UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

CURSO: Farmacia Clínica

DEPRESION
FORMATO DE EVALUACION DE PRMs

ETAPA I : EVALUAR NECESIDADES E IDENTIFICAR PRMs.

1. Caracterización del paciente y resumen de historia clínica.

FECHA DE INGRESO:

DATOS GENERALES ANTECEDENTES SIGNOS Y SINTOMAS PRUEBAS DE LABORATORIO Y/O

MORBIDOS OTROS EXAMENES AUXILIARES

EDAD: 33 años  Episodios • Disminución *Escala BPRS: puntuó 58 y la

PESO: - depresivos de energía escala de Hamilton para
mayores vital. depresión (alcanzó una
SEXO: Mujer recurrentes • Llanto puntuación de 33, al ingreso.
RAZA: frecuente *La glicemia, creatinina,
• Irritabilidad cuadro hemático,
RAM ANTERIORES:
Semanas después citoquímico de orina y las
al cambio de dosis: pruebas tiroideas estaban
ALERGIAS: • Ansiedad dentro de límites normales.
intensa * EKG mostró trastornos
• Cefalea difusos de repolarización y
• Tinitus taquicardia sinusal.
Semanas más
tarde:
- Ideación de
muerte
- Alucinaciones
visuales
- Cenestopatias
- Agitación
psicomotora
- Dificultad para
concentrarse
Revisión sistémica
- Cefalea
- Tinitus
- Visión borrosa
- Boca seca
- Dificultad de
micción
- Estreñimiento
- Hipotensión
ortostatica
1,1. RELATO CRONOLOGICO DEL HECHO - ENTREVISTA AL PACIENTE.

Se trata de una mujer de 33 años, soltera, con escolaridad de 6º bachillerato y una historia de episodios
depresivos mayores recurrentes, con síntomas psicóticos desde 1990, que han requerido varias
hospitalizaciones. Inicialmente recibió fluoxetina 40 mg. /día con respuesta parcial. Desde marzo de 1998 se
instauró tratamiento con imipramina, 75 mg/d, aumentándose hasta 150 mg/d con buena respuesta; la dosis
de mantenimiento requerida fue entre 125 y 150 mg/d. Dos meses antes de su ingreso suspendió la
medicación, durante 2 semanas, por falta de recursos económicos, presentando reactivación de síntomas
depresivos, como disminución de la energía vital, llanto frecuente e irritabilidad. Se decide reiniciar la
imipramina llegando hasta 125 mg/d. Un mes después consulta nuevamente por continuar con los síntomas
depresivos, aumento de la irritabilidad y ansiedad. Se le aumentó la imipramina a 175mg/d. Una semana
después acudió a consulta quejándose de ansiedad intensa, cefalea, tinitus y experiencias de
despersonalización; se prescribe entonces clonazepam 2.5 mg/d. Cuatro días más tarde la paciente fue
hospitalizada por empeoramiento de los síntomas depresivos, ideación de muerte, alucinaciones visuales (veía
figuras humanas incompletas, rastros de sangre), cenestopatías (sentía animales correr sobre su piel), temor
a ser asesinada por un hombre que veía en el techo de su casa, gran agitación psicomotora, se arrastraba por
el piso y autoagredía. Refería además dificultad para concentrarse y déficits mnésicos subjetivos. En la revisión
por sistemas se encontró cefalea constante, tinitus, visión borrosa, boca seca, dificultad en el inicio de la
micción, estreñimiento e hipotensión ortostática, de 8 días de evolución. No presentaba trastornos del estado
de conciencia ni desorientación. La paciente se hospitalizó con un diagnóstico de trastorno psicótico inducido
por antidepresivos tricíclicos con alucinaciones y síndrome anticolinérgico. La escala BPRS (Escala para
detección de trastorno mental) puntuó 58 y la escala de Hamilton para depresión (versión de 21 ítems) alcanzó
una puntuación de 33, al ingreso. La glicemia, creatinina, cuadro hemático, citoquímico de orina y las pruebas
tiroideas estaban dentro de límites normales; la serología luética no reactiva y la prueba de embarazo negativa.
El EKG mostró trastornos difusos de repolarización y taquicardia sinusal. El tratamiento consistió en disminuir
la dosis de imipramina a 100mg/d, con desaparición del cuadro en menos de 48 horas. Cuatro días más tarde
se le realizo nuevamente escala de Hamilton21 con resultado de 1 y BPRS de 0. Un mes después del alta la
paciente recibe 100 mg de imipramina y clonazepam 2 mg/ d con muy buena respuesta y actualmente se
encuentra asintomática.

2. Anamnesis farmacológica.
 PRIMERA FASE DE EVALUACION SEGUNDA FASE DE EVALUACION

MEDICACION 60 DIAS P A PERIODO ACTUAL P A PERIODO DE USO

PREVIOS EL EVENTO DE USO AL INGRESO
S/C/R
Fluoxetina x s Imipramida x x R
Imipramida x c clonazepam x R

P: Prescrito A: Automedicado S. Suspendido C: Continua R: Reinicia

ETAPA II: DESARROLLAR UN PLAN DE ASISTENCIA PARA RESOLVER Y/O PREVENIR LOS PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA FARMACOTERAPIA O MEDICACION (PRM)

3. Clasificación de PRMs según Minessota y/o C. Granada.

 4. PRMs hallados

FACTORES PRIORIDAD
PRM - TIPO DESCRIPCION
PREDISPONENTES (A / M / B)
PRM: Real - Se trata de una mujer de 33 años desde M
Medicamento: marzo de 1998 se instauró tratamiento con
Imipramida imipramina, 75 mg/d. aumentándose hasta
Clasificación: 150 mg/d. Un mes después consulta
Seguridad nuevamente por continuar con los
*Reacción adversa síntomas depresivos, aumento de la
*Dosis administrada o irritabilidad y ansiedad. Una semana
cambio muy rápido después acudió a consulta quejándose de
ansiedad intensa, cefalea, tinitus y
experiencias de despersonalización. Cuatro
días más tarde la paciente fue hospitalizada
por empeoramiento de los síntomas
depresivos, ideación de muerte,
alucinaciones visuales (veía figuras
humanas incompletas, rastros de sangre),
cenestopatías (sentía animales correr sobre
su piel), temor a ser asesinada por un
hombre que veía en el techo de su casa,
gran agitación psicomotora, se arrastraba
por el piso y autoagredía. Refería además
dificultad para concentrarse y déficits
mnésicos subjetivos. En la revisión por
sistemas se encontró cefalea constante,
tinitus, visión borrosa, boca seca, dificultad
en el inicio de la micción, estreñimiento e
hipotensión ortostática, de 8 días de
evolución. No presentaba trastornos del
estado de conciencia ni desorientación
(A / M / B): A: Alta, B: Baja, M: Media
ETAPA III: DESARROLLO DEL PLAN DE ATENCION FARMACEUTICA

5. Realizar el análisis SOAP (uno por cada PRM hallado, priorizando A/M/B)

1) PRM ( R ) : ALUCINOSIS POR IMIPRAMINA

S  PACIENTE consulta quejándose de ansiedad intensa, cefalea, tinitus y experiencias de
despersonalización
 Alucinaciones visuales (veía figuras humanas incompletas, rastros de sangre)
 Ideación de muerte, alucinaciones visuales (veía figuras humanas incompletas, rastros
de sangre), cenestopatías (sentía animales correr sobre su piel), temor a ser asesinada
por un hombre que veía en el techo de su casa, gran agitación psicomotora, se
arrastraba por el piso y auto agredía

O  Escala BPRS (Escala para detección de trastorno mental) : 58 puntos

 Escala de Hamilton para depresión (Versión de 21 ítems): 33 puntos
 EKG: Trastornos difusos de repolarización

A DEL PACIENTE:
Se trata de una mujer de 33 años , una historia de episodios depresivos mayores recurrentes, con síntomas
psicóticos desde 1990 .Desde marzo de 1998 se instauró tratamiento con imipramina, 75 mg/d,
aumentándose hasta 150 mg/d con buena respuesta; la dosis de mantenimiento requerida fue entre 125
y 150 mg/d. Dos meses antes de su ingreso suspendió la medicación, durante 2 semanas, por falta de
recursos económicos, presentando reactivación de síntomas depresivos, como disminución de la energía
vital, llanto frecuente e irritabilidad. Se decide reiniciar la imipramina llegando hasta 125 mg/d. Un mes
después consulta nuevamente por continuar con los síntomas depresivos, aumento de la irritabilidad y
ansiedad. Se le aumentó la imipramina a 175mg/d. Una semana después acudió a consulta quejándose
de ansiedad intensa, cefalea, tinitus y experiencias de despersonalización; se prescribe entonces
clonazepam 2.5 mg/d. Cuatro días más tarde la paciente fue hospitalizada por empeoramiento de los
síntomas depresivos, ideación de muerte, alucinaciones visuales (veía figuras humanas incompletas,
rastros de sangre), cenestopatías (sentía animales correr sobre su piel), temor a ser asesinada por un
hombre que veía en el techo de su casa, gran agitación psicomotora, se arrastraba por el piso y
autoagredía. Refería además dificultad para concentrarse y déficits mnésicos subjetivos. En la revisión
por sistemas se encontró cefalea constante, tinitus, visión borrosa, boca seca, dificultad en el inicio de
la micción, estreñimiento e hipotensión ortostática, de 8 días de evolución. No presentaba trastornos
del estado de conciencia ni desorientación.
Alucinaciones
“Se puede considerar la alucinación como una percepción que ocurre en ausencia de un estímulo que lo
desencadene, teniendo quien la padece la sensación de que ésta es real y que ocurre sin que el sujeto
pueda controlarla (siendo esta característica compartida con obsesiones, delirios y algunas ilusiones).”
Harrison. Medicina interna
“Las alucinaciones son reacciones frecuentes que presenta la imipramina con relación a los trastornos
psiquiátricos”
Ficha técnica del medicamento
DEL MEDICAMENTO:

IMIPRAMIDA: Los efectos secundarios de los antidepresivos, aparecen en un 15% de los pacientes, pero
sólo en un 5% obligan a suspender la medicación
REACCIONES ADVERDAS
Trastornos psiquiátricos Frecuentes: Inquietud, confusión, delirio, alucinaciones, ansiedad, agitación,
manía, hipomanía, alteraciones de la libido, trastornos del sueño, desorientación.
 Trastornos oculares: Frecuentes: Visión borrosa, trastornos de la acomodación visual, disminución del
lagrimeo.
Trastornos del oído y del laberinto: Muy raras Tinnitus
Trastornos vasculares: Muy frecuentes Sofocos, hipotensión ortostática
Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes: Sequedad de boca, estreñimiento
Trastornos renales y urinarios Frecuentes: Problemas de micción
Riesgo suicida. Presente, sobre todo, en las 2 primeras semanas del tratamiento. Puede producirse por
una reactivación ansiosa u por una disminución rápida de la inhibición psicomotriz depresiva.

MECANISMO DE ACCION
La imipramina tiene varias propiedades farmacológicas, como propiedad alfa-adrenolítica,
antihistamínica, anticolinérgica, e inhibidor del receptor 5HT. Sin embargo, se cree que la actividad
terapéutica principal se basa en su capacidad de inhibir la recaptación neuronal de la noradrenalina (NA)
y la serotonina (5-HT). La imipramina inhibe la recaptación de la NA y de la 5-HT en la misma proporción,
por lo que se conoce como un inhibidor de la recaptación “mixto”
El mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos (ADT) o antidepresivos de primera
generación consiste en inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina. Aunque todos los
ADT bloquean la recaptación de ambas monoaminas, algunos son más selectivos que otros y así,
y la Imipramina más noradrenérgica. Todos los ADT provocan efectos secundarios
anticolinérgicos en diferentes grados (boca seca, visión borrosa, estreñimiento, retención
urinaria y sudoración), sedación e hipotensión postural, por lo que es necesario comenzar con
dosis bajas e ir incrementándolas progresivamente.
 Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto
 MICROMEDEX

Mecanismo de producción de alucinaciones por imipramina (RAM).

“Causados principalmente por la capacidad de bloqueo postsináptico de los receptores
colinérgicos - muscarínicos, alfa1 adrenérgicos y H1 (histaminérgicos). Se han informado casos
de alucinaciones secundarias a la imipramina e inclusive reportes de delirium con niveles
plasmáticos dentro del rango terapéutico”
¨El mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos (ADT) o antidepresivos de primera
generación consiste en inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina. Aunque todos los
ADT bloquean la recaptación de ambas monoaminas, algunos son más selectivos que otros y así,
y la Imipramina más noradrenérgica. Todos los ADT provocan efectos secundarios
anticolinérgicos en diferentes grados (boca seca, visión borrosa, estreñimiento, retención
urinaria y sudoración), sedación e hipotensión postural, por lo que es necesario comenzar con
dosis bajas e ir incrementándolas progresivamente Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de
la Depresión en el Adulto

P Tratamiento farmacológico
Se sugiere:
• Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, se deberá informar adecuadamente
al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, los efectos secundarios y
el posible retraso del efecto terapéutico.
• Los ISRS ya que son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance
riesgo/ beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de
tratamiento y de entre todos los antidepresivos tricíclicos, la amitriptilina .
 • considerar el tratamiento con benzodiacepinas en casos de presencia de
ansiedad, insomnio y/o agitación, aunque su uso no debería prolongarse más de
2-3 semanas con el fin de prevenir el desarrollo de dependencia.
• El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico ha de ser
estrecho, al menos las 4 primeras semanas.
• El tratamiento antidepresivo se mantenga al menos 6 meses tras la remisión del
episodio.
• Que el tratamiento de mantenimiento se realice con la misma dosis con la que se
alcanzó la respuesta.
• Que el cese del tratamiento antidepresivo se realice reduciendo la dosis de forma
gradual, normalmente en un periodo de 4 semanas
• Realizar una adecuada monitorización de los efectos secundarios y de la
evolución tanto de los síntomas como de la capacidad funcional.
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto
Tratamiento no farmacológico
- Se recomienda prestar especial atención a los aspectos que más afectan en el día
a día de los pacientes con depresión y generan mayor impacto funcional.
- Se recomienda que el manejo de la depresión en el adulto se realice siguiendo
un modelo de atención escalonada y de colaboración entre atención primaria y
salud mental, de forma que las intervenciones y tratamientos se vayan
intensificando según el estado y la evolución del paciente.
- Se recomienda establecer un plan de seguimiento estructurado del paciente.
- Se recomienda considerar otras intervenciones psicológicas en el abordaje de la
comorbilidad o de la complejidad de las relaciones familiares o de pareja,
frecuentemente asociadas a la depresión.
- Es aconsejable que a los pacientes con depresión se les recomiende la
realización de ejercicio físico como un hábito de vida saludable
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto
-
ETAPA IV : EVALUAR Y REVISAR EL PLAN DE ASISTENCIA

6. Resultados del plan inicial.

OBJETIVOS RESULTAD REVISION

TERAPEUTICOS ACCIONES PROPUESTAS OS DEL PLAN
Tratamiento farmacológico
•Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, se deberá
informar adecuadamente al paciente de los beneficios
que se esperan alcanzar, los efectos secundarios y el
posible retraso del efecto terapéutico.
• Los ISRS ya que son los antidepresivos con mayor
evidencia y con mejor balance riesgo/ beneficio, por lo
que deberán considerarse la primera elección de
tratamiento y de entre todos los antidepresivos
tricíclicos, la amitriptilina.
•considerar el tratamiento con benzodiacepinas en casos
de presencia de ansiedad, insomnio y/o agitación,
aunque su uso no debería prolongarse más de 2-3
semanas con el fin de prevenir el desarrollo de
dependencia.
• El seguimiento de los pacientes con tratamiento
farmacológico ha de ser estrecho, al menos las 4
primeras semanas.
•El tratamiento antidepresivo se mantenga al menos 6
meses tras la remisión del episodio.
•Que el tratamiento de mantenimiento se realice con la
misma dosis con la que se alcanzó la respuesta.
•Que el cese del tratamiento antidepresivo se realice
reduciendo la dosis de forma gradual, normalmente en
un periodo de 4 semanas
•Realizar una adecuada monitorización de los efectos
secundarios y de la evolución tanto de los síntomas
como de la capacidad funcional.
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
en el Adulto
Tratamiento no farmacológico
- Se recomienda prestar especial atención a los
aspectos que más afectan en el día a día de los
pacientes con depresión y generan mayor
impacto funcional.
- Se recomienda que el manejo de la depresión en
Controlar los episodios el adulto se realice siguiendo un modelo de
depresivos y evitar la atención escalonada y de colaboración entre
atención primaria y salud mental, de forma que las
aparición de Seguir con el
intervenciones y tratamientos se vayan
alucinaciones intensificando según el estado y la evolución del Paciente nuevo plan
paciente. mejora terapéutico
 - Se recomienda establecer un plan de
seguimiento estructurado del paciente.
- Se recomienda considerar otras intervenciones
psicológicas en el abordaje de la comorbilidad o
de la complejidad de las relaciones familiares o de
pareja, frecuentemente asociadas a la depresión.
- Es aconsejable que a los pacientes con
depresión se les recomiende la realización de
ejercicio físico como un hábito de vida saludable
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
en el Adulto