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Hipotensin

ortosttica
Jorge Hernn Lpez Ramrez

Quizs la estructura que presenta mayores cambios con el envejecimiento es el endotelio, lo cual explica
que ciertas patologas del sistema cardiovascular sean altamente prevalentes en los viejos.(1) Tal es el caso de
los trastornos derivados de la presin arterial como la hipertensin arterial y la hipotensin. Sin embargo,
aunque la hipertensin est ampliamente reconocida como causa importante de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo, tanto por profesionales de la salud como poblacin general,(2) la segunda y especficamente la
hipotensin ortosttica (HO) tambin conocida como hipotensin postural, tema de este captulo, no recibe
la debida atencin.(3)
La HO se define como la cada de 20 mmHg en la tensin sistlica o de 10 mmHg en la diastlica cuando se
cambia de la posicin de decbito a de pie, dentro de los tres minutos siguientes.(4)

Prevalencia
La prevalencia vara segn si se estudian adultos mayores ambulatorios, adultos mayores hospitalizados por
patologas agudas, residentes de hogares geritricos o si los datos provienen de investigaciones hechas en la
poblacin general.(5)
En un estudio hecho en 502 adultos mayores hospitalizados con edad promedio de 82 aos se document
al menos un episodio de HO en el 68% de los casos.(6) Otra investigacin, en Finlandia, que valor 653
personas mayores de 75 aos ambulatorias de la comunidad document una prevalencia de 34% para HO.(7)
Otros autores documentaron esta condicin en cerca de la mitad de adultos mayores frgiles recluidos en
instituciones de larga estancia.(8)
La HO tambin parece ser frecuente aunque poco diagnosticada en pacientes renales crnicos sometidos a
dilisis. Roberts y col. la encontr en 34,7% de sujetos mayores de 70 aos antes de la dilisis y en 69,6% de
pacientes posteriores al procedimiento.(9)
Varios estudios han demostrado que la HO tiende a aumentar con la edad, por ejemplo nuestro grupo analiz
124 pacientes adultos hospitalizados y encontr HO en 43 pacientes (35%) y al realizar el anlisis bivariado
se encontr que el porcentaje de ortostatismo en menores de 60 aos fue de 17,2% y en los mayores de 60
aos fue de 40,4%; OR, 3,2 (IC 95%, 1,08-11,7).(10)

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Fisiopatologa
En condiciones normales, cada vez que una persona adopta la posicin de bipedestacin se presenta una
disminucin en el retorno venoso al corazn de aproximadamente 500 mL. Esto desencadena diferentes
mecanismos compensatorios: vasoconstriccin, mediada principalmente por barorreceptores situados en el
corazn, la aorta y las cartidas; aumento del tono simptico y reduccin el parasimptico, lo que evita una
cada de las cifras tensionales.
Si se tiene en cuenta que el mantenimiento de la presin arterial depende de varios factores fisiolgicos como
la frecuencia cardiaca, el volumen latido, la resistencia vascular, los barorreceptores y la volemia entre otros
se espera que un cambio grande en uno solo de estos, o en su defecto cambios mnimos en todos o varios
podran desencadenar hipotensin. La primera situacin es comn en adultos mayores enfermos o frgiles
y la segunda puede verse en adultos mayores sin una patologa evidente especialmente en los muy viejos.(8)

Etiologa
Ocasionalmente puede haber varios factores que desencadenan HO en el adulto mayor entre ellos se pueden
distinguir los siguientes:

Problemas cardiovasculares
En este grupo entran los trastornos del ritmo especialmente taquiarritmias y bradicardias extremas; la
enfermedad coronaria y los trastornos de la conduccin como bloqueos auriculoventriculares avanzados.
Mencin especial merece la hipertensin arterial. Lo anterior se debe al hecho de que los individuos
hipertensos tienen defecto de los mecanismos compensatorios descritos antes. Un estudio hecho en Portugal
por medio de monitoreo ambulatorio de la presin arterial en 24 horas encontr que los individuos que
en el da tenan HO, presentaban un riesgo significativamente mayor de desarrollar hipertensin arterial
nocturna.(11)

Problemas neurolgicos
Diversas patologas neurolgicas pueden cursar con HO, como los eventos cerebrovasculares, la enfermedad
de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y las mielopatas. Sin embargo, hay tres condiciones
neurolgicas que cursan en un alto porcentaje de casos con HO y son la falla autonmica pura, la neuropata
diabtica y la atrofia multisistmica. De hecho estas tres ltimas entidades son las causas ms frecuentes
de HO cuando los pacientes son remitidos a centros de referencia.(5) Los pacientes afectados de atrofia
multisistmica se presentan con parkinsonismo, ataxia cerebelar y disfuncin autonmica (hipotensin
postural, atona de la vejiga e impotencia), es una enfermedad neurodegenerativa de mal pronstico).(12) De
otro lado, la falla autonmica pura, antes llamada hipotensin ortosttica idioptica, se caracteriza por bajos
niveles de noradrenalina basales con el paciente en supino y por un incremento menor al esperado cuando el
paciente se coloca de pie.

Problemas endocrinolgicos
En la insuficiencia suprarrenal los sntomas suelen ser inespecficos como astenia, diarrea, dolor abdominal
y en el 87% de los pacientes, hipotensin. Puede presentarse en pacientes que reciben glucocorticoides

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de manera crnica como terapia de enfermedades reumatolgicas o enfermedad pulmonar obstructiva


crnica entre otras y estos se suspenden de manera abrupta. Otras causas de insuficiencia suprarrenal son la
tuberculosis y los casos idiopticos. Sin lugar a dudas la causa endocrinolgica ms frecuente de HO tiene
que ver con la neuropata diabtica.(13)

Medicamentos
Uno de los principales desencadenantes de HO en el adulto mayor tiene que ver con la prescripcin de
medicamentos, especialmente antihipertensivos y medicamentos que actan en el sistema nervioso central
como psicofrmacos e hipnticos. Se ha demostrado que a mayor nmero de medicamentos consumidos
mayor riesgo hay de presentar HO.(7)

Volemia
Un determinante importante de la presin arterial es la volemia, de tal forma que cualquier condicin que
reduzca el contenido del lecho intravascular favorece la presencia de hipotensin postural. A lo anterior se
suma la pobre percepcin de la sed descrita en adultos mayores sanos.(14) Por tanto, la deshidratacin, el
sangrado, la anemia frecuente en adultos mayores y el uso de medicamentos vasopljicos o venodilatadores
como nitratos pueden precipitar HO.

Condiciones varias
Hay otras situaciones relativamente frecuentes en personas de edad avanzada que facilitan el desarrollo de
HO como la inmovilidad, el desacondicionamiento fsico, amiloidosis, neuropata alcohlica, deficiencia
nutricional, sndromes paraneoplsico y tabes dorsal secundario a neuroles.(5)

Adultos mayores sanos


Es interesante tener en cuenta que la HO se puede presentar en un porcentaje de adultos mayores que no
presentan ninguna de las condiciones antes mencionadas. Una investigacin al respecto evalu 61 adultos
mayores sin patologa cardiovascular, diabetes mellitus, falla autonmica, ni consumo de medicamentos
vasodilatadores y encontr nueve individuos (15%) que reunan criterios para HO.(15)

Evaluacin
Un motivo importante por el cual no se detecta la HO es porque no se busca de manera sistemtica. Debe
tenerse en cuenta que la HO puede ser completamente asintomtica pero cuando hay sntomas los referidos
por los pacientes son: mareo, vrtigo, desmayo, sncope, sensacin de que la vista se nubla y palpitaciones.(16)
Como siempre en la prctica clnica un detallado interrogatorio y un completo examen fsico son
fundamentales para el diagnstico correcto. De igual forma la historia clnica geritrica sera incompleta sin
una buena anamnesis farmacolgica.
Como es obvio en este caso, se deben seguir los criterios estrictos para una toma adecuada de la presin arterial
con un brazalete adecuado, segn las recomendaciones establecidas. La primera toma de la presin arterial se
hace con el paciente acostado (el individuo debe llevar mnimo cinco minutos en esta posicin) y luego en los
tres minutos siguientes con el paciente de pie preferiblemente o sentado si el paciente tiene impedimento para

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incorporarse. Debe tomarse de manera simultnea la frecuencia cardiaca, cuando hay deplecin de volumen
por deshidratacin, sangrado o anemia se espera un aumento compensatorio de la frecuencia cardiaca, este
fenmeno es ms frecuente en jvenes que en adultos mayores, por lo que su ausencia en el paciente de edad
avanzada no descarta hipovolemia.
Cuando la HO est presente se debe prestar atencin a la respuesta pupilar a la luz y a la acomodacin
con el fin de descartar disautonoma. Una manera simple de sospechar pobre respuesta autonmica es la
sumersin de la mano hasta la mueca en agua helada durante un minuto, luego se toma la presin arterial.
Normalmente, la presin arterial sistlica debe aumentar ms de 15 mmHg y la diastlica, 10 mmHg.
Lo anterior se debe a que en este caso intervienen mecanismos simpticos excitatorios no mediados por
reflejos dependientes de barorreceptores de tal forma que si no aumenta la presin arterial se deduce que hay
disfuncin autonmica.(17)
Siempre que se detecte HO debe complementarse el estudio con algunos exmenes de laboratorio como
hemoglobina para buscar anemia como factor causal, nitrogenados y electrolitos (deshidratacin), glicemia
(neuropata diabtica), serologa para sfilis entre otros. En casos seleccionados se puede medir la noradrenalina
en sangre en posicin supina y de pie, ya que los pacientes con insuficiencia autonmica elevan menos del
50% los niveles a diferencia de dos a tres veces como sucede en sujetos normales.(8)
Una caracterstica a tener en cuenta es que muchos pacientes no presentan la cada postural de su presin
arterial de manera sistemtica, o tambin puede haber variaciones en la hora del da o con la ingesta de
alimentos (vase ms adelante hipotensin posprandial) por lo tanto ante la sospecha, una buena herramienta
diagnstica es la toma ambulatoria de la presin arterial durante 24 horas.
Aunque el principal criterio diagnstico para HO es la cada de 20 mmHg en la tensin sistlica o de 10
mmHg en la diastlica cuando se cambia de la posicin de decbito a de pie, dentro de los tres minutos
siguientes, algunos autores llaman la atencin al hecho de que disminuciones menores de la presin arterial
pueden tener implicaciones clnicas. Lo anterior se basa en el hecho de que aquellos adultos mayores con una
cada de la presin arterial sistlica entre 10 y 19 mmHg y diastlica entre 5 y 9 mmHg en la maana tienen
mayor riesgo de desarrollar HO plena en la tarde.(18)

Pronstico
En un estudio hecho en Hawai en 3 522 adultos mayores que vivan en la comunidad y con edades
comprendidas entre 71 a 93 aos se encontr que aquellos que presentaban HO de predominio sistlico
tenan un riesgo relativo de muerte a cuatro aos de 1,6, el cual era estadsticamente significativo.(3)
Ms recientemente el estudio de Rotterdam incluy ms de cinco mil personas mayores de 55 aos con el
objetivo de determinar el riesgo cardiovascular en pacientes con HO. Se document la presencia de HO en
901 sujetos en los cuales se demostr un riesgo significativo del 31% para enfermedad cardiovascular y del
22% para mortalidad de cualquier causa con un seguimiento promedio de seis aos.(19)

Tratamiento
El manejo del paciente en el cual se detecta hipotensin postural se hace de acuerdo a los eventos precipitantes.
Por ejemplo, si se detecta anemia, debe buscarse la causa de esta y hacer tratamiento especfico.

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En el caso del paciente hipertenso que recibe diferentes frmacos para el control de su tensin puede ser
necesario ajustar un esquema con menos medicamentos a dosis bajas, en busca del frmaco ms eficaz de
acuerdo a las comorbilidades del paciente. En cualquier caso, lo ms prudente es mantener una estrecha
vigilancia cuando se reajusta el esquema teraputico del adulto mayor hipertenso.
Si no hay una causa aparente y el paciente se encuentra asintomtico y no parece haber afectacin de su
calidad de vida bien sea por mareo o cadas, se puede apelar a medidas sencillas no farmacolgicas.(20)
La ingesta de cafena, por ejemplo tomar dos tazas de caf en la maana, momento del da en el cual es ms
frecuente la presencia de ortostatismo puede ser til pero tiene el inconveniente de que se crea taquifilaxia de
manera rpida en especial si la persona es consumidora habitual de caf.
El uso de medias de compresin puede ser benfica en especial si se usan medias largas hasta la cintura
(media-pantaln).(21)
Tambin puede ser til recomendar al paciente que levante la cabecera de la cama 5 a 20 grados, con el fin de
disminuir el retorno venoso y la diuresis nocturna frecuente en el adulto mayor.
Debe educarse al paciente para que evite situaciones que aumentan el represamiento de sangre en las
extremidades o a nivel abdominal y que por lo tanto puede precipitar ortostatismo, por ejemplo el
permanecer en ambientes muy calurosos como sitios aglomerados, sauna u otro. As mismo, no realizar
esfuerzos fsicos fuertes como levantar objetos pesados. La posicin de cuclillas aumenta la presin arterial
y puede recomendarse, al igual que cruzar las piernas. Cuando no existen contraindicaciones, como falla
cardiaca descompensada, se puede recomendar una dieta rica en sal.(4)
En los pacientes sintomticos o en aquellos que no responden al manejo no farmacolgico se han ensayado
ciertos medicamentos con respuesta variable.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen efecto retenedor de sodio e inhiben de prostaglandinas
vasodilatadores. Sin embargo, son ampliamente reconocidos los mltiples efectos adversos de este tipo de
medicamentosos en el adulto mayor.
La clonidina es un frmaco agonista alfa-adrenrgico perifrico que produce venoconstriccin perifrica y
aumento del retorno venoso, es til en pacientes con HO por insuficiencia autonmica central, como en el
sndrome de Shy-Drager.
Los beta-bloqueadores con actividad simptica intrnseca, como el pindolol, pueden dar vasoconstriccin
perifrica.
El frmaco que ha sido usado por ms tiempo y uno de los ms tiles para elevar la presin arterial es
la fludrocortisona, el cual es un mineralocorticoide sinttico. Su efecto vasopresor se logra al aumentar el
volumen plasmtico intracelular y extracelular, el que se hace aparente a la segunda semana de iniciado el
tratamiento. Se comienza con una dosis de 0,1 mg en la noche y se puede incrementar lentamente cada dos
semanas hasta una dosis mxima de 1 mg. La fludrocortisona puede inducir hipopotasemia, hipertensin
arterial en posicin supina y retencin de volumen con falla cardiaca ulterior por lo cual su uso requiere
experiencia con el medicamento y estrecha vigilancia mdica especializada, as como control de los niveles
plasmticos de potasio y adicionar suplementos orales del mismo cuando se presente hipopotasemia.(4)

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Otro frmaco que ha demostrado utilidad en pacientes con disfuncin autonmica perifrica es la midodrina,
el cual es un alfa-agonista con propiedades vasoconstrictoras selectivas. Generalmente, se combina con
la fludrocortisona. La dosis recomendada es 2,5 mg, tres veces al da, pero debido a que puede causar
hipertensin supina la ltima dosis debe darse al menos tres horas antes de que el paciente vaya a la cama. Se
contraindica en pacientes con enfermedad coronaria y enfermedad arterial perifrica.(3,4,8)

Hipotensin posprandial
La hipotensin posprandial (HPP) es una condicin altamente prevalente en adultos mayores a la cual solo
se ha prestado atencin en las ltimas tres dcadas.(22) Se define como una cada en la presin arterial sistlica
mayor de 20 mmHg en las dos horas siguiente a una ingesta de comida. Se ha descrito principalmente en
adultos mayores y en pacientes con falla autonmica.(23)
Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatolgicos. La respuesta fisiolgica normal a la ingesta de
alimentos incluye liberacin de pptidos gstrico y pancreticos, aumento del flujo sanguneo esplcnico,
cada en el flujo sanguneo a los msculos, vasoconstriccin perifrica, elevacin de la frecuencia cardiaca
y del gasto cardiaco. Adems, se elevan los niveles de noradrenalina plasmtica y de actividad de renina
plasmtica. Muchos de estos cambios buscan mantener la presin arterial despus de la ingesta a pesar de
la derivacin de la sangre al sistema mesentrico. Sin embargo, en pacientes con falla autonmica primaria
crnica se observa una cada de la presin arterial que empieza 10 a 15 minutos despus de la ingesta y alcanza
su mxima expresin a los 60 minutos.(24)
Este fenmeno se presenta por igual en pacientes en decbito como en bipedestacin, por lo tanto la HPP es
una identidad completamente diferente de la HO, aunque en un subgrupo de pacientes ambas condiciones
pueden coexistir. Un estudio hecho entre 85 adultos mayores hospitalizados detect HO en el 52%; HPP, en
67% y ambas condiciones, en 37%.(25)
Algunos estudios han encontrado que esta condicin es un marcador independiente para el desarrollo de
cadas, sncope, evento cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte.(26) En residentes de hogares geritricos
se document por anlisis multivariado que las personas que padecan HPP tenan mayor riesgo relativo de
muerte a cinco aos comparados con los residentes que no presentaban esta cada de la presin arterial (RR
= 1,79; IC 95% = 1,19-2,68; p = 0,005).(27)
El desayuno y el almuerzo y las dietas ricas en carbohidratos predisponen a mayor cada de la presin
arterial, as como el consumo de algunos medicamentos en especial diurticos del tipo de la furosemida.
Ciertas comorbilidades tambin predisponen a HPP en especial diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson,
hipertensin arterial, falla renal crnica avanzada y disfuncin autonmica.(28)
El diagnstico es relativamente simple siempre y cuando se piense en esta entidad. Dada su alta prevalencia se
debe buscar en todo adulto mayor que refiera sncope o cadas. Se recomienda un monitoreo ambulatorio de
la presin arterial de 24 horas y se pide al paciente o al cuidador que registren el horario de las comidas. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que la HPP no aparecer todos los das ni con todas las comidas, es decir la
ausencia de hipotensin no descarta el diagnstico.(28)
Otra opcin es solicitar la colaboracin de personal cercano al paciente y capacitado en medir la presin
arterial, para que haga estas mediciones en varias ocasiones durante los 60 a 120 minutos posteriores a
desayuno y almuerzo.
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El tratamiento de esta condicin empieza con medidas generales no farmacolgicas. Estas incluyen beber
buena cantidad de agua antes de las comidas principales, la cantidad recomendada oscila entre 300 y 500
mL. Otra medida til es reducir la ingesta de carbohidratos y dar dieta fraccionada; por ejemplo, seis en vez
de tres comidas en 24 horas.(29)
Se debe evitar el uso de diurticos en especial furosemida, a menos que sea estrictamente necesario.
Como medidas farmacolgicas se han publicado pocos estudios y con escaso nmero de pacientes con
resultados no del todo claros. Estas medidas incluyen cafena, acarbosa y voglibosa; octretida, por va
subcutnea; y midodrina.
La acarbosa es un inhibidor de la alfa-glucosidasa, que es usado en el manejo de pacientes con diabetes
mellitus. En un estudio hecho en 43 adultos mayores hospitalizados y con HPP, se administr acarbosa, 50
mg, con las tres comidas. Se encontr cada de la presin arterial en 63% de los casos y que 9% de pacientes
tuvieron efectos adversos, especialmente gastrointestinales.(30)

Conclusin y recomendacin
Se puede concluir que la hipotensin ortosttica y la posprandial son dos condiciones altamente prevalentes
en personas de edad avanzada, que son poco reconocidas tanto por mdicos de atencin primaria como
especialistas y que pueden ser asintomticas o por el contrario tener sintomatologa que afecta la calidad de
vida de los pacientes como mareo o debilidad as como condiciones graves como cadas, sncope y eventos
cerebrovasculares.
Una recomendacin final es que una medida simple y econmica, como tomar la presin arterial de manera
correcta y, sobre todo, en busca de HO y de HPP, debe ser elemento casi de rutina en la evaluacin de pacientes
adultos mayores en especial en el estudio de cadas y sncope. Esta aseveracin se ve respaldada por un estudio
reciente en el que se incluyeron adultos mayores (edad promedio 79 aos) admitidos con diagnstico de
sncope. En esta investigacin se encontr, por ejemplo, que casi todos los pacientes fueron estudiados con
electrocardiografa y telemetra, al 63% se le hizo tomografa de crneo, al 39% ecocardiograma y solo una
tercera parte fue valorada con toma de presin arterial, en busca de cambios posturales. Sin embargo, el
rendimiento de las pruebas cardiacas fue del 11% para telemetra, 7% para electrocardiografa y 4% para
ecocardiograma, mientras que la tomografa de crneo ayud en el diagnstico en tan solo 2% de casos. En
cambio la bsqueda de cambios en la toma de la presin arterial (el mtodo ms barato de todos) ayud en
el diagnstico en 18% si se usaban los criterios estrictos para HO ya descritos.(31)

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