retracción de piel, infiltración, blando, firme, móvil, no adherido a plano profundo 112

Que orienta a un cáncer Antecedentes de cáncer mamario Edad: mayor 35 años Indoloro Tumor de corta evolución (ejemplo: que va creciendo en los últimos 2 meses) Características de la piel. Por lo general son únicos Presencia de adenopatías palpables Clasificación de TNM clasificación internacional de los cánceres (2002) T: tumor N: ganglios, nódulos M: metástasis Tumor primario: Tx: tumor que no está aún bien determinado. Tc: sin evidencia de tumor, no se palpa nada Td: cáncer incito. Histológico. Se establece con biopsia T1: tumor de hasta 2 cm T2: aquel que va entre 2 a 5 cm T3: mayor de 5 cm independiente de hasta donde pueda llegar T4a: tumor de cualquier tamaño con expansión a pared torácica (infiltra costal, pectoral, intercostales) T4 b: con compromiso de la piel T4c : compromiso pared y piel T4 d: carcinoma inflamatorio. (con presencia con edema y eritema) Nódulos (Ganglios) Nx: ganglios no evaluados N0: no hay ganglios N1: ganglios axilares del mismo lado, móviles y que impresionan con características metastásicas, o sea, duro, tamaño de más de 1 cm. N2: metástasis axilares, con características con mal pronóstico: adheridas o fijas entre sí, o a otras estructuras o metástasis en la mamaria interna del mismo lado. N2 b: mamaria interna monoteral y sin metástasis axilar monoteral N3: metástasis laminar infraclaviculares, bajo la clavícula, N3 b: mamaria interna y la axila monoteral. N3 c: metástasis supraclavicular Metástasis Mx: no evaluada M0: no metástasis demostrable, estudios de: diseminación, cintigrama óseo, la radiografía de tórax y la ecotomografía abdominal. M1: toda paciente que sí tiene metástasis al examen. Resultado final para las mujeres que presentan un cáncer de mamas depende fundamentalmente de un diagnóstico precoz y oportuno. SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA. EXAMEN FÍSICO GINECO-OBSTETRA Dr. Orlando Solar Se le saluda al paciente, mirar a los ojos. Darle la importancia que merece. Preguntar el motivo de consulta. Control de rutina, por ejemplo. Control de rutina: 113

Caso: mujer joven, casada, que consulta por una alteración de su menstruación, no está tomando anticonceptivos y sospecha que puede estar embarazada. Edad, estado civil. Motivo de consulta. Fecha última regla. Cómo es su ciclo habitualmente. (cómo es su regla, es mensual?) adaptar lenguaje. Otro: Ficha clínica: nombre completo, fecha nacimiento, edad, ocupación. Datos del conyugue cuando está casada, o con pareja. Debe consignarse en la 1° consulta todos los datos que aportan. Reglas regulares, dolores, dolor uterino. Motivos de consulta más frecuentes: Dolor pelviano, bajo vientre, clavadas en la vagina Alteraciones menstruales, atraso, exceso (muy abundante, muy larga, muy seguida) Presencia de flujo vaginal Otros síntomas: Sensación de peso o cuerpo extraño vaginal, habitualmente en pacientes con edad avanzada, que han tenido muchos hijos y son dados por los prolapsos genitales, como una especie de hernia, en los que los genitales se asoman a través la vagina; esta situación no da ninguna sintomatología. Incontinencia de orina, paciente que tose, se ríe o realiza algún ejercicio y la orina se escapa. Tiene diferentes grados. Y en su mayoría está asociado a prolapsos genitales. Procesos inflamatorios o quísticos de la vulva y picazón, prurito vaginal, ardor; está asociado con el flujo vaginal. Esterilidad o infertilidad. En esa situación, se debe consultar si ha tenido hijos antes, hace cuanto tiempo está tratando de quedar embarazada, si es más de 1 año es un tiempo adecuado como para realizar un estudio; también dependen otros factores, como por ejemplo la edad de la paciente (mayor a 37 años el estudio se acelera), edad del marido, el trabajo del marido. Infertilidad primaria que nunca ha tenido hijos y secundaria cuando ha tenido hijos antes o embarazos que no llegaron a término. Climaterio (50 años aproximadamente) es una etapa normal en la mujer pero que presupone una serie de molestias, como bochorno, palpitaciones, insomnio, sudoración, síntomas de depresión, alteraciones emocionales, sofoco. Producto de la disminución de la producción hormonal de los ovarios. Uso de anticonceptivos orales o de DIU. Síntomas: alteración de la menstruación (escasa) Regla abundante, dolorosa, dolor durante la actividad sexual. Esta área de la medicina se involucra con una esfera más intima de la paciente, por lo que el examen debe realizarse con respeto, delicadeza. Examen. Ambiente de privacidad Averiguar si la paciente mantiene o no actividad sexual, frecuencia Preguntar si tiene problemas con respecto a su actividad sexual Si tiene dolor con las relaciones (es síntoma de varias patologías), si tiene orgasmo Mujeres con menopausia, actividad sexual. (Líbido más baja, atrofia, dolor, sangramiento) Patología mamaria, dolor, tumores. Es importante preguntar si la paciente a dado de mamar o no, relación con el ciclo menstrual (frecuente el dolor premenstrual). Mamografía en pacientes de 25 años, va a depender de sus antecedentes, (si en la familia hay cáncer) Dolor pelviano Cómo es ese dolor?, cuándo le viene? En la mañana, en la tarde… cómo alivia el dolor? 114

Ubicación, irradiación, cómo comienza (exacerba), tipo de dolor, relación con la menstruación, relaciones sexuales, actividad física. Alteración del tránsito (si sufre de diarreas, por ejemplo) y alteraciones de la frecuencia urinaria. Hemorragia Genital Sangramiento abundante puede ser en relación a la menstruación, que puede ser muy abundante Menorragia cuando está en la regla o un sangramiento intermenstrual (a mitad del ciclo) o una paciente con menopausia. Patología del cuello del útero, (cáncer cervicouterino por ejemplo) es la sinusorragia que es el sangramiento por coito. Atraso menstrual Presencia de dolor Hemorragia: Síntoma de aborto, aborto en marcha, va a depender de la cantidad de sangre. Y también se debe pensar en un embarazo ectópico, fuera del útero. Sangramiento: si fue uno sólo o a repetición y si tiene dolor o no. Hay que pensar anticipadamente las causas para poder dirigir la anamnesis, ser lo suficientemente amplio de criterio para no enfrascarse en una dirección. Un síntoma puede corresponder a varias causas. Si es moderado o si es abundante, si es fluida o con coágulos; la presencia de coágulos siempre es sinónimo de regla abundante, porque la menstruación o sangramiento por vía vaginal si es fluido es porque tuvo tiempo suficiente para lisar los coágulos y para poder realizar esto es necesario que tenga una regla moderada o escasa. En otros casos la regla escasa, la sangre es negruzca, y es porque la sangre es escasa y se oxida. Con coágulo es cuando es abundante. Sangre color rosado es cuando está terminando el sangramiento. Flujo mal olor es frecuente en pacientes que han tratado de realizar un aborto (llegan con un atraso menstrual, fiebre, pierden sangre con mal olor y color rojo). Paciente refiere flujo de mal olor es usualmente usuario de DIU, produce una endometritis crónica y produce mal olor. Nomenclatura: Polimenorrea: menstruaciones frecuentes, independiente de su cantidad. Oligomenorrea: menstruación infrecuente o que se atrasa. Hipermenorrea: menstruación abundante comúnmente en ciclos regulares. Hipomenorrea: Menstruación escasa. Amenorrea: falta de menstruación después de 6 meses. Primaria cuando nunca han menstruado o secundaria cuando se suspende la menstruación ya establecida por más de 6 meses. La frecuencia o la cantidad de una menstruación también puede ser signo de patología. Por ejemplo una paciente que es oligomenorreica, es decir, reglas esporádicas, pero cada vez que le llega es abundante y junto con eso se encuentra una paciente con aumento de peso, que tiene acné, 25 años, con antecedentes familiares de diabetes, se debe sospechar que tiene síndrome de ovarios poliquísticos, o una resistencia a la insulina y que tiene relación con la infertilidad, la patología de cáncer de endometrio. Anamnesis Remota Menarquía. Si es precoz (tiene relación con el peso, a los 43 kg.; antes de los 10 años) tiene una mayor exposición a los estrógenos, lo que implica un riesgo de desarrollar un cáncer mamario. Si es tardía (después de los 18 años) también es indicio de algo. Dolor menstrual (Dismenorrea): Primario la paciente cuando ya estableció su regla de manera regular y tiene dolores menstruales en general es inherente a ella. Secundaria: Regla relativamente normales, con dolor, pero ha empezado a aumentar y que ocupan un largo período dentro del ciclo menstrual debe sospechar patología.(endometriosis) 115

FUR: Fecha Ultima Regla Cuando inició actividad sexual, frecuencia de la relación sexual. Libido, si tiene o no orgasmo Dolor en el coito (dispareunia) De mucho tiempo: endometriosis Aparición reciente: es una enfermedad Inflamación pélvica Compañeros sexuales. Inicio precoz, promiscuidad, aumentan riesgo de tener un cáncer de cuello del útero. Anticonceptivos: oral, DIU (más común es la T de cobre) inicio del uso, cuándo lo dejó de usar y porqué. Contras: Tolerancia gástrica, sangramiento durante la toma de anticonceptivos. Antecedentes de anovulación. Pacientes con sobrepeso, acné, con mucho vello, con atraso menstrual, es probable que no esté ovulando. Menorragia disfuncional: sangramiento irregular, intermenstrual generalmente, que no tiene causa orgánica, sino secundario a una alteración del funcionamiento del ciclo dado por hormonas, trastornos transitorios. Enfermedades tumorales: mioma corresponden a tumores benignos del útero, quistomas ováricos Cirugías ginecológicas Tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia Tratamiento hormonal Infertilidad Hemorragia genital Complicaciones infecciosas Hospitalizaciones previas Antecedentes actuales Cuantos embarazos tuvo la paciente, alguna pérdida (espontánea o provocada) Embarazos tubáricos Tipo de parto: normal o cesárea Espontáneo: de vértice: cabecita coal: vía vaginal complicaciones del parto, infecciones (endometritis por ejemplo), sangramiento (que necesitan raspado), eclampsia o síndrome hipertensivo, que es una patología frecuente y grave. Parto prematuro, de término, etc Evolución del hijo, hospitalización, etc. Edad y peso del RN Lactancia, cuanto tiempo, cuanto fue exclusiva, si hubo mastitis. Aborto espontáneo, provocado, cuándo, cómo. (aborto espontáneo antes de las 12 semanas, tardío obedece a una incompetencia del cuello del útero, porque no contiene) otras complicaciones, hemorragia, infecciones. Gesta3 p4: 3 gestaciones y 4 partos. Formula obstétrica Antecedentes mórbidos Uso de medicamentos de uso crónico, fenotiacina, por ejemplo, u otros antidepresivos que pueden producir galactorrea. Hábitos: tabaquismo (también fumador pasivo) y beber (mujer que toma más de 2 tragos diarios aumenta probabilidad de cáncer de mamas) Uso de drogas Hábitos intestinales Antecedentes familiares Examen físico 116

IMC Coloración de la piel etc Lugar de examinación debe ser un lugar: Agradable, Bien iluminado, se sienta cómoda. Paciente: Debe orinar antes, vejiga vacía, salvo que sea una paciente que su motivo de consulta es que se le escape la orina. Sin ropa interior, bata amplia Consulta rutinaria, coloración No se realice algún lavado previo Instrumento Espéculo, que se introduce dentro de la vagina para observar las paredes de la vagina y el cuello del útero Pinzas de curación para limpiar extraer dispositivo Cucharilla de randall que permite sacar muestras de endometrio para estudio Gancho para retirar dispositivos que están incrustados, depende de la paciente si es con anestesia, una paciente multípara tiene el cuello grande sin producir gran molestia Pinza para poder traccionar el cuello. Tijera Guantes Fijador para el PAP Examen Forma abdomen Movimientos respiratorios Cicatrices quirúrgicas Hernias Inserción vello pubiano Palpar en busca de dolor, tipo de este, contractura muscular Signo de blumberg Medir embarazo o tumor Genitales: Inserción del vello Tumoración en los labios, en la piel de la vulva Introito: aspecto del himen Glándulas de Bartolino: que lubrican la vagina durante el acto sexual ( que cuando se tapan hay un aumento de volumen y cuando se infecta es muy doloroso) Uretra Clítoris Se busca flujo Ahora se introduce el espéculo Presencia de flujo, del cuello, se toma muestra de PAP. Se inspecciona la vagina. Cuello: posición, forma, tamaño la abertura del orificio cervical, presencia de alguna zona roja en ectropión, condiloma (verruga genital), tumores, miomas uterinos, úlceras, se analiza moco cervical, si es transparente, escaso, aspecto turbio, cantidad; pre ovulatorio es un moco transparente, de aspecto limpio. Sangramiento, vagina, de cuello del útero o de más adentro. Imagen. Mano izquierda con guante. se apoya el codo sobre el muslo del mismo lado y se coloca lo más cómoda posible. 117

Se realiza con dos dedos. Posición del útero. Retroversión: no es necesariamente patológica. Tiene distintos grados. La retroversión fija es la que más preocupa. Revisar, trompas y ovarios, ligamentos. Tracto rectal y retrovaginal es muy útil cuando hay problemas de tipo tumoral y también cuando hay endometriosis. Exámenes complemetarios Medir el tamaño de la cavidad endometrial. Mioma: cavidad 7 cm y aumenta hasta 12 cm. Sacar muestra de PAP del cuello Ex. De flujo vaginal Tejido, biopsia, vulva, cuello… Ecografía Dato: Ectropion: salida del epitelio del cuello del utero, en la capa externa es un tejido pluriestratificado, de varias capas, lo que da una coloración rosada y el que cubre el endocervix es cilíndrica, monocapa, por lo tanto es más rojo porque se ven los vasos de estroma. Salida del epitelio cilíndrico hacia afuera. 2 tipos: congénito (no tiene mayor connotación) o posparto (no congénito) (frecuente en via vaginal) Donde se genera el cáncer del cuello del útero es en el límite del epitelio exocervical o externo y el cilíndrico. SEMIOLOGIA ABDÓMEN AGUDO Dr. Nelson Zepeda P. Para poder comprender el concepto de abdomen agudo se debe conocer el concepto de peritoneo. Peritoneo de acuerdo a la anatomía, tiene una capa parietal y una visceral, por lo que se recubren tanto las vísceras, como la pared interna de la cavidad abdominal; y si uno lograra extender esto mediría 1,7 mts2. Entonces la mayor parte de la sintomatología que se puede describir sobre el abdomen agudo, son sobre movimientos en esta superficie, que es además una monocapa que recibe tanto inervación somática como autonómica. En términos generales la cavidad abdominal no está seca, siempre contiene volumen que es cercano a los 50 cc, lo cual es importante porque a veces los pacientes que tienen abdomen agudo, el radiólogo a través de un escáner informa una banda de líquido, que puede no ser patológica. Ahora, hay una cantidad de líquido que puede ser considerada normal, se considera una cierta cantidad de proteínas y fibras como normal, también pueden existir macrófagos, eosinófilos, linfocitos y células mesoteliales en porcentajes que están mas o menos determinados entonces si tengo una menor cantidad de líquidos y una mayor de células o de proteínas; vamos a estar hablando de un cuadro en el peritoneo que va a ser de tipo inflamatorio o infeccioso, y que a pesar de haber poco volumen va a haber una alteración de esta cavidad. La función del peritoneo es transformarse en una barrera semipermeable , que es conveniente en pacientes con insuficiencia renal, que utilizan esta capacidad de superficie de intercambio equivalente en 1 mt2 en lo que se conoce como peritoneodiálisis, en este procedimiento se introducen un líquido bajo ciertas condiciones y es posible extraer lo que yo quiero eliminar, básicamente urea y potasio. De modo que el organismo utiliza esta barrera de intercambio para traspasar urea y potasio a la cavidad perioneal para poder retirarlos. 118

El peritoneo actúa como un aseador de la cavidad, gérmenes o elementos que pudiesen ingresar a la cavidad peritoneal, los linfáticos en esta delgada monocapa van a ir actuando, y van a “sacar” del interior todos los elementos que son infecciosos o son ajenos al cuerpo, generando entonces en este proceso una irritación local, el líquido que permite esto es el líquido peritoneal, que permite a las asas intestinales movilizarse; si tenemos una cavidad en donde todo está seco, las asas intestinales tienden a quedar adheridas dificultando la motilidad, esto se ve favorecido por la delgada capa de líquido que permite entonces que se desplacen las asas intestinales, independiente a la postura corporal y a la acción del diafragma. Ante la irritación local se produce un aumento del polimorfo nuclear, que generan un tejido de carácter fibrinoso, en algunas ocasiones puede haber una disminución de la peristalsis que se llama íleo, o aumento de la peristalsis local, generando diarrea y el epiplón, el omento mayor, va a ubicarse en esas zonas de mayor inflamación. Si suponemos un cuadro de apendicitis aguda traspasando desde interior del lumen intestinal al exterior del lumen intestinal el organismo va a: Activar el epiplón, que va a tratar de encubrir toda esta inflamación Aumento de polimorfos nucleares en esa zona para tratar de atrapar todas las células o todos los gérmenes que puedan estar siendo liberados en ese momento, los polimorfos nucleares van a formar una especie de malla atrapando y evitando que se diseminen. El resto del intestino puede responder quedándose quieto. Por otro lado la cavidad peritoneal va a actuar generando este proceso de atrapamiento de gérmenes y llevándolo a la circulación En algunos casos va a provocar pequeños cuadros de infección, pequeños cuadros de fiebre, que con infecciones masivas, entonces se va a producir sepsis con alta fiebre. Cuadro séptico similar a otro cuadro de otro origen que no sea abdominal, existen además el pulmonar, sistémico. Entonces a través del examen físico podemos coordinar las 2 cosas. Este proceso infeccioso en la cavidad abdominal produce una hipovolemia relativa, porque la mayor cantidad de líquido se comienza a desplazar desde el volumen circulante al volumen que comienza a ser atrapado en la cavidad abdominal, generando aumento de la resistencia periférica, por eso los pacientes con ese cuadro sépticos se ven con las extremidades adelgazadas y cianóticas, este secuestro de volumen y aumento de la resistencia periférica genera además un aumento del gasto cardíaco, entonces cuando se producen estos cuadros una de las primeras medidas que uno le hace al paciente es aportarle volumen. El peritoneo, al igual que la piel, constituyen una barrera defensiva, que a través de la acción de los linfáticos del peritoneo se ve una destrucción de los gérmenes, que son capturados por los macrófagos y aislados con capas de fibrina. Sin embargo este elemento que es favorable encapsular con fibrina a los gérmenes dentro de la cavidad abdominal, va a generar un problema que es la aparición de abscesos. Si yo tengo una parte de la cavidad abdominal con gérmenes, que está rodeada de fibrina, con presencia de macrófagos, se ha generado una cavidad aislada del resto del peritoneo, que limita la posibilidad de llegar de otros elementos favorables o de antibióticos y se favorece la persistencia de esta complicación. Abdomen Agudo El abdomen agudo, es un síndrome, una afección de varias causas y que la característica principal es el dolor abdominal, y al examen físico si uno va preguntando al paciente se denota una cierta urgencia, no es un paciente con un dolor abdominal común y corriente sino un paciente que tiene un dolor con trascendencia, de importancia, que puede comprometer su vida y que habitualmente esta resolución es urgente. Este dolor y esta evaluación del paciente es de carácter vital; y el diagnóstico de abdomen agudo nunca se realiza utilizando como referencia sólo el dolor o sólo por la característica vital o 119

sólo por el examen físico; es la suma de una anamnesis y un examen físico, y ese es el problema, poder definir cuando es un abdomen agudo, en algún paciente si tiene dolor abdominal intenso de causa no identificada, y con un examen físico que tampoco permite orientar la causa ni expresar el dolor y la historia de un paciente con característica vital, estaríamos dentro del síndrome de lo que se conoce el abdomen agudo. Plantear un síndrome agudo significa considerar las causas probables, la terapia o conducta que yo voy a tener; entonces, es posible que un cuadro mèdico como una pielonefritis pueda ser en algún momento de su evolución un abdomen agudo depende de cómo se presente. Pero al reves plantear una pielonefritis aguda no complicada como un abdomen agudo no es posible pensarlo. En algunos pacientes la historia clínica que cuenta el paciente puede ser enredada y el cuadro clìnico tan intenso en un principio en un paciente que puede estar hipotenso, desorientado y no se tienen exámenes, se puede plantear un abdomen agudo en una pielonefritis aguda o incluso en cuadros de origen mèdico no abdominal que pueden plantear el diagnostico de abdomen agudo. Cuando yo estoy interrogando al paciente acerca de su historia voy elaborando un diagnóstico por lo que a medida que voy detallando los síntomas, con el cuidado y la precaución de no sobre dirigir el diagnóstico hacia lo que yo quiero escuchar, sino reinterrogar de modo de obtener la mayor cantidad de información posible acerca de lo que el paciente está contando. Al analizar el tipo de dolor, la localización, hacia donde se irradia, la intensidad, que lo intensifica, como se alivia, que relacion tiene con los alimentos o el habito intestinal y cuando examino a un paciente orientado a lo que he obtenido de la anamnesis, puedo hacer un falso diagnostico o un diagnostico incompleto. Por eso en este síndrome, como en otros es muy importante una anamnesis completa y no quedarme con una idea e ir a buscar en el abdomen lo que estoy buscando, porque probablemente lo voy a encontrar; al buscar en el examen físico otras cosas, voy a tener un diagnóstico correcto, va a ser un abdomen agudo pero la causa por la que lo pensaba no es. Por ej. Paciente con un cuadro de abdomen agudo con intenso dolor en el flanco derecho, la causa más probable es un cuadro de apendicitis aguda. A través de la anamnesis voy a discriminar otros diagnósticos, y con el examen físico voy a ver hacia donde va el cuadro. Si hago la tarea fácil, le pregunto más o menos, lo examino más o menos y pido una serie de examenes de laboratorio, agrego ecotomografias, TAC, etc. Claramente es una situación que no se justifica, el estudio que ustedes están realizando es para hacer un diagnóstico clínico y utilizar los exámenes como su nombre lo indica como elementos de apoyo al diagnóstico. En el contexto de un cuadro de apendicitis aguda es común el dolor hipogástrico, pero en ocasiones pueden haber otros síntomas, por ejemplo si se acompaña de diarrea se plantea que la localización del apendicitis a nivel pelviano, entonces lo que está ocurriendo es una irritación del recto; el paciente puede incluso manifestar molestias urinarias y uno puede pensar que el apéndice esta cerca de la vejiga, si el dolor es a nivel lumbar se plantea una apendicitis de tipo retrocecal si el dolor es más bien hacia linea media o hacia la izquierda, uno puede decir que la ubicación del apéndice es medial. Tratando de localizar donde esta el apéndice, en forma clìnica, uno puede del punto de vista quirúrgico realizar una cirugía más expedita y más rápida, con una incisión de menor tamaño y localizada en el area específica donde está el apéndice cecal. Síntomas Dolor abdominal. Interrogar sobre la forma de aparición, si es de aparición lenta, abrupta; progresiva, dolor localizado, hacia donde se irradia, como alivia el dolor y cómo se agrava. (un paciente con un abdomen agudo y una úlcera gástrica, cualquier alimento que consuma le va a producir mayor irritación, si logra evacuar se va a liberar un poco de dolor. Si es por una úlcera gástrica y yo produzco vómito voy a vaciar la cavidad abdominal y voy a obtener también un alivio del dolor) las características de este dolor, si es intermitente o persistente. Preguntar acerca de si tiene anorexia, vomitos, fiebre y si se acompaña de constipación o diarrea. 120

Dato: El operar a la gente las vísceras no produce dolor, pero sí el peritoneo. 1911. Se descubrió que la distensión de la víscera hueca causa dolor Dolor se produce con la tracción del peritoneo. El dolor puede ser localizado o difuso; y puede producir lo que se llama irritación peritoneal y que tiene un signo característico, el signo de blumberg y es en el cual la compresión y descompresión brusca produce dolor, si un paciente tiene dolor abdominal y se le comprime la “guatita” y se quita la mano de manera rápida, se produce un dolor mayor. Espasmo o resistencia muscular que es el paciente que al tocar el abdomen presenta una contractura muscular que disminuye o que dificulta la palpación abdominal profunda. Ocurre un cambio en la peristalsis (ileo, constipación o diarrea) Fiebre y aumento de la temperatura de la zona abdominal; y se genera este concepto que es la diferencia de la temperatura axilo-rectal. El tipo de dolor: autonomico o somático, referido o no referido, intraabdominal o extraabdominal Dolor visceral: está producido por terminaciones nerviosas rodean las vísceras, la características es que es de trasmisión lenta y se produce con la contracción o distensión de las vísceras. No responde a ningún tipo de analgesia. Es un dolor profundo, mal localizado, gradual o duración prolongada, el paciente lo trata como calambre, cólico o sensación de nausea. Es de características intermitente y de localización variable, no es que diga me duele aquí, si no es “por aquí y distribuye su mano o dedo por una amplia zona del abdomen. Cuando es autonómico hay otros signos, como nausea, vomito, sudoración, taquicardia, bradicardia, dolor de contacto, contracción involuntaria de la pared abdominal. Tiene una distribución regional, por ejemplo, un paciente con dolor epigástrico, podría ser dolor del estomago, del duodeno, o del sistema pancreatobiliar; un cuadro en el intestino delgado, va a tender a dolor supraumbilical y un dolor supra cúbico puede ser un dolor de colon descentente o un dolor del sigmoideo y en el caso de la mujer incluir el dolor ginecológico. Dolor somático: es un dolor que esta producido por terminaciones nerviosas somáticas, del dolor parietal. Es un dolor cortante, agudo y bien localizado, por eso podemos tener la suma de 2 dolores, y el paciente narra un dolor con aparición aguda pero que se focalizó “ahí”. Dolor referido. 2 estructuras anatomicas se localizan diferentes en el adulto mientras que a nivel embrionario están ubicados en el mismo punto. Por lo que la mayoría de las veces siguen un patrón clásicos de evolución y las características que son básicas son las que permiten identificar la causa en cada momento. Por ejemplo: Dolor del tipo cólico intenso, lumbar izquierdo con nausea, que se van a un testículo izquierdo, en que está pensando? Colico renal. Las región testiculares tienen por origen embriológico adyacente al riñón. Dolor en el hipocondrio derecho que se irradia hasta el dorso y al hombro derecho, cuadro ventricular. Paciente con una caída en el costado izquierdo, que tiene lipotimia, dolor al hombro izquierdo, es el equivalente al dolor del lado derecho con irritación diafragmática. (lipotimia es la sensación de pérdida transitoria del conocimiento, asociado a una baja de presión) Dolor referido es un dolor que está más focalizado que el dolor real, que se origina entonces por estímulos del dermatoma del mismo segmento que la víscera afectada, por lo tanto, la víscera se desplaza, pero el dermatoma permanece en el mismo lugar. Entonces el dolor referido se refiere donde hay dolor en áreas remotas al sitio de estimulación. Si le duele la zona testicular pero en realidad la causa es el riñón, ese es el dolor referido. Por ejemplo: orígenes de los dolores referidos Dolor en el hombro derecho  dolor en el diafragma, vesícula biliar. Escápula Derecha  dolor renal, enteral o vascular 121

Espalda o línea media  páncreas, duodeno o aorta, incluso si en la línea media es en la zona dorsal el dolor puede ser esofágico Hombro izquierdo  diafragma, bazo, estómago, cola del páncreas, o el ángulo esplénico del colon Escàpula izquierda  dolor originado en el bazo y cola del páncreas Existe un dolor del tipo visceral que es no referido, es porque está localizado dentro de una misma cavidad pleural pero de carácter vago. Las vísceras abdominales reciben esta inervación que es lateral, por lo tanto los dolores tienden a localizarse en la línea media y está poco localizado y es porque a diferencia del inervación somática de la piel que tiene áreas de gran diseminación las vísceras no tienen esas áreas de gran diseminación, el dolor es de tipo retortijón, cólico acompañado de nauseas, vómito, fatiga. Dolor parietal no referido se produce cuando se afecta una zona del peritoneo parietal de forma directa, y es por ejemplo, porque la apendicitis aguda no tiene un punto específico. El paciente siente un punto doloroso y el apéndice puede estar desplazado, pero su origen concuerda con el punto de Mcburtney; por lo que hay que especificar el punto donde más le duele y otras veces el dolor es tan intenso que no permite ser examinado el paciente y aparece no localizado, el diagnóstico es más difícil y tardío, y cuando se realiza el paciente ya está complicado. Formas de dolor Forma de inicio, si el dolor es de inicio brusco en una persona que estaba previamente bien. Esto indica que la causa va a ser brusca. Mientras que un dolor gradual puede ser indicio de un proceso inflamatorio o de un trastorno progresivo, el paciente está con dolor 4 o 5 días. Inicio de dolor brusco asociado de nauseas y vómitos, dolor que está en las vías digestivas altas, por el contrario, si se asocia con diarrea, se concentra en que la causa está en probablemente en los segmentos distales del intestino. Si ese dolor es de carácter opresivo, agudo, sordo o constante, esto dependiendo de los síntomas iniciales, va a permitir una idea de donde puede estar la causa probable de este dolor. Factores que agravan el dolor Lo va a aliviar la postura El alimento (por ejemplo en afecciones intestinales, hay alimentos que producen más gases) Si se elimina la orina el dolor se alivia, si se retiene el dolor aumenta Ciclos del dolor, relacionados con el ciclo menstrual en las mujeres, causa de endometriosis. Las causas de dolor o de abdomen agudo pueden ser divididas en Causas intraperitoneales y causas extraperitoneales Causas intraperitoneales Si son inflamatorias el origen puede ser en el peritoneo, vísceras, tanto huecas como sólidas, porque la sintomatología va a ser distinta en la víscera hueca de la sólida. Origen en el mesenterio, origen en órganos pelvianos Si la causa es de origen mecánico puede producir obstrucción o diarreas. Si la causa es vascular puede ser que este sangrando o algo está isquémico. Peritoneo puede ser una inflamación de origen bacteriana o no bacteriana. Si es bacteriana puede ser primariamente bacteriana o secundariamente bacteriana Origen de la víscera hueca: estómago, intestino o vía biliar. Puede ser por la lesión de vísceras sólidas: pancreatitis, hepatitis, absceso hepático, absceso esplénico. Infección del mesenterio o de origen ginecológico. Infección de víscera hueca. Vísceras sólidas: hígado y bazo Aparecen como dolor originado por órganos pelvianos 122

Habitualmente las causas de sangramiento se refieren a: pacientes que tienen traumatismo y pacientes que tienen un elemento de riesgo, como anticoagulante; y presenta un dolor intenso abdominal asociado a una lipotimia, se podría pensar que entre las causas está una hemorragia. Y pacientes isquémicos, hay pacientes que ya traen el antecedente, por eventos previos o que presentaron un dolor intenso de aparición brusca y que puede estar presentando una trombosis mesentérica; que le ponen morfina y el dolor no cede, entonces de acuerdo a la localización, inicio y a la irradiación le da a pensar donde está la causa del dolor. Causas extraperitoneales Se han presentado pacientes con una neumonía que han simulado en algun momento de su evolucion un abdomen agudo. Isquemias de miocardio o pacientes que se pueden confundir con una pancreatitis aguda. Neumotórax espontáneo, también puede confundirse con cuadros obstructivos altos. O pacientes que presentan una crisis de anemia falciforme que llegan con un dolor abdominal. O pacientes que llegan con una crisis intensa de dolor abdominal en una etapa previa a que aparezcan las lesiones en ese sector, en casos de herpes zoster. Pielonefritis Disección aortica o la poliarteritis puede producir cuadros de abdomen agudo y causas metabólicas, como la porfiria. La causa por toxina. La mordedura de araña del trigo (latrodectismo) puede dar origen a síntomas que confundan un abdomen agudo. Hematomas de pared abdominal, que pueden ser en pacientes con anticoagulantes y post contusiones, que con su sintomatología pueden generar cuadros de abdomen agudo. Dolor psicológico, por ejemplo en pacientes con cáncer. Relación entre la forma de inicio del dolor y su diagnóstico Causa inicio súbito. En las adolescentes la mayoría de los abdómenes agudos corresponden a causas ginecológicas (período menstrual), varias pacientes al año son intervenidas con el diagnóstico de apendicitis aguda y el origen era una rotura folicular. El diagnóstico no es fácil porque aunque se haga una ecografía, se podría eventualmente informar un ovario más grande, y además hay una historia. Causa de inicio gradual Pacientes con colitis ulcerosa se puede diferenciar los cuadros de dolor y se puede plantear un diagnostico diferencial con apendicitis aguda. Isquemia es de inicio brusco, pero hay cuadros de insuficiencia mesentérica, que se aprecia como un dolor, un cuadro llamado pinza mesentérica; la arteria mesentérica pasa por debajo del duodeno, pero cuando pasa por arriba del duodeno se infla y se forma como una cinta, Y el paciente va comiendo de a poquititos y el dolor se le va pasando. Dolor intermitente Dolor constante con exacerbaciones agudas Gastritis por reflujo alcalino y ocurre con cierta frecuencia, y es porque el estomago esta preparado para recibir ácido, no bilis, lo que genera dolor, por lo tanto le cambia el pH, alterando la capa protectora de la mucosa del estomago, causando una irritación directa.

Siempre que leamos una historia, leamos un examen, tenemos que mirarlo en el contexto del paciente. El paciente va a tener que operarse la vesícula, pero no es lo que probablemente le este “aproblemando” ahora, porque nunca ha tenido ni intolerancia a las grasas ni dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, todo la sintomatología de ella, siempre ha sido renal. Examen físico: Se basa en 4 puntos: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. La inspección del abdomen es habitualmente, el paciente está en decúbito dorsal y mirar las 123

simetrías o asimetrías que puedan ocurrir. Entonces, mirando estas simetrías y mirando como respira. Un lolo que me tocó operar, estaba jugando basquetball y al término del partido de basquetball llegó con un intenso dolor abdominal, pero intensísimo. Llegó al servicio de urgencia y le encontraron que podía ser una apendicitis aguda. Le pusieron un antiespasmódico y cuando yo lo fui a ver, ya no tenía nada, no le dolía absolutamente nada. Así que como cuando uno tiene dudas, pidamos examen, hagámosle una ecografía y ahí quedo el niño, si algo tenía a lo mejor jugando basquetball, algo le pasó y el radiólogo que le estaba haciendo la ecografía, lo reinterrogó varias veces y al examinar la ecografía, encontró que existía liquido libre abdominal. Así que lo único que le dijo fue que jugando basquetball en algún momento, tratando de marcar a un jugador, el otro jugador por defender la pelota, pone la mano al lado y le pega un mínimo dolor que fue un golpe leve. Dice que sintió un poco de dolor y malestar y nada más. Cuento corto, lo que el paciente tenía era un quiste esplénico gigante. Y el paciente decía que a el le llamaba la atención que cuando se miraba al espejo tenía un lado más gordo que el otro y él se miraba al espejo y decía: Uh!, se ponía para un lado, para el otro y encontraba que era normal, porque él siempre había sido así. Tenía el lado izquierdo más alto porque antes tenía un quiste que era de aprox. 15 cm. de diámetro. O pacientes que van a llegar así, cuando uno mira este paciente, uno dice: sea lo que sea algo raro tiene, pero algo vamos a tener que hacer y esta es la historia y que uno suma la curva febril, se va a dar cuenta que eso en realidad está complicado o pacientes que están al revés, que tienen un abdomen de estas características y una curva febril y una diferencia “axilo-rectal” de esta otra característica. O pacientes que presentan una gran distensión abdominal que corresponde al estómago y eso se ve en pacientes que tienen úlceras pilóricas y tienen “retención gástrica”. O pacientes que son extremadamente delgados en que uno ve a través de la pared abdominal como empieza a funcionar la perístasis intestinal; O pacientes que tienen historias de constipación y lo que tienen es en una asa del sigmoideo y que está “volvulada”, está retorcida. Entonces, si nosotros somos capaces de lograr una historia clínica, luego mirar el abdomen del paciente, luego examinar al paciente, podemos aumentar nuestra orientación diagnóstica, disminuir la posibilidad de diagnósticos o aumentar la posibilidad de diagnósticos. La palpación es superficial o profunda, buscando zonas de resistencia o buscando zonas dolorosas a la palpación, puede ser con una mano o con dos manos, yo diría que no hay reglas al respecto si el examen físico se hace con una mano o con dos manos, probablemente habrá el medico que diga que con dos manos se hace más corto que con una, entonces pierde la sensibilidad, otro dirá es que con dos manos tengo mejor control de lo que estoy buscando, yo diría que va a depender de cómo se hagan ustedes mismos la práctica, si la hacen con una mano o con dos manos. Yo creo que el ejemplo de los tenistas, hay tenistas que juegan el revés y el derecho con una mano y otros con dos manos, es cosa de cómo uno tiene la habilidad y yo creo que contra esa habilidad no debería existir ningún criterio. La palpación tiene un orden empezar a buscar y encontrar lo que están buscando, el reborde hepático, asa de intestinos que puedan estar complicadas, masas intra-abdominales, buscar puntos profundos dolorosos, eventualmente, para buscar puntos profundos dolorosos en pacientes que son un poco más de una contextura mayor, sea más fácil hacerlo con dos manos que con una mano, una mano no tengo acceso con dos manos puedo comprimir más fuerte y lo otro importante, cuando encontramos un dolor a palpación profunda en un punto, compararlo con el otro, porque si el paciente dice: ay! Me duele. Si, pero lo están cargando tanto que le cargan el otro lado y le duele igual, entonces es un dolor por la “palpación”, no es por un dolor interno. Buscando el reborde hepático, si es esa la forma en que se sienten cómodos tocando el reborde hepático, usen esa, que es colocando los dedos como ganchos, dedos como garfio, si son los dedos desde abajo hacia arriba, dedos desde abajo hacia arriba, si es una mano, una mano, si son dos manos, dos manos, yo diría que en ese sentido, lo importante es que ustedes adquieran la habilidad de realizar el examen físico de acuerdo a su capacidad individual, “tocar lo que tengan que tocar”, el objetivo es que con la respiración el hígado choque contra los dedos y la 124

otra forma es con la mano de arriba hacia abajo enganchando el reborde hepático y a continuación entonces, desplazar el hígado “con el resto de los dedos”. Siempre iniciar la palpación en el lugar más alejado del sitio doloroso, pues de lo contrario el paciente no permitirá un adecuado examen. En la palpación lo que hay que considerar elementos que puedan aparecer como masas que pueden ser masas fecales que puedan estar en el colon derecho, que puedan estar en el colon izquierdo, Tratar de pesquizar los riñones a través de palpación directa o a través de una palpación “bimanual” de riñones. Se pueden pesquisar masas hipogástrica y entre la masa hipogástrica, no olvidar que la paciente lo que pueda tener es un embarazo y suele pasar en urgencia que llegan pacientes con un abdomen doloroso y uno encuentra una masa hipogástrica y lo que esta pensando es que tiene que advertirle al paciente que es un potencial embarazo, que puede ser recibido de diferente forma por la paciente o su familia. Palpación de la aorta, depende de la contextura del paciente, si es un paciente con esta contextura no voy a lograr hacerlo, en un paciente delgado probablemente si sea capaz a través de dos dedos poder “limitar” la aorta, pero con este paciente probablemente lo que yo pueda hacer es “sentir” a través de la palpación profunda el latido y estimar entonces a través del desplazamiento de la mano en la palpación profunda, cual es el diámetro de la aorta y ¿Tiene importancia? Sí, porque yo estoy buscando un aneurisma tengo que ir a hacer una palpación profunda para buscar o para determinar el tamaño del aneurisma. En el caso de la palpación de una apendicitis, si nos vamos derecho a palpar la fosa iliaca derecha, le vamos a provocar un dolor tan intenso al paciente, que no va a querer que lo volvamos a palpar, por lo tanto, puede que le hagamos el diagnóstico correcto a la primera o el paciente efectivamente tiene un abdomen agudo de causa no apendicular, pero no nos va a dejar orientar o descartar otras patologías, porque en el caso que yo estoy pensando, una apendicitis aguda, haré la palpación desde el lugar menos doloroso hacia el lugar más doloroso, de modo de dejar la fosa iliaca derecha, el lugar donde está localizado el apéndice, como punto final de exploración. El lugar donde se palpa la pelvis es en el punto de mcburtney, en la unión del tercio distal con los 2 tercios internos de una línea que va del ombligo hasta la espina iliaca antero-superior. En algunas ocasiones se debe utilizar como elemento diagnostico en el abdomen agudo es el tacto rectal y el examen ginecológico, yo diría que el examen ginecológico es aconsejable que sea realizado por un ginecólogo, y si no es posible instruir a la paciente de la necesidad del examen y hacerlo acompañado de un funcionario de sexo femenino. Siempre explicarle claramente al paciente y a la familia porque le van a hacer este examen, entonces el paciente llega con dolor abdominal y usted le dice: le voy a hacer un examen genital o rectal, hay que explicar claramente porque le va a hacer el examen rectal. Percusión: La percusión también sirve en el examen abdominal y se utiliza exactamente en las mismas condiciones del tórax, y se va a buscar zonas que hayan perdido su tono “mate”, lo característico es a nivel del hígado, cuando uno empieza a percutir el tórax hacia el abdomen, se encuentra una percusión aérea, aérea, y las zonas con percusión mate que corresponde a la proyección del hígado, pero en algunos casos esta proyección mate desaparece, o sea, viene aire, aire, aire nuevamente y sigue el aire de las asas intestinales, y en ese momento se debe pensar en una úlcera perforada. El signo de “blumerg”, consiste en provocar un dolor al percutir el abdomen o palpar y soltar rápidamente la cavidad abdominal o podremos provocarlo espontáneamente al paciente al pedirle al paciente toser. Lo importante es el concepto, cuando yo estoy buscando este signo, lo que estoy encontrando es una irritación del peritoneo y por lo tanto, esa irritación del peritoneo, tendrá que venir dentro de un contexto y ese contexto será, con alta probabilidad un cuadro de tipo quirúrgicoEl abdomen también debe ser auscultado, o sea, los cirujanos a veces “usamos fonendoscopio” y lo que vamos a buscar es las características del tono de las asas intestinales y puede haber un tono aumentado, mas agudo de los ruidos intestinales y que se ve en los cuadro obstructivos. Puede haber silencio abdominal, no se pesquizan ruidos intestinales y esto puede verse en los íleos de causa médica o en cuadros de peritonitis. 125

Entonces, en pacientes que tengan una peritonitis o una irritación peritoneal, yo encontraré sensibilidad y “defensa”, y es el paciente que no quiere que le toquen la guatita por dolor y pone una resistencia entonces, muscular involuntaria, activa, ausencia de ruidos intestinales La localización siempre será nuestra primera orientación para saber la cuasa. En un paciente que tiene un dolor cólico en hipocondrio derecho e hipogástrico que se asocia a ingesta de alimentos grasos, y tiene una masa palpable en el hipocondrio derecho y además está con ictericia, la causa probable esta de origen biliar. El signo de Murphy, es el dolor en la zona de proyección de la vesícula, de modo que el paciente al inspirar profundamente se provoca un dolor localizado en este punto. Ahora un dolor súbito epigástrico en “faja” con vómitos profusos, una pancreatitis, lo que yo voy a buscar a través del examen físico es confirmar el diagnóstico de pancreatitis. Un dolor súbito epigástrico que se irradia al hombro derecho, la clave la vamos a encontrar con la pérdida de la “matidez” hepática , insisto entonces a nivel del lado derecho y si existe una pérdida de la “matidez” hepática probablemente tenga una úlcera duodenal. Un dolor hipogástrico ahora, referido a hombro derecho, o sea, hay una causa que es hipogástrica pero se refiere a hombro derecho y está asociado al examen físico con palidez, con hipotensión, ¿algo hemorrágico? Y ¿Si tiene esta paciente alteraciones e irregularidades menstruales y a la palpación tiene un “blumberg”? Puede ser un embarazo ectópico. Y un dolor epigástrico que esta vez se localiza en forma progresiva en fosa iliaca izquierda, con resistencia muscular y con masas dolorosas en la fosa iliaca izquierda, ¿Podría ser una apendicitis? Pero si es al lado izquierdo, la apendicitis de lado izquierdo son habitualmente “diverticulitis”, o sea, es una causa a origen sigmoideo y la causa de la inflamación de la sigmoide, son habitualmente por enfermedad diverticular y el cuadro entonces se llama una “diverticulitis”. Si tenemos a un paciente con un dolor hipogástrico en el ombligo que es de inicio brusco, moderado y que no cede con antiespasmódicos, dentro del examen físico podemos encontrar: distensión abdominal, “timpanismo”, alteración del ruido aéreo, defensa muscular y una masa palpable y reinterrogado al paciente acerca de cómo alivia o aumenta el dolor, el paciente dice que no ha logrado eliminar ni gases ni deposiciones debemos pensar en una obstrucción intestinal. Si tenemos un dolor en el flanco izquierdo, súbito, intenso, que no cede con antiespasmódico, pero sí con opiáceos, dentro del examen físico encontramos distensión, “timpanismo”, leve defensa muscular, ninguna masa, pero reinterrogado tiene una irradiación del dolor hacia el área genital, debemos pensar en un cólico renal, pero si el mismo paciente ahora no cede con opiáceos, con el mismo examen físico y no tiene irradiación de ningún tipo, estaremos entonces, en un dolor isquémico intestinal. Si tiene un dolor en la zona peri umbilical, que tampoco cede con opiáceos, pero encontramos un soplo peri umbilical o antecedente de una aterosclerosis, una estenosis, lo más probable es que sea un aneurisma. Un paciente que tiene rigidez del abdomen,con un signo de “blumber” generalizado, que está inmóvil por el dolor, decúbito con las piernas semiflectadas y para respirar solo moviliza el tórax, sin movilizar el abdomen, tiene lo que se llama, “inversión” de la movilidad respiratoria en una peritonitis. Entonces para la toma de decisiones en cirugía, la base del diagnóstico es lo que cuenta el paciente, yo voy a intervenir un paciente no voy a intervenir una patología, el examen físico confirma lo que el paciente me está comentando, el laboratorio va a respaldar el diagnóstico que yo estoy planteando y los test de laboratorio que yo voy a pedir van a depender de lo que yo estoy pensando. La decisión quirúrgica, en el caso de un abdomen agudo, muchas veces no vamos a tener un diagnóstico específico, pero sí vamos a tener un plan de acción tenemos una anamnesis, tenemos un examen físico y tenemos un laboratorio y como en el caso que estábamos viendo de una peritonitis difusa, que puede ser por origen “diverticular” o por una úlcera perforada, muchas veces no vamos a tener clara la causa, pero sí un plan de acción. Entonces para tomar una decisión quirúrgica es necesario: el interrogatorio, el examen físico, tener un diagnóstico, tener claro las indicaciones de la intervención, programarlo en un plan de acción, pero a su vez, buscar la mejor técnica quirúrgica para el paciente. 126

ABORDAJES QUIRÚRGICOS. HERNIAS Y EVENTRACIONES. Dr. Roberto Sagredo Esta clase más que nada, es para que aprendan lenguaje, para que entienden el pato de gallo que escribimos en los protocolos, no es algo que tengan que saber, o sea no se lo preguntan en el examen medico nacional. Elección de la incisión: como el cirujano decide por dentro entro, que heridas hago, depende de la patología. Si es una hernia inguinal no se le hace una “media” sub-umbilical, sería raro. Que le permita llegar, acceder al órgano al que quiera llegar. Que este de acuerdo al procedimiento que voy a contemplar. Si yo voy hacer un trasplante hepático, no le voy a hacer una media sub-umbilical, porque no me alcanza, entonces en ese caso le hago una que se llama tipo mercedes benz, porque tiene la misma estrella. Entonces: el punto central esta ahí y de ahí dos bi-subcostales y una para arriba, se hace una tremenda exposición. Se hace de acuerdo al procedimiento. Si va a operar una apendicitis, cualquiera de ustedes si son los operados y encuentran que tiene una laparotomía de aquí hasta acá y le pregunta el doctor y que dice…no si era una apendicitis…pero y doctor …lo primero que van a decir ustedes: ¿por qué es tan grande la incisión? Cada intervención tiene un abordaje que permita la mejor exposición del órgano afectado, pero que no sea al lote, ya pasaron los tiempos esos en que decían gran cirujano gran incisión, hoy día estamos en la época en que mientras más chico mejor, como el celular, para el celular sí. Procedimiento contemplado y la estructura del paciente….si yo voy a operar una paciente que pesa 150 Kg y mide 1,50 m. y quiero operarla de la vesícula, no le voy hacer una media, porque la vesícula va a estar como a medio metro para allá, entonces tengo que hacer una subcostal por laparotomía de kocher. Entonces depende de la patología, del procedimiento que voy a hacer y de la estructura del paciente. El tipo de incisión: que permita una exposición adecuada, que si tengo que extenderme, me permita extenderme. Si tengo que extenderme e imagínate que voy a operar una transversa, que habitualmente son fregadas, porque imagínate que vas a operar un apéndice y le haces una transversa, una cicatriz transversa o laparotomía transversa y resulta que no era apéndice, era una úlcera perforada, por más siga extendiéndome por acá, nunca voy a llegar allá arriba, a diferencia de la laparotomía de Mc Burney, que yo vengo y me tiro para arriba y la dejo como una especie de palo de jockey que me permite llegar a arriba, pero en ese caso lo ideal es cierro la incisión y hago otra allá arriba, pero que te permita alcanzar el lugar. Que te de seguridad, en cuanto a cuando la vayas a cerrar, porque todo lo que tu abres tienes que cerrarlo, te permita dejar una buena pared y dejar una buena reparación, y que no te quede una tontera, para que no vuelva en dos años más a operarse de una hernia. Tipos de incisión: verticales, transversales u oblicuas, el abordaje retro y extraperitonial y las toraco-abdominales. Las siglas utilizadas, que las van a ver ustedes, laparotomía, vayan repitiendo conmigo, laparotomía media supra-umbilical, laparotomía media infra-umbilical, laparotomía media supra e infra-umbilical. Kocher es la subcostal, Mc. Burney que es la del apéndice, Pfannestiel que es de la cesárea y parece que eso serían los nombres propios. Elección de abordaje: de acuerdo a la experiencia del cirujano. Depende del órgano a operar. Depende de la urgencia del caso. Las incisiones previas: Ojo con las incisiones previas, de repente el paciente tiene una media. Se hizo una media cuando era flaco, ahora está gordito y tiene que hacerse una operación de vesícula, se hizo una media por una vagotomía súper selectiva en la época en que se operaban las úlceras duodenales. Entonces viene el cirujano y le dice le hago una subcostal y ahí pasa eso. Imagínense que eso es un reborde de costilla, aquí esta el xifoides, el otro reborde de costilla y el ombligo. Entonces tiene una aquí y tu vienes y le haces otra aquí. Ese triangulo que se forma arriba, deja la grande, porque se atrofia el músculo porque no le llega sangre y eso no es bueno. 127

Entonces ojo con las incisiones previas que uno tiene que adaptar su técnica a lo que haya, entonces tiene que utilizar ojala la misma. Cuales son los planos que van desde la piel hasta por el peritoneo: Piel, tejido celular subcutáneo de la grasa, fascia de Camper (que va entre las dos grasas), tejido celular subcutáneo (grasa), aponeurosis. Cuando estamos en la línea media, es la fusión de las paredes de los rectos y después, peritoneo. Incisiones paramedianas: Estás eran las clásicas paramedianas. La paramediana se usaba para operar vesículas fundamentalmente, la iliaca ya casi no se hace. Se uso mucho tiempo para vesícula, cuando existía poca relajación, se le tenía miedo a la infección y siempre se operaba de urgencia y había que llegar directo. Parte de la evolución, hoy todos sabemos que por una media es mucho mejor. Incisión transversa: Rocky davis o la laparotomía transversa infra-umbilical derecha transversal. Laparotomía de Kocher subcostal derecha: ustedes ven que se corta el músculo oblicuo y debajo se ve la fascia del transverso y después peritoneo. Laparotomía de Mc. Burney: que fue descrita por él mismo para la apendicitis, que une entre el ombligo y la espina iliaca antero superior, trazamos una línea, une dos tercios internos con el tercio externo. Laparotomía de Pfannestiel: que es transversa, pero lo único transversa que tiene es la piel, porque después la vaina de los rectos es separada en forma vertical y ustedes ven que está el recto anterior derecho e izquierdo, la incisión en la vaina de los rectos es transversa y ahí termina lo transverso. Los cierres: El cierre es lo más importante, porque nada funcionaria si a pesar de todo se dejara está cuestión abierta. Para cerrar se deben cumplir las siguientes características: Hay que cerrar planos que sean iguales, lo mismo con lo mismo. No se puede cerrar peritoneo con lo de acato, o sino sería un desorden. Tienes que tratar de remendar la anatomía y dejarla lo más cercana a lo que lo encontraste, pero si había un defecto hay que dejarlo lo más cercano a lo que la naturaleza lo hizo. Peritoneo con peritoneo, aponeurosis con aponeurosis después unos puntitos van contando la fascia de Camper y la piel. Sin dejar espacios. Espacios que queden aquí entre medio, juntan secreción y son susceptibles de infectar y de abrirse todo. El material debe ser el adecuado, debe ofrecer poca reacción a cuerpos extraños, que dure su fuerza “tensil” más allá de lo que termina la cicatrización inicial del proceso, que pueda desaparecer una vez que no se necesite y a veces se deben usar materiales irreabsorbibles. Que ojala sea monofilamento y si no es monofilamento y es prensado, que sea cubierto por un material que se asemeje al monofilamento. Porque el material prensado tiende a servir de capilaridad para bichos, pero hay veces en el prensado también se necesita, porque el monofilamento tiene mucha memoria y están para el lado que ellos quieren, son tiesos como el nylon, en cambio, a veces se necesita material que sea dúctil. Los materiales se dividen en los reabsorbibles y los no reabsorbibles. Los primeros materiales reabsorbibles que se crearon fueron los catgut, que se hacían de tripas de gatos y este material se deshace. Hoy día este material se hace con una “jelitas” y otros. Se divide en catgut simple y catgut cromado. El catgud simple se deshace rápido y el cromado se le hace un proceso para que se demore un poco más en disolverse. No sirve para cosas que tenga mucha tensión como aponeurosis, pero sirve para grasitas, tejido subcutáneo. El escroto a veces se sutura con catgut porque no está sometido a ninguna tensión. Examen físico de hernias: se debe saber la estructura de la hernia (las 3 que se les dijo) y describirla muy bien más que diagnosticarla, averiguar si es reductible o no lo es, de que tamaño es el hoyo, su origen epigástrico, umbilical, inguinal o si corresponde a un defecto hernia incisional o eventración. HERNIAS Y EVENTRACIONES. En cuanto a hernias, ustedes van a encontrar registros de cirugía general, donde la hernia ocupa un lugar muy preponderante, después de la patología biliar, o sea, todo lo que es vesícula, 128

colédoco e ictericia obstructiva. La hernia debe ser la que ocupa el segundo lugar en importancia de volúmenes. Por lo menos, 1 de cada 5 pacientes que se operan en los servicios de cirugía en general en cualquier parte del mundo, diría yo, tiene que ver con defectos herniales y estás hernias como en muchas otras patologías uno siempre parte diciendo esto de los porcentajes, pero esto es irrelevante para mí saber cuantas hernias hay, porque son valores que nadie conoce, en chile sólo se conocen las que se operan, no se han hecho estudios poblacionales de cuantas hernias hay a nivel del mundo, sino que sólo se saben que son importantes porque mucha gente tiene hernias, y si empezamos a hacer un análisis por ejemplo de los alumnos de medicina, varios de ellos se han operando de ellas o lo harán en un futuro de alguna hernia, cuando niño o cuando adulto. Las hernias del adulto son diferentes a las hernias del niño, tanto en su origen como en su tratamiento y donde se produce la mayor diferencia es quizás en la técnica quirúrgica. Cuando una ha aprendido a operar hernias de adulto y ve como se operan las de niño, uno piensa que los cirujanos infantiles no saben operar y cuando uno ha aprendido a operar las hernias de los niños y ve a los cirujanos de adulto operar, piensa que se le ponen mucho. Cuando están en un examen físico y encuentran un aumento de volumen que pudiera representar una hernia, deben tener ciertas consideraciones anatómicas que les permitan entender que diablos es lo que está pasando detrás de este aumento de volumen. Hay diferentes tipos de hernia pero toda hernia tiene una que es estructura similar. Todo hernia tiene la misma estructura. Todo hernia tiene lo que se denomina un saco, que habitualmente es peritoneo, es en el fondo lo que recubre el aumento de volumen. La piel no forma parte de la hernia, la parte de la hernia es el saco. Ese saco es el continente de la hernia. Además tiene un contenido, que es lo que va por dentro de la hernia y es lo que le da el volumen a la hernia, que puede ser un Haza intestinal, epiplón, un ovario, una trompa en la mujer, puede ser cualquier cosa que está dentro del abdomen, se le llama contenido y este contenido es el responsable en la mayor parte de las veces de las complicaciones. El tercer componente estructural de toda hernia es el anillo, el defecto. Por lo tanto, toda hernia tiene tres partes fundamentales que son saco, contenido y hoyo, defecto o anillo herniado. A su vez, estás tres partes son las fundamentales para poder hacer el tratamiento, las 3 partes hay que arreglarlas para solucionar el problema de la hernia. Para examinarlo entonces, una amplia exposición, de pie, acostado, realizar maniobra de valsalva, las hernias hay que buscarlas. A veces el pacientes les cuenta a ustedes y ustedes les preguntan y él responde: sí tengo un cototo acá que de repente me sale, y como de repente le sale hay que buscarla, porque la hernia no siempre está afuera, no siempre es tan notoria aunque a veces es muy notoria y llega hasta el escroto y ustedes van a ver un tremendo escroto. Cuando la hernia va creciendo, ustedes van viendo que puede llegar hasta el escroto. Pero lo normal es que uno no encuentre la hernia tan fácilmente. Ahora, dentro del examen físico, una vez que uno la va buscando y una vez que uno la encuentra tiene que tocarla, palparla con la mano más o menos delicada, por lo menos, porque estás cosas duelen y si uno tiene la mano pesada, como dicen los pacientes, puede producirle un traumatismo. Hay que buscar las características de la hernia, dentro de las cuales está: el tamaño, si es reductible o no, si tiene alteraciones de la piel o no, si duele en forma espontánea o disminuye la molestia a la reducción. Hay que buscar la mayor cantidad de elementos y consignarlos en la ficha para poder establecer si la hernia está complicada o es una hernia que está tranquila. Dentro de las hernias de la pared abdominal vamos a encontrar: La hernia inguinal, que probablemente es la más común, la más popular de todas, que puede ser indirecta o directa. Si ustedes se acuerdan de la anatomía de la región inguinal, que no es muy fácil, se habla de hernia directa o indirecta por la forma en que cae la hernia en el conducto inguinal. Si la hernia entra por el conducto inguinal profundo o externo. (Acuérdense que el conducto inguinal tiene este sentido: va de arriba abajo, de afuera a dentro y de adelante hacia atrás. El orifico profundo es más externo y el orificio superficial es más interno). 129

Si la hernia entra directamente a través del anillo inguinal, se llama hernia indirecta, es decir, si entra por el anillo es indirecta. Y si la hernia entra por la pared posterior, o sea por la fascie transversal, no por el anillo, sino que entra directamente por la pared, la perfora, no entra por el orificio anatómico que es el anillo, sino que perfora la pared y cae sobre el conducto inguinal, se denomina directa. La que sale por el orificio crural o femoral se llama, hernia crural. La epigástrica o de la línea blanca o línea alba o línea media, que es la del defecto del cierre de la fusión de las aponeurosis de ambos rectos en la región entre el ombligo y apéndice de xifoides. La hernia umbilical es clásica, la conocen todos. Las hernias incisionales que son las producidas por los cirujanos, que se denominan hernias ventrales o eventraciones, que son defectos secundarios a un abordaje quirúrgico Y otras muy infrecuentes que ustedes van a encontrar y tienen nombres propios son: las hernias de Spiegel, Petit, la hernia de Grynfelt y otras que no tienen ninguna importancia. Está es la hernia epigástrica. Es un esquema. Es una hernia bastante frecuente. No confundir con las personas añosas, mujeres que han tenido muchos partos y que ya tienen algunos años o bien hombres que han ido echando guata y que los rectos se van atrofiando y la zona media de fusión de aponeurosis se empieza a ensanchar y esa persona al levantarse, se le forma una especie de quilla en la guata, eso se llama diástasis de recto, que no tiene nada que ver con hernia. Para ver hernia tienen que haber las tres cosas: saco, contenido y el hoyo. En esos casos van a encontrar una especie de saco, probablemente algo de contenido, pero no hay hoyo. En la hernia epigástrica si hay y son chiquitas de 2-3 milímetros y sale habitualmente grasa. En la hernia umbilical habitualmente lo que se encuentra ahí es epiplón. Está la inguinal y la crural, para poder diferenciar la inguinal de la crural no es tan fácil a veces y no son pocas las veces que el cirujano entra a operar una hernia inguinal y se da cuenta, cuando está operando, que no hay hernia inguinal, sino que es hernia crural. La diferencia entre la inguinal y femoral está en que la femoral está bajo la arcada, acuérdense que la femoral sale por dentro de los vasos femorales. La historia en el adulto es muy variable, desde la época en que el tipo le dice que estaba bailando hace 2 semana y de repente estiro la patita para lado y sintió una cosa rara en la guata, se tocó y tenía un cototo, hasta el otro que te puede contar que hace 20 años tiene ese cototo y que se ponía una faja y la mantenía ahí sin molestias y que ahora último le está molestando, o sea, la historia es muy variable y puede ir desde días hasta años. Dentro de los antecedentes: todas las cosas que aumentan la presión intrabdominal son elementos que se confabulan para que moleste la hernia, como la limitación crónica del flujo aéreo, el prostatismo, el viejito al que le apareció ahora la hernia porque estaba estancado de la orina, entonces hacía mucha fuerza para orinar y determina que el defecto que tenía en la región inguinal empezó a hacerse más patente, la estitiquez y las intervenciones quirúrgicas. Ojo que cuando hay intervenciones quirúrgicas que en ciertas edades o después de cierto tiempo o confluencia de intervenciones quirúrgicas que determinan debilidad de la pared. Por ejemplo, si tu tienes una laparotomía de kocher o subcostal (que vamos a ver en la otra clase) con una media, deja un triángulo acá arriba que finalmente casi te atrofia toda la musculatura ahí y queda una zona apta para que se debilite lo suficiente como para hacer una hernia. Al examen físico, ya les decía la amplia exposición, buscar aunque lo examinen inicialmente acostado, buscar la posición de pie para poder examinar bien una hernia. Difícilmente van a ver examinado bien una hernia si no lo han puesto de pie. El engrosamiento del cordón: la diferencia entre el cordón del lado derecho del lado izquierdo en la región inguinal les puede hacer pensar que sí tiene una hernia. No siempre la hernia aparece cuando ustedes le hacen el examen y queda la duda, pero créanle al paciente, cuando el paciente les dice que se le sale un cototo, es cierto, la mayor parte de las veces sí es cierto y hay que creerle pero ahora uno no va operar porque el caballero le dijo, hay que citarlo en otra oportunidad o a veces se pide algún examen por ahí, pero la mayor parte de estos diagnósticos y el 99% se hace por examen físico, con la mano delicada, no vayan a convertir lo irreductible en reductible, o sea, imagínense que hay gente que la hernia la tiene ahí irreductible y tu a la 130

fuerza, puedes romper un intestino, producir un hematoma, pueden dejar lesiones si tienen la mano un poco dura. A veces auscultarla, buscando que se escuchen ruidos intestinales en esa bolsa, y ruidos intestinales normales, puede haber una tripa, puede haber un intestino delgado, es raro pero a veces también puede estar el grueso. Y les dije que puede estar la trompa o el ovario. Yo he visto trompa y ovario en la hernia inguinal de la mujer, que en la mujer la hernia inguinal sigue el ligamento redondo que termina en los labios mayores y entonces quedó en un labio mayor y aumentó el volumen y adentro está, sobre todo en niñitas de 2 o 3 años puede estar una trompa y un ovario. Diagnóstico diferencial: cualquier cosa que aumente volumen, pero es difícil equivocarse con una hernia. Si uno mira por encima, claro, con cualquier tumor de partes blandas, benigno, maligno, con abscesos, pero quizás en la adenopatía, la hernia crural es la que mayor dificultad ofrece el diagnóstico, mayor se puede equivocar. Un ganglio en el anillo, imagínense un anillo crural, acuérdense de la anatomía, los vasos femorales cierto, el anillo, el ligamento pectíneo, ahí en el hoyito hay ganglios y el ganglio es igual que la hernia, es un cototito y el crural nunca es más grande que el pulpejo de un dedo y un ganglio uno lo toca y es durito, es difícil poder hacer diagnóstico, quizás en esa situación es cuando uno encuentra mayor cantidad de dudas diagnósticas. Apoyo diagnóstico: La ecotomografía es de ayuda. Dentro de las complicaciones, que son las que le deben preocupar a ustedes, porque si ustedes encuentran en su consulta o en un consultorio una hernia, ustedes saben el tratamiento quirúrgico y lo van a derivar al cirujano, pero ojo que puede estar complicada y cuando está complicada no hay que derivarlo al cirujano, hay que mandarlo al tiro al cirujano. Entonces, cambia la urgencia y a veces cambia en horas o en minutos por la posibilidad de que una tripa se está complicando. La incarceración: la incarceración significa que la hernia se hace irreductible, se pega, se acostumbra a quedar afuera la hernia, y esa hernia ya no vuelve, es irreversible. La obstrucción y la estrangulación: Ya no sólo se daña el tránsito, sino que además, se altera, se daña la circulación del intestino. Está es la más grave, porque en horas antes se puede perforar y obligue a una intervención con una recección intestinal y una anastomosis intestinal. Entonces si una hernia esta atascada, que este incarcerada no hay problema, siempre que no tenga síntomas. Si está obstruida, ya es una urgencia y la estrangulación es una urgencia que hay que resolverlas dentro de las primeras 6 horas. Dentro de la clínica la obstrucción intestinal da dolor, vómitos, síntomas vagales y dentro de la estrangulación a parte del dolor, que es mucho más potente hasta cuando se necrosa, hasta que se necrosa como que deja de doler y cuando se perfora deja de doler, pero empiezan a haber alteraciones de la piel y la piel se ve más roja, se ve con cambios de color de tipo inflamatorio. Lo que guía es el dolor. Lo que debe guiar es el dolor. Si ustedes tienen dudas no se pongan a hacer maniobras de “touching”, que es tratar de, siempre uno puede tocar un poquito y ver si hay alguna posibilidad de que se devuelva, pero si ustedes insisten más allá de lo debido puede terminar siendo un desastre. Como perforar un intestino que estaba en una situación límite. La anatomía de la hernia es complicada por la imagen tridimensional que se debe reconocer a partir del estudio en dibujos o foto que son en dos planos. Esta es una de la operación que se esta haciendo hoy día que hoy día es la operación de Liechenstein o cirugia sin tensión con malla. Ustedes la van a ver y es la que se está haciendo prácticamente en el 90% de los hospitales del mundo, para operar una hernia inguinal. Tienen el cordón y se usa una malla, como refuerzo, que se pone por sobre la arcada transversa y sobre la sínfisis pubiana y después que se puso la malla se cierra la vaina del oblicuo por sobre esta cuestión y se deja reforzada la pared posterior con esa malla. El tratamiento quirúrgico: Una muy buena disección. Ustedes van a ver que los buenos cirujanos hacen buenas disecciones, limpios, no sangran. El cirujano cuando termina de operar la hernia y se mira las manos y si las tiene con sangre, mala cirugía, pero si tiene una que otra gotita, pero tiene las manos limpias y los paños limpios, lo más probable es que esté bien operado. El hematoma es una de las causas que hace fracasar cualquier hernia. No pegan las cosas con 131

hematoma de por medio, con conexiones, con cavidades. Eso es lo que se llama la recidiva de la hernia. En caso de recidivas ser críticos con la técnica y luego pensar en la nutrición del paciente, que tosió, que no hizo reposo y una pila de cosas más que yo prefiero que sean responsabilidades de uno, no echarle la culpa al caballero por ser tosedor, entonces no se cuido la hernia. Una buena disección. Tratar el saco: El saco o se reduce junto con el contenido, o se diseca y se reseca y se le hace una especie de “jareta”, como bolsa de tabaco, como la bolsa de las bolitas, una sutura y se hunde y se reseca el remanente del saco, hay varias cosas, pero eso no importa para ustedes. Pero hay que tratar el saco, hay que reducir el contenido, que es lo mínimo, echarlo para dentro. Pero esto es lo que hace la diferencia entre cualquier técnica y otra, que es reparar el defecto. El defecto debe quedar bien reparado, no a tensión, no pueden quedar los puntos ahí, porque si el paciente levanta la pata, los puntos se rajan y queda la tendalada y el paciente a la semana vuelve con la misma, de nuevo. Debe repararse con material adecuado, que soporte tensión y que ofrezca poca reacción a cuerpos extraños, porque, sino se transforma en una serie de fístulas y otras cosas. ¿Qué es la malla? Las mujeres van a entender más, es parecido al tul de los velos de las novias, de hecho es de color blanco, en la mayor parte, y cuando uno la corta es igual que cortar tul. Es una especie de género, tejido, ustedes ven que se ve para el otro lado. Estas mallas pueden ser reabsorbibles o sea, que se deshacen con el tiempo, por ejemplo la malla de vicryl, que el vicryl es el ac. poliglicolico o la malla plástica de marlex, que es de polipropileno, que es de plástico y que es irreabsorbibles. Se dice que los fibroblastos, ¿Ustedes se acuerdan de los fibroblastos? Estos fibroblastos avanzan e invaden todos estos huequitos y cubren la malla. Finalmente la transforman en una capa blanca, anacarada, fibrosa, parecida a una aponeurosis, que si uno saca un pedacito y la corta, va a ver que al medio al igual que la madera terciada, encuentra ciertos hilitos dentro. Es como un sándwich de fibrosis, malla, fibrosis. Esto es lo que se pone, y no es algo duro, es manejable, porque es como un género. Así queda una hernia más o menos bien operada, cuando se opera la pared posterior, ese es cuello del saco, se reseco el saco, ahí se hizo la sutura y ahí se está cerrando la pared posterior. SÍNDROMES HEMATOLÓGICOS – ANEMIA. Dra. Viviana Abarca Me pidieron que les comentara de dos síndromes hematológicos que son los más frecuentes en la práctica clínica que son la anemia y el púrpura. Para familiarizar un poco, les voy a mostrar el caso de esta chiquitita que la tuvimos el año pasado hospitalizada en nuestro servicio en pediatría. Esta niñita tiene 13 años y es de Ovalle, era aparentemente sana y más o menos dos semanas antes de ingresar, empieza a notar ella que le estaban saliendo manchitas rojas en las extremidades, en los brazos, posteriormente en la cara, en la boca. Y concomitante con su periodo menstrual, ella presenta una metrorragia importante, severa, estuvo 15 días con una metrorragia, que es un sangrado menstrual, pero en forma severa, por lo cual ella empezó a sentir mareos, se empezó a sentir muy cansada y un día se desmayó. Ella contaba que se desmayó y al caer se hizo una erosión y un hematoma en el bracito y por ese motivo fue que consultó. Estas son las lesiones que ella presentaba en la piel de las extremidades, como ven unas pequeñas manchitas rojas, ahí un poquito más cerca y esta era la lesión que presentaba en el antebrazo, ahí está levantado con hartas manchitas encima y esto es lo que la motivo a consultar. Aquí quiero que se fijen en el color de los labios y las lesiones tipo hemorrágicas en los labios y en las encías. ¿Qué les parece? Que tiene anemia, tenemos una causa de anemia que es la metrorragia, y lo de la piel ¿Qué pudiera ser? púrpura. Entonces ahora vamos a conversar un poquito y al final vamos a redondear el caso. Como se recuerdan todos, la definición de anemia en que la hemoglobina y el número de hematíes están disminuidos respecto a los valores normales. Entonces para poder diagnosticar bien anemia tenemos que recurrir a un examen de sangre, a un hemograma. Entonces como enfocamos, una persona que está con anemia, ¿Qué cosas 132

tenemos que hacer? Primero reconocer si tiene anemia o no. Eso no es fácil, las anemias leves son difíciles, a veces son hallazgos de laboratorio. En una anemia importante, es mucho más fácil, porque ya están todos los signos presentes. Lo otro importante es caracterizarla como les decía y esto se hace con el hemograma. ¿Qué tipo de anemia es? Es normocitica o normocromica. Y finalmente tenemos que buscar la etiología. Esa es la forma de enfrentarse a un anémico. Recordemos un poquito, que lo que llamamos síndrome anémico, o sea, el conjunto de síntomas y signos que nos dan en la anemia, van a depender si van de leve hasta el grado final que es el shock, en el cual una persona puede morir y eso depende de la velocidad con que se instale la anemia, de cuan ser grave la pérdida y de la capacidad de hacer del organismo, eso lo habíamos visto en las clases anteriores. Esto es como lo mismo, van los signos desde leve hasta grave y aquí tenemos fatigabilidad fácil, esto es como cansancio, taquicardia, que se ve desde el grado moderado en adelante, debilidad general, la palidez, la vamos a ver más adelante y finalmente pasando por varios otros síntomas que les vamos a mencionar hasta los más severos. Los signos y síntomas, pueden ser que dependan de la anemia propiamente tal, digamos de lo está provocándole a el organismo, también pueden depender de los mecanismos de adaptación a la anemia, o sea, de lo que está haciendo el organismo para poder adaptarse y finalmente de la enfermedad que está causando la anemia. Ahora, que causa estos signos, puede ser por disminución de la hemoglobina y vasoconstricción periférica. La hemoglobina, ustedes saben que es de ese pigmento rojito y entonces, al bajar se produce la palidez y la vasoconstricción, ambas cosas nos dan los síntomas de palidez. Por hipoxia, ya sea de todos los tejidos y del sistema nervioso central, los vamos a mencionar más adelante, por los mecanismos de compensación tanto cardiovascular respiratorio y también los secundarios al tipo de anemia. Es como otra forma de clasificar los simples. Entonces, por disminución y vasoconstricción periférica tenemos la palidez. Aquí es muy importante el tema de la palidez en el sentido de que hay un montón de pieles muy diferentes, existe la piel blanquita, de una persona de piel blanca a una persona de piel morena, es como difícil, es muy subjetivo, por lo tanto es mejor ver la mucosa, la mucosa es como más fidedigno, y ver los lechos ungueales que también es más importante, la palidez de piel a veces lleva por el desvío. Y el otro síntoma que es causado por la vasoconstricción y la hemoglobina es la sensación del frío que tienen estos pacientes, que a veces lo refieren. Aquí por ejemplo, no podríamos decir que a lo mejor este tipo de piel es anémica y esta no, esta puede estar rubicunda por calor, puede ser diferente coloración. Entonces como que les digo, la piel es más difícil de hacer el diagnóstico sin embargo, con la palidez de mucosa es más fácil, las conjuntivas hay que mirarlas, la lengua, los labios, es en lo que más hay que fijarse para la anemia. La conjuntiva, pero dejen recordarles que no dejarlas mucho rato así porque, después sobreviene una hiperemia por una irritación, por el aire. Entonces es como la primera mirada que damos ahí. Por hipoxia tisular sobreviene la fatigabilidad, tiende a cansarse con la actividad física habitual, astenia dinamia, falta de ánimo y anorexia, también falta de apetito. En cuanto a los signos que son por hipoxia del sistema nervioso central, son variados, hay algunos que a lo mejor no pensaríamos que están asociados a la anemia, por ejemplo, irritabilidad. Esto se da mucho en los lactantes. Los chiquititos que la mama dice que está muy lloroncito, no duerme bien y muchas veces es por la anemia. Se cree normalmente que la somnolencia es solamente lo asociado anemia, pero la irritabilidad también. Bueno cefaleas, visión borrosa, mareo y vértigo. Lo que le pasaba a esa niñita tenia mareo y lipotimia. Sincope que es cuando la persona se desmaya y también disminución de la capacidad de concentrarse. Los síntomas que están asociados a los mecanismos de compensación son, por supuesto, la taquicardia, las palpitaciones y los soplos. Generalmente encontramos soplos en personas que normalmente no tienen soplos y/o aumenta el soplo que ya tiene. Y por mecanismo de compensación respiratorio hay un aumento de la frecuencia respiratoria, polipnea, disnea, el cansancio, los suspiros. Ahora, secundarios al tipo de anemia. Estos son los otros síntomas que no son de la anemia propiamente tal, pero que nos van a orientar hacia que tipo de anemia tiene. Por ejemplo, en paciente que tiene una anemia hemolítica, vamos encontrar, no siempre, pero vamos a encontrar ictericia y esplenomegalia. Por ejemplo si tenemos un déficit de hierro, 133

vamos a tener un síntoma que provoca pica, que es comer cosas no alimenticias, tierra, hielo, papel, etc. Y en las anemias que son secundarias a leucemias, por ejemplo, podemos encontrar síntomas como fiebre, esplenomegalia y púrpura. Ojo púrpura más anemia, siempre hay que tener este diagnóstico presente, hasta que no se demuestre lo contrario. Bueno, en la anamnesis de un paciente con anemia es muy importante la historia, personal y familiar. En los niños que los datos del embarazo y el parto son importantes, porque por ejemplo, un niño puede tener anemia porque la mamá tuvo una metrorragia en algún trimestre del embarazo o en que momento se cortó el cordón, también es importante. Si tuvo ictericia y lo pusieron en fototerapia, esos datos hay que consignarlos porque nos pueden servir para el diagnóstico posterior. Cada síntoma de la anemia es importante referir si es reciente, de larga duración, y si es de larga duración, cuanto tiempo lleva con el síntoma. O sea, a cada síntoma hay que sacarle el jugo, para saber más o menos si es una anemia de larga data o una anemia crónica o una anemia reciente. Y muy importante sobretodo en los congénitos, los antecedentes familiares. A veces los pacientes no lo dan, porque consideran que la anemia es como algo normal en una persona adulta, pero es cuestión de preguntar si hay papas, abuelos, tíos con anemia. Y en cuanto a antecedentes personales, hay que preguntar sobre otras patologías que pueden estar asociadas o estar causando la anemia. Los antecedentes laborales y si está ingiriendo algún medicamento que también puede producir anemia. El examen físico, en general, hay que ver la frecuencia cardiaca, como les decía en la anemia moderada da taquicardia, la presión puede estar baja o normal y fijarse muy bien en la piel y en la mucosa. Buscar la anemia. En el examen segmentario, ver las conjuntivas, la mucosa bucal, ahí buscamos signos de palidez y es muy importante ver si hay antecedentes de otros, como adenopatías y esplenomegalia, que pueden orientar al diagnóstico. En cuanto al estudio de anemia, el hemograma, es el más importante y accesible para todos, sin embargo, es muy importante que el hemograma sea completo y si están estudiando una anemia, si sospechamos la anemia, siempre pedir el recuento de reticulocitos. Tenemos que fijarnos en los índices del volumen corpuscular medio, la concentración de hemoglobina y el frotis sanguíneo, que también a veces en este hospital hay que pedirlo. Y no olvidar de mirar las otras series, porque nos va dar muchos indicios, por ejemplo en una leucemia, van a estar todas las series alteradas, en cambio, en un púrpura más anemia, por ejemplo, van a tener la serie roja alterada y las plaquetas y la serie blanca va a estar normal. ¿Cómo orientamos el estudio? Si nos dio que era una anemia hipocítica, hipocrómica, tenemos que ir a estudio de hierro, que es lo más frecuente en nuestra población, la falta de hierro, que ya lo mencioné en la clase anterior. También, si esto está negativo, vamos a ir a estudiar la posibilidad de función de enfermedad crónica, seguimos función renal, función hepática, tiroidea, según lo que no ha dado el examen físico y nos ha orientado alguno de estas alteraciones y si estamos compensando alguna hemoglobinopatía, este examen, la electroforesis de hemoglobina, nos va a dar el diagnóstico. Si es una anemia macrocítica de tipo regenerativa, puede ser anemia perniciosa. Si es posible los niveles de vitamina B, el ácido fólico, y si aún hay dudas, el mielograma, nos va a dar el diagnóstico. También en este de anemia nos sirve el estudio de la función hepática y tiroidea. Si la anemia es como les digo, hemolítica, esos son los exámenes que nos pueden ayudar en el diagnóstico, la bilirrubina que va a estar aumentada es la indirecta, va a estar aumentada la hemoglobinemia, en la orina completa vemos que el urobilinogeno está aumentado, el test de coombs, el test de fragilidad osmótica del glóbulo rojo, para descartar microesferositosis y el de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son las alteraciones más frecuentes en nuestro medio. Y finalmente, sospechamos una hemoglobinopatía. Eso es una anemia normocítica, normocrómica de tipo regenerativa, vamos a hacer un estudio de enfermedades crónicas y el mielograma también va ser importante porque, en este tipo de anemias están las leucemias. Esto era sobre la anemia. 134

Púrpura son un conjunto de lesiones hemorrágicas de la piel y de las mucosas. Sus características en generales son: de aparición espontánea, que no desparecen en la vitreo. Esto antiguamente cuando se usaba mucho más las cosas más clínicas y no había un hemograma tan fácil, los clínicos inventaron muchas cosas para poder diferenciar estas lesiones. Y una era acercar un vaso de vidrio o una plaquita de vidrio a la lesión y ver si desaparecían o no desaparecían y en general las lesiones purpúricas, como son hemorrágicas, o sea, tienen hemorragias bajo la piel no desaparecen en la vitreo. Después con el tiempo van desapareciendo y van pasando por las etapas de color, según el metabolismo local de la hemoglobina, va pasando de rojo a verde, amarillo. Todos habemos tenido alguna equimosis en que hemos visto los cambios de color. Y esta caracterizada principalmente por petequias y equimosis. Las petequias son lesiones hemorrágicas que van variando de tamaño, pueden ser puntiformes hasta varios milímetros. Y eso es bien frecuente, el error que se le llame petequias solamente a las puntiformes, pero éstas que son más grandes, pueden llegar a medir como hasta el tamaño de una lenteja, también son petequias y son producidas por lesiones espontáneas de los capilares en general. Después vamos a ver que algunas son producidas por algún traumatismo o succión, pero la mayoría de los pacientes que se presentan con petequias son producidas en forma espontánea. Y lo otro importante en la clínica es que son planas. Ustedes le pasan la manito por encima y es absolutamente plana, no se palpa nada. Eso es importante. Ahí vemos algunas petequias puntiformes y otras que son más grandecitas, varían en tamaño y varían en color, según en la etapa que las vamos encontrando. Estas eran la del otro paciente, que no eran tan bonitas como la de la otra foto, porque ya a ella se estaban borrando y por eso no se le notan mucho. Esta paciente tenía unas petequias en los labios y algunas que se le habían unido. Esto se llama equimosis, lo que nosotros conocemos como moretones. Son lesiones hemorrágicas extendidas, de color variable, también dependiendo de la etapa en que la encontremos. Puede ser espontánea o por traumatismo, son absolutamente planas también, igual que las petequias. Estas son equimosis producidas por maltrato, como que hay una mano, unos dedos ahí, que me impresionan. Esta es una paciente con una leucemia que tiene bastantes equimosis y que aquí probablemente tenga un hematoma aquí debajo, por lo grande que es, muchas veces se nos presentan estos pacientes. Este es un hematoma “son lesiones, hemorragias”, por acumulación de sangre en el tejido celular subcutáneo, por lo tanto son palpables, normalmente, estamos hablando de los hematomas más bien de los púrpuras. Hay hematomas en todos los tejidos. Hay un levantamiento de la piel, por la acumulación de líquido. Este es un hematoma frontal, y este es un gran hematoma de un paciente hemofílico. Los síndromes purpúricos pueden ser vasculares y plaquetarios. Los plaquetarios son los que corresponden a hematología, pero yo igual les voy a hablar de estos otros, porque es importante para el diagnóstico diferencial. Los púrpuras vasculares, pueden ser secundarios a alguna alteración inmunológica, pueden verse asociados a infecciones, pueden ser de origen dermatológico o “parte de actividad capilar” que se llama. Por alteraciones inmunológicas el más frecuente es el púrpura de Schönlein-Henoch, que es relativamente frecuente en nuestro medio. Y están los púrpura vasculares, que son producidos por alteraciones en la vasculatura en el vaso sanguíneo y también hay algunos que son secundarios a la ingesta de medicamento por mecanismo inmunológico. ¿Qué es el púrpura de Schönlein-Henoch? Como les decía esa no es una patología hematológica, pero por ser más frecuente hay un diagnóstico diferencial muy importante en el púrpura. Es una erupción purpúrica, pero tiene además compromiso articular, digestivo y renal. Es “petetequial no equimótico”, entonces el paciente tiene solamente petequias, pero las lesiones a diferencia de las petequias, son palpables. Entonces eso es muy importante, tocar la piel del paciente, y si la lesión se palpa probablemente no se trate de un púrpura plaquetario. Entonces también otras veces con alteraciones cutáneas como máculas, pápulas y placas urticariales, o sea, no solamente van a ver petequias, sino que otro tipo de alteraciones en la piel. En general, es bilateral, es simétrico y tiene preferencia “en este nivel de 135

las extremidades inferiores” que en los glúteos. Esto es bien así, uno lo ve muy frecuente. Y este niñito lo dejemos en reposo el púrpura va a ir desapareciendo, está más bien en las extremidades, en los glúteos principalmente. Estas lesiones de Schönlein-Henoch son palpables muchas de ellas, pero no todas están levantaditas. Otra cosa que no se nos debe pasar nunca, es que un púrpura puede ser secundario a enfermedades infecciosas y puede ser causando por acción directa del agente infeccioso sobre el vaso sanguíneo, por las toxinas del agente, también hay mecanismo autoinmune que pueden estar presente y también por “microembolias bacterianas y por coagulación intravascular diseminada”. Cualquier enfermedad infecciosa es susceptible de llevar a manifestaciones purpúricas y eso no es un mal pronóstico, pero la enfermedad clave que debemos consultar siempre, cuando vemos un púrpura en un contexto de un paciente infectado, escéptico, con fiebre, es en la meningococcemia. La “meningococcemia es lo más frecuente que podemos ver que llegan estos pacientes a urgencia, que son lesiones muy parecidas a las petequias, pero son más violáceas al centro y se van como uniendo, se van juntando, y poniéndose un poquito más grandes. Este es un paciente que está en la UTI, un paciente grave, las lesiones confluyen y el centro se pone necrótico, un poquito color como plomizo, estas lesiones si ven un paciente así, ojo que puede ser una meningococcemia u otra sepsis grave, es muy serio y muy rápida, o sea, un paciente que llega con una lesión, 2 lesiones, en una hora ya tiene bastantes. Esto es lo que se llamaba antiguamente el “púrpura fulminans”, lo van a ver en los libros con ese nombre. Otro púrpura vasculares que son del área dermatológica, que también es importante es el púrpura senil ¿Qué es esto? Son lesiones hemorrágicas en los viejitos, que se produce en el dorso de las manos y muñecas, con placas violáceas, de color café, de tamaño variable, que persiste por varias semanas y comienzan a decolorarse por el centro. Que hoy se acompaña con otros trastornos de la piel como trastornos…irritación y se debe a un defecto del tejido…siempre capilar. Entonces es muy frecuente ver en la gente de edad este tipo de púrpura que se llama, púrpura senil. Y los otros púrpuras que están descritos en la literatura, por ejemplo, en el escorbuto, en algunas enfermedades crónicas, en la diabetes, se puede ver algún tipo de alteración de la piel por tranquilidad de la vasculatura, algunas anomalías vasculares congénitas, puede presentarse con alteraciones de los capilares y con púrpura. Esta es una niñita que consultó hace pocos días en nuestro servicio, que el motivo de consulta, era que tenia estas manchitas alrededor de los ojos, estaban muy asustados los papas y preguntado, ella al día anterior, la noche anterior había estado con vomito, y solamente porque, al hacer mucho esfuerzo con el vómito aparecen estas lesiones. Este es otro “púrpura”, que es por succión, por ventosas, antiguamente era un tratamiento que se usaba, que le ponía una cúpula de vidrio, con una velita en el centro y que producía la succión, y con esto sacaba los tumores, todavía podemos verlo en algunas zonas rurales y la otra claro, es la ruptura de los capilares de la piel. Y este otro bien frecuente, por succión, el niño estuvo chupando la botella o hay niños que chupan un vaso, y que de repente tienen bien asustados a los papas, porque tienen alrededor de toda la boca petequias, estas son por succión, por jugar con la botella. El otro diagnóstico diferencial muy frecuente, que no está en los libros, es por esta amiga nuestra, sobretodo en esta zona portuaria, en que hay mucha pulguita. De repente llegan niños, pero absolutamente picados de arriba abajo, y cuando el niño no es pro reactivo, no es alérgico a la picada de la pulga, solamente tiene una petequia. La pulguita al picar, introduce una sustancia que es anticoagulante con el fin de succionar mejor y queda una pequeña petequia, un puntito rojo en la piel. Si el niño es alérgico, olvídense, va a tener una roncha horrible, va a hacer prurito y va a hacer otras cosas, pero de repente, hay niños que están tan sensibilizados, que llegan llenos, enteros, en el cuello, nosotros lo llamamos el collar de pulgas, porque es absolutamente una picadita al lado de la otra de pulga. Importante porque al servicio de urgencia, llegan estos 136

paciente y muchas veces basta mirar bien, encontrar de repente las deposiciones de la pulga en la piel o en la ropa, mirar la ropa, ahí podemos encontrar la causa, sin tener la necesidad de hacer exámenes de sangre. Ahora lo que nos compete en la parte hematológica, son las patologias plaquetarias, las trombocitopenias, y las trombocitopatias. Esto, es prácticamente muy poco frecuente, la mayor parte son trombocitopenias, es decir, por baja de las plaquetas. ¿Por qué se produce trombocitopenia? Puede ser por varias causas, por aumento de la destrucción de un tipo inmunitario y no inmunitario, esa es lejos la más frecuente, el púrpura trombocitopenico inmune, que es de causa inmunitaria por anticuerpo, es la causa más frecuente en nuestro medio, pero también producir por disminución de la producción medular, en los casos en que el paciente esta con una leucemia, con alguna enfermedad a la médula, en que disminuyó la producción de plaquetas y se produce el púrpura. También se puede ver en hiperesplenismo. Los púrpuras plaquetarios entonces, se caracterizan por la presencia de petequias, equimosis y hemorragias. La erupción petequial es de intensidad variable, generalmente es localizado en extremidades o en zonas de compresión o es generalizado, es todo el cuerpo no más, y a veces es confluente. En la mucosa bucal, encontramos petequias, podemos encontrar bulas, es muy frecuente que estos pacientes sangren en la boca y de la nariz también. Entonces se produce epistaxis y sangramiento de la mucosa bucal y bastantes equimosis. Entonces cuando encontramos todo esto junto, generalmente es un púrpura de origen plaquetario. Las mucosas cuando sangran tenemos la mucosa nasal, epistaxis; Cuando sangran las encías, eso se llama gingivorragia. El sangramiento que es uterino, metrorragia, y menos frecuente que puede ser hemoptisis, que es tos con sangre…Hematuria, sangrado por la orina, y melena, sangrado por las deposiciones, esto es menos corriente. Y la causa de mortalidad en estos pacientes es la hemorragia cerebral, generalmente es cuando un paciente con un púrpura tiene algún accidente, algún traumatismo importante, porque es poco frecuente que se vea en forma espontánea, pero igual es algo que es temido. Y también está descrito que puedan tener hemorragia reprimida. Entonces petequias, equimosis y hemorragias de las mucosas. Esto es un púrpura. Bueno, volvemos a nuestra niñita entonces, le pedimos un hemograma. El hemograma descrito mostraba una anemia importante, para esa edad, 13 años, bastante bajo, y como fue agudo, fue en poco tiempo, no le dió mucho para compensar. ¿Qué me dicen de esto? Está normal. Los reticulocitos, 5%, pero hay al hacer el cálculo, baja a 1,44, o sea, no estaba en ese momento, ella compensando mucho. Su serie blanca estaba absolutamente normal y las plaquetas 4000, valor lo normal >150000, ella tenía 4000. En el frotis con diferentes formas, esto se puede ver en las anemias secundarias. En los leucocitos una granulación patológica leve que es frecuente de ver, que no tiene mayor importancia y las plaquetas al frotis estaban disminuidas concordante con el recuento. Diagnóstico: Entonces, es una anemia normocitica, normocromica, secundaria a hemorragia, en ese momento, porque la verdad es que cuando se presenta un paciente con anemia y púrpura, tenemos que descartar una leucemia. El otro diagnóstico del hemograma, es una trombocitopenia severa y la serie blanca normal. Se le hizo un mielograma, si hubiera tenido solamente a lo mejor las plaquetas bajas, no habría sido necesario, pero esa niñita como además tenía anemia, a pesar de que tenía una causa, pero es importante descartar, como les decía yo, las alteraciones de la médula, en ella se encontró esto: una hiperplasia “megacariocitica”. Los megacariocitos, como ustedes recuerdan, son las células precursoras de las plaquetas. Cuando hay púrpuras inmunológicos, como están distribuidos en la periferia, en la médula ósea están aumentados en forma compensatoria. Entonces esto lo encontramos frecuentemente en el púrpura de tipo inmune. Y las otras series estaban absolutamente normales. Por lo tanto el diagnóstico definitivo de esta niñita era: “Púrpura trombocitopenico” de tipo inmune y la anemia secundaria a metrorragia. Esta niñita no se hizo transfusión de sangre porque, empezó a recuperarse rápidamente, se le dio aporte de hierro y empezó a recuperar espontáneamente sus plaquetas sin necesidad de tratamiento. 137

CEFALEA – V…RTIGO. Dr. Carlos Soto V. La cefalea es un tema extremadamente frecuente y es un dolor de cabeza para los médicos generales porque es muy difícil dar con un cuadro. Hoy en día, en la televisión siempre sale en los programas faranduleros que tal actriz tenía dolor de cabeza y no lo tomaron en cuenta y tenía un tumor, o tenía un aneurisma, o tenía algo muy extraño, muy malo y muy grave, no se dieron cuenta y se murió. Nadie dice que el médico que trabaja en consultorio ve 20 cefaleas al día, ve 30 cefaleas al día y todas son cefaleas benignas, ése es el concepto que tienen que llevarse ustedes. La cefalea es un motivo altamente frecuente, la mayoría de las veces – el 99 por ciento – son cefaleas de carácter benigno, o sea no es una patología grave, y a lo mejor, si uno aprende a tratar lo benigno no se transforma en un cáncer y es un dolor de cabeza menos para ustedes y así derivan menos cefaleas al neurólogo. En esta clase básicamente quiero enfocarme a cómo hacer el interrogatorio, la anamnesis de un paciente con cefalea, y cómo a través del interrogatorio o anamnesis tratar de convencer al paciente de que en realidad no tiene nada grave. La epidemiología de este tema: no es más del 90% de la población mundial y de la población chilena que ha experimentado alguna vez un dolor de cabeza por lo menos una vez al año, o sea un 90% ha experimentado un dolor de cabeza de leve intensidad, mediana intensidad o a veces terrible. 40% experimentó una cefalea severa y discapacitante, en cuarto año verán cefaleas severas y discapacitantes, cefaleas que las han llegado a consultar en múltiples oportunidades al neurólogo, con distintos esquemas medicamentosos, y así y todo, la cantidad de cefaleas en Chile que han podido reducirse no es mucha. La cefalea es habitualmente un síntoma benigno, así que ojalá se les aclaren dudas, y que ojalá queden con la duda “¿la cefalea es un síntoma o la cefalea es una enfermedad?”, yo puse ahí la cefalea es un síntoma, un síntoma benigno, pero también puede ser una enfermedad visible, ya vamos a ver cuándo. Ocasionalmente – esa palabra es súper importante – ocasionalmente ó raramente es una manifestación de un tumor cerebral o de una hemorragia subaracnoidea, de una meningitis, de una arteritis (...) hay que ponerla porque de repente sale, salta la liebre (...) Al servicio de urgencia consulta, según la estadística al servicio de urgencia en hospital consultan por cefalea todos los días y un gran cúmulo de pacientes, y no es poco común que esto ocurra porque yo he visto las interconsultas a neurología y le dan cierta prioridad – digamos – o sea las que son urgentes, o se consideran urgentes, se les derivan muchas cefaleas al neurólogo (...). Entonces en el servicio de urgencia efectivamente se ven muchas cefaleas (...) generales, las tratan, las evalúan y después de eso me las mandan a mí. De todos estos pasos consultados en el servicio de urgencia, hay, eh..., el 5% de todos los pacientes que consultaron de 30 fulanos, 40 fulanos, el 5% puede tener una enfermedad seria, una enfermedad grave, básicamente una meningitis, alguna inflamación, ya sea séptica o no séptica, una hemorragia intracraneana, básicamente eso es lo que pueden tener. Un 5%, ya. Uno va a hacer anamnesis al paciente con cefalea, tiene que tener noción de qué tipos de cefalea existen, alguna noción de ello, porque uno no saca nada con preguntar cosas que no lo van a llevar a ningún diagnóstico. Entonces, esto lo vamos a ver rápido, para que lo sepan que existe una clasificación de la cefalea como una enfermedad, ésta es un 50% de las cefaleas que uno ve en el policlínico o que pueden existir: las migrañas. De las migrañas la más común es 138

esta: la migraña sin aura, aura es un síntoma que está antes del dolor, un síntoma neurológico focal, entonces un 50% de las cefaleas que ustedes van a ver son migrañas, y de ésas la mayoría son migrañas sin aura. …stas de acá son migrañas raras: migraña con aura, migraña oftalmopléjica que paraliza un globo ocular o los dos globos oculares, migrañas retinales, que es muy rara. …ste es el otro 40 – 45% o talvez el otro 50% de las cefaleas, la cefalea tipo tensional (...) que es toda cefalea que tiene una base endógena, una depresión, el stress, angustia, insomnio, la gente que está con una temática que hacen todo el día cosas y que no alcanzan, pacientes que a la 1 tiene algo que hacer, a la 1-1:30, a las 2 empiezan otra cosa, a las 4 empiezan otra cosa, etc., etc. y llegan a la casa sin haber descansado, se quedan dormidas y después al otro día siguen el mismo ritmo, después de un tiempo tienen cefaleas tensionales. Y la cefalea tipo tensional más común que tenemos nosotros es la ___ y la tipo crónica, ésas son realmente bastante frecuentes, las crónicas. Tenemos la población coquimbana, de nivel socioeconómico medio-bajo y que están llenos de problemáticas psicosociales, que hay cesantía, que hay pobreza, etc., etc.: Cefalea tipo tensional crónica, al final vamos a dar unas características de la cefalea tipo tensional crónica. Esta es una cefalea extremadamente rara: la cefalea cluster o en racimos también se llama, que junto con la hemicránea paroxística, he visto una de estas cefaleas, o dos en mi vida, y son siempre en el mismo lado del cráneo, asociado a inflamación de arterias superficiales, lagrimeo, etc., etc. Cefaleas primarias, yo he visto de estas cefaleas tipo puntada e idiopáticas, común por sobre todo en gente joven, niños, adultos que llegan con niños que de repente les da una puntada, adolescentes también, gente joven: tipo puntada idiopática, ¿cómo le explico a una persona que le puede doler la cabeza (...), que tenga algo grave y que no puede dolerle la cabeza así? La cefalea de tipo puntada idiopática en gente adulta mayor prácticamente no se ve. Cefalea por tos, esta cefalea puede que exista también en niños que hacen educación física en los colegios, deportes, y cada vez que corren les duele la cabeza. La cefalea por actividad sexual, esa es una cefalea coital, ¿les suena?, existe (...), yo diría que muchas veces están poco diagnosticadas las cefaleas, pero existe, pero al máximo de la actividad sexual, que puede ser tanto que llega al extremo, pero el diagnóstico diferencial acá es de: ¿qué cosa?: qué se les ocurre que le pueda pasar a una persona que está con taquicardia en ese momento, con la presión muy elevada sin esfuerzo físico y de repente le duele la cabeza, ¿cuál diagnóstico diferencial de una cefalea propondrían? Alumnos: una hemorragia. Una hemorragia, ¿y la hemorragia subaracnoidea con aneurisma roto qué ha desencadenado ___? (...) ...por supuesto que el paciente va a llegar y ustedes lo van a examinar y no van a encontrar signos meníngeos, el dolor se le va a ir pasando y les va a contar no más el gallo. Ya, sigamos, cefalea post traumática, acabo de revisar como 10 minutos atrás había una niña que el año 93 tuvo un accidente, se pegó en la cabeza, la atropelló un carabinero y desde ahí que le duele la cabeza (...) la lesión la tuvo el año 93, estuvo hospitalizada con un dolor de cabeza...En la actualidad, probablemente no, la gente se queda pegada con los traumas. La 139

cefalea post traumática aguda existe, esta es la más común de todas, la post traumática crónica existe, pero a los años, después de los 15- 20 años, para explicar esto: “un gallo llega a la interconsulta, hay un médico general, el de la covico o por allá y la persona se pegó hace 25 años en la cabeza, ¿tendrá algo que explique su dolor? (…) Cefalea asociada con desórdenes vasculares; es obvio que estas cosas pueden producirse por tal causa, no nos vamos a detener en eso. Cefaleas asociadas con desórdenes intracraneales no vasculares, esto que está acá lo ven los neurocirujanos: el síndrome de hipotensión del líquido céfalo-raquídeo, ellos tienen sus teorías y todas esas cosas. Cefaleas asociadas con sustancias o estupefacientes; el migranol fue tomado por alguien que no fue al neurólogo, que no fue al médico general y empezó a tomar ergotamínicos: migranol, cefalmin (…) este sujeto va a abusar de los ergotamínicos y le duele la cabeza por abuso de ergotamínicos. (…) Esta cefalea es bastante frecuente, a mi me ha tocado – claro a los broncopulmonares se las mandan – pero a los médicos generales de repente pacientes retenedores de CO2 por limitación crónica del flujo aéreo les duele la cabeza, el CO2 produce dolor de cabeza. Ya, puede haber cefalea o dolores faciales asociados a desórdenes de estructuras craneales o faciales: trastornos de la __ craneana, en los ojos glaucoma, otitis puede producir dolor de cabeza, etc. Neuralgia: esta es una clase de cefalea pero también una clase de dolor craneal, o sea cuando uno le cuenta al neurólogo que le duele la cabeza, uno piensa que la cabeza puede doler de aquí hacia acá, pero a los pacientes también les puede doler la cara, entonces lo más fundamental de las neuralgias craneales son estas: la neuralgia del trigémino (NC V) y la neuralgia del glosofaríngeo (NC IX), que son las únicas que he visto, las otras no las he visto nunca. La neuralgia del trigémino es bastante frecuente, es un dolor extraordinario, es uno de los dolores más fuertes que puede sentir una persona. Esto es importante; estructuras sensibles, cuando uno analiza al paciente, a veces uno no tiene idea qué tiene el paciente pero uno puede empezar por los conocimientos anatómicos y fisiológicos y empezar a ver así las cosas. Si estamos en el cráneo, de dónde puede venir el dolor; entonces la anatomía y la sintomatología nos pueden decir esto. Estructuras que duelen: puede doler el cuero cabelludo, obvio, los músculos; los músculos que rodean el cráneo, las aponeurosis, las arterias del cráneo pueden doler. Dentro del cráneo – que es lo más importante – qué puede doler: arterias de la base del cráneo, arteria meníngea media, los senos venosos durales, algunas partes de la duramadre y piamadre, los segmentos proximales arteriales grandes, puede doler el V nervio, el IX nervio y el XI nervio, y pueden doler los tres ___ cervicales ___. Hay algo más importante que eso: ¿qué es lo que no duele? No duele el __ de los ventrículos, no duelen los plexos carotideos, y mucho del parénquima cerebral es indoloro. Ustedes saben que pueden hacer cirugía de cráneo tocándole el parénquima cerebral: sin dolor, pero lo más probable es que al tocarle uno la meníngea media o alguna de las meninges: duele. Sin embargo también se ha observado que – esto ya es como la base de la fisiopatología de la (…) hay estructuras sensibles al dolor en la cabeza y que son profundas (…) estimulación eléctrica del mesencéfalo y se ha producido cefalea tipo migraña, o sea, que a lo mejor la base fisiopatológica de la migraña estaría en efecto en el mesencéfalo. Así, mientras la mayoría del cerebro es insensible, el mesencéfalo representa un posible origen de integración del dolor, hay otras causas fisiopatológicas del dolor.

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Cuando uno analiza también desde el punto de vista anatómico hay dos posibilidades – o topográfico – hay dos posibilidades: que a un paciente le duela la fosa anterior, la parte anterior del cráneo y la parte posterior del cráneo, entonces es importante que ustedes sepan que los estímulos sensoriales de la fosa anterior y media se transmiten vía nervio trigémino, y por eso que un dolor, un tumor que está en la fosa media, en la fosa temporal, el tumor que está en la fosa anterior puede dar una especie de dolor neurálgico o de topografía del nervio trigémino, porque se transmite a través del nervio trigémino, y todas las cosas que estén en la fosa posterior se transmiten por los primeros tres nervios cervicales, un tumor de cerebelo, un tumor de la fosa posterior, un tumor de la calota se va a transmitir por los nervios cervicales superiores y se va a producir un dolor. Si está doliendo la parte posterior del cráneo a lo mejor la estructura anatómica que está alterada es esta parte, la parte posterior del cráneo, parece obvio, pero es importante saber por dónde se transmiten, las vías del dolor craneal. Entonces cuando uno ve cefaleas, uno piensa que son orgánicas pero uno cree que no es así, son producidas por distensión, por tracción, por dilatación de la superficie craneana o intracraneal. Estamos hablando de 2% de las cefaleas. Tracción o desplazamiento de meninges en ___ mayores con ruptura dural, estamos hablando de una masa ya, se está traccionando. Compresión, tracción o inflamación de nervios craneanos. Espasmos, inflamación o trauma de los músculos craneales y cervicales. Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneana, activación de estructuras del tronco cerebral, o sea cuando estamos frente a un dolor de cabeza de difícil manejo pensemos que alguna de estas cosas puede estar sucediendo. Esta es la clase de hoy día: Semiología. Esto es lo más importante de todo, cuando va a abordar un paciente, para ver como se aborda en un paciente semiológicamente el dolor de cabeza hay que hacer – yo lo tengo calculado – 15 preguntas. Con 15 preguntas y sus respectivas respuestas uno ya debe estar enfocado a qué dolor se presenta y cómo tratarlo. Hay una escala muy ordenada de las preguntas, pero vamos a empezar con una pregunta, una sola: “¿Desde cuándo le duele la cabeza a usted?”, que esté claro el paciente, porque todos les van a decir que les duele hace un mes; “¿Seguro?” Saben, les van a decir nuevamente que les dolió la cabeza, van a empezar a decir: “no, en realidad me duele la cabeza hace cinco años”. Si le duele la cabeza hace un mes y nunca antes, uno piensa en algo, si al paciente le duele hace cinco años uno piensa en otra cosa, ¿cierto? Entonces, puede que uno no sepa mucho de cefaleas, pero el dolor que empezó ayer, el dolor que empezó hace un mes puede ser algo grave, el dolor que tiene diez años de evolución puede que no sea nada grave. “Desde cuándo le duele la cabeza entonces”. Lo que es el tiempo y la evolución, ahí hay que preguntarle “¿Cada cuánto tiempo le duele la cabeza a usted?”. Entonces el dolor empezó hace cinco años, y les van a decir que desde hace cinco años les dolía la cabeza y les dolía una vez al mes, pero hace seis meses que me duele veinte veces por mes, o sea día por medio. Primera pregunta: ¿Desde cuándo le duele la cabeza?, segunda pregunta: ¿Cada cuánto tiempo le duele la cabeza?” Una vez que se le instaló el dolor de cabeza señora o señor, ¿cuánto le dura el dolor? Duración, la tercera pregunta. Le dura, les va a decir, le dura minutos, le dura segundos, le dura minutos, le dura horas o le dura días. Es distinto un dolor que dura dos segundos a uno que dura seis horas, un día entero, dos días, ya. Tercero (cuarto), ¿dónde se localiza el dolor?, ¿qué parte de la cabeza le duele? Los pacientes diferencian el dolor de cabeza del dolor de cerebro. ¿Han interrogado pacientes o no? (alumna responde que no). Les duele el cerebro, a veces les duele el cerebro y a veces les duele la cabeza. Entonces ahí hay que saber interpretarlos; el cerebro es la región occipital, generalmente es el cuello: 141

“Me duele aquí doctor, me duele acá”. Esto es el cuello, a usted le está doliendo el cuello. Entonces si tú le aprietas un poco el cuello – vamos a ver la parte del examen físico – es súper importante tocarle la cabeza a los pacientes, para uno, como médico o como semiólogo tocar la cabeza parece absurdo porque es importante lo que está dentro del cráneo y a eso no tenemos acceso con las manos, pero para los pacientes es súper importante que les toquen la cabeza. “Aquí me duele, el doctor me tocó donde me duele, o sea el doctor llegó a mi dolor, el doctor supo qué es lo que me estaba doliendo” Y ya se va un poco más tranquilo, a estos gallos hay que tranquilizarlos, la mayoría viene con la idea de que tienen un tumor (…) Ya, entonces, localización, la localización es súper importante, pueden decir que es occipital, que es exterior, hacia el cuello, puede decir que es la cabeza, que es frontal. Y acá hay que preguntarles “¿usted ha tenido dolores de la mitad del cráneo?, ¿le duele la mitad de la frente?, ¿le duele el ojo de una mitad del cráneo? Si. ¿Varias veces les ha ocurrido eso? Si, varias veces me ha dolido la mitad del cráneo. ¿Y qué les parece a ustedes un dolor de la mitad del cráneo?, ¿qué es?, ¿qué puede ser?, según sus conocimientos de cefalea. Esto es lo más importante, lo demás se los dejo puesto en la diapositiva, ¿qué es un dolor de la mitad del cráneo? Una migraña, una jaqueca, lo más probable es que sea eso, una jaqueca, ya. A continuación la quinta o sexta pregunta (quinta): ¿le ha dolido siempre esa mitad, o de repente rota a la otra mitad? Puede el paciente decirles: “el cien por ciento de las veces me ha dolido la mitad derecha, nunca me ha dolido la mitad izquierda”. ¿Les parece eso raro, benigno, sospechoso? Si una persona les dice: “he tenido hace cinco años que me duele la cabeza intermitentemente la mitad izquierda, nunca la derecha”, ¿les parece raro? Bueno, en general cuando un dolor hemicráneo es cien por ciento en el mismo lado uno tiene que estudiarlo, algo súper importante es el interrogatorio, y que el paciente nos diga la verdad. Si el paciente dice “sabe que no, de repente me duele el lado derecho, de repente el lado izquierdo, un dolor que rota de un lado al otro”, es difícil que sea algo malo, es difícil que sea algo estructural. Y eso es básico como explicación a los pacientes, aunque los pacientes encuentran explicaciones a todo, o sea, si les duele a veces la oreja “es un coágulo el que tengo en la oreja, a veces se me va para el lado izquierdo, ¿no será un coágulo que anda rotando por todos lados y me produce distintos dolores?”. El tipo de dolor, ¿cómo es el dolor?, el tipo de dolor, es otra pregunta: ¿le aprieta, le duele, le pulsa, le late, cómo es? El dolor de la migraña es un latido, algunos pacientes dicen “si doctor, como que me late, siento un corazón en el ojo”. ¿Y si el dolor es como un rayo, lancinante, que dura 30 segundos y se le pasa?, ¿será eso una migraña?, ¿qué será? Una neuralgia, un dolor neurálgico, un shock ___, ¿Qué será? Como un 142

rayo, el dolor es lancinante y que tiene que tener algún territorio del trigémino, primera rama, segunda rama o tercera rama, habitualmente son la segunda o tercera, entonces, el tipo de dolor. La intensidad del dolor, ¿es un dolor que a usted no lo deja tomar apuntes en la clase, o es un dolor que lo manda a la cama, que no puede hacer nada, tiene que apagar la luz…?, ¿es un dolor discapacitante o que a usted lo deja hacer sus cosas? En general las migrañas son dolores discapacitantes, aunque un tipo tenga un umbral elevado del dolor, el sujeto con una crisis migrañosa no va a estar aquí tomando apuntes, es difícil, en cambio el tipo con una cefalea tipo tensional si puede estar aquí tomando apuntes, trasnochado, puede estar cansado pero está aquí tomando apuntes. Condiciones que la producen, exacerban o alivian, básicamente las condiciones que exacerban, eso hay que preguntarlo; “¿esto a usted – estimada señora – se le exacerba por ejemplo en los periodos menstruales?”. Alguna va a decir: “Si doctor, sabe que los días antes de la menstruación me duele la cabeza. Se me termina la menstruación y se me termina el dolor hasta el otro ciclo menstrual”. El diagnóstico está ahí: una migraña, una migraña menstrual. Si, el dolor se le gatilla, ¿cuándo se gatilla? “Cuando como un quesito rico así, se me gatilla el dolor, o el dolor sí, me he dado cuenta que cuando estoy comiendo mucho chocolate y me gatilla el dolor”. ¿Qué es eso?, la migraña se gatilla con algunos alimentos, los alimentos, no los alimentos naturales sino los alimentos envasados, todo lo que tenga preservantes. Ustedes cuando abren un tarro de algo una bolsa de algo no saben la cantidad de sustancias que están comiendo, por ejemplo: fenilalanina, tirosina y otras más que llegan al torrente, se van al cerebro y les gatilla el dolor de cabeza. Los pacientes en general no son muy claros con los gatillos, con los gatillos de la alimentación, pero hay que preguntarles, si uno lo pregunta ellos se dan cuenta qué les produce el dolor de cabeza. Ya llevamos como diez preguntas, aparte de qué – no sé si puse la otra diapositiva – ¿este dolor se le acompaña de fotofobia?, ¿se le acompaña de fonofobia?, ¿este dolor se le acompaña de osmofobia? Si les responde que sí a todas o a algunas de ellas, ¿cuál es el diagnóstico más probable?, ¿cuál es el dolor de cabeza que se acompaña de fotofobia?, quiere apagar las luces: una migraña, quiere apagar el equipo de música, ojalá por favor alejen los olores: una migraña. Y ahí tenemos un diagnóstico, con diez o quince preguntas, y si queremos orientarnos hacia las cefaleas convencionales habría que investigarlo: “¿a qué hora se queda dormida?”: “No, sabe que yo me estoy durmiendo a las 4 de la mañana (…) tengo insomnio”, “se me murió mi esposo hace un año y no me he podido recuperar”, “no, sabe que mi esposo está sin trabajo y estamos con problemas económicos”. Un dolor de cabeza que es sordo, como una banda, de localización profunda, el dolor es como si tuviera botada la cabeza; cefalea tipo tensional, una cefalea pulsátil, como les decía recién, leve duración: horas, agudo, a menudo multifocal: la migraña. Cuando a uno le dicen, “¿a ver, cómo es la intensidad del dolor?”. La intensidad del dolor tiene un raro valor en el diagnóstico porque para el paciente su molestia es intensa, es difícil poder clasificar el dolor de acuerdo a la intensidad que relata a uno el paciente, van a encontrar 143

ustedes que son todos intensos, muy intensos. La mayoría de los pacientes consulta por dolor severo, algo tipo dolor migraña, y está la creencia popular que la cefalea es el tumor cerebral no es usualmente severa, no se asocia con gran intensidad, uno ha visto tumores inmensos, del porte de una casa, y duelen mucho. La cefalea es fácil de diagnosticar con dos o tres signos: aneurisma roto, la cefalea (…) es con aneurisma roto, ¿cómo es su cefalea?, nadie les va a preguntar por el contexto, ustedes probablemente no les diagnostiquen nunca lo que están viendo, les van a explicar lo ajeno, ése es el contexto: el paciente llega a urgencias y les cuenta que tiene la peor cefalea de su vida, a lo mejor es la única y a lo mejor es lo peor, y la he tenido antes, entonces ahí se confunde un poco el asunto. “¿Este ha sido el peor dolor de su vida?” “Si, el peor de mi vida” Segunda pregunta, ¿desde cuándo que el dolor comenzó, es decir usted no ha tenido dolor? Desde el minuto cero, o menos uno. ¿Hasta que el dolor llegó a su máxima intensidad, cuánto paso? Nada. Nada, no pasó nada: el dolor se instaló súbitamente y llegó hasta su máxima intensidad, un dolor severo. La mayoría de los pacientes va a decir que también son muy agudos, entonces ustedes pregúntenle bien: A ver, ¿desde que el dolor comenzó hasta que llegó a su máxima intensidad, cuánto se demoró? “No, en realidad media hora”, “no, en realidad hace quince minutos me comenzó el dolor”, “quince minutos y ahora lo tengo muy severo”. Eso no es una hemorragia subaracnoidea, el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea lo van a hacer en urgencias, muy probablemente y lo van a hacer con dos o tres preguntas más el examen físico, ¿el examen físico qué les va a demostrar? Alumna: signos meníngeos. Signos meníngeos, ¿y cuáles son los signos meníngeos?: Rigidez de nuca. Signo de Brudzinski. Signo de Kernig. Y probablemente no tenga fiebre, ya con eso tienen el diagnóstico asegurado con una certeza de un 90%, y si quieren ser más ciertos todavía se necesita una punción lumbar y ahí tienen el diagnóstico hecho. Yo he hecho diagnósticos de hemorragia subaracnoidea en la consulta, pero esa es la excepción a la regla, una persona que tuvo una hemorragia al mes y le dolió la cabeza intensamente, se acostó en la casa y que llegó a la consulta y en una hora se estaba muriendo, (dice algo del examen), pero lo elemental es lo otro. Alumna: (hace una pregunta en relación a la presión y temperatura en las circunstancias dadas por el profesor)

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Puede ser, porque en el fondo es una sensación adrenérgica, hay vasodilatación, hay taquicardia, hipertensión arterial (…) es una sensación adrenérgica, esto, abreviando la respuesta es adrenalina pura. A mí me interesa que ustedes sepan preguntarle al paciente (…) vamos al examen neurológico de la cefalea, el examen neurológico de la cefalea es bien sencillo, hacemos el diagnóstico completo, pero focalizado en dos o tres cosas, una es el fondo del ojo, o sea estoy hablando que todos tengan oftalmoscopio, es súper importante, si tiene oftalmoscopio y uno es medio neurótico, obsesivo, se queda tranquilo con eso, los que no sean neurólogos, neuróticos u obsesivos van a mirar en la consulta a los pacientes, pero los que quieran irse tranquilos para la casa usen un oftalmoscopio hacen un fondo de ojo, por qué se considera así, ¿esto que está acá qué es?: Nervio óptico, el disco óptico. La papila. Si un paciente tiene una hipertensión intracraneal porque tuvo un tumor al cerebro, porque tuvo una hemorragia subaracnoidea, etc., etc., se va a pasar con los bordes de esto y ustedes van a discriminar. Lo otro que uno puede observar acá: hay dos tipos de vasos, unas son arterias y las otras son venas, lo que hay que buscar es que si se juntan dos o tres venas late, o sea un pulso venoso, cuando ustedes vean un pulso venoso eso les va a descartar la hipertensión intracraneal, si no tiene pulso venoso, lo pensamos, porque está dentro de lo normal. (…) Lo que pasa es que el examen del disco óptico es difícil a veces en algunos pacientes, por ejemplo los que son de tez muy blanca, los que son muy rubios, los que tienen poca melanina en la retina a veces ni siquiera les van a ver el disco óptico, los que tienen como yo la retina media atigrada así, se ve distino, entonces ustedes juntan esas dos cosas: luz y una papila diseminada, y ven un buen pulso del ojo, si hay buen pulso del ojo, descartan hipertensión. La retinopatía diabética va a tener bastante compromiso en la vasculatura retinal, vas a tener riesgo de aneurisma, trombosis de alguna de las arterias. Alumno: Profe, pero respecto al pulso arterial… Las arterias no laten, no en un 10%. Ya, les voy a dejar toda esa información de cefalea porque ahora toca vértigo, pero no el programa. Para hacer un diagnóstico diferencial (…) qué es lo importante en un paciente. Si es mujer, 16% de las mujeres de todo el mundo – está puesto en la diapositiva – en cambio sólo es un 6% de los hombres. Es mujer, tiene cefaleas periódicas, cada cierto tiempo le está doliendo la cabeza, la cefalea le dura dos o tres días, es hemicránea y se va rotando, es pulsátil y tiene náuseas y vómitos cada vez que le duele la cabeza, el diagnóstico está hecho: tiene una migraña. Si no tiene náuseas ni vómitos, también puede ser una migraña. Y lo otro, cuando uno se acuesta sin dolor de cabeza, y de repente a las 3 de la mañana uno se despierta con dolor de cabeza (…), hay que estudiarlo, tampoco hay que ser tan exagerado, el paciente asegura que se acostó sin dolor de cabeza y que despertó a las 3 con dolor de cabeza (…) ¿Conocen lo que es vértigo?, cuando una persona mira hacia abajo en un edificio y le duele la guata, eso no es el vértigo. ¿Qué es el vértigo? Es la sensación de giro del mundo exterior, y alguna persona que tengan al frente suyo y haga éste gesto con la mano, cuando hagan ese gesto con la mano lo que tienen frente a ustedes es un paciente que sufre vértigo. El vértigo se puede caracterizar de dos maneras, o dos definiciones: 145

El paciente siente que gira, no son las cosas las que se están moviendo, me muevo yo, ése es un vértigo subjetivo. En realidad yo siento que el mundo se mueve, pasa para allá hacia la izquierda, o pasa hacia la derecha, o sube el mundo, el suelo se va para arriba, eso es el vértigo objetivo. Distinto a esto es el mareo, el mareo es la sensación – poco definida – de inestabilidad, es como cuando ustedes se suben arriba de un bote acá en Coquimbo, como que la cosa se mueve para acá, se mueve para allá, ése es el mareo. Cuando un paciente les relate que tiene vértigo tienen que hacerle las típicas preguntas: ¿Cuándo le empieza el vértigo?, ¿Cuánto le dura el vértigo?, ¿el vértigo se acompaña de algún síntoma? ¿Cuánto le dura el vértigo?; si el vértigo dura minutos o segundos y después se pasa y tiene otro episodio de vértigo lo más probable es que ese vértigo sea de origen periférico. Ese es el otro concepto con que quiero que se queden: vértigos periféricos y vértigos centrales. Segundo, ¿el vértigo se acompaña de náuseas y vómitos? Si. Lo más probable es que el vértigo sea periférico. Tercero, ¿el vértigo se acompaña de tinnitus, acufeno o ruido en el oído? Si. Lo más probable es que el vértigo sea periférico. Cuarta pregunta, ¿el vértigo se acompaña de trastornos de la audición, de hipoacusia?, ¿sí o no? Si. Lo más probable es que sea periférico. Quinto, ¿el vértigo se acompaña de visión doble?, ¿ve doble usted? No. Lo más probable es que sea de origen periférico. ¿El vértigo se acompaña de dolor de cabeza? No. Lo más probable es que sea de origen periférico. ¿El vértigo se acompaña de algún síntoma como disartria, como disfagia, o trastornos para hablar, sensación parestésica en la cara? No. Lo más probable es que el vértigo sea de origen periférico. Se fijan para dónde van dirigidas mis preguntas, voy tratando de averiguar si hay síntomas de tronco. Si respondió a todas esas preguntas de otra forma, o sea, que el vértigo es constante, que no se acompaña ni de náuseas ni de vómitos, el vértigo va acompañado de dolor de cabeza, el vértigo va acompañado de visión doble, de diplopía, el vértigo va acompañado de disfagia, el vértigo va acompañado de sensación de hormigueo en la cara lo más probable es que el vértigo sea de origen central, cuando hablo de central a qué me refiero: tronco cerebral, cerebelo o tronco cerebral, ya con eso ustedes tienen una diferenciación semiológica a través de la anamnesis si el vértigo, los importantes son los centrales, no porque sea neurólogo, sino porque son los que matan. Un vértigo que mata, igual que un tumor de tronco, un accidente vascular de tronco puede matar un paciente. Y los otros tipos de vértigos, que son vértigos para otorrino, no tienen ninguna importancia, que son la mayoría de ellos. Y después que ustedes ya hicieron la diferenciación semiológica, anamnésica, viene el examen físico, en el examen físico, ¿Cuál es el síntoma cardinal, cardinal con la diferenciación, cuál es? El nistagmo, ¿Qué es un nistagmo? El nistagmo es un movimiento de los ojos, naturalmente involuntario, rítmico, que tiene una fase rápida, que tiene una fase lenta, que puede haber 146

nistagmo horizontal, vertical o rotatorio, y de todos estos nistagmos, ¿Cuál es el nistagmo que puede ser nistagmo periférico o del oído, del aparato vestibular? Estoy tratando de diferenciar nistagmos centrales de periféricos, ¿Cuál es? Alumna: el horizontal. El nistagmo horizontal, entonces si aparece nistagmo horizontal, y tenía toda la semiología que ya les mencioné, lo más probable es que sea un vértigo nuevamente para otorrino, un vértigo sin mucha importancia, un vértigo periférico. Sin embargo, si el paciente tiene nistagmos rotatorios, horario, o sea sigue las manecillas del reloj, o antihorario, o tiene un nistagmo vertical lo más probable es que sea de origen neurológico, este es el síntoma cardinal: vértigo, y los otros síntomas, los otros signos que tienen que buscar son los signos cerebelosos: si el paciente tiene hipotonía, ataxia, reflejos medulares, es una persona que tiene un vértigo de origen central. Puede haber vértigo central sin nistagmo porque no lo haya y porque es tan chiquitito que no se ve. Se hace uno fondo de ojo, es como una lupa que está magnificando la retina, el disco óptico y ustedes van a poder ver nistagmo de fondo de ojo, si no hay nistagmo de fondo de ojo (…), o sea los nistagmos a veces no se ven debajo del globo pero si los pueden ver como fondo de ojo. EXAMEN OSTEO-MUSCULAR. SÍNDROMES CLÍNICOS DEL APARATO LOCOMOTOR Dr. Hugo Hernández V. Vamos a empezar entonces a hablar de la semiología del aparato locomotor. Bueno como ustedes saben el aparato locomotor, de acuerdo a los que ustedes debieran recordar de anatomía, se compone de 3 sistemas que son el sistema óseo, articular y muscular y el fin de este aparato como bien sale ahí, como su nombre lo dice, es la locomoción, o sea, el movimiento. Ahora este sistema, no es igual a lo largo de la vida, sino que va teniendo variaciones, de acuerdo al desarrollo del ser humano, por lo tanto hay diferencias biológicas entre lo que es el aparato locomotor de los niños, los adultos y también en alguna medida los ancianos. Esta clase estará más enfocada en la “semiología” del adulto y del anciano que en los niños. El examen de lo que se refiere al aparato locomotor, comprende 2 sub grandes exámenes. Uno que es la anamnesis y todo lo que es la “aparatología” de la columna vertebral y el otro de las articulaciones periféricas. En todo lo que se refiere a la anamnesis de la columna vertebral, como ustedes saben, el síntoma eje, lo que define básicamente un motivo de consulta a un paciente, siempre o habitualmente, es el dolor. En esto es importante definir el carácter del dolor, si un carácter de un dolor de tipo cólico, un dolor de tipo punzante, lancinante. Habitualmente, los dolores de la columna vertebral, son dolores de tipo sordo, que se llaman, no tienen características cólicas. Cuando la persona relata un dolor tipo cólico en la zona lumbar, no es un lumbago, habitualmente tiene que ver con patologías renales, un cólico renal o de otro origen. Pero lo más importante para con objetos biológico en cuanto a la anamnesis de la columna vertebral, es la irradiación del dolor, esa es la clave. Es importante saber si el dolor está localizado exclusivamente en la zona lumbar o si tiene irradiación a la zona glútea o si nos irradia hacia las extremidades inferiores y si se acompaña o no de sensaciones parestesicas o con alteraciones sensitivas, eso es importante. La duración también es importante puesto que, permite subdividir los cuadros de dolor lumbar en agudo y crónico, como lo vamos a ver y también en alguna medida también es importante aunque menos, la forma de inicio del dolor, si es brusco o es un dolor que está iniciando en forma gradual. Habitualmente los cuadros de lumbago agudo, tienen un inicio brusco, la persona se agacha a recoger algo y queda bloqueado ahí y no se puede levantar, pero también los cólicos renales empiezan exactamente igual, con un dolor brusco que la persona siente un golpe, un dolor fuerte que lo invalida, a veces el inicio es más gradual.

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En lo que se refiere al examen físico de la columna, ustedes saben, el examen consta básicamente de 3 partes, la primera es la inspección, se evalúa la postura, la presencia de curvaturas normales y anormales en la columna, en sentido cefalocaudal. Una escoliosis, ¿Qué es la escoliosis? La escoliosis es una desviación de la columna en el sentido frontal, o sea, con una vista de frente, a diferencia de la cifosis, ¿Qué es una cifosis? La cifosis es una curvatura normal de la columna de convexidad posterior, que es normal en la zona dorsal y en la zona sacra. La cifosis dorsal normal mide entre 20 y 40°. La lordosis en cambio, es una curvatura de convexidad anterior, que es normal en la zona cervical y en la zona lumbar. Se evalúa también los movimientos de la columna, que son básicamente los siguientes: la flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación, porque en ella participan distintos músculos. ¿Se acuerdan cuales son los músculos qué flectan la columna? Los músculos que flectan la columna fundamentalmente son: primero el psoas, el psoas mayor, en segunda medida tenemos los músculos abdominales: los oblicuos externos, los oblicuos internos y los rectos abdominales, esos básicamente son los músculos flexores de la columna, por ser exteriores. La extensión es producida, ustedes saben, por todos los músculos del dorso, se acuerdan, el erector de la columna. La flexión lateral es una mezcla aislada de los músculos extensores del dorso con músculos abdominales. La rotación es producida básicamente por los músculos oblicuos, los abdominales y los músculos rotadores de la columna del dorso. Importante es ahora en evaluar la inspección, es buscar el signo de Adams, que diferencia una escoliosis funcional de una estructural, y hay que palpar los puntos dolorosos. En presencia de puntos dolorosos, básicamente la apófisis espinosa, si hay contractura muscular y practicar lo que se llama, el examen neurológico de las extremidades. En la columna, es importante la inspección, siempre uno la debe realizar con la paciente semidesnuda, solamente con ropa interior, porque eso permite ver los niveles de las crestas iliacas, inspeccionar bien la postura, si existe o no escoliosis y evaluar las curvaturas normales “que está la cifosis y la lordosis lumbar”. Los movimientos como dijimos, la flexión de la columna, la hiperextensión, la flexión lateral y la rotación. Aquí vemos a un paciente que tiene una cifosis dorsal aumentada y aquí tenemos un paciente con una hiperlordosis. El signo de Adams es más o menos esto, se hace que el paciente extienda los dos brazos y se le dice que meta la cabeza entremedio y se le hace agacharse, hacia delante sin flectar las rodillas. Cuando si es que aparece una desviación de algún grado de los hemitórax de la zona lumbar, se considera que el signo está positivo, hay una diferencia en la altura entre ya sea uno de los hemitórax o uno de las zonas lumbares. Eso significa que está positivo y ¿Qué significa que esta positivo? Eso es característico de una escoliosis, con rotación de los cuerpos vertebrales, lo que en la práctica significa una escoliosis verdadera. A diferencia de las escoliosis funcionales o falsas escoliosis, que no son producidas por rotación de los cuerpos vertebrales, sino que son producidas ya sea o por contractura muscular “antialgica”, por ejemplo, en caso de un dolor muy fuerte, como una escoliosis, como un lumbago agudo, que puede producir una contractura muscular refleja y eso cuando uno ve al paciente con una desviación y eso no es porque el paciente tenga una escoliosis, sino porque efectivamente es una escoliosis, pero una escoliosis “antialgica” que se llama, que es producida porque exclusivamente por una contractura muscular, entonces uno le quita el dolor, relaja los músculos, la escoliosis se corrige, es una escoliosis falsa, no es real. O también otra causa muy común de escoliosis son las asimetrías en las extremidades, o sea, que hay una diferencia en longitud entre una pierna y la otra, eso produce un desbalance en la pelvis y también produce una escoliosis compensatoria, pero que si no existe desviación en los cuerpos vertebrales, les va a dar el signo de Adams como negativo, por lo tanto eso es importante, porque el signo de Adams también se diferencia de una escoliosis verdadera con rotación de los cuerpos vertebrales de una escoliosis funcional. En el examen neurológico de las extremidades que orientado a la anamnesis y al examen de la columna vertebral, es importante constatar la presencia y signos de “rotación radicular”, examinar la sensibilidad de las extremidades, la fuerza muscular y los reflejos “osteotendinosos”. Existen maniobras que permiten estudiar el origen y la irradiación de los dolores 148

radiculares. Por un lado está el signo de lásegue que está con el paciente en decúbito supino, o sea, dado de espalda. Se eleva la extremidad comprometida sin doblar la rodilla, con extensión completa y “se da por terminado” cuando aparece un dolor que va desde la zona lumbar ahí se irradia hasta la extremidad inferior, característicamente se dice que se considera efectivo cuando el dolor sobrepasa la rodilla, aún cuando puede darse también que el dolor no alcance a sobrepasar la rodilla, la irradiación del dolor y esto es característico de la lumbo-ciática y refleja una “irritación” de alguna de las raíces que forma parte del nervio ciático. ¿Se acuerdan cuáles son las raíces que forman el nervio ciático? El nervio ciático es el nervio principal del plexo sacro y está formado por tronco lumbo sacro, que es básicamente L4, L5 y las raíces S1, S2, S3 aún cuando las principales raíces que forman el nervio ciático y las que son fundamentalmente L5 y S1. La segunda maniobra que corresponde a la maniobra de Gower que es parecido a la maniobra de lasegué. Por último tenemos el signo de “elongación crural” que se hace con el paciente en decúbito prono, o sea, paciente de guatita, en el cual se flecta la rodilla y se extiende la cadera y si aparece dolor en la región anterior del muslo, significa que hay compresión de alguna de las raíces que forma el nervio “crural” y es característico de una comprensión de esas raíces, habitualmente a nivel de la columna. Aquí estamos viendo, esta es la maniobra de lasegue se hace con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad y la maniobra de “Gower”, es lo mismo, pero consiste en además en agregar dorso flexión del pie, se dobla el pie hacia dorsal y eso produce irradiación del dolor. Y esta es la maniobra de “elongación crural” que corresponde básicamente a una flexión de la rodilla con extensión de la cadera con el paciente boca abajo, en decúbito prono. Ahora la sensibilidad de las extremidades inferiores, se explora buscando los dermatomas. Básicamente la sensibilidad L2, como lo vamos a ver acá, se explora en la cara anterior del muslo; L3 en la región medial de la rodilla; L4 en la zona del maleolo interno; L5 en el dorso del pie y ortejo mayor; Y S1 en la cara lateral del quinto ortejo. Los dermatomas de la extremidad superior no tienen relación con esto, lo vamos a ver también, tiene que ver también la extremidad superior también puede haber, puede irradiación del dolor por un cuadro “cervico braquial” y como ustedes recordaran la sensibilidad C4 corresponde a la región supra clavicular; C5 corresponde a la región anterior y lateral del hombro; C6 corresponde a la cara lateral del brazo y el dedo pulgar; C7 a los dedos índice y medio; C8 a los dedos anular y meñique; Y T1 corresponde a la cara interna del brazo. Ahora la fuerza muscular se evalúa por esta escala y se clasifica básicamente en 5 grados. En el grado 0 no hay contracción sensible palpable; El grado 1, no hay movimiento, sólo una contractura muscular; El 2 en que el paciente es capaz de realizar un movimiento pero no frente a la gravedad, o sea, para que ese movimiento se realice hay que anular la fuerza de gravedad; El grado 3, “M3” se llama, cuando el paciente es capaz de vencer la fuerza de gravedad pero no contra resistencia; Y el “M4”,significa que los tipos pueden realizar el movimiento moderadamente; Y M5 es el rango normal de fuerza, en el cual el paciente es capaz de vencer la gravedad y realiza el movimiento contra la resistencia activa. Ahora, con respecto a los reflejos “osteo-tendinosos” que se exploran en la extremidad inferior, son básicamente 2: el reflejo rotuliano y el reflejo “aquiliano”. El reflejo rotuliano, como ustedes saben, se realiza con el paciente acostado o sentado, y consiste en aplicar un golpe de martillo en el tendón rotuliano, lo cual produce característicamente una extensión de la pierna. Ese reflejo se integra, fundamentalmente a nivel de la raíz de L3. La ausencia de ese reflejo revela o una lesión del nervio crural o una “radiculopatía” a nivel de L3 y en menor medida en L4. El segundo reflejo que se explora en las extremidades inferiores es el reflejo “aquiliano”, que se realiza habitualmente con el paciente acostado y se le pide que cruce las piernas por el otro lado y se hiperextiende, se dorsi-flecta el pie, se aplica un golpe martillo en la zona del tendón de Aquiles. Lo característico es que el paciente flecta, o sea, se produce flexión plantar del pie. Eso se considera el reflejo positivo y ese reflejo se integra a nivel S1 y la ausencia de ese reflejo es característico de las lesiones del nervio ciático o de la raíz Sacra 1, o sea, la primera raíz sacra. Eso con respecto a los reflejos “osteo tendinosos”. Importante cuando se hace el examen de un reflejo “osteo tendinoso”, es hacerlo siempre bilateral, porque lo importante es que los reflejos, no solamente estén presentes, sino que también sean simétricos, que tengan la misma amplitud de respuesta a un lado y al otro, si existe asimetría en los reflejos, obviamente hay una 149

alteración en el reflejo que está más disminuido, pero también puede darse que algunos pacientes sean “arreflecticos” de edad y no por eso constituyen una anormalidad. Hay pacientes que pueden tener ausencia de los dos reflejos tibiales en ambos lados y eso no ser una patología. Por lo tanto, es importante considerar no solamente la presencia del reflejo, sino la simetría de la respuesta. Bueno esto acá, corresponde a un pequeño resumen neurológico, de lo que son el examen neurológico de las extremidades superior e inferior, vamos a repasar un poco lo que habíamos dicho. En C5, para explorar la raíz C5, uno busca como cuadro motor la abducción del brazo, fundamentalmente dependiente del músculo deltoides, como sabemos, el deltoides es inervado por el nervio espinal y el nervio espinal fundamentalmente está dado, corresponde a la raíz C5. La sensibilidad de la raíz C5 como lo dije, se explora la cara lateral del hombro y del brazo. Y del punto de vista de los reflejos, C5 según se explora buscando el reflejo “interdigital”, que se realiza a nivel del codo, golpeando con un martillo, apoyados sobre un dedo el tendón del bíceps a nivel del codo. La raíz C6, desde el punto de vista motor, se explora evaluando la flexión del codo, la sensibilidad ya lo dije, explora la cara lateral del antebrazo y el dedo pulgar y el reflejo corresponde a la raíz C6, que es también el reflejo “interdigital” que participa, que realiza en este caso el bíceps, inervado por el nervio “músculo-cutáneo” que está inervado por las raíces C5 y C6. La raíz C7, se explora buscando la extensión del codo y de los dedos, como ustedes saben esto es realizado por el nervio radial, y la sensibilidad se explora buscando la sensibilidad de los dedos índice y medio. Y el reflejo que integra la raíz C7, es el reflejo “tricipital” y que se realiza, básicamente con la persona así, el codo en flexión y se le pega un golpe, produciéndose la extensión del antebrazo. La raíz C8 que es dependiente, fundamentalmente del nervio “cubital”, se explora evaluando la capacidad de separar los dedos, que como ustedes saben, está dado por los músculos “intergloso dorsales” que son inervados por el nervio cubital. La sensibilidad de la raíz C8, se explora, explorando la sensibilidad de los dedos meñique y anular y el reflejo, estilo cubital, que corresponde básicamente en dar un golpe a nivel de las “queloides” cubital, lo cual produce habitualmente una flexión refleja en el antebrazo y en la muñeca. Bueno las raíces que participan en la inervación extremidad inferior son de L2 a L5. L2, como ustedes saben, produce la “fusión” de la cadera, fundamentalmente a través de los músculos psoas, el psoas mayor. La sensibilidad de L2 se explora a través del muslo y no participa en ningún reflejo. La raíz L3 produce desde el punto de vista motor la extensión de la rodilla. La sensibilidad se explora, probando la sensibilidad de la cara interna de la rodilla y el reflejo que corresponde a la raíz L3, es el reflejo “rotuliano”. L4 desde el punto de vista motor, se explora evaluando la flexión dorsal del pie, que es producida por el músculo tibial anterior, que es inervado por la raíz L4. La sensibilidad se explora, evaluando la capacidad de distinguir entre 2 puntos, fundamentalmente, el maleolo tibial. El reflejo que integra la raíz L4, es el reflejo “rotuliano”, aún cuando es menor que L3. La raíz L5 desde el punto de vista motor, se evalúa viendo la capacidad de extender el ortejo mayor. La sensibilidad se explora en la cara anterior del pie y el ortejo mayor y no tiene ningún reflejo que la integre. La raíz S1 del punto de vista motor produce la flexión plantar del pie. La sensibilidad se explora en la cara lateral del pie y en el quinto ortejo, y el reflejo que la integra, como lo dije, es el reflejo “aquiliano”. La segunda parte del examen del aparto locomotor, corresponde al examen de las articulaciones periféricas. Del punto de vista, lo que se refiere a anamnesis, la principal causa de consulta de un paciente es el dolor siempre. Es importante que en ese sentido hay que categorizar todo lo que ustedes ya saben con respecto al dolor: el tiempo, la forma de inicio, el tiempo de evolución, 150

si el inicio es brusco o insidioso, el carácter del dolor, pero habitualmente el dolor se asocia a otros síntomas que es muy importante, que es la llamada “imponencia funcional”, corresponde a la incapacidad de poder mover o realizar movimientos en forma libre, la persona que está: yo no puedo, me cuesta ya caminar porque cojeo, me duele, esa es la llamada impotencia funcional o no puedo tomar cosas porque se me caen de las manos. Ahora, en la evaluación de las articulaciones periféricas, muchos pacientes relatan también resultar rigidez matinal y eso hay que preguntarlo dirigidamente. La rigidez matinal, como ustedes saben o deberían saber, corresponde a una incapacidad de poder extender o doblar los dedos en las mañanas, o sea, característicamente es al despertar, pero después a medida que pasan los minutos, las horas, eso se desaparece. Eso es característico de las enfermedades “reumatológicas”, sobretodo la “artritis reumatoide”, es uno de los síntomas más precoz de la “artritis reumatoide”. El fenómeno de Reynaud refleja una “vasculitis” o una respuesta vascular anormal de las manos fundamentalmente. El fenómeno de Reynaud corresponde que ante el frío por ejemplo, meter las manos en agua helada se produce primero un aumento de la, una hiperemia, las manos se ponen primero coloradas y después se ponen azules por una contracción, una vasoconstricción, eso es el fenómeno de Reynaud. También es característico de las enfermedades “reumatológicas que produce vasculitis. Y la sequedad ocular y mucosa que es característica, también de un síndrome reumatológico, que es síndrome de Sjögren, que lo van a ver más adelante. El examen físico de las articulaciones periféricas consta de 3 partes fundamentalmente, la primera es la inspección, en la cual se evalúa la presencia o aumento de volumen, que habitualmente se relaciona con derrame articular, la presencia de “eritema” muy importante, si hay enrojecimiento en la zona de la articulación comprendida y la presencia de “deformidad articular” que habitualmente vamos a decir que es característico de artrosis. Segundo, se va a palpar la articulación, buscando la presencia de puntos dolorosos, viendo si existe aumento de la temperatura local o no, si existe presencia de derrame articular, “si hay irritación” con los movimientos y se evalúa la estabilidad articular. Y por último se hace examen en movimiento de las articulaciones, el movimiento activo y movimientos pasivos y “contra la resistencia”. Ahora una vez que se han evaluado todas las articulaciones, uno puede evaluar un patrón de compromiso, en base al número de articulaciones que están comprometidas y si hay un compromiso mono-articular o una mono-artritis, cuando hay solamente una articulación comprometida, el compromiso es oligo-articular o una oligo-artritis cuando hay 2 a 4 articulaciones que están comprometidas, el compromiso es poli-articular cuando hay 5 o más articulaciones comprometidas. También se ve el tipo de compromiso, si es simétrico, es general en ambos “hemicuerpos” o es asimétrico y en cuanto al tipo de articulaciones afectadas, si son grandes como la rodilla, la cadera, hombro, tobillo, codo y muñeca o si son pequeñas como la “metarcapofalange e interfalangica” y sobretodo, también es importante evaluar la distribución del compromiso, o sea, si es axial, si es periférico, si afecta las extremidades superiores solamente o solamente a las inferiores. Ahora, no es acá objeto de esta clase hacer una evaluación, pero vamos hablando primeramente en forma superficial con respecto al examen físico de cada una de las articulaciones más importantes. En la evaluación del hombro, importante primero es evaluar por un lado la forma que tiene el hombro, ver si existen o no deformidades, como por ejemplo, esto que estamos viendo acá, que corresponde a prominencia del acromion y que es característico de la luxación anterior del hombro. Se palpan puntos dolorosos, como por ejemplo, la articulación acromionclavicular si existe doloren la articulaciones esternoclavicular, si hay dolor en la corredera del tricipital y el tendón del bíceps largo, que puede ser característico de una tendinitis bicipital y si hay dolor o no a nivel de la tuberosidad mayor o el troquiter, que puede implicar patologías a nivel del manguito rotador. Se evalúan los movimientos del hombro, si los movimientos son libres significa que no hay compromiso articular, el dolor viene de otro lado, en cambio, si existe limitación en los movimientos del hombro habitualmente hay, ya sea compromiso articular o de los músculos que mueven el hombro, habitualmente, el manguito de los rotadores. 151

A nivel del codo es importante evaluar la posición del codo y palpar, ver la presencia o no de aumentos de volumen, por ejemplo acá, tenemos un aumento de volumen en relación al olécranon, corresponde habitualmente a la bursitis olécraniana y se palpan puntos dolorosos, fundamentalmente en el epicondilo externo, que es característico de una epicondilitis externa o también llamada codo de tenista. En el epicondilo interno también puede haber un dolor similar, pero que corresponde a una epicondilitis medial o codo del golfista, pero este dolor a diferencia del anterior se desencadena, fundamentalmente al pronar el brazo. El examen de la muñeca muy importante es junto con evaluar los movimientos de la muñeca, buscar dirigidamente los siguientes signos: el signo de Tinnel que significa que al percutir la zona anterior, la zona palmar de la muñeca se produce un dolor, una corriente que se irradia característicamente hacia los dedos centrales de la mano y eso es característico del síndrome túnel carpiano, es reflejo de una compresión de nervio a nivel del “túnel del carpio”. Se explora también el signo de Phallen que es ese que estamos viendo acá y ese hace que el paciente produzca una “flexión palmar” extrema de ambas muñecas en esa posición, con lo cual se produce una compresión del nervio mediano, se exacerba la compresión del nervio mediano a nivel del “túnel del carpio”, produciendo un adormecimiento de los dedos centrales de la mano después de aproximadamente 30 segundos de realizada esta maniobra. Se considera positivo, cuando el paciente relata la presencia de parestesia, o sea, adormecimiento en los dedos centrales de la mano, fundamentalmente el dedo medio después de un periodo de alrededor de 30 segundos. Este también es un signo característico y del túnel carpiano, este signo es el más precoz en la participación de este otro y lo vamos a ver más adelante, tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad, en cambio este otro es más específico pero menos sensible. Y por último tenemos este otro signo, que es signo de Finkelstein, que corresponde que al paciente se le produce una flexión máxima del dedo pulgar y junto con flexionarlo, se le “cubitaliza” la mano, produciendo una elongación de los tendones abductor largo y extensor corto de los dedos que produce un dolor muy fuerte en la zona del pulgar y eso es característico de una “tenoaquinosis de quervain o tendinitis de quervain”, que es reflejo de una compresión de los tendones, extensor corto y abductor largo del pulgar. En el examen de las manos, es importante evaluar la presencia de aumento de volumen, el aspecto de la musculatura de las eminencias hipotenar, que refleja básicamente el estado de inervación de la mano en relación a los nervios mediano y cubital. Si existe o no la presencia de deformidad articular, porque existen deformaciones plásticas de la artritis reumatoide que afectan a la mano, la principal es la llamada mano en ráfaga, que lo que se produce es una desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas por luxación de los tendones extensores También existen estas otras deformidades, que son bastante menos frecuentes, los dedos en cuello de cisne en el cual lo que existe, es una hiperextensión de las articulaciones interfalangicas proximales con una hiperflexión fija de las interfalangicas distales. El llamado dedo del Boutonniére, en lo cual lo que ocurre es al revés de lo anterior, hay una hiperflexión fija de las articulaciones interfalangicas proximales con una hiperextensión de las interfalangicas distales. Aquí estamos viendo lo que estaba diciendo yo, la mano, característica mano en “ráfaga cubital” de la artritis reumatoide, que se produce por esto, por una deformación crónica a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas, producida por una luxación de los tendones extensores hacia el lado cubital, lo que hace que los dedos se desvíen hacia cubital. Y este ¿Qué tipo de mano es? Es Boutonniére, cuello en cisne es la de abajo. El dedo en Boutonniére corresponde a una hiperflexión de las articulaciones interfalangicas proximales por una hiperextensión de las distales y este es el cuello en cisne, que es al revés, hiperextensión” 152

de las articulaciones interfalangicas proximales con una hiperflexión de las distales, no son iguales, es al contrario pero existen excepciones. Bueno estas son deformidades características de la artritis reumatoide, esto es mucho más frecuente, esto es raro, habitualmente uno lo ve en casos dramáticos, pero esto sí que es muy frecuente. Otra deformidad de las manos son los llamados nódulos de Heberden, que son, más de alguno de ustedes tiene que haber visto a alguna abuelita que tengan por ahí, que corresponde a un aumento de volumen duro a nivel de las interfalangicas distales con algún grado de deformidad de ellas, eso es característico de la artrosis. Los nódulos de Bouchard son mucho más raros, es lo mismo pero a nivel de las interfalangicas proximales, también es característico de la artrosis. Y por último existe también en la mano, se puede una contractura lo que se llama la contractura de Dupuytren que es una retracción de la fascie palmar, que produce flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular y el meñique, que se van doblando, van quedando imposibles de extender y uno ve en la región palmar un engrosamiento, una retracción de la fascie palmar. Esto se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas o con antecedentes de ingesta elevada de alcohol. En el examen de la cadera es importante en la inspección, evaluar sobretodo la marcha, para ver si existe presencia de claudicación, la claudicación es lo que popularmente la gente le llama la cojera. O la presencia de bamboleo, que ya lo vimos, bamboleo es la marcha que a algunas mujeres les gusta producir pero que en verdad la marcha bambolearte refleja insuficiencia glútea, eso refleja en verdad, la incapacidad de los músculos glúteos de contrabalancear la pelvis y eso se explora mucho mejor en el signo de Trendelemburg que yo alguna vez se los mencione en la clase de anatomía. El signo de Trendelemburg consiste en lo siguiente, se le pide a la persona que estando de pie flecte la rodilla y se mantenga en equilibrio solamente en un solo pie, normalmente la pelvis la mantiene estable, no cae, pero si se produce una caída de la pelvis hacia el lado contrario, hacia el lado del pie que está en el aire, se considera signo de Trendelemburg positivo y eso es característico de una insuficiencia de los músculos glúteos de la extremidad que está apoyada en el piso, o sea, de la extremidad en la cual la persona está parada, ese es el signo de Trendelemburg. En la palpación de la cadera se busca dolor dirigido a nivel del trocánter mayor, que puede dar una inflamación de una bursa y se evalúan los movimientos de la cadera, que como ustedes saben, los movimientos son los siguientes, la flexión con la rodilla extendida es normal hasta 90° y con la rodilla flexionada tiene una flexión de 120°, se evalúa la extensión que debe ser hasta 30°, la abducción que es hasta 45°, la aducción hasta 30°, la rotación interna que es normal hasta los 40° y la rotación externa que es de 45°, se evalúan esos movimientos. La rodilla es una articulación bastante grande y uno de los motivos principales de consulta a un traumatólogo, yo podría decir sin equivocarme que el 60 o el 70% de las consultas al traumatólogo son por dolor lumbar y por problema a la rodilla y el resto, el 30-40% va por el resto de las articulaciones, pero el 60 o el 70% rodilla y columna, dolor lumbar y rodilla. Por lo tanto aquí es importante categorizar el dolor de la rodilla, cuando se produjo y eso lo tiene que ir dirigidamente a preguntar, si al paciente le duele cuando sube escaleras o no, porque el dolor de escalera es característico de las lesiones fundamentalmente, es un problema de movimiento de la rotula o de lesiones meniscales. Si existe la presencia del llamado síntoma de la butaca, ¿Qué es lo que es eso? Cuando dice una persona que está sentada y al pararse le duele, eso es característico de los problemas rotulianos, a nivel de la rotula, también puede ser una alteración a ese nivel. La presencia del signo de “fallo” o el síntoma del “fallo” ¿Qué significa eso? Que solamente cuando va caminando, siente que la rodilla se le va, como que se le dobla, se le va para atrás, eso es el síntoma del “fallo”, eso refleja una inestabilidad, es característico esto en las lesiones crónicas o en las roturas del ligamento cruzado anterior, en la cual se pierda la capacidad de mantener la “relación” de la rodilla durante la marcha o también en casos de extrema debilidad del cuadriceps. 153

El síntoma del bloqueo corresponde a que la persona dice que de repente la rodilla se le traba, se le queda trancada, no puede estirarla ni doblarla, se le queda trabada, como que un rodamiento o algo se le metió y le bloqueó la rodilla, eso es característico de las lesiones “meniscales” fundamentalmente, la ruptura de los meniscos produce bloqueo articular. Y por ultimo hay que preguntarle si al paciente le duele o no con los ejercicios y si el dolor se produce solamente con los ejercicios, porque los dolores que se producen casi exclusivamente por los ejercicios habitualmente, son de origen tendinoso, tiene que ver con una tendinitis en alguna parte de la rodilla. Al inspeccionar la rodilla, uno tiene que ver si existe presencia de aumento de volumen o no, si hay o no atrofia del músculo cuadriceps, si existen deformidades o no, en las llamadas del Genu varo ¿Qué es el Genu varo? Son las rodillas en alicate, las rodillas de vaquero, eso es el Genu varo y ¿el Genu valgo? Las rodillas en X o hacia dentro, el Genu valgo en algunas mujeres es normal en cierto grado. En la palpación de la rodilla hay que evaluar la presencia de derrame articular, que eso lo vamos a ver que se ve con el signo del témpano y la presencia de puntos dolorosos fundamentalmente la pata de ganso, que ustedes saben o deberían saber que está ubicada en la cara medial de la rodilla, en el tracto iliotibial, que está ubicado en la cara lateral de la rodilla, en las interlineas articulares porque si hay dolor en las interlineas articulares puede significar lesión de alguno de los meniscos, ya sea interno o el externo y la presencia o dolor en el polo inferior de la rótula que es característico de las tendinitis rotulianas. Ahora para evaluar el derrame articular hay básicamente 2 signos: Uno es el signo del témpano, que tal como lo muestra acá esta diapositiva con ambos índice se comprime la rotula hacia la articulación fémorotibial, se siente que hay un rebote como si la rotula estuviera flotando, este es el signo del témpano. Ahora obviamente la idea, es importante hacer esto otro ampliamente, que es comprimir la bursa suprarotuliana tratando de empujar la mayor cantidad de líquido intraarticular desde la bursa hacia la articulación de la rodilla propiamente dicha para buscar dirigidamente el signo. Y el otro signo, es el signo de la ola, que ya es más raro, habitualmente uno no lo busca mucho, yo siempre ocupo este, que con el dorso de la mano se comprime el fondo del saco y se observa un abombamiento contralateral y ese abombamiento contralatera” corresponde al desplazamiento del liquido sinovial, líquido intraarticular desde un receso de la rodilla a otro. Los movimientos de la rodilla, primero hay que evaluar los rangos normales de movimiento, la flexión normal de la rodilla es de 135° y la extensión es de 0. Segundo hay que evaluar la estabilidad articular y esto es importante, buscar el signo del bostezo, el signo del cajón, el signo de Lachman, el signo del pivote. Y evaluar el daño meniscal a través de la búsqueda de los otros signos de MacMurray y de Apley y el tracking femoropatelar a través de el signo del cepillo. ¿Qué significa todo esto? Lo vamos a ver. Esto que estamos viendo acá corresponde a la evaluación del signo del llamado bostezo. El bostezo es que manteniendo fijo el fémur, se aplica una fuerza a nivel de la tibia, llevando la tibia en valgo y varo, eso se hace tanto en extensión como en flexión, lo que refleja eso, es la estabilidad de los ligamentos colaterales: el colateral medial y el colateral lateral, ese era el signo del bostezo. Se considera positivo cuando se produce una abertura anormal de alguno de los ligamentos. Esto que estamos viendo acá corresponde al signo del cajón. El signo del cajón es que con la rodilla en flexión se aplica una fuerza en la tibia, ya sea hacia anterior o hacia posterior, produciendo un desplazamiento, normalmente la tibia no debiera desplazarse o desplazarse mínimamente, si se produce un desplazamiento anterior aumentado, significa que está roto el ligamento cruzado anterior, ese es un cajón anterior positivo. Si se produce un desplazamiento posterior importante, significa que está roto el ligamento cruzado posterior y su signo es cajón positivo. El signo de Lachman se hace con el paciente acostado y con la rodilla en extensión, se toma la tibia con una mano y la otra el fémur y se produce un movimiento muy parecido al del cajón pero 154

con extensión, si se produce un aumento, una traslación anormal de la tibia sobre el fémur, se considera que el signo está positivo, que también es un signo de sospecha de lesión del ligamento cruzado anterior. Esto que estamos viendo acá corresponde son los signos de MacMurray y de Apley, que son signos que se exploran en la lesión meniscal. El signo de MacMurray se realiza con la rodilla en flexión, se extiende la rodilla y al momento de extenderla se aplica una fuerza rotatoria, ya sea a interno o externo y se considera positivo cuando aparece por un lado dolor en alguna de las interlineas articulares o si siente la presencia de algún resalte en alguna de ellas, ese signo se considera positivo y cuando está presente es altamente sospechoso de una lesión meniscal. El signo de Apley en cambio se realiza con el paciente en decúbito prono, se le flecta la rodilla y se aplica una fuerza compresiva desde el pie hacia la rodilla, produciendo al mismo momento de comprimirse, una rotación, eso produce dolor y si el dolor se produce ya sea en la línea articular interna o externa, es sugerencia también de una lesión meniscal. En el tobillo y los pies hay que inspeccionar. En la inspección ver, evaluar la presencia de los arcos plantares, si existe pie plano, en el cual el arco longitudinal está deprimido o inexistente. El pie cavo, el cual es una exageración anormal del arco plantar. O la presencia de los valgus, que son desviaciones del ortejo mayor que se aleja de la línea media. Buscar si existen los llamados dedos en martillo, en la cual hay una hiperextensión de las metatarsofalangicas, con flexión de las interfalangicas proximales y la presencia de hiperqueratosis o callosidades a nivel de la planta. Esto que estamos viendo acá, esto es un arco plantar normal, aquí tenemos un pie plano, en el cual existe una, el arco plantar longitudinal está disminuido o inexistente, produciendo está forma en el pie y aquí tenemos lo contrario, lo que corresponde a un pie cavo, en el cual hay un aumento anormal del arco plantar longitudinal. En esta clase veremos un poco a la aplicación, de todo lo que hemos visto ha sido referido a examen físico, ¿para qué sirven?; para tratar de llegar a una orientación de lo que un paciente que consulta. ¿Ustedes han oído hablar del llamado “ojo clínico”?, a ver usted, ¿qué cree usted que es el ojo clínico? Alumna: Es cuando uno mira a alguien y puede saber qué es lo que tiene

¿Existe eso o no? En el fondo el ojo clínico tiene que ver con la mayor o menor capacidad de las personas de darse cuenta de ciertos hechos que son más o menos evidentes, eso en el fondo. Un profesor mío me dijo – miren – el ojo clínico; es tan simple como cuando usted está dentro de una habitación y escucha galopar, y piensa que lo que va en la calle son caballos y no cebras, eso más o menos, o sea la práctica de la medicina es así, hay que rendirse frente a lo evidente, nunca buscar explicaciones complicadas, ni mucho menos, ni las cosas más infrecuentes. Siempre lo más posible y lo que es más frecuente, por lo tanto es una cosa que tiene que ver con cuadros estadísticos, pero no siempre, y ahí consiste un poco la magia del asunto. SÍNDROMES CLÍNICOS DEL APARATO LOCOMOTOR Vamos a iniciar entonces, la segunda clase corresponde a los síndromes clínicos del aparato locomotor, vamos a hablar básicamente de tres: El síndrome dolor lumbar El síndrome dolor articular, o síndrome artrítico, y El síndrome dolor cervical. En el síndrome dolor articular es importante diferenciar lo que es una artralgia de una artritis, eso es lo primero. ¿Qué es una artralgia?; una artralgia como su nombre lo dice es un dolor localizado o referido a las articulaciones, pero – y esto es muy importante – que no tiene ninguna 155

evidencia inflamatoria, ningún signo inflamatorio, simplemente a la persona le duelen las articulaciones, eso es una artralgia. El origen de este dolor puede ser articular, o puede ser originado – digamos – en estructuras adyacentes a la articulación como las pulpas o los tendones. Si es originado en la articulación puede haber limitación de los movimientos activos y pasivos, en cambio si se origina en la pulpa o en los tendones solamente hay limitación de los movimientos activos, pero se mantienen los movimientos pasivos relativamente indemnes, eso es una artralgia. Pero lo característico es que no tiene ninguna evidencia inflamatoria. Esto para diferenciarlo de la artritis, que es un dolor articular asociado a inflamación, lo que clínicamente se manifiesta con la presencia de: aumento de volumen articular, eritema, aumento de la temperatura local, la presencia de derrame articular e impotencia funcional, ya, esa es la diferencia de una artritis de una artralgia. Como lo mencionamos en la evaluación de una artritis es importante ver el número de articulaciones comprometidas, el tipo de compromiso, el tipo de las articulaciones afectadas, la distribución del compromiso y el inicio del compromiso. Porque, de acuerdo con eso se puede establecer algún grado de clasificación etiológica. Las artritis – como dijimos – corresponde a inflamación de las articulaciones se clasifican en dos tipos: las inflamatorias, que son las autoinmunes, primero tenemos las autoinmunes que son sero-positivas, o sea existe presencia de anticuerpos específicos contra alguno de los componentes articulares, las cuales básicamente son tres: La enfermedad artritis reumatoide El lupus eritematoso sistémico, y La enfermedad reumática. Un segundo tipo de artritis inflamatoria son las espondiloartropatías, las cuales son seronegativas, significa que no se detecta presencia de anticuerpos en contra de alguno de los componentes articulares, pero si existe – digamos – daño a ése nivel. Otro tipo de artritis son las artritis reactivas, que habitualmente son post-infecciosas , característicamente se producen muchas veces después de cuadros diarreicos, muchos de ellos mediados por shigella y la presencia de artritis por miocristales, las cuales hay dos básicamente: la gota, que se produce por depósito de cristales de ácido úrico, y la condrocalcinosis o también llamada pseudo-gota, que es lo mismo, pero que es por depósito de cristales de pirofosfato de calcio, y por último tenemos las artritis infecciosas, que son las más graves, por las repercusiones que puede tener, puedes tener una artritis séptica, que se llaman así porque son producidas por gérmenes que tienen la capacidad de producir pus, de ahí viene el nombre de séptica, específicamente, la mayoría de estas artritis sépticas son producidas por staphylococcus, y como ustedes saben, el estafilococo produce una enzima que se llama elastasa, que tiene la capacidad de degradar y destruir el cartílago articular, por lo tanto una artritis séptica estafilocócica es una urgencia, porque si no se trata a tiempo puede derivar en la destrucción de la articulación, la destrucción del cartílago articular, daño – como ustedes saben – es irreparable. Y por último tenemos las artritis no sépticas, que son producidas por gérmenes que no tienen la capacidad de producir pus, como por ejemplo, la más común de éstas es la artritis gonocócica producida por neisseria gonorrhoeae, cada vez menos frecuente en nuestro medio porque la gonorrea ha sido desplazada por otras enfermedades, a nivel de las enfermedades venéreas, y tenemos también, la segunda gran causa de artritis, de las llamadas artritis no inflamatorias, entre las cuales las más características son las degenerativas que son producidas por artrosis: artritis tumoral, artritis traumática, producidas como consecuencia de fracturas, y las mecánicas producidas por inestabilidad, o sea por daño articular, por daño de los ligamentos de una articulación, lo que hace que se produzcan movimientos anormales fuera del rango normal permitido en una articulación, y eso produce como por fuente inflamatoria una artritis y también las producidas por necrosis óseas asépticas. 156

Esto como causa general, para explicaciones biológicas… ahora, los principales cuadros biológicos que pueden comprometer una articulación básicamente son estos: La artritis séptica: los cristales característicamente producen monoartritis al primer dia de grandes articulaciones, o sea que cuando ustedes ven un paciente que consulta por una inflamación de la rodilla pura sin ningún otro antecedente, y esto asociado a signos inflamatorios esto va a ser que el paciente puede tener – lejos por frecuencia – o una artritis séptica o una artritis por cristales. La artritis reumatoide produce en cambio habitualmente poliartritis simétricas de pequeñas articulaciones, principalmente de las manos, lo cual se asocia a tejido endotelial, es raro que una artritis reumatoide debute con una sinovitis de rodilla, por ejemplo, o de tobillo, es muy infrecuente, habitualmente el compromiso siempre es de las articulaciones de las manos, fundamentalmente, en el caso de la artritis reumatoide las interfalangeas proximales y las metacarpofalángicas. La artritis reactiva, en cambio produce una inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema génitourinario o gastrointestinal, y eso se ve como una óligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de las extremidades inferiores. Las espondiloartropatías producen predominantemente compromiso axial, del esqueleto axial, fundamentalmente de las articulaciones sacro-ilíacas. Asociado a óligoartritis de grandes articulaciones de las extremidades inferiores. La artrosis primaria habitualmente produce un compromiso poliarticular de pequeñas y grandes articulaciones sin evidente inflamación, y la enfermedad reumática – que es afortunadamente cada vez menos frecuente en nuestro medio – pero que siempre se enseña y a ustedes también se la van a enseñar. Uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad reumática es la mono u óligoartritis migratoria, que es bien característico, que va cambiando de una articulación a otra, y grandes articulaciones, se puede asociar a otras manifestaciones como al corea y el eritema marginado. Ya lo van a ver ustedes, los corea son, los corea mayor o menor, lo que corresponde al corea son unos movimientos involuntarios. La enfermedad reumática todavía se sigue enseñando como causa de artritis, pero la verdad es que cada vez es menos frecuente en nuestro medio, ya eso es casi inexistente. El otro día conversaba con el Dr. Bonacic, que en los últimos quince años no ha visto nunca una enfermedad reumática, pero en los años ochenta, cuando yo estudié en la universidad era no tan bastante frecuente pero se veía. Bueno, el otro síndrome que corresponde estudiar es el síndrome dolor cervical, este síndrome dolor cervical hay que diferenciar desde el punto de vista semiológico lo que es un síndrome cervical puro, dolor cervical puro, de lo que es lo cérvico-braquialgia. El dolor cervical puro es un dolor localizado fundamentalmente en el cuello, en el cual puede existir irradiación hacia la base del cráneo, hacia los hombros, hacia las escápulas, principalmente los músculos trapecio, hacia la cara anterior del tórax, pero, y eso es lo más importante, nunca existe irradiación hacia la extremidad superior, más allá del codo, nunca existe irradiación más allá del codo. Si uno examina al paciente, desde el punto de vista neurológico…la extremidad superior, se va a dar cuenta que tiene un examen neurológico normal, no tiene ninguna alteración desde el punto de vista sensitivo ni motor, ni de los reflejos. Esto para diferenciarlo de una cérvico-braquialgia, en el cual, el origen del dolor es cervical, pero se irradia a las extremidades superiores, y esta radiación está referido a la distribución dermatómica propia de las raíces cervicales, o sea al paciente le duelen algunos dedos de la mano, le duele el hombro, le duele la cara de atrás del brazo. 157

Si uno pregunta al paciente, en forma dirigida, siempre - o no siempre – va a relatar alteraciones sensitivas, por ejemplo presencia de parestesia, que son hormigueos en los dedos, o de hipoestesia que es adormecimiento, a veces el paciente confunde lo que es uno de otro, pero son cosas diferentes. Y si uno va a examinar al paciente desde el punto de vista neurológico se ve que hay alteración de los reflejos específicos, los reflejos que ya mencionamos en el examen neurológico de las extremidades superiores, y que también existe – no siempre – la pérdida de fuerza motriz; ¿por qué yo digo no siempre?; porque cuando existen todos estos signos, en conjunto el cuadro florido, pero eso rara vez se da; en medicina a uno le gustaría que ojalá las cosas fueran así, que llegara un día un paciente con una lumbociática, al evaluarlo le gustaría que tuviera presencia de lasege positivo, alteración del reflejo aquiliano, hipoestesia en la cara lateral del pie, y si uno lo hace parar que sea incapaz de sostenerse en un pie; ese cuadro florido rara vez existe, habitualmente uno encuentra dos o tres signos, o uno o dos, pero eso no significa que el cuadro no exista. En medicina las cosas no siempre son cien por ciento claras – digamos – lamentablemente es asi, y ahí uno tiene que discriminar, pero el hecho de que existan dos o más signos hace altamente sugerente que eso es realmente lo que es. ¿Por qué les digo esto?; porque la cervicalgia, las causas de un dolor cervical puro habitualmente son estas que aquí yo marque en verde, habitualmente son degenerativas, ya sean discales o facetarias, se produce por una degeneración de los discos intervertebrales o por una artrosis a nivel de las articulaciones facetarias en los arcos posteriores de las vértebras. Y la segunda causa de dolor cervical puro, son las lesiones músculo-ligamentosas, las llamadas fibromialgias, que corresponde a dolor en los sitios de inserción muscular, lo cual habitualmente está asociado – muchas veces, pero no siempre digamos – a cuadros de stress, producidos por ansiedad. Menos frecuente, causas menos frecuentes de dolor cervical puro son causas inflamatorias, de las cuales tenemos las asépticas como la espondiloartropatía y la artritis reumatoide, y las sépticas como las bacterianas y la TBC. Y a causas neoplásicas, mucho menos frecuentes, las traumáticas siempre tienen que tener un antecedente asociado como las fracturas o los esguinces, otra causa también, poco frecuente pero que se da es la mala oclusión dentaria, es importante esto, ¿por qué? Porque la mala oclusión dentaria produce una retropulsión de la mandíbula,lo cual puede comprimir, y esta retropulsión de la mandíbula puede producir dolor a nivel de la articulación témporo-mandibular (ATM) que se irradia hacia la zona cervical y se puede confundir con un cuadro de dolor cervical puro, y también tenemos cuadros psicógenos como la ansiedad y la simulación. En cambio la cérvicobraquialgia – como lo dijimos – siempre implica un compromiso radicular, significa que en la cérvicobraquialgia existe un compromiso de alguna de las raíces del plexo braquial, y en este caso – digamos – la causa más común son las causas discales, que exista una hernia del núcleo pulposo o por compresión del agujero foraminal, que es más frecuente lejos, en las personas más viejitas, y corresponde a una formación de osteofitos a nivel de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones facetarias, que van progresivamente obstruyendo el foramen de salida de los nervios raquídeos produciendo una compresión de la raíz correspondiente, también hay causas traumáticas, neoplásicas, y es importante también en las causas de cérvicobraquialgia, son las lesiones de origen periférico, en las cuales tenemos por ejemplo: lesiones traumáticas del plexo braquial – muy poco frecuente – el llamado tumor de Pancoast, que corresponde a un tumor del vértice o de la cúpula pulmonar que puede comprometer el plexo braquial por vecindad, las inflamaciones del plexo braquial o plexitos. El síndrome del opérculo torácico, que ya lo vimos en una oportunidad, alguna vez lo mencionamos en anatomia, corresponde a la presencia de una costilla cervical anormal que puede producir alteraciones – sobre todo – en el tronco inferior del plexo braquial, y muy importante como causa de diagnóstico diferencial de la cérvicobraquialgia es el dolor del túnel carpiano. Yo creo que, desde el punto de vista práctico, cuando uno tiene una cérvicobraquialgia, uno tiene que diferenciar si ese dolor es de origen cervical o es por un síndrome de túnel carpiano, porque el síndrome del túnel carpiano, si bien es cierto, la causa del dolor es la compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano, habitualmente el dolor se irradia en el brazo y a la extremidad (superior) completa y puede incluso llegar hasta el cuello, por lo tanto es importante 158

diferenciar al hacer ese diagnóstico, yo creo que esos son los diagnósticos diferenciales más importantes. Eso sería por esta parte. El síndrome lumbar es un síndrome específico y caracterizado por dolor referido en la región lumbar con o sin irradiación a las extremidades con algún grado de irradiacion a la región dorsal, afecta casi al 60 a 80% de la población en algún momento de su vida y constituye la tercera causa dentro de discapacidad en trabajadores jóvenes, pero también es verdad que el 50% se recupera entre las dos primeras semanas y muchas veces sin mediar tratamiento alguno. Ahora el diagnóstico diferencial de lo que es el síndrome lumbar, es importante diferenciar si el dolor corresponde o no a estructuras localizadas en la columna o en los músculos que la mueven o tiene un origen en otro lado. Dentro de las causas extra vertebrales destaca la patología toracica, por ejemplo un derrame pleural puede producir un dolor lumbar, un cuadro de dolor que se confunde con el dolor lumbar, la patología intra abdominal, los tumores pancreáticos. La enfermedad diverticular, también pueden producir un cuadro de dolor irradiado a la zona lumbar sin serlo, porque estas estructuras, sobre todo el páncreas está ubicado en el retro peritoneo y el retroperitoneo puede producir irradiación a la zona lumbar. La patología peritoneal como la peritonitis, sobre todo las de origen renal como la pielonefritis, el cólico renal y el abceso pielonefrítico también pueden producir irradiacion del dolor y se manifiesta en la zona lumbar pero no ser originado ahí. Como ya mencioné la mayor parte de los cuadros lumbares son de origen vertebral ya sea en la columna en si o en las estructuras que la mueven. Del punto de vista de la anamnesis es importante categorizar el dolor sobre todo de todas estas cosas, digamos el tiempo de evolución, lo más importante es la irradiación, porque es lo que va a permitir diferenciar o subclasificar el síndrome de dolor lumbar en ciertos tipos. Ver además si este dolor se exacerba con los movimientos y con cuales movimientos se exacerba y ver si existe dolor en reposo o no. Preguntar también por la presencia de síntomas asociados como trastornos del sueño que clásicamente se asocian con cuadros depresivos o alteraciones de tipo anímica, la presencia de fiebre, disuria y tos que son síntomas que no deberían estar presentes en un cuadro de dolor lumbar de origen vertebral y pueden orientar a que el origen del dolor esté localizado en otra parte. Ahora el examen físico de la columna ya lo vimos, comprende estas cuatro etapas [columna estática, columna dinámica ,punto doloroso. examen neurológico] como dijimos ya en la comuna estática se ve una escoliosis, cifosis o lordosis, y la columna dinámica se ve la movilidad en flexo-extension, la contracciones musculares y las inclinaciones laterales y rotación. En los puntos dolorosos se busca dolor dirigido a los espacios intervertebrales, en el dolor a nivel sacro iliáco y en el dolor en la zona glútea y el examen neurológico ya lo vimos. El origen del dolor lumbar está en el cambio degenerativo a nivel del disco intervertebral, lo que se llama la degeneración discal. Desde el punto de vista anatómico hay que recordar que la rama anterior del nervio raquídeo en anastomosis con la cadena simpática inervan el disco intervertebral y ligamentos intervertebrales comunes anterior y posterior y que la rama dorsal del nervio raquídeo inerva las estructuras del arco posterior, las articulaciones y los músculos del dorso. Hay que recordar además que las articulaciones son articulaciones sinoviales y como tales son susceptible de generar, de producir artrosis. Cada articulación fascetaria está inervada por el nervio que sale a dicho nivel como el situado por encima, por lo tanto eso hace que la inervación sea bastante difusa y por eso el dolor lumbar habitualmente es poco localizado, tiene una posición más bien amplia. Ahí estamos viendo, la raíz posterior del nervio raquídeo con el ganglio espinal correspondiente que está en el nervio raquideo propiamente tal, aquí estamos viendo la raíz dorsal, la rama dorsal del nervio raquídeo que es la que inerva todas las estructuras posteriores del dorso incluidas las articulaciones fascetarias. Ahí estamos viendo la cadena simpática cervical. 159

Bueno la degeneración discal como lo dije alguna vez, corresponde al precio que paga la especie humana por haberse puesto de pie. La degeneración discal es fisiológica en la mayoría de las personas, ocurre en todas las personas en algún momento de la vida. Ahora en algunas personas esta degeneración se hace precoz o se acentúa más. Habitualmente sucede en las persona que son más bien obesas, están en sobre peso o que hacen algún tipo de trabajo pesado, que significa andar levantando muchos pesos con la práctica implica soportar una cantidad de peso para el cual la columna no está preparada El origen de la degeneración discal parte con la deshidratación del núcleo pulposo, lo cual hace que éste pierda turgencia, con lo que comienzan a producirse fisuras en el anillo fibroso lo cual puede llevar a la ruptura de ese anillo y producir que el núcleo pulposo salga hacia el canal raquídeo, característicamente hacia la zona postero lateral, esa hernia del núcleo pulposo puede producir compresión radicular y eso producir un dolor irradiado ya sea al nervio ciático o hacia el nervio crural. Pero por otro lado esta degeneración del núcleo pulposo produce que desde el anillo fibroso se empiece a producir una invasión desde el fibrocartílago pero este no tiene la misma característica mecánica que el núcleo, lo cual va produciendo una hipermovilidad segmentaria, es decir, que el disco pierde la capacidad de mantener la relacion entre 2 vertebras hace y esa hipermovilidad segmentaria produce por un lado que las articulaciones fascietarias se vayan montando y al disminuir la altura del disco, lo cual lleva gradualmente a la degeneración de la articulaciones fascietarias, a producir una artrosis fascietarias y un dolor y también produce por otro lado estimulación de fibras nerviosas lo que también produce dolor. Esto es básicamente la patología discal, el síndrome tri articular, ya que está dado a nivel de la articulación intervertebral y las dos articulaciones fascietarias. Ahora desde el punto de vista de la duración del dolor se clasifica el dolor lumbar como lumbago en agudo cuando tiene una duración menor a 15 días, subagudo cuando va desde 15 días a dos meses y crónico cuando la duración del dolor es mayor a dos meses y desde el punto de vista clínico el síndrome lumbar se clasifica en estos 4 tipos: síndrome lumbar puro, dolor lumbar radicular (en el cual hay que distinguir del síndrome lumbo ciático de lo que es la lumbocruralgia), dolor lumbar exterotógeno y el dolor lumbar atípico. Esto no ha variado, se mantenido por los últimos 20 años. El síndrome lumbar puro es aquel que está localizado en la región lumbar sin irradiación a las extremidades ni a los glúteos ni region lumbar u otra , está solamente ahí, en la región lumbar, la característica es que generalmente duele al flectar la columna pero no al hiperextenderla, la causa más común de esto corresponde a la ruptura discal o inestabilidad segmentaria, lesiones tumorales del cuerpo vertebral, fractura o infecciones del disco intervertebral o cuerpo vertebral, el origen de este dolor es discal. El síndrome de dolor lumbar radicular en cambio es un dolor que se produce en la zona lumbar con irradiación hacia las extremidades inferiores ya sea la cara posterior lo que corresponde a un síndrome lumbociático o hacia la cara anterior del muslo lo que corresponde a una lumbo cruralgia, la causa de esto es una compresión o irritacion directa de alguna de las raíces del nervio raquídeo y la etiología en las personas más jóvenes (hasta 45 años) lejos la más frecuente es la hernia del núcleo pulposo; La lumbocruralgia por otro lado es un dolor irradiado a la cara anterior del muslo, y este es producido por la compresión de alguna de las ramas del nervio crural, en esto hay alteración del reflejo rotuliano y alteración sensitiva de los territorios de L2, L3 o L4 pero fundamentalmente L3, y lógicamente existe una pérdida de la fuerza motriz del cuádriceps. Recordar que cuando la hernia del núcleo pulposo se produce comprime la raíz que emerge por debajo del nivel que está donde se produce, porque como ustedes ven acá al ser el forámen suficientemente ancho la raíz correspondiente sale por sobre el nivel del disco por lo tanto lo que se compromete es la raíz que está por debajo, por las hernias L4-L5 comprimen la raíz L5, no la L4. Las hernias L5-S1 comprimen la raíz S1. 160

El síndrome de dolor lumbar esclerotógeno se caracteriza porque existe un dolor lumbar con irradiación sacroiliaca, glútea, cadera o muslo pero nunca esa irradiación se produce distal hacia la rodilla, clásicamente aumenta al hiperextender la columna no al flectarla o aumenta el paciente se queja cuando está mucho rato de pie o está mucho rato sentado le duele, pero al caminar no le duele tanto. La causa de esto es la irritacion de la rama basal del nervio raquídeo y habitualmente la primera causa del dolor corresponde a: en los casos de dolor agudo a desgarro y contractura de los músculos del dorso o de la fascia toracolumbar motivado muchas veces por un sobreesfuerzo, esa es la primera causa de este dolor, en segundo lugar tenemos la artrosis fascietaria y cuadros más raros pero no por eso descartables como la espondilolistesis y las espondilolisis que corresponde a la principal causa de dolor lumbar en los niños y adolescentes y mucho menos frecuentes los tumores del arco posterior. El síndrome de dolor lumbar atípico en cambio es un síndrome de dolor en el cual hay una irradiación errática hacia la región dorsal y la extremidad superior o de la región abdominal. Este dolor no tiene un patron definido y habitualmente el origen no es osteo-muscular, cuando uno ve un cuadro de este tipo tiene que decir, esto no es un cuadro de origen vertebral lo cual no significa que el paciente no tenga nada sino no que hay que buscar que tenga otro origen, torácico, abdominal, retroperitoneal y solamente en el caso que uno ya haya descartado todo eso uno puede decir que el paciente tiene una enfermedad psicosomática o tiene una depresión o una neurosis ganancial, que muchas veces son las causas más frecuentes pero uno está obligado a descartar que tenga un dolor de ese origen. La neurosis ganancial es una cuadro que se produce generalmente entre los trabajadores que realizan trabajos pesados, pero no siempre digamos puede ser en cualquier labor. En la práctica el paciente comienza a desarrollar una fobia al trabajo por diversos motivos en la cual el paciente inventa o crea un cuadro ficticio de dolor con el único objetivo de permanecer en reposo sin trabajar por la mayor cantidad de tiempo o busca lesionarse para dejar de trabajar. Es un cuadro bastante frecuente, sobre todo en las personas que tiene un trabajo estresante, mal remunerado o que tienen baja estima social. Es muy frecuente entre los trabajadores de las mineras por ejemplo. Hasta hace varios años atrás la principal causa de jubilación de los trabajadores de Codelco eran los lumbagos. Bueno para terminar, digamos cómo se puede estudiar el síndrome de dolor lumbar. Para empezar debemos estudiar el diagnóstico simple que son las radiografías anterior, posterior y lateral que nunca están indicadas en episodios de dolor agudo, que este instrumento radiológico aporta información escasa solo sobre el alineamiento de la columna y la patología discal, y debe siempre relacionarse con el cuadro clínico. El estudio radiológico especial para las radiografias oblicuas uno debe realizarlo siempre que se sospeche una espondilolisis, corresponde a una fractura que no es de origen traumático sino que habitualmente es por fatiga de materiales de la pars interauriculares, que es aquella unión entre la articulaciones fascetarias superiores e inferiores en el arco posterior. La radiografía dinámica en cambio son aquellas que se piden con movimiento de flexión y hiperextensión máxima, flexión lateral máxima y esas se solicitan solo cuando uno sospecha inestabilidad segmentaria, o sea, existe una hipermovilidad entre dos segmentos de la columna y debe ser siempre solicitada por especialistas. Por último la TAC es un examen que es imprescindible en el diagnóstico del síndrome de dolor lumbar de origen radicular, ésta aporta información precisa sobre el canal radicular y las compresiones radiculares y medulares y siempre debe correlacionarse con la clínica, porque en el 50% de los pacientes con hernias del núcleo pulposo diagnóstica con TAC son asintomáticos. Hay muchos casos de pacientes que tienen hernias y no les duele ni siquiera saben que la tienen, lo más probable es que si nosotros hacemos un scanner generalizado al curso más de alguno tenga una hernia lumbar y ninguno tenga una molestia. El por qué no está muy claro, como todas las cosas en medicina.

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Ahora la cintigrafía ósea es un examen que mide por decirlo así el metabolismo óseo, es útil en sospecha de tumores, en búsqueda de metástasis e infecciones del disco intervertebral pero también como es un examen altamente especializado tiene que correlacionarse con el cuadro clínico. Lo que mide la cintigrafía ósea es la capacidad de captar un radio isótopo que es el tecnecio-99 y al existir una hipercaptación del tecnecio-99 significa que hay un proceso inflamatorio ya sea tumoral o infeccioso en la zona donde ocurre la hipercaptación. Por último aunque no se objeto de este nivel, el tratamiento. En evento de episodio agudo fundamentalmente es a través de estas cinco medidas: reposo, antiinflamatorios orales o intramusculares, relajantes musculares de uso nocturno y medidas físicas como el calor local. En el 80% de los casos con las medidas anteriores esto se resuelve en menos de 7 días, y por lo tanto no es justificable el estudio radiológico en este episodio salvo cuando hay distintos dolores de tipo lumbociático o en caso de que exista un dolor de tipo atipico que sea de otro origen. Ahora si no hay respuesta en los 7 días el tratamiento indica fisioterapia el cual consiste en la aplicación de ultratermia o ultrasonido para poder producir calor profundo y Tens para relajar los músculos con lo cual el dolor disminuye. El tratamiento del episodio agudo debe ser manejado por el médico y/o el especialista, no tienen porque ir todos los pacientes al traumatólogo, el médico general puede manejar y debe manejar el cuadro del episodio agudo. El único caso de episodio agudo que debe ser manejado por el especialista es el caso del síndrome de dolor lumbar radicular, porque en este caso uno sospecha que tiene una compresión de origen radicular que habitualmente puede ser una hernia, entonces en este caso tiene que ser derivado al especialista. El síndrome lumbar de dolor crónico (DLC) en cambio el tratamiento es mucho más complejo en lo posible no indicar reposo porque si no se fomenta el círculo vicioso donde el paciente se acostumbra a estar en reposo y no tiene deseos de volver a trabajar por lo tanto lo importante acá es estimular la reinserción laboral precoz. Se deben investigar factores psicosociales que pudiesen ayudar a la mantención del cuadro como por ejemplo algún cuadro depresivo, algún estrés laboral, malas relaciones en el trabajo y el tratamiento antiinflamatorio debe ser solamente intermitente e indicarse tan solo en el caso de reagudizaciones del dolor y eso sí, tratar de manejar los trastornos del sueño con relajantes musculares. El estudio radiológico en este caso está justificado de acuerdo a las características del dolor y siempre importante es solicitarlo en pacientes adolescentes o niños porque en estos casos como les digo el dolor lumbar se deben a espondilolisis o espondilolistesis y la TAC sólo solicitar en el caso de sospecha clínica de compresión radicular. Por último el diagnóstico diferencial, y esto es lo más importante dentro de distintos tipos de lumbago es clínico, el examen es en base a la historia y el examen físico. La radiología y otros estudios de imágenes son sólo un apoyo y nunca debe constituir un diagnóstico por si solo puesto que un porcentaje significativo de los supuestos hallazgos patológicos radiológicos son asintomáticos en la mayoría de la población normal. El síndrome de DLC requiere manejo integral psicosocial y no solo sintomático como el proceso inflamatorio. Y por último el lumbago crónico no es causal de invalidez de ningún tipo salvo en los casos funcionales como una fractura, estenosis raquídea, tumores o enfermedad segmentaria severa. EXAMEN NEUROLÓGICO Y MENTAL. Dr. Carlos Soto V. El examen neurológico de un paciente, es talvez el examen más largo de todos, examinar la parte pulmonar, examinar el abdomen, examinar la parte articular es más corto, y talvez, lo otro es que es bastante largo es el examen reumatológico, y el otro examen que puede ser bastante prolongado también es el examen psiquiátrico, pero el examen objetivo, el examen concreto, el examen más práctico y que es bastante largo, y que si uno tiene un ordenamiento mental para llevarlo a cabo, se le olvidan bastantes partes del examen neurológico es este, el examen neurológico propiamente tal. 162

El examen neurológico tiene un solo objetivo, , el objetivo – de hecho hay, no sé si alguno habrá tenido acceso a algunos programas, a algunos juegos computacionales, en que a uno le presentan problemas neurológicos y la pregunta después al problema es dónde está la lesión, al paciente le pasa tal cosa, y dónde está localizada la lesión – ése es el objetivo del examen neurológico, ustedes lo tienen que tener siempre en la mente, “dónde está la lesión”. …se es el paradigma del examen neurológico, para allá va. Dado que un paciente neurológico puede tener lesión en el sistema nervioso central (SNC), puede tener lesión en el sistema nervioso periférico (SNP). Cuando hablo de sistema nervioso periférico me estoy refiriendo – como vamos de afuera hacia adentro, o de la periferia hacia la parte más central – un paciente podría tener problema en un músculo, o sea, podría tener una miopatía, cuando ustedes estudien harto en su carrera, se van a dar cuenta que miopatía la tocan los reumatólogos, los internistas, etc., etc., pero los neurólogos también vemos y tenemos algún conocimiento más o menos acabado de lo que son las miopatías, ¿por qué?, porque las miopatías producen compromiso de la fuerza, básicamente de eso, entonces, un paciente podría quejarse de que tiene poca fuerza y tener un problema – entonces – en los músculos. Si no es un problema miopático, ¿un paciente podría tener un problema en dónde? Si vamos de afuera hacia adentro: Respuesta de un alumno: En los nervios. Profesor: En los nervios, pero antes del nervio. Alumno: En la unión neuromuscular.

Profesor: En la unión neuromuscular, lo que se llama, la placa neuromuscular, ¿ya?, la placa neuromuscular, ¿cuál es la enfermedad prototípica de la placa neuromuscular? Alumnos: La Miastenia Grave.

Profesor: La Miastenia Grave, exactamente, ¿y otra más?..., el botulismo, la toxina botulínica, también, de hecho hoy día existe un tratamiento que se llama cómo: Alumnos: Botox.

Profesor: El botox, ¿y qué hace el botox? Actúa a nivel de la placa neuromuscular. Y la otra posibilidad, si no es el músculo, si no es la placa neuromuscular podría ser lo que ustedes dijeron, podría ser un nervio, si no es un nervio, podría ser una raíz nerviosa, completa, hay diferencia entre lo que es un nervio, lo que es una raíz y lo que es una raíz nerviosa, por ejemplo, yo podría tener comprometido el nervio mediano, podría tener comprometido el nervio cubital, podría tener comprometido el nervio radial, que no es lo mismo que tener comprometida la raíz lumbar número cinco, se dan cuenta que la semiología cambia un poco, entonces tenemos que tener conciencia o conocimiento de que se nos pueden enfermar los nervios, de que se nos pueden enfermar las raíces nerviosas, puede haber complicaciones en los músculos, la placa, en los nervios, en la raíces nerviosas, y de ahí ya nos metimos dentro de las estructuras que están intracanaliculares, o intrarraquídeas, entonces podemos tener problemas en la médula espinal, que va a tener cierta sintomatología.

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Y dentro de la médula espinal vamos a tener que tratar de localizar lesiones a nivel cervical, a nivel dorsal, a nivel lumbosacro, y en algunos síndromes especiales, ¿como cuál? ¿cuál es el que no está ahí y no es cervical, no es dorsal y no es lumbosacro?...Cono Medular, cono medular, también tiene sintomatología, su sintomatología especial digamos, la sintomatología del cono. Si no es médula, sigamos más adentro, dónde puede haber lesión: en el tronco medular, y ahí hay que tener nociones anatómicas de todas las partes del tronco, si no es tronco, ya nos podríamos dirigir a lo que es cerebro, y dentro del cerebro vamos a tener lesiones que pueden ser corticales, y pueden tener lesiones subcorticales, entonces, todo el examen neurológico, todo el acordamiento del paciente neurológico va hacia eso, a dónde está la lesión del paciente. Alumno: Profesor, ¿y en las meninges no pueden haber lesiones?

Profesor: Buena pregunta, meninges también es un sistema que tenemos que averiguar, y dentro del tronco, no solamente mesencéfalo, bulbo, protuberancia, sino que además puede ser el cerebelo, puede también ahí haber una lesión, en el cerebelo. Puede haber lesiones ¿dónde?: en los nervios craneanos, hay lesiones específicas en los nervios craneanos, entonces, para allá vamos. Lo importante del examen neurológico – que esto no se olvide ninguna de las partes, ustedes pueden pasar por afuera, por dentro, etc., etc., pero que esto no se olvide – ahora, el esquema, el que más, como nemotécnicamente, uno lo lleva a cabo, el que es más como evidente, es empezar de adentro hacia fuera, y examinar primero, lo que es – llamemos – el estado cerebral del paciente, en el fondo, lo que vamos a evaluar es la conciencia. El término de conciencia del paciente, ¿qué es lo que ustedes pueden encontrar de patología, o lo normal?, ¿cómo estamos nosotros en este momento?... Primero que nada, estamos vigiles, vígil es sinónimo de despierto, estamos vigiles, que es lo mismo que despierto, y que no es lo mismo que estar lúcido. Tengo un paciente que puede estar despierto, con los ojos abiertos, muy atento al medio, a veces excesivamente atento, fijándose en que vuela una mosca, escucha un ruido, pero el paciente puede tener entonces, eh, vamos a ver eso después. Si no está vigil, empezó a comprometer su conciencia, ¿qué está debajo de la vigilia?: Obnubilación; ¿cómo definen ustedes la obnubilación? Respuesta de una alumna: Como que un paciente está somnoliento, pero responde a estímulos verbales. Profesor: ¿Responde a estímulos verbales?, ¿y responde atingentemente o responde confusamente? Alumna: Confusamente. Profesor: Ya, podría ser; la Obnubilación, yo creo que está correcto. Si está un poco más dormido, ¿cómo está el paciente? Alumno: En sopor. Profesor: En sopor, ¿qué diferencia hay entre el sopor y la obnubilación? Alumna: En sopor responde a estímulos táctiles, y ya no a estímulos verbales. Profesor: 164

Ya, ¿cuántos tipos de sopor conocen ustedes? Alumnos: 3 Profesor: Superficial, y alguien dijo profundo, ¿y algún tipo mediano, o no?, ya, vamos definiendo ¿cuál es el mediano, cuál es el sopor superficial y cuál es el sopor profundo?, ¿y cuál es la diferencia con la obnubilación? Bueno, esta es una de las partes que más tiende a la confusión, una de las partes más confusas que tiene el examen neurológico es tratar de definir los estados de conciencia, ya, y hay otros estados más, hay estado de concusión, ¿han escuchado hablar de concusión? Yo creo que para simplificar las cosas, mientras ustedes no tengan un acabado conocimiento del análisis de los compromisos de conciencia, yo dejaría la obnubilación, todavía un poquito aparte, y me iría desde la vigilia, hasta, me saltaría inmediatamente al sopor superficial, medio y profundo, para que ustedes puedan ir analizando esquemáticamente ese asunto. El sopor superficial, es aquél en que al paciente que ustedes lo encuentran dormido, o con los ojos cerrados más bien dicho, y que necesitan despertarlo, y para despertarlo basta con un estímulo auditivo (ejemplo): °°JUANITA!!, y la señora Juanita que está dormida abre los ojos. Abre los ojos se pone un poquitito atenta al medio, por un lapso de tiempo corto; yo la dejo de estimular, le dejo de hablar, y la paciente vuelve a dormirse, o vuelve a entrar en sopor superficial, y esta es la diferencia, y aquí está la diferencia con la somnolencia. Y la somnolencia puede ser normal o puede ser patológica; la somnolencia que tengan ustedes en un ratito más es una somnolencia que puede ser normal, pero si yo le hablo fuerte y le digo °despierte!, yo creo que se va a quedar despierto, porque si no se queda despierto a pesar de que yo le hable fuerte, quiere decir que el paciente está enfermo, que tiene algo y está en un sopor superficial. Ya, entonces la somnolencia podría ser normal o podría ser patológica. El sopor mediano, ¿cómo lo definirían ustedes el sopor mediano?, ¿qué es un sopor mediano?, ya alguien lo dijo por ahí: Necesita estímulos táctiles; estímulo táctil: tocar al paciente, si lo dejo de tocar, va a volver a dormirse. Y el sopor profundo, necesito provocarle dolor al paciente, dolor para que se despierte, le dejo de provocar dolor y vuelve a dormirse. Alumna: ¿y cuál es la diferencia con la obnubilación? Profesor: La obnubilación se puede hacer sinónimo de lo que es el sopor superficial – por ahora – lo que pasa es que la obnubilación es un sopor superficial que al despertar está confuso, tiene cierto grado de confusión, ya, esa es una pequeña diferencia, es una diferencia bastante sutil, yo creo que es mejor que se queden con una definición más concreta. Alumna: Profe, ¿y en sopor superficial al despertar no está confuso? Profesor: No está confuso. Alumno: ¿En ninguno de los tres (sopores)? Profesor: No necesariamente, podría estarlo, pero podría no estarlo. Después de esto ¿Cuál es el grado de profundidad al que vamos a llegar después del sopor profundo? Alumnos: El estado de coma. 165

Profesor: El estado de coma, ese es un estado interesante, ¿cómo se define el estado de coma?, ¿cómo se imaginan ustedes a un paciente en estado de coma? Alumno: Que no responde a ningún estímulo... Profesor: ¿Puede estar con los ojos abiertos un paciente en estado de coma?; NO, siempre el paciente está con los ojos cerrados. Existe una sola excepción en neurología de un paciente en coma con los ojos abiertos, que es un coma producido por infarto de la arteria basilar, un coma bastante extraño, que no es el coma vigil, alguno a lo mejor ha escuchado el famoso coma vigil, es un paciente que tiene los ojos cerrados, y que ustedes lo quieren despertar, le aplican maniobras dolorosas al paciente, ¿qué maniobras dolorosas conocen ustedes? Esas tres: Esternón; esternocleidomastoídeo, y apretar violentamente con masaje fuerte atrás procesos mastoídeos; entonces, yo aplico dolor al paciente en coma, ¿qué voy a lograr? ¿no se va a mover, se va a quedar totalmente quieto si ninguna respuesta? El paciente en coma puede responder al dolor con reflejos, con movimientos reflejos, ¿qué movimientos reflejos? Las maniobras o movimientos reflejos que puede presentar el paciente no tienen, o no deben tener un carácter propositivo o voluntario, o sea, yo no puedo observar que si yo le aplico dolor él va a tener algún grado de propósito en su movimiento, él no va a retirar la mano ni arrancará del dolor, lo único que yo puedo observar en su movimiento – en general – es lo que se llama: maniobras o sinergias (también se llaman) de decorticación y de descerebración, que pueden ser unilaterales o pueden ser bilaterales. Una maniobra de decorticación, consiste en que el paciente hace una flexión de las extremidades superiores con pronación de la parte distal de la extremidad superior y hace una hiperextensión de las extremidades inferiores e incluso una hiperextensión del tronco, entonces, ésa es una maniobra de decorticación. La nemotecnia es que aquí se forma una C, deCorticación, de Corteza. ¿Y por qué puede hacer eso?: porque esa maniobra está integrada en el tronco bajo, o sea, yo no necesito tronco alto, no necesito mesencéfalo, no necesito ganglios basales, no necesito corteza cerebral para que el paciente haga esto, basta con que el paciente tenga un poquito de bulbo hacia abajo para que el paciente haga esto. Y la maniobra de descerebración es con hiperextensión de las extremidades superiores, con pronación de las extremidades superiores y también hiperextensión de las (extremidades) inferiores. Dos maniobras: decorticación y descerebración. Una de ellas cerca de la otra. Y esto puede ser – como les decía yo – por un lado, o sea que el paciente decortique o descerebre en un solo lado o del otro lado, sea el derecho, el izquierdo, o bilateral. O sea entonces, tenemos un paciente en estado de profunda inconciencia y que está – al dolor – solamente realizando maniobras reflejas. Un paciente en estado de coma, ¿cuánto tiempo se imaginan ustedes que puede estar? Al primer día amanece en coma, al 2° día sigue en coma, etc. Alumnos: Años. Profesor: Años en coma, ¿y por qué les pregunto esto?, o sea, al paciente le van a suceder cosas, no va a estar toda la vida igual, entonces tienen que saber diferenciar semiológicamente si el paciente pasó a otro estado...¿qué le puede pasar a un paciente en coma?, ¿cuál es el pronóstico de un paciente en coma? ¿hacia dónde va un paciente en coma? 166

El coma es un estado grave de la conciencia, entonces una posibilidad es que el paciente se muera, y la otra posibilidad es que del coma empiece a irse a los estados de sopor, al sopor profundo, sopor mediano, al sopor superficial y a despertar, y la tercera posibilidad es que el paciente en coma entre a otro estado, un estado en que está con los ojos cerrados y empieza a abrir los ojos, abrir los ojos por ratos, por horas, por momentos, y vuelve a cerrarlos, y al otro día volver a abrir los ojos y estar despierto muchas horas y luego cerrarlos. El paciente que estaba conectado a ventilación mecánica empieza a adquirir patrones respiratorios y ya deja el ventilador mecánico, empieza a respirar espontáneamente por una traqueotomía, el paciente puede tener algún grado de deglución, pero no se conecta con el entorno, está con los ojos abiertos, le hacen estímulos de amenaza, no cierra los ojos, ¿cómo se llama ese estado? Los voy a ayudar: el paciente empieza a adquirir ciclo sueño-vigilia y lo recupera, es decir adquirió una función vegetativa, ¿cómo se llama ese estado?: Estado Vegetal o Vegetativo, eso también le puede pasar a un paciente en coma, entrar en estado vegetativo, y esto que hemos definido ocurre realmente en no más allá de dos a tres semanas, o sea, los pacientes no están un año en coma, así que si a ustedes les toca tener un paciente en coma, de repente la persona va a empezar a tener cambios en su estado de conciencia, si se murió, fácil que lo diagnostiquen, si empezó a despertar también, pero también le puede pasar esto otro (entrada a estado vegetativo). ¿Y qué otro estado más de conciencia conocen ustedes que es todavía más malo que el estado de coma, y que es más malo que el estado vegetativo incluso?...en que el paciente no responde a ningún dolor... Alumno: Muerte cerebral. Profesor: La muerte cerebral, ¿cómo definen ustedes la muerte cerebral?, ¿qué es la muerte cerebral?, la muerte cerebral es súper importante, se diagnostica y el paciente va, viene, etc. Hay que estar bien seguros, ustedes a lo mejor no van a ser neurólogos, a lo mejor uno, dos o tres serán neurólogos, pero es cultura general, la muerte cerebral en general es muerte de tronco cerebral, entonces, aquí teníamos el estado vegetativo, el paciente empezaba a adquirir funcionamiento del tronco cerebral, empezaba a ser un tronco acostado ahí en la cama, sin corteza; en cambio aquí la muerte cerebral es al revés, o casi al revés, pero murió el tronco cerebral, entonces si el paciente no tiene tronco cerebral no va a tener reflejos integrados en el tronco cerebral, y ahí termino con eso. Ya tenemos base en los estados de conciencia, y vamos a ver los pares craneanos, hay que examinar todos los pares craneanos. ¿Cuál es el primer par craneano? Alumnos: El Olfatorio. ¿Cómo se examina el primer par craneano?, ¿qué se le hace al paciente?, ¿cómo lo examinaría usted para saber si le funciona el par olfatorio o no? Alumnos: Presentando estímulos. ¿Qué estímulos? Alumnos: (por ejemplo) colonia, café Profesor: Colonia, café, olores fuertes, se hace primero en una fosa nasal y después en la otra fosa nasal, porque uno podría tener perdida la sensibilidad olfatoria en una fosa y no en la otra, y el estímulo, si es bilateral no lo vamos a saber. Y si al paciente ustedes le hacen la prueba olfatoria, y no tiene sensación de olfato, ¿cómo se llama? 167

R: Anosmia. Y si tiene sensación de olfato extraño, raro... Fantosmia, o disosmia, o parosmia, son todas las formas en que pueden anotar eso en la ficha. ¿Cuáles son las causas de anosmia? Alumna: puede ser una lesión en la lámina cribosa. ¿Qué tipo de lesión en la lámina cribosa? Profesor: un traumatismo encéfalo craneano, un golpe frontal, a veces puede ser de leve intensidad, o de moderada intensidad, pero como la lámina cribosa es cribosa, y tiene hoyitos, y por ahí pasan los nervios olfatorios, es fácil que actúe como una guillotina y corte los nervios olfatorios y la persona quede sin olfato y sin ningún otro defecto neurológico, y a veces es difícil darse cuenta, hasta que el paciente empieza a ser evidente con su anosmia, ¿cuál es otra causa más común de anosmia?, o de hiposmia por así decirlo, que baja la cantidad de olfato, la más común, todos la hemos tenido... ...El resfrío común, hemos estado resfríados, agripados, con mucosidad, con inflamación de nuestras cavidades nasales, y los viejitos, a los viejitos les pasa eso y dicen “ya las comidas no son como antes, no tienen el mismo sabor, ahora fabrican los pollos en el circo” la verdad, lo que ellos están teniendo es degeneración de su bulbo olfatorio, degeneración de las mucosas nasales, etc., etc., ellos están teniendo anosmia o hiposmia, que en el fondo es degenerativa. Segundo par craneal, ¿cuál es? R: Óptico. ¿Qué nos interesa del óptico? Desde el punto de vista neurológico. Alumna: la agudeza y campo visual. Profesor: la agudeza visual es un examen que en general lo hacen los oftalmólogos etc..., no tengo mucha experiencia en eso, a mí lo que me interesa es la campimetría, el campo visual, ¿cómo se hace el campo visual? Tú tienes al paciente así, a una distancia razonable, a veces como medio metro, y en general, se hace la campimetría en un ojo y después en el otro, y no en los dos porque puede haber errores. Tú le dices que observe qué mano se está moviendo, qué mano se mueve, y que señalice que mano es la que se está moviendo, y eso hay que tratar de verlo en todos los cuadrantes, por lo menos en los cuatro cuadrantes. Y ¿de la campimetría visual qué puede salir?, ¿cuáles son los defectos? Nombren defectos: Alumno: hemianopsia. Profesor: hemianopsia, ¿qué significa hemianopsia? Alumno: pérdida de la mitad del campo visual. Profesor: O sea que si yo examino un ojo y examino el otro ojo puedo tener que esta mitad no la ve y esta otra mitad tampoco la ve, eso se llama hemianopsia, ¿y qué tipos de hemianopsia se conocen?, ¿se acuerdan del dibujito de la vía visual? Alumna: se afecta el quiasma óptico... Profesor: afectan al quiasma óptico en su mitad digamos, lo afecta en forma bilateral, que es súper raro que haya un defecto que lo afecte por los dos lados que afecten las radiaciones ópticas, y eso es lo que está en el esquema, eso tienen que aprendérselo, pero en general la 168

hemianopsia que a mi me interesa es la hemianopsia homónima, que puede ser izquierda o puede ser derecha. Hemianopsia homónima, significa que en los dos ojos es el mismo lado – derecho o izquierdo – el que está afectado, pongamos un ejemplo, sea arbitrariamente, pongámosle a éste ojo derecho, éste el ojo izquierdo; y ésta es la mitad derecha, y ésta es la mitad derecha, o sea, acá éste es el defecto; cómo le llamarían ustedes a esta hemianopsia: hemianopsia homónima derecha; ya, ¿y dónde está la lesión? ¿está en el hemisferio cerebral derecho o izquierdo? Izquierda, es contalateral. Alumna: Yo tengo una duda, la que no se ve es la mitad derecha, ¿verdad? Profesor: estamos de acuerdo en que es una hemianopsia homónima derecha, en qué hemisferio está el defecto ¿derecho o izquierdo? Alumna: es que ahí yo tengo una duda, porque por ejemplo: la que no se ve es la derecha de este lado, es porque hay problema, ésta se decusa, la nasal, entonces si yo no veo, ¿hay daño acá o no?. Profesor: pero recuerda que también ves el otro campo, los ojos están, el temporal está viendo hacia allá y el nasal también está viendo hacia allá, tienes que hacer el jueguito antes... Alumna: pero el temporal sigue hacia el mismo lado... Profesor: pero el temporal está viendo hacia la nasal ... (alumno y profesor) Algunos libros relatan una cuadrantopsia, solamente ven un cuarto cuadro; si es superior el defecto está en la corteza carina superior o inferior; porque las fibras retinales de la mitad superior también se desvían y se van a la mitad inferior Sigamos, tercer nervio craneal, ¿para qué sirve el tercer nervio? Óculomotor, lo que vamos a observar son defectos óculomotores, ¿a dónde se va a mover el ojo, o hacia dónde lo vamos a encontrar desviado? Hacia fuera, y además, ¿qué otro problema podría tener si tiene compromiso del tercer nervio? La pupila. ¿Qué signos podríamos observar? Podríamos observar ptosis palpebral, problemas pupilares, ¿vamos a tener una pupila midriática o miótica? Midriática, y podríamos observar el ojo abducido, cuando tenemos esos tres síntomas del ojo, estamos hablando de un tercer par completo, o sea tiene todas las fibras de ese tercer par comprometidas, las fibras autonómicas y las fibras motrices, de eso se habla en semiología como tercer par completo. ¿Cuál es el síntoma que una persona va a consultar cuando tiene un tercer par completo? Diplopía, son muy pocas las personas que van decir que se encontró la pupila más grande, no se dan ni cuenta, pero si van a decir “veo doble, desde ayer que estoy viendo doble”. Pregunta de alumna: ¿? Respuesta: Si, se pueden diferenciar, ¿por qué se puede diferenciar eso? Porque el tercer nervio, las fibras motrices del tercer nervio van en el interior, es como un tronco, la parte más interna lleva las fibras motrices, la parte más exterior lleva fibras autonómicas, entonces se produce daño axonal interno, por ejemplo por infarto al vaso nervorum y pasan las fibras centrales, y si se produce compresión primero se comienzan a comprometer las fibras autonómicas, porque es de afuera hacia dentro. 169

Cuarto nervio: Troclear; ¿cómo va a estar el ojo? Hacia arriba y hacia fuera. Quinto nervio: Trigémino; ¿cuál es el síntoma principal que se podría decir? Alumna: la sensibilidad. Profesor: Y el otro síntoma principal es el dolor, la persona ir quejándose de dolor, y de dolor específico en algunas ramas del trigémino, lo que se llama neuralgia del trigémino, a la persona le puede doler la primera rama, la segunda rama, la tercera rama, todas las ramas, y las más frecuentes en comprometerse son la segunda y la tercera, si la persona tiene una neuralgia del trigémino de la primera rama del trigémino, es un poquito raro, un poquito extraño, traten de llevarlo al neurólogo, si tiene neuralgia de la segunda rama y de la tercera rama del trigémino son muy frecuentes y no es tan peligroso. ¿Cómo es la neuralgia del trigémino?, ¿cómo es un dolor neurálgico? Es un dolor extremadamente severo, es un dolor que le llaman punzante – es como corriente eléctrica (alumno) – claro, punzante es como un pinchazo, como clavarse una aguja, como una corriente que compromete toda la rama del nervio mediano, es todo un sector, es severo, como una corriente, dura cuarenta segundos, cincuenta segundos, a veces un minuto y se pasa, y tiene factores gatillantes, la persona cuando se va a cepillar los dientes, cuando se va a afeitar le duele extremadamente, a los pacientes hombres con neuralgia por lo general llegan barbones, tiene factores gatillo bastante severos. La neuralgia del trigémino cuando no existía la carbamazepina era un dolor que era causa de suicidio, en la literatura, cuando lean libros de neurología van a encontrar lo que se llama el “tic douloureux”, ¿por qué tic douloureux? Porque persona que le dolía hacía una mueca, una mueca dolorosa. Evaluación: maniobra del buccinador, y que la persona pueda mover la mandíbula hacia lateral. Evaluación de la sensibilidad; la sensibilidad más objetiva es la del reflejo corneal, esa es la más objetiva de todas, las demás son más sensibilidades que van y vienen (subjetivas) y pueden dejar duda, el reflejo corneal bien hecho no deja dudas. En un reflejo corneal el paciente acá, uno le pide que mire hacia allá, hacia el extremo derecho de él, y yo le estimulo la córnea, la córnea que está por sobre la pupila con un algodón, él no puede ver el algodón ¿y qué podemos observar? Una rápida contracción del músculo orbicular de los ojos. La vía aferente de éste reflejo es el trigémino, y la vía eferente el facial Sexto nervio: Abducens. Es el nervio abducente, entonces va a tener los ojos en abducción, un ojo o los dos ojos en abducción. Séptimo nervio: Facial. Es el más importante desde el punto de vista epidemiológico. ¿Cuál es el defecto del séptimo nervio? La parálisis facial. ¿Cómo es la parálisis facial? Central o Periférica. ¿Cómo es la periférica? Tenemos el ojo abierto, y la boca desviada hacia el otro lado. Un lagoftalmo, así salía en los libros antiguos, un ojo que no se podía cerrar y la boca desviada hacia el otro lado, eso es una parálisis facial periférica, y junto con parálisis facial periférica los pacientes de quejan de dolor retroauricular en el lado que está paralizado, no se olviden que el nervio facial pasa por dónde: 170

pasa por el techo del oído medio, de la caja auditiva, del tímpano, pasa por arriba, así que produce dolor y lo otro que produce es algiacusia: “Señor o señora, le duele cuando hay un sonido, a veces metálico, cuando se cae una cuchara al suelo?”, Algiacusia, o sea tenemos parálisis facial periférica, dolor retroauricular, algiacusia; con esos tres síntomas ustedes van a diagnosticar una parálisis facial periférica. El 90% de las parálisis faciales periféricas son benignas, son enfermedades virales, que no tienen ninguna importancia, y ustedes las pueden manejar con corticoides, el 10% de las parálisis faciales podrían obedecer a alguna patología neurológica, de ahí más adelante vamos a ver cuáles son las sospechas de una parálisis facial de patología neurológica más grave. Parálisis facial central: Todas las parálisis faciales centrales van acompañadas de parálisis del cuerpo, es un síndrome piramidal en que puedes tener parálisis o paresia fascio-braquio-crural, pero a veces uno encuentra parálisis faciales centrales solas, y ahí solamente hay una leve desviación de la boca hacia el lado, y nada más. Una leve desviación de la comisura labial hacia el lado, y tiene los dos tercios superiores conservados, toda la motilidad superior conservada. Octavo nervio: Vestíbulo-coclear. Entonces, el vestíbulo-coclear, tiene una parte coclear, es en la que el paciente se va a quejar de hipoacusia, lo van a mandar al otorrino, a hacerse audiometría, etc. En la parte vestibular, ¿cuál es el síntoma principal? El vértigo, ¿y el signo principal? El nistagmo. El síntoma principal es el vértigo y el signo principal es el nistagmo. El nistagmo, es una palabra griega que significa cabeceo, y todos nos hemos observado a nosotros mismos, que empezamos a cabecear cuando la clase está muy aburrida, y entonces se nos empieza a caer la cabeza y despertamos, y no queremos que nadie nos vea durmiendo. El nistagmo es un movimiento que tiene una fase lenta y una fase de recuperación rápida, entonces, un movimiento ocular espontáneo, rítmico, que tiene una fase lenta y una fase rápida. El nombre del nistagmus – para que ustedes lo pongan ahí en la ficha nistagmo derecha, nistagmo izquierda – lo da la fase rápida, pero la localización – dónde está la lesión, esa es la pregunta – la localización la da la fase lenta, ¿a qué me refiero? Yo siempre me he imaginado esto, como estamos nosotros cuando tenemos nuestra función vestibular normal, estamos balanceados, en un balancín, y tenemos nuestros ojos acá balanceados, éste es el vestíbulo derecho y éste el vestíbulo izquierdo. Si se le daña el vestíbulo derecho, porque tuvo una infección viral vestibular, que es la causa más frecuente, o se provocó un infarto del sistema vestibular, se tapó la arteria que va a irrigar el vestíbulo, o se tapó la arteria que iba a irrigar la parte del tronco donde llega el nervio vestibular, o sea una cosa aguda – a eso me estoy refiriendo – qué pasa, el sistema se desequilibra y mi balancín se va a agotar, esto es malo, y los ojos van a tender a caerse lentamente; y como el tronco todavía lo tengo intacto – esto, cuando se tiene un paciente con muerte cerebral hay que hacerle esta prueba – como el tronco está intacto, ante una batida rápida nos recupera los ojos, porque no se pueden seguir cayendo, entonces si uno ve bien los ojos del paciente va a tener una fase lenta ante el sitio de la lesión y una fase rápida de recuperación, eso es un nistagmo horizontal, también existen nistagmos verticales, nistagmos rotatorios, etc., etc. Alumna: Profe, ¿pero los otros nistagmos como se pueden evaluar? Profesor: También tienen fase lenta y fase rápida; el nistagmo vertical tiene fase lenta y rápida y el nistagmo rotatorio también tiene fase lenta y rápida, es complejo, por eso les muestro solamente éste, el horizontal, para que tengan un concepto general de esto. Porque yo también podría magnificar o visualizar un nistagmo de la siguiente forma: (Toma un alumno de ejemplo y le pide que siga algunas instrucciones)

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Junta los pies, las manos a los lados y cierra los ojos. Si él tiene un daño vestibular – como dijimos – al lado derecho, la tendencia va a ser que él se me va a caer hacia ése lado, eso es un paciente vestibular. Si yo lo hago mirar hacia acá, estoy poniendo el vestíbulo hacia posterior, si yo le pongo su vestíbulo dañado hacia allá se me va a caer hacia acá, eso es una caricatura, pero pueden a veces observarlo, o sea podría ayudarlos, lo otro que ayuda más (le da instrucciones al alumno que tomó de ejemplo) Separa un poco las piernas. Puede estar sentado el paciente, tú le dices que ponga los dedos así, y yo pongo los míos acá, los míos van a estar fijos y yo voy a estar con los ojos abiertos, le digo que cierre los ojos. Si tiene su sistema vestibular derecho alterado se va a ir hacia allá, y va a dar una pequeña batida, él va a recuperar en forma refleja, y a veces ustedes van a observar eso. Esa es la evaluación del sistema vestibular. Bueno, para que les quede más completo esto – es un detalle, pero es entretenido – cuando evalúa pacientes en muerte cerebral, o van a evaluar pacientes en coma, que no saben si están en muerte cerebral, están profundamente comprometidos de conciencia, uno de los exámenes que uno les hace es la prueba óculo-vestibular y las pruebas también llamadas óculo-cefálicas, pero vamos a ver la prueba óculo-vestibular, entonces yo tengo aquí el conducto auditivo externo y tengo la oreja de este paciente acá, tengo un paciente en coma, comprometido de conciencia, entonces yo le hago las pruebas calóricas, y le meto una jeringa por aquí – tengo que asegurarme que el tímpano esté intacto, si tiene perforación timpánica no lo puedo hacer – y le introduzco agua fría – agua fría se refiere a agua de 37°, en general uno pide un riñón con agua y un poquito de hielo, el agua ahora en invierno está bastante fría – e introduzco el agua por acá. El agua fría inactiva el vestíbulo derecho, y los ojos tenderán a caer hacia acá, pero si el paciente tiene muy dañado su tronco cerebral, los ojos quedarán pegados ahí y no va a recuperarse. Tenemos un paciente próximo a muerte cerebral, no tiene reflejos. Si está aún más mal, al hacer esta misma prueba los ojos se quedan fijos, no hay reflejo vestibular. Lo más grave es que los ojos se queden fijos, lo menos grave es que los ojos se desplacen y se queden pegados ahí, flojos, sin poder recuperarse espontáneamente. O sea, si yo hago la prueba del calor, introduzco agua fría por el conducto, a los ojos le pueden pasar dos cosas: una; que caigan y se queden allí, no se recuperen, y si no se recuperan los ojos quiere decir que el paciente está malito, está grave. Y lo otro que puede suceder es que a los ojos no les pase nada, que queden fijos ahí, no se caigan para este lado, entonces ahí estamos diciendo que no tiene reflejo vestibular o no tiene las pruebas calóricas tan negativas, está contando puntitos para ser candidato a muerte cerebral, y si además no tiene (reflejos) corneales, ni óculo cefálicos, no tiene reflejos deglutorios, y está en estado de inconciencia profunda, el paciente está en muerte cerebral. El noveno par craneano, ¿cuál es? R: el glosofaríngeo. El glosofaríngeo, ¿y para qué sirve el glosofaríngeo?, ¿cómo se evalúa el glosofaríngeo?, ¿qué le voy a pedir al glosofaríngeo? Reflejos náuseos, lo que yo voy a hacer es que abra bien grande la boca y tratar con un palito baja-lenguas de tocarle el paladar blando y tocar la región posterior de la faringe, a ver si hay reflejo nauseoso o no lo hay, ya, y para qué más sirve el glosofaríngeo... El gusto, ¿y los dos tercios anteriores? Alumnos: inerva la glándula parótida... 172

¿y las otras glándulas salivales? El facial... Y a veces se puede eso evaluar, pero se pregunta, por ejemplo “¿Ud. tiene sensibilidad en la lengua igual a los dos lados?”, si dice que no, que por un lado siente los sabores de las comidas y por el otro no, a lo mejor está dañado el facial, o a lo mejor está dañado el glosofaríngeo. El décimo par craneal; el vago, ¿cómo se evalúa el vago? No se evalúa mucho el nervio vago, no, es que el reflejo, el vago, se evalúa bastante poco más bien porque tiene que ver con la función autonómica, también de la cosa deglutoria, o sea, si el paciente tiene disfagia, tiene afagia, o tiene escaso reflejo nauseoso, también está comprometido el vago. Profesor: ¿el onceavo nervio? Accesorio o Espinal, ¿para qué sirve? Alumna: inerva el trapecio. Profesor: ¿y cuál más? Alumnos: el esternocleidomastoídeo. Profesor: El esternocleidomastoídeo y el trapecio, por lo tanto, ¿cómo lo pueden examinar?; viendo los movimientos laterales de la cabeza, del cráneo, haciendo resistencia, o sea, díganle que lleve la mandíbula al lado derecho, y para el lado izquierdo, y después levante el mentón... Y el doceavo, el hipogloso... Si tengo dañado el hipogloso derecho, ¿para dónde se me va la lengua? Para el (lado) derecho. Tenemos todos los pares craneanos, no se les olvidó ninguno, probablemente van a ver muchos más detalles de cada uno de ellos. Pregunta de una alumna: ¿cómo es la prueba del octavo par en una persona normal? Respuesta: Qué siente una persona cuando le echan agua fría...produce vértigo, “vértigo con náuseas, o náuseas con vómito y terminas el examen vomitando”; si está normal, vas a tener una caída de los ojos hacia el lado frío, y después una batida completa, una recuperación, batida es la recuperación de los ojos, es la fase rápida, volverlos al lugar central. Si le echo agua caliente (37°), todo al revés, y la prueba es al revés, absolutamente contraria, y lo que hace el tecnólogo cuando tú le pides eso, es comparar – es una forma subjetiva, porque es una observación – comparar qué tan rápido está el nistagmo a este lado, qué tan rápido está hacia el otro, cuántas batidas tiene hacia un lado, cuántas batidas tiene hacia el otro, cuantifica, crucifica, tres cruces para un lado, tres cruces para el otro... El nistagmo...todos tenemos nistagmos, si tú pones tus ojos en una mirada extrema, vas a tener unas batidas, ése nistagmo es normal, ya, en una mirada central no puedes tener nistagmos, y en una mirada intermedia tampoco. Después de esto, uno va a examinar en general lo que se llaman las vías largas, la vía larga la constituyen básicamente dos neuronas; la primera motoneurona, que parte en alguna zona del músculo motor, entra en la cápsula interna, brazo posterior de la cápsula interna, baja por el mesencéfalo – pedúnculo cerebral del mesencéfalo – entra en el tercio anterior de la protuberancia, llega al bulbo y se decusa, da una vuelta hacia el otro lado, y si es una neurona para mover la lengua llegará hasta el bulbo raquídeo, si es una neurona para mover el dedo 173

gordo del pie, es mucho más larga y llegará a algún nervio de la médula espinal, ahí está la segunda neurona. Esas son las vías largas. Entonces, ¿qué puede presentar un paciente con compromiso de estas famosas vías largas? Si un paciente tiene – que es lo más típico, lo más característico – un accidente cerebro-vascular, o tapó la arteria cerebral media, se le infartó todo el territorio temporal y parietal izquierdo, o derecho, entonces el daño se produjo acá, ¿qué puedo observar yo en un paciente así? Parálisis, o sea, disminución de la fuerza, eso es lo más obvio, al paciente se le va a debilitar todo un lado, el lado derecho o el lado izquierdo, que puede ser una plejia, o sea, que tiene cero movimiento, ni siquiera vence gravedad, o tiene algún grado de paresia, entonces ustedes lo pueden denominar como plejia o lo pueden denominar como paresia, y dependiendo de la zona anatómica que comprometió – corteza, subcorteza, el brazo posterior de la cápsula interna, la rodilla de la cápsula interna – ustedes pueden tener plejia, que en algunos libros las van a definir – o paresias – armónicas o disármonicas, también las paresias pueden ser armónicas o disármonicas. Armónica es cuando la cantidad de parálisis del brazo es igual a la cantidad de parálisis de la pierna, y disarmónica es cuando es muy diferente, o sea, el paciente apenas tiene una torpeza en la mano y una plejia en la pierna, o viceversa. Pregunta, si un paciente tiene una plejia en la pierna – plejia: parálisis completa – y tiene una apenas una torpeza en la mano, ¿dónde podrían localizar...dónde se les ocurre que estaría la lesión allá arriba en el cerebro?... Alumna: ¿en el lado derecho o en el lado izquierdo? Profesor: Si es en el lado derecho estará en el hemisferio izquierdo, pero dónde, en qué parte del homúnculo motor: occipital, parietal, temporal, frontal; estoy hablando de plejia de la pierna y paresia de mano... Alumno: es acá, en el homúnculo, pero el que está más medial... Profesor: ya, en el que está más medial y más frontal, ¿y ese territorio quién lo irriga? Alumno: ¿la arteria cerebral anterior? Profesor: anterior, exactamente, entonces, se fijan que la técnica aquí va a decirle a ustedes: Paciente de 50 – 60 años, diabético, hipertenso, que en forma brusca inicia un cuadro de parálisis facio-braquio-crural derecho y que tiene una importante plejia en la pierna y una leve paresia en la mano, si tienen un scanner, podrían postular que es un infarto en la (arteria) cerebral anterior. Ya, el paciente hizo una plejia, entonces a Ud. le toca examinarlo, ¿qué van a encontrar ustedes en este lado paralizado? Alumna: Hipertonía. Profesor: ¿Hipertonía?, ¿alguien dice algo contrario? Alumna: primero hipotonía y después hipertonía... En los primeros momentos, horas, y a veces días del cuadro lo primero que vamos a encontrar es – junto con la plejia o la paresia – vamos a encontrar una alteración del tono muscular, vamos examinando tono muscular y vamos a encontrar una hipotonía... Alumna: _____ shock medular. 174

Profesor: ¿y qué diferencia hay entre un shock medular y de corteza? El shock medular tiene una explicación fisiopatológica o sea que el cerebro, la corteza cerebral, la cápsula interna se comportan igual si la lesión estuviera acá, digamos que esté a nivel de T4, shock medular, fractura, herida penetrante, desde el punto de vista del tono es igual, cursa inmediatamente con una hipotonía, una flacidez de la extremidad. Ya, repasemos “altiro”, ¿cuáles son las otras alteraciones del tono?, ¿cómo podríamos encontrar otros tipos de tonos musculares? (Toma a un alumno de ejemplo) Esto es una normotonía, hay un tono y una resistencia normal, es una normotonía; ¿qué otro, aparte de la hipotonía? Alumno: paratonía... Profesor: ¿qué es lo que es la paratonía?, es la más rara de todas, la paratonía es una alteración del tono de tipo paradojal, que es la alteración que se ve en los viejitos, en los ancianos, entonces uno le dice al viejito: “relájese señor, y se pone más tieso”, uno lo distrae un poquitito, le habla de otras cosas y el tono se torna flácido, la paratonía se asocia a deterioro cognitivo, a demencia, es un tono muscular que uno observa en pacientes con deterioro cognitivo, ya, con demencia, ¿otra alteración del tono? Alumna: hipertonía. Profesor: Hipertonía, ¿cierto?, el tono aumentado, ¿cuántos tipos de hipertonía conocen? Los tipos de hipertonía...pueden tener hipertonía en rueda dentada, ¿la rueda dentada dónde se ve?, es como engranaje; esta hipertonía se ve en el paciente con Parkinson, o sea en los síndromes extrapiramidales, y la otra hipertonía es...hipertonía en muelle de navaja, ah, aquí nombran en tubo de plomo, el tubo de plomo – son nombres antiguos – el tubo de plomo se observa en las extremidades inferiores de pacientes con Parkinson, es difícil observar una rueda dentada en una extremidad inferior, pero en tubo de plomo si se puede observar, y además el tubo de plomo también va equiparado a la hipertonía de tipo piramidal. La otra hipertonía, es esta hipertonía, la hipertonía piramidal con compromiso de la primera motoneurona, ¿Qué es lo que es la espasticidad? La espasticidad es una hipertonía, que uno podría clasificarla como una hipertonía piramidal también, es lo mismo, lo que pasa es que la espasticidad es...no sólo se palpa, sino que la ve, es la máxima expresión de la hipertonía piramidal...la espasticidad, entonces tenemos un paciente con una hipertonía rígida, aparte de hipertonía hay rigidez de la extremidad, a eso se refiere. Entonces, yo veo un paciente que está con la mano así, está hipertónico, pero además está rígido, trata de estirar la mano, pero le cuesta y vuelve a cerrarla, le cuesta y vuelve a cerrarla, esa es la espasticidad... Entonces, volvamos, el paciente tuvo una hemiparesia facio-braquio-crural derecha, que al principio está hipotónica, o está flácida, y después de unos días va a hacer normotonía, y después de una semana va a hacer hipertonía , todos van para allá, y ¿cómo están los reflejos? Alumno: tiene hiper-reflexia. Profesor: al principio. 175

Alumno: no, antes... Profesor: La hipereflexia ¿acompaña a la hipotonía o acompaña a la hipertonía? Alumno: a la hipertonía. Profesor: entonces vamos a tener reflejos disminuidos en este lado. Tenemos parálisis, tenemos hipotonía y tenemos disminución de los reflejos, estamos estableciendo un cuadro agudo. Y después, ¿cuál es el reflejo que más nos gusta en la neurología?...El reflejo plantar, ya, y va a tener entonces un Babinski en este lado, ¿todos se lo saben el Babinski, cierto?. El Babinski es una respuesta plantar extensora, el dedo gordito del pie, el ortejo mayor se hiperextiende y los otros dedos se abren, se flexionan y se abren en abanico, ése es un reflejo de Babinski. Entonces, tenemos un cuadro clínico de parálisis, hipotonía, disminución de reflejos y presencia de plantar extensor o Babinski, tenemos establecido entonces un daño en las vías largas, y se le ha venido a llamar – el muy famoso – Síndrome Piramidal. Ahora, hay algunos fisiólogos que discuten que no debiera llamarse piramidal y que debiera llamarse Síndrome de la Primera Motoneurona. Ya, repasemos, va a pasar unos días, horas, días, y semanas, el tono va a aumentar, los reflejos van a aumentar, el Babinski va a mantenerse, y puede aparecer otra cosa más que constituye el síndrome piramidal, que se llama cómo: Clonus. El clonus puede clasificarse en clonus agotable o clonus inagotable. Un clonus inagotable está permanentemente presente, es un clonus muy probablemente piramidal. El clonus agotable es sospechoso y de gravedad, a veces yo he observado clonus que están con el reflejo aumentado, y luego un poquito de clonus, no es necesariamente patológico un clonus agotable. Un clonus inagotable es patológico. Y, ¿cuáles son los reflejos?, ¿han tocado reflejos?, nombremos reflejos: Reflejo bicipital Reflejo tricipital Rotuliano Aquiliano Ya, y el segundo síndrome que tienen que aprenderse, tiene compromiso de la segunda motoneurona. La segunda neurona motora, la segunda motoneurona, produce un síndrome también de parálisis, o sea, de falta de fuerza, que aquí no va a seguir una topografía piramidal, o sea, va a seguir otra topografía, va a tener una parálisis en un brazo, porque se dañó el plexo braquial, el paciente iba en la moto – típico accidente en moto – se cae de la moto y se hace una hiperextensión de la extremidad y se rompe todo el plexo braquial y los cordones inferiores del plexo. El otro accidente es el accidente del parto – que ya no ocurre mucho – cuando están sacando la guagua, y (la madre) hace una hiperextensión del cuello con clavícula y rompe las raíces o troncos superiores del plexo braquial, heridas penetrantes del plexo braquial, heridas penetrantes del plexo lumbo-sacro, ya, entonces ahí van a tener ustedes síndromes de la segunda motoneurona, entonces van a tener un brazo pléjico, una mano pléjica, y ahí ¿qué van a observar?; de nuevo: Falta de fuerza, o sea una parálisis. Un tono, ¿cómo va a estar el tono? Hipotónico, extremadamente hipotónico, flácido ¿y ése tono se va a transformar después? No, el tono sigue hipotónico, sigue flácido. Los reflejos, ¿cómo van a estar? 176

Disminuidos o ausentes, generalmente ausentes, depende del daño. Si es una neuropraxia – neuropraxia se refiere a estiramiento de los nervios – si no fue una sección, pueden estar disminuidos. Pero si fue una sección completa están ausentes. Ya, entonces: plejia, atonía, disminución de reflejos, y el reflejo plantar cómo va a estar; si tengo una sección del plexo lumbo-sacro, me “volé” la raíz de L3, L4 y L5, ¿cómo va a estar? Va a estar ausente, el reflejo plantar ausente. ¿Qué más? Clonus, ¿va a tener clonus o no? Jamás, nunca va a tener clonus. ¿Va a tener espasticidad? No, no tiene espasticidad. Ya, entonces, aquí, lo que me da a la observación clínica, lo que le da un mayor realce a esto es la atrofia muscular, el síndrome de la segunda motoneurona produce gran atrofia muscular. ¿Por qué?, porque ustedes tienen un músculo – estas son las fibras musculares del bistec, cómo hace la neurona para dar la instrucción de que este bistec se mueva, se contraiga, ¿cierto?. Si ustedes cortan esta neurona, un cuchillo cercenó la raíz de L4 y L5 el músculo queda denervado, o sea se queda sin trofismo nervioso, no hay estimulación nerviosa y el músculo denervado empieza a atrofiarse, a achicarse, y puede llegar a una atrofia tan severa que puede tener una atrofia de 80% de la masa muscular en poco tiempo, en tres meses que tengan denervado un músculo, se atrofia y tendrían una mano súper delgadita, y junto con la atrofia muscular viene una cosa muy interesante, que van a observar arriba del músculo, ¿qué se les ocurre?, ¿o no las han leído nunca?... ...Las fasciculaciones, las fasciculaciones se sienten, el paciente las siente y uno las ve, el paciente cuenta que se le “saltan” los músculos, saltan los músculos y uno las puede ver también, uno las puede estimular con el martillo sobre el músculo o hacer que haga un poquito de fuerza y uno va a ver como un saquito de gusanos, como unos gusanitos moviéndose debajo del músculo, eso se llama fasciculación, y todos ustedes han tenido esas vibraciones palpebrales, esas son normales, no se les está denervando el músculo orbicular. La fasciculación que es patológica es aquella que está acompañando a una atrofia, así que ojo, si se les empieza a atrofiar un músculo y además se les empieza a fascicular es que están enfermos de algo, pero si tienen fasciculaciones por aquí o por allá...es por mucho insomnio, mucho carrete, mucha adrenalina. Hay una enfermedad – a nosotros nos gusta mucho, pero probablemente sea muy infrecuente – que junta las dos cosas; se pueden observar las dos cosas: el síndrome piramidal más los signos de segunda neurona, o sea tenemos un paciente con hipereflexia pero con atrofia, hipereflexia pero con fasciculaciones, ¿qué enfermedad será esa, que puede afectar la primera y la segunda neurona? La ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica, ¿quién conocen ustedes que tiene ELA? Alumna: Stephen Hawking. Profesor: Parece que tiene ELA Stephen Hawking. Los pacientes con ELA se mueren a los dos o tres años, Stephen Hawking lleva como quince años y probablemente no sea una ELA y sea otra enfermedad muy parecida, pero ustedes lo han visto por la tele, Stephen Hawking es seco, un cerebro arriba de una silla de ruedas moviendo apenas un dedito, y creo que ahora mueve la frente y pincha el computador y ha hecho su vida con la ELA. Las fasciculaciones con atrofia en la ELA se observan muy precozmente en la lengua, entonces tú le haces sacar la lengua a los pacientes y tienen una lengua atrófica, entonces, en vez de tener la lengua así (toma a un 177

alumno de ejemplo y lo hace sacar la lengua), tienen la lengua exagerada, una lengua así como una hoja y uno observa que se está moviendo, se está moviendo la lengua. Por una cosa fisiológica, la hipertonía termina mandando sobre la hipotonía en los pacientes que tienen ambas cosas Ahora, dos palabras sobre funciones mentales superiores, básicamente la función dental superior más importante es el lenguaje, el lenguaje, eso es lo que tienen que tratar ustedes de objetivar, ¿cuáles trastornos del lenguaje ustedes conocen? Alumna: Alumna: Las afasias... Disartrias

Profesor: Las afasias, ¿qué diferencia hay entre la afasia y la disartria? La afasia es un compromiso de la función global del lenguaje, y la función global del lenguaje tiene que ver con la simbología, todas estas cosas que ven acá son símbolos y ustedes las entienden porque ustedes entienden castellano, pero podrían ser también símbolos chinos, entonces el aprendizaje de esos símbolos – visual y auditivo – y después aprender a escribirlo, todo eso constituye una función llamada lenguaje, entonces cuando uno tiene un trastorno del lenguaje tipo afasia uno pierde esas funciones, entonces la persona puede tener dificultades en la emisión del lenguaje, en la comprensión del lenguaje, en la escritura del lenguaje y la lectura de ese lenguaje. Qué les quiero decir con esto; cada vez que ustedes evalúen un paciente que ustedes observen que tiene una afasia, que tiene un trastorno del lenguaje, tienen que hacerlo hablar, evaluar el lenguaje emitido, la emisión, su comprensión, a ver si les comprende las órdenes que ustedes les digan o no, la escritura, tienen que hacerlo escribir y tienen que hacerlos leer y ahí van a tener ustedes una evaluación completa del lenguaje. Ahora, alguien dice por ahí, ¿y si tiene la mano hemipléjica?, una hemiplejia derecha cómo lo va a hacer escribir: no se puede, pero háganlo leer. Alumna: ¿Y si es un alfabeto que no entendemos nosotros? Profesor: Ah, ahí tu lo mandas al afasiólogo, son neurólogos y a veces son fonoaudiólogos que se dedican a la afasia, y ellos tienen baterías de stencils, con figuras, con monos, etc., etc. Entonces, si el paciente tiene un gran compromiso para la emisión del lenguaje, o sea, significa que tiene una escasa cantidad de lenguaje, una escasa cantidad de fonemas que está emitiendo, y aparentemente tiene una buena...ya, alguien lo dijo, tiene una afasia motora o afasia de Broca. Y al revés, si el paciente tiene un lenguaje relativamente fluente, fluido, habla, habla y habla, y habla, es la afasia de Wernicke también se llama afasia sensitiva o afasia posterior, y el paciente tiene escasa capacidad de comprender, cómo me lo imagino yo: “hoy día me acuesto en mi cama y al otro día amanezco en China, y todo el mundo habla en chino, yo voy a tratar de hacerme entender, y voy a hablar también yo pero nadie me va a entender, y además yo no voy a entender mucho lo que los demás me están diciendo”, ése es un paciente con afasia de Wernicke, y los afásicos de Wernicke, afásicos sensitivos o afásicos posteriores pueden ser muy confusos en su diagnóstico porque en general tienen pocos defectos motrices, entonces el paciente puede estar sólo con una afasia fluente, una jerga, jerga de lenguaje poco inteligible y es tan así que algunos pacientes se despiertan hablando “cabezas de pescado”, van a la urgencia, los examinan y no encuentran nada en las vías largas, tienen reflejos buenos, etc., etc., y está puro hablando “cabezas de pescado”; Llamemos al psiquiatra, parece psicótico; se hospitaliza en psiquiatría, y después se dan cuenta que no está tan mal, está pendiente de lo que pasa, trata de comunicarse, trata de escribir, tiene una relación con su medio que es acorde, y lo que tiene este paciente es una afasia de Wernicke, nada más, este es un extremo de la afasia de Wernicke.

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En cambio el afásico de Broca generalmente va a ir acompañado de una hemiplejia derecha, con cierto grado de parálisis, parálisis facio-braquio-crural, los Broca son fáciles de identificar, ¿Y si es zurdo? Alumnos: Derecha. Profesor: ¿por qué? Alumna: Porque está en el lóbulo frontal izquierdo. Profesor: Claro, los zurdos también tienen su lenguaje..., 60% tienen su lenguaje también en el lado izquierdo. En la disartria debería tener inalterada su capacidad de escribir, inalterada su capacidad de lectura, inalterada su capacidad de comprensión, y tú le puedes dar tres instrucciones complejas, le puedes pasar tres papelitos, y de distintos tamaños y que los ordene de menor a mayor. O tres objetos…. le pones ahí un lápiz, una regla y una escuadra y le dices: el lápiz guárdeselo en el bolsillo derecho, la escuadra déjela debajo de su silla y la regla tírela para atrás; le diste tres instrucciones con tres objetos distintos, el paciente no habla nada, está disártrico, está anártrico, no puede hablar, pero sin embargo obedece las tres instrucciones bastante complejas y lo hace bien. Profesor: La disartria es solamente motora, o sea, eso quiere decir que la disartria también puede acompañar a una afasia, a la afasia de Broca...Pero puede ser, ¿por qué?, son detalles, los pacientes con afasia de Broca, son afasias motoras, pueden tener comprometida la motricidad lingual, porque el músculo motor de la lengua está comprometido y pueden tener comprometida la musculatura bucolingual, entonces va a salir disártrico. SEMIOLOGIA VASCULAR PERIF…RICA. LABORATORIO VASCULAR. Dr. René Mora O. ¿Qué comprende Vascular Periférico? Es la patología que afecta todo lo que son las “cañerías”, “nosotros somos los gasfíter de la medicina”. Todo lo que esté fuera del músculo cardíaco y que no requiera circulación extracorpórea, es tema del cirujano vascular, cabe decir nosotros lo que es patología aórtica, venosa, lo que es patología de las arterias, todo lo que está ahí, más la parte linfática. Ahí tienen una disección de hueco poplíteo donde se ven todos los componentes que nosotros trabajamos habitualmente: hay un pequeño ganglio que está justo sobre el nervio, está también la vena, y la arteria […] La patología vascular es una de las cosas más fáciles de la semiología; con conceptos básicos y solamente semiológicamente oídos, manos, vista y un estetoscopio o un esfigmomanómetro se pude llegar en un 66% de las veces al diagnóstico y lo que tú necesitas en exámenes complementarios son sólo para afinar, precisar el diagnóstico y aplicar la terapia. Por ejemplo, si yo el día de mañana les pongo este caso o se encuentran con un caso similar en un trabajo de verano o un policlínico y les entregan un paciente así o el paciente les delata eso, ustedes ya están pensando en algún tipo de patología y si a eso ustedes le agregan la imagen del paciente, el diagnóstico es más que claro, a nadie le cabría duda que este paciente tiene una várice importante que le produce la sintomatología que está ahí, y más encima que es profesor por lo tanto está todo el día de pie. ¿Qué vamos a ver en la anamnesis? La edad, ¿es importante? Sí, la patología de personas menores es muy distinta a la del adulto mayor; ¿el sexo es importante? Sí, las mujeres son más propensas a presentar várices mientras que los varones más propensos a las oclusiones arteriales. ¿La ocupación es importante? También, el domicilio, los hábitos, siempre acordarse de hacerse el examen físico y la interrogación del paciente en forma completa. ¿Qué vamos a ver en la anamnesis? Hay que tener cuidado cuando uno hace las preguntas en cirugía vascular, porque 179

cuando uno hace las preguntas en cirugía vascular uno puede inducir a error […] El problema son estos otros paciente, este es nuestro paciente, viejitos que tienen diabetes, hipertensión, dislipidemia y de alzheimer, nadie les va a sacar una buena anamnesis. ¿Qué van a preguntar en la anamnesis? Repito la edad, por ejemplo los jóvenes, veamos algunas patologías: típico cuando se enferman de las arterias tienen arteritis, inflamación arterial, los añosos generalmente están con enfermedad arterial oclusiva o con aneurisma. Con respecto al sexo, femenino: várices, masculino: arterial. Ocupación; por ejemplo los obreros que usan elementos neumáticos, todos los que ustedes ven haciendo carretera, saltando con el aparatito que pican el cemento, ahí se pueden producir trombosis arteriales, se fracturan por estas vibraciones que tienen se fracturan las placas a los que son más añosos y esas placas al fracturarse ocluyen las arterias. Aquí es importante saber si el paciente fuma o no fuma, y cuánto fumó, índice tabáquico diario, ¿por qué? Porque hay un gran aumento en los riesgos arteriales. Los grandes comedores de asado, gran riesgo arterial y todo lo que estas enfermedades relacionadas o que se llaman factores de riesgo cardiovasculares: diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo, etc. Antecedentes Familiares, ¿son importantes? Sí, hay una importante correlación en las aneurismas y las varices. Cuando ustedes le preguntan ya, más afinado a la patología misma, acuérdense del QUE, CUANDO y COMO, ¿Qué le pasó?, ¿Cuándo le pasó? y ¿En qué circunstancias le pasó? y eso les va a ayudar montones. ¿Qué cosa le pasa? Me duele la pierna doctor ¿En qué circunstancias? Cuando camino media cuadra ¿Qué le pasa? Tengo que parar ¿Y después? Descanso un ratito y puedo caminar de nuevo. Ah ¿y ahí camina bien? No, puedo caminar media cuadra de nuevo y ahí tengo parar de nuevo, descanso un poco y vuelvo a partir. […] Eso es un claudicador intermitente. Doctor, tengo un dolor agudo en la pierna. Me inició y no me ha bajado más. Eso no es un claudicador intermitente. Probablemente es un paciente embólico. Generalmente uno puede dividir los síntomas en: síntomas arteriales y síntomas venosos. Los arteriales fundamentalmente están el dolor y la frialdad. En los venosos el edema y la pesantez. Los arteriales pueden producir úlceras, impotencia, parestesia y calambres. El síntoma arterial capital es el dolor y puede ser: con frío, cómo el Reynaud, en el cual a las damas jóvenes se le ponen las manos azules; con calor, la eritromelalgia, donde las manos se ponen rojas en vez de azules; con el ejercicio, lo que ya hablamos, la claudicación intermitente. Todo eso siempre hay que diferenciarlo de otras patologías generales, cómo hiperkalemia, hipocalcemia o la claudicación intermitente. Cuando el dolor es persistente, o sea llega para quedarse, y no se pasa bajo ningún punto de vista. Uds. tienen que pensar en que la función arterial es súbita, o sea es embólica o trombótica pero es aguda. Si el paciente tiene dolor, que caminaba y tenía que parar, y en ese minuto ya tiene un dolor camine o no camine, es un dolor de reposo y lo más probable es que se convierta en una úlcera. Están las otras patologías como la radiculopatía y la neuritis periférica, la artrosis, la gota que uds. tienen que saber diferenciar. Esto es algo importante, esto es algo que tiene que quedarles claro en esta clase, he hablado por lo menos 4 veces de claudicación intermitente, en esta el paciente debe detenerse cada cierta distancia, descansa y luego puede caminar la misma distancia que había recorrido antes y así sucesivamente. Ahora, ojo, estos pacientes pueden decir que andan muy bien en plano cuando andan despacito, pero si tienen que subir a la Universidad de La Serena, se mueren; y tienen que ir en colectivo, les es difícil andar en bicicleta, les es difícil practicar ejercicios, les es difícil salir a bailar con la señora. Una persona que se queje de claudicación intermitente y que sea ciclista, que sube el cerro grande todos los días, es imposible que sea claudicador intermitente, o sea esta cosa funciona en todas partes. 180

Con respecto a la parte venosa, ésta es mucho más benevolente, la sintomatología de las venas es una sintomatología muy leve, es una pesantez vespertina, es un poquito de hinchazón en las piernas “doctor se me marcan los calcetines”, hay calambres que es importante que despierten a la paciente en la noche, hay parestesia, la paciente cree que está loca, entonces uno tiene que preguntarle muchas veces porque la paciente no se atreve a contarle a uno, “ es que sabe doctor que yo creo a veces que me andan pulgas o bichitos y me miro y no tengo nada” “ o que me corre agüita y me miro y no tengo nada” Entonces esa pregunta tiene que hacerla uno, por que los pacientes piensan que si ellos dicen eso uno las considera locas, y los antecedentes de multiparidad, antecedente familiares y uso de anticonceptivos hormonales en general. Asegurarse que los datos aportados son válidos y concretos, ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cómo?, lo que yo les dije anteriormente. Segundo, ¿qué agrava o qué alivia el problema?: “Señor, si ud. camina más rápido ¿le duele más o le duele menos?... Señor, si ud. camina lento y en un plano ¿puede caminar más trecho? Es agudo o es crónico: ¿esto fue de a poco? Antes ud. caminaba tres cuadras y descansaba después caminaba dos cuadras y descansaba después caminaba una cuadra y descansaba, intermitente constante. Los factores de riesgo que ya los mencionamos, lo factores hereditarios que están presentes en várices, en aneurismas y en trombosis, son las tres partes donde hay antecedentes hereditarios posibles. Esa es la parte aburrida de la semiología, pasemos al examen físico. Hay patologías que son muy fáciles de adivinar ¿no cierto? Por ejemplo ahí no cabe ninguna duda de que el caballero es alérgico al queso gruyere y en este otro también está claro ¿no cierto? que tiene una patología de tipo internauta: está pegado al messenger 24 horas. Veamos el examen físico: ¿Qué es importante? Fijarse en la conducta del paciente desde que entra a la consulta, desde que entra al box de atención, desde que uds. lo ven en el pasillo. ¿Cómo está? ¿Camina lento o camina rápido? ¿Está acostado? Si está acostado, está así en genuflexión, está por casualidad acostado y con los pies colgando de la cama o por lo menos un pie que lo saca hacia fuera y lo cuelga y uno dice “-ah este paciente tiene calor”, y él te dice “no doctor no tengo ni un calor, tengo la pierna fría, helada y si la dejo colgando se me pasa el dolor”, o tiene los pies elevados, ver la piel y tomar con el dorso de la mano la temperatura y siempre la temperatura de un lado y la contra lateral. Por ejemplo, ahí tiene un paciente en genuflexión, gran dolor, entonces es evaluado en la asistencia pública: - estira la pierna que no te puedo palpar la guata. - es que no puedo estirar la pierna. - es que como no va a poder estirarla. Este paciente hay que mandarlo a Coquimbo porque tiene un problema traumatológico. Hasta que lo mandaron a Coquimbo, y de repente llega alguien le toca la guata y dice oye tiene una cuestión que salta aquí, “ ah! entonces puede que no sea traumatológico”. Bueno, no era traumatológico, tenía tanto dolor el paciente, que llegó en esta posición a pabellón y no hubo como que estirara la pierna, entonces hubo que acostarlo para introducirle la anestesia, ahí ven uds. que está con anestesia, está con los tubos puestos y el paciente seguía con la pierna en genuflexión ¿qué es lo que le pasaba al paciente? Tenía un pseudoaneurisma sobre el músculo que hacía que la pierna estuviera recogida […], por lo tanto tuvo que hacer un control del pseudoaneurisma, ahí está la arteria rota, eso que ven ahí es un balón que está justo en la rotura, ahí hay un trozo de arteria acá hay otro trozo de arteria, eso que era la enorme cavidad y eso que es el coágulo que se le sacó a él. Pregunta Alumna: Doctor ¿Por qué pseudoaneurisma? Bueno los aneurismas se dividen en dos grandes rubros según si la arteria mantiene todas sus capas es un aneurisma, si la arteria se rompe y empieza a salir sangre y se forma un hematoma 181

contenido y a ese hematoma contenido el organismo le hace otra capsulita por encima, eso es un pseudoaneurisma… pero esa pregunta no entra en la prueba. Bueno fijarse en los aumentos de volumen, como en este caso que acabamos de ver, fijarse si las dos piernas son del mismo largo. Hay úlceras que pueden ser arteriales, venosas, pueden ser por presión o úlceras neuropáticas, hay áreas de necrósis, mirar los dedos de las manos y el estado de la piel; si uds. se fijan pocas cosas les van a dar un diagnóstico muy bueno. Por ejemplo agudicemos el ojo, ¿Les parece distinta la paciente? ¿De algún lado a otro lado? ¿Qué ven? Las piernas. Una está más corta que la otra ¿ Y les parece que es distinto lo que hay de ahí pa’ allá con lo que hay de aquí pa’ acá? El color de la piel: de aquí pa’ acá tiene una piel de color marmórea ¿no cierto? llena de lo que se llama livideces cadavéricas, y de aquí para acá es piel normal, blanquita: esta señora tuvo una obstrucción aguda de la aorta justo en la bifurcación se le tapó la aorta ahí y no tiene circulación hacia ninguna de las dos piernas, bastaba sólo con mirarla, y no había que estar pensando en que ésta era una enfermedad del colágeno, ni cualquier otra cosa, mientras la paciente indicaba dolor evidentemente era porque se le estaban muriendo sus dos extremidades en vida. Diámetro, clarito: un poquito más gorda que la otra ¿o no? Edema agudo de un solo lado, pierna cianótica, signo de Godet, [un personaje francés indica que si ella pone el dedo deja la impresión del dedo marcado], este es un paciente portador de un cáncer, luego de un viaje en un bus de Arica a La Serena, ¿qué es lo que pasó? hizo una trombosis, los cánceres son enfermedades que propenden a hacer coágulos, son procoagulantes, por lo tanto este caballero su cáncer más el enorme viaje que se pegó de Arica a La Serena en un bus sentado sin moverse tenía todos los factores para poder hacer su coágulo. Otro edema, distinto si, este edema es duro, por más que yo trato de meterle el dedo no entra, la piel es gruesa, miren tiene arruguitas, ahí, ahí y aquí., es similar a un elefante, hay pliegues en el tobillo y los dedos son cuadraditos, son tan cuadraditos y tiene pliegues, implantación cuadrada de los dedos, eso es una pierna típica del linfedema, y el grado más grosero de un linfedema es la elefentiasis, yo dije que tanto las patologías venosas como las patologías arteriales tenían úlceras y no solamente eso sino que también habían úlceras por presión y úlceras de tipo neuropáticas. Ahí está el tobillo eso está sobre el maleolo interno, la piel alrededor de la úlcera está pigmentada, está oscurita, el dolor habitualmente en esta úlcera si es que lo hay, porque muchas no duelen, duelen sólo cuando están infectadas, se alivia cuando uds elevan la pierna, porque al elevar la pierna por declive las várices desaparecen por la gravedad. El fondo de la úlcera, no en este caso porque esta era una úlcera que ya habíamos limpiado en la consulta, pero el fondo de la úlcera habitualmente es sucio, si uno pone la pierna en declive es de un poquito color amoratado, o sea cianótica y lo más importante, le tocan los pulsos y están presentes, toman el pulso medio y tiene el pulso medio, toman el pulso tibial posterior y […] Ahí uds ven donde partía la várice y donde esa várice terminaba generando esa úlcera y esa dermatoesclerósis ¿más o menos clarita la imagen? Vamos a la otra. He ahí la arterial, distinta, primero es chiquitita, segundo está ubicada en cualquier parte porque esta no está en el maleolo interno ni está sobre el maleolo interno, está en el maleolo extreno y bastante por arriba […] tercero, los bordes de la piel son limpiecitos, aquí sí que hay un dolor intenso, el fondo de la úlcera es pálido, porque no llega sangre, los pulsos no están obviamente y lo que es más encachado, no falta el vecino que le dice: “mira mi señora tenía una herida igual en la pierna y ponía los pies para arriba y se le pasaba el dolor altiro” y este otro le llega contando a uno, sabe que yo hice lo que me dijo el vecino, y puse los pies para arriba y casi me morí, en cambio si duermo colgando de la cama se me pasa el dolor; claro por gravedad le llega más sangre, entonces esta al revés de la venosa alivia con el pie hacia abajo. Lo que uds. están viendo ahí es un mal perforante plantar, habitualmente se hace una úlcera por presión, o es una úlcera que está en puntos de presión, lo más habitual que ocurre es eso, si uds se fijan hay una cantidad de hiperqueratosis importante, alias callo, se forma un gran callo y lo otro es que cómo son diabéticos modifica la anatomía y arquitectura del pie, uds ven que los dedos se le fueron para atrás y forman lo que se llama el pie en garra y por lo tanto dejan la 182

cabeza del metatarsiano y en este caso su principal apoyo es la cabeza del tercer metatarsiano, y por lo tanto ahí empiezan a ulcerar. …sta úlcera uds. pueden verla en un paciente y no quiero pillarlos el próximo año, porque este año metí un tipo de paciente especialmente para hacerlos caer: esto es una úlcera de tipo neuropática y por lo tanto esta se da en paciente diabéticos porque tienen un problema neuropático Vamos a lo que es palpación que es importante en vascular, si yo tengo pulso ya puedo tirar para afuera gran parte de la patología, que pulso hay que tomar… todos. La temperatura comparar con la contralateral y si es frío o calor. Las masas palpar si es pulsátil o no pulsátil, pero lo que es principal ver si está en el trayecto arterial; y lo último frémito, ¿saben lo que es un frémito? Apenas vean un paciente renal y tenga una fístula, vayan y palpen la fístula, ahí van a tener los frémitos. Ahí tienen todos los pulsos. Los pulsos fueron una de las primeras cosas que existieron en medicina, cuando se examinaba y se palpan en cualquier arteria que esté al alcance de la mano o al alcance de nuestros dedos [profesor enseña un video a sus alumnos. AUDIO DEL VIDEO: Hoy vamos a ver la forma de tomar el pulso en una paciente de quien sospechamos una patología de tipo vascular. Previo a cualquier examen sea de pulsos o de cualquier paciente este siempre comienza con un buen lavado de manos. El lavado de manos es uno de los pilares fundamentales en la prevención de las infecciones intrahospitalarias, por eso siempre debemos hacerlo entre paciente y paciente. Los pulsos en algunos pacientes pueden tener cierto grado de dificultad, para esos efectos vamos aprender ahora a tomarlos y en aquellos casos en que la dificultad es extrema aquellos que nos dedicamos a la cirugía vascular poseemos instrumentos simples o algunos más complejos como lo es este laboratorio vascular no invasivo el cual puede realizar un examen en lugares donde nosotros encontramos pulsos muy disminuidos. Vamos a ver a nuestra paciente, todo examen de pulsos en patología vascular comienza sobre todo en aquellos pacientes que tiene cefalea con el examen de la arteria temporal, la arteria temporal nosotros vamos a palparla con el índice y el dedo medio en la zona externa de los ojos y ahí nosotros podemos tocar la pulsación de nuestra arteria temporal,. Si uds se fijan yo he usado el dedo índice y el dedo medio, los dos pulgares tienen en general pulsación propia por lo tanto es poco conveniente usarlo en arterias delgadas. Continuando con nuestro examen vamos a palpar las arterias carótidas, éstas se examinan siempre una a la vez nunca en forma simultánea y suavemente sin presionarlas ya que pueden producir reflejos en la frecuencia cardiaca. Vamos a pedirle a la paciente que eleve un poco el mentón y hemos acá dibujado nosotros al músculo esternocleidomastoideo y por dentro de este músculo corren los vasos carotídeos. Nosotros también nuevamente con los dedos índice y medio logramos palpar el pulso carotídeo. Una vez palpado esto nosotros vamos a ir a los pulsos de la extremidad superior, primero vamos a tomar la mano de la paciente, vamos a buscar su canal radial y el pulso de la arteria radial y con nuestro dedo índice y medio palparemos ese pulso lo cual sí podemos hacerlo simultáneo con el de la otra mano y de esta forma efectuar una comparación. El pulso humeral al cual también hemos dibujado la arteria en su pliegue del codo podemos ya sea tomarlo de esta forma, con nuestros dos dedos o sino en este caso ya que la arteria es gruesa podemos usar nuestros pulgares y con una pequeña contracción sentir los pulsos de tipo humeral. Ahora posteriomente vamos a pedirle a nuestra paciente que ella se disponga en decúbito dorsal con el objeto de poder continuar con su examen de pulsos de la extremidad inferior. Continuando con nuestro examen de pulsos vamos a ver nuestra arteria femoral. La arteria femoral la vamos a ubicar en la triada inguinal donde van: la vena en la parte interna, la arteria en la parte media y el nervio en la parte externa, nosotros entonces vamos a palpar de esta forma y vamos a ir corriendo ente caso el índice el medio y el anular hacia fuera tratando de ubicar la pulsación, en este caso esta exactamente en este punto. Una vez analizada una arteria femoral vamos posteriormente a la otra arteria femoral. Después continuamos nuestra exploración buscando el pulso poplíteo. Probablemente el pulso más difícil de explorar es el pulso poplíteo, para este efecto nosotros vamos a ir con nuestros dedos pulgares a ponerlos sobre la patela o rótula, una vez hecho esto nuestros otros 4 dedos van a la fosa poplítea y hacen un abrazo prácticamente con las manos de la fosa poplítea y la rótula. Si no logramos en una primera instancia palpar el pulso poplíteo nosotros podemos efectuar una leve dorsiflexión del pie y en este caso ya si lo 183

estamos sintiendo si inconvenientes. Una vez efectuado este examen vamos siempre a ver inmediatamente el otro lado. Finalmente nosotros vamos a examinar los pulsos de tipo pedio y tibial posterior, para efectos del pulso de tipo pedio, yo aconsejo poner el índice, medio y anular en este sentido con el objeto de pesquisar la arteria pedia la cual en muchas ocasiones tiene algunas variaciones y no siempre está en el lugar que esperamos encontrar. En este caso ya ubicada la pulsación, podemos palpar facilmente con nuestro índice y medio y en este caso también. Finalmente nos queda el pulso tibial posterior que es de gran importancia en los pacientes añosos habitualmente uno de estos dos vasos puede estar obstruido y ser suplido por el otro. Para ubicar el pulso tibial posterior es importante tener como referencia el maléolo interno y la arteria tibial discurre rodeando el maleolo interno de esta forma nosotros con una pequeños dorsiflexión del pie vamos poniendo el índice, el medio atrás del maléolo y vamos en dirección al tendón de Aquiles hasta que logramos pesquisar el pulso tibial posterior. De esta forma yo espero estimados alumnos de que uds hayan logrado entender una de las tantas formas que existen para la toma de pulsos y les deseo un éxito en sus exámenes clínicos. Muchas Gracias. FIN VIDEO Una cosa que es importante la palpación o inspección de la aorta es dificilísima, en condiciones normales esta arteria aorta no se palpa solamente en aquellos pacientes muy delgados, en un paciente obeso uds. no van a palpar la aorta, en un paciente medianamente obeso como yo tampoco. En delgados si o en pacientes que tenga una aneurisma [ser extracuidadosos al palpar en pacientes delgados una aneurisma en aorta abdominal por riesgo de que se rompa]. Por lo tanto si se palpa una masa pulsátil en el abdomen siempre pensar en la posibilidad de que sea ese globito que está ahí y no andar pensando en cosas esotéricas como este caballero. Por último la auscultación, ¿Qué se busca al auscultar? Uno, pongan los fonendos acá, acuérdense de auscultar los territorios arteriales cerebrales, busquen soplos que estén en el trayecto carotídeo, los soplos carotídeos se asocian con estenosis carotídea y esta con accidente vascular. En caso de fístulas de extremidades superiores en la región umbilical, ponen el fonendo se escuchan los soplos renales y en las partes inguinales en que discurre la arteria femoral uds también van a escuchar soplos cuando haya estenosis. Todo soplo se produce por turbulencias. Inspeccionar las piernas, vean si hay várices o no, vean las úlceras. En las várices siempre hay tres pruebas para evaluar la indemnidad del sistema safeno interno. Acuérdense que las várices son asintomáticas, y que la consulta más frecuente es por estética, pero que cuando las várices se complican por ejemplo por una trombosis y si la trombosis se genera en el sistema profundo y ese trombo es arrastrado por el sistema profundo y se impacta en el pulmón, esa várice mató al paciente. Por último me dijeron que les hablara un poco de imagenología, ecotomografía dopler color, eso está reservado para la parte venosa y para aneurismas de tipo periférico, o pseudonaeurismas. El examen vascular no invasivo es el examen indicado en todo lo que sea obstrucción arterial y no el eco-dopler color […]. TAC por medio de contraste afina los diagnósticos con el objeto de poder hacer terapia. Angiografía, es muy buen examen, pero ojo es invasivo, este examen uno pincha una arteria, introduce un alambre, un catéter, y luego un balón, por lo tanto es una examen agresivo, invasivo y de complicación más elevada, por lo tanto está reservado sólo para cuando se va a operar o cuando los otros exámenes no han sido capaces de dar el diagnóstico. La radiografía simple de extremidad ¿todavía se usa? Sí se usa, y sirve de mucho sobre todo en el diabético, pero cuidado en la radiografía simple de la extremidad del diabético no quiero que caigan con una pregunta clásica. La radiografía en las infecciones de los huesos el cambio radiológico es tardío dos semanas después, por lo tanto yo puedo tener un paciente diabético que pueda tener una oteitis y con una placa normal, pero si esa placa yo la repito en dos semanas la placa va a estar realmente mala, se demora dos semanas en cambiar. Y por último el Dopler Simple Portátil, que fue lo que les mostró el Kevin 184

Costner en la película [hace alusión al video mostrado], ese negro, que sirve para ubicar vasos que están difíciles o en algún minuto no palpa el pulso. Información anexa. Eco Doppler. El eco doppler se utiliza en patología arterial, por ejemplo, en carótida; el examen de predilección para estenosis carotidea es el eco doppler. También se utiliza para ver aneurismas periféricos, y eso es patología arterial. Donde no conviene utilizarlo es en patología arterial de extremidades inferiores; hacer un eco doppler de extremidades inferiores demora alrededor de 45 minutos, y uno tiene detalles anatómicos de las arterias, no funcionales. En cambio en una carótida, que es una arteria cortita, sí es muy útil, porque te indica si tiene estenosis de un 90% y si tiene una placa que está o no ulcerada. Pero en la extremidad inferior, que tiene cerca de un metro de vaso sanguíneo, te indicará que tiene una estenosis en la arteria femoral del 90%, pero eso no indica si la perfusión del pie está buena o no, por eso es que para la eco de color de las patologías vascular periférica para las extremidades inferiores no sirve. Si es para una obstrucción de la arteria poplítea si sirve, pero si es para descartar una enfermedad arterial oclusiva de la extremidad inferior no. Patología arterial, venosa y linfática y patología miscelánea Siempre apunten a la patología más frecuente. Ej. Varón, 37 años de edad, con dolor, puntada de costado y a la auscultación, crépito. Siempre va primero lo grueso, en este caso sería una neumonía (patología mayor, menor y especial). Imagen. Bypass fémoro-poplíteo hecho con vena. (se observa músculo sartorio, se pasó por debajo hasta llegar a la arteria poplítea. Patología arterial de extremidad inferior Patología de tipo oclusiva o arteriosclerótica, también puede haber embolia, inflamatoria o aneurismática. Arteriosclerosis: causa más común de enfermedades arteriales en los seres humanos. Hay arterias que se afectan más habitualmente, la carótida interna, la aorta infrarrenal y la femoral superficial, contrariamente a eso, hay arterias que raramente se afectan, como la femoral profunda. Imagen. Arteria sana, arteria con pequeños depósitos lipídicos, formación de una placa, casi una estenosis completa. Es raro que la enfermedad ateriosclerótica sólo por depósito lipídico logre ocluir una arteria, a la larga puede hacerlo, pero es raro, habitualmente la arteria está en esa configuración, con un 80 90% de estenosis, una placa errante o un factor de coagulación errante, choca contra esto, avisa que una lesión y ahí se genera un trombo, y eso termina por ocluir el vaso. Imagen. Pared arterial, placa del ateroma y la oclusión final por un trombo. Los vasos se aterosan en forma progresiva, por lo tanto este paciente va ir presentando la claudicación intermitente, porque frente al ejercicio, al caminar, los músculos van a pedir mayor cantidad de sangre y como hay una estenosis, no va a ser capaz el organismo de brindárselo. Sin embargo, existe una compensación que es dada por la circulación colateral, la circulación colateral corresponde a esas múltiples vías que se abren y arterias que están cerradas, a nivel del capilar, las arteriolas las cuales son capaces de compensar esta deficiencia que se produce con la llegada del flujo. Imagen. Enfermedad arterial oclusiva de tipo femoral, habitualmente la arteria femoral se tapa a a nivel del anillo del tercer abductor (cuando pasa de femoral a poplítea) y esto lo compensa con la femoral profunda. Donde está el anillo del 3° abductor, en una arteria que se ve que está dañada, y esa es la femoral profunda con algunos vasos anastomóticos , el flujo se distribuye por 185

la femoral superficial y rara vez por la profunda, en este caso, tiene una oclusión total, por lo que deja prácticamente de pasar por esta oclusión, se viene por la femoral profunda y empieza a rellenar hasta que encuentra una arteria en buenas condiciones y llega al pie. Importante: factores de riesgo: tabaco, HTA, diabetes, dislipidemia. (los más deletéreos son el tabaco y la diabetes) otros factores que influyen son los antecedentes familiares, sedentarismo, la gota, el estrés, y factores procoagulantes. Las instrucciones en patología tienen que ser precisas. Por ejemplo, se le dice a un paciente que debe caminar diariamente 4 cuadras para desarrollar la circulación colateral, y él desarrolla diferentes actividades para simular la distancia de 4 cuadras, pero en el fondo, eso no es lo que se necesita. Alejarse del cigarrillo no porque la persona puede utilizar una boquilla para fumar (imagen), se debe decir: dejar el cigarrillo. O incluso amenazarlo, si usted no deja el cigarro, yo no tomaré su caso, ya que los pacientes con hábito tabáquico son casos difíciles de controlar. Síntomas de patología oclusiva ateriosclerótica Claudicación intermitente, se puede reproducir al hacerlos caminar, sólo 10% de los pacientes con claudicación intermitente pierde la pierna. Dolor isquémico de reposo, le duele en cualquier posición, el 85% de ellos va a perder la pierna antes de los 5 años. Gangrena Dato: recordar que los claudicantes tienen todas las arterias enfermas, no sólo las de las piernas, por lo que 3 de cada 4 tiene problemas en las arterias coronarias y es más probable que mueran de infarto antes de que lleguen a ser operados de las piernas y uno de ellos tiene patología carotídea y va a hacer un accidente cerebro-vascular antes que se opere de las piernas. ¿cómo podemos ayudarlos? para saber el nivel de obstrucción arterial de extremidades. “Prueba de Samuel”: le toman las piernas al paciente, las elevan en 45° y le piden que mueva el pie, y el pie le va a quedar del color pálido, después lo bajan y que quede más abajo que la cama y se torna de un color rojizo, en chileno se llama la pata de camarón. Esto ocurre porque la vasodilatación trata de compensar la ausencia de flujo. Como se clasifica la enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores con la clasificación de Fontaine. 1 asintomático 2 se divide en a y b, si claudica o camina antes que le duela más de una cuadra y media o claudica menos de una cuadra y media. 3 dolor de reposo; le duele estando de pie, moverse. 4 tiene una herida, necrosis, ulceración, gangrena. Patología Embólica …mbolo: es la migración de un material que está distal a su sitio de producción, que recorre el ángulo arterial hasta que se impacta, y cuando se impacta obstruye el flujo. En el común de la gente, se le da el nombre de coágulo. Linfoma Auricular: Es un tumor que se genera en la aurícula, es de un material encefaloídeo y que derrepente se rompe y pasa a la circulación periférica y ocluye una rama arterial. Que puede embolizar, generalmente emboliza arritmias completas por fibrilación auricular, eso nos da una fuente de émbolos rápidamente. ¿Qué otro emboliza? Los aneurismas, la gran mayoría de los aneurismas tienen un coágulo, que parte del coágulo se puede desprender y por último emboliza también las placas de ateroma, que muchas veces se ulceran, se desprenden y se convierten en arenilla y van a impactar la circulación final produciendo el fenómeno de los dedos azules, que es cuando un paciente llega con un dedo azul. 4 dedos normales y uno azul, que al tomarlo tiene pulso débil y pulso tibial 186

posterior; este paciente hace un trash o “basureo” y una placa de colesterol que se impactó en ese sólo dedo. Donde van a dar los émbolos cardiacos. 70% extremidades inferiores, 13% extremidades superficiales, 10% circulación cerebral y el 7% restante a las vísceras. Esto es distinto para la enfermedad cerebral oclusiva y las extremidades inferiores que uno ve al paciente claudicando, el otro es más crónico, le cuesta caminar, ya no puede correr, no, estos son pacientes jóvenes, de mediana edad, que de un día para otro ya no pueden caminar 4 cuadras, esto es un émbolo; una oclusión aguda que se ha definido como la enfermedad de las 6 P. Pain (dolor), Pulso, Palidez, Parestesia, Parálisis, Pirotermia o frialdad, estas corresponden a los signos y síntomas de una Alteración Embólica. Cuando una persona presenta parestesia, es porque se está acercando a las 6 horas de embolía, en la que se produjo el accidente. Si el paciente presenta parálisis, esa pierna es prácticamente irrecuperable. Por lo que debe ser tratada antes de las 6 horas, para que quede bien. Si tiene más de 12 horas, lo más probable es la amputación. Imagen. El paciente dorsiflexa el pie izquierdo y el otro está absolutamente paralítico. Presenta colores distintos, y se observan alteraciones de tipo impar. Patología arterial inflamatoria: Cefalea: arteritis de la temporal o enfermedad de Horton o arteritis de células gigantes.(por lo que es importante tomar pulso) Arteritis de Takayasu, ausencia de una subclavia Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerguer que es en menores de 40 años fumadores. Aneurismática: que es la dilatación anormal de todas las paredes de una arteria porque si una arteria se rompe, sale sangre, y se forma otra cápsula formándose un suedoaneurisma, y no un aneurisma verdadero. La arteria aorta mide entre 2,5 a 3 cm de diámetro. Aneurisma es cualquier arteria con más de 3 cm de diámetro, donde las que se operan son aquellas que miden más de 5 cm de diámetro, ya que los que miden entre 3 y 5 cm es muy difícil que se rompan. Aneurisma más frecuente es el aneurisma aórtico abdominal infra renal y la gran mayoría son hallazgos ecográficos no clínicos. Patología venosa 2 más importantes. Insuficiencia venosa: várices Trombótica: - tromboflebitis Trombosis aguda profunda. Venas profundas de la pierna que van entre los músculos Tromboembolismo pulmonar (TEP) que es consecuencia o es secundario a. 95% de los trombos que van a dar al pulmón vienen de una trombosis venosa profunda previa. Las venas son unidireccionales, “trae la sangre”, ya que la lleva devuelta al corazón; para este efecto tienen unas válvulas que son unidireccionales, permiten que el flujo vaya y no se devuelva. (nota: sólo los seres humanos tienen várices, y su única ubicación son las extremidades inferiores) 15% prevalencia y un 2% de personas que tienen várices de hacer úlceras.es más frecuente en mujeres, 3 es a 1, porque la mujer tiene un factor hormonal, que lograr relajar la musculatura del útero para que crezca de 8 a 32 cm, haciendo también que se relaje la musculatura de las venas, 187

y por otra parte, el bebé ocupa espacio en la cavidad abdominal, presionando a la vena cava, por lo tanto el útero la comienza a oprimir. Si se extrapola a la población chilena, 2.305.500 enfermos varicosos, y potencialmente 46.500 úlceras. La várice es una vena dilatada, tortuosa, alargada en las piernas y en ella se encuentra hipertensión secundaria del reflujo o por incompetencia valvular. Imagen. Lo normal es que la válvula se abra deje pasar el flujo de sangre y se cierre, en la patología no hay válvula, funcionando como un ascensor, ya que la sangre sube un poco y después cae, haciendo que claudiquen las válvulas distales. Síntomas: puede ser asintomática; o presentar pesadez vespertino, edema vespertino, parestesia, prurito. Que cosas aumentan las molestias en las várices: calor, ortostatismo, embarazo, anticonceptivos. Durante el verano se aprecian los síntomas. Pruebas: además del eco doppler. Prueba de Schwartz. Se toma un cordón varicoso, se coloca una mano arriba y se golpea con la otra a la várice, y se siente el oleaje. Y después se hace al revés. Si se siente el oleaje en ambos sentidos, es porque en ese lugar no hay una válvula. Prueba de Trendelemburg. Se eleva la extremidad del paciente, vacio o colapso sus venas, se coloca una ligadura, después el paciente se pone de pie y se le observa la extremidad, se cuentan 15 segundos y se suelta la ligadura, y si las venas se me rellenan completas este paciente tiene una insuficiencia valvular más arriba por donde puse la ligadura. Y después se ordena un eco doppler color en el sector. Por ejemplo una perforante. Prueba de Perthes. Se coloca una ligadura al paciente en el muslo y se levanta en los talones, o camine o trote un momento; si el paciente tiene el sistema venoso profundo tapado por una trombosis venosa profunda con la ligadura se le está cerrando la única parte por donde puede salir la sangre de la pierna, las venas superiores y a los 20 segundos presenta dolor. Esta prueba sirve para sospechar trombosis venosa profunda. El eco doppler color descarta en un 95% la trombosis venosa profunda y en patología venosa señala el lugar donde están las venas malas, válvulas malas, donde está el reflujo y también descarta si existe alguna alteración del tejido blando, quiste de baker o un desgarro muscular. Complicaciones Insuficiencia vena safena externa Insuficiencia vena safena interna Flebitis Varicorragia asociada Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior derecha Bishop (alemán) que describió la triada de la trombosis, donde se necesita al menos uno de los síntomas: Alteración del endotelio, alteración de los fenómenos de coagulación (que aumenten los fenómenos procoagulantes o que disminuyan los anticoagulantes) ¿Cuál es la magnitud? La magnitud de la trombosis es grave, 60 por 100mil habitantes, 60 por 100 mil habitantes, de los cuales sufren un trombo embolismo pulmonar. La clínica es totalmente inespecífica. Los signos de Holman y de Olow el de apretar el gemelo y que al paciente le duela, son totalmente inespecíficos, sirven para guiar pero no son diagnóstico. 188

Linfático Implantación cuadrada de los dedos (signo de temer) Hinchazón prograsiva de extremidad Edema duro, no hay signos de fóvea Hiperqueratosis Piel gruesa con aspecto de cáscara de naranja Expresión máxima de esto: elefantiasis Lixedemas son: primarios anormalidades del desarrollo del linfático, congénito y precoses secundarios dermatocelulitis por hongos en los espacios interdigitales. Miscelánea: Trauma: Signos de sospecha y signos de alerta. Pie diabético. El mayor numero de amputaciones en Chile, la mayor cantidad de días/cama ocupados, los pacientes menos queridos ni aceptados por todos. Nunca llega a tiempo a la consulta. Probablemente pierda ortejos, esté 3 meses hospitalizado, 2 tercios del pie se rehabilitan. Porque presenta tanto problema, porque hay alteraciones neuropáticas y alteraciones vasculares. Al tener alternaciones neuropáticas el diabético no siente, no tiene bien lubricado el pie, tiene hiperqueratosis, se le cargan los puntos de apoyo, las alteraciones vasculares, (ateriosclerosis) pero en el diabético es más intensa y obstructiva. 5,3% sufren de diabetes mellitus; 12,5% sufren de pie diabético alguna vez, 20% de los diabéticos que se hospitalizan es por pie diabético, 15% se amputan, 66% vuelve a operarse de la otra extremidad. Componentes: Neuropático parestesia dolorosa (clavada, calor, ardor), disminución de la sensibilidad, inestabilidad de la marcha, debilidad muscular, que el pie cambió y tiene pulso. Vascular frio en los pies, que claudica, dolor de reposo, heridas cicatrizan mal, escaras que aparecen sin razón aparente. Vello escaso. Mixto Si es neuropático merece la atención inmediata. Clasificación de Wagner que tiene 5 grados: Del grado 3 al 0 se puede tratar, de tener algo de éxito. El 4 y 5 es amputación. Eco doppler. Choca contra los glóbulos rojos. EXAMEN OCULAR . PATOLOGÍAS OCULARES Dra. Luisa Madrid El ojo es una fuente inagotable de información, no solamente en su patología, sino que nos orienta en muchos aspectos generales, también de la salud. En sus clases de anatomía ustedes vieron todos los componentes del sistema visual, no sólo el ojo, tanto los párpados, la lágrima, los músculos, la órbita misma. La vía óptica constituye todo un complemento para analizar esta función en la mejor forma. Pero tiene derecho a enfermarse, y mientras más estructuras tiene un órgano, más patologías puede sufrir, de todo tipo. Para fines semiológicos vamos a dividir el globo ocular en dos segmentos que son el polo anterior y el polo posterior, ¿qué lo divide? El ecuador del ojo; imagínense una esfera, la partimos en dos, lo que veo de la mitad para adelante y de la mitad para atrás, tan simple como eso. 189

Entonces, ya entendieron, que si lo dividimos en una esfera tenemos el polo posterior, ¿y qué vemos en el polo anterior? Ahí lo tenemos: la conjuntiva, la córnea, el cristalino, el iris, por ahí (...) se puede llegar a la mitad del ojo mirando. Y el polo posterior que ya lo constituye el humor vítreo, es la jalea, miren el volumen que ocupa este cuerpo vítreo, es casi verde, pero le da toda la conformidad de volumen. La retina, que es nuestra estrella, y la coroides. ¿Qué es lo que hace que veamos?, les recuerdo: la retina, por qué, porque tiene el tejido neurosensorial, ¿y esto qué es?: una prolongación del cerebro hacia delante, pero en vez de que los rayos luminosos lleguen a esta famosa retina, está conformado el resto de la anatomía: huesos, etc. Y los anexos, que son estos que les señalé recién, que complementan protección al ojo: la órbita, la lágrima la lubrica y la defiende de gérmenes. El párpado lo protege en la noche y distribuye lágrimas. Los músculos: permiten el sincronismo entre los ojos, y todo lo que corresponde del nervio óptico hacia atrás, que es la neurooftalmología, todos estos segmentos también se pueden enfermar. Ahora, al igual que toda la Medicina, todos los pasos que corresponden al examen físico son válidos aquí, algunos en mayor escala que otros. La inspección, como siempre, yo puedo informarme qué le está pasando en la visión a un paciente desde la forma en cómo entra a esta sala: la primera mirada. Si yo voy tocando, ya saben todo lo que se puede determinar en una palpación, y no olvidemos, si bien la usamos muy poco: la percusión y la auscultación. Puedo auscultar con el fonendoscopio, en patología ocular o lo que comprometa el ojo, una fístula carótido-cavernosa por ejemplo, el paciente tiene su soplo, y puede ser que lo esté imaginando; yo pongo el fonendoscopio y puedo sentir el soplo, y la percusión: un síntoma doloroso vecino: “°me duele el ojo, me duele el fondo del ojo!”, percuto cavidad perinasal por ejemplo y voy a tener un indicación de que no anda por ahí este cuento. Y nuestra estrella, dado que es un micromundo, es la exploración intraocular, yo puedo inspeccionar, pero basado principalmente en instrumentos muy específicos. Y no olvidemos en la inspección que también puedo entrar a dar vuelta – yo no puedo entrar al tórax para mirar el pulmón – pero en el ojo puedo avanzar un poquito más. Siempre recuerden – como Médico General – que el párpado por detrás, ya sea el párpado superior o el párpado inferior, puede darnos sorpresas, tanto de hallazgo de elementos, cuerpos extraños que se meten ahí, que pueden tener la córnea destruida, o signos, signos de enfermedades. Aquí por ejemplo, para esto hay una técnica, que ustedes la van a aprender en los pasos, cómo abrir el párpado, cómo ver un párpado normal, cómo puedo ver (...) como globitos, como granitos de uva, se llaman papilas, aquí se va a ver mejor, son más planas, y esto nos orienta por ejemplo a patologías de tipo alérgico, o si al tipo le cayó “la gotita” o un químico, entonces va a aparecer con granitos de uva, entonces yo digo ”esto ya me apunta a una causa específica”. Bien, dijimos que habíamos dividido el ojo en dos, ustedes van a poder avanzar mucho en el polo anterior, de varias formas. La inspección directa; voy a ver si un ojo está rojo o no, la inspeccion de los párpados, (...), puede que no nos detengamos; y si tengo una lámpara de hendidura o biomicroscopio (...). Pero si miramos esos dos, quién me permite mirar solamente un ojo, tipos de ojo rojo, lesiones conjuntivales, heridas, sangramientos, ver si la córnea está turbia o clara, problemas en la cámara anterior del ojo, o sea yo me voy metiendo al ojo. La ventana en la córnea, miro hacia dentro y no veo los punteros del reloj porque algo enturbia el líquido que está metido entre la córnea y el cristalino. Puede que la esclera y la conjuntiva estén de otro color al normal, muy rojas, amarillas; la ictericia, y puede llegar incluso a verse el cristalino, que no se debería ver, porque veo solamente el hoyito de la pupila (...), puede que la pupila yo la vea blanca y ustedes van a ver: “parece que hay cataratas”, puede ser otra cosa: un tumor de la retina, pero por lo menos ya les apunta que hay una leucocoria, o sea pupila blanca. 190

Y el polo posterior, lo que quiero que aprendan a mirar en estos pasos prácticos es la retina, y qué hay que saber de la retina: si es normal o anormal; en otras palabras si descubren o saben describir lo que es una retina anormal, (...) lo tienen que derivar, y punto, sin complicarse más. Entonces qué nos permite, bueno el fondo de ojo se puede mirar con oftalmoscopio directo, indirecto, ecografía, angiografía, campo visual, o sea, no es la especialidad, ustedes ya mandaron hace rato a ese paciente, ya sospecharon algo. Entonces qué puedo ver: hemorragias vítreas, en la jalea que llenaba el ojo, tumores y toda la patología retinal: desprendimiento de retina, agujeros, hemorragias, etc. Y obviamente, por qué tienen que llegar a ese examen, porque ya vieron que el polo anterior no tenía nada que explicara por qué el paciente no ve, entonces ustedes tienen que decir: “está más atrás” y ahí es importante que tengan una idea antes de derivar al paciente, porque puede ser incluso hasta un histérico que no ve, imagínense mandarlo en ambulancia. Y puede que no vea nada, nada, nada y digan “Oh, que ignorantes somos, nos enseñaron re mal”, puede que el problema esté del ojo hacia atrás. Hay una frase que dice: “El paciente no ve con el ojo, el Médico tampoco ve nada para explicarlo”, quiere decir que todavía queda la posibilidad de que el nervio óptico hasta su llegada a la estructura occipital ahí esté el problema, y lo voy a explorar con examen neurooftalmológico ya relacionados con cerebro, pediré un scanner, pediré un campo visual. Examen mínimo Oftalmoscopía les dije en todos lados. Separadores de párpados, ya sean instrumentales como éste, este es un blefarostato, imagínense, ustedes meten estas dos hojas entre los párpados y con este tornillo los abro __, lo mismo que cuando se abre una lata. E incluso se puede fabricar de forma sencilla, con dos clips de hojas se pueden fabricar un blefaróstato cuando tengan que lavar el globo ocular de un niño (…). Y qué otros elementos conviene tener, no personales, sino en el servicio en que estén: Agujas hipodérmicas para poder sacar cuerpos extraños incrustados en la córnea. Separadores de párpados … Pinzas, a veces puede haber una pestaña mal implantada que está rozando la córnea. La depilan, como se depilan las mujeres. Y también siempre tener disponible: Gasa estéril, para en algunos casos parchar el ojo. También conviene tener una linterna de bolsillo, También una tabla de optotipos que puede ser de cartón, para que la usen de proyección, pero estandarizada (…) Entonces si un servicio disponemos de todos esos elementos podemos sacar bastante adelante tanto diagnósticos como tratamiento de patologías. No me voy a referir a los _, ya esto es materia para cuando ustedes aprendan más de patologías, pero por lo menos en el servicio debería haber un anestésico, y les digo ahora: anestésico nunca se le receta a un paciente, anestésico ocular. Es muy dado que cuando los pacientes tienen una úlcera muy dolorosa, una quemadura por soldadura al arco recurran por su cuenta a proveerse de anestésicos en las farmacias, está prohibida su venta, y como muchos otros elementos de peligro en manos del paciente lo único que logra el paciente es agravarse con la automedicación con anestésicos (…). Pero que es lo más importante, así como saben: qué se examina en el ojo, con qué cosas debo contar, y qué sospechar __. Pero como entrega tan global, para que después la desarrollen a lo largo de su carrera, qué es lo que más me importa que aprendan: cómo hacer preguntas. La anamnesis en toda especialidad tiene una importancia vital (anécdotas) Al enfermarse el ojo o tener alteraciones, ¿qué es lo más frecuente?, que el ojo sufra lo que se llama vicios de refracción, ¿qué son los vicios de refracción?, las conocidas miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, o sea todo lo que motive que uno vea de un modo u 191

otro, no vea de cerca, de lejos, le da sueño cuando ve TV, todo eso que conlleve a la utilización de lentes ópticos, de contacto u operarse se llaman vicios de refracción. ¿Qué son?, no son más que deformidades de la anatomía del ojo, tanto de la curvatura de la córnea: astigmatismo; largo del ojo: miope es más largo, hipermétrope más corto. ¿Qué es lo más grave en oftalmología?: el ojo rojo profundo, ya vamos a verlo. Estamos hablando de semiología, de cómo. Si yo miro, inspecciono y veo un ojo rojo profundo: Grave, digo inmediatamente, porque corresponde a algo grave. Seguida brusca con ojo blanco: “Doctor no veo con un ojo”. No necesitamos un ciego de los dos ojos para asustarnos, “yo veía bien Doctor ayer y ahora no veo”, y le miro el ojo y “le creeré o no le creeré”, porque el ojo no me dice nada. Le tengo que creer en primer lugar, y si fue brusca es grave, vamos a ver por qué, qué puede significar que una persona bruscamente pierda la vista. Si no veo nada por delante, por anterior, ¿dónde está la alteración?: por lo posterior, y por lo posterior a quién tenemos: la retina, y ahí cuando hablamos de retina nos da a todos mucho miedo, porque la retina es como el cerebro, todo lo que pase en el cerebro nos asusta. Entonces, ojos rojos mixtos o profundos y ceguera con ojos blancos, estén alerta, cualquier oftalmólogo va a tener un teléfono a mano y puede incluso ayudar a interrogar al paciente, puede que solo la anamnesis tal vez…qué se le pregunta a un paciente en la anamnesis con un ojo blanco, a qué me dirijo: si es vasculópata, hipertenso, diabético, o tuvo un trauma, o es alto miope, el alto miope está más propenso a desprendimiento de retina espontaneo, todas patologías graves. Lo que no debo esperar: en relación a no mandar en ambulancia, pero no dejar en concepto de tiempo: el estrabismo infantil, si descubrimos estrabismo en un bebé de un mes o tres años, porque se gana mucho tiempo en cuanto a prevenir que ese ojo se subdesarrolle, o puede estar escondiendo un cáncer de retina, una catarata congénita, qué más hay que esperar que crezca para solucionarlo. Qué más no debe esperar en el sentido del tiempo: el glaucoma crónico, el glaucoma es una enfermedad que sube la presión del ojo, pero puede que “ni la huela, ni la vea. ni la sienta”, pero está carcomiendo el ojo. Y los compromisos de los pares craneanos, un paciente que dice “desde ayer veo doble Doctor”, o “mire, le noto que tiene una pupila más grande que la otra”, o que se le cayó el párpado, ojo, no es solo el anexo el que está funcionando mal, lo más probable es que haya una patología intracraneana, de la cual están los núcleos de los pares craneanos son 6 los que pasan por el ojo, son 6 de los 12 que pasan por el sistema visual, y que puede ser aviso de una hemorragia intracraneana, de un tumor cerebral, de una sección de la vía óptica. Entonces solamente mirando e interrogando al paciente ya nos vamos orientando qué es lo más grave o si ya tiene ciertos diagnósticos. Ahora lo que es grave y les decía que tienen que poner atención es el ojo rojo, está claro el término, es un término semiológico, pero qué puede esconder como diagnósticos por detrás; estas cinco patologías: puede ser una simple conjuntivitis, conjuntivitis es lo único que sigue luz verde, sea bacteriana, viral, alérgica, solar, cualquiera sea la causa que la conjuntiva se inflamó, es como que la piel se inflame, externo, es curable, pero de ahí para abajo, del 2 para abajo requieren un cuidado muy cuidadoso. Queratitis es la inflamación de la córnea, ya sea que me erosioné, ya sea que usé el lente de contacto más de lo debido, ya sea que contraje un herpes, estoy abarcando varios tipos de causas, no solamente infecciosas que es lo que queremos evitar. Más adentro: iridocilitis es la inflamación del iris y del cuerpo ciliar, grave también. Glaucoma agudo, no debería llamarse glaucoma, de ángulo abierto, crónico, porque éste sí que grita, es agudo, es como un tsunami que sube la presión y me puede reventar, y puedo perder la visión en horas, en el glaucoma crónico la puedo perder en años. Y tengo derecho también a tener un ojo rojo, pero no de vasos sanguíneos, no es congestión, sino que es sangre, es la hemorragia subconjuntival, en un golpe, en un _ de tos, vómito, en una persona hipertensa que esté tomando anticoagulantes puede producir no solamente hematomas, sino que manchas rojas. A todo esto en el ojo rojo la gente dice: " vengo porque tengo un derrame", a todo le llaman derrame pero nosotros tenemos que saber a qué se refieren. En las pérdidas bruscas de visión 192

con ojo blanco, aquí lean los diagnósticos no más, son todos atroces. Espantoso es el desprendimiento de retina, puedo tener una trombosis en la vena central de la retina, oclusión de la vena central de la retina, o sea infarto, o una neuritis óptica. Esos cuatro diagnósticos me tienen que saltar así cuando me digan: "ayer veía y ahora no". ¿Y cómo lo aclaro? Ahí entra la medicina especialista. Alumno: "cuando dice ojo blanco se refiere a..." Doctora: que lo veo blanco, semiológicamente blanco. Alumna: ¿? Doctora: el aspecto del ojo, ojo tranquilo en el fondo, ojo blanco y quieto, es la denominación de que yo lo miro aquí y es imposible saber que por ejemplo uno de ustedes ve con los dos ojos... Alumno: normal, no es que yo tenga una capa blanca en el ojo y me tape y tenga blanco el ojo... en Doctora: claro, qué bueno que me lo preguntes. Cuando en semiología vea este concepto del ojo blanco y quieto quiere decir polo anterior normal, o presencia normal, es como decir persona externamente normal cuando decimos ojo blanco, es externamente normal. Volviendo al interrogatorio también puedo tener síntomas que me orientan a que este paciente no es tan grave, ¿qué es menos grave?: tener secreciones, si un bebé un día amanece con secreción, uno dice: "ah, es una conjuntivitis". Le arde, ¿le duele?, no, no le duele, le arde solamente. Y también es menos grave ir perdiendo la visión de a poco, "Señora, ¿de cuándo que no ve con el ojo?”...”uuh, muchos años he ido cambiando de lentes y de a poquito ya no veo”. Seguramente es una catarata, no es un glaucoma agudo (...). Patología ocular severa: Me llama la mamá, el niño o yo: "veo borroso", me duele el ojo, tengo fotofobia: la luz me duele. Cada vez que les duele la luz es porque la córnea o el iris están inflamados. Teniamos una queratitis, una iridocilitis, un ojo rojo con fotofobia; ya no es una conjuntivitis. (...) Hay un cuadro clásico que está en toda la literatura, que me permite según síntomas y signos decir cuál es cual: Tamaño de pupilas: pupila grande: glaucoma agudo pupila chica: iridocilitis pupila indiferente: puede ser una queratitis Córnea turbia: queratitis puede ser o un glaucoma agudo. ¿La iridocilitis me da córnea turbia?: No. Esos cuadros típicos (...). El de ojo rojo es clásico. Bueno y también grave, ya dijimos el ver doble, párpados caídos, pupila caída, orientación a la neuroftalmología. Entonces la anamnesis me orienta a qué puede ser grave o que puede ser menos grave. El examen físico, al examinarlo de la manera en que dijimos se puede orientar a patología ocular severa (...) Inyección periqueratica Aquí ya entramos a los diferentes tipos de ojo rojo. Cuando hablamos de querato nos referimos a la córnea. Hay vasos sanguíneos que son como redondeados alrededor de la córnea, esos son los vasos periqueráticos. Hay diferentes vasos 193

conjuntivales en todo el resto del ojo. Aquí este ojo está inflamado, es un ojo rojo, porque semiológicamente así lo definimos, pero tiene más inflamados los vasos periqueráticos no así los conjuntivales. Entonces yo digo: "ah, está enfermo de la córnea, es queratitis". Y otro signo que me va a hablar de gravedad es que generalmente con ojo rojo, si tengo un ojo rojo periquerático tengo que mirar la córnea si está turbia o no, esa cornea puede estar edematosa, puede tener un glaucoma agudo, una presión tremenda, un edema de la córnea, puede ser herpes, es otro mecanismo probable. Hablábamos de lo que sugiere una patología ocular grave, siempre: el tamaño pupilar anormal: en este paciente hay diferencia del tamaño de las pupilas; "¿y desde cuándo?”, “no, ayer estaba bien". Puede ser una hemorragia intracraneana, una parálisis del tercer par puede ser un trauma que dejó esta secuela porque es muy sensible el músculo conductor de la pupila, puede ser que se colocó accidentalmente una gota dilatadora de pupila, (...), automedicación muy frecuente. Y una causa que la conozco hace poco, la conocí en la región, el floripondio, ¿ubican esa flor colgando de mal olor? Que está en la plaza de armas, en los jardines; es una planta alucinógena, y entre los efectos alucinógenos, uno de los efectos previos a sufrir alucinaciones puede estar el provocar midriasis paralítica. Entonces tamaño de pupilas indiferente, y finalmente puedo agotar toda la medicina en pos de descubrir lo grave que podría ser eso (...). Si yo tiño la córnea con fluoresceina, puedo descubrir cuando hay una úlcera en la córnea, no sé si alcanzan a ver aquí, con simple ___ sobre __ estéril yo puedo descubrir si lo que le duele al paciente es una úlcera en la córnea. Porque con buena iluminación, con una lupa o con buena vista, pueden ver que si hay una pérdida de epitelio en la conjuntiva la proteína tiñe verde y puede ser mínima, si se tiñe verde puede ser pequeñísima y el dolor va a ser igual que si fuera una llaga tremenda. Entonces ya vimos el ojo rojo, el único ojo rojo benigno es la conjuntivitis y la hemorragia subconjuntival dependiendo de la causa, pero si es periquerática me va a hablar de daño en la córnea o en el iris, entonces ahí veíamos que tenemos todas esas posibles causas de ojo rojo. Ojo rojo superficial, profundo y mixto, ya esto lo decíamos (...), y lo que más les va a tocar poder ver tal vez es la conjuntivitis bacteriana con secreción purulenta y la córnea clara, los vasos periqueráticos están libres, ahí se ve muy claramente. Aquí debería estar rojo si fuera daño en la córnea, si notan está más difuso, ese es un ojo rojo superficial. Ojo rojo profundo: desde una úlcera bacteriana con pus en la cámara anterior o un cuerpo extraño (...). Y esa emergencia no espera, __, una pelusa en el ojo, una espina de tuna incrustada es tan dramática en sus síntomas como una herida perforante, tal vez la herida perforante hasta duele menos que la córnea cuando es lesionada. Otra patología del polo anterior es el pterigión, ese callito de la conjuntiva, que por maltrato ambiental la conjuntiva empieza a migrar. PINGUECULA es la etapa previa al callo, un callo, un levantamiento en la córnea. Hay personas que tienen esto que se llama arco senil. Leucoma: cicatriz en la córnea, leuco: blanco, mancha blanca. Edema corneal, imagínense que está una burbujita de líquido metida entre medio. Todos esos aspectos, aparte de las patologías que les mencioné pueden surgir. Si miro más adentro donde la córnea es transparente puedo ver hipema, el hipema significa sangre en la cámara anterior, sangró el iris seguramente y me formó el hipema. Hipopión: pus en la cámara anterior, puedo tener lunares: melanosis ocular; estos pigmentos difusos en la esclera, perdón, y puedo tener incluso un cuadro que puede tener un componente melánico-ocular y palpebral, estas ya son enfermedades neurológicas que obliga a investigar glaucoma, etc. Y tenemos otro cuadro que también requiere una medicación especial y saber manejarlo en las primeras etapas; que es el glaucoma agudo. El glaucoma agudo es muy gritón, es muy alarmista, y generalmente es tanto el componente no solamente de dolor ocular, mala visión, ojo rojo, __ ocular, pero es tan alta la presión del ojo y que en horas puede dejar al ojo ciego, que además se acompaña de síntomas a distancia: cefaleas intensas, mareos, 194

náuseas, vómitos, dolor abdominal – ojo – y este paciente con esta patología tan sórdida, llega a un servicio de urgencia, deshidratado por los vómitos y todo...”gastroenteritis, pongámosle antiespasmódicos” y le ponemos antiespasmódicos y el glaucoma se le agrava, porque (...), porque si se hubiera tratado sólo el ojo y no el resto de la patología. Reacuérdenlo siempre (...), esa es una patología quirúrgica de urgencia, eso como mensaje. Otra patología frecuente es la catarata, qué es, no es otra cosa que la opacidad del cristalino, la mayor causa es por edad, pero influyen problemas de radiación ambiental principalmente y propia de algunas enfermedades. Es la principal causa de ceguera reversible – por suerte – en el mundo, porque hay que cambiarle el cristalino nada más. Y también en enfermedades generales como la diabetes y la HTA un gran parámetro a ir viendo es la retina, porque examinando la retina ustedes pueden saber cómo está el resto de los vasos del organismo, puesto que es la única parte del organismo en que vemos los vasos sanguíneos en vivo y en directo, de ahí que el examen del fondo del ojo sea solicitado por otros especialistas (...). Y para finalizar hay un gran capítulo el cual es cada vez más frecuente que lo veamos en los servicios de urgencias: el trauma ocular, y ahí están metidas las causticaciones también, dado que son todas accidentales, no es de esas cosas que se pueda prevenir. Y todo trauma por simple que parezca requiere examen oftalmológico completo porque puedo tener un polo anterior normal, pero un desprendimiento de retina de un alto miope con un simple traumatismo...por lo tanto no omitir ninguna fase del examen; el trauma me puede dar de todo, desde una erosión, hasta una herida penetrante con un clavo adentro del ojo y que no se ve desde afuera, puede ser una simple quemadura, y como agregado también un concepto no nuevo en medicina, pero si de cada vez más importancia es de cómo en el ojo se puede obtener la única evidencia de sospecha de abuso infantil: el síndrome del niño sacudido, del niño maltratado, con un oftalmoscopio, un niño con conductas alteradas, lo miramos más adentro y tiene hemorragias retinales, puede ser la única manifestación de un niño que está sufriendo un maltrato infantil y la obligación como Médicos es obviamente tomar las medidas de denuncia y todo lo demás en forma responsable. SEMIOLOGÍA OTORRINOLANGIROLÓGICA. PATOLOGÍAS. Dr. Daniel Alfaro Uds. se van a dar cuenta que en la práctica clínica se van a encontrar con mucha frecuencia la patología tanto como de boca, garganta y oído […]. La semiología tal como Uds. saben es la ciencia que estudia los síntomas y signos de la enfermedad y cómo Uds. lo deben tener muy claro los síntomas son subjetivos, vale decir lo que el paciente va a expresar, lo que él dice; en cambio los signos son objetivos, eso significa que son mesurable, cuantificables y son observados por el médico. ¿Cuáles son las premisas fundamentales de la semiología médica? Inspección-observación, palpación, percusión y auscultación, pero en otorrinolaringología dentro de los métodos del estudio semiológico se utiliza principalmente la inspección u observación, o sea es una especialidad para lo cual Uds. para el examen de oído, nariz y boca, tiene que mirar y observar, por supuesto que Uds. también de vez en cuando van a tener que palpar; la percusión es mucho más rara y auscultación también, excepto cuando uno sospecha un tumor […] que tiene que auscultar en el cuello, pero básicamente la idea es que Uds. queden claros que tienen que observar o inspeccionar. Del punto de vista de la anamnesis, ¿cuál es la anamnesis que tienen que tener cuidado Uds. cuando hagan el examen de oído, nariz, garganta? Uno es la privacidad, que tienen que estar cómodos, no pueden estar interrogando al paciente en una atmosfera donde hay más gente, en el pasillo no, tiene que darse su tiempo, eso Uds. lo saben lo vieron en ética el comportamiento ético, un trato respetuoso y amable, tomarse el tiempo, es decir, no andar apurado, dejarlo que el paciente hable […], eso Uds. lo saben también que se cometen mucho errores por falta de anamnesis […] tómense su tiempo con calma, dejen que el paciente hable, vayan leyendo la comunicación no verbal y verbal, saber escuchar, eso es muy importante, escuchar a los pacientes y saber qué preguntar y cómo preguntar. Respecto al examen de órgano como boca, nariz y oído que son órganos muy sensibles y muy dolorosos, hay 195

que ser delicados, evitar un examen brusco, como todo examen médico pero aquí extremar los cuidados en el sentido que debe ser con mucha delicadeza, con mucha sutileza. Respetar los requerimientos del paciente, eso significa que de repente hay pacientes que son un poquito pusilánimes, que Uds. tiene que ir como explicándoles, transando, se puede transar siempre como yo sigo el cómo, no el que […] Disponer de los elementos necesarios, como la buena iluminación, acuérdense que esto es inspección u observación, ¿qué necesitan Uds.? Una lámpara, una linterna y su otoscopio, bajalengua por supuesto, guantes, pinzas, etc. Pero generalmente con una buena iluminación, una fuente luminosa, su otoscopio y Uds. van a empezar a hacer su examen, considerar las medidas de aislamiento bacteriológico para Uds. y para el paciente y siempre informar al enfermo los procedimientos que se le van a realizar y no llegar y hacerlo sino decirle –mire tengo que examinarle tengo que examinarle el oído […] me va a doler, no le va a doler, siempre informarle-. Bueno y esto es lo que Uds. tienen que estar proveídos, una buena iluminación, linterna, baja lenguas, y su otoscopio que supongo que ya lo deben tener […] Bueno les puse este razonamiento o corolario, el objetivo principal de la medicina es mejorar o intentar mejorar a nuestros pacientes, porque no siempre la medicina está al alcance. Es importante hacer un diagnóstico correcto, con un diagnóstico correcto vamos a ir con un enfoque terapéutico adecuado, si damos un diagnóstico errado vamos a llegar a mal resultado con nuestro paciente y para poder dar un diagnóstico correcto necesitamos la semiología de lo que estamos hablando una buena anamnesis y un buen examen físico. NARIZ Entrando ya propiamente tal en la clase, recordemos que la nariz es una pirámide triangular situada en la zona media de la cara cuya mitad superior es fija. Se encuentra constituida por hueso y la mitad inferior es móvil y se encuentra formada por cartílago es decir que cuando Uds. vayan examinando y palpando la nariz, en caso de fractura tocar los elementos óseos y los elementos cartilaginosos y semiológicamente la nariz la podemos clasificar en parte externa y parte interna, entonces que tienen que examinar Uds. en la parte externa, el tercio superior que va a ser inmóvil, esta no se va a movilizar y que Uds. saben que está constituida por huesos propios, apófisis maxilar, tercio móvil, poco móvil, formado por cartílago y tercio superior muy móvil que corresponde a la punta nasal. Dentro de la parte interna recordar que se divide en dos partes: vestíbulo nasal y fosas nasales propiamente tales, en el vestíbulo nasal van a tener las vibrisas que son los pelitos, la válvula nasal y ojo porque aquí en esta vibrisa puede ser asiento de patologías, por ejemplo: impétigo y las fosas nasales recordar que van desde la válvula nasal hacia las coanas y que teníamos una parte superior, la pared media formada por el tabique nasal el que va a separar ambas fosas nasales y vamos a tener porción derecha, porción hacia la izquierda y una pared que me interesa recordar dos cosas: acuérdense de la mucosa nasal y los cornetes que son tres. Función respiratoria: acuérdense el aire entra, se limpia, se humedece y se entibia; función olfatoria la parte sensorial; función fonatoria, porque es caja de resonancia, por eso cuando los pacientes están resfriados se ponen gangosos; Función de la vía lagrimal: la conexión que la tienen que haber visto Uds. con la Dra. Madrid, la vía lagrimal acuérdense desemboca en el meato inferior; Función auditiva: la trompa de Eustaquio y la nariz tiene función inmunológica produciendo alguna lisozimas. Entonces cuales son los síntomas y signos de las enfermedades de la nariz, teniendo presenta la anatomía y la función, los pacientes porque les van a consultar a Uds. o tienen que preguntar por obstrucción nasal, se le tapa la nariz, no se le tapan las fosas nasales, es unilateral, es bilateral, una fosa, dos fosas, desde cuanto tiempo, es alternante, porque Uds. van a ver más adelante en clínica unos tipos de enfermedades que la rinitis vasomotora que son obstrucciones alternantes, cuánto tiempo se le obstruye la nariz, y van a ver Uds. también en clínica que existe una entidad clínica que es el paciente que es el respirador bucal, paciente que respiran con boca abierta por tener obstrucción nasal, entonces Uds. tienen que observar al respirador bucal. Volviendo a las 196

funciones de la nariz; rinolalia: hablar gangoso; tiene que ver con la función fonatoria, la rinolalia puede ser abierta en el caso de la fisura palatina han escuchado cómo hablan, o rinolalia cerrada. Rinorrea: secreción que escurre a través de las fosas nasales, que puede ser unilateral o bilateral, y que puede serosa, mucosa, purulenta, o mucopurulenta, tiempo de evolución, porque todo esto Uds. lo tienen que describir, cuando Uds. presentan a los pacientes tienen que decir, es un paciente que tiene una rinorrea del tipo mucopurulenta bilateral con dos semanas de evolución, y ahí Uds. se van a orientar; descarga posterior o secreción retronasal […] importante la patología que van a ver Uds. el otro año alérgica, las rinitis alérgicas, frecuencia, duración, forma de presentación, la rinitis alérgica da estornudo; epistaxis y la rinorrea sanguinolienta no es sangre propiamente tal sino que es sangre mezclada con secreciones, por ejemplo cuando va haber una rinorrea sanguinolienta, cuando en una rinitis ha habido una descarga muy violenta con lesión del epitelio, en cambio en un traumatismo tu vas a ver la sangre. Prurito nasal: picazón, le pica la nariz, le pican los oídos, eso importa, es decir, cómo uno enfrenta a los pacientes, la comunicación, tiene que ser clara; esto también en patología alérgica que es muy frecuente; dolor nasal, le duele, dónde le duele, localización, en que parte, desde cuanto tiempo, duración, irradiación primaria […]; epistaxis, sangramiento, o sea, Uds. tienen que aprender a usar esa terminología, estamos aquí para aprender a usar terminología médica, no pueden poner tiene sangramiento de la nariz, no, es epistaxis, unilateral o bilateral, la rinorragia no es en estricto rigor lo mismo que una epistaxis, el sufijo rragia indica sangramiento, pero en nariz no se una rinorragia, se usa epistaxis. Bueno, volvemos a la función nasal. El olfato, hiposmia, anósmia: el prefijo “hipo” es menor, “siento pero muy poquito”, “a” es sin es decir, no huelo absolutamente; lo van a ver en clínica; parosmia es alucinaciones olfatorias y cacosmia, mal olor; carraspera, tos, fiebre, todos esos síntomas Uds. tienen que preguntarlos. Bueno aquí tienen un paciente que es respirador bucal, inspección, observación, tienen que verlo, con la fascie característica del respirador bucal: boca abierta, esto lo van a ver en clínica más adelante, labio corto, alteración de la mordida, pero Uds. miran y este paciente obviamente tiene una dificultad, una obstrucción para respirar en sus fosas nasales; aparte de respiración bucal, inspección, observación, aquí tenemos una epistaxis, qué más les llama la atención, observación de esta nariz, descríbanme: a la inspección hay una desviación de la nariz, una laterorrinia, con una epistaxis unilateral izquierda, fosa nasal izquierda; entonces a que orienta esto: algo traumático, lo más probable es que tenga una fractura nasal, eso está clarito; prurito, un niño que se está rascando la nariz, picazón. Entonces que tiene que ver en el examen propiamente tal, lo que estábamos viendo: la forma, que acabamos de ver, simetría: es simétrico o no es simétrico, hay hematoma, saben lo que es hematoma, equimosis también saben y secreción o descarga, secreción anterior, rinorrea o descarga posterior, eso es lo que tiene que observar Uds. lo otro es lo que tienen que preguntar, esto es lo que tienen que observar, examen de la nariz externa. Aquí tenemos un paciente con laterorrinea, hundimiento de la pirámide nasal, con […], con equimosis, está claro; esto es trauma, y en el examen interno propiamente tal o sea lo primero es que lo que nada más hemos preguntado, estamos observando pero ahora entramos a examinar propiamente tal, ¿qué tienen que ver? El aspecto del vestíbulo por eso es importante el recuerdo anatómico, el vestíbulo nasal acuérdense que es la primera parte de las fosas nasales y van a ver que se pueden encontrar con aumentos de volumen, tumores foliculosos, el estado de la mucosa que Uds. Van a ir viendo, hay mucosa pálida, que corresponde a un estado alérgico, mucosa roja, congestivo o cuadro inflamatorio, secreciones purulentas, masas patológicas por ejemplo, el estado de los cornetes, se alcanza a ver el estado de los cornetes inferior y cornete medio, el tabique está alineado o no está alineado, hay una desviación del tabique o no hay una desviación del tabique, si el tabique no está alineado ese paciente obviamente va a tener una obstrucción nasal unilateral hacia el lado de la desviación, siguiendo con el tabique pueden haber perforaciones […septales]. Y aquí ven por eso que yo les decía que se tenía que comprar un otoscopio porque como se examinan las fosas nasales, para Uds. este es el método más recomendado, con el mismo otoscopio levantan la punta de la nariz, el mismo espéculo auricular 197

nada más que en vestíbulo no más allá y Ud. van a observar, y con eso ya Uds. van a ver […] a desviación […] septal, estado de la mucosa, secreción, todo lo que vimos anteriormente, masas patológicas, aspecto de la mucosa, etc. Y por supuesto que van cambiando su especulo auricular, lo van limpiando con alcohol, pero esto es fundamental, y pueden observar esto muchas veces es necesario tener espéculo, una masa cierto en el vestíbulo, esta maniobra miren tan simple como levantar y se observa una desviación del tabique, nada más que con eso, no he hecho nada más, obviamente es una fosa nasal izquierda, cornete inferior, se ubican, ahí está […] Bueno este es un examen ya hecho por rinoscopía y lo puse para que vieran el estado de la mucosa, mucosa pálida, esto corresponde evidentemente a alergia, mucosa congestiva con un poquito de secreción, se fijan y la inspección, a veces se pueden usar espéculos nasales también puede ser, esta es una perforación del tabique, masa patológica, entonces, qué tienen que tener presente, que cuando la nariz está enferma, es capaz de generar síntomas más allá de su territorio por su relaciones anatómicas puede afectar los ojos, puede ponerlos rojos […], por la comunicación anatómica que sabemos de la vía lagrimal, […] por la prolongación de la trompa de Eustaquio puede haber dolor de oídos y a nivel de los senos paranasales, puede producir sinusitis. BOCA Vamos entonces ahora al examen de boca: la misma situación vamos a hacer el mismo esquema. Acuérdense que la boca es la parte inicial del aparato digestivo tiene una forma oval con su eje mayor en el sentido anteroposterior y está dividida por los arcos alveolares en dos porciones: una porción anterior que es el vestíbulo bucal y otra que es la boca propiamente tal que es la parte de la arcada dentaria hacia dorsal, hacia atrás. El vestíbulo bucal se encuentra entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas, cuando vayan examinando con un bajalenguas, tienen que examinar siempre el vestíbulo bucal, porque siempre se lo pasan. Uno llega abre la boca y deprime la lengua y no examinan vestíbulo bucal. Después desde el punto de vista anatómico formado por paredes, pared anterior formada por los labios, las paredes laterales corresponden a las mejillas, la pared superior o techo formado tanto por el paladar duro como el blando, la pared inferior o piso de la boca formada por la lengua y la región sublingual, la pared posterior está dada en su mayor parte por el velo del paladar, donde Uds. pueden mirar las amígdalas palatinas, tengan en cuenta las glándulas salivales y las encías, no lo olvidemos, los dientes también forman parte del estudio semiológico de la boca, nosotros no somos odontólogos pero igual tenemos que considerar las encías y los dientes porque también forman parte del estudio semiológico de la boca, acuérdense que las glándulas salivales son tres, recuerden que las glándulas parótidas están en la cara interna de la mejilla drenan por el conducto interno a la altura del segundo molar superior en el vestíbulo bucal y las sublinguales en el piso de boca drenan a través del conducto submandibular. Las encías, le da su nombre a una parte de la mucosa bucal y cubre los arcos alveolares en los cuales están implantados los dientes, cubre tanto la cara interna como externa del arco alveolar y los espacios interdentales, tienen que observar las encías, porque tienen patologías; y los dientes en el adulto son 32 aquí está su distribución, porque en un paciente con traumatismo Uds. tiene que, no necesariamente como el dentista la pieza número tanto, pero sí saber si hay compromiso de incisivo, canino, premolar o molar, eso hay que manejarlo. Del punto de vista fisiológico: acuérdense que en la boca confluyen múltiples sistemas funcionales vale decir tiene que ver con la deglución, la incorporación de los alimentos en la parte del tubo digestivo; a su vez participa en la modulación de las palabras, la dislalia o mala articulación y pronunciación de los fonemas, incide en la formación del timbre de la voz, y a través de la saliva forma parte y comienza el proceso de la digestión del bolo alimenticio, y en respirador bucal permite respirar cuando las fosas nasales están obstruidas, lo que sería una función también respiratoria. Entonces ¿Qué es lo que tienen que preguntar Uds.? ¿Cuáles son los síntomas y las enfermedades de la boca?: los síntomas primero, lo subjetivo: dolor al introducir, masticar o tragar los alimentos: le duele la lengua, halitosis: mal aliento, sialorrea: exceso de producción de 198

saliva, alteraciones negativas, alteraciones del lenguaje, problemas para articular o pronunciar, imagínense un paciente que tiene un flegmón o absceso periamigdalino no va a poder hablar bien, no se le va a entender. ¿Cuáles son los signos que tienen que ver? Observar, preguntar, buscar o examinar, compromiso de ganglios linfáticos: adenopatías, tanto en el piso de la boca como cervicales, tiene que observar y buscar el drenaje linfático, tienen que observar los labios, la superficie, la forma, la estructura; la lengua hay que observarla y muchas veces hay que tocarla, aquí hay que ponerse guantes, y hay que palpar, hay que tocar. Leucoplaquia: presencia de placas blancas; lesiones granulomatosas […], en forma de úlcera o levantamiento, entonces, en los labios que tienen que mirar Uds., aspecto y simetría: la parálisis facial va a dar por ejemplo una asimetría; cambio en la coloración: palidez o cianosis, observar el color de los labios, lesiones costrosas*, ver si hay alguna inflamación […], fisura labial, heridas labiales, existencia de pigmentación, la inflamación de los labios se conoce como queilitis; úlceras. Del punto de vista de la mucosa bucal que tienen que observar: el color, la humedad, pigmentación, presencia de lesiones. Dentro de la semiología, xerostomía: poca producción de saliva por lo tanto la boca es seca, van a ver Uds. que hay una enfermedad la de Sjögren* en donde los paciente tienen hipolacrimia: poca producción de lágrimas y xeroftomía; la candidiasis bucal va a dar lesiones blanquecinas; lesiones herpéticas, lesiones ulceradas y de dolor; melanoplaquias: lesiones melanoticas. El afta es lo mismo que el herpes labial simple que desde el punto de vista de la semiología el paciente le va a decir que tiene mucho dolor. Desde el punto de vista de los dientes nosotros no somos dentistas pero los tenemos que describir porque forman parte de la boca, analizar que estén todas las piezas dentarias, esto Uds. tienen que describirlo, paciente desdentado o edentado: cuando a perdido parte de sus dientes que puede ser total o parcial. Otras cosas que incluir: presencia de caries, uso de prótesis, analizar si la mordida (abierta o cerrada) ya que la alteración de la mordida puede producir un trastorno doloroso en la articulación temporomandibular (ATM), es una de las causas de dolor de oído reflejo u otalgia. Encías: observar aspecto, coloración, acumulación de sarro en el cuello de los dientes, gingivitis: inflamación de las encías; por ejemplo en un paciente epiléptico que está tomando fenitoína produce una hipertrofia de las encías, algunos cuadro hematológicos como leucemia o púrpura, que puede haber signos de hemorragia o periodontitis en las encías. Fístulas que pueden llegar hacia el seno maxilar y pueden ser causa de sinusitis. Lengua: observar el aspecto, forma, tamaño, movilidad, coloración, por ejemplo la parálisis de 12º par el hipogloso va a producir una alteración de la movilidad (al pedir que se saque la lengua, ésta protruye hacia el lado la parálisis del nervio). Macroglosia: lengua grande; Anquiloglosia: rigidez de la lengua a causa de un frenillo lingual muy corto; Lengua geográfica: o con surcos profundos; Lengua saburral: acumulación de queratina en las papilas filiformes; Glositis: inflamación de la lengua, lengua roja y depapilada; recuerden que también la lengua es sitio de tumores, úlceras o leucoplasias. Paladar: tanto el paladar duro como el paladar blando, en el caso de fisura palatina hay presencia de hendiduras; Tórus Palatino: presencia de una prominencia ósea en la línea media del paladar, no tiene ninguna trascendencia pero hay que escribirlo. Buscar la presencia de petequias, úlceras, tumores. Acuérdense que las parótidas pueden inflamarse, presentar litiasis, tumores. Faringe: corresponde a un órgano ubicado por detrás de las fosas nasales, desde la base del cráneo hasta la 7™ vértebra cervical y la 1™ torácica. Anatómicamente se divide en tres regiones; superior: rinofaringe, media: orofaringe; inferior: hipofaringe. La orofaringe va a 199

participar en la vía digestiva y respiratoria, durante la deglución se va a tapar hacia arriba con el velo del paladar, está conformada por la base de la lengua, pilares posteriores y anteriores, las amígdalas palatinas y la faringe propiamente tal. Para examinarla se le pide al paciente que abra la boca y se examina con un bajalengua. Se debe contar con una buena iluminación. Acuérdense que los pilares de la orofaringe pueden ser asiento de tumores. En las amígdalas examinar el tamaño, coloración, presencia de exudado, úlceras, tumores, etc. Tonsilolito: acumulación de concreciones calcáneas de color blanquecino de muy mal olor; los paciente le van a decir tengo una cosa blanca, amarillenta, hedionda […] es por depresión exagerada de las criptas amigdalianas. OÍDO Recordar rápidamente que es el órgano encargado de la audición y del equilibrio. En el examen Uds. van a observar oído externo y oído medio, acuérdense que el oído externo comprende el pabellón auricular y el conducto del oído externo, importante saber todo esto para el examen porque en la parte interna el conducto externo está cubierto con una fina piel íntimamente ligada al periostio, por lo tanto este segmento va a ser el más sensible al dolor, tenerlo presente al momento del examen. El otoscopio no puede introducirse demasiado porque puede generar otalgia o dolor; recordar también que el conducto auditivo externo tiene pelos y glándulas sebáceas que producen el cerumen. El oído medio es una cavidad llena de aire, que contiene los huesecillos. La trompa de Eustaquio comunicada el oído con la naso o rinofaringe, hacia atrás existe la apófisis mastoides que se ubica en el oído medio. La otitis media es más frecuente en el niño que en el adulto debido a la disposición anatómica de la trompa de Eustaquio. El tímpano es una membrana circular, algo cónica hacia adentro por la tracción que ejerce la unión con el mango del martillo, tiene una angulación normal de entre 30 a 40 grados. La onda sonora, vibra el tímpano, de ahí la cadena de huesecillos y es el líquido laberíntico interno el que produce la transducción en la células ciliadas y de ahí una serie de sinápsis que van a llegar hacia la corteza; o sea hay una parte mecánica y una parte neurosensorial]. Con respecto a la semiología; otalgia: dolor de oído; acúfenos, tinnitus o zumbido de oídos; otorrea: secreción proveniente del oído, lo mismo que la rinorrea puede ser mucosa, serosa, purulenta, mucopurulenta; otorragia: salida de sangre por el conducto del oído interno; y otorraquia: salida de líquido cefalorraquídeo, frente a un paciente con un traumatismo y una fractura a nivel de la base del cráneo el paciente va a tener otorragia y otorrafia. Normoacusia: audición normal; Hipoacusia: disminución de la audición; Anacusia o […]: pérdida total de la audición. Argiacusia: dolor por el ruido. Otofonía: sensación de oídos tapados; prurito. La diferencia entre mareos y vértigo (es una patología del oído interno), éste último es la sensación rotatoria, se dan vuelta las cosas, en cambio el mareo es sensación de inestabilidad corporal, sensación de estar en alto o bajo, o que el piso se desplaza. El vértigo puede ser objetivo: los objetos giran alrededor del paciente, y subjetivo: el paciente gira alrededor. Parálisis facial debido a que el séptimo par pasa por el oído medio por lo tanto una lesión traumática, o un problema inflamatorio o tumoral puede dar una parálisis facial. Dentro del pabellón auricular tienen que ver Uds. la implantación normal de las orejas, se traza una línea imaginaria desde el canto externo del ojo hasta la prominencia del occipucio y el borde superior del pabellón debe pasar por esa línea o sobre ella. Bueno también tiene que ver el color y la temperatura, o sea, deben tocar la oreja, si está fría y pálida es porque el ambiente está frío, roja o hiperémicas en caso de inflamación, cianótica cuando hay una mala oxigenación. Inflamaciones del pabellón auricular por ejemplo hipoplasia, presencia de tofos: nódulos formados por depósitos de cristales de ácido úrico, lo van a ver en pacientes con gota; condritis: 200

inflamación del cartílago del pabellón auricular, algunos pacientes cuando utilizan aros puede presentar reacciones alérgicas en el sitio de la perforación, también el oído puede ser lugar de aparición de tumores benignos como de tumores malignos. Observación de las orejas, describir el pabellón auricular. OTOSCOPIA La otoscopía es un procedimiento que permite examinar el conducto del oído externo y el tímpano con el objetivo de diagnosticar ya sean patologías ya sea del conducto auditivo exterior o del oído medio, porque el pabellón auricular Uds. lo van a mirar, lo van a observar y lo van a tocar. Se utiliza un otoscopio que es un instrumento que tiene una fuente de luz y un juego de espéculos auriculares de diferentes tamaños y que en su parte posterior tiene una lente magnificadora, la cabeza del paciente tiene que estar inclinada hacia el lado opuesto del oído examinado, traccionar cuidadosamente la oreja hacia arriba y hacia atrás en los adultos y hacia atrás y abajo en los niños, elegir un espéculo del tamaño correcto que calce bien en el conducto auditivo para no generar lesión. El espéculo sirve para dilatar la porción externa y cartilaginosa del conducto y se inserta sólo la porción externa porque como ya vimos, la interna va a generar dolor. Los niños y lactantes de examinan decúbito supino y los niños y adultos sentados. La visión de la membrana timpánica normal es de color gris perla y se produce un cono de luz o triángulo que es normal que Uds. lo vean en la otoscopía. A través de la otoscopía podemos observar el cerumen, cuerpos extraños, edema, tumores, estrechez de conducto auditivo, hongos, inflamación. Desde el punto de vista de la membrana timpánica pueden ver una otitis media aguda, perforaciones, cicatrices, retracción, cambio de coloraciones del tímpano. Mientras se realiza la anamnesis es posible evaluar la calidad de la audición del paciente y ver si el paciente va escuchando o no. La prueba del diapasón nos servirá para orientarnos si estamos frente a una hipoacusia de conducción o una hipoacusia neurosensorial, entendiendo por conducción cuando el problema se encuentra en el oído externo o en el oído medio; y neurosensorial cuando el problema está en el oído medio y en la vía auditiva. SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA. EXAMEN DE PIEL Y FAN…REOS Dra. Carmen Varas M. La piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo, y cubre casi dos m2, tiene un espesor de casi dos mm y pesa 4 kilos. Nuestra piel, tiene muchas funciones puede llegar a contener hasta 1.8 litros de sangre. Es un órgano que tiene tres capas: epidermis, dermis e hipodermis. La piel tiene miles de funciones, nos protege de las agresiones externas físicas, químicas, radiactivas, nos ayuda en la síntesis de vitamina D y nos permite captar las sensaciones. Cuando empezamos a hablar del examen de la piel y vemos a nuestro paciente lo importante es tratar de clasificarlo en un fototipo. Se clasifican en 6 fototipos, ¿por qué es importante esto? porque hay fototipos que describen enfermedades tumorales; los fototipos 1 y 2, siempre las persona que tengan ese fototipo van a tener mayor riesgo de tener patologías tumorales. El fototipo 1 son los que siempre se queman, son los que vemos rojos como camarón, los gringos, los alemanes que van a la playa y quedan rojos, se queman fácilmente y nunca se broncean siempre se enrojecen. El fototipo dos son las personas rubias que se queman fácilmente, pero al final del verano terminan con un leve tono dorado. Los del fototipo 3 y 4 que principalmente es el fototipo nuestro, son las personas morenas que se queman moderadamente al inicio de la temporada y se broncean progresivamente. El fototipo 4, los latinos, son las personas que a la primera ida a la playa se queman con un tono dorado y quedan con un bronceado extraordinario. 201

El 5 y el 6 son los árabes y los negros que están siempre bronceados, nunca se queman. Para hacer el diagnóstico de semiología dermatológica es igual que cualquier otro, implica la anamnesis, el examen físico y ocasionalmente pueden utilizarse exploraciones complementarias. En dermatología el diagnóstico siempre se basa fundamentalmente en la morfología de la piel, por lo tanto el examen físico es fundamental en nuestro que hacer, eso implica al examinar siempre ver toda la piel, sin olvidar las mucosas, los pelos y las uñas, que son los anexos. La anamnesis como ya vieron, interesa la edad, ¿por qué nos interesa la edad? porque hay patologías que están asociadas a determinados grupos etarios, en la adolescencia como es el acné, la patología tumoral generalmente se ve en el paciente mayor, el sexo también es importante porque hay patologías que son más frecuentes en determinado sexo: por ejemplo las colágenopatías, son más frecuentes en las mujeres y las enfermedades de transmisión sexual son más frecuentes en los varones, entonces uno también debe considerar el sexo como dato importante para ayudarnos en el diagnóstico; la raza, hay determinadas razas bueno ahora con la globalización tenemos que saber de donde es la procedencia y la raza de las personas porque eso nos va ayudar en el diagnóstico, en la raza, por ejemplo la psoriasis es mucho más frecuente en judíos y los queloides son más frecuentes en personas de raza negra; con respecto a la procedencia geográfica también es muy importante sobre todo en nuestro país, con respecto a la patología tumoral, en el norte de Chile las calicheras, las mineras, hay mucha exposición al arsénico, y en esta región en donde Uds. se van a quedar a ejercer como médicos hay una patología que es muy frecuente que es la enfermedad de Bowen que se da en personas que han estado expuestas al arsénico, como una enfermedad premaligna, un precáncer que si no se trata pasa a ser un carcinoma espino celular, entonces es importante saber su procedencia, en las persona de las zonas agrícolas es más frecuente las mordeduras de araña; la estación del año, en primavera obviamente son más frecuentes las atopias, en el verano son más frecuentes las patologías como la dermatosis por fotosensibilidad; la ocupación, esto es muy importante en la patología laboral clásica son las dermatitis alérgicas de contacto, la dermatitis de la dueña de casa, las señoras que ahora lavan con esos detergentes terminan con un eccema de manos que es una dermatitis de contacto; el status socioeconómico, obviamente las condiciones de hacinamiento en estratos socioculturales más bajos, favorecen más las enfermedades infectocontagiosas; importante los antecedentes familiares previos, porque hay patologías en dermatología que tienen mucho de componente genético: la psoriasis, el vitíligo; también los antecedentes mórbidos, si tiene una colágenopatía y empieza con lesiones cutáneas lo más probable es que tengan relación. La anamnesis debe ver cuál es el motivo de consulta, y en este motivo de consulta es muy importante precisar cómo ha evolucionado en el tiempo esta molestia, cómo empezó, cuándo empezó, cuánto tiempo lleva con esto, el cómo se ha extendido la lesión en el tiempo y en el espacio, qué síntomas tiene asociados, en dermatología los más importantes son el dolor y el prurito; por ejemplo está claro que si tiene un lunar desde pequeña pero en un momento comenzó a crecer, cambió de color, ha sangrado, pica, duele, rápidamente nos hace pensar que ese lunar obviamente se transformó en un melonoma; es muy importante en el examen la historia de evolución y si ha hecho algún tratamiento, mucha gente ha hecho un tratamiento con su médico de cabecera en el consultorio o va a la farmacia y le pregunta al farmacéutico: -mira tengo esto acá-, eso nos va a ayudar mucho por ejemplo en las micosis, es muy importante saber que tratamiento ha hecho y cómo ha respondido a ellos. Las condiciones necesarias para el examen, el paciente debe estar desnudo, es muy violento muchas veces cuando llegan a la consulta dermatológica porque muchas anamnesis las vamos haciendo en el camino en la medida que vamos examinando, porque muchas veces no queremos sentirnos un poco digamos influenciados con lo que nos dice el paciente, a veces muchas veces yo les digo… muéstreme y cuando me muestra la lesión, le puedes hacer preguntas más dirigidas, es importante el enfermo totalmente desnudo, a veces las condiciones de tiempo no se dan, a los enfermos no les gusta siempre desnudarse, sobre todo si van por un grano (como 202

dicen) en el codo y que venga alguien y lo deje desnudo también es violento, así que hay que tratar de hacerlo con calma y explicarles la razón y que uno quiere mirar toda su piel y con una buena iluminación, el ideal la luz natural, no una luz artificial que nos puede modificar el color de las lesiones. Como todo hay que inspeccionar la lesión, y aquí es importante la inspección ya que ahí vamos a tratar de determinar de qué tipo de lesión se trata. Ver toda la piel, no olvidarnos de las mucosas, abrirle la boca al enfermo y mirarla, porque muchas patología dermatológicas y algunas dermatosis dan sintomatología en la mucosa oral y la mucosa genital tampoco olvidarla, sobre todo en otras patologías que más adelante se mencionarán, por ejemplo una chica con un melanoma en la vulva, nunca nadie le miró la vulva, por eso no olvidar la mucosa y así como en el glande tampoco, es violento pero explicarles, yo muchas veces no les examino pero les pregunto te has mirado, tienes algún lunar en tu zona, tienes alguna lesión que quieres que yo te mire, no directamente porque además puede ser mal interpretado, así que Uds. tienen que tener claro con todo esto de las demandas hacer mejor un examen no solo sino con testigos. Una vez que hemos examinado qué nos interesa de la lesión, ver su forma y tratar de identificar qué tipo es, una elemental primaria o lesiones elementales secundarias, las lesiones elementales en dermatología son el abecedario que hay que tratar de usar para aprender a “leer la piel”, entonces para eso se hizo esa nomenclatura. Como claves para el examen de la lesión cutánea es importante: ver su forma, los bordes, el color, la localización, el tamaño, cómo es la superficie y tocarla, ver que textura tiene, si es blanda, si es húmeda. Aquí hay algunos signos dermatológicos que creo que es importante que los conozcan: Uno es el signo de Nikolski se ve generalmente en las patologías ampollosas y si tu aplicas una presión con el dedo en la piel, frotando la piel de la lesión o que rodea la lesión se produce un desprendimiento de piel, como si se hubiera roto una ampolla. El signo de Auspitz, es un signo en el cual aparecen pequeños puntos hemorrágicos. Es propio de la psoriasis tras retirar las escamas de las placas psoriáticas. El signo de Darier es un signo que se ve en las mastocitosis, que al frotar con el dedo una lesión cutánea esta se enrojece y aparece un halo eritematoso alrededor que se inflama por edema. Son lesiones como café claro que aparecen en los niños en algunas partes del cuerpo, y la mamá lo dice: - lo seco con la toalla y se le pone rojo y se le inflama -. La mastocitosis también se da en adultos pero no como mastocitoma, es muy raro que se dé como mastocitoma solitario, se da a nivel de tipo urticarias pigmentosas y puede tener cierta asociación con neoplasias, así que es importante cuando hay una mastocitosis estudiar al adulto; en el niño uno se queda tranquilo. Las lesiones elementales, que son el abecedario de la dermatología y es lo que Uds. deben aprender a describir; muchas veces cuando sean médicos y estén en el consultorio o de general de zona, a todos nos toca clasificar porque nos mandan una interconsulta y todos tratan de hacer un diagnóstico y la idea de esta clase yo creo que es aprender a hacer una buena descripción de la lesión y no que nos hagan un diagnóstico porque no pretendemos eso; pero sí que nos hagan una buena descripción de las lesiones a nosotros nos ayuda mucho a clasificar la interconsulta: debemos verla pronto o podemos esperar un tiempo. Las lesiones primarias aparecen en una piel previamente sana y las secundarias se producen por una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de estas lesiones primarias, el conjunto de las lesiones primarias las llamamos erupción cutánea (aumento de volumen de la piel), pueden ser dos tipos: monomorfas, cuando tenemos un tipo de lesión en esa región; o pueden ser polimorfas cuando hay distintos tipos de lesiones elementales en esa región. 203

Las lesiones elementales primarias son la mácula, la pápula, la placa, el nódulo, el harbón, la vesícula, la ampolla, la pústula, y el quiste; y en las lesiones secundarias tenemos la escama, la costra, la escara, la erosión, la excoriación, la fisura, la úlcera, la cicatriz. La mácula es lo que conocemos vulgarmente como la mancha, es una alteración del color, no tiene relieve, no es palpable, no tiene cambios de tejido, puede ser de distinto tipo puede ser eritematosa, de color rojo, generalmente es debido a proliferación vascular o vasodilatación; puede ser purpúrica cuando hay una extravasación hemática, cuando hay una aumento de melanina o bien por depósitos séricos son hiperpigmentadas y también pueden ser hipopigmentada cuando hay disminución o ausencia de pigmento melánico. Un ejemplo es la mancha mongólica que tiene un color azulado, porque la melanina se deposita mucho más profunda en la dermis, por eso de ese color azulado y no café. La pápula, lo que vulgarmente todos conocemos como grano, es una elevación circunscrita de la piel de menos de un centímetro de diámetro y se debe a un aumento del componente celular o estromal de la dermis o epidermis. La pápula es la lesión elemental que más vemos en dermatología y puede ser absolutamente benigna, maligna o inflamatoria. Es la lesión que más se ve en dermatología por la existencia de gran cantidad de dermatosis. La pápula puede ser dérmica, epidérmica, o dermoepidérmica. La pápula plana una patología que es muy frecuente en el liquen plano y afecta habitualmente los tobillos, las muñecas, puede ser hemiesférica como la verruga de bruja; puede estar en la hipodermis por eso está ligeramente elevado como la paniculitis; los exemas pueden ser papilomatosos; digitiformes como las verrugas o umbilicada como el molusco contagioso que es una patología frecuente en los niños en época de verano. La placa es una elevación circunscrita de la piel de más de un centímetro que puede aparecer como tal desde su inicio o bien se forma por un conjunto de pápulas como en el granuloma anular, el cual se asocia habitualmente a la diabetes. Las placas se ven en las toxicodermias, en la psoriasis y también en la dermatitis seborreica. micosis fungoide, que no tiene nada que ver con hongos sino que es una forma de linfoide cutáneo y puede llegar a ser muy seria. El habon que conocemos como roncha, es una pápula o placa rosada que se produce por edema de poco relieve y tiene una característica que es la evanescencia: que aparece y no dura más allá de 24 horas, y es característica de las urticarias. Esto es un dermografismo, hay personas que tu le haces una raya en la espalda y en la raya aparece esto rojo y eso es el dermografismo. El nódulo es una lesión sólida, que se palpa, que es redondeada, que se origina en la dermis o en la hipodermis, es de un tamaño superior a un centímetro, cuando no es inflamatoria puede ser tumoral de tipo benigno o maligno, no todos los nódulos tumorales pueden ser malignos, puede elevarse en la piel como una cúpula o sólo palparse como una zona de consistencia elástica e indurada diferente de la piel circundante. Las vesículas y las ampollas, son colecciones de líquido, cuando miden menos de 0,5 centímetros los denominamos vesículas y cuando son de mayor tamaño las denominamos ampollas, pueden estar localizadas en la epidermis, en la dermoepidermis o en la dermis, y su contenido puede ser múltiple puede ser suero, sangre o pus y depende de su contenido cuando se rompa va ser a la costra después. Acá tenemos vesículas de un herpes labial, las típicas vesículas juntitas y pequeñitas… esto puede ser una fotodermatitis que es cuando se da el contacto con las plantas, el sol y nuestra piel, ocurre con la ruda o con el litre, acá tenemos una ampolla por quemadura y acá tenemos otro herpes simple, que son como unas minivesículas una tras otra juntas como un racimo.

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La pústula es una vesícula pero su contenido es purulento y ese pus puede ser aséptico o sea no de gérmenes sino ser solamente polimorfonuclear, no necesariamente tienen que haber gérmenes, puede ser una pústula folicular o solamente piel. Absceso es una colección de pus también en la dermis o en la hipodermis y aquí aparece la característica del absceso que es la fluctuación, si nosotros hacemos una presión con el dedo sentimos al otro lado fluctuoso. El quiste también es fluctuante, son lesiones esféricas también de consistencia elástica, tiene una superficie habitualmente lisa, es clásico el nombre de quiste sebáceo que no tienen nada de quiste sebáceo es un nombre erróneo, el nombre correcto es quiste epidérmico. Tienen una cápsula que cuando uno los quita tiene que sacarla porque si no vuelven a aparecer y el contenido puede ser sólido o líquido. Las lesiones secundarias también pueden clasificarse en distintos grupos aquí existe una solución de continuidad de la piel esto puede ser una erosión, una úlcera, una fisura, tiene un residuo eliminable una escara, una costra, una escama o bien son consecuencia de un proceso reparativo, ya sea una atrofia o una laceración. La Erosión es la pérdida superficial de la piel, lo clásico que llama uno la peladura, cuando se cae de rodillas, cuando no llega a la dermis se cura sin dejar cicatrices, cuando se produce por las uñas por mucho rascado recibe el nombre de excoriación, cuando hay excoriaciones en el cuerpo uno debe pensar que hay alguna dermatosis pruriginosa, porque cuando uno se rasca mucho se hace estas lesiones por excoriación. La úlcera aquí ya hay una pérdida de sustancia aquí ya puede llegar a la dermis o hipodermis, siempre va a curar dejando una cicatriz. Es muy importante en la úlcera describir las características de los bordes, cómo es el fondo, qué tipo de secreción contiene y cómo está la piel que lo rodea. Los tumores malignos casi siempre provienen de úlceras. La fisura es una solución de continuidad de la piel que es profunda y estrecha, como aquella que llamamos grieta, duele muchas veces y es consecuencia de una hiperqueratosis, una fragmentación de la capa córnea, cuando afecta también puede asociarse a infecciones como los impétigos o las micosis que también afecta a los pliegues y suele ser doloroso. Aquí tenemos una hiperqueratosis plantar, con un talón más grueso, una capa córnea más gruesa, acá tenemos un impétigo lo más probable que provocado por cándida también puede ocurrir en la zona perianal en los niños o en los adultos, también en prácticas homosexuales. Las escamas son láminas de la queratina de la superficie de la capa córnea de la piel que se desprenden esto puede ser por un exceso de producción o por una falla en el desprendimiento. La descamación es un proceso que se produce por el desprendimiento de las escamas, puede ser fina como en el caso de la caspa o bien en forma de columnas gruesas. Las costras, es una formación sólida su color depende de que fluidos o el resecamiento de algunos de los fluidos y el color va depender de si es pus, si es sangre. Las costras de color miel son típicas del impétigo. La escara es una membrana negra, seca y de bordes netos, que está adherida en la base y que resulta de la necrosis o la gangrena de la piel, el grosor va a depender de la profundidad de la necrosis y es típica de las úlceras por decúbito en los adultos mayores, los abuelitos que están postrados. La atrofia es una disminución del grosor y la consistencia de la piel debido a una reducción del número y estructura de sus componentes. La piel pierde la elasticidad, se pone a veces acartonada también y se pliega más fácilmente y puede que en los ancianos la piel se vaya 205

adelgazando, también cuando hay uso de corticoides cuando las personas abusan de las pomadas de corticoides como la betametasona, sucede. Cuando es lineal muchas veces adquiere el nombre de estrías que habitualmente se da por la pérdida de las fibras elásticas y distención, en las estrías de crecimiento, en la distención en el abdomen cuando hay un embarazo o cuando hay cambios bruscos de peso. La cicatriz es el resultado de la curación de una pérdida de sustancia que pasó la membrana basal, puede ser hipertrófica, la cicatriz normal debe ser siempre rosada blanda y en el tiempo va quedando blanco nacarado o en las personas morenas hiperpigmentarse y quedar mucho más café, pero hay ocasiones en que las cicatrices pueden ser distintas crecen demasiado pero manteniendo el límite de la cicatriz, y se llaman queloides cuando pasan los límites de la cicatriz; también pueden ser atróficas cuando quedan deprimidas por ejemplo en la varicela los típicos hoyitos que quedan. Las persona de raza negra tienen mayor tendencia a hacer queloides, en la gente joven las zonas de queloides son el escote y la espalda, y es más frecuente en las personas jóvenes; también en los lóbulos de las orejas por eso los jóvenes que se ponen piercing están aumentando los queloides en la orejas.

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