TRICOMONOSIS

Infección por protozoos. Las tricomonas son protozoos anaerobios ovales un poco
más largos que un leucocito, con flagelos en su polo anterior.

Es la enfermedad de transmisión sexual (STD) no viral más prevalente en Estados

Unidos, a diferencia de otras STD su incidencia aumenta con la edad.

La tricomonosis se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres, porque la que

aparece en muchos varones es asintomática. Un 60% de parejas de mujeres con
tricomonosis vaginal también tienen dicho microorganismo en sus vías urinarias.

Este parasito suele ser marcador de conducta sexual de alto riesgo y es frecuente la
infección coexistente con otros patógenos transmitidos por relación sexual, en
particular N. gonorrhoeae.

Trichomonas Vaginalis muestra predilección por epitelio pavimentoso y las lesiones

facilitan el acceso a otras especies de transmisión sexual.

Es posible la transmisión vertical durante el parto y puede persistir un año.

Diagnóstico:

El periodo de incubación de T. Vaginalis necesita el transcurso de 3 días a 4 semanas,

y puede infectar vagina, uretra, endocérvix y vejiga. Incluso la mitad de las mujeres
afectadas por tricomonas no perciben síntomas, y la colonización persiste a veces
durante meses y años.

En las personas que señalan molestias, la secreción vaginal se describe como un

material fétido, fluido y de color amarillo verdoso. Además puede percibirse disuria,
dispareunia, prurito vulvar, emisión de gotas de sangre vaginal y dolor.

En ocasiones los signos clínicos pueden ser idénticos a los observados en EPI aguda.

La vulva puede estar eritematosa, edematosa y excoriada. La vagina contiene

secreción ya descrita, este órgano y el cuello uterino muestran hemorragias
subepiteliales o “puntos de color fresa”.

El diagnóstico se confirma con la identificación microscópica de tales parásitos móviles

en una preparación salina de la secreción. Sin embargo, con el enfriamiento las
tricomonas son menos móviles, y es necesario identificar el material de las láminas en
termino de 20 minutos de preparado. La inspección de un preparado salino es muy
específica, aunque tiene una sensibilidad de 60 – 70%.
Además del estudio microscópico, el pH vaginal a menudo es alto.

La técnica diagnóstica más sensible es el cultivo, aunque es impráctico porque se

necesitan medios espaciales (Diamond), que pocos laboratorios poseen.

NAAT para detectar DNA de tricomonas son sensibles y específicos, pero no se puede
contar con ellos de manera fácil.

También, el método rápido OSOM para tricomonas es una técnica

inmunocromatográfica que tiene sensibilidad de 88% y especificidad de 99%. Se
puede obtener para uso en consultorio, y con esta los resultados se pueden conseguir
en 10 minutos.

Las tricomonas también se pueden identificar en un frotis de Papanicolaou y su

sensibilidad se acerca 60%. Si se señala la presencia de tricomonas en un frotis de
papanicolaou, antes del tratamiento es necesaria la confirmación por medio del estudio
microscópico de una preparación salina.

Se buscan otras ETS en pacientes de tricomonosis, además hay que valorar los
contactos sexuales y referirlos para valoración.

Tratamiento

Los fármacos orales recomendados por CDC en EEUU son metronidazol en dosis de
2g una vez, o tinidazol 2g una vez.

Cada modalidad es eficaz, pero en mujeres colaboradoras puede ser más eficaz un
régimen terapéutico de 7 días con 500 mg de metronidazol por vía oral dos veces al
día. Sin embargo, la colaboración de la paciente puede ser inadecuada por la duración
larga del tratamiento y los efectos secundarios del fármaco. Las pacientes ante los
efectos de tipo antabúsico del fármaco, deben abstenerse de ingerir bebidas
alcohólicas durante 24 horas después de recibir metronidazol, 72 horas después de
consumir tinidazol.

Las mujeres afectadas son sometidas de nuevo a pruebas a término de 90 días de

tratamiento. En el 30% de ellas aparece recidiva. Se advierte a los compañeros
sexuales sobre la necesidad de buscar tratamiento y se recuerda a las mujeres que se
abstengan de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus compañeros estén
curados. El empleo de condón suele ser protector.

Algunas pacientes pueden tener cepas muy resistentes al metronidazol, pero son
sensibles al tinidazol. Se practica cultivo o estudios de sensibilidad en muestras
obtenidas en mujeres con infecciones repetitivas y frecuentes, o de aquellas que no
mejoran con el tratamiento inicial y que cumplen con las recomendaciones
terapéuticas. El tinidazol en dosis 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días
o cuatro veces al día durante 14 días ha sido eficaz para curar personas con
microorganismos resistentes.

En casos de alergia a estos fármacos nitroimidazólicos se necesita desensibilización

por parte de un especialista.

CERVICITIS SUPURATIVA

1. Neisseria Gonnorrhoeae:

Muchas mujeres con N. Gonnorrhoeae cervicouterina no tienen síntomas.

Por eso es necesario practicar detección sistemática y periódica de mujeres
expuestas a ese riesgo.
Entre los factores de riesgo de ser portadora de gonococo y de mostrar una
posible infección en la zona alta del aparato genital que justifican la práctica
de detección sistemática están:
 ≤ 24 años
 ETS previas o actuales
 Compañeros sexuales nuevos o múltiples
 Compañero que tiene otros compañeros de manera simultánea o un
compañero con ETS
 No contar con una protección de barrera en personas que no llevan
una relación monógama
 Sexoservicio comercial

No se recomienda detección sistemática en mujeres de bajo riesgo.

Síntomas:

La gonorrea sintomática de la parte baja del aparato reproductor de la mujer

puede asumir en un principio la forma de vaginitis o cervicitis.

Las personas afectadas con cervicitis sueles describir la expulsión de

material vaginal profuso, inodoro, no irritante y de color blanquecino
amarillento.
Las pacientes pueden señalar expulsión sangre vaginal intermenstrual o
después del coito, y el paso suave de un aplicador con algodón en el orificio
del cuello uterino suele originar la salida de sangre endocervical.

El gonococo también infecta las glándulas de Bartholin y Skene, la uretra, y

puede ascender al interior del endometrio y la trompa de Falopio y originar
infección en la zona alta del aparato reproductor.

Diagnóstico:

Neisseria Gonorrohoeae es un cocobacilo gramnegativo que invade las

células del epitelio cilíndrico y transicional y se introduce en las células. Por
esa razón no afecta el epitelio vaginal que es pavimentoso.

En el caso de la identificación del gonococo se dispone de NAAT (pruebas de

amplificación de ácido nucleico. NAATs por la sigla en inglés de Nucleic Acid
Amplification Tests) y han sustituido a los cultivos en casi todos los
laboratorios.

Antes se obtenían muestras aceptables sólo del endocérvix o la uretra. Sin

embargo, se cuenta con equipos nuevos de reunión de NAAT para la
obtención específica del material de la vagina, el endocérvix o la orina. En
mujeres después de histerectomía y sin cuello uterino, se reúne una muestra
de la primera micción, se reúne el chorro inicial de orina.

En las que tienen cuello uterino, las muestras obtenidas con aplicador en la
vagina tienen la misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas con
aplicador en el cuello uterino. Las muestras de orina, a pesar de ser
aceptables son las menos preferidas en el caso de las mujeres con cuello.

Es importante destacar que estos métodos no destinados al cultivo no han

sido aprobados por la FDA en EEUU para la identificación diagnóstica de la
gonorrea rectal o faríngea. Por eso se practican cultivos en personas en
quienes se hace detección sistemática de los sitios anatómicos mencionados.

En todas las personas con gonorrea se busca ETS y se valoran y tratan o se

refieren a especialistas los contactos sexuales habidos en los 60 días
anteriores.

Es importante que la mujer se abstenga de tener relaciones hasta concluir el

tratamiento, o hasta que ella y sus compañeros sexuales tratados muestren
resolución de los síntomas.
 Tratamiento:

Tratamiento con dosis única de la infección gonocócica no

complicada de: cuello uterino, uretra o recto.
Régimen Recomendado
Ceftriaxona 250 mg IM
Azitromicina 1g VO 1 vez
Régimen Alternativo
Cefixima 400 mg VO 1 vez
Azitromicina 1g VO 1 vez
- No se corroboración de la cura. Las personas con síntomas
persistentes de infección gonocócica o aquellas en que reaparecen los
síntomas poco después del tratamiento, deben ser revaloradas por
medio de cultivo en busca de N. Gonorrhoeae. Si se detecta el
microorganismo, se enva cultivo para estudios de resistencia
- Otras opciones de cefalosporinas:
1) Ceftizoxima 500 mg por vía IM
2) Cefoxitina 2g por vía IM + 1g de probenecid por VO
3) Cefotaxima 500 mg por vía IM

En casos de alergia a cefalosporinas, una opción posible sería una sola dosis
oral de gemifloxacina 320 mg, a la que se añaden 2g de azitromicina. Otro
esquema es una sola dosis de 240 mg de gentamicina por vía IM a la que se
agregan 2g de azitromicina oral.

En caso de alergia a azitromicina, por lo común basta la ceftriaxona. Sin

embargo, si se recurre a otro régimen a base de cefixima, habrá que sustituir
la azitromicina por 100 mg de doxiciclina oral dos veces al día durante 7 días.

2. Chlamydia Trachomatis

Este microorganismo constituye una de las especies de ETS más prevalentes

que se identifican en EEUU, y su máxima prevalencia aparece en personas <
25 años de edad.
La prevalencia de Chlamydia fue de 4.7% en forma global en mujeres
sexualmente activas de 14 a 24 años, con base a estimaciones de encuestas
nacionales de 2007 al 2012. La cifra anterior aumento a 13.5% en mujeres de
raza negra no hispánica.

Muchas de las pacientes infectadas con este microorganismo no refieren

síntomas, por lo que se recomienda realizar un programa de detección anual
en mujeres con vida sexual activa menores de 25 años o con alto riesgo.

Síntomas:

Parasito intracelular obligado, depende de células hospedadoras para su

supervivencia. Infecta células del epitelio cilíndrico y la infección de glándulas
endocervicales origina una secreción purulenta o endocervical. El tejido
endocervical, de estar infectado, por lo común presenta edema e hiperemia.
También puede surgir uretritis y es notable la disuria.

Diagnóstico:

El estudio microscópico de las secreciones en un preparado con solución

salina indica casi siempre la presencia de 20 leucocitos o más por campo de
gran amplificación.

En forma más específica, se cuenta con cultivos, NAAT y el

enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) para muestras endocervicales.

También se usan de manera generalizada en combinación, estudios para

gonococos y para clamidios.

Como ocurre con los métodos usados en gonorrea, los estuches nuevos para
obtención de NAAT permiten la reunión específica de material de la vagina,
endocérvix u orina. Las muestras vaginales obtenidas con aplicador tienen la
misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas del cuello uterino.

En el caso de que exista cuello uterino, el último método preferido es el de

muestras de orina, aunque es aceptable. Sin embargo, en las mujeres
después de histerectomía se prefieren las muestras después de la primera
orina de la mañana.

Si se diagnostica o sospecha el ataque de C. Trachomatis, también esta

indicada la búsqueda sistemática de otras enfermedades de transmisión
sexual.
 Tratamiento:

Tratamiento de clamidosis por medio de fármacos VO (CDC,2015)

Régimen Recomendado:
Azitromicina 1g, 1 vez. o
Doxiciclina 100 mg, 2 veces al día, durante 7 días
Regímenes Alternativos:
Eritromicina base, 500 mg cuatro veces al día (cada 6 h) durante 7 días. o
Levofloxacina, 500 mg 1 vez al día durante 7 días. o
Ofloxacina, 300 mg 2 veces al día durante 7 días.

La azitromicina tiene la ventaja evidente del cumplimiento terapéutico por

parte de la paciente, que permite al medico observar su ingestión en el
momento del diagnóstico.

Después del tratamiento, no se recomienda repetir las pruebas una vez que
demostraron resolución de los síntomas.

Para evitar nuevas infecciones es recomendable que la mujer y su

compañero se abstengan de realizar sexo en el tiempo que dure el
tratamiento y hasta que estén asintomáticos.

3. Mycoplasma Genitalium

En 1980 se detecto dicha bacteria, pero su participación en padecimientos de

la parte baja del aparato reproductor de la mujer no ha sido definida con
exactitud.
Muchas de las portadoras son asintomáticas, pero su presencia se ha
vinculado con uretritis y cervicitis, EPI, y más adelante con infecundidad por
factores tubarios. Por ello, en mujeres que muestran las tres entidades
anteriores, pero persistentes o recurrentes, puede considerarse la posibilidad
de afectación por M. Genitalium.
Es frecuente que el ginecólogo atienda más a menudo a la compañera
expuesta de un varón afectado.
En el caso de uretritis, cervicitis o para protección de exposición, se
recomienda 1g de azitromicina oral una sola vez. A veces se detectan cepas
resistentes a distintos antibióticos, y en caso de ineficacia terapéutica se
puede administrar moxifloxacina en dosis de 400 mg una vez al día; por vía
oral, durante 7 a 14 días. El mismo régimen con ese mismo fármaco durante
14 días puede considerarse en mujeres con EPI que no mejoran después de
7 a 10 días con regímenes habituales y en quienes se detecta M. Genitalium.