1.

Nombre
2. Sexo
3. Edad
4. APP (ej: TCE severo el cual se produjo hace…fecha… toda su historia… operado cuándo
y por quién)
5. Días de ingreso al hospital y del piso (aquí ingresa el… fecha…)
6. Diagnóstico y con qué intercurre (dx que no fue con el que ingresó pero está
teniendo, ej: intercurre con meningitis bacteriana)
7. Subjetivo
8. Objetivo
9. Signos vitales (si están normales o no, curva térmica)
10. Examen físico general desde cabeza hasta miembros inferiores (normocefalia,
depresión, cicatrices, adenopatías, campos pulmonares, abdomen
11. Diuresis
12. Catarsis
13. Examen neurológico (estado de conciencia, obedece órdenes, lenguaje (afasias),
nervios craneales, fuerza muscular, ROT, sensibilidad, síntomas meníngeos,
cerebelosos, atávicos, Glasgow, respuesta motora, etc)
14. Laboratorios (analizar qué es lo alterado, por qué se pidió ese examen, no decir sólo
valores, ej. Anemia, leucocitosis con neutrofilia, hipocalcemia, etc)
15. Imágenes (saberse las imágenes y describirlas)
16. Medicamentos (cuáles, vía, cuántos gramos, cada cuántas horas, saber para qué sirven
y por qué se dan, qué otros esquemas hay y qué no se debe dar)
AMBIENTE/CAMA:

NOMBRE CI

SEXO EDAD

APP, QUIRÚRGICOS (Enfermedad, años desde el diagnóstico, tratamiento, si fue operado y por quién.
Ej: TCE severo el cual se produjo hace…fecha… toda su historia… operado cuándo y por quién)

ALERGIAS

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

 Fecha de ingreso al hospital DH:

 Fecha de ingreso al piso DH:

DIAGNÓSTICO (comentar escalas, estudios diagnósticos que se realizaron ej: eco, tac, y con qué
intercurre: dx que no fue con el que ingresó, pero está teniendo, ej: intercurre con meningitis bacteriana)

OPERACIÓN (procedimiento, quién operó, fecha, días postquirúrgicos, hallazgos de cirugía)

SUBJETIVO (molestias del px durante la guardia y cómo se manejó, si está inconsciente poner que no es
valorable y la causa)
OBJETIVO

 Signos vitales (si están normales o no, curva térmica)

PA FC FR SaO2 Tº

Curva de presión

Curva de temperatura

 Examen físico general (desde cabeza hasta miembros inferiores (normocefalia, depresión,
cicatrices, adenopatías, campos pulmonares, abdomen)

Cabeza: heridas quirúrgicas; apósito seco/húmedo, bordes afrontados o no, salida de algún líquido
seroso, hemático, pus, LCR. Sonda nasogástrica, fecha de colocación, días, drenaje

Cuello: simetría, adenopatías. Vía central, traqueostomía, intubación, collarín cervical: fecha de
colocación, días que lleva

Tórax: descripción, campos pulmonares, ruidos cardiacos, hidroaéreos, palpación abdominal, heridas
quirúrgicas; apósito seco/húmedo, bordes afrontados o no, salida de algún líquido seroso, hemático,
pus, LCR. Gastrostomía o yeyunostomía: fecha de colocación, días. Escaras: grado, región (genital y
anal).
Extremidades: descripción, si tiene vía periférica, fecha de colocación y días que lleva puesta

 Diuresis: sonda vesical: fecha de colocación, días, características de orina, diuresis diaria en 24
horas (N: 800-2000, oliguria: -600, anuria: -100). Diuresis en cada hora, ritmo diurético

 Catarsis: sí, no, cuántas veces, hace cuántas horas, toma lactulosa, le hicieron enema

 Examen neurológico:

estado de conciencia (alerta, somnolencia, estupor o coma)

escala de Glasgow

orientación (tiempo, espacio, persona)

lenguaje (sin alteración, no valorable, afasias)

memoria (reciente y remota)

nervios craneales

- N. olfatorio (I)
- N. óptico (II)

- N. oculomotor/MOC (III)

-
- N. troclear/patético (IV)
- N. abducens/MOE (VI)
- N. trigémino (V)

- N. facial (VII)
 - N. vestibulococlear/auditivo (VIII)

- N. glosofaríngeo y vago (XI y X)

- N. espinal (XI)

- N. hipogloso (XII)

Valoración motora (fuerza muscular, volumen muscular o trofismo, tono, ROT)

Sensibilidad (superficial y profunda)

Control de esfínteres

Signos meníngeos

Signos cerebelosos
Patrón respiratorio si está en coma

LABORATORIOS (analizar qué es lo alterado, por qué se pidió ese examen, no decir sólo valores, ej.
Anemia, leucocitosis con neutrofilia, hipocalcemia, etc) anotar al menos 3 exámenes anteriores para
hacer comparaciones

IMÁGENES (saberse las imágenes y describirlas)

MEDICAMENTOS (cuáles, vía, cuántos gramos, cada cuántas horas, saber para qué sirven y por qué se
dan, qué otros esquemas hay y qué no se debe dar)
PENDIENTES: