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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN


UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
UNEFA- LARA

CASO CLÍNICO
Diabetes Mellitus

Autor:
Br.xxxxxx
Semestre III
Enfermería
Tutores:
Lcdo.xxxx
Barquisimeto 2017
La atención de enfermería en la aplicación de un plan de cuidados al paciente, le lleva a realizar y
ejecutar una serie de acciones y actividades en pro del beneficio y bienestar del paciente, identificado así
de esta manera todas aquellas posibles necesidades interferidas que pueda presentar el paciente. Por lo
tanto la aplicación de un P. A. E es de gran ayuda e importancia para la enfermera, la cual le lleva a tener
un orden o secuencia de lo que va a realiza, y de esta manera ayuda a la pronta recuperación del paciente.

El siguiente plan de atención se realizo a un paciente hospitalizado en el seguro social “Pastor


Oropesa” en el área de emergencia con la finalidad de conocer la patología presentada y las acciones de
enfermería a través de la identificación de necesidades para así lograr restablecer la salud del paciente.
Para la elaboración y seguimiento de este caso fue necesario la aplicación de la teorizante:
Virginia Henderson

La cual se enfoca en las 14 necesidades básicas de ser humano, defina la enfermería de ayudar al
individuo enfermo sano al desarrollo de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su
recuperación, de tal forma que se le ayude a alcanzar su independencia lo antes posible
Datos Personales:
Paciente: J.C
Sexo: femenino
Edad: 47 años
Fecha de n: 16/12/63
Estado civil: soltera
Domicilio: barrió Jacinto Lara (Barqto)
Fecha de ingreso: 30/05/11

Antecedentes personales:
Menarquía: 11 años de edad
F.U.R: 18/04/11
Hijos: 4 (partos normales)
Hace 12 años padece de DM2, HA y litiasis renal

Antecedentes familiares:
Padre diabético (vivo)
Hermanos diabéticos 4 (2 fallecidos por DM2)
La diabetes mellitus o diabetes sacarina es una
enfermedad crónica debida a una producción
inadecuada de la insulina que elaboran las células
beta de los islotes de langerhans del páncreas.
Fisiopatología
Diabetes mellitus

Páncreas

Células beta de los Islote de la langerhams

Hormona insulina

Glucosa células (mitocondrias)

Ojos (vasos sang) retinopatía diabética


Energía (ATP) sangre cardiopatía
Nefropatía
Neuropatía
Hiperglucemia 120 mg/dl hipoglucemia 60 mg/dl (Cerebro)
•Polidipsia (importante sensación de sed)
•Poliuria (diuresis masiva )
•Polifagia (hambre excesiva)
•Pérdida de peso (frecuente DM1)
•En la DM2 la pérdida de peso incluso voluntaria es difícil
•Debilidad
•Fatiga
•En niños es frecuente la emeresis nocturna
•Visión borrosa, vulvovaginitis y el prurito
•Glucosuria (presencia de glucosas en la orina)
•Cetonuria (presencia de cuerpo cetonicos en orina)
•Obesidad (DM2)
•HTA
•Insuficiencia renal
•Impotencia
Nombre Nombre comercial Presentación Dosis Tipo de Reacciones Volumen de Consideraciones de enfermería
genérico prescrita medicamento adversas reconstrucción
Tavanic Levofloxacina Tab 250 y 500 750 mg Antibacteriano Náuseas, 15 cc Utilizar los cincos correctos
mg OD cefalea, 1. medicamento correcto.
Vomito, dolor 2. paciente correcto.
abdominal 3. hora correcta
4. vía de administración
correcta.
5.Fecha correcta
Todo tipo de medicamento se
debe administrar
cuidadosamente, realizándole
preguntas al paciente y
supervisando que la vía se
mantenga en buen estado,
mostrar seguridad en lo que se
esta realizando para que el
paciente se mantenga tranquilo
y confiado
Lantus Lantus 100 uds/ml 15 uds a las Subcutaneo Visión 1500 cc
7pm OD borrosa y
alergia
Dipirona Novalcina 1gr amp 1 amp c/d 6 Antiemético Nauseas
h SoS diarrea y
(fiebre) vomito
Ranitidina zantoe 1 amp 50 1 amp c/d Protector gastrico
mg/5ml 12 h
(10mg/ml)
Irtopan Amp 10 1 amp c/d 8 Antiermetico Nauseas,
mg/2ml h SoS Insuficiencia
(vomito) cardiaca,
hipotensión
Insulina
critalina (según
el nivel de
glucosa en
sangre)
S: Paciente refiere: tengo sed, mucho calor, no puedo respirar bien, no he comido nada y tengo hambre, quiero ir al
baño, me duele abajo, me siento mal, tengo vomito y diarrea, me quiero sentar.

O: Se valora paciente femenina de nombre J.C de 47 años de edad, somnolienta, intranquila, débil, sudorosa,
decaída, mucosa oral seca, palidez cutáneas, sofocada, aleteo nasal, tiraje intercostal.
Valoración hemodinámica: P: 105x’; TA: 60/50 mmhg; T: 35ºC; FC: 104x’; FR: 28x’.
Neurológico: consiente en los tres planos: tiempo, espacio y persona, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz;
cuello móvil; mucosa oral seca.

Tórax: simétrico normoexpandible, a la auscultación murmullo vesicular presente con agregado (roncus) R: 28x’.
Circulatorio: FC: 105x’; TA: 60/50mmhg; a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, llenado capilar lentos ( 4seg)
Abdomen: blando depresible con dolor a la palpación en región epigastrio, a la auscultación con ruidos
hidroaereos presentes (5x’).
Genitourinario: aspecto y configuración normal, sin secreciones, diuresis espontanea con dolor y ardor al orinar.

Miembros superiores: simétricos con flexión y extensión muscular, fuerza, movilidad, reflejos presentes.

Necesidad Interferida (Fisiológica Oxigenación)


A: Dx Real: deterioro del intercambio gaseoso R/C Dificultad Respiratoria E/P aleteo nasal, intranquilidad,
fatiga, disnea, tiraje intercostal, gasometría arterial: Ph: 7.27; PCO2: 14; HCO3:6.2
Dx Riesgo: riesgo a sufrir parada respiratoria R/C Dificultad Respiratoria.

Necesidad Interferida (Fisiológica Líquidos)


Dx Déficit del volumen de líquidos R/C Pérdida activa del volumen de líquidos E/P mucosa oral seca, sed,
debilidad, sudoración, diarrea y vomito.
Dx Riesgo: Deshidratación R/C perdida excesiva de líquidos.

Necesidad interferida (supervivencia agua)


Riesgo a coma diabético R/C alteración de los niveles de azúcar en la sangre
DATOS DATOS NEC.
SUBJETIVOS OBJETIVOS INTERFERIDAS DX REAL DX DE RIESGO
Paciente refiere no “se observa paciente Fisiológica Deterioro del intercambio Riesgo a sufrir
puede respirar, tengo intranquila, con oxigenación gaseoso relacionado con parada respiratoria
calor. aleteo nasal, R= dificultad respiratoria E/P R/C Dificultad
28x`, ruidos aleteo nasal, intranquilidad, Respiratoria
agregados (roncus) tiraje intercostal, gasometría
sofocada, Tiraje arterial: Ph: 7.27; PCO2: 14;
intercostal.” HCO3:6.2.
Tengo sed, me siento -Se observa paciente Fisiológica Déficit del volumen del líquidos Deshidratación
mal, quiero ir al con mucosa oral Eliminación R/C Perdida activa del volumen relacionado con
baño, me duele seca, débil, de líquidos E/P mucosa oral perdida excesiva de
abajo, tengo vomito sudorosa. seca, debilidad, sudoración, sed, líquidos
y diarrea diarrea y vómitos
Supervivencia Riesgo a coma
Agua diabético
relacionado con R/C
alteración de los
niveles de azúcar en
la sangre
DATOS DATOS NEC.
SUBJETIVOS OBJETIVOS INTERFERIDA DX REAL DX DE RIESGO
S
Paciente refiere no “se observa Fisiológica Deterioro del intercambio Riesgo a sufrir
puede respirar, paciente oxigenación gaseoso relacionado con parada respiratoria
tengo calor. intranquila, con dificultad respiratoria E/P R/C Dificultad
aleteo nasal, R= aleteo nasal, intranquilidad, Respiratoria
28x`, ruidos tiraje intercostal, gasometría
agregados (roncus) arterial: Ph: 7.27; PCO2: 14;
sofocada, Tiraje HCO3:6.2.
intercostal.”

Tengo sed, me -Se observa Fisiológica Déficit del volumen del líquidos Deshidratación
siento mal, quiero ir paciente con Eliminación R/C Perdida activa del volumen relacionado con
al baño, me duele mucosa oral seca, de líquidos E/P mucosa oral perdida excesiva de
abajo, tengo vomito débil, sudorosa. seca, debilidad, sudoración, sed, líquidos
y diarrea diarrea y vómitos

Supervivencia Riesgo a coma


Agua diabético
relacionado con
R/C alteración de
los niveles de
azúcar en la sangre
Manifestaciones Clínicas
•Polidipsia (importante sensación de sed)
•Poliuria (diuresis masiva )
•Polifagia (hambre excesiva)
•Pérdida de peso (frecuente DM1)
•En la DM2 la pérdida de peso incluso voluntaria es
difícil
•Debilidad
•Fatiga
•En niños es frecuente la emeresis nocturna
•Visión borrosa, vulvovaginitis y el prurito
•Glucosuria (presencia de glucosas en la orina)
•Cetonuria (presencia de cuerpo cetonicos en orina)
•Obesidad (DM2)
•HTA
•Insuficiencia renal
•Impotencia
Elevación de la glucemia
basal , en mas de una
ocasión, por encima de los
120mg/dl, ya sea en sangre
venosa o capilar Tes de tolerancia oral de la
glucosa, con determinacion
de la glucemia en diversas
oportunidades ( al cabo de
30,60, 90 y 120 minutos)
tras la administración de una
sobrecarga oral de glucosa
La Hemoglobina glucosilaba
refleja el control metabólico
en las 8- 12 semanas previas.
Es una forma cada vez más
popular y útil de valorar el
control de la diabetes a
largo plazo

Control de glucosa en sangre


capilar por el mismo
paciente.

Determinación de glucosa y
cetonas en la orina como
segunda elección para el
autocontrol de los pacientes