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C

CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S243-S251

Importancia de la isquemia intraoperatoria


Emilio B Lobato MD*
* Departamento de Anestesiologa, Hospital de Veteranos NF/SG

MTODOS DE DIAGNSTICO Electrocardiografa Ultrasonido Hemodinamia (Catter pulmonar) Vectocardiografa ELECTROCARDIOGRAFA IMPORTANCIA DEL ECG Mtodo de diagnstico y monitoreo ms comn para la isquemia/infarto Rol principal en determinar: Fisiopatologa (oclusin coronaria total vs parcial Estratificacin de pronstico Plan teraputico DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO DE ISQUEMIA Depresin del segmento S-T > 1 mm horizontal o pendiente descendiente 60-80 ms despus del punto J > 30 seg Elevacin del segmento S-T Elevacin del punto J Concavidad inferior
J J 60 ms (J2)

ISQUEMIA MIOCRDICA PERIOPERATORIA El riesgo ms alto es en el perodo postoperatorio Si es prolongada puede resultar en infarto miocrdico, o insuficiencia cardaca Isquemia intraoperatoria per se representa un factor menor de riesgo para infarto perioperatorio

ISQUEMIA INTRAOPERATORIA: POR QU ES IMPORTANTE? Ciruga cardaca Aumenta el riesgo de infarto perioperatorio Ciruga no-cardaca Asociacin con isquemia postoperatoria isquemia Ambas Es comn (en presencia de factores de riesgo) Frecuentemente no se diagnostica a tiempo

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Regin isoelctrica

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S243

Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

HABILIDAD DIAGNSTICA DE LAS DIFERENTES DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS

MS DERIVACIONES MS HABILIDAD DIAGNSTICA: ELECTRO DE 80 DERIVACIONES

100 Sensitividad (%) 80 60 40 20 0


I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

V5 = 80% II-V5 = 90% II-V4, 5 = 96% London M, et al. Anesthesiology 1988 V4 = ms sensitiva Landesberg G et al 2003

ISQUEMIA O INFARTO?

*I

*aVR

*V1(12)

V4(44)

*II

aVL

*V2(22)

V5(53)

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*III *aVF V3(33) V6(59)

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

INFARTO POSTEROLATERAL (ELEVACIN S-T)


Anterior Posterior

INFORMACIN FISIOPATOLGICA Elevacin del segmento S-T= Oclusin coronaria Trombo Espasmo (Prinzmetals) Depresin del segmento S-T: Oclusin parcial Estenosis fija con aumento de demanda

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S245

Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

ECG Preoperatorio

ECG en Recuperacin

aVR

V1

V4

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

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V6 III aVF V1

V3

V6

V1

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

PACIENTE MASCULINO DE 74 Y/O VETERANO PARA INJERTO CUTNEO DE LCERA VASCULAR Preoperatorio
I aVR V1 V4

Pre-induccin

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

III

aVF

V3

V6

V1 V1

MODO DE DIAGNSTICO VS MONITOREO


Diagnostic Monitoring

Diagnstico 0.04 para 70 Hz

Monitoreo 0.5 para 40 Hz

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Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

ANLISIS AUTOMTICO DEL SEGMENTO S-T


3 JAN 1992 I II V 20 90

ISQUEMIA POSTOPERATORIA INMEDIATA Variable CRI III/IV MACE Timing of MACE S (N = 268) 142 (53%) 18 (6.7%) < 24 h = 14/18 (78%) No (N = 3296) 868 (26%) 62 (1.9%) 48 h = 37/62 (60%) p < 0.001 < 0.001

-0.9

-2.9

-3.0

Rinfret S, Goldman L, et al: Am J Cardiol 2004:94:1017

V 1 91 veces

EL PROBLEMA DE INVERSIONES NUEVAS DE LA ONDA T: ISQUEMIA O NO?


Ashton. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 575

21% de 206 pacientes con prostatectoma transuretral No S/S de isquemia miocrdica No elevaciones de CK-MB
Breslow. Anesthesiology 1986; 64: 398

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Depresin S-T Electrolitos Digital Rotacin Hipertrofia VI Bloqueo de ramas del HH Elevacin S-T Pericarditis Hipotermia Aneurisma del VI

Estede 394 pacientes consecutivos por 18% documento es elaborado Anestesia regional o general 46 aplanamiento; 25 - inversin No S/S de isquemia miocrdica

Medigraphic

SIGNIFICANCIA DE LOS CAMBIOS INTRAOPERATORIOS DE LA ONDA T Se presentan tambin en pacientes no isqumicos Pacientes geritricos pueden representar s/s de isquemia Interpretacin basada en la probabilidad de enf. coronaria No se necesitan exmenes diagnsticos en ausencia de otros signos de isquemia (dolor precordial, hipotensin, insuf. cardaca) ECG EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Preop

Recuperacin

aVR

V1

V4

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

II

aVL

V2

V5

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III aVF V3 V6 III aVF V3 V6 V1 V1

S248

Revista Mexicana de Anestesiologa

Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

ECOCARDIOGRAFA

EJE CORTO TRANSGSTRICO: NIVEL DE LOS MSCULOS PAPILARES

ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA

RCA

RV

LV

CX

LAD
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Real Isquemia BRIHH, marcapaso artificial Cambios sbitos de tensin arterial o retorno venoso Apparent Rotacin HECHO TRANSESOFGICO, ECG 2 Y 12 DERIVACIONES
2/37 Isquemia con 2-lead ECG 0/5

DIAGNSTICO ECOCARDIOGRFICO DE ISQUEMIA Anormalidades de la funcin regional Hipokinesia (severidad > dos niveles) diskinesia de akinesia Anormalidades del engrosor sistlico

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0/1

0/9 Isquemia con 12-lead ECG

1 / 20 2 / 11

1/28 Isquemia con TEE

Eisenberg et al. JAMA, 1992

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S249

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TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA INTRAOPERATORIA

79 M para herniorrafia izquierda

I II III V1

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

TRATAMIENTO TRADICIONAL (ISQUEMIA DE DEMANDA) Bloqueo simptico (betabloqueadores) Bloqueadores de calcio (si el paciente es alrgico a BB) Nitratos Prevencin y tratamiento agresivo de la hipotermia Normotensin arterial Uso de milrinona o congneres si existe disfuncin miocardaca Optimizar los valores de hemoglobina (> 10g < 15 g/dL) Analgesia adecuada TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Y ANTIINFLAMATORIA cido acetilsaliclico, clopidogrel/prasugrel Estatinas Anticoagulantes (heparinas, inhibidores directos de la trombina)??

II V5

Factores de riesgo: HTN Meds: Atenolol, HCTZ, aspirina

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

62 M POST FUSIN LUMBAR CON INSTRUMENTACIN SV: FC 118, TA 99/50, VAS 3/10 Hb 8.8
I aVR V1 V4 I

Post 2u de sangre + 500 cc Hespan TA 130/80. VAS 2/10; Esmolol 50 mg FC 101


aVR V1 V4

II

aVL

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V3 V6 III aVF V3 V6 V1

V2

V5

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V1

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Lobato EB. Importancia de la isquemia intraoperatoria

Antes de darse de alta se queja de mareo y vomita TA: 130/70

NTG pasta, metoprolol IV + aspirina

aVR

V1

V4

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

III

aVF

V3

V6

V1

II

Cateterismo cardaco al da siguiente demostr lo siguiente: Pared anterior-akintica FE 50% Dominancia izquierda DA media estenosis 70% DA distal = 80% 2nd Diag = ocluida DP = 90% C Derecha = 70% Manejo mdico hematoma en la incisin CONCLUSIONES Isquemia intraoperatoria = aumenta el riesgo de isquemia postoperatoria (asociada con infarto) ECG y ecocardiografa transesofgica son complementarias ECG tiene superioridad clnica Tratamiento tradicional ataca a la isquemia de demanda Papel de agentes anti-inflamatorios/antiplaquetarios por definirse

Heparina + clopidogrel 600 mg Troponina T positiva

I II III V1 II V5

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

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