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Fecha de ingreso:
Fecha de HC:
Hora:
HC:
Tipo de HC:
Servicio:
Cama:
I. ANAMNESIS:
Filiación:
1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado civil:
5. Ocupación:
6. Grado de instrucción:
7. Domicilio:
8. Fecha de nacimiento:
9. Lugar de nacimiento:
10. Lugar de procedencia:
11. Religión:
12. Raza:
13. DNI:
14. Persona responsable:
15. N° de teléfono de la persona responsable:
Síntoma principal:
TE:
FI:
C:
Relato de la enfermedad: …………………………………………………………………………….
Funciones bilógicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Sueño:
Deposiciones:
Antecedentes personales:
a) Fisiológicos:
Parto normal o patológico:
Peso al nacer:
Tipo de lactancia:
Lenguaje:
Marcha:
En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual,
fecha de última menstruación, inicio de relaciones sexuales,
embarazos, número de partos y lactancia.
b) Patológicos:
Enfermedad de la infancia:
Enfermedades médicas:
Antecedentes alérgicos:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes traumáticos:
Transfusión:
c) De medio:
Material/tipo de vivienda:
Servicios básicos:
Núcleo familiar:
Servicio militar:
d) Hábitos:
Tipo de alimentación:
Intolerancias alimentarias:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Infusiones:
Hábitos sexuales:
Actividad física:
Somatometría:
Peso:
Talla:
IMC:
1. Examen General:
Estado general (ABEG, AREG, AMEG)
Estado de nutrición:
Estado de hidratación:
Nivel de conciencia:
Orientación temporo-espacial:
Actitud y postura:
Hábito constitucional:
Facie:
2. Sistema tegumentario:
Piel y faneras:
3. TCSC: ………………………………………………………………………………………………………………….
6. Cabeza:
Cráneo:
Cabello:
Frente:
Ojos y anexos:
Pabellón auricular:
Nariz:
Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)
7. Cuello:
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
8. Tórax:
Aparato respiratorio:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Aparato cardiovascular:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
9. Abdomen:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
10. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….
VIII. EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………..
IX. EPICRISIS
……………………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso:
Fecha de HC:
Hora:
HC:
Tipo de HC:
Servicio:
Cama:
X. ANAMNESIS:
Filiación:
16. Nombre:
17. Edad:
18. Sexo:
19. Estado civil:
20. Ocupación:
21. Grado de instrucción:
22. Domicilio:
23. Fecha de nacimiento:
24. Lugar de nacimiento:
25. Lugar de procedencia:
26. Religión:
27. Raza:
28. DNI:
29. Persona responsable:
30. N° de teléfono de la persona responsable:
Síntoma principal:
TE:
FI:
C:
Relato de la enfermedad: …………………………………………………………………………….
Funciones bilógicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Sueño:
Deposiciones:
Antecedentes personales:
e) Fisiológicos:
Parto normal o patológico:
Peso al nacer:
Tipo de lactancia:
Lenguaje:
Marcha:
En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual,
fecha de última menstruación, inicio de relaciones sexuales,
embarazos, número de partos y lactancia.
f) Patológicos:
Enfermedad de la infancia:
Enfermedades médicas:
Antecedentes alérgicos:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes traumáticos:
Transfusión:
g) De medio:
Material/tipo de vivienda:
Servicios básicos:
Núcleo familiar:
Servicio militar:
h) Hábitos:
Tipo de alimentación:
Intolerancias alimentarias:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Infusiones:
Hábitos sexuales:
Actividad física:
Somatometría:
Peso:
Talla:
IMC:
13. Examen General:
Estado general (ABEG, AREG, AMEG)
Estado de nutrición:
Estado de hidratación:
Nivel de conciencia:
Orientación temporo-espacial:
Actitud y postura:
Hábito constitucional:
Facie:
14. Sistema tegumentario:
Piel y faneras:
15. TCSC: ………………………………………………………………………………………………………………….
18. Cabeza:
Cráneo:
Cabello:
Frente:
Ojos y anexos:
Pabellón auricular:
Nariz:
Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)
19. Cuello:
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
20. Tórax:
Aparato respiratorio:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Aparato cardiovascular:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
21. Abdomen:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
22. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….
XVII. EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………..
XVIII. EPICRISIS
……………………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso:
Fecha de HC:
Hora:
HC:
Tipo de HC:
Servicio:
Cama:
XIX. ANAMNESIS:
Filiación:
31. Nombre:
32. Edad:
33. Sexo:
34. Estado civil:
35. Ocupación:
36. Grado de instrucción:
37. Domicilio:
38. Fecha de nacimiento:
39. Lugar de nacimiento:
40. Lugar de procedencia:
41. Religión:
42. Raza:
43. DNI:
44. Persona responsable:
45. N° de teléfono de la persona responsable:
Síntoma principal:
TE:
FI:
C:
Relato de la enfermedad: …………………………………………………………………………….
Funciones bilógicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Sueño:
Deposiciones:
Antecedentes personales:
i) Fisiológicos:
Parto normal o patológico:
Peso al nacer:
Tipo de lactancia:
Lenguaje:
Marcha:
En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual,
fecha de última menstruación, inicio de relaciones sexuales,
embarazos, número de partos y lactancia.
j) Patológicos:
Enfermedad de la infancia:
Enfermedades médicas:
Antecedentes alérgicos:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes traumáticos:
Transfusión:
k) De medio:
Material/tipo de vivienda:
Servicios básicos:
Núcleo familiar:
Servicio militar:
l) Hábitos:
Tipo de alimentación:
Intolerancias alimentarias:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Infusiones:
Hábitos sexuales:
Actividad física:
Somatometría:
Peso:
Talla:
IMC:
25. Examen General:
Estado general (ABEG, AREG, AMEG)
Estado de nutrición:
Estado de hidratación:
Nivel de conciencia:
Orientación temporo-espacial:
Actitud y postura:
Hábito constitucional:
Facie:
26. Sistema tegumentario:
Piel y faneras:
27. TCSC: ………………………………………………………………………………………………………………….
30. Cabeza:
Cráneo:
Cabello:
Frente:
Ojos y anexos:
Pabellón auricular:
Nariz:
Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)
31. Cuello:
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
32. Tórax:
Aparato respiratorio:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Aparato cardiovascular:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
33. Abdomen:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
34. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….
XXVI. EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………..
XXVII. EPICRISIS
……………………………………………………………………………………………………………………..