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Dra LauraHerreraGarca Dra Gregoria MansoFernndez

HISTORIAGASTROENTEROLOGIA
Culturaegipcia,PapirodeEbers CulturaMayayAztecadescribieronlaacidezgstricayelusode

arcillasandinas(chacco)

Medicinasgriega,romana,rabeycristianaconocenlaacidez

gstricayutilizansustanciasconaltocontenidoencalcio (cuernodeciervo,polvodecoral)

Antigedadseutilizabaelextractodeatropobelladona,

precedentedelosfrmacosanticolinrgicos

EnlaEdadMediasereconocieronulcerasencadveres

HISTORIAGASTROENTEROLOGIA
Dr.JamesBlackPremioNobeldeFisiologaporel

descubrimientodelosreceptoresH2gstricosen1988
Sintetizlacimetidinaen1976,comopartedeesteproyecto,con

elquecambidrsticamentelateraputicadelalcerapptica
Dres.BarryJMarshallyJ.RobinWarrenPremioNobelde

MedicinadescubrimientodelHelicobacter pylori
DescripcinexperimentalBombadeprotones oH+K+trifosfatasa

deadenosina (ATPasa),realizadaporGansejl yForte.Desarrollo IBP(timoprazol 1975yomeprazol 1989)


Inhibidoresdelabombadeprotones,25aosdespus Gastroenterol Hepatol.2010;33(Supl 1):14

SECRECIONACIDAGASTRICA
Elestomagotiene3partesanatmicas(fondo,cuerpoyantro) Dosreasfuncionales(glndulasoxnticas ypilricas) Glndulasoxnticas :80%clulasparietales,clulasprincipales o

zimgenas (secretan pepsingeno IyII),clulasmucosasdelcuello (mucosaalcalina), clulasG(gastrina),clulasD(somatostatina y amilina),Clulasenterocromafines oEC(serotonina,adrenomedullina, pptido natriurticoatrial),clulasenterocromafi nlike oECL (histamina)ylasclulasGRoAlike (ghrelin yobestatin)yClulas madre
GlndulaspilricassecretanmocoytambincontienenclulasG,Dy

EC(pptidonatriurtico atrial)

SECRECIONACIDAGASTRICA
FASECEFALICA:seactivaconelpensamiento,gusto,

olfato,presenciadecomidaeingestadelamisma.Mediada pormecanismosvagales
FASEGASTRICA:seactivaporefectoqumicodelacomida

ydistensinestomacal,efectomecnico.Mediadapor gastrinaprincipalmenteymecanismovagal
FASEINTESTINAL:constituyeunapequeaproporcinde

lasecrecinacida,enrespuestaalestmulohormonalal llegarlosalimentosalduodeno
Physiology ofgastric acid secretion.Uptodate 2012

SECRECIONACIDAGASTRICA
ClulasparietalestienenreceptorestipoH2,colecistoquina 2(CCK2)y

muscarnicos (M3);porconsiguiente,losestimulantesprincipalesdela secrecinacidagstricasonlahistamina(controlparacrino),gastrina (controlhormonal)yacetilcolina(controlneurocrino) generaAMPc

HistaminaseuneareceptoresH2queactivanlaadenilato ciclasa y GastrinaseunealreceptordeCCK2queactivalafosfolipasa Ceinduce

laliberacindecalciocitoslico (Ca++)eindirectamenteporestmulo declulasdelECLliberaacidoclorhdrico M3queincrementanelcalciointracelular

Acetilcolina esliberadaporneuronasintramurales,seuneareceptores ElAMPc intracelularysistemasdependientesdecalcioactivanlas

proteinas kinasas yelresultadofinaleslaactivacindelabombade protones

SECRECIONACIDAGASTRICA
Enlosltimosaoshansurgidodosnuevosaspectosenrelacinconla

terapiaantisecretora:latoleranciaenadministracindeH2yla secrecinacidaderebote efectividad

AlrededordelossietedasdetratamientoconAntiH2disminuyesu LosIBPnopresentantoleranciaporqueactuan enlafasefinaldela

secrecincida

Secrecinacidadereboteocurreentreunoynuevemesesdespusdel

cesedetratamientoconAntiH2.Sobretodoseincrementala secrecincidanocturnayenrespuestaalacomida.Serelacionaconel gradoyduracindelainhibicindelasecrecin

SECRECIONACIDAGASTRICA
LosIBPtambinpresentanfenmenoderebote,que

sueleaparecermsfrecuentementeenpacientesno infectadosporHpylori
Tantolatoleranciacomoelrebotepresentaunagran

variabilidadindividual,loquesugierelaafectacinde losmecanismosreguladoresdemaneradiferentepor laterapiacrnicasegnlossujetos.

Physiology ofgastric acid secretion.Uptodate 2012

FARMACOLOGIAIBP
Bombadeprotones oH+K+trifosfatasa deadenosina (ATP

asa)esunaenzimaquecatalizaelintercambioentreiones potasiointraluminales ehidrogenionescitoplsmicos yhace quetengalugarlasecrecinacida

IBPinhibenirreversiblementelabombadeprotones Durantesuvidamedia,relativamentecortapuedeninhibir

el70%delabomba

Setarda23dasenllegaraunestadoestable,esdecir,la

inhibicindelasecrecinacida

Overview andcomparison ofPPIfor the treatment ofacidrelated desorders.Uptodate 2012

FARMACOLOGIAIBP
Accinmsefectivasiseadministrancuandomayorseael

nmerodebombasdeprotonesintegradasenelcanalculo delaclulaparietal,aprimerahoradelamaana

Enunas24horassesintetizael20%denuevasbombas AdministrandoelIBPcada24horas,seinhibeel66%dela

secrecinacidamxima

Existendosestrategiasparamejorarestainhibicin,bien

aumentarlafrecuencia(suponeaumentoinhibicinhasta 80%)obienaumentarladosisnicadiaria,quetienepoco efectoporencimadeladosisptima

IBP
LosIBPtienenunaestructurayunmecanismode

accinsimilar,aunquepresentandiferentesdosis recomendablesparaqueseanfarmacolgicamente equivalentes


ExistennumerososestudiosquecomparanIBPentre

s.Lasdiferenciassontanpequeasquenojustifican laeleccindeunoconrespectoaotro
Laeleccindebehacersecosteefectividad

IBP

IBP

IBP
Seabsorbenbienporvia oralperorequierenrecubrimiento

entricoporqueapHcidosedegradan

Noprecisanajustededosisenancianos,insuficienciarenal

yhepticaleves,sienhepticagrave

Noserecomiendasuusoenembarazoylactancia,salvo

quesuusoseaindispensable.Enestudiosenanimalesno sehademostradotoxidad fetal. eselomeprazol

EnlaUEelnicoquetieneautorizadosuusoenpediatria

IBP

IBPCONCLUSIONES
TodoslosIBPsonigualdeeficacesenlasindicaciones

autorizadas,siemprequeseutilicenadosisequipotentes, portanto,seconsideranequivalentesteraputicos
Considerandocriteriosdeefectividad,seguridadycoste,el

omeprazol eselfrmacodeeleccindentrodelgrupo,para eltratamientodepatologasdigestivasrelacionadasconel aumentodelasecrecincida


RecomendacindeutilizarlosIBPalasmnimasdosis

eficaces,duranteeltiempoestrictamentenecesario

IBPINTERACCIONES
ElincrementodelpHgstricoproducidoporlostodoslosIBP

puedereducirlaabsorcindedeterminadosfrmacosque requierenmediocidoparaabsorberse:Ketoconazol,itraconazol hierro,calcioyvitaminaB12


Estemismomecanismo,puedefavorecerlaabsorcindeotros

frmacoscomodigoxina,furosemida,AASynifedipino
LosIBPsemetabolizanprincipalmenteporelcitocromo P450,

concretamenteporlasisoenzimas CYP2C19yCYP3A,enmayoro menormedida,siendoaesteniveldondeseproducenlas interaccionesmssignificativas

IBPINTERACCIONES
Omeprazol eselfrmacodelgrupoquemsinteraccionestiene

descritas,perotambin,elquecuentaconmayornmerode estudiosyelmsutilizado

Adosisde40mgprolongalaeliminacindefenitona y

warfarina

NoserecomiendasustituirporotroIBPenpacientescon

tratamientoconanticoagulantesorales

Reduceelmetabolismohepticodediazepam yotras

benzodiazepinas (flurazepam,triazolam,midazolam, alprazolam,clonazepam)

IBPINTERACCIONES
EnelcasodetratamientocrnicoconalgunadeestasBZPse

recomiendalasustitucinporotraquenoseelimineporcitocromo P450sinoporglucuronizacin,comolorazepam ooxacepam


Nosehandescritointeraccionesconamoxicilina niconmetronidazol,

perossehavistoquelaadministracinconclaritromicina aumentalos nivelesplasmticosdeambosloquecontribuiraaaumentarlatasade erradicacindeHpylori


Elomeprazol disminuyealconcentracinensangredetacrolimus y

atazanavir
Conpantoprazol yrabeprazol sonconlosquemenosinteraccionesse

handescrito

IBPINTERACCIONES
EncuantoalainteraccinconCLOPIDOGRELen

juniode2009laAEMPSinformabadeunareduccin delaefectividaddelmismoaladministrase conjuntamenteconIBP


Existenresultadosdiscrepantesenestudiosque

sugierenunaumentodelriesgocardiovascularporel usodeIBPyclopidogrel

IBPINTERACCIONES

IBPINTERACCIONES

IBPCONCLUSIONESINTERACCIONES
Larecopilacindeinteraccionesfarmacolgicas

medianteprogramasdecomunicacindelaFDA concluyenquelasinteraccionessonescasas,conpoca relevanciaclnicaysimilaresparaomeprazol, esomeprazol,pantoprazol ylansoprazol


FDAalertaquenodebeutilizarseomeprazol/

esomeprazol conclopidogrel

GASTROPROTECCION
LosAINEsonungrupofarmacolgicodeusofrecuente.

MecanismoclavedeaccineslainhibicindelasntesisdePGs
Existenalmenosdosisoenzimas deciclooxigenasa COX1responsabledelasntesisdePGs yTXs. Sufuncinenel

tubodigestivoesmantenerlahomeostasisdelamucosa gastrointestinal
COX2controlalasntesisdePGs ensituacionesdeinflamacin LosAINEnoselectivosinhibenambas
ConsensodelaAGAGastopata porAINE Gastroenterology,edicinEspaa2009

GASTROPROTECCION
LaslesionesmsfrecuentesoriginadasporAINEaparecen

enmucosagastroduodenal

Petequias,equmosis,erosiones,lceras.Aparecenenla

mayoria delaspersonasenlasprimerashorastrasla ingesta,peropasandesapercibidasporqueson asintomticas hemorragiadigestiva(HD),perforacinoestenosis

Eventualmentepuedenaparecercomplicacionescomo Puedenaparecerlesionesentodoeltubodigestivo

GASTROPROTECCION
TDIalmargendecomplicacionescomoHDoperforacin,

sehandescritootrascomplicacionesasociadascomosonel desarrollodeestenosisanularesmltiples,enteropatacon perdidadeprotenas,inflamacindifusa,ulceracin mltipleydiverticulitis quesemanifiestanenformade anemiacon/sindiarrea complicacinen612meses.El1530%UGDyalmenosun 25%dispepsiaosntomasabdominalespersistentes

El1.5%delospacientesquetomanAINEdesarrollanuna

Existeunamalacorrelacinentresntomasylesiones

endoscpicas

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION
Existenestudiosdiseadosparaevaluarlaeficaciadediferentes

agentesantiulcerosos enlaprevencindelceras gastroduodenales

Elmisoprostol ylosIBPhandemostradosereficacesen

prevencindecomplicacionesdeTDSenestudiosdehastaseis mesesdeduracin.Laaproximacinhasidodiferente,el misoprostol paraprevencinprimariayomeprazol ensecundaria deUGD

Ambosfrmacoshansidoigualmenteefectivosenlaprevencin Lasdosiseficacessonde200g/6u8hparamisoprostol yde20

mg/da,enunasolatoma,paraomeprazol

GASTROPROTECCION
Ladiferenciaestenlatoleranciaporqueelmisoprostol seasocia

adiarreaenel20%deloscasos

Ademsdeomeprazol elrestodeIBPsonefectivosenla

prevencindeUGDporAINEyenlaprevencinde complicacionesporAASadosisbajasoconAINEenpacientesde riesgo(lansoprazol,pantoprazol yesomeprazol) combinacindeunAINEyunIBPsonigualdeefectivas

Losestudiossealanqueadministraruncoxib aisladoola Sloensituacionesdemximoriesgo(p.ej.,pacientescon

historiadeHDAporlcera)esnecesarioaadiralaprescripcin delcoxib unIBP,conelobjetivodereducirelriesgo.

GASTROPROTECCION
Estudiosepidemiolgicos,losdatossealanqueAINEyH.

pylorifuncionancomofactoresindependientesparael riesgodeHD
Traslacicatrizacin,laerradicacinnodisminuyeelriesgo

derecurrencia delcerappticaodispepsiasisesigue utilizandoAINE,porloqueelusoconcomitantedeIBPo misoprostol es necesario siexisten factores deriesgo


LaerradicacindelainfeccinporH.pylorinoest

indicadaenelmomentoactualenelpacientequevaa tomarAINE

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION
AASadosisbajasaumentaelriesgodedesarrollar

complicacioneshemorrgicas,sobretodoanivel gastrointestinales hospitalariosporHDA

Eselagentemsfrecuentementeinvolucradoenlosingresos LosbeneficiosdeltratamientoconAASexcedenlosriesgos InclusoensituacionesdeHDagudaserecomiendala

reintroduccindeAAStanprontocomopaseeleventoagudo,en generalantesdelaltay,demaneramsconcreta,entrelos37 dastraslaendoscopiateraputicaenpacientesconestigmas endoscpicosdealtoriesgo

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION
Presenciadelceragstricaoduodenalactivanoexiste

contraindicacinabsolutaparaeltratamientoconAINEo AASsirealmenteseprecisan.MejorterapiaesIBPadosis estndar

Ulcerarefractarialamejorterapiaeslaeliminacindel

AINE,aunquesepuedenintentardosismsaltasde omeprazol olacombinacindeomeprazol conmisoprostol singarantadexito escasas.Lasestrategiasdeprevencinnoestnbien definidas,ladeeleccinpareceserelusodecoxib

EvidenciassobreelriesgodelesionesenelTDIsonms

GASTROPROTECCION
Estudiospreclnicos yconcpsulaendoscpicahan

sealadoquecelecoxib seasociaaundaomenorque lacombinacindeAINEtradicionalmsIBP


EstudioCONDORhademostradomenosefectos

adversosincluidoseldescensodeHb >2g/dlde probableorigenintestinalenpacientestratadoscon celecoxib frenteadiclofenaco msIBP

GASTROPROTECCION

SITUACIONENCYL
IBPs constituyenunodelossubgruposteraputicosms

prescritostantoenatencinprimariacomoen especializada

SegnuninformedelaAgenciaEspaoladeMedicamentosy

ProductosSanitarios(AEMPS)laprescripcindeantiulcerosos semultiplicpor8entre1992y2006,aexpensas fundamentalmentedelcrecimientodelosIBPs

Frmacosseguros,ampliamentepromocionados Lapublicacindeestudiosobservacionalesqueasocianeluso

crnicodeIBPs conproblemasdesaludhanpuestoendudasu seguridad


Sacylite.BoletndeinformacinteraputicaN22010

SITUACIONENCYL

SITUACIONENCYL

SITUACIONENCYL

SITUACIONENCYL

SITUACIONENCYL

SITUACIONENCYL
CyL elconsumodeIBPesligeramentesuperioral

consumoglobaldeEspaa
Encomparacinconotrospaseseuropeos,

EspaapresentaunconsumodeIBPs exagerado

SITUACIONENCYL

SITUACIONENCYL
Lasituacinactualpodraseratribuida: EmpleoexcesivodeIBPcomogastroprotectores en

pacientestratadosconAINE

Polimedicados sinfactoresderiesgo Sobreutilizacinentrastornosgstricosmenores Automedicacin Prescripcininducida

Bibliografia
J.Ponce.Inhibidoresdelabombadeprotones,25aosdespus.Gastroenterol Hepatol.

2010;33(Supl 1):14 AndrewHSoll.Physiology ofgastric acid secretion.Uptodate 2012 M.MichaelWolfe.Overview andcomparison ofPPIfor detreatmente ofacidralted desorders.Uptodate 2012 FichasTnicas IBP.AEMPS LugarenTeraputicadeIBP.SACYL2012 M.Feldman.NSAIDs:Pathogenesis ofgastroduodenal toxicity.Uptodate 2012 MTArroyoVillarino.ConsensodelaAGAengastropataporAINE.Gastroenterology edicinEspaa2009 M.Feldman.NSAIDs :Treatmen ofgastroduodenal toxicity.Uptodate2012 M.Feldman.NSAIDs:Secondary prevention ofgastroduodenal toxicity.Uptodate 2012 MTArroyoVillarino.Protocolodeprevencindecomplicacionesenelpacienteque precisatratamientoconAINEoantiagregantes plaquetarios.Medicine2012;11(2):12730 PJLorenteGarca.Alertasobreinteraccinomeprazol yclopidogrel.AEMPS.Enero2011 RDMadanick.PPIside effects anddrug interactions:Much ado about nothing?Review. ClevelandClinic Journal ofMedicine.Vol 78N1January 2011