1 Planteamiento nº 1:

Mujer de 40 años, fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace veinte años, hipertensa sin otros
antecedentes de interés. Tratamiento actual con enalapril y anticonceptivos. Acude a nuestra consulta
porque desde hace 15 días refiere expectoración hemoptoica y cuadro de disnea progresiva, inicialmente
de moderados esfuerzos, que se hace cada vez más intensa, siendo actualmente de mínimos esfuerzos.
Hace 15 días presentó cuadro catarral, con malestar general y febrícula. A la exploración la paciente
muestra un buen estado general, TA: 135/80, FC: 120 latidos por minuto en reposo, frecuencia
respiratoria 19 rpm y Tª: 37,8 ºC.

Cuestionario nº 1:

1. Con los datos referidos, ¿cuál sería tu hipótesis diagnóstica?

Insuficiencia cardíaca
Enfermedad tromboembólica venosa
Neumonía
EPOC
Todas son correctas

2. ¿Qué escalas clínicas serían útiles para apoyar tu sospecha diagnóstica?

Wells y Karnofsky
Framinghan y Wells
Karnofsky y Glasgow
Framinghan y Glasgow
Framinghan

3. ¿Qué pruebas complementarias solicitarías?

Radiografía simple de tórax
EKG y Rx tórax
Analítica general con marcadores de daño miocárdico y EKG
EKG, RX tórax y analítica con dímeros D
Analítica general y Rx tórax

Explicación:
En un paciente con expectoración hemoptoica y disnea de moderados-mínimos esfuerzos
debemos tener en cuenta todas las anteriores hipótesis diagnósticas. Con los datos clínicos y
exploratorios proporcionados no es posible descartar ninguna de dichas patologías.
Debemos completar la anamnesis y la exploración clínica con las pruebas complementarias
indicadas.

2. ¿Qué escalas clínicas serían útiles para apoyar tu sospecha diagnóstica?

¡Respuesta correcta!
Usted seleccionó:
Framinghan y Wells

La respuesta correcta es:

Framinghan y Wells
 Explicación:
La escala de Wells se usa para establecer la probabilidad clínica teórica de tener una
enfermedad tromboembólica. La escala de Framinghan establece los criterios clínicos para
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Las otras no son correctas ya que la escala de
Glasgow valora el nivel de conciencia tras un traumatismo cráneo-encefálico y la de
Karnofsky se utiliza en pacientes oncológicos.

3. ¿Qué pruebas complementarias solicitarías?

¡Respuesta correcta!
Usted seleccionó:
EKG, RX tórax y analítica con dímeros D

La respuesta correcta es:

EKG, RX tórax y analítica con dímeros D

Explicación:
Un EKG nos permitirá detectar la presencia de arritmias cardíacas o datos de sobrecarga
ventriculares. La RX de tórax valora la presencia de patología pleura-pulmonar y/o
cardíaca. La analítica valora la presencia de anemia, insuficiencia renal, alteraciones iónicas
y alteraciones leucocitarias compatibles con infección. Los dímeros D se utilizan en el
diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa.

2 Planteamiento nº 2:
Se evalúa la probabilidad clínica según la escala de Wells y obtenemos una puntuación de 3,5 que
equivale a riesgo moderado (hemoptisis y frecuencia cardiaca >100). Según la escala de Framinghan
sólo presenta dos criterios menores (disnea de esfuerzo y taquicardia) no diagnósticos de insuficiencia
cardiaca. Se realiza de forma urgente Rx de tórax que nos informan como normal. En el EKG se
objetiva datos de crecimiento ventricular izquierdo, la hematimetría y la bioquímica son normales y los
dímeros D están elevados.

Cuestionario nº 2:

1. Con todos estos datos, y en función de nuestra sospecha clínica, ¿qué actitud médica sería la
adecuada?
Administrar dosis de heparina anticoagulante y derivar al hospital
Iniciamos antiagregación y remitimos al hospital
Actitud expectante con observación domiciliaria y si empeora remitir al hospital
Derivación al hospital inmediatamente
Anticoagular y remitir a consultas externas de especializada para completar estudios

2. ¿Qué prueba diagnóstica inicial crees más indicada realizar a nivel hospitalario?
AngioTAC torácico
Eco-doppler de compresión de extremidades inferiores
Ecocardiograma
Angiografía de arterias pulmonares
Gammagrafía de ventilación perfusión (V/Q)
 3. En el Angio-TAC se confirma el diagnóstico de TEP ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?
Acenocumarol durante 6 meses
Heparina a dosis profilácticas y acenocumarol durante seis meses
Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante durante un mes y luego tratamiento
antiagregante durante 2 meses
Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante y acenocumarol durante al menos tres
meses

Corrección del cuestionario nº 2

1. Con todos estos datos, y en función de nuestra sospecha clínica, ¿qué actitud médica sería la
adecuada?
¡Respuesta incorrecta!
Usted seleccionó:
Derivación al hospital inmediatamente

La respuesta correcta es:

Administrar dosis de heparina anticoagulante y derivar al hospital

Explicación:
Se trata de una paciente con una probabilidad clínica intermedia de enfermedad tromboembólica
venosa. Lo indicado es iniciar anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular y remitir al
hospital para completar estudios diagnósticos y continuar con el tratamiento ya que se trata de una
enfermedad grave potencialmente mortal. La antiagregación no esta indicada en el tratamiento de la
enfermedad tromboembólica venosa (TEP).

2. ¿Qué prueba diagnóstica inicial crees más indicada realizar a nivel hospitalario?
¡Respuesta correcta!
Usted seleccionó:
AngioTAC torácico

La respuesta correcta es:

AngioTAC torácico

Explicación:
Actualmente la prueba más indicada para el diagnóstico de TEP, si se dispone de ella es el Angio-
TAC y preferiblemente si es multicorte. La ecocardiografía solo está indicada de urgencia en aquellos
pacientes que presenten datos de inestabilidad clínica. La angiografía se consideró durante años la
prueba de referencia pero actualmente se ha relegado a favor del Angio-TAC por sus menores efectos
secundarios. La gammagrafía de V/Q en un alto porcentaje de pacientes presenta una probabilidad
intermedia, resultando no concluyente por lo que se reserva para aquellos pacientes en los que no se
pueda realizar el Angio-TAC .El Eco doppler de EEII no es la prueba inicial de elección.

3. En el Angio-TAC se confirma el diagnóstico de TEP ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

¡Respuesta incorrecta!
Usted seleccionó:
Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante durante un mes y luego tratamiento
antiagregante durante 2 meses

La respuesta correcta es:

Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante y acenocumarol durante al menos tres
meses
 Explicación:
Actualmente el tratamiento del TEP se debe iniciar de forma simultánea, si no existe contraindicación,
con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes ajustadas por peso del paciente
y Acenocumarol. Se debe mantener el tratamiento con HBPM hasta obtener al menos dos controles
con un INR entre 2-3. La duración se establece en un mínimo de tres meses valorando posteriormente
de manera individual el riesgo de sangrado, pero no se recomienda superar los 6 meses.

Explicacion final
Se denomina enfermedad tromboembólica venosa a la entidad clínica constituida por la trombosis venosa
profunda (TVP) y por la embolia pulmonar. Se caracteriza por la formación de un trombo que puede
suceder a cualquier nivel del sistema venoso aunque lo más frecuente es que ocurra a nivel del sistema
venoso profundo de la extremidades inferiores o a nivel del sistema venoso pulmonar. Tanto la TVP como
la embolia pulmonar tienen un abordaje diagnóstico y terapéutico similar, pero con un pronóstico diferente.

El diagnóstico se basa en evaluar la probabilidad clínica pre-test (escala de WELLS) siendo en la actualidad
la prueba diagnóstica de elección el angio-TAC multicorte.

El tratamiento según los estudios actuales, se debe realizar de forma precoz si existe una sospecha clínica
probable, con heparina a dosis anticoagulantes y anticoagulantes orales de forma simultánea.

Bibliografía:

1. Moreno F, Martinez B, Gómez M. Tromboembolismo pulmonar. Fisterrae; 2006. [Acceso: 4/03/2009].

Disponible en: http://www.fisterra.com/fisterrae/
2. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: venous thromboembolism. [Internet].
ICSI; 2007 [Acceso: 4/03/2009]. Disponible en:
http://www.icsi.org/venous_thromboembolism/venous_thromboembolism_4.html.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galié N,et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad
Europea de Cardiología sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Rev Esp
Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52.

Autores:
Paula Lameiro Flores. Médico residente de MFyC de la Unidad Docente de A Coruña.
Pablo Vidal Cortés. Médico residente de Medicina Intensiva. Complexo Hospitalario Universitrario A
Coruña.

Caso Clínico finalizado

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