Weaning en paciente neuro critico:

 El elemento más básico de soporte ventilatorio es el O2

 Los elementos mas complejos: VM, ECMO, VAFO, etc.
 Uno de los elementos que también tiene que ver con la labor del kinesiólogo junto con la
conexión, la programación, también es la salida del VM.

EL DESTETE VENTILATORIO NO ES LO MISMO QUE LA EXTUBACION O DECANULACION.

El destete es un proceso que tiene una serie de subprocesos para asegurar una condición final que
es la extubación de forma segura.

Proceso exitoso  independencia del soporte ventilatorio por más de 48 hrs.

 Si el paciente sufre complicaciones posteriores a las 48 hrs. Se define como un nuevo

evento y no exactamente como un fallo del primer proceso.

En este contexto, el uso de protocolos que estandaricen estos procesos mejora los resultados
beneficiosos en los pacientes.

Los destetes fueron exitosos

mayoritariamente en los pacientes
con destetes protocolizados, VM
mas breve y destete mas breve y
mejor porcentaje de éxito y menor
% de reintubacion.
El weaning en paciente neuro crítico debe incorporar conceptos como:

 Reflejos protectores de la VA.

 Centro respiratorio y conciencia.
 Inv. musculatura respiratoria.

Valoración:

 Estado de conciencia.
 Prueba de ventilación espontanea  test de esfuerzo.

Para comenzar el destete valoramos:

 Escala de Glasgow
o Limitante en este caso es la valoración
del habla, considerar esto
o O bien se puede usar otra escala
llamada Escala de FOUR (Full Outline
of UnResponsiveness) que valora el
estado de conciencia en paciente
intubado.
 Paciente despertable y con movimiento
voluntario.
 Valorar nivel de cooperación o no cooperador:
o Escala básica de 5 preguntas S5Q
o El estado de cooperación aun es
discutible, pero puede ser un
indicador.
o Hay que tener criterio al momento de
usar estas escalas como limitantes,
por ejemplo, ¿si hay encefalopatía no
se realiza weaning?

4 órdenes simples para valorar cooperación:

 abrir y cerrar los ojos

 seguir con la mirada
 Apretar la mano
 Sacar la lengua

Inatención puede ser por:

Causas como estas y no tan solo por NO COOPERACION.

 Delirio
 Encefalopatía metabólica
 Demencia
 Daño SNC
Prueba de Ventilacion espontanea (PVE):

 Dura entre 30 a 120 min.

 Puede realizarse en tubo T (TT) o bien en CPAP
o La PVE con CPAP no ha demostrado diferencias en las tasas de reintubación
comparado con la PVE usando tubo T.

Prueba básica según el autor Tobin estableció esto del Índice de respiración rápida y superficial.

 Tiene un valor de corte de 105 ciclos/mL

o En la unidad de Sufan utilizan valores de 80 ciclos/ml disminuyendo el % de fallo al
ser más exigente.
 IRRS = FR/ Vt

Criterios de falla:

Subjetivos

 Agitación y ansiedad
 Diaforesis
 Cianosis
 Aumento en el uso de Musculatura Accesoria
 Signos Fasciales de Distrés
 Disnea

Objetivos

 PaO2 ≤ 50 a 60 c/ FiO2 ≥ 0.5 0 SatpO2 < 90%

 PaCO2 > 50mmHg o incremento mayor a 8 mmHg
 RSBI > 105
 FC > 120
 FR > 35 o incremento superior al 50% respecto a la previa
 PAS > 180 /< 90 o incremento ≥ 20%
 FC> 140 o incremento superior al 20%
 Arritmias Cardiacas

OJO: Nunca suponer que un paciente va a fallar, es recomendable realizar la prueba y confirmar que
fallo con ella.

Teixeira en un estudio clínico prospectivo de cohorte multicéntrico (n= 304) encontró que una
reducción de más de 4,5% (4,3% dice el paper) en la saturación venosa central de Oxígeno a la
media hora de PVE con tubo T implica un gran riesgo de re-intubación (sens 88% espec 95%).

Esto se produce por un mayor consumo de O2 por la Ventilacion espontanea. Puede ser valorada
por una toma de gases venosos.

 Si la prueba falla se debe repetir a las 24 horas de realizada, esto por el tiempo de
recuperación del esfuerzo, según test hecho a atletas y tiempo de recuperación.
 Pruebas especificas que me
permiten objetivar.

PIM: fuerza muscular.

P 0.1 presión de oclusión: demora

entre tiempo de gatillaje y
esfuerzo del paciente.

La evaluación de estos valores

permite disminuir el riesgo de fallo
de la PVE.

VALORACIÓN DEL FLUJO MÁXIMO DE LA TOS

PACIENTE INTUBADO EN UPC

Pacientes con PEF ≤ 60 lpm en pacientes con Intubación Orotraqueal tienen 5 veces mas
probabilidades de ser reintubados y 19 veces mas posibilidades de morir en el Hospital.

Smina, Chest, 2003

PEF mayor o igual a 160 lpm predice éxito en la extubación pacientes Neuromusculares
Traqueostomizados

Bach J. Chest 1996; 110:1566–1571

Escala de cuidados de la Vía aérea (ECV)

Valores > a 7 puntos es un paciente de alto riesgo de no manejar su vía aérea o requiere mucha
demanda de manejo de vía aérea y es una condición de fallo de la PVE.

Cuff leak test (Prueba de fuga de Cuff)

 Cuantitativa cuanto volumen mueve el paciente. Mide 6 volúmenes corrientes y compara

los 6 con cuff inflado y cuff desinflado. Si existe una diferencia <15% entre uno y otro es un
test positivo y tiene edema y la posibilidad de bloqueo de la vía aérea es alta.
  Cualitativa  observación, de la salida de aire a través de la oclusión distal del tubo a veces
provocamos una maniobra de tos y escuchamos la salida de aire, y se valora si esta sin
edema.

La PFC (+) sola, entendida como la ausencia de fuga peri-tubo, no es un criterio suficiente para
postergar la Extubación ya que tiene una baja sensibilidad (56%, según un metaanálisis del 2011)

 Si falla esta prueba se toman medidas como el uso de corticoides por 24 hrs y al día siguiente
se repite la prueba.
 Da referencia si tiene edema en su vía aérea y este edema pueda llegar a constituir un
problema al momento de la extubación.

Se realiza en pacientes con:

 Mas de dos días de intubación

 Historia de estridor previa
 Causa de intubación, edema laríngeo

The determination of optimal timing of liberation from mechanical ventilation requires a thorough
assessment of multiple variables that can result in extubation failure. Despite the best efforts of
clinicians, it is estimated that 5–20% of extubations fail.

 Riesgo de reintubación 10 – 20 %
 1 y 5% de deben a edema laríngeo
 25% mal manejo de vía aérea

 Mejor evidencia clínica.

 Valores del paciente y expectativa.
 Experiencia clínica individual

La ausencia de evidencia no es evidencia

de ausencia.

Nivel conciencia (discutible)

 Evitar hipoventilación que agrave situación neurológica

Reflejos de VA

 Requiere TQT, pero no necesariamente conexión VM

 Evitar infección pulmonar
Centros respiratorios

 Requiere VM como soporte y TQT

Fuerza muscular respiratoria:

 Evitar fatiga mecánica respiratoria

 Adecuado mecanismo tos

Un paciente puede estar capacitado para salir del VM, pero no necesariamente para extubarse.
Paciente puede tener fuerza, buenos índices, buenos volumen, resistencia, pero no protege vía
aérea.

Pregunta base: el paciente esta

en condiciones o bien supero la
causa de intubación.

Nos anticipamos, ¿será

necesario TQT? Según
alteración, anatomía, etc.

Propuesta de weaning, que no necesariamente incluya el estado de conciencia y se pueda dejar de

lado en NC.