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HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso:
Fecha de HC:
Hora:
HC:
Tipo de HC:
Servicio:
Cama:
I. ANAMNESIS:
Filiación:

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado civil:
5. Ocupación:
6. Grado de instrucción:
7. Domicilio:
8. Fecha de nacimiento:
9. Lugar de nacimiento:
10. Lugar de procedencia:
11. Religión:
12. Raza:
13. DNI:
14. Persona responsable:
15. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social: …………………………………………………………………………………………………….

Motivo de consulta o Internación: …………………………………………………………………......


Enfermedad actual:

 Síntoma principal:
 TE:
 FI:
 C:
 Relato de la enfermedad: …………………………………………………………………………….

Funciones bilógicas:

 Apetito:
 Sed:
 Orina:
 Sueño:
 Deposiciones:

Antecedentes personales:

a) Fisiológicos:
 Parto normal o patológico:
 Peso al nacer:
 Tipo de lactancia:
 Lenguaje:
 Marcha:
 En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual,
fecha de última menstruación, inicio de relaciones sexuales,
embarazos, número de partos y lactancia.
b) Patológicos:
 Enfermedad de la infancia:
 Enfermedades médicas:
 Antecedentes alérgicos:
 Antecedentes quirúrgicos:
 Antecedentes traumáticos:
 Transfusión:
c) De medio:
 Material/tipo de vivienda:
 Servicios básicos:
 Núcleo familiar:
 Servicio militar:
d) Hábitos:
 Tipo de alimentación:
 Intolerancias alimentarias:
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
 Infusiones:
 Hábitos sexuales:
 Actividad física:

Antecedentes hereditarios y familiares: ……………………………………………………………………..

II. EXAMEN FÍSICO:


Signos vitales:
 PA:
 FC:
 PULSO:
 FR:
 T°:
 SpO2
 FiO2

Somatometría:

 Peso:
 Talla:
 IMC:
1. Examen General:
 Estado general (ABEG, AREG, AMEG)
 Estado de nutrición:
 Estado de hidratación:
 Nivel de conciencia:
 Orientación temporo-espacial:
 Actitud y postura:
 Hábito constitucional:
 Facie:
2. Sistema tegumentario:
 Piel y faneras:
3. TCSC: ………………………………………………………………………………………………………………….

4. Sistema Linfático: ………………………………………………………………………………………………

5. Sistema venoso superficial: ……………………………………………………………………………...

6. Cabeza:
 Cráneo:
 Cabello:
 Frente:
 Ojos y anexos:
 Pabellón auricular:
 Nariz:
 Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)

7. Cuello:
 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:

8. Tórax:
Aparato respiratorio:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:

Aparato cardiovascular:

 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
9. Abdomen:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
10. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….

11. Neurológico: ………………………………………………………………………………………………….

12. Sistema osteoarticularmuscular: ……………………………………………………………………

III. EXÁMENES AUXILIARES:


……………………………………………………………………………………………………………………..

IV. RESUMEN SEMIOLÓGICO:


 Síntomas y signos:
 Antecedentes:
 Exámenes auxiliares:

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:


……………………………………………………………………………………………………………………..
VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
………………………………………………………………………………………………………………….

VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/o Terapéutico


……………………………………………………………………………………………………………………..

VIII. EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………..

IX. EPICRISIS
……………………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso:
Fecha de HC:
Hora:
HC:
Tipo de HC:
Servicio:
Cama:
X. ANAMNESIS:
Filiación:
16. Nombre:
17. Edad:
18. Sexo:
19. Estado civil:
20. Ocupación:
21. Grado de instrucción:
22. Domicilio:
23. Fecha de nacimiento:
24. Lugar de nacimiento:
25. Lugar de procedencia:
26. Religión:
27. Raza:
28. DNI:
29. Persona responsable:
30. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social: …………………………………………………………………………………………………….

Motivo de consulta o Internación: …………………………………………………………………......


Enfermedad actual:

 Síntoma principal:
 TE:
 FI:
 C:
 Relato de la enfermedad: …………………………………………………………………………….

Funciones bilógicas:

 Apetito:
 Sed:
 Orina:
 Sueño:
 Deposiciones:

Antecedentes personales:

e) Fisiológicos:
 Parto normal o patológico:
 Peso al nacer:
 Tipo de lactancia:
 Lenguaje:
 Marcha:
 En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual,
fecha de última menstruación, inicio de relaciones sexuales,
embarazos, número de partos y lactancia.
f) Patológicos:
 Enfermedad de la infancia:
 Enfermedades médicas:
 Antecedentes alérgicos:
 Antecedentes quirúrgicos:
 Antecedentes traumáticos:
 Transfusión:
g) De medio:
 Material/tipo de vivienda:
 Servicios básicos:
 Núcleo familiar:
 Servicio militar:
h) Hábitos:
 Tipo de alimentación:
 Intolerancias alimentarias:
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
 Infusiones:
 Hábitos sexuales:
 Actividad física:

Antecedentes hereditarios y familiares: ……………………………………………………………………..

XI. EXAMEN FÍSICO:


Signos vitales:
 PA:
 FC:
 PULSO:
 FR:
 T°:
 SpO2
 FiO2

Somatometría:

 Peso:
 Talla:
 IMC:
13. Examen General:
 Estado general (ABEG, AREG, AMEG)
 Estado de nutrición:
 Estado de hidratación:
 Nivel de conciencia:
 Orientación temporo-espacial:
 Actitud y postura:
 Hábito constitucional:
 Facie:
14. Sistema tegumentario:
 Piel y faneras:
15. TCSC: ………………………………………………………………………………………………………………….

16. Sistema Linfático: ………………………………………………………………………………………………

17. Sistema venoso superficial: ……………………………………………………………………………...

18. Cabeza:
 Cráneo:
 Cabello:
 Frente:
 Ojos y anexos:
 Pabellón auricular:
 Nariz:
 Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)

19. Cuello:
 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:
20. Tórax:
Aparato respiratorio:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:

Aparato cardiovascular:

 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
21. Abdomen:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
22. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….

23. Neurológico: ………………………………………………………………………………………………….

24. Sistema osteoarticularmuscular: ……………………………………………………………………

XII. EXÁMENES AUXILIARES:


……………………………………………………………………………………………………………………..

XIII. RESUMEN SEMIOLÓGICO:


 Síntomas y signos:
 Antecedentes:
 Exámenes auxiliares:

XIV. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:


……………………………………………………………………………………………………………………..
XV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
………………………………………………………………………………………………………………….

XVI. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/o Terapéutico


……………………………………………………………………………………………………………………..

XVII. EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………..

XVIII. EPICRISIS
……………………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso:
Fecha de HC:
Hora:
HC:
Tipo de HC:
Servicio:
Cama:
XIX. ANAMNESIS:
Filiación:
31. Nombre:
32. Edad:
33. Sexo:
34. Estado civil:
35. Ocupación:
36. Grado de instrucción:
37. Domicilio:
38. Fecha de nacimiento:
39. Lugar de nacimiento:
40. Lugar de procedencia:
41. Religión:
42. Raza:
43. DNI:
44. Persona responsable:
45. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social: …………………………………………………………………………………………………….

Motivo de consulta o Internación: …………………………………………………………………......


Enfermedad actual:

 Síntoma principal:
 TE:
 FI:
 C:
 Relato de la enfermedad: …………………………………………………………………………….

Funciones bilógicas:

 Apetito:
 Sed:
 Orina:
 Sueño:
 Deposiciones:

Antecedentes personales:

i) Fisiológicos:
 Parto normal o patológico:
 Peso al nacer:
 Tipo de lactancia:
 Lenguaje:
 Marcha:
 En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual,
fecha de última menstruación, inicio de relaciones sexuales,
embarazos, número de partos y lactancia.
j) Patológicos:
 Enfermedad de la infancia:
 Enfermedades médicas:
 Antecedentes alérgicos:
 Antecedentes quirúrgicos:
 Antecedentes traumáticos:
 Transfusión:
k) De medio:
 Material/tipo de vivienda:
 Servicios básicos:
 Núcleo familiar:
 Servicio militar:
l) Hábitos:
 Tipo de alimentación:
 Intolerancias alimentarias:
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
 Infusiones:
 Hábitos sexuales:
 Actividad física:

Antecedentes hereditarios y familiares: ……………………………………………………………………..

XX. EXAMEN FÍSICO:


Signos vitales:
 PA:
 FC:
 PULSO:
 FR:
 T°:
 SpO2
 FiO2

Somatometría:

 Peso:
 Talla:
 IMC:
25. Examen General:
 Estado general (ABEG, AREG, AMEG)
 Estado de nutrición:
 Estado de hidratación:
 Nivel de conciencia:
 Orientación temporo-espacial:
 Actitud y postura:
 Hábito constitucional:
 Facie:
26. Sistema tegumentario:
 Piel y faneras:
27. TCSC: ………………………………………………………………………………………………………………….

28. Sistema Linfático: ………………………………………………………………………………………………

29. Sistema venoso superficial: ……………………………………………………………………………...

30. Cabeza:
 Cráneo:
 Cabello:
 Frente:
 Ojos y anexos:
 Pabellón auricular:
 Nariz:
 Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)

31. Cuello:
 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:
32. Tórax:
Aparato respiratorio:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:

Aparato cardiovascular:

 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
33. Abdomen:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
34. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….

35. Neurológico: ………………………………………………………………………………………………….

36. Sistema osteoarticularmuscular: ……………………………………………………………………

XXI. EXÁMENES AUXILIARES:


……………………………………………………………………………………………………………………..

XXII. RESUMEN SEMIOLÓGICO:


 Síntomas y signos:
 Antecedentes:
 Exámenes auxiliares:

XXIII. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:


……………………………………………………………………………………………………………………..
XXIV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
………………………………………………………………………………………………………………….

XXV. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/o Terapéutico


……………………………………………………………………………………………………………………..

XXVI. EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………..

XXVII. EPICRISIS
……………………………………………………………………………………………………………………..