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EJEMPLO INFORME DE UN CASO

Resultados de la evaluacin del caso Juan: El Informe



1- Resultados con el WISC-R:
Capacidad intelectual
Juan con una edad cronolgica de 9 aos, obtuvo un CI Verbal de 91 y un CI Manipulatvo de 89.
El CI Total es de 88 con un intervalo de confianza de +/- 7 al 95%. Su ejecucin general se
clasifica como Media-Baja. No se aprecian diferencias significativas entre el rea verbal y la
manipulatva. Los percentiles* correspondientes a estas puntuaciones se sitan en 26 para la
prueba verbal y 24 para la manipulativa, siendo el Percentil Total de 22.
-En el rea verbal, Juan obtiene puntaciones ligeramente por debajo de la media excepto en
Informacin (p.t =10, Percentil 50). Comprensin se sita en una puntuacin tpica de 9 que
corresponde al Percentil 37. Los puntos ms dbiles son los de Vocabulario (p.t. =7, Percentil 16)
Aritmtica (p.t. =8, Percentil 25), y Dgitos (p.t. =8 Percentil 25).

-En el rea manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t =11, Percentil 63), Cubos y Claves (p.t
=10, Percentil 50) se mantuvieron dentro de la media normativa. Puntuaron significativamente
bajo las pruebas de Figuras incompletas (p.t =7, Percentil 25) y sobretodo la prueba de
Rompecabezas (p.t. =4, Percentil 2).

-Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R), presenta dficits sobre todo en la
Organizacin Perceptual (Desviacin de -2,2 unidades tpicas por debajo de la media),
Independencia a la Distraccin (Desviacin de -1,3 ) y Comprensin verbal (Desviacin de -1,25).
-Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el rea verbal, no es tanto debido a
un desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos lingsticos, sino a la hora de
procesarlos y encontrar una respuesta adecuada. Ha sido habitual, durante el pase de la prueba,
que Juan. respondiera a algunas de las preguntas (p.e. en vocabulario o comprensin) recurriendo
a poner ejemplos. Pese a que parece entender el concepto, le es difcil encontrar las palabras para
explicarlo correctamente y con la competencia que se espera de un nio de 9 aos.

-En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupando, en algunos
casos, correctamente la informacin en categoras, pero siendo incapaz en otras (p.e. en Gato-
Ratn la nica semejanza informada fue de que tienen orejas).-En la prueba de Aritmtica, Juan.
ha seguido teniendo problemas para organizar la informacin. Ha solicitado la repeticin del
enunciado en varias ocasiones. Cuando intenta plantearse el problema, los nmeros se le olvidan
con suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo retenerlos y simultneamente efectuar las
operaciones lgicas requeridas por el problema.

-En la parte manipulativa destaca su baja puntuacin en la prueba de rompecabezas. Ha
presentado dificultades en montar adecuadamente las piezas, optando por la tctica del
ensayo/error pero con poca capacidad para representarse la figura correcta. Ha actuado en esta
prueba con cierta impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando como buenas
figuras cuyas piezas no encajaban correctamente (Potro y Cara).
-En Laberintos su actuacin hay que calificarla tambin de impulsiva y pese a que termin antes
de tiempo su ejecucin fue muy errtica. Parece actuar segn un patrn de primero hacer y
luego pensar y eventualmente presenta manifestaciones de desanimo y frustracion
2- rea Cognitiva

Dificultad en atender y procesar la informacin. Le cuesta entender las instrucciones y operar
mentalmente con informacin verbal o numrica. Es decir, presenta problemas a la hora de
organizar la informacin y actuar sobre la misma de una forma efectiva.
-En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y tiene dificultades para estructurar
debidamente la informacin presentada verbalmente en un texto escrito. En la parte numrica, los
problemas con el clculo se han puesto de manifiesto en pruebas especficas (escalas series
numricas con Percentil=3 y problemas numricos P=9 del BADYG-M), presentando, por tanto, un
dficit en clculo importante.
-Su mejor puntuacin ha sido en la escala de matrices lgicas, situndose en la media de su grupo
de edad.
-Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situara en un Percentil= 9 (C.I.=80). Los
siguientes resultados se muestran en valores de los respectivos percentiles.

3- rea social y escolar

-Los resultados confirman que la inadaptacin de Juan. en los mbitos social y escolar es muy alta
(Percentiles 98 y 93 respectivamente). En el seno familiar tiene algunos de entendimiento con sus
padres y sus hermanos. Ante los problemas evidentes con su entorno, Juan parece afectado
emocionalmente asi como tambien su adaptacin personal, medida con este instrumento, puede
considerarse como baja. Juan. es consciente de sus dificultades en el mbito de relacin social y
les gustara poder cambiar la situacin. Su especial forma de razonar ante las demandas que
impone la sociedad y un humor muy particular hacen que Juan. se sienta ms cmodo jugando
slo como forma de evitar conflictos.

4- rea Conductual y Emocional

Juan. se sabe diferente e incluso se acepta como inferior a los dems. El hecho de que,
puntualmente, se produzcan conflictos con sus compaeros, despierta en l signos de
ansiedad o depresin. Se detectaron algunos sntomas depresivos tras el pase del
C.D.S.(Escala depresin nios) asi como tambien en las pruebas proyectivas. Test de la
Familia, Fabula de Duss, Test de la casa

-Juan. se ve a s mismo (autoconcepto) muy mal fsicamente, mal socialmente y regular en
cuestiones acadmicas, es decir, tiene una visin bastante deteriorada y sesgada de s mismo ve a
su familia como seres un poco lejanos que no le dan la atencin esperada tiene problemas para
expresarles lo que siente.

5- Integracin de resultados. Conclusiones finales

1-Los dficits ms significativos encontrados en la evaluacin pueden sintetizarse en:
1-rea Conductual: Dficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego
piensa. sindrome de Pica consume cada cierto tiempo objetos de plstico o cabellos
especialmente cuando se encuentra rodeado de muchas personas o en momentos de presin
social
2-rea Cognitiva: Problemas en el Razonamiento lgico. Baja capacidad de organizacin
perceptual. Incapacidad para crear estrategias delante cualquier problema. Poca concentracin o
atencin sostenida. Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento disperso. Dificultad significativa en
atender, comprender y procesar la informacin verbal, ya sea con palabras o nmeros.
Procesamiento secuencial deficiente. Discalculia.
3-rea Social-Escolar: Inadaptacin significativa en el mbito escolar y social. Problemas de
relacin con los compaeros. No sabe "conectar con ellos". Estorba, es pesado.
4-rea Emocional: hay signos de depresin y de ansiedad relevantes. Parece le incomodan sus
limitaciones de las cuales es totalmente consiente. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno
fsico (de su propia imagen).

2-Puntos fuertes encontrados en la evaluacin :

(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el nio y que luego
pueden ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervencin psicolgica)
1-Mejor rendimiento en tareas simultneas en perjuicio de las que requieren secuenciacin.
2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o fotografas).
5-Buen humor y actitud colaboradora.

6- Diagnstico

Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un TDAH. Sin embargo, vemos que
el factor de Hiperactividad en su vertiente hipercintica no constituye uno de los elementos
centrales del problema, probablemente, debido a que el nio ya tiene 9 aos (nunca antes haba
sido evaluado a nivel psicolgico).
S est presente el factor de "impulsividad" que al ser frenada pareciera ser la detonante del
sndrome Pica asi como tambin los cuadros de depresin y ansiedad aparentemente por
problemas de falta de atencion de sus padres los cuales no le ensearon a controlar sus impulsos.
Hay, aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras posibilidades:
-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje.
-Episodios epilpticos en la infancia. Miopa. Torpeza motora.
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atencin-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.

-La combinacin de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un fenotipo
cognitivo-conductual muy caracterstico, hacen plantearse la posibilidad de examen ms detallado
por parte de un profesional de la medicina (neurlogo, pediatra, geneticista...) para descartar la
posibilidad de la presencia de algn trastorno gentico.
La intervencin fue requerida por el ministerio de salud para tratar la conducta de ingestin de
objetos no comestibles, para corregirla y modificarla en base a la determinacin de las causas y
las terapias adecuadas al caso.

Adems del peligro que supone para su salud, la intervencin se hace necesaria desde el aspecto
Educativo a fin de erradicar las conductas negativas como son la ingestin de objetos de plstico y
cabellos los cuales se acumulan en la cavidad estomacal producindole obstrucciones que deriban
en cirugas.

7- Intervencin propuesta

-La intervencin psicolgica ser multicomponente con cognitivo conductuales concretas en
diferentes mbitos.

1-Intervencin con padres
-Tradicionalmente se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de padres". En sntesis de lo que se
trata es de dar a los padres, primero, un mayor conocimiento del problema de su hijo (su retraso
escolar asi como la ingesta de plstico y cabello, no es por capricho sino porque tiene un trastorno
que le impide actuar adecuadamente); segundo, dotarles de tcnicas psicolgicas para que
puedan manejar las conductas no deseadas de su hijo (impulsividad, desobediencia, falta de
atencin transtorno de Pica) y, por tanto, reducir su nivel de angustia o estrs.

-Las tcnicas ms utilizadas son las de Modificacin de la Conducta, Refuerzo Positivo, Economia
de Fichas, Coste de la Respuesta, Tiempo fuera, mtodo Vicario, entrenamiento en habitos
Alimenticios, etc.. Los padres debern ser instruidos, por el terapeuta, con el fin de que puedan
aplicarlas por ellos mismos en casa.

2-Intervencin con profesor-tutor o persona de refuerzo
-Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del nio y sus limitaciones.
Creemos que podra avanzar ms en la comprensin de ciertas tareas incorporando ms
elementos visuales. Se establecern ejercicios concretos para trabajar la secuenciacin y el
razonamiento lgico. Debe establecerse una graduacin de tareas, empezando por las ms
simples y subiendo progresivamente de nivel.

-Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atencin en clase y
colaboracin positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o negativas (coste de la
respuesta).
-Se aconseja que Juan. se sienta en un punto del aula lejos de elementos distractores (ventanas,
compaeros problemticos...).
-Crear un sistema de comunicacin diario padres-profesores, mediante una pequea agenda para
que sean informados. De esta forma pueden reforzar su conducta mediante el halago verbal o la
concesin de puntos para un regalo futuro (economa de fichas).

3-Intervencin con el nio
-Los objetivos teraputicos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol) Autoinstrucciones Tcnicas solucin de
problemas. Manejo de la depresion y la ansiedad
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atencin. Tcnicas de Relajacin.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar, "conectar" con
sus iguales.
4-Entrenamiento en habitos Alimenticios,

4-Tratamiento farmacolgico
-En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los frmacos estimulantes. En los
casos ms severos puede suponer un alivio de los sntomas hipercinticos o de atencin pero no
mejoran aspectos importantes como el de las relaciones sociales. El efecto combinado del frmaco
con el tratamiento psicolgico produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los
dos por separado. La inclusin de la medicacin, pero, debe ser valorada por el mdico o
psiquiatra.

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