Ficha Clínica Adulto

Antecedentes personales  MEDICINA Antecedentes personales  ERA

- Nombre - Nombre
- Edad - Edad
- Ocupación (Donde trabaja en que y hace - Ocupación
cuánto tiempo) - Domicilio
- Sala - Donde se controla
- DG - Ultimo control
- Ingreso (cuadro de evolución) - Antecedente inmunológicos
- Domicilio (donde vive, tipo de vivienda, con - Tipo de calefacción
quien vive) - DG
- ¿Dónde se controla?
- Tipo de calefacción
- Vacunas (influenza, sarampión..)

Anamnesis Remota
- Antecedentes mórbidos: Enfermedades crónicas (¿controlada? Respuesta a su tratamiento)
- Alergias
- Hospitalizaciones, cirugías anteriores
- Hábitos (Fuma, bebe, Act. Física)
- Usa O2 en casa

Anamnesis Próxima (enfermedad actual)

- Motivo de consulta (Dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, disnea, cianosis)
- Cuando comenzaron los síntomas
- Exámenes
- Que medicamentos le recetaron y en que horario
- Indicaciones médicas

a. Dolor torácico
 Ubicación
 Intensidad
 Evolución
Neumotórax: dolor aquí y ahora, quemante (duele la pleura parietal)
Fx costal, síndrome de Tietze, herpes zoster. Distención muscular, corazón(isquemia, infarto), esófago (reflujo)
b. Tos (aguda o crónica)
 Temporalidad (hace cuánto le empezó)
 Expectoración (mucosa, espumosa(rosada, no se hace kine porque es edema agudo pulmonar)
purulenta(amarilla), hemoptoica(con sangre), herrumbrosa(medio cafe), vómica (gran cantidad de
material).)
c. Hemoptisis (roja, rutilante, acompañada de tos y tenemos leve <30ml, moderada 30-200ml,
severa>200ml/d)
d. Disnea sensación de falta de aire (ortopnea: supino; trepopnea: lateral)
e. Cianosis: central(pulmón); periférica (corazón) …. Hipoxima crónica: podemos encontrar la
acropaquia.
 Registro clínico (lo que pasa en la estadía del paciente)
 ¿está acompañado?
 Paciente está estable? (firme y sin riesgos de sufrir cambios o alteraciones en su salud)
 Estado general (como se observa, teniendo en cuenta su estado actual)
 Orientado? Logra comunicarse?
 Estado de conciencia(lucido, somnoliento, obnubilado, sopor, coma) y orientación(como se llama,
donde estamos, que fecha es)
 Identificación
 Como pasa la noche
 Si se encuentra con disnea o no o con algún dolor
 Sin o con contraindicación de KTR

Evaluación
Signos vitales
- FC
- SAT (ambiente, o litros y el tipo de oxigeno que usa)
- FR
- PA

Inspección
 Usa algún tipo de sonda (como nasogástrica)
 Tiene algún tipo de vía
 Está usando oxigeno y cuanto (o si esta con ventilación mecánica o no)
 Postura: labios fruncidos, si está apoyado en sus extremidades superiores.
 Destapar el cuerpo para ver: Coloración de la piel, si tiene alguna cicatriz, alguna protuberancia,
marcapasos, dedos acropaquicos, EESS & EEII: TVP (edema, piel brillante, dolor en las
pantorrillas).
 Trabajo ventilatorio aumentado: Uso de musculatura accesoria, Retracciones costales, disnea,
aleteo nasal y cianosis
 Observar tórax (asimetría, forma (normal, abombado, cifótico,pectum excabatum o carinatum))
 Observar columna
 Observar patrón respiratorio (regular, superficial, costal alto: 6 primeras costillas, costal bajo:
ultimas costillas; resp. Abdominal: diafragmática: todos los diam. aumentan; resp paradojal: en vez
de hincharse el abdomen cuando inspiramos, se deshincha, todo al revés.. jeje , lo mismo a la
espiración)

Palpación
- Puntos dolorosos
- Masas palpables (marcapasos igual)
- Fóvea
- Llene capilar
- Expansibilidad torácica (disminuida o conservada)
- Vibraciones vocales (aumentadas en condensaciones, disminuidas en cualquier interrupción por
aire o liquido
- Frémitos bronquial

Auscultación
- Ruidos respiratorios normales: laringotraqueal, murmullo pulmonar (+; disminuido o abolido)
- Alteraciones del ruido respiratorio: respiración ruidosa, respiración soplante, soplo tubario;
disminución o abolición del murmullo pulmonar
Ruidos agregados: Discontinuos: crepitaciones, frotes pleurales, estertores traqueales; Continuos: Roncus,
sibilancias, estridor.

Evaluación funcional
 Movilidad de rangos completos de hombros, codos, muñecas, cadera, rodilla, tobillo.
 Valoración de fuerza
 AVD (Básicas)
- Alimentación
- Vestimenta
- Aseo personal
- Uso del retrete
- Marcha-desplazamiento

 Tos (eficaz o no, productiva o no)  ver si se asiste la tos

KTR:
 Paciente cooperador o no?
 Realizar tecnicas
 Moviliza secreciones?
 Expectoración: tipo de mucosidad, cantidad, color, olor

 Signos vitales
 Auscultación

KTM:
 Si esta acostado y no puede moverse:
1. Prueba ortostatica, sentado
2. Movilizar extremidades
 Si esta acostado y puede moverse: sentarlo.
 Sedente borde cama
 Pararlo
 Que camine
 Si está mejor, agregar una > intensidad.