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C
MTODOS DE DIAGNSTICO Electrocardiografa Ultrasonido Hemodinamia (Catter pulmonar) Vectocardiografa ELECTROCARDIOGRAFA IMPORTANCIA DEL ECG Mtodo de diagnstico y monitoreo ms comn para la isquemia/infarto Rol principal en determinar: Fisiopatologa (oclusin coronaria total vs parcial Estratificacin de pronstico Plan teraputico DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO DE ISQUEMIA Depresin del segmento S-T > 1 mm horizontal o pendiente descendiente 60-80 ms despus del punto J > 30 seg Elevacin del segmento S-T Elevacin del punto J Concavidad inferior
J J 60 ms (J2)
ISQUEMIA MIOCRDICA PERIOPERATORIA El riesgo ms alto es en el perodo postoperatorio Si es prolongada puede resultar en infarto miocrdico, o insuficiencia cardaca Isquemia intraoperatoria per se representa un factor menor de riesgo para infarto perioperatorio
ISQUEMIA INTRAOPERATORIA: POR QU ES IMPORTANTE? Ciruga cardaca Aumenta el riesgo de infarto perioperatorio Ciruga no-cardaca Asociacin con isquemia postoperatoria isquemia Ambas Es comn (en presencia de factores de riesgo) Frecuentemente no se diagnostica a tiempo
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Regin isoelctrica
S243
V5 = 80% II-V5 = 90% II-V4, 5 = 96% London M, et al. Anesthesiology 1988 V4 = ms sensitiva Landesberg G et al 2003
ISQUEMIA O INFARTO?
*I
*aVR
*V1(12)
V4(44)
*II
aVL
*V2(22)
V5(53)
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*III *aVF V3(33) V6(59)
S244
INFORMACIN FISIOPATOLGICA Elevacin del segmento S-T= Oclusin coronaria Trombo Espasmo (Prinzmetals) Depresin del segmento S-T: Oclusin parcial Estenosis fija con aumento de demanda
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S245
ECG Preoperatorio
ECG en Recuperacin
aVR
V1
V4
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
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V6 III aVF V1
V3
V6
V1
S246
PACIENTE MASCULINO DE 74 Y/O VETERANO PARA INJERTO CUTNEO DE LCERA VASCULAR Preoperatorio
I aVR V1 V4
Pre-induccin
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
III
aVF
V3
V6
V1 V1
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S247
ISQUEMIA POSTOPERATORIA INMEDIATA Variable CRI III/IV MACE Timing of MACE S (N = 268) 142 (53%) 18 (6.7%) < 24 h = 14/18 (78%) No (N = 3296) 868 (26%) 62 (1.9%) 48 h = 37/62 (60%) p < 0.001 < 0.001
-0.9
-2.9
-3.0
V 1 91 veces
21% de 206 pacientes con prostatectoma transuretral No S/S de isquemia miocrdica No elevaciones de CK-MB
Breslow. Anesthesiology 1986; 64: 398
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Depresin S-T Electrolitos Digital Rotacin Hipertrofia VI Bloqueo de ramas del HH Elevacin S-T Pericarditis Hipotermia Aneurisma del VI
Estede 394 pacientes consecutivos por 18% documento es elaborado Anestesia regional o general 46 aplanamiento; 25 - inversin No S/S de isquemia miocrdica
Medigraphic
SIGNIFICANCIA DE LOS CAMBIOS INTRAOPERATORIOS DE LA ONDA T Se presentan tambin en pacientes no isqumicos Pacientes geritricos pueden representar s/s de isquemia Interpretacin basada en la probabilidad de enf. coronaria No se necesitan exmenes diagnsticos en ausencia de otros signos de isquemia (dolor precordial, hipotensin, insuf. cardaca) ECG EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Preop
Recuperacin
aVR
V1
V4
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
II
aVL
V2
V5
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III aVF V3 V6 III aVF V3 V6 V1 V1
S248
ECOCARDIOGRAFA
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
RCA
RV
LV
CX
LAD
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Real Isquemia BRIHH, marcapaso artificial Cambios sbitos de tensin arterial o retorno venoso Apparent Rotacin HECHO TRANSESOFGICO, ECG 2 Y 12 DERIVACIONES
2/37 Isquemia con 2-lead ECG 0/5
DIAGNSTICO ECOCARDIOGRFICO DE ISQUEMIA Anormalidades de la funcin regional Hipokinesia (severidad > dos niveles) diskinesia de akinesia Anormalidades del engrosor sistlico
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S249
I II III V1
V1 V2 V3
V4 V5 V6
TRATAMIENTO TRADICIONAL (ISQUEMIA DE DEMANDA) Bloqueo simptico (betabloqueadores) Bloqueadores de calcio (si el paciente es alrgico a BB) Nitratos Prevencin y tratamiento agresivo de la hipotermia Normotensin arterial Uso de milrinona o congneres si existe disfuncin miocardaca Optimizar los valores de hemoglobina (> 10g < 15 g/dL) Analgesia adecuada TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Y ANTIINFLAMATORIA cido acetilsaliclico, clopidogrel/prasugrel Estatinas Anticoagulantes (heparinas, inhibidores directos de la trombina)??
II V5
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
II
62 M POST FUSIN LUMBAR CON INSTRUMENTACIN SV: FC 118, TA 99/50, VAS 3/10 Hb 8.8
I aVR V1 V4 I
II
aVL
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V3 V6 III aVF V3 V6 V1
V2
V5
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V1
S250
aVR
V1
V4
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
III
aVF
V3
V6
V1
II
Cateterismo cardaco al da siguiente demostr lo siguiente: Pared anterior-akintica FE 50% Dominancia izquierda DA media estenosis 70% DA distal = 80% 2nd Diag = ocluida DP = 90% C Derecha = 70% Manejo mdico hematoma en la incisin CONCLUSIONES Isquemia intraoperatoria = aumenta el riesgo de isquemia postoperatoria (asociada con infarto) ECG y ecocardiografa transesofgica son complementarias ECG tiene superioridad clnica Tratamiento tradicional ataca a la isquemia de demanda Papel de agentes anti-inflamatorios/antiplaquetarios por definirse
I II III V1 II V5
V1 V2 V3
V4 V5 V6
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S251